Preventie I
advertisement
9 Preventie I Kennis / Ervaring / Zorg Inleiding 04Preventie, primair en secundair Voor en tijdens de zwangerschap 06Preconceptiezorg: efficiënte preventie en kostenbesparing 10Vaccinatie voor, tijdens en na de zwangerschap 14Prenataal onderzoek: mogelijkheden en beperkingen 16Preventie van vroeggeboorte: UZA loopt voorop 18Pre-eclampsie tijdig opsporen Na de geboorte 20Wiegendood: werken screening en thuismonitoring preventief? 22Neonatale massascreening: hoeksteen van preventie 24Gehoorscreening bij risico-pasgeborenen 28Blindheid voorkomen: prematuren screenen op retinopathie Tijdens de kinderjaren 30Slaapproblemen: slaaphygiëne helpt 33Piekdrinken: de vloedgolf gestuit? Tot slot 37Vaccins testen op veiligheid en effectiviteit 4 Preventie C lichés hebben hun waarheid. Dat geldt zeker ook voor het oude ­adagium dat voorkomen beter is dan genezen. Doeltreffende preventie is goed voor de volksgezondheid en is ook nog eens kostenefficiënt. In het negende deel van onze boekenreeks voor artsen bekijken we welke methodes kunnen worden ingezet om aandoeningen te voorkomen: voor en tijdens de zwangerschap, na de geboorte en tijdens de kinderjaren. Vaccinatie, preconceptiezorg, prenataal onderzoek, diverse screenings, genetisch onderzoek – in het UZA pakken topexperts ze multidisciplinair aan. Naarmate kinderen en jongeren ouder worden, zijn sensibiliseringscampagnes – bijvoorbeeld tegen piekdrinken – een zeer doeltreffende vorm van preventie. Dit negende boekdeel komt in twee ­afleveringen. In de volgende aflevering ­bekijken we onder meer de preventie van hart- en v­ aatziekten, kanker en andere ­aandoeningen. 5 Preventie, primair en secundair Voorkomen is beter dan genezen: het afgesleten cliché blijft een waarheid als een koe. Vaccinatie, preconceptiezorg, prenataal onderzoek, screenings, genetisch onderzoek – elk van die methodes kan worden ingezet om aandoeningen te voorkomen. Sommige – zoals het genetisch onderzoek – hebben zwaarwegende ethische implicaties, maar allemaal zijn ze doeltreffend en kostenefficiënt. prof. dr. Pierre Van Damme 6 Preventie Auteurs prof. dr. Geert Mortier Primaire preventie van infectie­ ziekten door middel van vaccinatie is een hoeksteen van het preventieve aanbod van Kind & Gezin, de huisarts, de pediater en de schoolartsen. Dankzij veralgemeende vaccinatieprogramma’s zijn de meeste infectieziekten zeldzaam geworden. Dat is te danken aan de toewijding van duizenden v­ accinatoren, aan kwaliteitsvolle vaccins en vaccinatieprogramma’s en aan de bereidwilligheid waarmee ­ouders hun kinderen laten ­vaccineren. Primair … Dat de infectieziekten uit het alledaagse leven verdwenen zijn, heeft tot een zekere nonchalance geleid. De vaccinatiegraad is dan niet langer optimaal om groepsimmuniteit te garanderen: de recente opstoten van bof en mazelen illustreren dat. Elke dag opnieuw moeten we het brede publiek, de gezondheidswerkers en de beleidsmensen ervan doordringen dat vaccinatie nuttig blijft, en dat vaccins veilig en doeltreffend zijn. Tenslotte is deze primaire preventie in staat om ziekten de wereld uit te helpen – een unicum in de geneeskunde. Ook de preconceptiezorg mikt op primaire preventie. Het doel: ouders met een kinderwens behoorlijk ­informeren over mogelijke risico’s tijdens de zwangerschap en hen in staat stellen om zich optimaal op een zwangerschap voor te bereiden. Dat moet meteen ook de incidentie van aangeboren afwijkingen terugdringen. Een prenatale raadpleging komt vaak te laat: teratogene factoren ­kunnen al in het prille begin van de zwangerschap gevaarlijk zijn. ­Preventieve maatregelen – zoals het toedienen van foliumzuur­ supplementen, die n ­ eurale buis­ defecten moeten ­voorkomen – worden het best zo vroeg mogelijk getroffen, bij voorkeur zelfs voor de conceptie: de neurale buis sluit al in de zesde week na de bevruchting. Ook het risico op genetische afwijkingen wordt beter vroeg in kaart gebracht, zodat er nog tijd is om eventuele prenatale onderzoeken voor te bereiden en aan te bieden. … en secundair Daarmee zijn we bij de secundaire preventie beland, waarin ook de medische genetica een belangrijke rol begint te spelen. De klemtoon ligt hier op informeren, en minder op voorkomen. Een voorbeeld is dragerschapsonderzoek in populaties waarin bepaalde genetische aandoeningen frequent voorkomen. Toekomstige ouders krijgen zo de kans om risico’s te laten opsporen, wat al dan niet kan leiden tot preventieve maatregelen, zoals prenataal onderzoek. Ook presymptomatisch onderzoek is een vorm van secundaire preventie. In dat genetisch onderzoek worden gezonde individuen met een hoog risico op een genetische aandoening getest om na te gaan of ze al dan niet een aanleg vertonen om de ziekte later te ontwikkelen. Bij die ziekten gaat het bijvoorbeeld over borstkanker bij gezonde vrouwen in families met hereditaire borstkanker, of over de ziekte van Huntington bij gezonde kinderen van wie een ouder aan deze neurodegeneratieve aandoe- ning overleden is. Dat presymptomatisch onderzoek komt er alleen op vraag van het betrokken individu, dat behoorlijk geïnformeerd is en – onder begeleiding van arts en psycholoog – de pro’s en contra’s zorgvuldig heeft kunnen afwegen. Naarmate de medische genetica vooruitgang boekt en onze kennis van het menselijk genoom toeneemt, zal ook dat secundaire onderzoek aan belang winnen. Dankzij de volledige genoomanalyse zullen we de genetische aanleg van vele aandoeningen kunnen bepalen. We evolueren zo naar een gepersonaliseerde geneeskunde – een veel­belovende uitdaging, op voorwaarde dat we het individu en de patiënt centraal blijven stellen. Primum non nocere: het blijft actueel, misschien meer dan ooit. 7 Preconceptiezorg: efficiënte preventie en kostenbesparing In België heeft 2 tot 3 procent van de pasgeborenen een ernstige congenitale afwijking. Preconceptiezorg kan dat percentage helpen reduceren. Voorlichting en sensibilisering en een risicoinventarisatie blijken betere zwangerschaps­ uitkomsten te bieden en kostenbesparend te werken. Preconceptiezorg grijpt in vóór de kritische periode van de organogenese, dus tussen dag 17 en 56 na de conceptie. Dat is meteen het verschil met prenatale counseling, die na die kritieke periode plaatsvindt. Doordat men via preconceptiezorg ook aan counselinggebaseerde preventieve zorg doet, kan men op die manier ook kostenbesparingen realiseren. Efficiënt Uit onderzoek blijkt dat 80 tot 90 procent van de zwangerschappen gepland is. Dat biedt kansen om toekomstige ouders vooraf zorgvuldig te informeren over risicogedrag en mogelijke erfelijke aandoeningen. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat preconceptiezorg betere zwangerschapsuitkomsten oplevert en kostenbesparend werkt. Daarom verdient hij meer aandacht in het kader van de preventieve geneeskunde. Momenteel onderzoeken de diensten gynaecologie en medische genetica van het UZA hoe de preconceptiezorg het best kan worden georganiseerd en hoe de huisarts er een belangrijke rol in kan spelen. Daarnaast zijn er brede initiatieven nodig om gezondheidszorg te promoten: van informatie en sensibilisering tot het ontwikkelen van een efficiënt terugbetalingssysteem. Risico-inventarisatie en adviezen Preconceptiezorg omvat in de eerste plaats een risico-inventarisatie. Een hulpmiddel daartoe is een vragenlijst die koppels vóór het consult invullen. Daarnaast is het van belang algemene voorlichting te geven en aan te sturen op gedragsveranderingen in verband met roken, alcoholgebruik en overgewicht. De adviezen zijn niet alleen preconceptioneel van belang, maar kunnen ook van toepassing zijn in de vroege zwangerschap, wanneer de vrouw nog niet gevolgd wordt door een hulpverlener. 8 Preventie Aandachtspunten Domein Omvat Familiale voorgeschiedenis Aangeboren afwijkingen, mentale retardatie, epilepsie, gehoor- en visusstoornis, hypertensie, cardiovasculaire ziekte, leverziekte, schildklierlijden, verwantschap van beide ouders, etnische afkomst van de ouders, genetische ziekten in de familie. Het is aangeraden om zowel naar de familievoor­ geschiedenis van de vrouw als naar die van de man (seksuele partner) te peilen, tot en met verwanten in de tweede graad of verder. Medische voorgeschiedenis Operaties en chronische ziekten: auto-immuunziekten, diabetes mellitus, hypertensie, epilepsie, fenylketonurie, allergie, schildklierlijden, astma, cardiovasculaire ziekte, (sikkelcel)anemie, trombo-embolische ziekten, kanker, nierziekten, depressie en angststoornissen. Infecties Immunisatie: mazelen, bof en rubella, poliomyelitis, difterie, tetanus, influenza en HBV. Voorgeschiedenis: soa’s, toxoplasmose (katten zijn een risicofactor), varicella, tuberculose, CMV, parvovirus B19, hepatitis (vooral HBV), blootstelling aan bloed, bloedtransfusies. Gynaecologische voorgeschiedenis Omgevingsfactoren Nutritie Klinisch onderzoek Laboratoriumonderzoek Anticonceptie, familieplanning, infertiliteit, menstruele cyclus, voorgeschiedenis van gynaecologische operatie, uitkomsten van eerdere zwangerschappen (prematuriteit, geboortegewicht, spontane abortus, congenitale afwijkingen bij de neonaat of opname van de neonaat op de intensive care unit). Biopsychosociale status, bij de moeder en de vader: leeftijd moeder, medicatie- en kruidengebruik, cafeïne-inname, rookgedrag, alcoholconsumptie, middelengebruik, fysieke activiteit, huiselijk geweld, financiële status, blootstelling aan schadelijke stoffen (thuis en op het werk), huisdieren. Voedingsgewoonten, BMI-berekening, eetstoornis, voedingssupplementen, dieetrestricties, visconsumptie, cafeïneconsumptie. Algemeen klinisch onderzoek van de orgaansystemen met een uitgebreider onderzoek als de medische voorgeschiedenis dat nodig maakt. Screening diabetes mellitus, algemeen bloedbeeld met bloedgroep en bepaling van rhesusfactor bepaling, rubella titer. Als dat op grond van de medische voorgeschiedenis nodig blijkt, een uitgebreider onderzoek. AUTEURS prof. dr. Bettina Blaumeiser prof. dr. Yves Jacquemyn GYNAECOLOGIE Afspraken T 03 821 33 50 F 03 825 58 83 [email protected] SECRETARIAAT T 03 821 30 82 F 03 825 58 83 DIENSTHOOFD ·Prof. dr. Yves Jacquemyn [email protected] T 03 821 59 45 STAFLEDEN VERLOSKUNDE ·Dr. Inge Beckstedde [email protected] ·Dr. Jeannette De Loor [email protected] ·Dr. Yves Leroy [email protected] ·Dr. Paul Ramaekers [email protected] 9 10 Preventie ‘Na 5 weken vechten op neonatologie is ons zoontje Lode overleden – het bericht dat we drager waren van het Pierson S­ yndroom kwam totaal onverwacht. We maakten – voor zover we toen wisten – 75 procent kans op een gezond kindje, maar nadat onze tweede zwangerschap moest worden afgebroken, bleken we ook nog eens drager van mucoviscidose. De uitleg en steun van Veerle De Craemer en prof. Mortier en de snelle testresultaten maakten die moeilijke periode iets draaglijker. Nu zijn we gestart met pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD). Hopelijk kunnen we als genetisch belaste ouders onze droom toch waarmaken.’ Eva (28) en haar man Dirk (32), zijn genetisch belast met het syndroom van Pierson en mucoviscidose Centrum Medische Genetica Afspraken T 03 275 97 74 [email protected] www.genetica-antwerpen.be Diensthoofd ·Prof. dr. Geert Mortier [email protected] T 03 275 97 66 Adjunct-diensthoofd ·Prof. dr. Bart Loeys [email protected] Stafleden ·Prof. dr. Bettina Blaumeiser [email protected] ·Dr. Jenny van den Ende [email protected] ·Dr. Nathalie Van der Aa [email protected] Verpleegkundige ·Veerle De Craemer [email protected] Psycholoog ·Ellen Belmans [email protected] 11 In het ideale geval begint een vrouw behoorlijk voorbereid aan haar zwangerschap. Bij die voorbereiding horen ook vaccinaties. Omdat preconceptieconsulten zeldzaam blijven, moet de vaccinatie meestal tijdens of meteen na de zwangerschap gebeuren. Vaccinatie voor, tijdens en na de zwangerschap Voor de zwangerschap Het preconceptieconsult is bij uitstek geschikt om antistoffen te bepalen tegen ziekten die men door vaccinatie kan voorkomen, zoals rubella, of om navraag te doen na doorgemaakte ziekte of naar de vaccinatiestatus, zoals voor windpokken of mazelen. Op basis daarvan kan dan de vaccinatie in orde worden gebracht. Als er antistoffen worden aangetoond, zorgt dat in elk geval voor gemoedsrust. Preconceptieconsulten blijven schaars, behalve in fertiliteits­ behandelingen. Daarom moet vaccinatie soms tijdens of meteen na de zwangerschap worden overwogen. Tijdens de zwangerschap Auteurs dr. Elke Leuridan Vaccinatie tijdens de zwangerschap is voor een paar vaccins mogelijk: alle geïnactiveerde vaccins zijn in principe toegestaan en sommige zijn zelfs geïndiceerd. Dat laatste geldt bijvoorbeeld voor vaccins tegen klem (tetanus), kinkhoest en griep. Tetanus. Als dat nodig is, wordt bij een wonde een vaccinatie tegen tetanus en difterie (dT) toegediend, bijvoorbeeld als de meest recente tetanusvaccinatie al te lang geleden heeft plaatsgevonden. Een contra-indicatie is er niet. In ontwikkelingslanden, waar nog een verhoogd risico op neonatale tetanus bestaat, wordt het vaccin zelfs standaard tijdens de zwangerschap toegediend. prof. dr. Pierre Van Damme 12 Preventie Kinkhoest. Kinkhoest is een ernstige ziekte. In industrielanden is de morbiditeit de jongste tijd toegenomen, vooral bij jonge zuigelingen. Volwassenen worden het meest getroffen door de infectie, omdat de antistoffen gemiddeld na 8 tot 12 jaar verdwijnen. Dat geldt zowel voor wie een infectie heeft doorgemaakt als voor wie eerder al gevaccineerd werd. Het ziekteverloop bij volwassenen is meestal atypisch, maar ze vormen wel een reservoir van kinkhoest voor jonge zuigelingen. Die zuigelingen hebben tijdens de zwangerschap en de lactatie weinig tot geen bescherming gekregen, omdat het antistoffengehalte bij hun moeder gaandeweg was afgenomen. Om die zuigelingen zo vroeg mogelijk te beschermen, zijn er verschillende acties mogelijk. Tijdig starten met de zuigelingenvaccinatie (8 weken) met hoge vaccinatiegraad is een eerste belangrijk aandachtspunt. In België raadt de Hoge Gezondheidsraad bovendien cocoonvaccinatie aan: de vaccinatie van alle volwassenen die in direct contact komen met jonge zuigelingen – jonge ouders, grootouders, personeel in ziekenhuizen, kinderdagverblijven enz. Vaccineren vanaf de geboorte – een volgende strategie – zit nog in de onderzoeksfase. Deze strategie heeft het nadeel dat er een blijvend vatbaarheidsvenster zit tussen de geboorte en de aanmaak van voldoende antistoffen door het kind zelf. Een herhalingsinenting in het derde trimester van de zwangerschap biedt het kind al meteen na de geboorte een grote dosis antistoffen. Deze strategie wordt aanbevolen in de Verenigde Staten. Aan het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties (Universiteit Antwerpen) loopt momenteel een onderzoek naar kinkhoestvaccinatie van zwangeren, in samenwerking met het UZA en andere Antwerpse ziekenhuizen. Daarin wordt ook onderzocht welk effect maternale antistoftiters op de immuunresponsen van het jonge kind hebben. Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties / VAXINFECTIO Afspraken T 03 265 26 52 F 03 265 26 40 [email protected] www.ua.ac.be/CEV Diensthoofd ·Prof. dr. Pierre Van Damme [email protected] T 03 265 25 38 Secretariaat T 03 265 25 23 [email protected] Andere geïnactiveerde vaccins. Tijdens de zwangerschap worden ook griepvaccins aangeraden in het griepseizoen. Zwangere vrouwen zijn immers meer vatbaar voor complicaties zoals longontsteking. Voor alle andere vaccins die eventueel nodig zijn – hepatitis A, hepatitis B, meningokokken, pneumokokken enz. – is zwangerschap geen absolute contra-indicatie. Wel moet telkens worden overwogen of de vaccinatie op dat moment noodzakelijk is. STUDIECOÖRDINATOR ·Leen Suykens [email protected] STAFLEDEN ·Dr. Ilse De Coster Levend geattenueerde vaccins. Contra-indicaties zijn er voor levend afgezwakte vaccins, zoals de vaccins tegen mazelen, bof en rubella, varicella of gele koorts. Als vrouwen in de vruchtbare leeftijd zo’n vaccin toegediend krijgen, moet vooraf zwangerschap worden uitgesloten. Na de toediening wordt één maand lang anticonceptie aangeraden. Accidentele toediening van zo’n vaccin tijdens de zwangerschap is geen reden om de zwangerschap af te breken. Er bestaan namelijk geen gegevens over nadelige effecten voor de zwangere vrouw of haar ongeboren kind. [email protected] ·Dr. Annick Hens [email protected] ·Dr. Elke Leuridan [email protected] ·Dr. Heidi Theeten [email protected] VERPLEEGKUNDIGEN ·Aline Bontenakel Na de zwangerschap [email protected] ·Serge Broodhaers Als een vrouw geen antistoffen heeft tegen rubella, moet de vaccinatie post partum in orde worden gebracht. Dat is nodig om het risico op congenitaal rubellasyndroom bij een volgende zwangerschap te voorkomen. Uit recent onderzoek is gebleken dat in Vlaanderen 3 tot 4 procent van de vrouwen op vruchtbare leeftijd geen antistoffen heeft tegen rubella. Binnen de cocoonstrategie wordt ook aangeraden om pas bevallen vrouwen te vaccineren tegen kinkhoest. [email protected] ·Annemie Bruynseels [email protected] ·Annelies Van Winckel [email protected] ·Els Verheyen [email protected] 13 ‘De studie tijdens mijn eerste zwangerschap ging na of antistoffen werden overgedragen van moeder naar baby. De moederlijke bescherming duurde minder lang dan verwacht. Mijn zoontje Lou bleek dan weer beter en langer beschermd dan mijn oudste dochter, doordat ik een kinkhoestvaccin had gekregen. Mijn deelname verliep telkens vlot en zonder risico’s. De omkadering was goed en de contacten met de studiecoördinatoren waren hartelijk: ik vond het fijn om te kunnen helpen.’ An (33) nam tijdens twee van haar drie zwangerschappen deel aan een vaccinatiestudie 14 Preventie 15 Prenataal onderzoek: mogelijkheden en beperkingen De ontwikkeling van genoomwijde DNAgebaseerde methoden hebben een revolutie veroorzaakt in de prenatale diagnose. Ze stellen ons immers in staat om kleine veranderingen in het menselijke genoom snel op te sporen. Dat noopt tot reflecties over de mogelijkheden, de beperkingen en de mogelijke ethische implicaties. Auteur prof. dr. Bettina Blaumeiser Sinds in de jaren 60 de chromosoombanderingsmethoden werden ontwikkeld, was het klassieke chromosomenonderzoek de gouden standaard. Dat gold zowel voor invasieve prenatale diagnostiek als voor het genetisch onderzoek van foetussen en neonati met multipele congenitale afwijkingen. Voortaan konden microscopisch zichtbare chromosoomafwijkingen worden opgespoord. Submicroscopische afwijkingen bleven buiten bereik, hoewel die congenitale afwijkingen, ontwikkelingsachterstand en andere genetische ziekten kunnen veroorzaken. Hogeresolutiemethodes waren dus noodzakelijk. Dankzij nieuwe DNA-gebaseerde methodes kunnen microscopische en submicroscopische chromosomale afwijkingen op een genoomwijde basis worden aangetoond. SNP-array Een van de DNA-gebaseerde methodes is microarray of SNP-array. De methode wordt gebruikt om twee DNA-stalen te vergelijken en verschillen in het copynumber of de dosis van een bepaald DNA-segment op te sporen. Bij SNP-array wordt het DNA van een patiënt vergeleken met dat van een normale controle. Verspreid over het hele genoom worden meer dan 250.000 meetpunten (SNP’s, single nucleotide polymorphisms) bekeken. Dankzij de hoge resolutie kan de methode bij meer patiënten al dan niet pathogene genetische veranderingen opsporen. Vaak zal aanvullend onderzoek bij de ouders nodig zijn om de overerving van een verandering te volgen en zo de betekenis ervan beter te duiden. Dat onderzoek biedt ook grotere kansen op toevals­ bevindingen zoals het opsporen van polymorfismen en onbekende varianten. Een verandering in copynumber is pathogeen als ze: • eerder is gerapporteerd bij patiënten met vergelijkbare klinische ­verschijnselen (bijvoorbeeld de echografische afwijkingen bij de foetus) • niet gerapporteerd is bij gezonde personen • de novo is ontstaan • genen bevat waarvan het verband met de klinische verschijnselen ­aannemelijk is. 16 Preventie Beperkingen en implicaties De nieuwe genetische moleculaire technieken stellen ons in staat veel subtielere copynumbervariaties op te sporen en de resultaattermijn significant te verkorten. Dat noopt tot reflecties over impact, beperkingen en ethische implicaties. Microarrays evalueren simultaan alle regio’s in het hele genoom en maken de detectie mogelijk van ongebalanceerde structurele en numerieke chromosoomafwijkingen van minder dan 200 kilobasen. Veel genetische centra gebruiken de techniek voor postnatale analyses en in de prenatale diagnostiek. Een belangrijk nadeel is wel dat niet alle vastgestelde deleties of duplicaties klinisch relevant zijn. Dat heeft belangrijke implicaties voor prenatale counseling. Zo kunnen afwijkingen worden opgespoord die niet meteen relevant zijn voor de pasgeboren baby, maar kunnen leiden tot ziektebeelden op latere leeftijd. Een opgespoorde deletie in een tumorsuppressor-gen zoals het BRCA-gen betekent dat de foetus later een significant verhoogd risico heeft op borst- en eierstokkanker. Die informatie was niet meteen door de ouders gevraagd, maar ze verhoogt wel hun onzekerheid. Dat geldt ook voor deleties en duplicaties die de vatbaarheid voor ziekte verhogen, maar geen onmiddellijke consequenties hebben voor de gezondheid van de neonatus. Een voorbeeld is de locus 16p11.2, waar veranderingen kunnen leiden tot obesitas en autisme. Dat is belangrijke gezondheidsinformatie – maar niet in een prenatale setting. Een ander nadeel is dat de methode niet in staat is om gebalanceerde chromosoomafwijkingen zoals translocaties en inversies aan te tonen. Ook mozaïcisme kan ze maar tot een bepaald percentage opsporen. Ondanks alle voordelen moet de array-techniek dan ook omzichtig worden gebruikt. Het is erg belangrijk om verantwoorde keuzes te maken en te weten wat men (bewust) niet weet. In de prenatale diagnostiek is een multidisciplinaire benadering onmisbaar. Afhankelijk van het ziektebeeld zijn – naast de verloskundigen – onder meer ook genetici, pediaters en kinderchirurgen nodig. Goede counseling is onontbeerlijk om te garanderen dat de aanstaande ouders informatie krijgen die relevant genoeg is om verantwoorde keuzes te kunnen maken. Centrum Medische Genetica Afspraken T 03 275 97 74 [email protected] www.genetica-antwerpen.be Diensthoofd ·Prof. dr. Geert Mortier [email protected] T 03 275 97 66 Adjunct-diensthoofd ·Prof. dr. Bart Loeys [email protected] Stafleden ·Prof. dr. Bettina Blaumeiser [email protected] ·Dr. Jenny van den Ende [email protected] ·Dr. Nathalie Van der Aa [email protected] Verpleegkundige ·Veerle De Craemer [email protected] Psycholoog ·Ellen Belmans [email protected] 17 Preventie van vroeggeboorte: UZA loopt voorop Al meer dan een d­ecennium wordt 7 procent van de baby’s in Vlaanderen te vroeg geboren. Om dat percentage terug te dringen, moeten meerlingzwanger­ schappen en infecties maximaal worden voorkomen en ­moeten beschadigingen van de baarmoederhals optimaal worden ­gecompenseerd. In veel preventiemaatregelen loopt het UZA mee voorop. Auteur prof. dr. Yves Jacquemyn 18 Preventie Elke bevalling bij een zwangerschapsduur van minder dan 37 weken – dus minstens 3 weken vóór de verwachte bevallingsdatum – is een vroeggeboorte. Naarmate de zwangerschapsduur korter wordt, zijn de gevolgen ernstiger. De longen ontplooien zich onvoldoende om de baby in staat te stellen behoorlijk te ademen (respiratory distress syndrome). In de hersenen kunnen hersenbloedingen en zuurstoftekort ernstige schade toebrengen. Oorzaken De belangrijkste oorzaken van vroeggeboorte zijn meerlingzwangerschappen, afwijkingen van de baarmoeder of de baarmoederhals en infecties. Veel meerlingzwangerschappen komen voor bij proefbuisbevruchtingen of bij hormonale stimulatie bij mensen met een vruchtbaarheidsprobleem. Als eerste land ter wereld bracht België een wetgeving tot stand om meerlingen in zulke situaties te voorkomen. Meerlingen komen ook voor bij vrouwen die pas op latere leeftijd kinderen krijgen. Dat vrouwen alsmaar ouder worden bij de eerste zwangerschap (vroeger 25, nu bijna 29 jaar) werkt spontane tweelingen in de hand. Letsels van de baarmoederhals kunnen tot vroegtijdige ontsluiting leiden, zodat de baarmoederhals al een opening vertoont voordat de weeën beginnen. Die zogenoemde cervixinsufficiëntie kan het gevolg zijn van een ingreep aan de baarmoederhals, een zogenaamde lusexcisie. Deze ingreep is steeds vaker nodig omdat er steeds meer infecties worden vastgesteld met het humaan papillomavirus (HPV). Onbehandeld kunnen die afwijkingen uitmonden in baarmoederhalskanker. Vaccinatie tegen HPV biedt dus onrechtstreeks ook bescherming tegen vroeggeboorte. De meeste vroeggeboorten wordt echter veroorzaakt door bacteriële infecties, in de vagina, de baarmoederhals, de baarmoeder of in de urinewegen. Vooral voor vrouwen die al eens te vroeg bevallen zijn, heeft het UZA een programma ontwikkeld om zulke infecties te voorkomen. Bij een van de eerste zwangerschapsraadplegingen wordt de urine onderzocht op aanwezigheid van bacteriën. Door een eventuele bacteriurie snel te behandelen, kunnen we vroeggeboortes op een eenvoudige manier voorkomen. Bij die patiënten verrichten we ook regelmatig kweken om infecties op te sporen in de vagina en de baarmoederhals. Preventie en behandeling Een nuttige preventiemaatregel is ook het meten van de baarmoederhalslengte. Dat gebeurt met een vaginale echografie tussen 18 en 22 weken zwangerschapsduur. Als de baarmoederhalslengte minder dan 25 mm bedraagt, krijgt de patiënt vaginaal het hormoon progesteron toegediend, in tablet- of gelvorm. Onderzoek toont aan dat men zo 45 procent van de vroeggeboorten kan voorkomen. Wanneer de baarmoederhals ernstig beschadigd is, als gevolg van eerdere operaties of door aangeboren afwijkingen, kan eventueel een cerclage worden uitgevoerd. Bij zo’n operatie wordt om de baarmoederhals een bandje in kunststof aangebracht. In de klassieke cerclage gebeurt dat met een eenvoudige vaginale procedure. Die klassieke procedure is technisch niet mogelijk wanneer de baarmoederhals ontbreekt. In dat geval moet de ingreep via de buik gebeuren. Vroeger was daarvoor een buikoperatie nodig, met lange ziekenhuisopname. Het UZA is een van de weinige klinieken in Europa die in zulke gevallen een laparascopische cerclage kan uitvoeren. Dat gebeurt bij voorkeur voordat de patiënte zwanger wordt. De ingreep kan in het dagziekenhuis gebeuren. GYNAECOLOGIE Afspraken T 03 821 33 50 F 03 825 58 83 [email protected] SECRETARIAAT Optimale voorbereiding T 03 821 30 82 F 03 825 58 83 Als een vroeggeboorte onvermijdelijk wordt, is een optimale voorbereiding cruciaal. Neonatologen moeten de baby meteen kunnen opvangen. Medicatie – de zogenaamde tocolytica – kan daarbij helpen. Het is niet de bedoeling daarmee de zwangerschap te blijven rekken, wel om ongeveer 48 uur te ­winnen, zodat de longen en de hersenen van de baby beter voorbereid zijn. Al in de jaren 70 diende men daarvoor aan de moeder corticosteroïden toe, die bij de baby een versnelde rijping veroorzaken. Als eerste ziekenhuis in Vlaanderen voegt het UZA daar sinds eind 2010 ook magnesium aan toe. Dat gaat via de placenta over naar het kind en zorgt zo voor extra bescherming van de fragiele hersenen. DIENSTHOOFD ·Prof. dr. Yves Jacquemyn [email protected] T 03 821 59 45 STAFLEDEN VERLOSKUNDE ·Dr. Inge Beckstedde [email protected] ·Dr. Jeannette De Loor [email protected] ·Dr. Yves Leroy [email protected] ·Dr. Paul Ramaekers [email protected] 19 Pre-eclampsie tijdig opsporen Zwangerschaps­ verwikkelingen als gevolg van hoge bloeddruk komen vrij vaak voor. Een van de ernstigste v­ ormen is pre-eclampsie of zwangerschaps­ vergiftiging. Het UZA zet zijn uitgebreide expertise op het ­gebied van deze ziekte ook in ter preventie, met name bij vrouwen die al pre-eclampsie ­hebben gehad en ­opnieuw zwanger ­willen worden. Auteur prof. dr. Yves Jacquemyn 20 Preventie Hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap komt voor bij 5 procent van de zwangeren in Vlaanderen. Dat percentage neemt toe naarmate ook het aantal zwangeren op latere leeftijd toeneemt. Veel van die vrouwen hadden al een bloeddrukprobleem voordat ze zwanger werden. Dat ernstige hypertensieve zwangerschapsverwikkelingen vaker voorkomen, is ook te wijten aan diabetes tijdens de zwangerschap, die bijna epidemische vormen heeft aangenomen. Pre-eclampsie en HELLP Naast diabetes doen nog andere ziekten het risico op hypertensieve zwangerschapsverwikkelingen toenemen: denk maar aan trombofilie, antifosfolipidensyndroom en hyperhomocysteïnemie. Die gezondheidsproblemen gaan gepaard met een verhoogde bloedstolling en aantasting van de bloedvaten. De oorzaak van hypertensieve zwangerschapsproblemen is nog altijd niet volledig uitgeklaard. De meest volledige vorm is de zogenaamde preeclampsie of zwangerschapsvergiftiging. Bij deze ziekte gaat hoge bloeddruk gepaard met een aantasting van de nieren, zodat in de urine eiwit voorkomt (proteïnurie). In meer ernstige vormen wordt ook de lever aangetast en wordt de bloedstolling bij patiënten verstoord, zodat ze bloedplaatjes gaan verbruiken. Dat is het zogenoemde HELLP-syndroom (Hemolysis elevated liver enzymes and low platelets – hemolyse, verhoogde leverenzymen en weinig bloedplaatjes). Al vroeg in de zwangerschap – rond 3 tot 4 maanden – is bij die patiënten de ontwikkeling van de placenta gestoord. Bij een gezonde vrouw verliezen de bloedvaten – de spiraalarteriën – hun spierwand, zodat ze maximaal openstaan om de placenta te doorbloeden. Bij vrouwen die later pre-eclampsie zullen ontwikkelen, gebeurt dat niet. Daardoor wordt de bloedstroom beperkt en raakt de placenta minder sterk doorbloed. Als reactie daarop zal ze stoffen aanmaken – onder meer placental growth factor en sFLt- 1 – die in de bloedcirculatie van de moeder terechtkomen. Die stoffen willen de bloedvaten zo aanpassen dat ze de placenta beter doorbloeden. Vaak heeft dat een averechts effect: de bloedvatwand (het endotheel) raakt beschadigd en er ontwikkelt zich pre-eclampsie. Preventie: tijdig opsporen Op het gebied van ernstige pre-eclampsie en HELLP heeft het UZA een uitgebreide expertise opgebouwd. Die willen we ook inzetten voor de preventie, vooral bij patiënten die na een pre-eclampsie opnieuw zwanger willen worden. Eerst sluiten we de hoger opgesomde aandoeningen uit – trombofilie, antifosfolipidensyndroom, hyperhomocysteïnemie, diabetes enzovoort. Mochten toch afwijkingen worden opgespoord, dan krijgen die een gerichte behandeling. Bij alle patiënten die 12 weken zwanger zijn, wordt een Doppleronderzoek van de arteria uterina uitgevoerd. Daarmee willen we aanpassingen opsporen aan de bloedvaten die de placenta moeten doorbloeden. Als die bloedvaten niet maximaal uitgezet zijn, weten we dat de patiënte een verhoogd risico heeft op pre-eclampsie. Zijn ze wél goed uitgezet, dan kunnen we de ouders geruststellen: deze keer zal het bijna zeker goed gaan. Indien de bloedstroom na 12 weken gestoord was, wordt het onderzoek nog eens herhaald na 20 weken. In het kader van een wetenschappelijk ­onderzoek krijgen patiënten bovendien de kans om de eventuele aanwezigheid van stoffen zoals placental growth factor en sFLt-1 te laten opsporen. Door al deze metingen en onderzoeken te combineren kunnen we bepalen hoe hoog het risico is dat een patiënte pre-eclampsie zal ontwikkelen. Op basis daarvan leggen we vast hoe vaak patiënten op raadpleging moeten komen. Mochten zich inderdaad verwikkelingen voordoen, dan kunnen we de baby voorbereiden op een vroeggeboorte door de moeder corticosteroïden en magnesium toe te dienen. GYNAECOLOGIE Afspraken T 03 821 33 50 F 03 825 58 83 [email protected] SECRETARIAAT T 03 821 30 82 F 03 825 58 83 DIENSTHOOFD ·Prof. dr. Yves Jacquemyn [email protected] T 03 821 59 45 Supplementen STAFLEDEN VERLOSKUNDE Volgens recent onderzoek kan een eenvoudig voedingssupplement – arginine – het risico op pre-eclampsie significant doen dalen. We hopen dat we die bevindingen in het kader van multicentrisch Europees onderzoek verder kunnen ontwikkelen. Bij alle patiënten met een voorgeschiedenis van preeclampsie peilen we bovendien naar de dagelijkse opname van calcium in het dieet. Het is immers aangetoond dat vrouwen die weinig calcium gebruiken een verhoogd risico op pre-eclampsie hebben. Deze vrouwen krijgen daarom preventief een supplement van 2 gram calcium per dag. ·Dr. Inge Beckstedde [email protected] ·Dr. Jeannette De Loor [email protected] ·Dr. Yves Leroy [email protected] ·Dr. Paul Ramaekers [email protected] 21 Wiegendood: werken screening en thuismonitoring preventief? De jongste decennia is het aantal wiegendoden fors gedaald. Het is niet aangetoond dat screening – onder meer met slaapstudies – en thuismonitoring effectief zijn om dat percentage verder terug te dringen. Het blijkt nog altijd beter om de bewezen aanbevelingen te volgen. Auteur prof. dr. Patrick Van Reempts Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) of wiegendood is het plotse en onverwachte overlijden van een zuigeling jonger dan 12 maanden, zonder verklaarbare oorzaak. Sinds kort wordt in dat verband ook de term Sudden Unexpected Infant Death (SUID) gebruikt. SUID’s worden dan verder onderverdeeld in verklaarde en onverklaarde overlijdens. In die laatste categorie hoort ook wiegendood thuis. Daling In veel landen blijft wiegendood de voornaamste oorzaak van sterfte bij zuigelingen onder 12 maanden. Toch is het aantal gevallen in de laatste 30 jaar met meer dan 50 procent gedaald: van 3 per duizend levendgeborenen tot minder dan 1 pro duizend. In Vlaanderen bedroeg het aantal in 1993 plusminus 1.7 pro duizend levend geborenen of 116 gevallen, en in 2008 plusminus 0.3 pro duizend levend geborenen of 18 gevallen. De daling is te danken aan een aantal factoren: de betere registratie van verklaarde doodsoorzaken (andere dan wiegendood), de campagne van de jaren 1990 om ruglig tijdens de slaap te stimuleren, het ontraden van roken tijdens en na de zwangerschap, aanbevelingen om de slaapomgeving veiliger te maken. Dat heeft ook het aantal onverklaarde overlijdens doen stagneren. De factoren die een absoluut epidemiologisch risico op wiegendood vormen, blijven de bekende triade: prematuriteit, intra-uterine groeiretardatie en roken, en een laag sociaaleconomisch milieu. Slaapstudie-screening Intussen wordt aangenomen dat er geen directe link bestaat tussen de zogenoemde Apparent Life Threatening Events (ALTE) en SIDS. Omdat men vroeger dacht dat apneu en ALTE-fenomenen de voorlopers waren van wiegendood, werd toen thuismonitoring aanbevolen voor zogenaamde risico-zuigelingen, ex-prematuren en broertjes of zusjes van wiegendoden. Parallel daarmee werden apneu, hartritmestoornissen (bradycardie) en zuurstofdesaturatie geregistreerd aan de hand van een eenmalige nachtelijke polysomnografie. 22 Preventie De slaapstudie werd dus gehanteerd als methode om wiegendoodrisico’s te screenen. Intussen is duidelijk geworden dat ze daarvoor niet specifiek en gevoelig genoeg is. De methode wordt gebruikt om events zoals apneu, bradycardie, zuurstofdesaturaties, abnormale ademhalings-, ritme-, slaap­patronen en convulsies beter in kaart te brengen bij kinderen met een onderliggend lijden. Als duidelijk afwijkende patronen worden vastgesteld, zouden die ­kinderen tijdelijk een thuismonitoring met geheugen kunnen gebruiken. Thuismonitoring Er bestaat zo goed als geen ondubbelzinnig bewijs dat cardiorespiratoire thuismonitoring wiegendood kan voorkomen – al ligt zo’n eenduidig besluit niet voor de hand, aangezien in de voorbije 40 jaar slechts één studie methodologisch onberispelijk was. Dat betekent echter niet dat thuismonitoring compleet ineffectief is. Ze kan aangewezen zijn voor specifieke risicogroepen: zuigelingen die thuis ernstige voorvallen hebben gehad waarvan de oorzaak ook na zorgvuldige oppuntstelling onduidelijk blijft, extreme prematuren die bij ontslag uit het ziekenhuis nog sporadisch apneu en bradycardie blijven vertonen. Intensieve Neonatale Zorg Secretariaat T 03 821 58 02 F 03 821 48 02 [email protected] Diensthoofd ·Prof. dr. Patrick Van Reempts [email protected] Preventie: volg de aanbevelingen Er bestaan geen goede methoden of scores om een individueel wiegendood­ risicoprofiel op te stellen dat wiegendood kan voorspellen. Noch anamnestische parameters, noch diagnostische technieken (slaapstudies) of bewakingstechnieken (thuismonitoring) volstaan daarvoor. T 03 821 47 24 Kliniekhoofd ·Prof. dr. Ludo Mahieu [email protected] Senior staflid Voor de preventie van wiegendood zet men daarom beter in op de gepubliceerde aanbevelingen. De aanbevelingen waarvoor het meeste bewijs bestaat, zijn: • rugslaap tijdens elke vorm van slaap • een harde matras gebruiken • slapen in de kamers van de ouder(s), maar niet samen in hetzelfde bed slapen • geen zachte voorwerpen of los beddengoed in het bedje • prenatale zorg voor zwangeren • niet roken tijdens en na de zwangerschap • alcohol en illegale drugs tijdens en na de zwangerschap vermijden • borstvoeding aanraden • een pacifier (fopspeen) gebruiken bij dutjes en bij het inslapen • hoge temperaturen vermijden • geen cardiorespiratoire monitoren gebruiken om het risico op wiegendood tegen te gaan. ·Dr. Sabrina Laroche [email protected] stafleden ·Dr. David Van Laere [email protected] · Dr. Henry Blom [email protected] Hoofdverpleegkundige · Ronald Vermeulen [email protected] Klinisch psychologe ·Hannelore Maddens [email protected] 23 Neonatale massascreening: hoeksteen van preventie In de neonatale massascreening wordt het bloed bij elke pasgeborene onderzocht op bepaalde stofwisselingsziekten, zelfs wanneer er geen symptomen of klinische tekens waarneembaar zijn. Snelle diagnose en behandeling kan de ontwikkeling van aandoeningen helpen voorkomen. Voor het onderzoek wordt een minieme hoeveelheid bloed opgevangen op een vloeipapiertje, het zogenaamde bloedkaartje. Dat kan met de post naar het screeningslabo worden verstuurd. Afwijkende resultaten worden doorgegeven aan de behandelende arts. Doel: preventie Toen de hielprik of Guthrie-test anno 1967 zijn intrede deed, was hij gericht op de preventie van mentale retardatie door stofwisselingsziekten. Anno 2012 is dat doel enigszins bijgesteld: het gaat nu om de preventie van ziekte en overlijden door stofwisselingsziekten, door middel van een doeltreffend, acceptabel, realistisch en wetenschappelijk gefundeerd screeningsprogramma. De screening van pasgeborenen in Vlaanderen wordt sinds 1 januari 2012 uitgevoerd door 2 erkende screeningscentra: • Het Provinciaal Centrum voor Opsporing van Metabole Aandoeningen (PCMA) in Antwerpen • Het Vlaams Centrum Brussel voor Opsporing van Metabole Aandoeningen (VCBMA), een samenwerking tussen het UZ Brussel en het Universitair KinderZiekenhuis Koningin Fabiola (ULB). UZA en PCMA Auteur prof. dr. François Eyskens Het PCMA vzw is een EVAP – een Extern Verzelfstandigd Agentschap Privaat – dat een samenwerkingsovereenkomst heeft met het provinciebestuur van Antwerpen en het UZA. De materniteiten die voor de neonatale massascreening met het PCMA samenwerken, liggen in de provincies Antwerpen, Limburg en Oost-Vlaanderen. Daarnaast worden ook bloedkaartjes toegestuurd via zelfstandige vroedvrouwen. Nagenoeg volledige screening In 1988 werd in het PCMA een studie verricht naar het aantal nietgeprikte pasgeborenen in de materniteiten van de provincie Antwerpen. 24 Preventie Gemiddeld werd 2,8 procent van alle pasgeborenen niet geprikt. Dankzij een controlesysteem op basis van de geboortelijsten van de materniteiten werd dat percentage teruggedrongen tot 0,1-0,2 procent. Dat betekent dus dat het PCMA nagenoeg alle pasgeborenen screent. De risicogroepen die uit de boot dreigen te vallen, zijn en blijven de poliklinische bevallingen en neonati die in een Neonatale Intensieve Zorgen eenheid (NIC) verblijven. De groep die niet gescreend wordt, bestaat vooral uit illegalen. Screeningsprogramma Ook in de neonatale massascreening hebben zich de jongste jaren belangrijke technologische vernieuwingen voorgedaan. Een opvallend voorbeeld daarvan is de tandem-massaspectrometrie (MS/MS). Met een MS/MS-toestel kan men op basis van een bepaald patroon van massa-fragmentjes een groot aantal biochemische bestanddelen in het bloed opsporen. De techniek is zeer gevoelig: enkele microliters bloed op een vloeipapiertje of bloedkaartje volstaan al. Het huidige Vlaamse screeningsprogramma is gericht op de vroegdiagnostiek van 11 aandoeningen bij de pasgeborene. De op te sporen aandoeningen werden opgesteld op basis van internationale criteria: de criteria van Wilson & Jungner. in één tijd werden op een bloedvlekje naast hyperfenylalaninemie, maple syrup urine disease, organische acidemieën methylmalonacidemie (MMA/PA), glutaaracidurie type 1 en isovaleriaanzuuracidemie opgespoord, naast de mitochondriale vetzurenverbrandingsstoornissen MCAD def., MADD def. en VLCAD def. Met andere technieken worden ook aangeboren hypo­ thyroidie, bijnierhyperplasie en biotinidase deficiëntie opgespoord. Momenteel loopt een pilootproject om het screeningsprogramma uit te breiden met behandelbare lysosomale stapelingsziekten. Provinciaal Centrum voor de Opsporing van Metabole Aandoeningen (PCMA vzw) secretariaat Doornstraat 331 2610 Wilrijk T 03 740 50 20 [email protected] www.provant.be DIRECTEUR ·Prof. dr. François Eyskens [email protected] ADMINISTRATIE ·Cecile Van Riet ·Jos Terreur Voorlichting en informatie-uitwisseling KWALITEIT Het is van cruciaal belang om de ouders tijdig, volledig en correct te informeren. Dat moet hen immers in staat te stellen om met kennis van zaken te beslissen of hun baby al dan niet aan het bevolkingsonderzoek zal deelnemen. De informatie wordt het best in het laatste zwangerschapstrimester gegeven. Het is de bedoeling om daarvoor nieuwe kanalen in te zetten, onder meer de gynaecologen en de paramedici die bij prenatale zorgen betrokken zijn. Intussen investeert het PCMA in een nieuwe databank, die specifiek is ontwikkeld voor de neonatale massascreening. Het nieuwe systeem kan worden gekoppeld aan de federale informaticatoepassingen eHealth en eBirth. Het moet snelle communicatie mogelijk maken met materniteiten (voor de bloedprik) en met behandelende artsen (bij afwijkend resultaat). ·Ilse Poels (kwaliteitscoördinator en preventiemedewerker) ·Eddy Philips (hoofdlaborant en kwaliteitsmedewerker) LABORANTEN ·Els Knaepkens ·Wendy Peeters ·Pascal Bornbergen ·Loes Anthonissen 25 Gehoorscreening bij risico-pasgeborenen Baby’s die op een ­neonatale intensive care unit (NICU) ­verblijven, hebben een verhoogd risico op gehoorverlies. In het UZA worden ze g­ escreend en ­opgevolgd door een ­multidisciplinair team van NKO-artsen, audiologen, kinder­ artsen-neonatologen en genetici. Auteur prof. dr. An Boudewyns Permanent gehoorverlies van 40 dBHL of meer in het beste oor komt in het Westen voor bij 1 op 1000 pasgeborenen. Laattijdig opgespoord en daardoor onbehandeld gehoorverlies dat al van bij de geboorte aanwezig is, heeft een negatieve invloed op de spraak- en taalontwikkeling, de leermogelijkheden, de sociale en emotionele ontwikkeling en de levenskwaliteit van het kind. NICU: hoger risico De American Academy of Pediatrics (2003) heeft richtlijnen uitgeschreven voor gehoorscreening bij kinderen. Daarin stipuleert ze dat alle pasgeborenen gescreend moeten worden voordat ze 1 maand oud zijn. Daarnaast somt ze risicofactoren voor gehoorverlies op: infecties bij de zwangere (TORCHES), een familiegeschiedenis van gehoorverlies, craniofaciale afwijkingen, kenmerken van een syndroom waarin gehoorverlies voorkomt. Sommige risicofactoren worden frequent aangetroffen bij baby’s die op een neonatale intensive care unit (NICU) verblijven: hyperbilirubinemie met noodzaak tot wisseltransfusie, verblijf op de NICU van 5 dagen of meer, Extra Corporele Membraan Oxygenatie (ECMO) en behandeling met ototoxische medicatie. Het risico op gehoorverlies ligt bij NICU-kinderen dan ook 10 maal hoger, met een incidentie van 2 tot 4 per 100 neonati. NICU-kinderen hebben bovendien een hoger risico op auditieve neuropathie/dyssynchronie. Bij deze aandoening is de transmissie van geluiden verstoord. De storing doet zich voor in de synaps tussen de binnenste haarcellen en de gehoorzenuw of in de gehoorzenuw zelf. Soms gaat het om een tijdelijke stoornis. Ze wordt dan toegeschreven aan een onvoldoende maturatie van het auditief systeem. Wanneer gehoorverlies is vastgesteld, is een volledige audiometrische oppuntstelling nodig voordat het kind 3 maanden oud is. Zo nodig moet een behandeling worden opgestart voor de leeftijd van 6 maanden om achterstand in de ontwikkeling van het auditieve systeem te voorkomen. Bij prematuren wordt in dit geval rekening gehouden met de post-terme leeftijd. Gehoorscreening in UZA Om al die redenen gaat in het UZA veel aandacht naar de neonatale gehoorscreening bij NICU- kinderen. De gehoorscreening en de verdere 26 Preventie opvolging worden er gecoördineerd door een multidisciplinair team waarbij NKO-artsen, audiologen, kinderartsen-neonatologen en genetici nauw betrokken zijn. De universitaire dienst NKO is sinds 1998 erkend door Kind en Gezin als een multidisciplinair gespecialiseerd neonataal gehoorcentrum en fungeert ook als referentiecentrum voor de universele neonatale gehoorscreening die Kind en Gezin in Vlaanderen uitvoert. Neonatale gehoorscreening kan gebeuren door middel van een automatische BERA (aABR) of door het registreren van oto-akoestische emissies (OAE). Met OAE is het echter niet mogelijk om een diagnose te stellen van auditieve neuropathie/dyssynchronie. Daarom gebruiken we in het UZA voor de gehoorscreening van de NICU-kinderen een aABR. Deze screeningsmethode heeft een hoge sensitiviteit (99 tot 100 procent) en specificiteit (98 procent). De test geeft weinig vals-positieve resultaten. Met de aABR kan dus onnodige ongerustheid bij de ouders worden voorkomen. Meteen is de techniek ook kostenefficiënt. Neus-, keel- en oorziekten Na de screening Afspraken T 03 821 33 85 De screening is mogelijk vanaf 31 weken na de conceptie. Zodra het kind 2 maal faalt op de screening worden een volledige audiometrische oppuntstelling en een klinisch onderzoek door de kinder-NKO-arts gepland. Als die onderzoeken een gehoorverlies bevestigen, wordt dat uitvoerig met de ouders besproken. In dat gesprek komen onder meer de implicaties van dit gehoorverlies op de verdere ontwikkeling van hun kind aan bod, maar ook de mogelijkheden tot gehoorrevalidatie en eventuele verdere etiologische diagnostiek. Een oppuntstelling naar de oorzaak voor het gehoorverlies gebeurt op basis van een standaardprotocol. Als kinderen met een zeer ernstig bilateraal gehoorverlies op termijn onvoldoende gehoorwinst boeken met conventionele hoortoestelaanpassing zal een cochleair implantaat worden voorgesteld. F 03 821 44 51 [email protected] DIENSTHOOFD ·Prof. dr. Paul Van de Heyning [email protected] T 03 821 34 51 NEONATALE GEHOORSCREENING ·Prof. dr. An Boudewyns [email protected] AUDIOLOGEN ·Anouk Hofkens-Van den Brandt [email protected] ·Sara Dirckx [email protected] 27 ‘Al op de dienst intensieve neonatale zorg werd vastgesteld dat de gehoorzenuw van Robbe beschadigd is. Bij die diagnose werden we heel goed opgevangen. Hoewel de graad van het gehoorverlies nog niet duidelijk is, draagt hij nu hoorapparaten die een groot verschil maken. Hij volgt sinds kort ook logopedie om de ontwikkeling van zijn gehoor te verbeteren en achterstand te voorkomen.’ Anns (27) zoontje Robbe (1) werd 10 weken te vroeg geboren 28 Preventie 29 Retinopathie van de prematuur (ROP) is een oogaandoening die te vroeg geboren baby’s treft en tot levenslange blindheid kan leiden. Tijdige o ­ psporing en ­adequate behandeling kunnen dat voorkomen. In veel gevallen blijft opvolging nodig. AuteurS dr. R.M. Erica Smets Blindheid voorkomen: prematuren screenen op retinopathie Tijdens de zwangerschap ontwikkelen de bloedvaten in het netvlies zich vanaf week 15 vanuit de papil centrifugaal naar de periferie. Aan het eind van de zwangerschap (40 weken) bereiken ze de temporale rand van de retina. Als gevolg van prematuriteit kan deze ontwikkeling verstoord raken, zodat een neovasculaire retinopathie ontstaat. Als daardoor de hele retina loskomt, kan dat tot blindheid leiden. Pathogenese In de pathogenese van ROP worden 2 fasen onderscheiden. De initiële fase (tot 30 weken) wordt gekenmerkt door relatieve hyperoxie en een lokale daling van de signaalstof die de aangroei van bloedvaten controleert, de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF). In de late fase (tot 44 weken) stelt men relatieve hypoxie en verhoogde lokale VEGF-spiegels vast. Dat vormt de prikkel voor de ontwikkeling van de preretinale neovascularisaties die typisch zijn voor ernstige ROP. Opsporing dr. Ilse De Veuster 30 Preventie Het aantal kinderen dat als gevolg van ROP blind wordt, kan worden beperkt dankzij goede neonatale zorgen – onder meer door zuurstofmonitoring – en door aangepaste opsporing en behandeling. Prematuren die worden geboren na minder dan 32 weken zwangerschap of prematuren van wie het geboortegewicht tussen 1500 en 2000 gram ligt en die een onstabiel klinisch verloop kennen, lopen het risico ernstige ROP te ontwikkelen. Om de ernst van ROP te beoordelen, hanteert men een internationale classificatie. De criteria daarvoor zijn de gevasculariseerde zones en het stadium waarin de retinopathie verkeert. Plus-disease verwijst naar sterke vasculaire verwijding en kronkeling (tortuositas) van de retinale vaten in de posterieure retina, een zeer belangrijk signaal van ernstige retinopathie. Om het tijdstip van het eerste oogonderzoek ter opsporing van ROP te plannen, gelden internationale richtlijnen. Die houden rekening met de zwangerschapsleeftijd. De opvolgonderzoeken worden vastgelegd naargelang de toestand en maturatie van de retina. Oogheelkunde Secretariaat T 03 821 44 28 (balie) T 03 821 33 72 (afspraken) F 03 821 41 96 Laserbehandeling [email protected] [email protected] Als men ROP type 1 vaststelt, moet binnen 72 uur een behandeling worden uitgevoerd die bestaat uit laserfotocoagulatie van de perifere, nog avasculaire retina (de bron van VEGF). In de meeste centra gebeurt deze ingreep onder algemene narcose. In het UZA hebben we een techniek ontwikkeld die ons in staat stelt om de behandeling onder topische anesthesie en sedatie uit te voeren. De kinderen verdragen deze behandeling goed: pijnstilling na de procedure bleek tot nu toe niet nodig. Ook intubatie en kunstmatige beademing kunnen we vermijden. Dat is een belangrijk voordeel: prematuren zijn immers niet altijd gemakkelijk van de beademing af te halen. Als de ROP niet regresseert, moet de behandeling zo nodig worden herhaald. In de meeste gevallen kunnen we daardoor blindheid voorkomen. Fotocoagulatie van de retinale periferie heeft wel één groot nadeel: het gezichtsveld wordt blijvend ingekrompen. Diensthoofd ·Prof. dr. Marie-José Tassignon [email protected] Stafleden · Prof. dr. Marie-José Tassignon [email protected] · Prof. dr. Veva De Groot [email protected] · Dr. R.M. Erica Smets [email protected] · Dr. Carina Koppen [email protected] · Dr. Jan Van Looveren Injectie met VEGF-remmer [email protected] · Dr. Ilse De Veuster In sommige gevallen – meer bepaald bij type I ROP met stadium 3+ in zone I – levert een behandeling met intravitreale bevacizumab betere resultaten op dan de conventionele laserbehandeling. Bevacizumab is een monoklonale antistof die werkzaam is tegen VEGF. Onder topische verdoving en in steriele omstandigheden wordt een intravitreale injectie uitgevoerd. In het UZA hebben we al beperkte ervaring met deze therapie opgedaan, met name bij patiëntjes van wie de algemene toestand te slecht was om een laserbehandeling te kunnen doorstaan. Die eerste ervaringen zijn alvast hoopgevend. De behandeling heeft bovendien het voordeel dat het perifere gezichtsveld niet wordt uitgeschakeld, zodat het zich toch nog kan ontwikkelen. Opvolgonderzoeken voor ROP kunnen worden stopgezet zodra de retinale vascularisatie volledig is en de ROP is geregresseerd of wanneer op de postmenstruele leeftijd van 45 weken geen type II ROP wordt vastgesteld. Na regressie van ROP doen zich vaak visuele problemen voor zoals vervorming van de maculaire regio, lage visus, refractiestoornissen (myopie, astigmatisme, anisometropie) of strabisme. Daarom moet de visuele ontwikkeling van nabij worden opgevolgd. Dat gebeurt het best door een gespecialiseerde kinderoogarts. Als patiënten als gevolg van ernstige ROP littekens vertonen, hebben ze hun hele leven lang oftalmologische opvolging nodig. [email protected] · Dr. Inge Leysen [email protected] · Dr. Stefan Kiekens [email protected] Consulenten · Prof. dr. Robert De Keizer [email protected] · Dr. René Trau [email protected] · Dr. Kristien Verbruggen [email protected] · Dr. Pascale Evens [email protected] · Dr. Helena Smet [email protected] · Dr. Michel Van Lint [email protected] 31 Slaapproblemen: slaaphygiëne helpt Kinderen die niet of onrustig slapen – elke ouder krijgt er wel mee te maken. Een goede slaaphygiëne blijft de beste preventie en de geschikte behandeling. Auteur Dr. Stijn Verhulst Iedere ouder wordt wel eens geconfronteerd met een kind dat niet wil gaan slapen of ‘s nachts vaak wakker wordt. Meestal gaan deze problemen vanzelf wel voorbij, maar soms blijven ze aanslepen. Ze kunnen ernstige gevolgen hebben voor het gedrag, de stemming en eventueel ook op de ontwikkeling. Bovendien ondermijnt het ook het functioneren van de ouders en van de rest van het gezin. De ontwikkeling van de slaap De meeste slaapstoornissen die bij baby’s, peuters en kleuters voorkomen, hangen samen met gedrag. Om ze te behandelen, volstaat het meestal om de ouders uit te leggen hoe de slaap zich ontwikkelt en hoe men hem kan sturen door principes te hanteren die te maken hebben met de slaaphygiëne. De slaap kan worden opgesplitst in twee delen: REM-slaap en non-REMslaap (NREM). NREM-slaap wordt verder opgedeeld in 3 stadia. Stadium 3 wordt ook wel diepe slaap genoemd. Die vindt vooral plaats in het eerste deel van de nacht. Kinderen hebben meer diepe slaap dan volwassenen. REM-slaap wordt gekenmerkt door een sterke vermindering in perifere spiertonus en toegenomen hersenactiviteit. De meeste dromen vinden plaats tijdens de REM slaap. Neonaat • totale slaaptijd: 16 tot 20 uur per dag • geen dag/nacht-differentiatie • duur slaapcyclus: 40 minuten • 3 slaapstadia: actieve (REM), rustige (NREM) en onbepaalde slaap. Zuigeling • gemiddelde totale slaap tijd daalt tot 14 uur per dag • dag/nacht-differentiatie vanaf 1 maand • vanaf 3 maanden langste slaapperiode van 3 tot 4 uur • 70 tot 80 procent van de zuigelingen slaapt door vanaf 9 maanden • 2 dutjes met een duur van 2 tot 4 uur 32 Preventie Peuter en kleuter • totale slaaptijd: 12 uur per dag • 1 namiddagdutje, verdwijnt tussen de leeftijd van 3 tot 5 jaar • de hoeveelheid REM slaap daalt nog altijd • de hoeveelheid diepe slaap neemt toe Schoolgaande kinderen en adolescenten • totale slaaptijd: 11 uur voor kinderen in de lagere school en 9 tot 10 uur voor adolescenten (wordt meestal niet gehaald) • de hoeveelheid diepe slaap vermindert tot 20 tot 25 procent van de totale slaaptijd. De behoefte aan slaap verschilt van kind tot kind. Er zijn langslapers en kort­slapers, kinderen die snel een duidelijk dag-nachtritme ontwikkelen en kinderen bij wie dat langer duurt. Als het kind ’s ochtends zelf opstaat of vlot wakker wordt, slaapt het genoeg. Is het kind overdag hangerig of juist prikkelbaar en druk, dan kan dat wijzen op slaaptekort of op een slaapstoornis. Vuistregels en tips Een goede nachtrust begint overdag • Stel duidelijke eisen: geef positieve aandacht voor gewenst gedrag, negeer en bestraf ongewenst gedrag. • Breng een duidelijke dagindeling aan. • Stuur het kind niet als straf naar bed. • Gebruik de slaapkamer alleen om te slapen, liever niet om in te spelen. • Betrek als het kan, het kind bij de inrichting van de slaapkamer. • Geen zware of opwekkende voeding voor het slapen gaan. • Beloon het kind als het doorgeslapen heeft. Bereid de slaap goed voor • Zeg het kind dat het bijna bedtijd is, zodat het zich erop kan voorbereiden. • Niet te veel opwinding meer. 33 • Altijd rond hetzelfde tijdstip: zorg voor regelmaat. • Geef het kind niet de indruk dat je opziet tegen het slaapdrama. • Neem als ouders allebei dezelfde houding aan. • Leer het kind zelf in te slapen. Wacht niet tot het kind slaapt om uit de kamer te gaan. Leg het wakker in bed. Zorg voor rituelen • Maak van het slapengaan een dagelijks ritueel, met een vaste opeenvolging van dezelfde gebeurtenissen. • Vermijd lange, eindeloze slaaprituelen die het kind steeds opnieuw de gelegenheid geven iets te vinden om de aandacht te trekken. Creëer een slaapvriendelijke omgeving • Zorg dat de kamer niet te licht is en ongeveer 18 graden warm. • Sluit lawaai zoveel mogelijk buiten. • Laat de deur van de slaapkamer op een kier of laat een lampje op de kamer of in de gang branden om de angst voor het donker te temperen. En als het kind ’s nachts wakker wordt? • Laat in het begin de ouder naar het kind toegaan die het makkelijkst neen zegt. • Kies één strategie die beide ouders consequent hanteren. • Niet meteen uit bed bij de eerste kik, maar wacht evenmin tot het kind helemaal overstuur is. • Hou het vooral sober. Maak niet te veel licht en praat zachtjes. Probeer het kind te troosten op zijn kamer en bij voorkeur in zijn bedje. • Laat het kind in zijn eigen bed slapen. • Beperk troostmaatregelen als even drinken of bij het bed blijven zitten. • Ga niet naar het kind als je boos bent. 34 Preventie Piekdrinken: de vloedgolf gestuit? Ook in ons land zijn ze steeds talrijker: jongeren die in korte tijd zo buitensporig veel alcohol consumeren dat ze stomdronken – en al dan niet bij bewustzijn – bij een spoeddienst terechtkomen. Het UZA en de Universiteit Antwerpen gaan samen in het verweer. Auteur prof. dr. Jose Ramet Het taalgebruik liegt er niet om: terwijl we vroeger nog half onbezorgd de Angelsaksische term binge drinking konden gebruiken, zijn er intussen noodgedwongen Nederlandstalige equivalenten opgedoken. Piekdrinken of comazuipen, dat doet een akelig grote fractie van onze jeugd. De plaag tast de hele leeftijdscategorie aan, van arm tot rijk. Piekdrinken moet dan ook worden geïnterpreteerd in de context van een adolescentiegebonden hang naar experimenteren en risicogedrag. Al 43 procent In 2007 werd bij jongeren in 35 Europese landen een enquête gehouden over hun alcoholconsumptie. Van de ondervraagden meldde 43 procent minstens één episode van buitensporig alcoholgebruik in de 30 dagen die aan het interview voorafgingen – 7 procent had in die periode maar liefst vijf zulke episoden meegemaakt. Denemarken was koploper met 60 procent piekdrinkers, terwijl Spanje het met 26 procent nog relatief goed deed en België zich bij het Europese gemiddelde schaarde. Hoewel piekdrinken zich in de hele groep adolescenten heeft verspreid, blijft een minder gunstige sociaaleconomische status een duidelijke risicofactor. Andere risicofactoren zijn een onaangepast drinkgedrag bij de ouders en een minder streng ouderlijk toezicht. In veel gevallen blijken de ouders zich zelfs niet eens van het risicovolle drinkgedrag van hun kind bewust te zijn. Dankzij adequate zorg ontwaken de meeste jongeren zonder restletsels uit een ethylcoma. Toch heeft piekdrinken heel wat nadelige neveneffecten, zoals tanende schoolresultaten, geweldpleging, ongevallen en seksueel risicogedrag, met als gevolg een verhoogde incidentie van tienerzwangerschappen en van besmetting met seksueel overdraagbare infecties. Als jongeren tijdens de groei grote hoeveelheden alcohol innemen, heeft dat bovendien een negatieve invloed op de ontwikkeling van de hersenen. Situatieschets Als ouder, arts of geëngageerd lid van onze samenleving moet je wel op die vloedgolf reageren. Het UZA en de UA hebben samen een plan opgezet voor 35 de preventie van piekdrinken bij jongeren. De eerste stap is een verkennend onderzoek. Dat moet een beeld schetsen van de situatie in België. Daarom zijn de diensten pediatrie, de urgentiecentra, de onafhankelijk praktiserende pediaters en de huisartsen van het hele land aangeschreven met de vraag om elk geval van alcoholintoxicatie bij kinderen of adolescenten tot 18 jaar te registreren. Die gegevens willen we toetsen aan de bestaande incidentiecijfers. Daarnaast willen we ze gebruiken om zo nauwkeurig mogelijk het risicoprofiel van onze jonge piekdrinkers te schetsen en de omstandigheden in kaart te brengen die episodes van buitensporig alcoholgebruik in de hand werken. Deze observatiestudie zal midden 2013 afgerond zijn. Bewustmaking begint nu Zodra we met de verzamelde gegevens een realistisch beeld hebben geschetst, kunnen we werk maken van de volgende fase. Samen willen UZA en UA een bewustmakings- en preventiecampagne organiseren en uitvoeren die zich richt tot alle hulpverleners, ouders en professionele opvoeders. Eigenlijk is deze preventiecampagne al aan de gang: de ervaring leert immers dat deelname aan een studie mensen automatisch sensibiliseert en ze strategieën influistert om verder onheil te voorkomen. Toch moeten we ook bij het brede publiek de alarmklokken luiden, om te voorkomen dat België straks de droevige records van andere Europese landen evenaart. Voor ons hele project kunnen we alvast rekenen op de steun van de Belgische Vereniging voor Kindergeneeskunde. Het is de bedoeling dat ook andere overheidsinstanties zullen meewerken. Samen willen UZA en UA niets aan het toeval overlaten om onze jongeren in staat te stellen met een heldere geest de stap naar volwassenheid te zetten. Puberen is zo al ingewikkeld genoeg – daar horen geen sloten rum, wodka of gin bij. 36 Preventie Dienst pediatrie Hemato-oncologie ONDERZOEKSLEIDER BINGE DRINKING onthaal pediatrie ·Dr. Philip Maes ·Prof. dr. José Ramet [email protected] [email protected] [email protected] T 03 821 32 51 of 03 821 38 10 · Prof. dr. Koen Norga ·Dr. Jozef De Dooy F 03 829 11 94 [email protected] [email protected] HIV ·Prof. Guido Van Hal Diensthoofd ·Dr. Philip Maes [email protected] ·Prof. dr. Jose Ramet [email protected] [email protected] Immunologie Multidisciplinaire T 03 821 41 15 ·Prof. dr. Margo Hagendorens consultaties F 03 821 43 00 [email protected] coördinatoren Intensieve zorg Metabole ziekten Secretariaat diensthoofd ·Dr. Jozef De Dooy ·Prof. dr. François Eyskens ·Ingrid Maervoet [email protected] Diabetes [email protected] Metabole ziekten ·Prof. dr. Raoul Rooman T 03 821 57 45 ·Prof. dr. François Eyskens Downsyndroom ·Iris Mallinus [email protected] ·Dr. Marek Wojciechowski [email protected] Neurologie Obesitas T 03 821 53 23 ·Prof. dr. Berten Ceulemans ·Prof. dr. Jose Ramet [email protected] Mucoviscidose Stafleden ·Dr. Sandra Kenis ·Prof. dr. Kristine Desager Algemene pediatrie [email protected] Spina bifida ·Prof. dr. Jose Ramet ·Dr. Netke Riekhoff ·Prof. dr. Koen Van Hoeck [email protected] [email protected] Groeipoli ·Dr. Marek Wojciechowski Nefrologie ·Prof. dr. Geert Mortier [email protected] · Prof. dr. Koen Van Hoeck ·Prof. dr. Annick France Allergologie [email protected] ·Prof. dr. Margo Hagendorens · Prof. dr. Dominique Trouet Educatoren [email protected] [email protected] Diabetesteam Downsyndroom Obesitas ·Anne Gotemans ·Dr. Marek Wojciechowski · Prof. dr. Jose Ramet [email protected] [email protected] [email protected] ·Hilde Haagdorens Endocrinologie, diabetes Pneumologie [email protected] & groeistoornissen · Prof. dr. Kristine Desager ·Hilde Van Huffelen ·Prof. dr. Raoul Rooman [email protected] [email protected] [email protected] · Dr. Stijn Verhulst ·Sandra Van Riet ·Dr. Annick France [email protected] [email protected] [email protected] Slaap Gastro-enterologie · Dr. Stijn Verhulst Diëtisten & Hepatologie [email protected] Allergologie ·Dr. Els Van de Vijver · Prof. dr. Patrick Van Reempts ·Nancy Pyck [email protected] [email protected] [email protected] 37 Diabetes patiëntenbegeleiding ·Annemie Van de Sompel ·Mariska Waldukat [email protected] [email protected] ·Katrien Wellens ·Claudia Deckx [email protected] [email protected] Downsyndroom ·An De Meyer MUCO en studieverpleegkundige [email protected] ·Hilde Stevens Gastro-entero [email protected] ·Annemie Van de Sompel ·Monica Waskiewicz [email protected] [email protected] ·Nancy Pyck [email protected] Verpleegkundige nefrologie Metabole ziekten ·Sofie Eerens ·Karin Luyten [email protected] [email protected] ·An De Meyer Sociaal verpleegkundige HIV team [email protected] · Myriam Willems Nefrologie [email protected] ·Katrien Wellens [email protected] Secretariaat conventies Obesitas & Down ·Conventie voor diabetes ·An De Meyer [email protected] [email protected] ·Conventie voor metabole ziekten Eindverantwoordelijke [email protected] ·Annemie Van de Sompel ·Conventie voor nefrologie [email protected] [email protected] ·Conventie voor mucoviscidose Logopedie [email protected] ·Miek Claes ·Multidisciplinaire consulten Downteam [email protected] [email protected] Klinisch psychologen ·Julie De Muynck [email protected] ·Marian De Wulf [email protected] ·Sanne Kuylen [email protected] ·Hannelore Maddens [email protected] 38 Preventie Vaccins testen op veiligheid en effectiviteit Dankzij vaccins zijn heel wat infectieziekten zeldzaam geworden. Toch blijven nieuwe vaccins broodnodig. Het Centrum voor Evaluatie van Vaccinaties (CEV) gaat – in hechte samenwerking met het UZA – na hoe veilig en doeltreffend vaccins zijn. In dat onderzoek staat de veiligheid van de deelnemers aan vaccinstudies voorop. Dat infecties als polio, difterie en tetanus vandaag nog nauwelijks voorkomen, hebben we te danken aan doeltreffende en veilige vaccins en behoorlijk geïmplementeerde vaccinatieprogramma’s. Om na te gaan hoe veilig en hoe efficiënt vaccins zijn, is onderzoek nodig. Gerenommeerd referentiecentrum Het Centrum voor Evaluatie van Vaccinaties (CEV) heeft al meer dan 25 jaar ervaring op het gebied van klinische vaccinstudies en de evaluatie van vaccinatieprogramma’s. Het CEV werd in 1994 opgericht aan de Universiteit Antwerpen en is sinds 1996 een referentiecentrum van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) voor de preventie en controle van hepatitis. Sinds 2008 maakt het deel uit van VAXINFECTIO, het vaccin- en infectieziekteninstituut. Intussen heeft de WGO het CEV ook erkend als referentiecentrum voor de preventie en controle van infectieziekten. Sinds een 5-tal jaren werkt het CEV nauw samen met het UZA voor de uitvoering van Fase 1-onderzoek, de zogenaamde first use in humans. Hoe verloopt een studie? De ontwikkeling van een nieuw vaccin is een langdurig proces en neemt gemiddeld 10 tot 15 jaar in beslag. Na farmacologisch en toxicologisch onderzoek van een kandidaat-vaccin in het labo, volgt er eerst een preklinische fase. Daarin onderzoekt men de werkzaamheid en veiligheid bij dieren. Zijn die resultaten gunstig, dan kan de stap naar vaccinstudies op mensen worden gezet. Ethisch Comité Daarvoor wordt altijd de goedkeuring van het Ethisch Comité van het UZA gevraagd. Er wordt een protocol voorgelegd waarin de resultaten van voorgaande onderzoeken beschreven staan, net zoals de manier waarop het kandidaat-vaccin in het klinisch onderzoek verder zal worden bestudeerd. 39 Auteurs dr. Ilse De Coster Naast de verzekeringsdocumenten en toestemmingsformulieren wordt ook het rekruteringsplan ter goedkeuring voorgelegd. Pas nadat het Ethisch Comité het hele dossier heeft goedgekeurd kunnen vrijwilligers worden gerekruteerd. Dankzij jarenlange ervaring beschikt het CEV over een uitgebreide databank met deelnemers die zich graag blijvend kandidaat stellen voor nieuwe studies. Dat neemt niet weg dat er altijd vraag blijft naar nieuwe vrijwilligers. Bepaalde vaccinstudies kunnen ons er toe aanzetten om heel specifiek en gericht te gaan rekruteren, soms in samenwerking met diensthoofden in het UZA. Rekrutering dr. Annick Hens Leen Suykens Gezonde deelnemers uit alle leeftijdsgroepen komen in aanmerking voor een vaccinstudie. Aandoeningen zoals hypertensie, ouderdomsdiabetes en hypercholesterolemie vormen meestal geen bezwaar, op voorwaarde dat ze goed onder controle worden gehouden, al dan niet met medicatie. Uit onze ervaring blijkt immers dat de meeste bijwerkingen van vaccins vrij mild en van voorbijgaande aard zijn: vermoeidheid, hoofdpijn of last op de inentingsplek. Door dergelijke pathologieën uit te sluiten zou men bovendien de resultaten kunnen vertekenen: het is immers de bedoeling om de resultaten van de vaccinstudie te extrapoleren naar de algemene bevolking. Vóór de studie begint, worden de deelnemers uitgebreid geïnformeerd over het doel, de praktische uitvoering en mogelijke neveneffecten. Dat gebeurt vaak op een infosessie waarop deelnemers de kans krijgen om vragen te stellen, kennis te maken met een deel van het studieteam en eventueel al een afspraak te maken. Fase I dr. Heidi Theeten 40 Preventie Het vaccinatieteam bestaat uit een 3-tal artsen, 5 verpleegkundigen, een onderzoekscoördinator en een administratieve kracht. Hoofddoel is het uitvoeren van studies naar nieuwe vaccins of naar aangepaste samenstelling of nieuwe schema’s voor bestaande vaccins. Fase II- en III-studies worden meestal uitgevoerd op de campus van de Universiteit Antwerpen. Voor de uitvoering van Fase I-studies kunnen we gebruikmaken van de Research Unit van het UZA. In Fase I gaat het om studies waarin nieuwe vaccins voor het eerst toegediend worden aan gezonde vrijwilligers (‘first use in humans’). Meestal gaat het om 20 tot 40 volwassen deelnemers. De Research Unit van het UZA is bijzonder goed uitgerust en beschikt over alle faciliteiten voor studies waarin de vraag naar veiligheid centraal staat. Bovendien gaat het om een afdeling die afgesloten is van de rest van het ziekenhuis, wat de veiligheid en de vertrouwelijkheid van diverse gegevens, studievaccins en studiestalen nog verhoogt. Ook het technisch materiaal wordt constant gemonitord. De Research Unit bevindt zich ook in de directe nabijheid van de labo’s voor medische microbiologie en experimentele hematologie van het UZA, wat een nauwe samenwerking mogelijk maakt. Soms wordt de samenwerking uitgebreid naar de collega’s van de dienst cardiologie, endocrinologie en dermatologie. Fase II en III Ook voor de fase II- en fase III-studies wordt soms gebruik gemaakt van deze locatie. In die studies blijft veiligheid een belangrijk aandachtspunt, maar in fase II zoekt men vooral naar de optimale dosis van een kandidaat-vaccin: de dosis die de beste immuunrespons biedt en de minste bijwerkingen. In deze onderzoeksfase doet men een beroep op een groter aantal deelnemers. Als de resultaten van de fase I- en fase II-studies gunstig zijn, kan men aan een fase III-studie denken. Die moet de doeltreffendheid van een vaccin nagaan, in vergelijking met een controlegroep die een placebo of een referentievaccin toegediend krijgt. Omdat daarvoor veel meer deelnemers nodig zijn, worden Fase III-studies vaak in verschillende onderzoekscentra tegelijk uitgevoerd. dr. Elke Leuridan Kwaliteitsstandaard Om hoogwaardig onderzoek te kunnen leveren, moeten alle onderzoeksstappen voldoen aan de regels van Good Clinical Practice (GCP). Dat is een internationaal erkende ethische en wetenschappelijke kwaliteitstandaard voor ontwerp, uitvoering, documentatie en rapportering van studies waarbij menselijke deelnemers betrokken zijn. Onze dienst beschikt daarom over eigen Standardized Operating Procedures (SOP’s). Daarin staat hoe wij die regels in de praktijk vertalen en bewaken. Alle teamleden kregen daarover een opleiding en volgen regelmatig bijscholingen. Daarnaast garanderen externe controleorganen de kwaliteit van de uitgevoerde studies door middel van monitoring en audits. Voor zulke studies is een nauwe samenwerking met collega’s van andere disciplines nodig, niet alleen om vrijwilligers te kunnen rekruteren, maar ook om zo nodig medische informatie uit te wisselen. Bij de start van een studie wordt de vrijwilliger immers altijd zorgvuldig naar zijn medische prof. dr. Pierre Van Damme 41 ‘Dat ik met mijn deelname een nuttige bijdrage lever aan het vaccinatieonderzoek geeft mij een goed gevoel. Als militair op humanitaire missies in Afghanistan en Afrika ervaar ik het preventieve nut van vaccinaties aan den lijve. Vaccinatie is trouwens een voorwaarde om te mogen vertrekken. Een jaar lang moest ik alles nauwkeurig bijhouden en af en toe op controle komen. Alles verliep heel vlot, de contacten waren heel persoonlijk en open. Ik zou het meteen opnieuw doen!’ Jan (45), nam deel aan een fase II-studie rond nieuwe toedieningswegen van vaccins 42 Preventie 43 Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties / VAXINFECTIO Afspraken T 03 265 26 52 voorgeschiedenis en zijn medicatiegebruik gevraagd. Als de ernst of stabiliteit van een aandoening niet duidelijk is, zal de studie-arts even polsen bij de behandelende arts. Zowel bij het begin als bij het einde van een studie krijgt de deelnemer een brief mee voor de huisarts of verwijzende arts, zodat die op de hoogte blijft en relevante informatie – zoals data van vaccinaties – ook in het globaal medisch dossier kan bijhouden. F 03 265 26 40 [email protected] www.ua.ac.be/CEV Vaccinstudies blijven nodig Secretariaat Met deze aanpak deed het Centrum voor Evaluatie van Vaccinaties de afgelopen jaren onderzoek naar vaccins tegen een breed scala van infectieziekten. In samenwerking met de vaccin-industrie worden vaccins getest tegen seizoensgriep, maar ook tegen H1N1- of H5N1-infecties. We bekijken niet alleen hoe we een hogere immuunrespons kunnen verkrijgen, maar onderzoeken ook de toepasbaarheid van nieuwe devices, bijvoorbeeld voor intradermale toediening. In het CEV worden vaccins getest tegen aandoeningen die bij ons vaak voorkomen, zoals herpes zoster, cytomegalovirus (CMV) of pertussis (kinkhoest), maar ook tegen aandoeningen die in andere werelddelen veel leed veroorzaken, zoals tyfus en de Ross River-virusinfectie. Het Centrum werkt ook mee aan de ontwikkeling van vaccins tegen humaan papillomavirus (HPV), zowel profylactisch als therapeutisch. Het belang van de deelnemer staat altijd voorop. De consultaties verlopen professioneel en rustig, zodat een aangename relatie groeit tussen de deelnemer en ons team. Mede daardoor staat het CEV bekend voor zijn langetermijnstudies. Daarin worden de deelnemers na vaccinatie nog jarenlang gevolgd om het immunologisch antwoord na vaccinatie te onderzoeken. Dat is onder meer het geval voor vaccins tegen hepatitis A en B en tegen kinkhoest. Sommige studies lopen al bijna 20 jaar. Onderzoek en studies zijn een onmisbare stap, zowel om nieuwe vaccins te ontwikkelen als om bestaande vaccins te behouden. Daarom worden bijvoorbeeld ook regelmatig studies uitgevoerd naar de interactie tussen vaccins die tegelijk worden toegediend. In België is de vaccinatiegraad hoog, zowel voor zuigelingen als voor schoolkinderen en jongeren. Daardoor zijn een aantal infectieziekten zeldzaam geworden. Toch zijn er nog heel wat infectieziekten waarvoor nog geen vaccin beschikbaar is – denken we maar aan HIV, respiratoir syncytieel virus (RSV), CMV enz. Verder wetenschappelijk onderzoek en klinische studies blijven dus broodnodig. T 03 265 25 23 [email protected] DIENSTHOOFD ·Prof. dr. Pierre Van Damme [email protected] T 03 265 25 38 STUDIECOÖRDINATOR ·Leen Suykens [email protected] STAFLEDEN ·Dr. Ilse De Coster [email protected] ·Dr. Annick Hens [email protected] ·Dr. Elke Leuridan [email protected] ·Dr. Heidi Theeten [email protected] VERPLEEGKUNDIGEN ·Aline Bontenakel [email protected] ·Serge Broodhaers [email protected] ·Annemie Bruynseels [email protected] ·Annelies Van Winckel [email protected] ·Els Verheyen [email protected] 44 Preventie 45 Dit is het negende boek in de UZA-boekenreeks voor huisartsen en specialisten. Hebt u een deel gemist? Neem contact op met de dienst communicatie, T 03 821 32 96, [email protected] en we bezorgen u het ontbrekende boek (zolang de voorraad strekt). 9 Oncologie 9 Preventie I InlEIdIng cOlOfOn 04 Een uitgave van het Universitair Ziekenhuis Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem T 03 821 30 00 10 14 [email protected] 16 www.uza.be rEdActIE En 18 rEAlIsAtIE 20 22 Universitair Ziekenhuis Antwerpen Wilrijkstraat 10 2650 Edegem 24 28 www.uza.be 30 UZAboekje9_cove r_02.indd 1 Kennis / Ervaring Kennis / Ervaring / Zorg Kennis / Ervaring / Zorg 33 Kennis / Ervaring en secundair dE ZWAngErschA nA dE gEbOOrtE Jansen & Janssen Customer Media www.jaja.be fOtOgrAfIE Jan Locus Stefaan Van Hul Eric de Mildt Kennis / Ervaring / Zorg Kennis / Ervaring / Zorg Preventie, primair VOOr En tIjdEns p Preconceptiezorg: efficiënte preventie en kostenbespar ing Vaccinatie voor, tijdens en na de zwangerschap Prenataal onderzoek: mogelijkheden en beperkingen Preventie van vroeggeboort e: UZA loopt voorop Pre-eclampsie tijdig opsporen 06 Antwerpen, Kennis / Ervaring / Zorg / Zorg / Zorg Wiegendood: werken screening en thuismonitoring preventief? Neonatale massascreeni ng: hoeksteen Gehoorscreening van preventie bij risico-pasgeb orenen Blindheid voorkomen: prematuren screenen op retinopathie tIjdEns dE kIndErjArEn Slaapproblemen: slaaphygiëne helpt Piekdrinken: de vloedgolf gestuit? tOt slOt 37 Vaccins testen op veiligheid en effectiviteit Kennis / Ervaring / Zorg Kennis / Ervaring / Zorg 14/06/12 0 1 UZA – Uw partner in de zorg 2 Cardiovasculaire en metabole pathologie 3 Obesitas 4 Oncologie 5 Neurowetenschappen 6 Eindorgaanfalen 7 Moeder- en kindcentrum 8 Zeldzame ziekten 9 Preventie I 46 Preventie Colofon Een uitgave van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem T 03 821 30 00 [email protected] www.uza.be Redactie en realisatie Jansen & Janssen Customer Media www.jaja.be Fotografie Jan Locus Stefaan Van Hul Eric de Mildt 47 Universitair Ziekenhuis Antwerpen Wilrijkstraat 10 2650 Edegem www.uza.be
