Workshop: Wonddiagnose

Workshop: Wonddiagnose
Definitie van een wond
Een wond is een verbreking van de
continuïteit van het weefsel, veroorzaakt
door een trauma of een pathologische
aandoening”
(WCS, 2011)
Fasen van wondgenezing(1)
Normale wondgenezing
Hier komt tekst
Lettertype Roboto
Grootte 32
Maar dat mag je zelf ook kleiner
Of groter maken.
Tekstkleur is 70% grijs
Indeling van wonden naar oorzaak
Acute wonden
 (2013 richtlijn acute wond)
Chronische wonden
Chronische wonden
3 pijlers!!
 Stel een diagnose
 Bepaal de fase van de wondbehandeling
 Elimineer de invloed van ischemie en
infectie
Pijler 1
 1. Stel een diagnose
 2. Bepaal de fase van de wondbehandeling
 3. Elimineer de invloed van ischemie
en infectie
Differentiaal diagnose
 1. Post Operatieve Wond Infectie (POWI)
 2. Decubitus
 3. Trauma
 4. Veneuze insufficiëntie
 5. Arteriële insufficiëntie
 6. Diabetes mellitus
 7. Vasculitiden(auto-immuun ontstekingen)
 8. Maligniteit
1.Post operatieve wondinfectie
 WIP richtlijn
• Prestatie indicator
operatief proces
8 indicatoren, o.a.
pijn en antibioticaprofylaxe
2. Decubitus
 Herziene richtlijn 2011
- Indeling in categorie 1 t/m 4
Richtlijn EPUAP 2014
 2 extra onderdelen (categorie V?)
verlies van een volledige weefsellaag met
onbekende diepte
vermoeden van een diepe
weefselbeschadiging waarvan
de diepte onbekend is
3.Trauma
 Anamnese belangrijk!
 Bijtwonden geven
vaak wondinfecties
4. Veneuze insufficiëntie
Veneuze insufficiëntie
 Oedeem enkels en voorvoet
 Varices
 Verkleuringen van de huid
◦ hyperpigmentatie
◦ atrofie blanche
◦ pitting oedeem
◦ hyperkeratose
 Jeuk
 Zwaar, moe gevoel
 Verminderd mobiel
5. Arteriële insufficiëntie
Slagaderlijk probleem
Behandeling vaak operatief
Belangrijkste verschillen veneus en arterieel
vaatlijden
Kenmerk
Veneus ulcus
Arterieel ulcus
Oedeem
Aanwezig
Afwezig
Pijn
Matig
Heftig
Begrenzing
Onscherp
Scherp
Lokalisatie
Binnenkant been
Scheenbeen, buitenkant
been
Huid
Droog, grof, schilferig, atrofie
blanche
Bleek, dun glad,
onbehaard
Diepte
Oppervlakkig
Diep
Pulsaties
Goed voelbaar
Nauwelijks voelbaar
6. Diabetes mellitus
Voetafwijkingen,
die ontstaan t.g.v.
neuropathie, macro
angiopathie, Limited
Joint Mobility en
andere gevolgen van
metabole stoornissen
Overzicht neuropatisch - vasculair
Neuropatisch
Vasculair
Verminderd gevoel
Zwakke pulsaties
Warme voet
Koude voeten
Roze voet
Blauwe voet
Pulsaties voelbaar
Dunne kwetsbare huid
Droge huid met eelt
Niet genezende ulcera
Pijnloze ulcera
Pijnlijke ulcera
Lokatie: tenen/hiel
Verlies van beharing
7. Vasculitiden
Verzamelnaam voor
een aantal
ziektebeelden
waarbij de
binnenwand van de
bloedvaten
ontstoken raakt
8. Maligniteit
Let op ulcera zonder
genezingstendens!
- biopt
Pijlers 2 en 3
 1. Stel een diagnose
 2. Bepaal de fase van de wondbehandeling
 3. Elimineer de invloed van ischemie en infectie
TIME
TIME
-
Tissue
TIME
-
Infection
TIME
-
Moisture
TIME
-
Edge
TIME -Tissue
T - for tissue: niet-levensvatbaar of gebrekkig
 Nauwkeurige beschrijving van dit weefsel is een belangrijk kenmerk van wond
beoordeling..
 Waar weefsel niet-levensvatbare of gebrekkig is, is de wondgenezing vertraagd.
 Necrose, necrotisch weefsel, korst: termen niet-levensvatbare weefsels
omschrijven
 Erkenning van het belang van biofilms!
(= Bacteriën ingebed in een dikke, slijmerige barrière van suikers en proteïnen.
De biofilm barrière beschermt de micro-organismen tegen externe bedreigingen)..
 Vroege interventies om niet vitaal weefsel te verwijderen zijn een essentieel onderdeel
van wond beheer.
TIME -Tissue
Tissue: necrose
Zwart/donker grijs uiterlijk,
wanneer uitgedroogd:
taai/leerachtige
Niet-levensvatbaar/dood
weefsel, geen doorbloeding
TIME -Tissue
Tissue: slough
Romig geel uiterlijk
Niet-vitaal weefsel
Kan uitgedroogd en
ingekleefd zijn in het
wondbed of los op het
wondbed liggen bij een natte
wond
TIME -Tissue
Tissue: granulatie
Rood uiterlijk,
rechtopstaand
Nieuw, collageen rijk
weefsel dat het dode
weefsel vervangt
TIME -Tissue
Tissue: epithelialisatie
Diep roze tot parelwitte roze
verschijning
Epithelialisatie is de migratie
van epitheelcellen over de
wond
TIME -Tissue
Behandeling van niet-vitaal weefsel:
Debridement:
Chirurgisch/scherp
Autolytisch
Mechanisch
Enzymatisch
Biologisch
TIME -Tissue
Hier komt een titel
 Chirurgisch/scherp
debridement
• De snelste methoden voor het
verwijderen van niet-vitaal weefsel
• Met behulp van scalpel en schaar, is
een voorbehouden handeling en mag
alleen worden uitgevoerd door
iemand die hiertoe vakbekwaam is en
tevens goede anatomische kennis
bezit.
TIME -Tissue
 Autolytisch debridement
• Rehydratie van necrotisch weefsel door het gebruik van een
hydrogel of enzym alginogel en verwijdering van niet-vitaal
weefsel met behulp van de enzymen van lichaamseigen
weefsel
• Dit versterkt door het gebruik van occlusieve en semiocclusief dressings
• Deze methode is in gemeenschappelijk gebruik, maar de tijd
die nodig is voor debridement verkort.
TIME -Tissue
 Mechanisch
debridement
• Zoals hydrotherapie en
wond irrigatie (natte
gazen)
• Zijn relatief trage en
pijnlijke technieken
TIME -Tissue
 Enzymatische afbraak
• Minder voorkomende methode maar
effectief in het verwijderen van harde
necrotisch korsten waar chirurgische
debridement niet een optie is..
• Exogene enzymen worden toegepast
op het wondbed waar ze gaan
samenwerken met de endogene
enzymen in de wond weefsel om het
niet-vitale weefsel op te ruimen
TIME -Tissue
 Biologisch debridement
• Maden therapie
• Snelle efficiënte methode voor het verwijderen van
necrose en fibrine
• Steriele larven (van Lucilia sericata, greenbottle
vliegen) zij scheiden krachtige enzymen af om het
niet-vitale weefsel af te breken, zonder vernietiging
van gezond granulatie weefsel.
• Sociaal acceptabel?
TIME -Tissue
Wanneer niet debrideren?
 Wanneer er een onderliggende vaatziekte aanwezig is met bijbehorende gangreen
 Eerst moet de mate van onderliggende ischemie worden beoordeeld en
corrigerende vasculaire chirurgie in beschouwing worden genomen
 Het is ook mogelijk dat necrotisch materiaal zich zelf amputeren kan.
 Vroege interventie kan natte besmette gangreen die proximaal verspreidt en
wellicht een dringende hogere amputatie vereist versnellen
TIME - Infection
I- for
Infection/Inflammation
 Foto: Pseudomonas
infectie (groene kleur)
TIME - Infection
Alle wonden zijn gecontamineerd, maar niet
noodzakelijkerwijs geïnfecteerd!
Bacteriële balans
kolonisatie
Bacteriële disbalans
TIME - Infection
Contaminatie:
 De aanwezigheid van bacteriën binnen een wond zonder elke host reactie.
 Geen belemmering voor de genezing.
Kolonisatie:
 De aanwezigheid van bacteriën binnen de wond die vermenigvuldigen of om een
host reactie te starten.
 Geen belemmering voor de genezing.
Kritische kolonisatie:
 Vermenigvuldiging van bacteriën veroorzaakt een vertraging in de wondgenezing,
meestal geassocieerd met een verergering van de pijn niet eerder gemeld, maar nog
steeds geen openlijke host reactie.
 Belemmering in de genezing.
TIME - Infection
Infectie:
 De afzetting en vermenigvuldiging van bacteriën in weefsel met een
bijbehorende host reactie.
 Vertraging van de genezing.
 Meestal duidelijke klinische tekenen van infectie gelokaliseerd rondom het
wond milieu en kwetsbare weefsels.
TIME - Infection
Infectie:
 Klassieke tekenen van infectie in acute wonden: erytheem, pijn, warmte,
zwelling
 Tekenen van infectie in chronische wonden: erytheem, pijn, warmte, zwelling,
toegenomen afgescheiden, brokkelige en uitbundig weefsel, ondermijningen,
geur, …
 Systemische tekenen van infectie: koorts, koude rillingen,...
Mogelijke evolutie naar Sepsis: bacteriën en/of hun producten
worden ingevoerd in de bloedbaan en kunnen verspreiden
naar verre locaties of organen.
TIME - Infection
Behandeling van infectie:
 Optimaliseren van de weerstand van de patient: promoten van gezond eten,
ontmoedigen van roken, aanpakken van de onderliggende medische
aandoeningen zoals diabetes
 Lokale therapie: verwijderen van niet-vitaal weefsel, wond reinigen, gebruik
van jodium, zilver, enzym alginogel…
 Systemische antibiotica: mag alleen worden gebruikt wanneer er sprake van
een diepe infectie is of wanneer de infectie kan niet worden beheerd met
lokale therapie.
TIME - Moisture
M – voor vocht onbalans:
 Te weinig hoeveelheid exsudaat:
• vertraagt epitheliale cel migratie
 Overmatige hoeveelheid exsudaat:
• het wond bed verzadigd en vocht lekt op de wondranden
• verhoogde risico van infectie dmv verhoogde niveaus van
MMP (Matrix metalloproteinasen)
(degraderen de ECM)
TIME - Moisture
Hoeveelheid van exsudaat:
 Geen
Droge wond
 Matig
Vochtige wond
 Weinig
Wond weefsel nat: vocht gelijkmatig
verdeeld in wond, drainage neemt 25% van
verband in beslag
 Matig
Wond weefsels verzadigd; drainage kan of
kan niet gelijkmatig kan worden verdeeld in
wond; drainage neemt 25-75% van verband
in beslag
 Veel
Wond weefsels badend in vloeistof;
drainage vrij uitgedrukt
TIME - Moisture
Beschrijving van exsudaat:
 Serumachtig: helder en waterig/ bacterien kunnen aanwezig zijn.
 Fibrineus: wolkenachtig geel / bevat eiwitrijke onderdelen.
 Purulent/Etterig: melkachtig, groen / infectieuze bacteriën en inflammatoire
cellen bevat
 Haemopurulent: donker, visceus /bevat dode/afgestorven bacteriën en
inflammatoire cellen, maar schade aan dermale haarvaten leidt tot lekkage
van bloed.
 Haemorrhagic: rood, dik / infectie, rode bloedcellen zijn een belangrijk
onderdeel van het exsudaat. Niet te verwarren met bloederig exsudaat
geproduceerd door overdreven enthousiaste debridement.
TIME - Moisture
BEHANDELING van vocht onbalans:
 Te droog:
aanbrengen van vocht balancerende verbanden: hydrogel, enzym alginogel,
occlusieve verbanden
 Matig exsudaat:
compressive zwachtel (veeuze insufficiëntie), negatieve druk therapie, hydrofiber, alginaat
verbanden, enzym alginogel hydro, schuimverbanden
 Overmatig exsudaat:
compressie zwachtel (veneuze insufficiëntie), negatieve druk therapie, hydrofiber, alginaat
verbanden, enzym alginogel forte
 Overmatig exsudaat veroorzaakt maceratie, irriterende dermatitis van wond randen: met
vervroegde toepassing van een beschermende film op de huid kunt u deze risico’s
minimaliseren
TIME - Edge
• E - stagnerende wondranden:
 De laatste fase van de wondgenezing is epithelialisatie: actieve division,
migratie, en rijping van epidermale cellen van de randen van de wond naar het
centrum van de wond.
 Er zijn vele redenen waarom de epidermale rand mislukt om te migreren:
hypoxie (zuurstoftekort), infectie, uitdroging, dressing trauma's, hyperkeratose
(overmatige verhoorning van de huid), callus,... in de rand van de wond.
TIME - Edge
• Edge: maceratie van de wondranden
Wit uiterlijk, teveel vocht
TIME - Edge
• Edge: ronde en/of terug getrokken wondranden
 Epitheliale cellen migreren niet en kunnen de wond niet sluiten
 Kan duiden op een bacteriële onbalans of wellicht een maligniteit
(biopsie)
TIME - Edge
• Edge: callus
Verhard, verdikt en ongevoelig
TIME - Edge
• Edge: tunneling
 Kanaal dat zich in een willekeurige richting uit de wond
via onderhuids weefsel uitstrekt variërend in diepte en
lengte
TIME - Edge
• Edge: ondermijnde wondranden
 Scheiding van weefsel van het oppervlak onder de rand
van de wond
TIME - Edge
Behandeling stagnerende wond randen:
 De rand van de wond zal niet epithelialiseren, tenzij het wondbed goed is
voorbereid: rekening houdend met de elementen van T, I en M eerst!
 Overvloedig exsudaat veroorzaakt maceratie, irriterende dermatitis van wond
randen: bij vervroegde toepassing van een beschermende film (filmspray,
zalf, folie, enzym alginogel) op de huid kunt deze risico‘s minimaliseren
 Ondermijnde wondranden, tunneling: Hydrofiber (Ag) vuller (1 x 45 cm),
alginaat (Ag) vuller, vuller gedrenkt in jodium of enzym alginogel,...
TIME
TIME
-
Tissue
TIME
-
Infection
TIME
-
Moisture
TIME
-
Edge
Er is geen vooruitgang…wat nu?
1. Check opnieuw uw diagnose
2. Niets is wat het lijkt