Klik hier om het aanvraagformulier te downloaden

Aanvraag voor het Waarborgzegel Fixatievrije Zorginstelling 2017-2019
Voor elke zorginstelling (‘locatie’) is een aparte aanvraag nodig.
Heeft de zorginstelling al één of twee sterren 2017-2019 en doet u een vervolgaanvraag? Noteert u dan
welke ster(ren) al aan uw instelling werd(en) toegekend: --kies aantal-- ster(ren), op
(datum)
Naam zorginstelling:
Adres:
Deze instelling is:
een woonzorgcentrum voor meerdere doelgroepen
(meerdere mogelijkheden)
een verpleeghuis PG
een verpleeghuis somatiek
een complex van bij elkaar staande groepswoningen PG
een op zichzelf staande groepswoning PG (6-12 bewoners)
anders, nl;
Aantal bewoners:
Op dit moment in totaal ±
bewoners
Hoeveel van de bewoners krijgen nu zorg op PG basis ? ±
BOPZ erkenning?
Heeft de zorginstelling een BOPZ erkenning?
Onderdeel van:
stichtingnaam
Locatiemanager:
naam
telefoonnummer
ja
nee
e-mail adres
Is hij/zij ook locatiemanager van een of meer andere locaties ?
nee
Contactpersoon:
ja, te weten van:
naam
functie
telefoonnummer
e-mail adres
Ondergetekende, bestuurder van de stichting, verklaart dat de zorginstelling voldoet aan de
hieronder aangekruiste criteria.
Geen fixatie
Norm:
Bij cliënten met een dementie of delier worden geen fixatiemiddelen gebruikt, zoals onrustbanden,
stoelgordels, verpleegdekens en spanlakens.
Clausule: mocht de zorginstelling onverhoopt in een zeer uitzonderlijke situatie voor een cliënt geen
goede oplossing - zonder fixatie - vinden, dan schakelt zij daarvoor deskundigen in die niet bij de zorg
voor de cliënt betrokken zijn.
De zorginstelling voldoet aan de hierboven genoemde norm en deze is opgenomen in de actuele
cliënteninformatiebrochure en zorgovereenkomst die de instelling sluit met haar cliënten.
De cliënteninformatiebrochure en zorgovereenkomst zijn bij deze aanvraag gevoegd met daarin de
relevante passages gemarkeerd.
Uitgavedatum brochure:
Uitgavedatum zorgovereenkomst:
Vraagt u alleen de eerste ster aan? Gaat u dan verder naar pagina 3, vanaf ‘clausule’.
Aanvraagformulier Waarborgzegel Fixatievrije Zorginstelling 2017-2019 | versie juli 2017
1 van 4
Zorg voor bewegingsvrijheid en zelfredzaamheid
Normen:
(Aanvullend op de norm voor de 1ste ster)
2.
Terughoudendheid met overige vrijheidsbeperking; als voor de veiligheid van cliënten hulpmiddelen
nodig zijn, zoekt de zorginstelling telkens naar de minst vrijheidsbeperkende vorm.
3.
Zorg voor beweging en zelfredzaamheid: cliënten worden geholpen om waar mogelijk mobiel en
zelfredzaam te blijven.
4.
Zorg voor bewegingsvrijheid: de leefomgeving biedt aan cliënten zoveel mogelijk fysieke
bewegingsvrijheid.
5.
Zorg voor valpreventie: de zorginstelling hanteert de ‘CBO Richtlijn Preventie van valincidenten bij
ouderen, 2004’ of - indien van toepassing - de opvolger daarvan.
6.
Naasten en vrijwilligers worden actief bij de uitvoering van dit beleid betrokken.
De zorginstelling heeft een zelfevaluatie uitgevoerd en hierin is het volgende vastgesteld:
Bovengenoemde normen voor de 2de ster - en de uitwerking ervan, zoals verwoord in ‘WFZ
Normen, criteria en procedure 2017-2019 - zijn uitgangspunt van beleid.
Naam en vaststellingsdatum beleidsdocument(en): naam
datum
Voor kritieke aspecten in de zorgverlening zijn er werkafspraken / protocollen.
Namen en vaststellingsdata van deze werkafspraken / protocollen:
De medewerkers zijn bekend met deze normen en afspraken, en worden geschoold en
ondersteund in de toepassing ervan.
Deze normen worden in praktijk gebracht, de verbeterpunten zijn in kaart gebracht en er is
een plan om deze aan te pakken.
Naam en vaststellingsdatum verbeterplan(en): naam
datum
De zorginstelling neemt deel aan de peer auditing die aan de 2de en 3de ster van dit waarborgzegel
is gekoppeld en levert daarvoor een vast team van minimaal twee auditoren. De eigen auditoren zijn:
Naam
Functie
e-mailadres
1
2
[Eventuele derde en volgende auditoren kunt u toevoegen in het opmerkingenveld aan het eind van dit
aanvraagformulier.]
Vraagt u alleen de tweede ster aan? Gaat u dan verder naar pagina 3, vanaf ‘clausule’.
Aanvraagformulier Waarborgzegel Fixatievrije Zorginstelling 2017-2019 | versie juli 2017
2 van 4
Zorg bij onbegrepen gedrag
Normen:
(Aanvullend op de normen voor de 1ste en de 2de ster)
2.
De zorginstelling hanteert het professioneel wegingskader bij onbegrepen gedrag, dat ten
grondslag ligt aan de landelijke richtlijnen m.b.t. dit thema en het wetsvoorstel Zorg en dwang.
3.
Indien psychofarmaca worden overwogen of geëvalueerd, wordt er altijd een gekwalificeerde
gedragskundige ingeschakeld.
4.
Naasten en vrijwilligers worden actief bij de uitvoering van dit beleid betrokken.
De zorginstelling heeft een zelfevaluatie uitgevoerd en hierin is het volgende vastgesteld:
Bovengenoemde normen voor de 3de ster - en de uitwerking ervan, zoals verwoord in ‘WFZ
Normen, criteria en procedure 2017-2019 - zijn uitgangspunt van beleid.
Naam en vaststellingsdatum beleidsdocument(en): naam
datum
Voor kritieke aspecten in de zorgverlening zijn er werkafspraken / protocollen.
Namen en vaststellingsdata van deze werkafspraken / protocollen:
De medewerkers zijn bekend met deze normen en afspraken, en worden geschoold en
ondersteund in de toepassing ervan.
De zorginstelling monitort en evalueert het psychofarmacagebruik op afdelingsniveau.
Deze normen worden in praktijk gebracht, de verbeterpunten zijn in kaart gebracht en er is
een plan om deze aan te pakken.
Naam en vaststellingsdatum verbeterplan(en): naam
datum
Clausule:
Indien zich onverhoopt een uitzonderingssituatie voordoet, waarbij voor een cliënt geen goede oplossing
zonder fixatie gevonden wordt:
consulteren de betrokken behandelaars en zorgverleners - direct na het fixatiebesluit - interne of
externe deskundigen die niet bij de dagelijkse zorg voor de cliënt betrokken zijn, teneinde een alternatief
te vinden;
geeft aan IDé binnen 4 weken de fixatie door op het 'Casusformulier fixatie'.
Indien ook na voornoemde consultatie geen alternatief gevonden werd, vraagt de zorginstelling
peerauditoren van het Waarborgzegel Fixatievrije Zorginstelling om feedback.
Aanvraagformulier Waarborgzegel Fixatievrije Zorginstelling 2017-2019 | versie juli 2017
3 van 4
Bestelling:
Hierbij bestel ik de deurplaquette en de aan ons toegekende ster(ren)
Hierbij bestel ik uitsluitend de aan ons toegekende ster(ren); (deurplaquette is reeds in bezit)
Bezorgadres:
Facturen richten aan:
Naam
t.a.v.
Postadres
Kostenplaats:
Kan de factuur digitaal worden verstuurd ? Zo ja, naar welk mailadres?:
Ondertekening
Aldus naar waarheid ingevuld, na kennis genomen te hebben van ‘Waarborgzegel Fixatievrije
Zorginstelling, Normen, criteria en procedure 2017-2019’,
Datum
Naam stichting
Naam bestuurder
Postadres:
E-mailadres:
Handtekening
Dit formulier, volledig ingevuld en ondertekend, als pdf samen met de bijlagen mailen aan
[email protected]
Ruimte voor opmerkingen en aanvullingen:
Aanvraagformulier Waarborgzegel Fixatievrije Zorginstelling 2017-2019 | versie juli 2017
4 van 4