Voorinschrijven 200 km - 25 februari

Toerclub Swolland Zwolle
BREVETTEN 2017: INSCHRIJVINGSFORMULIER 200 km
(Bos’n, Bult’n & ‘n Diek)
2017 2 ...
INSCHRIJF No.: (niet invullen)
Hierbij geef ik mij op als deelnemer voor het WERELDRANDONNEURSBREVET 200 km.
NAAM
:……………………………………..
ROEPNAAM
: …………………….
STRAAT
: …………………………………….
HUIS No.
: ……………………..
POSTCODE : ….. ………………………………
WOONPLAATS : ……………………..
TEL. Nr. onderweg
GEB. DATUM
TFK No.
:06 -…………………….
: …………………………………….
: ……- ……- ……….
(NTFU) Clubnaam: …………………..
Telefoonnummer voor eventualiteiten (Thuisfront):…………………………………………………………
Mijn club is lid van NTFU – BBR – KBWB – BDR – anders …………….. Clubnummer: ……………..
(indien bekend)
Ik schrijf in voor:
O 200 km
25-febr.-2017
€ 10,00
inschrijfgeld
subtotaal
= €…
= €…
Als NTFU-TFK houder/-ster (Auch BRD-Verein
Mitglied) krijg ik € 4,00 korting voor dit brevet
Min
€ 4,00
= €…
Als voorinschrijver
krijg ik € 2,00 korting per brevet
Min
€ 2,00
= €…
subtotaal
Ik wens de speciale AFSTANDS-MEDAILLLE te
ontvangen a € 5,50
€ 5,50
plus
TOTAAL
Om het brevet te kunnen fietsen wordt een track beschikbaar
gesteld. Bij gebruik van de track is geen papieren beschrijving
meer nodig. Om onnodig printen te voorkomen geef ik hierbij
aan geen papieren beschrijving nodig te hebben.
= €…
= €…
= €…
Geen papieren beschrijving nodig:
O
Toch graag een papieren beschrijving: O
Het bovenstaande totaalbedrag wordt door mij minimaal 1 week vóór aanvang van het Brevet
overgemaakt op ING-rekening: NL28 INGB 0004 4648 14, t.n.v. GH Schotman te Zwolle;
Onder vermelding van: Brevetten 2016, de afstand en de naam en woonplaats van de deelnemer.
Het inschrijfgeld is inclusief Homologatiekosten.
DATUM: : ….-…..- ........
HANDTEKENING: ………………………………………………………………………..
terugsturen:
Per mail naar: [email protected]
Dit formulier
(Invullen, opslaan op de computer en dan als bijlage versturen.)
Per post naar: Gerrit Schotman, Kon. Sophiastraat 4, 8019 XZ Zwolle
DE BREVETTEN STAAN OPEN VOOR ALLE VORMEN VAN HPV (HUMAN POWERED VEHICLES)
DIT HOUDT ONDER MEER IN DAT STEPPERS BIJ DEZE TOCHT WELKOM ZIJN.