Dagelijkse follow up - AP Hogeschool Antwerpen

Het dossier
volgt de patiënt
Vlaamse Vereniging voor Gezondheidsrecht
Artesis Plantijn Hogeschool Antwerpen
28 november 2013
Dr. Luc Van Looy
Hoofdarts
GZA Ziekenhuizen
Patiëntendossier
• Bewaren van de informatie die verzameld
wordt over de gezondheidstoestand van
de patiënt en die noodzakelijk is voor de
continuïteit van zorgverlening.
• Delen van deze informatie, zodat een
kwaliteitsvolle en veilige zorg kan
aangeboden worden, waar de patiënt zich
ook bevindt.
• Dit alles met respect voor de privacy.
Patiëntendossier
• België kent geen uniform patiëntendossier op landelijk niveau
• Wel het GMD (globaal medisch dossier) bij de huisarts.
• Vrije keuze van de patiënt tot de gezondheidszorg (arts en
ziekenhuis).
• Diverse contacten mogelijk:
• Ambulant (consultatie):
•
•
•
•
Huisarts
Arts-specialist
Privé (solitair of associatie)
Polikliniek
• Dagziekenhuis (heelkundig, internistisch, geriatrisch, pediatrisch)
• Hospitalisatie in een ziekenhuis
• Communicatie met externe zorgverleners/instellingen
• Uitgaande
• Inkomende
Contacten met de gezondheidszorg
gedurende een levensloop
Geboorte
GZA campus-SA
Hospitalisatie
in Turnhout
Polikliniek
GZA
Huisarts bezoeken
Nieuwe job.
Terug naar A’pen centrum.
Verandering van huisarts
Hospitalisatie
GZA campus-SA
Opname spoed
in GZA campus-SJ
na een fietsongeval
Huwelijk:
verandering
van huisarts
(Turnhout)
Een polikliniek
te Turnhout
Reeks van daghospitalisaties
in GZA campus-SV
Rust en verzorging
instelling
Opname
Palliatief centrum GZA
Huisarts
Historisch
• Veelal een artsen-dossier:
• Op papier:
• Eigen fiches
• Aangepast aan de noden van het eigen specialisme
of van de arts zelf
• Elektronisch:
• EPD op niveau van het ziekenhuis:
• Van eigen views
• Tot eigen subsystemen (systeem binnen het systeem)
• Volledige stand-alone systemen (Intensieve zorg,
Operatiekamer)
Van “het dossier van de arts”
naar “het dossier van de patiënt”
eHealth
platform
Dossier van de
arts
Papier
Dossier van de
patiënt binnen
het ziekenhuis
Ziekenhuisdossier

Betrokkenheid
zorgverleners
niet verliezen
Dossier van de
patiënt binnen de
gezondheidszorg
Elektronisch
Privacy en
veiligheid voor
de patiënt
Uitwisseling en deling van gegevens / toegangsbeheer
Enkele aandachtspunten
• Uniformiteit en volledigheid
• De patiënt centraal
• Privacy en veiligheid
• Over de muren van het ziekenhuis
Uniformiteit en volledigheid
Basisverwachtingen
• Beschikbaarheid van informatie voor alle zorgverleners
die mede actief zijn in het zorgproces van de patiënt
• Binnen de afspraken die gelden voor ieders rol en functie
• Hoe de gegevens verzameld worden is in principe van
geen belang (papier, elektronisch)
• Elke zorgverlener dient de betrokken procedures te
kennen die hierrond worden opgemaakt binnen de
instelling
Ruggegraat
• Eén uniform kerndossier doorheen het ganse
ziekenhuis:
• Transparantie voor alle zorgverleners
• Veiligheid bij urgente zorg en transfer van de patiënt tussen
diensten
• Inhoud:
• Basis-elementen:
• Opname, opvolging, ontslag
• Resultaten en protocollen
• Therapie
• Kritieke info:
• Allergieën
• Medische en verpleegkundige aandachtspunten
• Eventuele therapeutische beperkingen (DNR, wilsbeschikking)
Standaardisering?
• Standaardisering ondersteunt transparantie
• Vrije tekst  gestructureerde velden.
• Klaplijsten
• MKG-codes (voorgeselecteerde lijsten)
• Snomed CT (Systematized Nomenclature of Medicine, Clinical Terms)
• Voordelen:
•
•
•
•
•
•
Herbruikbaarheid van data in nota’s en brieven
Statistische rapporten
Koppeling planningstools (werkdiagnose verwachte ligduur)
Uitwisselbaarheid van data en consistentie met derden
Rapportering naar de overheid (financiering)
Verplichting in de toekomst?
• Nadelen:
• Tijdsinvestering
• Uniforme taal
Volledigheid van het EPD
Spijkenisse – Commissie Danner
Volledigheid van het EPD
• Het EPD sturend maken voor een juist gebruik door de
zorgverlener
• Te voorzien in een logische volgorde binnen het
zorgtraject:
• Verplicht aanwezige gegevens voor alle patiënten:
•
•
•
•
•
•
Persoonlijke anamnese
Familiale anamnese
Thuismedicatie
Huidige klachten
Klinisch onderzoek
Diagnostisch/therapeutisch plan
• Andere gegevens voor specifieke patiëntengroepen
Richtlijnen voor gebruik EPD
•
•
•
•
Lokaal niveau ziekenhuis
Ziekenhuisgroepering
Netwerk
Landelijk
• Volgens de normen van een
accrediteringsorganisme.
Bv evaluatie van de patiënt
Evaluatie van de patiënt
•
Eerste assessment:
•
•
•
•
•
Dagelijkse follow up:
•
•
Door elke groep medewerkers die deel uitmaken van het zorgproces en contact hebben
gehad met de patiënt of het zorgproces.
Vervolg assessment:
•
•
•
•
Binnen de 24u.
Uitgebreide evaluatie
Door elke ziekenhuismedewerker die betrokken is in het zorgtraject en in contact komt met
de patiënt. Ieder vanuit haar/zijn rol en expertise.
Mag reeds gestart worden vanuit een voorafgaandelijk ambulant contact.
Telkens bij een belangrijke tussentijdse gebeurtenis (bv. na heelkundige ingreep, gastrointestinale bloeding…)
Eventueel na “x”-aantal dagen (volgens procedure)
Bij opname op een dienst met een verhoogd zorgniveau (bv. IZ)
Ontslag:
•
•
•
Voorbereiding van ontslag
Verslag van hospitalisatie
Specifiek transferdocument in geval van:
•
•
Doorverwijzing intern in het ziekenhuis
Doorverwijzing naar een andere zorginstelling.
Inhoudelijke elementen evaluatie
•
Bij opname:
•
•
•
•
•
•
•
Bij de follow-up:
•
•
•
•
Persoonlijke en familiale anamnese
Huidige klachten
Klinisch onderzoek
Thuismedicatie
Tentatieve diagnose
Therapeutisch plan en targets
Dagelijkse toestand
Klinisch onderzoek
Aanpassing diagnose/therapie/targets
Bij het ontslag:
•
•
•
•
•
Eindconclusie
Adviezen voor therapie en opvolging
Ontslagmedicatie
Ontslagbrief
Transferdocument bij ontslag naar een andere instelling
Integratie van de info in één geheel
• Divers + veel  complex
• Verschillende fasen van het zorgcontinuüm
(ambulant, dagziekenhuis, hospitalisatie…)
• Aantal en type zorgverleners
(artsen, verpleegkundigen, paramedici…)
• Type en hoeveelheid van benodigde, reeds
bestaande informatie
(mijn info, ieders info, kritieke info…)
• Type en hoeveelheid van vereiste, nieuw
geproduceerde informatie
(duur van het contact, specialisme…)
Informatie input en behoefte afhankelijk van:
• Soort contact
• Tijdsduur
• Tussentijdse “incidenten”
Enkele
ambulante
contacten
Bij GZA-arts
in ZH of privé
Beperkte
kortstondige
GZA opname
Meerdere daghospitalisaties
in GZA
Opname
in RVT
(wel/niet
GZA )
Contact (grootte = hoeveelheid van informatie
en betrokken zorgverleners)
Eerste assessment
Dagelijkse follow-up
Vervolg assessment bij een belangrijke tussentijdse
gebeurtenis (=buiten de normale dagelijkse follow up)
Ontslag
Kritieke info
Uitgebreide
GZA opname
De patiënt centraal
Het dossier op maat van het
zorgtraject van de patiënt
• Een set van dossier-elementen die
uitgekozen zijn op basis van het actuele
zorgtraject
Consultatie
Tabset
Eéndagsziekenhuis
Hospitalisatie
• Bevat dossier-elementen die in de
Verhoogd zorgniveau
gegeven situatie:
Spoedgevallen
• Belangrijk
Multidiscipl.
overlegzijn voor de zorgverlening
• Noodzakelijk zijn voor het kerndossier of de
verslaggeving
• Ze worden aangeboden in een logische
volgorde die het traject volgt
• Gericht op specifieke zorgtrajecten of
patiëntengroepen
Kritieke informatie
• Een verzameling van een aantal
elementen wordt op consistente wijze
in elke tabset
geïntegreerd op het frontblad:
• Allergie
• Abusus
• Medische en verpleegkundige
aandachtspunten
• DNR/wilsbeschikking
• Een tabset opent steeds met het frontblad
Ambulant
• Kritieke info
• Contact arts:
•
•
•
•
•
•
•
Persoonlijke antecenten
Familiale antecedenten
Huidige klachten
Klinisch onderzoek
Thuismedicatie
Diagnostisch/therapeutisch plan
(Tentatieve) diagnose
• Eigen brieven (met filter op eigen specialisme)
• Eigen OK-verslagen (met filter op eigen specialisme)
• Eigen grafische annotaties (met filter op eigen
specialisme)
Hospitalisatie
• Verschillende views:
• “eerste assessment”:
• Arts, VPK, paramedici, andere
• Inclusief passief verzamel-overzicht (“foto-bilan”)
• “volgnota’s”:
1e assessm.
1e assessment
1e assessment
•1e assessment
Follow-up (arts
+ VPK, paramedici,
andere) Overzicht
artsInclusief passief
verpleegkundige
sociale dienst
verzamel-overzicht
per dag op 28/11/2013
Arts:
•xxxxxxxxxxxxxxxxx
Ontslag
yyyyyyyyyyyyyyyy
zzzzzzzzzzzzzzzzzzz
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
• “heelkundige ingrepen”:
• OK-verslag
• Anesthesie-rapport
• Verkoeverkamer
Verpleegkundige:
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Sociale dienst:
zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz
• Views naar specifieke opvolgbladeren of notities
(medicatie-voorschrift, takenblad verpleegkundigen,
geregistreerde parameters)
Eéndagsziekenhuis
• Geëigende tabsets voor
•
•
•
•
Heelkunde
Inwendige geneeskunde
Geriatrie
Pediatrie
• Passief verzameloverzicht van de opname
op het ééndagsziekenhuis
Specialistische dossiers
•
•
•
•
Diabetes-educatie
Pediatrie
Dialyse
…
Zones van verhoogd zorgniveau
•
•
•
•
•
Intensieve zorg
Neonatale intensieve zorg
Hartbewaking
Eenheid voor beroertezorg
…
Multidisciplinair overleg
• MOC
(multidisciplinair oncologisch overleg)
• Oncologische revalidatie
• Zorgklinieken
• …
Dashboards
• Samenbrengen van info uit diverse delen
van het EPD voor een specifiek doel
• Enkel lezen, niet schrijven
Privacy en veiligheid
Toegangsbeleid
Bewaking van toegangen
Gevoelige gegevens
Beheer van het toegangsbeleid
• Persoonlijk
aanloggen
met user-ID en PW
• Breed  beperkt
• Lezen  schrijven
• Duur van de toelating
Restrictief
toegangsbeleid
Privacy
Continuïteit van
zorgverlening
Kontrolemechanismen
Bewaking van de toegangen
• Routine  op vraag  steekproef
• Onvoldoende bewustzijn bij vele gebruikers
• Beroepsgeheim: van toepassing op alle
personeelsleden
• Patiëntendossier: van papier  electronisch
• Aanloggen aan dossier = vingerafdruk
• Vragen vanwege patiënten
• Dossier-audit
Toegangshygiëne
• Hulpmiddelen zijn zeer welkom:
• Sociale controle
• Zichtbaar maken van de personen die laatst
toegang namen via een pop-up
• …?
Gevoelige gegevens
• Gegevens over de patiënt zelf (oncologie,
psychiatrie, fertiliteit…) of gegevens over
derden
• Persoonlijke notities van de zorgverlener
• Beschermd profiel (notitie zichtbaar, maar
niet leesbaar)
Het EPD over de muren van
het ziekenhuis heen
Wherever you are
• Kwaliteitsvolle en veilige zorg, waar de patiënt zich ook
bevindt
• Vereist een alom-beschikbaarheid van gezondheidsgegevens
• Elektronische netwerken voor de uitwisseling van gegevens:
• Hubs & metahub-systeem
• Vitalink
• Recip-e
• Beveiliging:
•
•
•
•
•
•
Identificatie
Authenticatie
Kadaster
Therapeutische relatie
Encryptie
Time-stamping
eHealth
Metahub
Verwijzingsregister
Hub 1
Hub 2
Consent- en
exclusie databases
Kadasters
eHealth
Vitalink
Metahub
Verwijzingsregister
Recip-e
Hub 1
Hub 2
Aanmelden als burger
Mijn aandachtspunten
Een gezondheidszorg
met nieuwe accenten en uitdagingen
• Multidisciplinariteit
• Over de muren van ziekenhuizen heen
• Mobiliteit van patiënten
• Second opinion
• Netwerking tussen ziekenhuizen
Vraagt openheid tussen zorgverleners en ziekenhuizen
• Sterkere betrokkenheid van huisartsen
• Patient-empowerment