FreqMech: de frequentie en werkingsmechanismen van

FreqMech: de frequentie en werkingsmechanismen van
psychotherapie voor depressie
Gepubliceerd in GZ Psychologie Jaargang 7 Nummer 6 September 2015
Synopsis
Hoewel psychotherapie een effectieve behandeling voor depressie is, blijven er tot op het heden een
aantal belangrijke vragen onbeantwoord. Allereerst is het niet bekend wat de optimale sessie
frequentie van psychotherapie is. Ten tweede is het onduidelijk hoe psychotherapie precies werkt. In
het huidige onderzoek wordt onderzocht in welke frequentie psychotherapie het meest (kosten)
effectief is door depressieve patiënten één of twee keer per week cognitieve gedragstherapie (CGT) of
interpersoonlijke psychotherapie (IPT) aan te bieden. Daarnaast worden er voor, tijdens en na
behandeling zogenaamde werkingsmechanismen gemeten om te kunnen onderzoeken welke factoren
een rol spelen in het verminderen van depressieve klachten. De studie is begonnen in november 2014
en zal doorlopen tot in het najaar van 2016. Het laatste nieuws rondom het onderzoek is te vinden op
www.freqmech.nl.
Achtergrond
Een depressieve patiënt anno 2015 lijkt het voor het kiezen te hebben: op dit moment zijn er naast
medicatie voor de behandeling van depressie tenminste zeven verschillende vormen van evidencebased psychotherapie te onderscheiden (Cuijpers, van Straten, Andersson, & van Oppen, 2008).
Maar er is genoeg ruimte voor verbetering. Ongeveer 40% van de patiënten reageert niet op een
eerste behandeling (Cuijpers et al., 2014) en na het doormaken van een eerste depressieve episode
is de kans op een depressieve terugval zo’n 40-60% (Bockting, Hollon, Jarrett, Kuyken & Dobson,
2015). Een van de manieren om de effectiviteit van psychotherapie te kunnen verhogen is het bepalen
van de optimale frequentie van psychotherapie.
Of het aantal sessies per week een verschil maakt is nog onduidelijk. Dit is opmerkelijk, zeker
wanneer men dit vergelijkt met de farmaceutische industrie waar er voordat er een geneesmiddel op
de markt verschijnt bekend moet zijn in welke dosering en frequentie deze zal moeten worden
voorgeschreven. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een van de meest toegepaste behandelvormen
voor depressie. Over de frequentie waarin CGT zou moeten worden toegepast zijn duidelijke
richtlijnen te vinden in het originele protocol voor cognitieve gedragstherapie van Aaron Beck (Beck,
1979). Hierin staat namelijk beschreven dat sessies CGT met name aan het begin van de therapie
twee keer per week zouden moeten plaatsvinden. Echter zijn deze aanbevelingen in de dagelijkse
praktijk nauwelijks meer terug te vinden. In de Nederlandse praktijk bezoeken de meeste patiënten
hun behandelaar meestal maar één keer per week of zelfs één keer in de twee weken voor CGT. Ook
voor andere vormen van psychotherapie is een frequentie van eenmaal per week heel gebruikelijk.
Om uit te zoeken welke frequentie leidt tot de meest optimale werking van psychotherapie is er in
2013 een meta-analyse gedaan waarin werd gekeken in welke mate het aantal sessies, de totale
therapieduur en de frequentie van sessies zijn geassocieerd met de behandeluitkomsten van een
uiteenlopend aantal vormen van psychotherapie. Uit dit onderzoek bleek dat niet het aantal sessies of
de totale duur van de therapie, maar juist een hogere frequentie van de sessies geassocieerd is met
een beter behandelresultaat (Cuijpers, Huibers, Ebert, Koole & Andersson, 2013). De studies in deze
meta-analyse verschilden niet alleen in de frequentie van sessies maar ook op andere belangrijke
studiekenmerken, waardoor het niet mogelijk is te concluderen dat een hogere sessiefrequentie
daadwerkelijk leidt tot een betere behandeluitkomst. Voordat we deze conclusie kunnen trekken is er
een onderzoek nodig waarin patiënten willekeurig aan verschillende frequenties worden toegewezen.
Naast onduidelijkheid over de optimale frequentie van psychotherapie is het tot op het heden niet
duidelijk hoe psychotherapie werkt. In tegenstelling tot de intuïtie van veel clinici lijkt het op basis van
wetenschappelijk onderzoek (nog) niet veel uit te maken met welke therapie de depressieve patiënt
aan de slag gaat. Zowel het veranderen van negatieve automatische gedachten in de cognitieve
gedragstherapie (CGT) als het aanpakken van een interpersoonlijk conflict volgens de principes van
de interpersoonlijke psychotherapie (IPT) lijken te leiden naar hetzelfde resultaat: een vermindering
van depressieve klachten. Het lijkt er dus op dat verschillende technieken kunnen leiden tot hetzelfde
resultaat. Maar zijn het eigenlijk wel deze zogenaamde therapie-specifieke technieken die het effect
van psychotherapie verklaren? Voorstanders van de zogenaamde ‘common factors theory’ wijzen er
op dat het feit dat alle psychotherapieën even effectief zijn ervoor pleit dat psychotherapie werkt door
middel van algemene factoren die in elke psychotherapie aan bod komen. Voorbeelden van deze
algemene factoren zijn de therapeutische relatie, het geven van een rationale of het hebben van een
succeservaring (Huibers & Cuijpers, 2015). Onderzoek heeft deze hypothesen echter nog niet
voldoende kunnen onderbouwen, en critici wijzen er op dat het gegeven dat alle psychotherapieën
even effectief zijn, niet automatisch betekent dat elke therapie niet door zijn eigen specifieke
technieken zou kunnen werken (Huibers & Cuijpers, 2015; DeRubeis, Brotman & Gibbons, 2005).
Eerder onderzoek dat zich richt op therapie-specifieke factoren in psychotherapie heeft zich met name
gericht op de rol van cognitieve veranderingen in CGT. Cognitieve veranderingen kunnen beschreven
worden als veranderingen in dysfunctionele cognities en schema’s. De hypothese is dat gedurende
CGT er bij de patiënt cognitieve veranderingen optreden waardoor vervolgens de depressieve
klachten verminderen. Deze cognitieve veranderingen worden vaak gemeten aan de hand van een
zelfrapportagelijst waarin de aanwezigheid van disfunctionele gedachten wordt uitgevraagd. Uit een
recente review blijkt inderdaad dat cognitieve veranderingen geassocieerd zijn met een vermindering
van depressieve klachten (Lorenzo-Luaces, German & DeRubeis, 2014). Daarnaast voorspelde de
aanwezigheid van disfunctionele opvattingen na behandeling terugval van de depressie over een tijd
van 18 maanden (Segal et al., 2006). Naast het onderzoek naar de rol van cognitieve veranderingen
is er onlangs een onderzoek gedaan dat zich richt op het aanleren van cognitieve vaardigheden in
CGT (Strunk, Hollars, Adler, Goldstein & Braun, 2014). In tegenstelling tot cognitieve veranderingen
kunnen cognitieve vaardigheden worden beschreven als de vaardigheid van de patiënt om zichzelf te
activeren (ook wel gedragsactivatie genoemd) en zijn eigen negatieve disfunctionele gedachten en
onderliggende cognitieve patronen te identificeren, evalueren en veranderen. De resultaten van dit
onderzoek laten zien dat patiënten voorafgaand aan CGT minder cognitieve vaardigheden hebben
dan niet-depressieve controles, en dat deze vaardigheden verbeteren in de loop van de therapie. De
verbeteringen in cognitieve vaardigheden waren daarnaast geassocieerd met een vermindering van
de depressieve klachten en na behandeling waren deze vaardigheden op een zelfde niveau als de
vaardigheden van de niet-depressieve controles. Met deze resultaten is het echter nog niet duidelijk of
het optreden van cognitieve veranderingen of het verkrijgen van cognitieve vaardigheden
daadwerkelijk voorafgaat aan het verminderen van depressieve klachten (en niet andersom, in dat
geval zouden de vaardigheden of veranderingen een resultaat zijn van het verminderen van de
depressie). Ook is het niet duidelijk of deze vaardigheden of veranderingen specifiek zijn voor CGT
(m.a.w. of de vaardigheden en veranderingen niet worden verkregen wanneer de patiënt een andere
vorm van psychotherapie ontvangt). Om een antwoord op deze vragen te vinden is er onderzoek
nodig dat aantoont dat de zowel de cognitieve vaardigheden als de cognitieve veranderingen
plaatsvinden voordat de depressieve symptomen afnemen en dat deze therapie-specifieke factoren
toenemen gedurende CGT, maar niet tijdens een andere vorm van psychotherapie.
Vraagstellingen en hypothesen
1. Wat is de (kosten) effectiviteit van twee sessies per week versus een sessie per week aan het begin
van psychotherapie voor depressie (CGT of IPT) over een tijdsperiode van in totaal 24 maanden?
Het huidige onderzoek is het eerste onderzoek waarin de frequentie van psychotherapie voor
depressie wordt onderzocht door middel van een randomized controlled trial (RCT) (Bruijniks et al.,
2015). Dit betekent dat depressieve patiënten willekeurig worden toegewezen aan één of twee
sessies psychotherapie (cognitieve gedragstherapie, CGT en interpersoonlijke psychotherapie, IPT)
per week. Allereerst zal er onderzocht worden of een hogere frequentie van psychotherapie leidt tot
een betere en snellere vermindering van depressieve klachten. De verwachting is dat een hogere
frequentie van psychotherapie (ongeacht het type psychotherapie) zal leiden tot betere en snellere
remissie van de depressie.
2. Welke werkingsmechanismen spelen een rol in de effecten van psychotherapie?
Om deze vraag te beantwoorden stellen we, op basis van de eerder genoemde onderzoeken, een
model voor met daarin twee verschillende paden van werkingsmechanismen waarvan we denken dat
deze een rol spelen in het effect van psychotherapie (zie ook Figuur 1). Terwijl het ene pad zich richt
op de algemene factoren van psychotherapie, zal het andere pad onderzoeken in hoeverre therapiespecifieke factoren een rol spelen in het verminderen van de depressieve klachten. Allereerst
verwachten wij dat een hogere frequentie van psychotherapie ervoor zal zorgen dat patiënten zich de
vorige sessie beter kunnen herinneren en dat hierdoor de therapie-specifieke vaardigheden (zoals de
cognitieve vaardigheden) beter zullen ontwikkelen. Ten tweede verwachten we dat een hogere sessie
frequentie zal leiden tot een betere therapeutische relatie, wat zal leiden tot meer compliance (de mate
waarin mensen meewerken in therapie) en motivatie en daardoor een beter behandelresultaat. Naast
de werkingsmechanismen zoals geformuleerd in dit model zullen we nog de rol van een aantal andere
variabelen in psychotherapie meten, waaronder cognitieve verandering, werkgeheugen en
gedragsactivatie.
Figuur 1 Hypothesen over de werkingsmechanismen van psychotherapie voor depressie
Methode
Tot in het najaar van 2016 zullen we 200 patiënten met de hoofddiagnose depressie die zich hebben
aangemeld bij een van de deelnemende tweedelijns GGZ instellingen willekeurig aan een van de
volgende behandelingen toewijzen: 1. Een sessie CGT per week, 2. Twee sessies CGT per week, 3.
Een sessie IPT per week, 4. Twee sessies IPT per week. De therapie waarin de sessies eenmaal per
week plaatsvinden zal bestaan uit minimaal 12 en maximaal 16 wekelijkse sessies gevolgd door 4
sessies eens in de twee weken. De variant waarin de sessies tweemaal per week plaatsvinden zal
bestaan uit minimaal 12 en maximaal 16 sessies twee keer per week, gevolgd door vier sessies eens
in de twee weken. Dit betekent dat de totale behandelduur in deze groep korter zal zijn dan in de
groep die wekelijkse sessies ontvangt (16 versus 24 weken).
De belangrijkste uitkomstmaten betreffen depressieve klachten, kosteneffectiviteit en kwaliteit van
leven. Deze zullen gemeten worden voor behandeling, maandelijks gedurende behandeling en bij
follow-up op 9, 12 en 24 maanden na de start van de behandeling. Omdat het mogelijk is dat het
effect van frequentie aanwezig is in de ene psychotherapie, maar niet in de andere, zal er achteraf
exploratief worden gekeken of het effect van frequentie verschilt tussen CGT en IPT.
Werkingsmechanismen zullen twee weken na de start van de behandeling en daarna maandelijks
gemeten worden door middel van zelf-rapportage. Daarnaast zullen de herinnering aan de vorige
sessie, de therapeutische relatie en cognitieve vaardigheden gedurende therapie door de therapeut of
achteraf op video door een onafhankelijke beoordelaar worden beoordeeld. Door de veronderstelde
werkingsmechanismen tijdens de behandeling frequent te meten hopen we te kunnen ontdekken of de
verandering van een van de mogelijke werkingsmechanismen optreedt voordat de depressieve
klachten afnemen. Er zullen zowel algemene (bijvoorbeeld: de therapeutische relatie, motivatie en
compliance) als specifieke werkingsmechanismen (bijvoorbeeld: cognitieve veranderingen en
therapie-specifieke vaardigheden) worden gemeten. Tot de specifieke werkingsmechanismen behoren
zowel cognitieve veranderingen als de cognitieve vaardigheden waarvan verondersteld wordt dat de
patiënt deze tijdens psychotherapie op doet. Omdat cognitieve veranderingen en vaardigheden in alle
patiënten onderzocht zullen worden kan er achteraf geanalyseerd worden of deze vaardigheden
specifiek toenemen in CGT of dat deze toenemen ongeacht het type psychotherapie. Daarnaast
zullen we, wanneer we vinden dat een hogere sessie frequentie leidt tot een beter behandelresultaat,
direct kunnen testen of de niet-specifieke of specifieke therapie factoren deze verschillen in uitkomst
verklaren. Voor en na behandeling zal er bij patiënten bloed worden afgenomen om de rol van
biomarkers die mogelijk een rol spelen in het voorspellen van het behandeleffect te kunnen
onderzoeken.
Deelnemende instellingen
Altrecht GGZ, Utrecht
GGZ inGeest, Amsterdam
PsyQ, Parnassia Groep, Den Haag, Leiden en Haarlem
Riagg Maastricht, Maastricht
Meedoen?
Om de instroom in ons onderzoek te vergroten zijn wij nog op zoek naar GGZ instellingen/locaties die
geïnteresseerd zijn om mee te doen aan het onderzoek. Mocht u meer willen weten of interesse
hebben om met uw afdeling deel te nemen aan dit onderzoek, neemt u dan contact op met de
hoofdonderzoeker via [email protected].
Hoofdonderzoekers
Sanne J.E. Bruijniks, PhD student, Vrije Universiteit Amsterdam contact: [email protected]
Prof. Marcus J.H. Huibers, hoogleraar Klinische Psychologie en Experimentele Psychotherapie, Vrije
Universiteit Amsterdam contact: [email protected]
Medeonderzoekers
Dr. Judith Bosmans
Prof. Frenk P.M. L. Peeters
Prof. Steven D. Hollon
Prof. Patricia van Oppen
Dr. Michael van den Boogaard
Dr. Pieter Dingemanse
Prof. Pim Cuijpers
Prof. Arnoud Arntz
Dr. Gerdien Franx
Subsidie
Dit onderzoek wordt mogelijk gemaakt door ZonMw (Onderdeel Doelmatigheidsonderzoek,
Projectnummer: 837002401) en de Vrije Universiteit van Amsterdam.
Referenties
Beck, A.T., et al., Cognitive therapy of depression. 1979, New York: Guilford.
Bockting, C. L., Hollon, S. D., Jarrett, R. B., Kuyken, W., & Dobson, K. (2015). A lifetime approach to
major depressive disorder: The contributions of psychological interventions in preventing relapse and
recurrence. Clinical psychology review.
Bruijniks, S. J. E., Bosmans, J., Peeters, F.M.L.P., Hollon, S.D., van Oppen, P., van den Boogaard,
M., Dingemanse, P., Cuijpers, P., Arntz, A., Franx, G. & Huibers, M.J.H. (2015). Frequency and
change mechanisms of psychotherapy among depressed patients: study protocol for a multicenter
randomized trial comparing twice-weekly versus once- weekly sessions of CBT and IPT. BMC
Psychiatry, 15:137.
Cuijpers, P., Huibers, M., Ebert, D. D., Koole, S. L., & Andersson, G. (2013). How much
psychotherapy is needed to treat depression? A metaregression analysis. Journal of affective
disorders, 149(1), 1-13.
Cuijpers, P., Karyotaki, E., Weitz, E., Andersson, G., Hollon, S. D., & van Straten, A. (2014). The
effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: a
meta-analysis. Journal of affective disorders, 159, 118-126.
Cuijpers, P., van Straten, A., Andersson, G., & van Oppen, P. (2008). Psychotherapy for depression in
adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. Journal of consulting and clinical psychology,
76(6), 909.
DeRubeis, R. J., Brotman, M. A., & Gibbons, C. J. (2005). A conceptual and methodological analysis
of the nonspecifics argument. Clinical Psychology: science and practice, 12(2), 174-183.
M.J. H. Huibers & P. Cuijpers (2015). Common (Nonspecific) Factors in Psychotherapy. Encyclopedia
of Clinical Psychology
Lorenzo-Luaces, L., German, R. E., & DeRubeis, R. J. (2014). It's complicated: The relation between
cognitive change procedures, cognitive change, and symptom change in cognitive therapy for
depression. Clinical psychology review.
Segal, Z. V., Kennedy, S., Gemar, M., Hood, K., Pedersen, R., & Buis, T. (2006). Cognitive reactivity
to sad mood provocation and the prediction of depressive relapse. Archives of General Psychiatry,
63(7), 749-755.
Strunk, D. R., Hollars, S. N., Adler, A. D., Goldstein, L. A., & Braun, J. D. (2014). Assessing patients’
cognitive therapy skills: Initial evaluation of the competencies of cognitive therapy scale. Cognitive
therapy and research, 38(5), 559-569.