MAAG (GASTER)

MAAG (GASTER)




Gastritis: ontsteking maag
Gastroscopie: onderzoek maag
Gastrostomie: sonde in de maag steken om intragastrisch voeding aan te
brengen, katheder tot in de maag bv. na een CVA
Gastrectomie: wegnemen maag

De maag heeft een verticaal verlopend gedeelte: daar wordt vnl. het zuur
geproduceerd

Een meer horizontaal verlopend, distaal gelegen (antrum van de maag) deel:
hierin wordt gastrine geproduceerd door de mucosa

Bulbus: eerste stuk dunne darm, direct uit de maag (we bekijken dit
anatomisch met de maag)
STRUCTUUR
MUSCULARIS
–
Glad spierweefsel : peristaltiek (uitgebeeld via pijltjes)
(mogelijke motorische pathologie)
–
Functies

Reservoir

Menging

Evacuatie
–
Gecoördineerde
peristaltische
zenuwnetwerk in wand
–
Gastro-esofagale sfincter (bovenste sluitspier) : maagzuur kan
niet naar slokdarm lopen
–
Pylorus sfincter (onderste sluitspier) : overgang naar dunne
darm, voedsel wordt beetje bij beetje doorgegeven naar de
dunne darm, rustig gecoördineerd transport naar dunne darm
 Gecoördineerde passage van voedsel naar dundarm
 Problemen hiermee: dumpingsyndroom  slecht voelen,
opgeblazen, diarree
contracties
o.i.v.
MUCOSA
–
Enkellagig columnair epitheel (mogelijk een adenocarcinoom)
–
Secretoire functie

Zuur: HCl (H+)

Mucus : slijm, om te beschermen tegen zuur

Intrinsic factor (IF): vit B12 absorptie in darm, IF-B12: Als je
vitamine B12 opneemt in voedsel wordt dit gebonden aan deze
factor waardoor je een complex IF-B12)krijgt. Deze kan opgenomen
worden door de dunne darm. Als je die factor niet hebt kan de dunne
darm het niet opnemen dus heb je een tekort aan B12, terwijl je
misschien wel genoeg B12 in de voeding opneemt.

Gastrine: hormoon dat de maagzuurproductie stimuleert

Ghreline : stimuleert eetlust, hormoon dat gesecreteerd wordt door
maagmucosa
–
Mucusbellen in een tumor: komt uit een mucusproducerend carcinoom
–
Zolinger edison syndroom: stimuleert productie gastrine  maagzuurproductie stijgt  maagzweren

Zeldzame en ernstige aandoening waarbij de maagwand, darmwand of de
alvleesklier te veel van het hormoon gastrine aanmaakt. Dit hormoon
stimuleert de maagwand om een overvloed aan maagzuur aan te maken,
meer dan normaal. De symptomen hiervan zijn maag- en darmzweren,
diarree, brandend maagzuur, slokdarmontsteking en nierstenen. Ook
kunnen er tumoren ontstaan in de maag en alvleesklier.

Een tumor kan ook net de oorzaak zijn van het syndroom. Vaak bevindt
de tumor zich in de eilandjes van Langerhans in de alvleesklier, in 90%
van de gevallen. Dit heet een gastrinoom, deze zorgt voor een toename
in gastrine die de maagzuurproductie verhoogt.
TERMINOLOGIE: SYMPTOMEN
(2 symptomen)
We gaan de maagstreek onderverdelen in 9 zones: bovenste horizontale lijn
onder eerste ribbenbogen, tweede horizontale lijn net boven heupen en twee
verticale lijnen links en rechts van de navel








Midden boven: epigastrium
Midden midden: mesogastrium (gebied dat pijn doet bij
pancreaskanker)
Midden onder: onderbuik, hypogastrium (blaasontsteking)
Rechts boven: rechter hypochonder bv. Bij galcrisis dan
daar pijn
Links boven: linker hypochonder
Rechter en linker flank: midden
Rechter en linker fossa iliaca: onder
Appendicitis: linker fossa iliaca
–
–
Epigastrische pijn

Epigastrium

Mesogastrium

Hypogastrium

Rechter en linker
o Hypochonder
o Flank
o Fossa iliaca
Dyspepsie

Slecht verteren: eten blijft op de maag liggen

Zwaartegevoel post prandiaal (= na de maaltijd)

Nausea: misselijkheid

Soms zo uitgesproken dat ze niet meer kunnen eten
ONDERZOEKSMETHODEN
–
–
Structureel

RX Maag (« RX SMD ») (SMD: slokdarm, maag & duodenum)
o Barium (niet bij vermoeden van perforatie)
o Gastrografine: bij vermoeden perforatie

Endoscopie
o Gastroscopie (in de praktijk esofago-gastro-duodeno-scopie : ineens
alles nakijken)
o Inspectie en biopsiename van mucosa
Functioneel (bij dyspepsie)

Testen maaglediging : we geven de patiënt een maaltijd bij vermoeden
verstoorde maaglediging, waarbij een radioactieve stof in zit. De patiënt
moet daarna in potjes blazen tot de vloeistof erin verkleurt. Als de
vloeistof verkleurt dan zit er voldoende CO2 in. Als het goed gaat dan ga
je veel radioactiviteit uitblazen want opname door darm en dan
metabolisme. Als het radioactieve label zeer traag door uw maag gaat
dan gaat er na verloop van tijd maar weinig radioactieve stof uitgeademd
zijn.

Motilium stimuleert maaglediging (studie: motilium kan tot cardiale
problemen leiden), Primperan & Litican (versnelt de passage van voedsel
van de maag naar de dunne darm  leidt tot een daling in braken en
misselijkheid doordat de maag sneller leeg is) (Litican: vnl. bij braken en
misselijkheid door narcose, chemotherapie of bestraling)
CO2 uitademing op Y-as
Bovenste is bij goede maaglediging
Onderste bij slechte
RX maag
Gastroscopie (krater in de maag, ulcus)

Links: RX van normale maag met plooien en slijm

Rechts: Gastroscopie van maag : krater in de mucosa = maagzweer/-ulcus
PATHOLOGIE
1. MAAG- EN BULBAIRE ULCERA

Bulbus: uitgang van de maag, hier ook vaak zweren (daarom hierbij mee
besproken)
BEGRIP

Defect in mucosa

Uitbreidend in de spierlaag

10-15% van populatie
ETIOLOGIE

Zuur : te veel maagzuur (niet de belangrijkste oorzaak maar wel belangrijk
want maagzweer behandelen door maagzuur te doen dalen via protonpomp
inhibitie)

Helicobacter pylori (wellicht de belangrijkste) : aanwezigheid van bacterie in
de maag, veroorzaakt maagzweren, chronische gastritis en is één van de
belangrijkste oorzaken van maagkanker


Onderzoek via biopsie : HP positief of HP negatief na biopsie van de maag
Medicatie (tweede belangrijkste oorzaak)

Acetylsalicylzuur : aspirine

Corticosteroiden : cortisone, bij mensen met zware ontstekingsziektes,
steroïde : is een hormoon (intraveneus of oraal genomen, verstuiving
zoals bij astma is geen probleem)

Niet-steroidale anti-inflammatoire middelen (NSAID): Brufen (ontstekingsremmend), Voltaren (ontstekingsremmend)
ulcus
SYMPTOMEN

Pijn in epigastrium

Verbeterend met ingesta en antacida !!!: ingesta : betert met eten (buffert
tegen zuur), antacida : maagsiroop die het zuur neutraliseert bv. Gaviscon 
dus indien minder pijn na eten dan maagzweer

Periodisch voorkomend : in de lente en in het najaar

Pijnloos verloop mogelijk (bv. bij ouderen)

Geen vermagering noch nausea bij onverwikkelde zweer, enkel pijn
DIAGNOSE

RX SMD

Gastroscopie

Biopsies/puncties in rand ulcus : belangrijk !
 Steeds bij maagulcus (twee verschillende toestanden zweer)
 Uitsluiten tumor
 Niet bij bulbair ulcus
Links: RX: Contraststof dat in de
krater kruipt, toont de uitstulping
(groen)
In praktijk: Geen RX meer maar
wel gastroscopie
Maagulcus als indicatie voor biopten
Krater (ulcus) in normale maagwand: niet ontstoken slijmvlies getoond via geel
 “Goedaardige maagulcus” (benigne)
Krater (ulcus) in kwaadaardige tumor “Maligne ulcus”
 Diagnose door nemen van biopten in de rand van de ulcus (pijlen): het rode
gedeelte is kankerweefsel
 Vaak ook vermagering in geval van kanker bij maagulcus
 DUS langs de buitenkant zie je enkel de zweer (via RX en gastroscopie) maar
ook biopten van de rand van de zweer nemen om een tumor te kunnen
uitsluiten!
BEHANDELING
–
–
Medicale therapie

Stoppen uitlokkende factoren
o Medicatie
o Roken

Inhiberen zuursecretie
o Histamine receptor antagonisten
o Protonpomp inhibitoren (hierdoor minder operaties nodig)
o Acute therapie 1-2 maanden
o Onderhoudsbehandeling
o RIZIV regels

Eradicatie van Helicobacter Pylori (HP+ bij biopsie)
o Antibiotica (vrij zware therapie : meerdere antibiotica samen) met
Protonpomp inhibitoren
Heelkundige therapie: wegsnijden onderste deel maag(uitgang), pylorus
(sluitspier) en bulbus = distale maagresectie  twee manieren om opnieuw te
verbinden

Billroth (chirurg die dit ontwikkeld heeft) I gastrectomie: Het uiteinde
van het resterende deel van de maag wordt op de twaalfvingerige darm
(het eerste deel van de dunne darm) gehecht. Deze techniek herstelt de
continuïteit van het maagdarmkanaal

Billroth II gastrectomie: Het uiteinde van het resterende deel van de
maag wordt zijdelings op de dunne darm gehecht. Het stukje
twaalfvingerige darm hangt als een slurfje buiten de weg die het voedsel
neemt maar hierlangs kunnen de gal- en alvleeskliersappen wel
uitmonden in de twaalfvingerige darm en zo naar de dunne darm
gevoerd worden, waar ze nodig zijn voor de voedselvertering.
o Vooral bij verwikkelingen
o Stoma (kunstmatige uitgang voor stoelgang in de huid van de buik)
carcinoom!: bij B2 verhoogd risico hierop
Stoma na Billroth 2
Billroth 1
Billroth 2
! Duodenum kan je niet wegnemen want gal en pancreassappen komen hierin uit
dus moet je sowieso behouden!
! Mogelijke dumpingklachten want maag direct op dunne darm aangesloten
zonder sluitspier
VERWIKKELINGEN
Bloeding

Mogelijke verwikkeling ulcus: aantasting bloedvat

Een zweer is een krater en als deze krater een bloedvat raakt dan krijg je
een bloeding

Frequent

Occult bloedverlies : je bloedt een beetje dus je merkt het niet, occult :
ongemerkt


Kan leiden tot ferriprieve anemie
Evidente bloeding : zware bloeding met acute symptomen

Hematemesis : rood bloed braken (bloeden uit hoog spijsverteringstelsel)

Meloena (uitspraak: ‘melena’): pikzwarte stoelgang, bloed dat in darm
heeft gestaan en door bacteriën is omgevormd, je gaat ruiken dat er
meloena is : een weeë fletse geur, vnl. Bij maagbloedingen

Rood bloedverlies p.a. (per anum) : al bij heel zwaar bloeden, vnl. bij
lage bloedingen

Circulatoire ondervulling : bloedvaten snel ondervuld, we hebben maar
4-5 liter bloed dus als je veel verliest dan  shock met snelle pols en
lage bloeddruk  neiging om flauw te vallen en klam zweet (koud maar
veel zweet)
spuitende bloeding

Ferriprieve anemie
–
–

Bij chronisch bloedverlies, verlies je ijzer (gebonden aan hemoglobine in
rode bloedcellen)  bloedarmoede: ferriprieve (tekort aan ijzer) anemie
= anemie door ijzergebrek

Ofwel verlies je bloed gastrointestinaal of menstrueel

Hoe merk je dit dat je occult bloedverlies hebt: bloed in stoelgang ,
bedoelt om dikke darm en maagkanker na te kijken (faeces occult test)
Diagnose

Endoscopie

Onderscheid met andere oorzaken bloeding : zweer of iets anders
Therapie

Endoscopisch : We spuiten iets (adrenaline) in de zweer dat die doet
dichtgaan

Heelkundig : Billroth 1/2
Perforatie
–
Mogelijke verwikkeling: Ulcus perforeert door maagwand : krater door hele
maagwand  gat in de maagwand
–
« Vrije » perforatie naar buikholte, bekleed met peritoneum
–
Acute dolksteekpijn: hevige pijn als het voedsel en zuur ineens in de buikholte terecht komt
–
Peritonitis : buikvliesontsteking

De buikholte is bedekt met een dunne laag weefsel: het peritoneum of
buikvlies

Als er voedsel of zuur op dit peritoneum komt dan krijg je een ontsteking

Ligt heel stil  bewegingsdrang bij nier/galcrisis

Vier klinische tekens : palpatiepijn (op buik duwen/palperen), loslaatpijn
(loslaten vingers van buikholte na drukken), percutiepijn (kloppen op
punten/percuteren), buikspieren worden hard  spierverzet, plankharde
buikwand
–
Therapie: heelkunde (altijd bij maagscheur)
RX Abdomen enkel
« Vrije abdominale lucht »
Foto: RX  geen contrast op de foto. Orgaan is duidelijk geperforeerd (l =
lever), is vol en daarom wit. Normaal ligt het tegen rechter middenrifkoepel
zodat er geen ruimte is normaal. Maar hier zie je tussen rechtermiddenrif en
lever een zwarte sikkel. In maag zit vocht en lucht, gaat via gat naar buikholte,
lucht gaat naar boven, wordt tegengehouden door het middenrif en zit daarom
tussen lever en middenrif = vrije abdominale lucht.
 RX met gastrografine om gat te vinden en daarna operatie
Peritoneum

Laagje cellen die de buikholte en de intra-abdominale organen bekleden

Analoog aan
 Pleura rond de longen
 Pericard rond het hart

Bij



ontsteking, respectievelijk
Peritonitis: bij zuur en zweer in buikholte  buikvlies ontsteking
Pleuritis
Pericarditis
Peritonitis: Buikvliesontsteking

Diffuse peritonitis Bv. Perforatie van orgaan (maag, colon) (je vindt de vier
kenmerken overal in de buik)

Gelokaliseerde peritonitis Bv. Appendicitis, cholecystitis (je vindt de vier
kenmerken in één bepaalde zone van de buik)
–
Symptomen
 Abdominale pijn
 Stilliggen >< bewegingsdrang
 Shock, koorts, paralytische ileus
–
Vier klinische tekens
 Palpatiepijn
 Loslaatpijn
 Percussiepijn
 Spierverzet tot plankharde buik
Pyloorstenose
–
Mogelijke verwikkeling: Littekenvorming in pylorusgebied door chronische
ontsteking van slijmvlies
–
Herhaaldelijk zweren in de buurt van pylorus  elke keer litteken  na
verloop van tijd dichtgroeien pylorus (maag laat geen voedsel meer door)
–
« Gastric outlet obstructie »
–

Anorexie

Nausea, voedselbraken (dyspeptische klachten)

Vermagering
Therapie
 Medicamenteus
 Heelkundig
2. GASTRITIS
BEGRIP

Ontsteking van maagmucosa

Acute gastritis

Chronische gastritis
ACUTE GASTRITIS
–
Twee soorten letsels

Erosies  epigastrische pijn!: oppervlakkige schaafwonde van het
slijmvlies na bv. te veel alcohol drinken of na aspirine innemen  de
acute gastritis kan gaan van banaal tot uitgebreid

Hemorragische letsels: bloedingen!
–
Oorzaken:

Alcohol, geneesmiddelen

Bestraling, infecties
–
Zwaar zieke patiënten (medicatie intraveneus toegediend)
« Stress-ulcera »
–
Caustische gastritis door verbranding slijmvlies door inname sterk basisch of
zuur middel (bv. kuisproduct, destop)
 Suïcide bij volwassenen
 Accidenteel bij kinderen bv. kuisproduct in oude fles limonade
 Slokdarm, maag, enz. verbrand
CHRONISCHE GASTRITIS
–
Auto-immuun: je immuunsysteem beschermt je normaal tegen bacteriën en
virussen maar soms keert het zich ook tegen eigen weefsel zoals in dit geval
je eigen maagvlies

Atrofie maagmucosa: maagslijmvlies is weggekwijnd

Anaciditeit: niet meer aanmaken van maagzuur  maagzuur doodt
bacteriën in voedsel dus als er niet voldoende maagzuur is dan meer
kans op bacteriële infecties
 Tekort intrinsic factor (wordt niet meer aangemaakt)  geen/weinig
opname van Vit B12 in de dunne darm
 Gebrek Vit B12: je hebt vit B12 nodig voor de aanmaak van rode
bloedcellen  Pernicieuze anemie: bloedtekort door tekort aan vit B12

–
Levenslang vit B12: elke maand een spuit
Helicobacter pylori
3. GOEDAARDIGE MAAGTUMOREN


Adenoom – Poliep (goedaardige poliep van eenlagig epitheel)

Goedaardige woekering van mucosa, geen uitzaaiingen, lokaal

Bloeding: eerste mogelijke symptoom
o Kan leiden tot ferriprieve anemie (door ijzertekort)

Kans op ontaarding tot kwaadaardig: adenoom-carcinoom sequentie
o Als > 2 cm
Therapie: Endoscopische polypectomie: wegbranden basis poliep door een
katheder met lus in te brengen, deze lus over de poliep te leggen, aan te
trekken en dan stroom erop te zetten om door te branden. Hierna verder
onderzoeken van poliep.
4. KWAADAARDIGE MAAGTUMOREN

Adenocarcinoom

Kwaadaardige woekering mucosa

Voorbeschikkende factoren
o Familiaal, genetisch
o Leeftijd: hoe ouder, hoe meer kans
o Dieet: zout, nitrieten
 Op populatieniveau gezien hoe meer zout er wordt opgenomen,
hoe meer kans op maagkanker (goed dat voor preventie cardiale
problemen minder zout aangeraden wordt  ook hiervoor goed)
 Nitrieten: stikstofrijke stoffen in voeding die van bemesting
komen MAP: mest actie plan probeert dit te vermijden)
o Helicobacter pylori (kan aanleiding geven tot ulcus)
o Adenoom (goedaardig kan altijd ontwikkelen tot kwaadaardig)
o Postgastrectomie BII (stomacarcinoom)
o Atrofische gastritis (bij chronische gastritis wegkwijnen maagvlies)

Symptomen

Dyspepsie, epigastrische pijn

Anorexie, vermagering, cachexie

Occult bloedverlies met ferriprieve anemie

Metastasering: lever, longen, klieren, peritoneum, …

Lymfeklier in linkerschouder voelen! Een vergrote lymfeklier achter het
linkersleutelbeen kan een eerste teken van maagkanker zijn

Diagnose: RX SMD (slokdarm, maag, duodenum), gastroscopie, opsporen
metastasen

Therapie

Totale gastrectomie als geen metastasen op afstand

Chemotherapie
Vraagjes
Occult bloedverlies: ongemerkt  ijzertekort door bloedverlies
Vrije abdominale lucht: teken van perforatie: luchtcirkel tussen middenrif & lever
Pernicieuze anemie: bloedtekort door gebrek aan vit B12