biografische vragenlijst - Welkom bij Psychologenpraktijk

Psychologenpraktijk De Adelaar
Praktijk voor psychotherapie
Geachte heer, mevrouw,
U wilt zich aanmelden bij Psychologenpraktijk De Adelaar of bent naar onze praktijk verwezen. In het
eerste gesprek kunt u nader kennis maken met uw behandelaar en zal uw behandelaar een zo goed
mogelijk globaal beeld proberen te krijgen van uw klachten om te bepalen of u bij
Psychologenpraktijk De Adelaar aan het juiste adres bent. Hiervoor is het nodig dat u vooraf deze
vragenlijst invult. Hoewel het soms moeilijk kan zijn om een kort antwoord op een vraag te geven,
verzoeken wij u om dat toch zo goed mogelijk te proberen en alle vragen volledig in te vullen. Een
volledig ingevulde vragenlijst voorkomt tijdverlies tijdens de intakefase, waardoor de behandeling
eerder gestart kan worden.
Voordat de behandeling kan beginnen, dienen wij over de volgende informatie te beschikken:
 deze volledig ingevulde en ondertekende vragenlijst, waarmee u aangeeft alle informatie te
hebben gelezen en daarmee akkoord gaat. U vindt deze verklaring achteraan dit formulier;
 uw ondertekende akkoordverklaring waarin u aangeeft of er informatie mag worden
opgevraagd en/of verstrekt aan uw huisarts en/of verwijzer. U vindt deze verklaring op de
website www.psycholoog-hellevoetsluis.nl onder het tabblad Aanmelden;
 de verwijsbrief van de huisarts voor Generalistische Basis GGZ of Gespecialiseerde GGZ;
 een kopie van uw identiteitsbewijs en zorgpas.
De verwijsbrief krijgt u van uw huisarts, medisch specialist of bedrijfsarts. Zolang u geen correcte
verwijsbrief, geen ondertekende vragenlijst en geen ondertekende akkoordverklaring kunt
overhandigen, staat u niet bij ons ingeschreven en kan uw therapie niet starten.
Bovenstaande formulieren dient u voorafgaand aan het eerste gesprek te sturen naar:
Psychologenpraktijk De Adelaar
A.M. de Jonglaan 38
3221VC Hellevoetsluis
U kunt de formulieren ook inscannen en mailen naar [email protected].
Na ontvangst van de ingevulde formulieren wordt er zo snel mogelijk contact met u opgenomen voor
een eerste afspraak. Houdt u daarmee rekening met enige wachttijd. De actuele wachttijd kunt u
vinden op de website van Psychologenpraktijk De Adelaar onder het tabblad “Wachttijden”.
Met uw gegevens gaan wij uiteraard vertrouwelijk om. Wij danken u voor het tot op heden in ons
gestelde vertrouwen.
Met vriendelijke groet,
Psychologenpraktijk De Adelaar
Drs. Eric de Haan, psycholoog en psychotherapeut BIG
A.M. DE JONGLAAN 38
3221VC HELLEVOETSLUIS
TEL. 0181- 32 99 72
WWW.PSYCHOLOOG-HELLEVOETSLUIS.NL
[email protected]
BIG-NUMMER: 89920621616
KVK: 52439666
BTW: NL131496578B01
Psychologenpraktijk De Adelaar
Praktijk voor psychotherapie
Biografische vragenlijst
Datum:
A. Algemene gegevens
Naam:
Voornamen:
Geboortedatum:
Geslacht: man/vrouw
Burgerservicenummer (BSN):
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mail adres:
Burgelijke staat:
Opleidingsniveau:
Partner (indien van toepassing):
Naam:
Voornamen:
Geboortedatum:
Geslacht: man/vrouw
Beroep:
Huisarts of verwijzer:
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Ziektekostenverzekering:
Naam:
Polisnummer:
B. Klachten
1. Wat zijn uw belangrijkste klachten/problemen waarvoor u zich aanmeldt?
2. Bent u eerder in psychologische of psychotherapeutische behandeling geweest?
2a. Zo ja, wanneer?
2b. Voor welke klachten?
A.M. DE JONGLAAN 38
3221VC HELLEVOETSLUIS
TEL. 0181- 32 99 72
WWW.PSYCHOLOOG-HELLEVOETSLUIS.NL
[email protected]
BIG-NUMMER: 89920621616
KVK: 52439666
BTW: NL131496578B01
Psychologenpraktijk De Adelaar
Praktijk voor psychotherapie
2c. Hoe is de behandeling verlopen?
3. Wat is de reden om u zich nu (opnieuw) aan te melden?
4. Hoe lang heeft u al last van deze klachten/problemen en hoe hebben zij zich vervolgens
ontwikkeld?
5. Hoe heeft u geprobeerd iets aan uw klachten of problemen te doen?
6. Wat denkt u dat de oorzaak is van uw klachten of problemen?
7. Wat hoopt u dat het resultaat van de behandeling zal zijn?
8. Is er in de afgelopen jaren sprake geweest van ingrijpende veranderingen?
9. Heeft u in uw leven voor u schokkende gebeurtenissen meegemaakt?
10. Wat zijn uw grootste angsten?
a.
b.
c.
d.
e.
11. Onderstreep alles wat op u van toepassing is:
Concentratieproblemen
Vermoeidheid
Minderwaardigheidsgevoelens
Somber
Hoofdpijn
Hartkloppingen
Maagpijn
Besluiteloosheid
Problemen binnen het gezin
Paniekklachten
Werk- of studieproblemen
Slapeloosheid
Zelfmoordgedachten
Zelfmoordpoging
Alcholisme
Druggebruik
Geen vrienden kunnen houden
Seksuele problemen
Geen baan kunnen houden
Financiële problemen
A.M. DE JONGLAAN 38
3221VC HELLEVOETSLUIS
TEL. 0181- 32 99 72
WWW.PSYCHOLOOG-HELLEVOETSLUIS.NL
[email protected]
Geheugenproblemen
Angstig
Darmklachten
Nachtmerries
Hyperventileren
Trillen
Flauw vallen
Gokproblemen
Moeilijk kunnen ontspannen
Verminderde eetlust
BIG-NUMMER: 89920621616
KVK: 52439666
BTW: NL131496578B01
Psychologenpraktijk De Adelaar
Praktijk voor psychotherapie
C. Gezin van herkomst
1. Wat is de geboortedatum en indien van toepassing de overlijdensdatum van uw vader?
2. Hoe was de relatie tussen u en uw vader in uw jeugd?
3. Hoe was de relatie tussen u en uw vader op latere leeftijd?
4. Wat is/was het beroep van uw vader?
5. Wat is de geboortedatum en indien van toepassing de overlijdensdatum van uw moeder?
6. Hoe was de relatie tussen u en uw moeder in uw jeugd?
7. Hoe was de relatie tussen u en uw moeder op latere leeftijd?
8. Indien u niet bent grootgebracht door uw vader en/of moeder, wie heeft u dan (mede)opgevoed
en wanneer?
9. Indien uw ouders zijn gescheiden, in welk jaar was dat?
10. Wilt u hier de naam en leeftijd noemen van uw broer(s), zus(sen), stiefbroer(s) en/of
stiefzus(sen)?
11. Hoe was de relatie tussen u en uw broer(s), zus(sen), stiefbroer(s) en/of stiefzus(sen) in uw
jeugd?
12. Hoe is de relatie nu tussen u en uw broer(s), zus(sen), stiefbroer(s) en/of stiefzus(sen)?
13. Op welke manier werd u gestraft en beloond door uw ouders?
D. Huidig gezin
Partner
1. Wat is uw burgerlijke staat?
A.M. DE JONGLAAN 38
3221VC HELLEVOETSLUIS
TEL. 0181- 32 99 72
WWW.PSYCHOLOOG-HELLEVOETSLUIS.NL
[email protected]
BIG-NUMMER: 89920621616
KVK: 52439666
BTW: NL131496578B01
Psychologenpraktijk De Adelaar
Praktijk voor psychotherapie
2. Indien u een relatie heeft, hoe is de verstandhouding tussen u en uw partner?
3. Indien u een relatie heeft, hoe verloopt het contact tussen u en de familie van uw partner?
4. Zijn er bjzonderheden te vermelden over een eerdere relatie of huwelijk?
5. Is uw huidige seksleven bevredigend?
Kinderen
5. Indien u kinderen heeft, wat is de naam en leeftijd van uw kinderen?
6. Indien u gescheiden bent, wonen de kinderen bij u of uw ex-partner?
7. Indien u kinderen heeft, hoe verloopt het contact tussen u en uw kinderen?
8. Heeft u zorgen over (één van) uw kinderen?
9. Hebben er zich tijdens de zwangerschap complicaties voorgedaan?
10. Zijn er zwangerschappen beëindigd vanwege een miskraam of een abortus?
E. Opleiding en beroep
1. Hoe is de basisschoolperiode verlopen?
2. Hoe is de middelbare schooltijd verlopen?
3. Bent u wel eens blijven zitten? Zo ja, in welke klas.
4. Welke schoolopleiding heeft u gedaan?
A.M. DE JONGLAAN 38
3221VC HELLEVOETSLUIS
TEL. 0181- 32 99 72
WWW.PSYCHOLOOG-HELLEVOETSLUIS.NL
[email protected]
BIG-NUMMER: 89920621616
KVK: 52439666
BTW: NL131496578B01
Psychologenpraktijk De Adelaar
Praktijk voor psychotherapie
5. Welke diploma’s heeft u behaald?
6. Volgt u op dit moment een opleiding of cursus? Zo ja, welke?
7. Wat is uw beroep?
8. Hoeveel uur bent u werkzaam per week?
9. Bent u uw tevreden met uw werk?
10. Hoe verloopt het contact tussen u en uw collega’s?
11. Wat is op dit moment uw bron van inkomsten? (Salaris, uitkering, pensioen, studiebeurs,
ziektewet enz)
F. Vrije tijd
1. Wat doet u in uw vrije tijd (hobby’s, sport, verenigingsactiviteiten)?
2. Indien u niets meer aan hobby of sport doet, wat waren vroeger uw hobby’s of wat deed u vroeger
aan sport?
3. Maakt u gemakkelijk contact met anderen?
4. Hoe groot is uw vriendenkring (geen, klein, groot, zeer groot)
5. Kunt u gemakkelijk vrienden maken?
6. Kunt u vrienden behouden?
G. Somatische gegevens
1. Welke medicijnen gebruikt u momenteel?
A.M. DE JONGLAAN 38
3221VC HELLEVOETSLUIS
TEL. 0181- 32 99 72
WWW.PSYCHOLOOG-HELLEVOETSLUIS.NL
[email protected]
BIG-NUMMER: 89920621616
KVK: 52439666
BTW: NL131496578B01
Psychologenpraktijk De Adelaar
Praktijk voor psychotherapie
2. Hoeveel rookt u per week?
3. Hoeveel drinkt u per week?
4. Gebruikt u wel eens drugs? Zo ja, welke?
5. Hoeveel koffie drinkt u per dag?
6. Hoe was uw gezondheid in uw jeugd?
7. Hoe was uw gezondheid op latere leeftijd?
8. Bent u in een ziekenhuis opgenomen geweest? Zo ja, wanneer en waarvoor?
9. Wanneer bent u voor het laatst door een arts onderzocht en waarvoor?
H. Zelfbeschrijving
1. Geef een korte beschrijving van uzelf:
2. Wat zijn uw sterke kanten?
3. Welke eigenschappen van uzelf zou u willen veranderen?
4. Bent u ooit ernstig gekwetst?
Wanneer?
Door wie?
5. U kunt hier aangeven als er nog dingen zijn die volgens u wel van belang zijn, maar nog niet aan de
orde zijn geweest?
Akkoordverklaring (verplicht in te vullen):
Ondergetekende verklaart de Algemene Informatie bij deze vragenlijst en de informatie zoals deze
is vermeld op de website van Psychologenpraktijk De Adelaar, Praktijk voor Psychotherapie
A.M. DE JONGLAAN 38
3221VC HELLEVOETSLUIS
TEL. 0181- 32 99 72
WWW.PSYCHOLOOG-HELLEVOETSLUIS.NL
[email protected]
BIG-NUMMER: 89920621616
KVK: 52439666
BTW: NL131496578B01
Psychologenpraktijk De Adelaar
Praktijk voor psychotherapie
(www.psycholoog-hellevoetsluis.nl) onder de tabbladen “Aanmelden” en “Tarieven en
vergoedingen” te hebben gezien, gelezen en begrepen.
Voor akkoord:
Voornaam, achternaam:
Geboortedatum:
Adres:
Plaats:
Datum:
A.M. DE JONGLAAN 38
3221VC HELLEVOETSLUIS
TEL. 0181- 32 99 72
WWW.PSYCHOLOOG-HELLEVOETSLUIS.NL
[email protected]
BIG-NUMMER: 89920621616
KVK: 52439666
BTW: NL131496578B01