Inschrijfformulier Wedstrijd

Film&Science Amsterdam 2012
Film Festival
NEMO
Amsterdam
14 april 2012
INSCHRIJFFORMULIER WEDSTRIJD
DUIDELIJK EN IN BLOKLETTERS INVULLEN
Naam
Voornaam
Adres
Postcode
Stad
Land
Telefoon
E-mail
Geboortedatum
Beroep
Kennisinstelling
Titel van de film
Productiejaar
Land van
herkomst
Duur van de
film (min./sec.)
Originele taal
Ondertitels
o
o
o
Engels
o
o
o
o
o
o
DV
Frans
Anders………………………………………………………………………………………….
Naam
regisseur(s)
Producer(s)
Auteur(s)
Première
(datum en
plaats)
Formaat
DVCAM
HD
DSLR
Film 35mm
Film 16mm
Genre
Onderwerp
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Anders……………………………………………………………………………………………
Animatie of korte film
Televisie documentaire
Docudrama
Stand alone documentaire
Onbewerkt beeldmateriaal
Anders namelijk …….…………………………………………………………………….
Natuurwetenschappen en Techniek
Milieu en Klimaatverandering
Geneeskunde en Gezondheid
Cultuur en Geesteswetenschappen
Maatschappij en Gedrag
Anders namelijk …………………………………………………………………
Geschikte
leeftijdscategori
e
Hierbij verklaar ik alle velden naar waarheid te hebben ingevuld en akkoord te gaan met
het reglement. Ik geef het festival toestemming een kort extract uit mijn film te gebruiken
ter promotie van het festival.
Handtekening en datum
Alle velden dienen volledig ingevuld te zijn.
Gelieve het formulier met bijlagen voor 30 januari 2012 in te sturen per mail en per
post:
Per e-mail: [email protected]
Per post:
Vincent Jouanolou
Institut Français
Pays-Bas - Maison Descartes
Vijzelgracht 2A
1017 HR Amsterdam
Nederland
Telefoon +31(0)20 531 95 46
Vergeet niet de bijlagen toe te voegen:

Twee exemplaren van de film op dvd formaat (alleen per post)

Een synopsis of samenvatting van de film in het Nederlands, Frans of Engels

Een filmografie of een biografie van de maker en/of onderzoeker in Nederlands,
Frans of Engels

Een foto van de auteur(s) en/of de regisseur(s) in JPG formaat (alleen per mail)

Twee of meer stilstaande beelden van de film in JPG formaat (alleen per mail)