Lokaal formulier bloedbesparende technieken (afdeling)

BLOEDBESPARENDE TECHNIEKEN: MELDING VAN EEN REACTIE OF INCIDENT
Naam melder
............................................................
Behandelend arts ............................................................
Specialisme ..................................................................
Datum
dd – mm – jj
tijdstip,
Start afname
…….:…….,……./…../……
Start toediening
…….:…….,……/…../……
........ / ........ / ....................
Patiëntgegevens (sticker of doorslag ponskaartje):
Transfusiereactie waargenomen …….:…….,…../…../…….
……..:…….,…../…./……
Toediening gestaakt
Transfusie in voorgeschiedenis  ja  nee  onbekend
Hoeveelheid toegediend product…………………………..
Mach.autotransfusie aantal bowls………………………….
 Normovolemische hemodilutie
 Hypervolemische hemodilutie

Type
Ch .no. ……………………………..
Extra Corporeel Circuit
 geen
 eerder  nu/recent  onbekend
 Niet machinale autotransfusie
……………………………..
Gelijktijdige toediening allogene transfusie
Medische gegevens
Zwangerschap  ja
 Machinale autotransfusie
Type
 ja  nee  onbekend
Eerdere transfusiereactie
……………………………
Ch.no ……………………………
Preoperatieve autologe donatie
via Sanquin/via ziekenhuis

 RBC
 Plasma
 Trombo’s
Diagnose ……………………………………... Soort operatie ………………………………………..
Indicatie retransfusie ……………………………………….
Controles voor/na reactie
Klachten/verschijnselen (zo nodig verschillende mogelijkheden aankruisen)















Temperatuur voor
Temperatuur na
Pols voor
Pols na
Tensie voor
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
Tensie na
O2 saturatie voor
O2 saturatie na
……………..
……………..
……………..
Koude rilling
Donkere urine (hemoglobinurie)
Weinig/geen urineproductie
Pijn in rug of lendenen/elders
Braken
Kortademigheid
Piepende ademhaling
(bronchospasme)
 Klinische achteruitgang tijdens of







Jeuk
Roodheid (erytheem)
Urticaria
Hoofdpijn
Bewustzijnsdaling
Blauwe plekken/nabloeden
Overige, specificeren:
…………………………………………..
binnen 2u na toediening
 Incident (bv. technische fout, verwisseling, bloed verloren gegaan) beschrijving, (gebruik z.n. ook ommezijde)
Therapeutische maatregelen en beloop
Opmerkingen
Ernstgraad van reactie (zie toelichting ommezijde)
 Graad 0
 Graad 1
 Graad 2
 Graad 3
 Graad 4
Dit formulier volledig ingevuld (eventueel met bijlagen) samen met bloedproduct en toebehoren opsturen naar
de hemovigilantiefunctionaris
NB vergeet niet de checklijst op de achterzijde
Aanbevolen documentatie en onderzoek
 Controle identificatie patiënt
 Controle bloedproduct
 Vermelding in verpleegkundig

dossier
Vermelding in klinische status
 Bloedmonster patiënt:
Hb, Ht, leuco, diff, trombo’s, vrij Hb, APTT, PT, fibrinogeen, creatinine, Na,
K, Ca, leverfuncties, haptoglobine, indirecte bili
 Bloedkweek patiënt
 Kweek product
 Product: Hb, Ht, leuco, diff, trombo’s, vrij Hb, fibrinogeen, FDP of D-dimeer,

APTT, PT
Bij kortademigheid/saturatiedaling: X-thorax
Ernst van een reactie
Graad 0
Graad 1
Graad 2
Graad 3
Graad 4
geen morbiditeit (ziektelast)
geringe mate van morbiditeit, geen levensgevaar
matige tot ernstige morbiditeit, al dan niet levensbedreigend; of leidend tot ziekenhuisopname of verlenging
van ziekte; of gepaard gaande met chronische invaliditeit of arbeidsongeschiktheid
ernstige morbiditeit, direct levensbedreigend
mortaliteit als afloop van een bloedtransfusiereactie