Toxicologie behandelinformatie

Toxicologie behandelinformatie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers -- Commissie Analyse en Toxicologie
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het RIVM
Cyanide/Cyaanverbindingen
Algemeen
Cyanide is een chemische verbinding welke in vele vormen in de (metallurgische) industrie en
in huishoudelijke producten voorkomt. Cyanide intoxicatie kan optreden na inhalatie
(gasvorm)en door opname door de huid resp. ingestie (cyanidezouten). De voornaamste
toxische effecten worden veroorzaakt door de remming van de aërobe stofwisseling en
overdracht van zuurstof door binding aan en inactivatie van cytochroomoxidase.
Preparaten
HCN, calcium-, natrium, en kaliumcyanide, diverse bestrijdingsmiddelen, nitroprusside
Synoniemen
Blauwzuur, cyaankali
Toxische dosis
Cyanide in gasvorm: inhalatie van concentratie van 270 ppm is direct dodelijk
Cyanide zouten oraal: 50 - 200 mg
Kinetiek
Absorptie
Snelle opname van HCN via de longen, maag-darm en waarschijnlijk huid (enkele minuten);
cyanide zouten langzamer (tientallen minuten).
Vd
Na absorptie snelle verdeling over lichaam en bloed; circa 1,5 l/kg. Concentrering in
erythrocyten.
Eiwitbinding
onbekend
Eliminatie
Cyanide wordt voornamelijk omgezet in thiocyanaat (hiervoor is thiosulfaat noodzakelijk). Dit
wordt vervolgens renaal geklaard. Kleine hoeveelheden worden, ook in de vorm van HCN,
uitgescheiden via de faeces en longen.
Halfwaardetijd
De halfwaardetijd van cyanide bedraagt circa 20-60 minuten, van thiocyanaat circa 4 uur. De
eliminatie constanten zijn invers proportioneel met de kreatinine klaring.
Klinisch beeld
Cyanide bindt aan driewaardig ijzer in het mitochondriaal cytochroomoxidase. Hierdoor wordt
de oxidatieve fosforylering en dus de vorming van ATP geremd. Het metabolisme schakelt tgv
hiervan over van pyruvaat op de anaërobe lactaat productie. Weefsels met een hoog
zuurstofverbruik worden het meest getroffen. Tevens remt cyanide de overdracht van
haemgebonden zuurstof naar de weefsels. De snelheid van ontstaan van symptomen is
Monografie Cyanide– versie 1
Pagina 1 van 5
Toxicologie behandelinformatie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers -- Commissie Analyse en Toxicologie
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het RIVM
afhankelijk van de blootstellingroute
• Inhalatie: hyperpneu (sec) gevolgd door bewustzijnsverlies, bij hoge concentratie kan de
dood binnen enkele minuten veroorzaakt worden.
• Ingestie: zoutvorm kan in 15-45 minuten dood tot gevolg hebben.
• Dermaal: afhankelijk van pH, concentratie en oppervlak
• Cardiovasculair
In vroege stadium atriumfibrilleren, ectopische ventriculaire slagen, abnormaal QRS complex,
tachycardie en hypertensie, later sinus bradycardie en hypotensie. Metabole acidose, verhoogd
serum lactaat
• Longen
Amandelgeur in uitademingslucht (niet herkend door circa 60% van de bevolking), irritatie,
tachypneu, pulmonair oedeem, cyanose (laat)
• Gastrointestinaal
Misselijkheid, braken, lokale irritatie (corrosie) bij orale inname en pijn.
• Neurologisch
Hoofdpijn, verwarring, agitatie, opisthotonus, convulsies, coma.
• Zintuigen/huid
Mydriasis (late-onset), “rode” ogen, flushing and diaphoresis, pruritus soms bij intensief
huidcontact brandwonden.
Differentiaal diagnose
Hoofdpijn, dyspneu verwarring: waterstofsulfide, koolmonoxide
Metabole acidose: alcoholen nierfalen, diabetische ketoacidose, isoniazide, salicylaten
Volbloedspiegelbepaling
Benodigd voor het bepalen van Cyanide:
Medium
: volbloed
Methode
: spectrofotometrisch, capillaire GC
De behandeling van de patiënt dient bij verdenking op cyanide intoxicatie meteen te starten en
niet te wachten op bevestiging door analyse (meestal achteraf). Wel kan mbv de analyse het
verloop en de duur gemonitord/bewaakt worden.
Asymptomatische waarde
: < 0,2 mg/l
Toxische waarde (in bloed na acute blootstelling):
• Tachycardie
: 0,5 – 1 mg/l
• Coma
: 2,5 – 3 mg/l
• Levensbedreigend
: > 3 mg/l
Overige diagnostiek
• Bloedgassen (arterieel normaal, veneus verhoogde PaO2), CO2, pH, elektrolyten lactaat
• Methemoglobine concentraties (serieel)
• ECG
Monografie Cyanide– versie 1
Pagina 2 van 5
Toxicologie behandelinformatie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers -- Commissie Analyse en Toxicologie
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het RIVM
•
Eventueel salicylaat/methanol
Therapie
0. Algemeen, patient meteen uit risicovolle omgeving brengen (cave: ademmasker helpers!)
• Intuberen en beademen met 100% zuurstof(bij voorkeur niet langer dan 4-6 uur; daarna ten
hoogste 40%). Liever geen mond-op-mond beademing uitvoeren maar via kapje/ballon.
• Als iemand na een uur nog geen symptomen heeft zijn deze niet alsnog te verwachten. Bij
intoxicatie: intensieve bewaking gedurende 24-48 uur.
0. Absorptievermindering
• Mogelijk gecontamineerde kleding onmiddellijk verwijderen (beschermende
•
.
n
e
t
u
n
i
m
5
e
t
s
n
i
m
n
e
t
e
d
n
e
r
u
d
e
g
r
e
t
a
w
t
e
m
n
e
l
e
o
p
s
m
i
u
r
n
e
g
o
e
d
r
e
e
n
i
m
a
t
n
o
c
e
G
•
•
.
p
e
e
z
n
e
r
e
t
a
w
t
e
m
n
e
s
s
a
. w
g
i
d
n
o
r
g
d
i
u
h
e
d
r
e
e
n
i
m
a
t
n
o
c
e
G
kleding/handschoenen dragen)
Bij orale inname direct na inname: maagspoelen met 500 ml natriumthiosulfaat 5%;
gedeelte in maag achterlaten (N.B. maagspoelsels als risico-afval behandelen).
0. Eliminatieversnelling
• Nvt
0.
•
•
•
•
•
e
i
s
n
e
t
o
p
y
h
:
n
e
g
n
i
k
r
e
w
j
i
B
•
Symptoombestrijding
Hypotensie behandelen met plasma expanders en dopamine infusie.
Acidose (bij pH < 7,2) corrigeren met bicarbonaat
Bij convulsie diazepam i.v. toedienen.
4-DMAP (diaminofenol) intraveneus toedienen tot methemoglobineconcentratie 30-50%
bedraagt. Snelle, maar soms onvoorspelbare, methemoglobinevormer (metHB). Het binnen
enkele minuten gevormde MetHb vangt cyanide weg.
Bijwerkingen: i.m. toediening pijnlijke necrose.
Natriumthiosulfaat intraveneus, onmiddellijk door zelfde naald na 4-DMAP toediening.
Natriumthiosulfaat dient als exogene zwavelbron nodig voor de conversie van cyanide naar
thiosulfaat.
Indien 4-DMAP niet beschikbaar is, is natriumnitriet intraveneus een alternatief. Het MetHb
wordt langzamer gevormd dan na 4-DMAP toediening.
Bijwerkingen: hypotensie, shock, buikpijn, cyanose, tachycardie
n
a
v
n
e
n
e
i
d
e
o
t
k
j
i
l
e
g
o
m
g
i
d
e
o
p
s
o
z
t
e
h
n
a
v
t
k
a
a
m
e
g
g
n
i
d
l
e
m
k
o
o
t
d
r
o
w
r
u
u
t
a
r
e
t
i
l
e
d
n
i
:
.
B
.
N
(
)
e
n
i
m
a
b
o
c
o
r
d
y
h
t
e
H
.
r
u
u
f
l
a
h
n
e
n
n
i
b
e
i
t
s
e
g
n
i
j
i
b
;
n
e
t
u
n
i
m
n
e
n
n
i
b
e
i
t
a
l
a
h
n
i
j
i
b
e
n
i
m
a
b
o
c
o
r
d
y
h
(
m
a
r
g
5
5
,
2
s
e
s
o
d
e
d
g
i
d
o
n
e
b
r
o
o
v
r
e
i
h
e
D
.
e
n
i
m
a
l
a
b
o
c
o
n
a
y
c
t
o
t
e
d
i
n
a
y
c
t
e
h
t
r
e
e
x
e
l
p
m
o
c
)
–
.
r
a
a
b
g
j
i
r
k
r
e
v
s
k
e
e
r
t
s
t
h
c
e
r
t
e
i
n
d
n
a
l
r
e
d
e
N
n
i
r
e
t
h
c
e
n
j
i
z
s
u
e
n
e
v
a
r
t
n
i
Monografie Cyanide– versie 1
Pagina 3 van 5
Toxicologie behandelinformatie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers -- Commissie Analyse en Toxicologie
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het RIVM
tabel 1. doseerschema geneesmiddelen
geneesmiddel
leeftijd (in jaren)
Diazepam
Volwassenen
kinderen
Natriumthiosulfaat
maagspoeling
4-DMAP
Natriumthiosulfaat
intraveneus
Natriumnitriet
intraveneus
Dosering
i.v. 0,15 – 0,25 mg/kg
(max. 100 mg/dag)
i.v. 0,1 – 1 mg/kg
(max. 0,25 mg/kg in 3 min.)
bijzonderheden
max. 5 mg/min
500 ml van een oplossing 50
mg/ml.
Bevordert omzetting in
thiocyanaat. Gedeelte
v.d. oplossing in maag
achterlaten
Onmiddellijk door zelfde
naald laten volgen door
thiosulfaat i.v. Zonodig
herhalen op geleide van
MetHB.
Steeds voorafgegaan
door 4-DMAP.
Eventueel halve dosis
herhalen na 30-60 min.
Alternatief voor 4-DMAP,
langzamere MetHb
vorming (10-15 minuten)
3 - 4 mg/kg i.v.
Volwassenen
kinderen
50 ml inj. vloeistof 250 mg/ml
(snelheid 5 ml/minuut)
1,6 ml/kg of 400 mg/kg
Volwassenen
4 – 12 mg/kg in 5-15 minuten
Kinderen
0,15-0,3 ml/kg van opl. 3% in
20 minuten
2 mg/kg in enkele minuten,
zonodig na 1 uur herhalen
Methyleenblauw
intraveneus
Bij MetHb > 50%
(antidotum metHb
vormers)
Auteurs
Dr R.J.E. Grouls, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, Catharina-Ziekenhuis, Eindhoven
Dr A.J.G.H. Bindels, internist-intensivist, Catharina-Ziekenhuis, Eindhoven
Dr A.N. Roos, internist-intensivist, Catharina-Ziekenhuis, Eindhoven
Literatuur
0. Ellenhorn MJ. Medical Toxicology. 2 ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997:1476-1488.
0. Bhattacharya R. Antodotes to cyanide poisoning: present status. Ind J Pharmacol 2000; 32:
94-101.
0. Cummings TF. The treatment of cyanide poisoning. Occup Med (Lond). 2004;54:82-5.
0. Mokhlesi B, Leikin JB, Murray P, Corbridge TC. Adult toxicology in critical care: Part II:
specific poisonings. Chest. 2003 Mar;123(3):897-922
0. Mannaioni G, Vannacci A, Marzocca C, Zorn AM, Peruzzi S, Moroni F. Acute cyanide
intoxication treated with a combination of hydroxycobalamin, sodium nitrite, and sodium
thiosulfate. J Toxicol Clin Toxicol. 2002;40(2):181-3.
0. Baud FJ, Borron SW, Bavoux E, Astier A, Hoffman JR. Relation between plasma lactate and
blood cyanide concentrations in acute cyanide poisoning. BMJ. 1996;312:26-7.
Monografie Cyanide– versie 1
Pagina 4 van 5
Toxicologie behandelinformatie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers -- Commissie Analyse en Toxicologie
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het RIVM
Revisie
Versie 1, 14-10-2004
Flowchart
Vermoedelijke intoxicatie cyanide/cyaanverbinding
ogen
huid
spoelen met water
tenminste 15 min.
kleding verwijderen
wassen met water/zeep
Ernstige
systemische
effecten
ruim spoelen
Ondersteunende
met water
therapie:
•convulsies:
diazepam iv
•hypotensie:
pressoren
plasma exp.
•acidose:
bicarbonaat
maagspoelen met
natriumthiosulfaat
inhalatie
ingestie
Ernstige
systemische
effecten
beademen met
100% zuurstof
4-DMAP of natriumnitriet
iv toedienen
Herhalen op
geleidde
MetHb (30-50%)
Natriumthiosulfaat iv
toedienen
Patient gedurende 24-48 uur monitoren; daarna therapie afbouwen
Monografie Cyanide– versie 1
Pagina 5 van 5