Samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde

Nothing ever really changes
Samenwerking huisarts en specialist
ouderengeneeskunde; de patiënt
profiteert
Frank van Kemenade
kaderhuisarts ouderengeneeskunde, voorzitter LAEGO
Annette van Lier
specialist ouderengeneeskunde, kaderarts eerste lijn
Overzicht
*
*
*
*
*
*
*
*
inleiding
“Crossing borders”
SOG eerste lijn
Wat willen we eigenlijk?
verwachtingspatronen
samenwerking op inhoud/vorm
voorbeelden
conclusie
Inleiding
Vergrijzing, meer complex, eerste lijn
meer belast
Wordt onderkend, organisatie eerste lijn
adapteert
Hoe zo leuk en efficiënt mogelijk regelen
Internationaal gegeven.
“Crossing Borders”
EUGMS –congres 17-19 sept
South Korea [Prof Park]
Ireland
“ ageing well society”
UK
“ All Saints Surgery”
NL
DBC KH
SOG
“ Crossing Borders”
EUGMS –congres 17-19 sept
1-1 moeilijk vergelijken
NL voorsprong met SOG
Hoe valuteren??
Specialist Ouderengeneeskunde
•
•
•
•
•
•
Specialisatie kwetsbare ouderen
Pro-actief
Kijkend naar systeem
Betrekken van sociale omgeving
Zowel ziekte diagnostiek als zorgdiagnostiek
Kennis van zowel thuiswonende als in een instelling verblijvende
ouderen
• Kaderopleiding eerste lijn
Beeldvorming Huisarts vs SO
• Opdracht:
• Hoe ziet de Huisarts en SO zich zelf
•
•
•
•
Rechter zijde zaal:
Denk als huisarts en benoem je sterke kanten
Linker zijde zaal:
Denk als SO en noem je sterke kanten
Beeldvorming Huisarts vs SO
• Opdracht:
• Hoe ziet de Huisarts en SO zich zelf
•
•
•
•
Rechter zijde zaal:
Denk als huisarts en benoem je zwakke kanten
Linker zijde zaal:
Denk als SO en noem je zwakke kanten
Huisartsen
Kunnen goed:
• Hulpvraag uitvragen
• Gericht werken
• Omgaan met onzekerheid
• Autonomie respecteren
• Werken a.d.h.v. richtlijnen
• Hun grenzen bewaken
• Hun praktijk organiseren
• Dossier bijhouden
• Overzicht houden
• ..
Specialisten Ouderengeneeskunde
Kunnen goed:
•Proactief werken
•Risico’s inschatten
•Breed inventariseren
•Functioneel denken
•Omgaan met teams
•Controle afstaan
•Dingen doen die veel tijd kosten
•Ingewikkelde problemen uitpluizen
•..
Elevator Pitch
Opdracht 2
Maak een elevator Pitch:
Rechter zijde zaal: SO
Linker zijde zaal: Huisarts
Samenwerken? Ja graag!
Voorwaarden goede samenwerking
•
•
•
•
•
•
•
•
Elkaar kennen
Elkaar waarderen, wegnemen vooroordelen
Elkaar informeren
Duidelijkheid over elkaars expertise
Afstemming inhoudelijke aanpak
Afspraken over taakverdeling
Afspraken over verantwoordelijkheden
Samenwerking evalueren
Vragen van huisarts aan SO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Acuut zorgprobleem
Diagnostiek dementie, delier
Specifieke somatische vragen
Levenseinde problematiek en dementie
Ontrafelen multiproblematiek
‘Klopt mijn beleid? Zie ik iets over het hoofd?’
Polyfarmacie
Advies m.b.t. woonsituatie
….
….
Meerwaarde specialist
ouderengeneeskunde eerste lijn!
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Brede systematische analyse
Veelal zonder high-tech onderzoek
Team begeleiding
Familie begeleiding
Omgaan met dementie en probleemgedrag
Kennis van decubitus, incontinentieproblemen, vallen
Kennis van revalidatie en hulpmiddelen
Ervaring met ingewikkelde terminale problematiek
Kennis van polyfarmacie
Werkt pro-actief
Vormen patiëntgebonden
samenwerking
• Consultaties
• Eenmalig onderzoek en advies (consult)
• Medebehandeling
• Overname behandeling
Consultatie
• Dokter-Dokter contact
– Telefonisch/face tot face
• Complexe problematiek (klankbord nodig)
• Huisarts kan zelf verder
Eenmalig consult
Eenmalig onderzoek en advies (consult)
– op verzoek van huisarts
– complexe problematiek, vragen van patiënt / familie / huisarts
– beoordeling van de patiënt nodig
– ha kan daarna zelf verder
onderzoek op afzienbare termijn
snelle verslaglegging
uitvoerbare adviezen
heldere vraagstelling
aanleveren relevante gegevens
Medebehandeling
Hoofdbelhandelaarschap
– Complexe problematiek
– Vaak locatiegebonden (verzorgingshuiszorg, dagbehandeling)
– Meer en meer ook juist thuis
Afstemming van zorg
Duidelijkheid voor patiënt, familie en medewerkers
Voorbeelden van samenwerken
• Geïntegreerde ouderenzorg
• Hulp bij dementie
• Spreekuur in huisartsen praktijk
Geïntegreerde ouderenzorg
• Zorg voor kwetsbare ouderen
• Samenwerking: Huisarts; SO; POH; coördinerend verpleegkundige;
apotheker
• Werkwijze:
– Selectie kwetsbare ouderen (huisarts)
– Kwetsbaarheid in kaart brengen (POH)
– MDO: alle deelnemers
– Advisering en evt. aanpassen zorg enz.
Rollen deelnemers geïntegreerde
ouderen zorg
• Huisarts: Hoofdbehandelaar; Regie over zorgplan
• SO: Adviserend
• POH: inventarisatie kwetsbaarheid; aanpassen zorg samen
met huisarts
• Coördinerend verpleegkundige
• Apotheker
Inhoud MDO
•
•
•
•
•
Bespreken zorgplan
Bespreken polyfarmacie
Vastleggen waar de kwetsbaarheid in zit
Adviezen naar ouderen
Evaluatie
Voorbeelden
Ireland UK
Voorbeelden
COHESIE
DBC
Voorbeelden
Identificeren fragiele patiënt
Inkaarten: o.a. hulpverleners/ welzijn e.a.
Coord. Verpleegkundige coördineert
Agenda MDO
Gestructureerd overleg
Follow up
Voorbeelden
ZWIP
Voorbeelden
ZWIP komt nog
Voorbeelden
Voorbeelden
Voorbeelden
Conclusie
Refereren aan de titel
Werkplezier
Betere zorg, overzichtelijk
Toekomstproof
Vragen
??????????????????????????????
Dank u wel voor uw aandacht!