Zorgpad - over werkgroepen

Format zorgpad (niet-tumorspecifiek)
Tumorsoort
Ziekenhuis
|
Tumorsoort
Naam ziekenhuis
Projectleider(s)
Casemanager
Regisseur
Na(a)m(en)) projectleider(s)
Naam casemanager
Naam regisseur
Versienummer
Datum
Versienummer
September 2012
IKNL heeft tumorspecifieke formats ontwikkeld voor zorgpaden van o.a. mamma-, long-, prostaat- en colon-rectumcarcinoom. Daarnaast is dit niet-tumorspecifieke format ontwikkeld om te
gebruiken bij zorgpaden voor andere tumorsoorten. Dit format kan als leidraad gebruikt worden bij het ontwikkelen en implementeren van zorgpaden volgens het IOZP-model. Meer
informatie over het IOZP-model vindt u in ‘Integrale Oncologische Zorgpaden - Handleiding voor implementatie’ en op http://zorgpaden.iknl.nl.
De formats zijn qua opzet en lay-out hetzelfde. De formats geven een globaal zorgpad weer en zijn niet specifiek beschreven vanuit een instelling. Daar waar verpleegkundige staat kan ook
verpleegkundig specialist of gespecialiseerd verpleegkundige worden bedoeld. In ieder ziekenhuis kan het zorgpad daardoor anders verlopen. De formats beschrijven chronologisch de route
die de patiënt doorloopt vanaf het moment van verwijzing tot aan de palliatieve fase of overleving. De normen/indicatoren zijn beschreven vanuit actueel geldende tumorrichtlijnen. Daarnaast
zijn richtlijnen vanuit andere gremia een maat voor kwaliteit.
Bij dit zorgpad is een stroomschema als los document beschikbaar.
De tumor specifieke formats worden na revisie van de richtlijn binnen IKNL verband gereviseerd.
Het zorgpad kent verschillende onderdelen:
Fase:
Actie:
Betrokken hulpverleners:
Specifieke punten:
Norm/indicator:
1
De fase van het proces (verwijzing, diagnostiek, behandeling, nazorg en palliatieve zorg.
De actie die wordt ondernomen in betreffende fase
De hulpverleners betrokken bij deze actie
Mogelijke aandachtspunten bij deze actie
De norm/indicator die geldt voor deze fase/actie vanuit richtlijnen
Format zorgpad Naam carcinoom | versie Versienummer I september 2012 I Dit format is ontwikkeld door IKNL
Gebruikte documenten
• Specifieke tumorrichtlijn
• Richtlijn Oncologische revalidatie (www.oncoline.nl versie 1.0 2011)
• Richtlijn Herstel na kanker (www.oncoline.nl versie 1.0 2011)
• Richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg (www.oncoline.nl, versie 1.0 2010)
• Richtlijn Ondervoeding (www.oncoline.nl)
• Normering Chirurgische behandelingen: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH), september 2011
• Kwaliteitscriteria voor de oncologische zorg: Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK), september 2009
• Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg: KNMG e.a. januari 2010
• IGZ, basisset kwaliteitsindicatoren Oncologie, 2012
• Zichtbare zorg Indicatoren: set tumor specifiek
• WGBO
Voor het gehele zorgpad gelden de volgende algemene eisen vanuit het IGZ rapport “Zorgketen voor kankerpatiënt moet verbeteren” (2009):
• Eén set van afspraken voor de gehele zorgketen, vastgelegd in een gezamenlijk protocol, en altijd toegesneden op de behoeften van de individuele patiënt.
• Eén geïntegreerd dossier toegankelijk voor alle betrokken zorgverleners. Eén duidelijk aanspreekpunt, bekend bij patiënt en traceerbaar in patiëntendossier.
• Eén geïntegreerd zorgdossier, toegankelijk voor alle betrokken professionals.
• Eén duidelijke regisseur voor het hele zorgproces.
• Systematisch aandacht besteden aan psychosociale zorg voor alle oncologische patiënten.
Voor het gehele zorgpad gelden de algemene voorwaarden voor chirurgische zorg van de NVvH (2011):
• Landelijke richtlijnen betreffende de chirurgische aandoeningen zijn bekend
• Lokale behandelprotocollen betreffende de chirurgische aandoeningen zijn aanwezig
• Er wordt deelgenomen aan een complicatieregistratie
• Er wordt deelgenomen aan de kwaliteitsvisitatie van de NVvH
• Er wordt deelgenomen aan landelijke door de NVvH gesteunde registratieprojecten
• Er zijn per aandoening tenminste 2 chirurgen werkzaam
• Er zijn afspraken met een referentiecentrum voor overleg en/of verwijzing
Voor het gehele zorgpad gelden de algemene voorwaarden uit de KNMG-handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg:
Voor de cliënt is ten allen tijde duidelijk wie van de betrokken hulpverleners:
• Het aanspreekpunt is voor vragen van de cliënt of diens vertegenwoordiger
• De inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de zorgverlening aan de cliënt
2
Format zorgpad | versie I september 2012 I Dit format is ontwikkeld door IKNL
• Belast is met de coördinatie van de zorgverlening aan de cliënt (zorgcoördinator)
Het is van belang dat deze drie taken over zo weinig mogelijk zorgverleners worden verdeeld. Zo mogelijk liggen deze taken bij één persoon.
N.B. Zorg dat altijd duidelijk is wie de hoofdbehandelaar vervangt bij afwezigheid. Maak afspraken over wie, wanneer de regie heeft en zorg voor een goede overdracht als de patiënt naar
een volgende behandelaar gaat.
Structurele registratie ZiZo- indicatoren
Hieronder staat een sectie-einde naar het volgende hoofdstuk, verwijder deze niet. (Dubbelklik om deze tekst te verwijderen)
3
Format zorgpad | versie I september 2012 I Dit format is ontwikkeld door IKNL
V Verwijzing
>V Algemeen
Actie
Betrokken hulpverleners
Specifieke Punten
Patiënt bezoekt huisarts
Huisarts
Huisarts adviseert bij vermoeden carcinoom dat patiënt naaste
meeneemt naar polikliniek
Huisarts verwijst door naar medisch specialist en levert de volgende
gegevens aan:
• reden van verwijzing
• anamnese en lichamelijk onderzoek
• ziektegeschiedenis
• medicatie
• comorbiditeit
• uitslagen reeds ingezette diagnostiek
Geeft informatie over de procedure
Verwijsbeleid is duidelijk voor alle huisartsen
Screen (het risico) op ondervoeding, naar aanleiding van uitslag patiënt
doorverwijzen naar diëtist.
Norm / Indicator
RICHTLIJN ONDERVOEDING | Er wordt geadviseerd patiënten met kanker tijdens het diagnose behandeltraject herhaaldelijk te screenen op (het risico op) ondervoeding:
• In de periode voorafgaand aan de behandeling: bij bezoek aan de huisarts, zie Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak (LESA) Ondervoeding 2010 en/of bij het eerste poliklinische
bezoek aan de specialist;
• Tijdens de behandeling: bij opname in het ziekenhuis, bij dagbehandeling en bij bezoek aan een radiotherapeutisch instituut;
• In de periode na behandeling: bij een consult op de polikliniek en bij de huisarts, bij een intakegesprek met de thuiszorg/wijkverpleging en/of bij opname in een verpleeg- of
verzorgingshuis.
Bij de screening op (risico op) ondervoeding bij patiënten met kanker kunnen de reeds geïmplementeerde screeningsinstrumenten MUST, SNAQ (voor de diverse doelgroepen) worden
gebruikt. Voor ouderen is een screeningsinstrument met aangepaste afkapwaarden voor de BMI nodig. Op dit moment wordt de MNA-SF bij oudere patiënten gebruikt. Er wordt geadviseerd
patiënten met een screeningsuitslag 'ondervoeding' of 'hoog risico op ondervoeding' te verwijzen naar de diëtist.
Hieronder staat een sectie-einde naar het volgende hoofdstuk, verwijder deze niet. (Dubbelklik om deze tekst te verwijderen)
4
Format Format zorgpad | versie I september 2012 I Dit format is ontwikkeld door IKNL
D Diagnostiek
>D Algemeen
Actie
Patiënt bezoekt polikliniek:
• anamnese
• lichamelijk onderzoek
• diagnostisch onderzoek
Betrokken hulpverleners
Specifieke Punten
Medisch specialist
laboratoriumonderzoek
Screen zo nodig (het risico) op ondervoeding. Naar aanleiding uitslag
patiënt doorverwijzen naar diëtist.
Maken van vervolgafspraken en geven van voorlichting over de geplande
onderzoeken, die niet op dezelfde dag plaats kunnen vinden
Secretaresse polikliniek
Afspraken tussen ziekenhuis en PA laboratorium m.b.t. beoordeling
puncties
Norm / Indicator
RICHTLIJN ONDERVOEDING | Er wordt geadviseerd patiënten met kanker tijdens het diagnose behandeltraject herhaaldelijk te screenen op (het risico op) ondervoeding:
• In de periode voorafgaand aan de behandeling: bij bezoek aan de huisarts, zie Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak (LESA) Ondervoeding 2010 en/of bij het eerste poliklinische
bezoek aan de specialist;
• Tijdens de behandeling: bij opname in het ziekenhuis, bij dagbehandeling en bij bezoek aan een radiotherapeutisch instituut;
• In de periode na behandeling: bij een consult op de polikliniek en bij de huisarts, bij een intakegesprek met de thuiszorg/wijkverpleging en/of bij opname in een verpleeg- of
verzorgingshuis.
Bij de screening op (risico op) ondervoeding bij patiënten met kanker kunnen de reeds geïmplementeerde screeningsinstrumenten MUST, SNAQ (voor de diverse doelgroepen) worden
gebruikt. Voor ouderen is een screeningsinstrument met aangepaste afkapwaarden voor de BMI nodig. Op dit moment wordt de MNA-SF bij oudere patiënten gebruikt. Er wordt geadviseerd
patiënten met een screeningsuitslag 'ondervoeding' of 'hoog risico op ondervoeding' te verwijzen naar de diëtist.
>D Aanvullend
Actie
Patiënt bezoekt polikliniek voor aanvullende stadiëringsonderzoeken
Norm / Indicator
KOPJE | Tekst
5
Format zorgpad | versie I september 2012 I Dit format is ontwikkeld door IKNL
Betrokken hulpverleners
Specifieke Punten
>D Vaststellen diagnose en opstellen behandelplan MDO
Actie
Betrokken hulpverleners
Specifieke Punten
Aanmelden voor MDO
Leden MDO:
• Internist-oncoloog
• Chirurg-oncoloog
• Radioloog
• Verpleegkundige
• Patholoog
• Radiotherapeut
MDO vindt wekelijks plaats volgens een vaste procedure van
aanmelding, bespreking en verslaglegging
Betrokken hulpverleners
Specifieke Punten
Medisch specialist
Verpleegkundige
Vragen van informed consent patiënt voor behandelkeuze
Besproken en gedocumenteerd worden:
• uitslagen alle onderzoeken
• PA
• behandeladvies
Norm / Indicator
KOPJE | Tekst
>D Uitslag gesprek met patiënt
Actie
Geven van uitslag aan patiënt en diens naaste van de onderzoeken
Bespreken van therapeutische behandelmogelijkheden zoals in MDO
besproken:
• operatie
• chemotherapie
• radiotherapie
• combinatie van therapieën
• palliatief beleid (Markeren van de palliatieve fase, onderscheid maken
tussen ziektegerichte en symptoomgerichte palliatie)
Begeleidingsgesprek na uitslag:
• opvang patiënt, partner en/of andere naaste
• voorlichting voorgestelde behandeling
• meegeven voorlichtingsmateriaal
6
Format zorgpad | versie I september 2012 I Dit format is ontwikkeld door IKNL
Bespreken van mogelijkheid van participatie in trials, in eigen ziekenhuis
of ander ziekenhuis
Patiënt informeren over relevante patiëntenverenigingen en websites
Verpleegkundige
Actie
Betrokken hulpverleners
Specifieke Punten
• bereikbaarheid
• informatie , zowel mondeling als schriftelijk, over signalering en
mogelijkheden voor psychosociale en paramedische hulpverlening
Huisarts wordt volledig geïnformeerd over diagnose en gekozen
behandeltraject
Medisch specialist
Verpleegkundig specialist
Maken afspraken over planning en verwijzing rond gekozen behandeling
Secretaresse polikliniek
Norm / Indicator
KOPJE | Tekst
Hieronder staat een sectie-einde naar het volgende hoofdstuk, verwijder deze niet. (Dubbelklik om deze tekst te verwijderen)
7
Format zorgpad | versie I september 2012 I Dit format is ontwikkeld door IKNL
B Behandeling
>B Algemeen
Actie
Bespreken van voorgestelde therapieën zoals in MDO besproken
Screen zo nodig tijdens de behandeling (opname, dagbehandeling,
bezoek aan radiotherapeutisch instituut) regelmatig op (het risico op)
ondervoeding
Betrokken hulpverleners
Specifieke Punten
Internist-oncoloog
Chirurg-oncoloog
Radiotherapeut
Verpleegkundige
Bij de behandeling van bepaalde carcinomen is een combinatie van
therapieën mogelijk
Aandachtspunt bij een combinatietherapie is regie en overdracht tussen
betrokken medische disciplines tussen de behandelingen
Bespreek tijdens de behandeling regelmatig het functioneren van de
patiënt met de patiënt
Bespreek tijdens de behandeling regelmatig het onderwerp
lichaamsbeweging met de patiënt
Norm / Indicator
RICHTLIJN DETECTEREN BEHOEFTE PSYCHOSOCIALE ZORG | Het verdient aanbeveling om signalering de eerste keer te laten plaatsvinden in de periode vlak nadat de patiënt de
diagnose kanker heeft gekregen. Het slecht-nieuwsgesprek zelf is daarvoor geen geschikt moment. Het eerste vervolggesprek met de behandelend arts of verpleegkundige is daarvoor
geschikter. Vervolgmomenten voor signalering kunnen zijn:
I. Tijdens de behandeling: aan het begin en het einde van elke vorm van behandeling en/of elke 3 maanden wanneer het een langdurige behandeling betreft.
II. Tijdens de controleperiode: bij elk controlebezoek maar niet vaker dan elke 2 of 3 maanden.
III. De laatste keer bij het afsluiten van de controlefase en overdracht naar de eerste lijn.
RICHTLIJN ONCOLOGISCHE REVALIDATIE | De werkgroep adviseert bij signalering van klachten:
Allereerst gebruik te maken van de Lastmeter (zie Richtlijn detecteren behoefte psychosociale zorg), op indicatie aangevuld met:
• De single item Visuele Analoge Schaal (VAS) voor kankergerelateerde vermoeidheid,
• De Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) voor emotionele problemen,
• De Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) voor specifieke fysieke problemen.
De werkgroep is van mening dat basisbehandelaars (medisch specialist, (gespecialiseerd) verpleegkundig(e) (specialist), bedrijfsarts, huisarts en/of fysiotherapeut) verantwoordelijk zijn voor
het signaleren van klachten en, in overleg met de patiënt, indien nodig verwijzen.
• Bij enkelvoudige problematiek wordt patiënt verwezen naar een monodisciplinaire behandelaar (bijvoorbeeld fysiotherapeut, psycholoog, etc.).
• Bij meervoudige problematiek (op minimaal 2 van de 3 schalen problematiek): (CES-D >16 en/of VAS ≥ 4 en /of PSK ≥ 4 op minimaal 1 item), wordt de patiënt verwezen voor een intake
oncologische revalidatie, waarbij opgemerkt moet worden dat de PSK niet gevalideerd is).
• Bij complexe problematiek wordt patiënt verwezen voor revalidatiegeneeskunde. Het door de werkgroep geadviseerde proces van signalering en verwijzing staat weergegeven in de
beslisboom ‘Oncologische Revalidatie'.
De werkgroep adviseert om bij elke patiënt het onderwerp fysieke training tijdens de behandeling te bespreken. Er zijn geen algemene medische redenen om terughoudend te zijn met
8
Format zorgpad | versie I september 2012 I Dit format is ontwikkeld door IKNL
Norm / Indicator
fysieke training tijdens de behandeling voor kanker. Krachttraining kan zinvol zijn als onderdeel van deze training, waarbij de training zo kan worden ingericht, dat een toename of tenminste
behoud van spiermassa wordt bereikt.
De werkgroep adviseert om de vorm en intensiteit van training in overleg met de patiënt vast te stellen, rekening houdend met diens huidige activiteitenpatroon, voorkeuren en mogelijkheden
en de te verwachten bijwerkingen van de behandeling. Het voorgestelde programma moet bovendien door de patiënt als haalbaar worden ingeschat.
Trainingsprogramma's of beweegadviezen kunnen worden aangevuld met aandacht voor klachten bij kanker, zoals kankergerelateerde vermoeidheid en adviezen over energieverdeling.
De werkgroep adviseert om in de loop van de behandeling het onderwerp lichaamsbeweging regelmatig opnieuw met de patiënt te bespreken. Indien nodig kunnen adviezen worden
bijgesteld bij veranderende belastbaarheid en/of medische problemen.
RICHTLIJN ONDERVOEDING | Er wordt geadviseerd patiënten met kanker tijdens het diagnose behandeltraject herhaaldelijk te screenen op (het risico op) ondervoeding:
• In de periode voorafgaand aan de behandeling: bij bezoek aan de huisarts, zie Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak (LESA) Ondervoeding 2010 en/of bij het eerste poliklinische
bezoek aan de specialist;
• Tijdens de behandeling: bij opname in het ziekenhuis, bij dagbehandeling en bij bezoek aan een radiotherapeutisch instituut;
• In de periode na behandeling: bij een consult op de polikliniek en bij de huisarts, bij een intakegesprek met de thuiszorg/wijkverpleging en/of bij opname in een verpleeg- of
verzorgingshuis.
Bij de screening op (risico op) ondervoeding bij patiënten met kanker kunnen de reeds geïmplementeerde screeningsinstrumenten MUST, SNAQ (voor de diverse doelgroepen) worden
gebruikt. Voor ouderen is een screeningsinstrument met aangepaste afkapwaarden voor de BMI nodig. Op dit moment wordt de MNA-SF bij oudere patiënten gebruikt. Er wordt geadviseerd
patiënten met een screeningsuitslag 'ondervoeding' of 'hoog risico op ondervoeding' te verwijzen naar de diëtist.
>B Chirurgie | Preoperatieve fase
Actie
9
Betrokken hulpverleners
Patiënt bezoekt polikliniek chirurgie, bespreken van:
• indicatie operatie
• complicaties
• geven van toestemming voor operatie
Chirurg-oncoloog
Verpleegkundige
Patiënt bezoekt Preoperatieve Spreekuur:
• gesprek met anesthesist
• preoperatieve consulten (dit bepaalt de anesthesist) cardioloog,
internist
• indien nodig maakt de POS- assistente de afspraken bij de betreffende
specialisten
• de anesthesist geeft goedkeuring voor de OK
Anesthesist
Format zorgpad | versie I september 2012 I Dit format is ontwikkeld door IKNL
Specifieke Punten
Actie
Betrokken hulpverleners
Patiënt wordt geïnformeerd over:
• de opnamedatum
• de OK-datum
Secretaresse polikliniek
Huisarts wordt volledig geïnformeerd over diagnose en gekozen
behandeltraject
Medisch specialist
Verpleegkundig specialist
Patiënt bezoekt polikliniek:
• Bespreken en uitleg over verder verloop
• Afnemen en bespreken Lastmeter
• indien nodig aanvullende signalering CES-D, VAS vermoeidheid en
PSK en zo nodig doorverwijzen
• Screen (het risico) op ondervoeding
Verpleegkundige
Specifieke Punten
Norm / Indicator
KOPJE | Tekst
>B Chirurgie | Operatie (eventueel met naam: zoals (prostatectomie/lymfeklierdissectie
Actie
Patiënt meldt zich voor opname
Ontvangst patiënt op afdeling (anamnese + wegwijs volgens standaard
procedures)
Betrokken hulpverleners
Specifieke Punten
Verpleegkundige afdeling
Zaalarts
Patiënt krijgt informatie over:
• procedures rond operatie, waaronder medische en verpleegtechnische
handelingen
• mogelijke complicaties
• tijdstip bespreken resultaat van de behandeling
• contact familie over verloop operatie
Patiënt wordt preoperatief voorbereid volgens instellingsprotocol
Operatie volgens richtlijn
Chirurg-oncoloog
Naaste wordt volgens afspraak geïnformeerd na OK
Patiënt gaat na operatie naar recovery of naar IC of terug naar
verpleegafdeling
10
Format zorgpad | versie I september 2012 I Dit format is ontwikkeld door IKNL
Verpleegkundige ICU/
verpleegafdeling
Actie
Betrokken hulpverleners
•
•
•
•
•
Fysiotherapeut
Maatschappelijk werker/diëtiste
postoperatieve observaties
zn. begeleiding patiënt bij ademhalingsoefeningen
zn. inschakelen van maatschappelijk werk, diëtist
informeren van patiënt over voortgang behandeling tijdens opname
screen zo nodig (het risico) op ondervoeding
Wanneer PA-uitslag tijdens opname bekend is, vindt er een voorlopig
Specifieke Punten
Chirurg-oncoloog
uitslaggesprek plaats
Patiënt wordt op de hoogte gebracht van ontslagdatum: bij de patiënt en
Verpleegkundige afdeling
of naaste wordt gecheckt of alles is geregeld voor ontslag (volgens de in
het ziekenhuis geldende procedures)
Beoordelen thuissituatie en zo nodig inschakelen thuiszorg
Patiënt gaat met ontslag:
•
•
•
•
vervolgafspraak voor PA-uitslaggesprek en controle
leefregels voor thuis betreffende operatie
informatie bereikbaarheid hulpverleners
zo nodig overdracht naar thuiszorg
Verpleegkundige afdeling
Zaalarts/ Chirurg-oncoloog
Leefregels:
• wondverzorging,
• hechtingen verwijderen,
• wat te doen bij complicaties
• recepten voor eventuele medicatie
Brief sturen naar huisarts over ontslag (evt. in combinatie met brief
uitslaggesprek)
Betrokken disciplines worden op de hoogte gehouden over de
ontslagplanning
Norm / Indicator
KOPJE | Tekst
>B Chirurgie | Postoperatief MDO
11
Actie
Betrokken hulpverleners
Specifieke Punten
Patiënt postoperatief bespreken in eerst volgende MDO, nadat PAuitslag bekend is
Leden MDO
• Internist-oncoloog
Indien beleid verandert naar aanleiding van het MDO, stel
patiënt daarvan op de hoogte
Format zorgpad | versie I september 2012 I Dit format is ontwikkeld door IKNL
Actie
Betrokken hulpverleners
•
•
•
•
•
Specifieke Punten
Chirurg-oncoloog
Radioloog
Verpleegkundige
Patholoog
Radiotherapeut
Norm / Indicator
KOPJE | Tekst
>B Chirurgie | Uitslaggesprek PA en vervolg behandelplan
Actie
Patiënt en naaste komen voor uitslaggesprek.
Bespreken van en uitleg over PA-uitslag en nabehandeling:
• geen (na)behandeling
• radiotherapie
• chemotherapie
• combinatie van therapieën
• palliatief beleid
Betrokken hulpverleners
Specifieke Punten
Chirurg-oncoloog
Verpleegkundige
Duidelijke afspraken voor overdracht van de chirurg-oncoloog naar
andere behandelaar
Afnemen en bespreken Lastmeter
Indien nodig aanvullende signalering CES-D, VAS vermoeidheid en PSK
en zo nodig doorverwijzen
Huisarts en medebehandelaars ontvangen brief met laatste uitslagen en
gekozen behandelplan
Norm / Indicator
KOPJE | Tekst
12
Format zorgpad | versie I september 2012 I Dit format is ontwikkeld door IKNL
Chirurg-oncoloog
Verpleegkundig specialist
>B Radiotherapie | Voorbereiding
Actie
Betrokken hulpverleners
Specifieke Punten
Patiënt en naaste bezoeken radiotherapeutisch centrum voor intake:
• bespreken diagnose
• lichamelijk onderzoek
• bespreken behandelplan radiotherapie
• uitleg doel, procedure en effecten van de behandeling (bijwerkingen)
• afnemen en bespreken van Lastmeter en evt. aanvullende signalering
en zo nodig doorverwijzen
• screen (het risico) op ondervoeding en zo nodig doorverwijzen
Radiotherapeut
Afspraken zijn vastgelegd over doorverwijzing en samenwerking met
radiotherapeutisch centrum en verwijzende instelling
Voorlichting over praktische gang van zaken
Medewerker radiotherapie
Patiënt bezoekt radiotherapeutisch laborant:
Radiotherapeutisch laborant
Gegevens die nodig zijn voor aanmelding bij het radiotherapeutisch
centrum zijn:
• correspondentie verwijzend specialist
• PA-verslagen
• verslagen en materiaal beeldvormend onderzoek
• aftekenen van bestralingsgebied
• planning (berekenen) van de bestralingen
• zo nodig maken van masker
Maken van vervolgafspraken
Secretaresse radiotherapie
Berichtgeving naar huisarts over start behandeling
Radiotherapeut
Patiënt weet bij welke bijwerkingen/ complicaties hij/zij zich bij welke
specialist moet melden
Norm / Indicator
KOPJE | Tekst
>B Radiotherapie | Behandeling (eventueel met naam, zoals (Uitwendige bestraling of brachytherapie))
13
Actie
Betrokken hulpverleners
Specifieke Punten
Poliklinische bestraling
Radiotherapeutisch laborant
Aandachtspunten tijdens radiotherapie:
• voorlichting op gebied van bijwerkingen
• roken en voeding
Therapie controle met patiënt en naaste
Radiotherapeut
Format zorgpad | versie I september 2012 I Dit format is ontwikkeld door IKNL
Actie
Betrokken hulpverleners
Specifieke Punten
Huisarts en longarts worden op de hoogte gehouden door brief of
telefonisch
Radiotherapeut
Overdracht tussen radiotherapeut en huisarts/hoofdbehandelaar
Bij afsluiten van de behandeling wordt de Lastmeter plus evt.
aanvullende signalering afgenomen en besproken
Radiotherapeut
Norm / Indicator
KOPJE | Tekst
>B Chemotherapie | Voorbereiding
Actie
Betrokken hulpverleners
Specifieke Punten
Patiënt en naaste bezoeken polikliniek:
• voorlichting en schriftelijke informatie.
• uitleg over samenstelling kuur, startdatum en bijzonderheden
• uitleg doel van de chemotherapie (curatief of palliatief)
• informatie over de telefonische bereikbaarheid van hulpverleners
Internist-oncoloog
Verpleegkundige
Uitleg kuur
Bloedonderzoek
Voorlichtingsgesprek over chemotherapie: uitleg over aard, doel, duur,
bijwerkingen en evaluatie na de behandeling
Patiënt krijgt telefoonnummer mee + afspraak voor eerste kuur. Tevens
ontvangt patiënt schriftelijke informatie -> behandelwijzer + kuur
specifieke folder + folder haarwerk leveranciers
Therapie controle met patiënt en naaste
Internist-oncoloog
Houdt huisarts op de hoogte
Internist-oncoloog
Verpleegkundig specialist
Norm / Indicator
KOPJE | Tekst
14
Format zorgpad | versie I september 2012 I Dit format is ontwikkeld door IKNL
Huisarts ontvangt informatie over de kuur en verwijs naar website SIB,
voor kuur specifieke informatie en bijwerkingen
>B Chemotherapie | Behandeling (eventueel met naam zoals (adjuvant))
Actie
Betrokken hulpverleners
Specifieke Punten
Patiënt bezoekt polikliniek voor controle tijdens kuren:
• anamnese en lichamelijk onderzoek
• beoordelen van bloedonderzoek en X-thorax / CT-thorax
• recept volgende kuur en anti-emetica
• aanvraagformulier laboratorium en röntgen voor volgende kuur
Internist-oncoloog
• Bloedonderzoek vooraf kuur
• Controle tijdens chemotherapie wordt individueel bepaald volgens
geldende richtlijn
• Buiten kantooruren kan patiënt contact opnemen met SEH of ander
aanspreekpunt
• Zo nodig respons meting chemotherapie door:
o
lichamelijk onderzoek
o
X-thorax
o
CT-thorax
o
PET-CT-scan
• Controleren van patiënt tijdens kuren (dagcentrum interne)
• Contact houden met patiënt voor continuïteit in begeleiding Lastmeter
en evt. aanvullende signalering afnemen en bespreken met patiënt en
zo nodig doorverwijzen ongeveer om de 3 maanden, in ieder geval bij
afsluiten chemotherapie
• Aanspreekpunt zijn bij vragen/problemen
• Toedienen van cytostatica volgens protocol
• Uitvoeren van controles volgens protocol
• Geef informatie aansluitend op informatie van longarts
• Screen (het risico) op ondervoeding en zo nodig doorverwijzen
Verpleegkundige
Norm / Indicator
KOPJE | Tekst
Hieronder staat een sectie-einde naar het volgende hoofdstuk, verwijder deze niet. (Dubbelklik om deze tekst te verwijderen)
15
Format zorgpad | versie I september 2012 I Dit format is ontwikkeld door IKNL
F Follow-up
>F Algemeen
Actie
Betrokken hulpverleners
Specifieke Punten
Patiënt komt op de polikliniek voor follow-up
De follow-up na de behandeling is gericht op:
• Tijdig opsporen van opnieuw behandelbare tumormanifestaties
• Tijdig signaleren van psychosociale of fysieke problematiek
waarvoor begeleiding en/of behandeling nodig of gewenst is
door de patiënt
• Evaluatie van medisch handelen onder voorwaarden.
• Screenen zo nodig ( van risico) op ondervoeding
Medisch specialist
Verpleegkundige
Communicatie met patiënt:
• Doel, inhoud, frequentie van opsporen nieuwe tumormanifestaties
• Taakverdeling huisarts / medisch specialist / verpleegkundige.
• Signalering van psychosociale en fysieke klachten zoals pijn,
vermoeidheid, stemmingsklachten, problemen acceptatie kanker,
problemen op gebied relatie en seksualiteit, conditie, werkhervatting +
eventueel aanvullende signalering.
• Screening (het risico) op ondervoeding
• Nagaan of psychosociale en/of paramedische hulp gewenst/nodig is en
zo nodig verwijzing regelen
• Stimuleren tot fysieke activiteiten
• Stimuleren tot zelfzorg
• Individueel nazorgplan opstellen
• Huisarts op de hoogte stellen van (verwachte) beloop en kopie van
nazorgplan sturen
Tijdige opsporing en behandeling van complicaties van de behandeling
Medisch specialist
Regelmatige terugkoppeling naar de huisarts in de follow- up is
noodzakelijk
Medisch specialist
Verpleegkundig specialist
Huisarts kopie van nazorgplan sturen
Norm / Indicator
RICHTLIJN HERSTEL NA KANKER | Medisch specialisten dienen klachten en vroege gevolgen van kanker en de behandeling actief op te sporen middels systematische vroegsignalering
en deze tijdig te behandelen, dan wel adequaat door te verwijzen. Bij de uitvoering hiervan kunnen ze andere professionals inschakelen. Het verdient aanbeveling hier taakafspraken over te
maken. Deze aanpak bestaat uit:
•
•
•
•
Regelmatig signaleren van de vroege gevolgen van kanker met behulp van (gevalideerde) signaleringsinstrumenten
Informeren van de patiënt over de mogelijke behandelingen via zelfmanagement en professionele zorg
Behandelen van de vroege gevolgen
Verwijzen op indicatie
Nazorg bevat standaard de behandeling van fysieke en psychosociale klachten. Denk hierbij onder andere aan:
• oncologische revalidatie
• psychosociale interventies
16
Format zorgpad | versie I september 2012 I Dit format is ontwikkeld door IKNL
Norm / Indicator
• begeleiding bij arbeidsre-integratie
Detectie nieuwe manifestaties alleen bij betere overleving
Vroege detectie van nieuwe manifestaties van kanker dient alleen plaats te vinden bij voldoende wetenschappelijk bewijs dat deze detectie tot winst in duur of kwaliteit van leven kan leiden,
die in een vroeg stadium effectiever is dan in een later stadium als er klachten ontstaan, en moet worden uitgevoerd in een programmatische aanpak.
Voor individuele professionals
Pas uitgewerkte en beschikbare programma's van vroege detectie in het individuele nazorgplan.
Informeer de patiënt over de mogelijkheden en beperkingen van vroege detectie van nieuwe manifestaties van kanker. Eerlijkheid over de beperkingen verdient de voorkeur boven het
zinloos opsporen van onbehandelbare ziekte. Het voorkomt valse hoop en gaat onnodige medicalisering tegen.
RICHTLIJN ONCOLOGISCHE REVALIDATIE | Het is aan te bevelen om bij de follow-up van patiënten, na de behandeling van kanker, bij anamnese en lichamelijk onderzoek extra
aandacht te besteden aan de langdurige bijwerkingen en de late effecten van de behandeling van kanker, omdat deze effecten bij een groeiend aantal langdurige overlevenden een nadelige
invloed hebben op de kwaliteit van leven. Langdurige en late effecten van de behandeling van kanker waarmee rekening gehouden moet worden zijn vooral: langdurige (vaak ernstige)
vermoeidheid, depressie, angst en een algemeen slechtere lichamelijke gezondheid die tot uiting komt in verminderd fysiek functioneren en verlies van conditie.
De werkgroep adviseert om de bevindingen over langdurige bijwerkingen en late effecten van de behandeling nauwkeurig in het medisch dossier te registreren. De werkgroep adviseert bij
signalering van klachten:
Allereerst gebruik te maken van de Lastmeter (zie Richtlijn detecteren behoefte psychosociale zorg), op indicatie aangevuld met:
• De single item Visuele Analoge Schaal (VAS) voor kankergerelateerde vermoeidheid,
• De Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) voor emotionele problemen,
• De Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) voor specifieke fysieke problemen.
De werkgroep is van mening dat basisbehandelaars (medisch specialist, (gespecialiseerd) verpleegkundig(e) (specialist), bedrijfsarts, huisarts en/of fysiotherapeut) verantwoordelijk zijn voor
het signaleren van klachten en, in overleg met de patiënt, indien nodig verwijzen.
• Bij enkelvoudige problematiek wordt patiënt verwezen naar een monodisciplinaire behandelaar (bijvoorbeeld fysiotherapeut, psycholoog, etc.).
• Bij meervoudige problematiek (op minimaal 2 van de 3 schalen problematiek): (CES-D >16 en/of VAS ≥4 en /of PSK ≥4 op minimaal 1 item), wordt de patiënt verwezen voor een intake
oncologische revalidatie.
• Bij complexe problematiek wordt patiënt verwezen voor revalidatiegeneeskunde
Het door de werkgroep geadviseerde proces van signalering en verwijzing staat weergegeven in de beslisboom ‘Oncologische Revalidatie'.
Hieronder staat een sectie-einde naar het volgende hoofdstuk, verwijder deze niet. (Dubbelklik om deze tekst te verwijderen)
17
Format zorgpad | versie I september 2012 I Dit format is ontwikkeld door IKNL
P Palliatieve Zorg
>P Algemeen
Actie
Betrokken hulpverleners
Specifieke Punten
De patiënt en naasten bezoeken polikliniek voor slecht-nieuwsgesprek:
Medisch specialist (internist
oncoloog, chirurg-oncoloog,
radiotherapeut)
Huisarts
Maatschappelijk werker
Verpleegkundige 1e en 2e lijn
Verzorgende
Geestelijk verzorger
Psycholoog
Fysiotherapeut
Ergotherapeut
Diëtist
Verpleeghuisarts
Het is van belang voor de patiënt om te streven naar een zo hoog
mogelijke kwaliteit van leven.
Een zekere mate van fitheid en vitaliteit vroeg in de ziekte en
symptoomgerichte palliatieve fase is van belang voor het welzijn van de
patiënt.
Consulent palliatieve zorg
Vrijwilliger
Indien het overlijden binnen enkele dagen verwacht wordt dan
begeleiden via zorgpad stervensfase
• Behandeling niet meer gericht op genezen
• Verwachte beloop ziekteproces
• Bespreken van symptomen en problemen (fysiek, psychisch, sociaal
en spiritueel)
• Mogelijkheden t.a.v. ziektegerichte en/of symptoomgerichte palliatie
• Informeren wie de hoofdbehandelaar is
• Contactgegevens van persoon bij voorkeur 24 uur per dag bereikbaar
De huisarts krijgt bericht (telefonisch/schriftelijk) van het te verwachten
ziekteproces.
Afstemming en overdracht tussen de professionals (in de 1e en 2e lijn)
is noodzakelijk in de palliatieve en terminale fase
Screen bij stabiele ziekte en een levensverwachting van maanden/jaren
het risico op ondervoeding
Bij problemen die medisch ingrijpen noodzakelijk maken kan een patiënt
opgenomen worden in een ziekenhuis. Indien de patiënt dit wenst en
behandeling zinvol is.
Er zijn verschillende mogelijkheden voor ondersteuning in de palliatieve
fase:
• De patiënt wordt thuis ondersteund door de thuiszorg en/of vrijwilligers
• De patiënt wordt opgenomen in een verpleeg-/verzorgingshuis
• De patiënt wordt opgenomen in een hospice
De patiënt vult regelmatig maar zeker om de drie maanden, de Lastmeter
plus eventueel aanvullende signalering in waarna die besproken wordt.
Eventuele verwijzing vindt plaats indien nodig of gewenst door de patiënt
Patiënt (en de eventuele naasten) krijgen uitleg over de verschillende
instanties en/of instellingen die ondersteuning kunnen bieden
Patiënt en naasten worden (tijdig) voorbereid op de terminale fase en de
mogelijkheden in de terminale fase (palliatieve sedatie, euthanasie, nietroken beleid)
Norm / Indicator
RICHTLIJNEN PALLIATIEVE ZORG | Bij palliatieve zorg wordt onderscheid gemaakt tussen ziektegerichte palliatie (behandeling van de ziekte) en symptoomgerichte palliatie (controle van
symptomen). In de praktijk zijn ziektegerichte palliatie en symptoomgerichte palliatie sterkt met elkaar verweven. Ze sluiten elkaar nooit uit en worden vaak tegelijk toegepast met de
bedoeling elkaar te versterken ter verbetering van de kwaliteit van leven. In de stervensfase verschuift de focus van de symptoomgerichte palliatie van het sterven naar een zo goed
18
Format zorgpad | versie I september 2012 I Dit format is ontwikkeld door IKNL
Norm / Indicator
mogelijke kwaliteit van sterven.
Voor ziekte gerichte palliatie zie behandeling chemotherapie/ radiotherapie/chirurgie eerder in dit format.
Voor symptoomgerichte palliatie en stervensfase zie www.pallialine.nl voor richtlijnen palliatieve zorg en zorgpad stervensfase.
RICHTLIJN ONCOLOGISCHE REVALIDATIE | Voor streven naar fitheid en vitaliteit in de vroege palliatieve fase zie follow-up eerder in dit format.
De werkgroep adviseert bij signalering van klachten:
• Allereerst gebruik te maken van de Lastmeter, op indicatie aangevuld met:
• De single item Visuele Analoge Schaal (VAS) voor kanker gerelateerde vermoeidheid,
• De Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) voor emotionele problemen,
De Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) voor specifieke fysieke problemen.
RICHTLIJN ONDERVOEDING | Er wordt geadviseerd patiënten in het palliatieve fase alleen te screenen op ondervoeding wanneer de ziekte min of meer stabiel is, de levensverwachting
maanden tot jaren en/of als ondersteuning bij ziektegerichte behandeling.
IGZ 2009 | Ziekenhuizen zorgen ervoor dat overwegingen en afwegingen rond palliatieve zorgverlening worden gedocumenteerd, zodat een integraal zicht op de behandeling mogelijk is.
19
Format zorgpad | versie I september 2012 I Dit format is ontwikkeld door IKNL