ACUTE NIERZIEKTE EN HEPATOPATHIE BIJ EEN HOND TEN

UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015 - 2016
ACUTE NIERZIEKTE EN HEPATOPATHIE BIJ EEN HOND TEN GEVOLGE VAN
LEPTOSPIROSE
door
Sofie JANSSENS
Promotoren: Dierenarts Annelies Willems
Prof. Dr. Dominique Paepe
Klinische casusbespreking in het kader
van de Masterproef
©2016 Sofie Janssens
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor
enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig
vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015 - 2016
ACUTE NIERZIEKTE EN HEPATOPATHIE BIJ EEN HOND TEN GEVOLGE VAN
LEPTOSPIROSE
door
Sofie JANSSENS
Promotoren: Dierenarts Annelies Willems
Prof. Dr. Dominique Paepe
Klinische casusbespreking in het kader
van de Masterproef
©2016 Sofie Janssens
VOORWOORD
Graag wil ik enkele personen bedanken voor hun hulp bij het tot stand komen van deze masterproef.
In de eerste plaats bedank ik mijn promotoren dierenarts Annelies Willems en Prof. Dr. Dominique
Paepe voor het nalezen en verbeteren van dit werk. Dankzij hun feedback en expertise heb ik de kans
gekregen om veel bij te leren en een mooi resultaat af te leveren.
Ook wil ik mijn ouders bedanken voor de steun die zij mij gaven tijdens het verloop van deze opleiding
en voor het helpen realiseren van mijn droom om dierenarts te worden.
Verder wil ik mijn vrienden en familie bedanken die mij ondersteund hebben tijdens het schrijven van
mijn masterproef en de rest van de studie.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ................................................................................................................................. 1
INLEIDING ............................................................................................................................................. 2
LITERATUUROVERZICHT ................................................................................................................. 3
1.
VOORKOMEN........................................................................................................................... 3
2.
EPIDEMIOLOGIE EN PATHOGENESE ............................................................................... 3
3.
SYMPTOMEN ........................................................................................................................... 5
4.
DIAGNOSE ................................................................................................................................ 6
5.
BEHANDELING ........................................................................................................................ 8
6.
PROGNOSE ............................................................................................................................ 10
7.
PREVENTIE ............................................................................................................................ 10
8.
ZOÖNOSE ............................................................................................................................... 11
KLINISCHE CASUS ........................................................................................................................... 12
1.
SIGNALEMENT ...................................................................................................................... 12
2.
ANAMNESE............................................................................................................................. 12
3.
LICHAMELIJK ONDERZOEK ............................................................................................... 12
4.
PROBLEEMLIJST .................................................................................................................. 12
5.
DIFFERENTIAAL DIAGNOSE .............................................................................................. 13
6.
PLAN......................................................................................................................................... 14
7.
RESULTATEN......................................................................................................................... 15
8.
DIAGNOSE .............................................................................................................................. 18
9.
BEHANDELING ...................................................................................................................... 19
10.
OPVOLGING ....................................................................................................................... 20
DISCUSSIE ......................................................................................................................................... 22
CONCLUSIE........................................................................................................................................ 23
REFERENTIELIJST ........................................................................................................................... 24
BIJLAGE I: DIFFERENTIAAL DIAGNOSE VAN ENKELE KLINISCHE SYMPTOMEN .......... 27
BIJLAGE II: RESULTATEN VAN BLOED- EN URINEONDERZOEK ........................................ 29
BIJLAGE III: EVOLUTIE PARAMETERS OP BLOEDONDERZOEK ......................................... 30
BIJLAGE IV: EVOLUTIE PARAMETERS OP URINE-ONDERZOEK ........................................ 31
SAMENVATTING
Een Jack Russell Terriër, vrouwelijk en 11 jaar oud, werd aangeboden met klachten van acuut braken,
hematemesis, anorexie en lethargie. Ze werd gediagnosticeerd met acute nierziekte en hepatopathie
ten gevolge van leptospirose en succesvol behandeld met infuustherapie, amoxicilline-clavulaanzuur,
doxycycline, een nierdieet en symptomatische medicatie.
Leptospirose is een aandoening, veroorzaakt door spirocheten van het genus Leptospira, die bij
verschillende species wordt gezien, waaronder de hond en de mens. Het is één van de belangrijkste
zoönoses die voorkomen in de humane geneeskunde (Adler en Moctezuma, 2010). In Europa wordt
de hond meestal besmet met de serovars Icterohaemorrhagiae, Grippothyphosa, Australis en
Canicola (Ellis, 2010).
De hond wordt geïnfecteerd door direct of indirect contact met urine van een dragerdier, vaak een
klein knaagdier (Levett, 2001). Meestal veroorzaakt de ziekte niet-specifieke symptomen zoals koorts,
icterus en braken. Daarnaast treedt er ook vaak acute hepatopathie en/of acute nierschade op. In
ernstige gevallen zijn longbloedingen en zelfs sterfte mogelijk (Bolin, 1996; Schuller et al., 2015).
De definitieve diagnose van leptospirose kan gesteld worden door het aantonen van antistoffen (door
middel van de microscopische agglutinatietest (MAT), indirecte hemagglutinatietest (IHA) of enzymelinked immuno sorbent assay (ELISA)) of door het aantonen van het infectieus agens zelf in urine,
bloed of weefsels (door middel van cultuur, PCR, dark field microscopy of immuno-staining). Ook nieren leverafwijkingen op bloedonderzoek en echografie kunnen een indicatie geven voor leptospirose
(Aedo et al., 2014).
De behandeling van een hond verdacht van acute leptospirose bestaat uit ondersteunende therapie
en antibiotica (penicillines en doxycycline) (Hartmann en Greene, 2005; Goldstein, 2010). Sommige
honden herstellen volledig, andere ontwikkelen chronische nierziekte of chronische hepatitis (Adamus
1997; Goldstein, 2010).
Ter preventie van leptospirose is vaccinatie cruciaal, alsook hygiënische maatregelen om de kans op
infectie te verkleinen (Adler en Moctezuma, 2010).
1
INLEIDING
Leptospirose is een aandoening die regelmatig voorkomt bij honden. Toch is de diagnosestelling voor
deze aandoening moeilijk om verschillende redenen.
In de eerste plaats zijn de symptomen weinig specifiek en gaat het meestal om algemene klachten
zoals braken, lethargie, anorexie en icterus (Sykes et al., 2011). Daarbij komt dat er verschillende
vormen van leptospirose mogelijk zijn en niet elke hond dezelfde ziekteverschijnselen vertoont. Zo
bestaat er een subklinische vorm (Goldstein, 2010), alsook een subacute en peracute vorm van de
ziekte. De subacute vorm zal eerder algemene symptomen geven in combinatie met klachten ten
gevolge van nier- en/of leverschade, terwijl de peracute vorm eerder shock en acute sterfte
veroorzaakt (Aedo et al., 2014). Ook door middel van een standaard bloed- en urineonderzoek kan
men niet tot een definitieve diagnose komen aangezien ook hier eerder afwijkingen opgemerkt worden
die niet pathognomonisch zijn voor leptospirose (Sykes et al., 2011; Aedo et al., 2014).
De definitieve diagnose van leptospirose berust op het aantonen van antistoffen of het infectieuze
agens zelf. Echter, ook hier treden er enkele moeilijkheden op. Zo kan de microscopische
agglutinatietest bijvoorbeeld geen onderscheid maken tussen een geïnfecteerd dier en een recent
gevaccineerd dier (Miller et al., 2008). Daarbovenop is de interpretatie van deze test tamelijk subjectief
en berust deze op enige ervaring (Chappel et al., 2004). Bij PCR en urinecultuur ligt de oorzaak van
de vals negatieve resultaten meestal in het feit dat de hond reeds met antibiotica werd behandeld en
daardoor de leptospiren niet meer aan te tonen zijn (Sykes et al., 2011). Een bijkomend probleem is
dat de incubatieperiode van leptospirose relatief lang is waardoor het soms tot twee weken kan duren
alvorens men de leptospiren terug kan vinden in de urine (Adler en Moctezuma, 2010).
Dit alles wijst erop dat steeds alle testen met de juiste kennis geïnterpreteerd moeten worden en niet
op basis van één onderzoek (bijvoorbeeld enkel klinische symptomen of enkel urinecultuur) een
conclusie mag getrokken worden. Tot slot moet vermeld worden dat de resultaten van de
diagnostische testen vaak lang op zich laten wachten waardoor men het verdachte dier reeds moet
behandelen alvorens men het definitieve resultaat kent.
Aangezien leptospirose een belangrijke zoönose is, vraagt deze aandoening een zekere
voorzichtigheid
en
dienen
alle
verdachte
honden
in
geïsoleerde
en
uiterst
hygiënische
omstandigheden behandeld te worden en is communicatie met de eigenaar hierover erg belangrijk.
2
LITERATUUROVERZICHT
1.
VOORKOMEN
Leptospirose is een aandoening die voorkomt bij verschillende species waaronder honden, runderen,
varkens en paarden, alsook bij de mens (Adler en Moctezuma, 2010). Leptospirose kan voorkomen bij
alle honden, echter er zijn predisposities. Zo wordt leptospirose voornamelijk gezien in de
leeftijdscategorie van 4 tot 9 jaar. Honden jonger dan 1 jaar blijken minder risico te lopen op
leptospirose, maar eens zij geïnfecteerd zijn zullen zij meestal wel ernstigere symptomen vertonen.
Dat honden van middelbare leeftijd meer aangetast zijn dan jonge of oude dieren kan te verklaren zijn
door het feit dat zij actiever zijn buiten hun vertrouwde omgeving en zo frequenter worden blootgesteld
aan bronnen van leptospiren. Reuen lijken vaker aangetast dan teefjes. Wat betreft het ras lopen
vooral herdershonden een groter risico. Dit laatste is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat dit type
honden vaak tijd buiten doorbrengt en meer blootgesteld wordt aan omgevingen waar er
besmettingsgevaar is voor leptospirose (Ward et al., 2002). Toch moet met leptospirose rekening
gehouden worden bij elk ras, elke leeftijd en elk geslacht.
2.
EPIDEMIOLOGIE EN PATHOGENESE
Leptospirose wordt veroorzaakt door spirocheten van het genus Leptospira, die op hun beurt
onderverdeeld worden in enerzijds saprofytische Leptospira en anderzijds pathogene Leptospira.
Beide types bevatten tal van serovars (Adler en Moctezuma, 2010). De pathogene serovars, die het
meest gedetecteerd worden bij honden met leptospirose, behoren tot het species Leptospira
interrogans en ook infecties met Leptospira kirschneri worden regelmatig gediagnosticeerd (Goldstein,
2010). Veel voorkomende serovars zijn L. Canicola, Copenhageni, Icterohaemorrhagiae, Autumnalis,
Pyrogenes, Pomona, Hardjo, Australis, Bratislava, Cynopteri, Grippothyphosa en Djasiman (Kikuti et
al., 2012). Elk serovar heeft een primaire gastheer die zorgt voor de verspreiding van de leptospiren in
de omgeving. Deze eindgastheer vertoont meestal slechts een milde vorm van klinische ziekte bij
besmetting, in tegenstelling tot de incidentele gastheren die vaak ernstige symptomen doormaken bij
infectie met een serovar waarvoor hij geen primaire gastheer is. Zo is de hond bijvoorbeeld
eindgastheer en reservoir voor L. interrogans Canicola (Goldstein, 2010), ratten voor L. interrogans
Icterohaemorragiae en koeien voor het serovar Hardjo (Aedo et al., 2014).
Sommige veelvoorkomende gastheerspecifieke serovars (L. Icterohaemorrhagiae, L. Grippotyphosa,
L. Ballum en L. Copenhageni) hebben muizen of ratten als reservoir en deze dieren vormen zo een
belangrijke besmettingsbron voor de hond (Bharti et al., 2003). In principe kan elk wild of
gedomesticeerd dier drager zijn van leptospiren en zo een infectiebron vormen voor andere dieren of
voor de mens. De mens op zijn beurt wordt zelden drager, aangezien zij uitsluitend de acute vorm van
leptospirose doormaken (Adler en Moctezuma, 2010). De transmissie van Leptospira species is
weergegeven in figuur 1.
3
Figuur 1: Transmissie van Leptospira spp. (Schuller et al., 2015).
Vroeger werden L. interrogans Icterohaemorrhagiae en Canicola gezien als de meest voorkomende
oorzaken van leptospirose, met als gevolg dat deze reeds lange tijd terug te vinden zijn in de vaccins
tegen deze ziekte. De laatste 20 jaar daalde echter de prevalentie van deze klassieke serovars en
was er een toename in prevalentie van andere waardoor ook de vaccins dienden aangepast te
worden (Goldstein, 2010). In Europa worden voornamelijk de serovars Icterohaemorrhagiae,
Grippothypohosa, Australis en Canicola gezien bij de hond (Ellis, 2010). Deze 4 stammen zitten dan
ook in de meest recente vaccins die beschikbaar zijn in Europa.
Het dier raakt besmet met leptospirose door direct of indirect contact met urine van een dragerdier,
wat in veel gevallen een klein knaagdier is. De leptospiren treden het lichaam binnen via de huid
(huidwonden of natte huid), mucosa of conjunctiva. Ze komen terecht in het bloed en blijven daar tot 7
dagen aanwezig (Adler en Moctezuma, 2010). Van daaruit kunnen ze de weefsels binnendringen
zoals de nieren, lever, milt, ademhalingswegen, ogen en het zenuwstelsel, waar ze gaan
vermenigvuldigen (Aedo et al., 2014). In eerste instantie gaan de leptospiren het endotheel en de
bloedvaten aantasten wat leidt tot ischemie in de aangetaste organen. Dit resulteert in
weefselspecifieke schade zoals renale tubulusnecrose, hepatocellulaire of pulmonaire schade,
meningitis en myositis. Ook bloedingen en icterus kunnen optreden (Adler en Moctezuma, 2010). De
totale incubatietijd van leptospirose bij de hond bedraagt 5 tot 15 dagen (Van de Maele et al., 2008).
Leptospiren kunnen snel vernietigd worden door antistoffen in het lichaam. Zij binden aan de
pathogenen en zo kunnen de macrofagen de leptospiren snel fagocyteren. Dit gebeurt dus enkel bij
immune gastheren. Niet-immune honden, die geen antistoffen tegen leptospiren bezitten, zullen de
bacteriën proberen afdoden door middel van een cellulaire immuunreactie (met louter complement en
neutrofielen). Dit is echter tevergeefs aangezien de leptospiren hiervoor resistent zijn en enkel
bestreden kunnen worden met een humorale immuunrespons (Adler en Moctezuma, 2010). Om deze
reden is vaccinatie tegen leptospirose uiterst belangrijk om het dier te beschermen tegen deze
aandoening.
4
Dieren die leptospirose doorgemaakt hebben en die reservoirgastheer zijn voor een bepaald serovar
kunnen chronische drager worden doordat de leptospiren in de renale tubuli aanwezig blijven en zo
intermitterend uitgescheiden worden gedurende maanden tot jaren (Levett, 2001). Deze dieren
vormen een belangrijke infectiebron. Zelf maken ze meestal een mildere klinische infectie door en
hebben een lage antistoffentiter. Het persisteren van de leptospiren kan eventueel wel chronische
nierziekte veroorzaken (Bolin, 1996).
3.
SYMPTOMEN
Honden die lijden aan leptospirose vertonen hoofdzakelijk niet-specifieke algemene symptomen zoals
koorts, icterus, braken, diarree, uremie, bloedingen en eventueel zelfs sterfte (Bolin, 1996). Volgens
de ACVIM small animal consensus dient leptospirose in overweging genomen te worden bij volgende
verschijnselen: tekenen van nierfalen (polyurie, polydipsie, dehydratatie, braken, diarree, anorexie,
abdominale pijn, lethargie), leverfalen (icterus), uveitis, longbloedingen (tachypnee, dyspnee), acute
koorts of abortus (Sykes et al., 2011).
Meestal verloopt de aandoening subacuut, waarbij de eerder beschreven symptomen zoals koorts,
braken, diarree en stollingsstoornissen optreden. De hond is vaak lethargisch en vertoont anorexie.
Daarnaast kan er leveraantasting optreden die leidt tot icterus, gewichtsverlies en soms zelfs
hepatische encefalopathie. Indien het ademhalingsstelsel aangetast wordt, gaat dit gepaard met
hoesten, dyspnee, conjunctivitis, rhinitis en tonsillitis (Aedo et al., 2014). Schade aan de nieren kan
leiden tot polyurie en polydipsie (Van de Maele et al., 2008).
In het ergste geval verloopt de ziekte peracuut waarbij er een snelle achteruitgang is van de
gezondheidstoestand van de hond. Bij dit type van verloop zal er vaak geen nier- of leverfalen
opgemerkt worden aangezien deze aandoeningen iets meer tijd nodig hebben om zich te ontwikkelen.
Het dier zal snel in shock gaan en daarnaast ook koorts, braken en tachypnee vertonen (Van de
Maele et al., 2008). Deze vorm van peracute leptospirose wordt ook de ziekte van Stuttgart genoemd
(Aedo et al., 2014).
Als derde mogelijkheid kan de infectie subklinisch verlopen, waarbij er geen symptomen optreden
(Goldstein, 2010).
De laatste jaren ziet men zowel bij de hond als bij de mens een ernstige vorm van leptospirose die
men het ‘leptospiral pulmonary haemorrhage syndrome (LPHS)’ noemt. Over de pathogenese hiervan
is nog maar weinig bekend maar wat wel vaststaat is dat deze vorm van leptospirose een zeer hoge
mortaliteit heeft omwille van ernstige longbloedingen. Vermoedelijk is dit een gevolg van
endotheelschade, aangericht door de leptospiren (Schuller et al., 2015).
5
4.
DIAGNOSE
De diagnose van leptospirose is niet eenvoudig, mede door de grote variëteit in klinische presentatie
en de vaak niet-specifieke symptomen (Goldstein, 2010).
Naast een grondige anamnese, waarbij zeker gevraagd moet worden naar de vaccinatiestatus en
mogelijke blootstelling aan infectiebronnen, en lichamelijk onderzoek dient er ook een bloedonderzoek
uitgevoerd te worden. Geïnfecteerde honden vertonen vaak neutrofilie (al dan niet met een
linksverschuiving), lymfopenie en een milde niet-regeneratieve anemie. Daarnaast kan er in 58% van
de gevallen ook een thrombocytopenie gezien worden. Nierfalen uit zich in azotemie, dit wordt gezien
bij meer dan 90% van de honden met leptospirose. Bij hepatopathie ziet men een stijging van de
leverenzymes, voornamelijk van alkalisch fosfatase (ALKP), maar ook alanine transaminase (ALT) en
aspartaat aminotransferase (AST) kunnen gestegen zijn. Ook de totale bilirubineconcentratie in het
bloed zal verhoogd zijn (Sykes et al., 2011; Aedo et al., 2014). Elektrolytafwijkingen kunnen
opgemerkt worden zoals hyponatriemie, hypochloremie, hypokaliemie en hyperfosfatemie. Deze
abnormaliteiten zijn meestal te wijten aan vochtverlies door gastro-intestinale symptomen (braken of
diarree) en door renale schade. In sommige gevallen wordt er hyperkalemie gezien, dit is vooral zo bij
dieren met oligurie of anurie. Tot slot kunnen ook de stollingstijden (prothrombine tijd en partiële
thromboplastinetijd) in het bloed verlengd zijn (6-50% van de gevallen) (Sykes et al., 2011).
In de urine kunnen ook afwijkingen opgemerkt worden die een indicatie geven voor leptospirose. Zo
wordt isosthenurie, glucosurie en proteïnurie vaak gezien en ook bilirubinurie, hematurie en pyurie
kunnen aanwezig zijn (Sykes et al., 2011).
Medische beeldvorming kan helpen bij de onderkenning van leptospirose, maar geeft geen definitieve
diagnose. Echografie van het abdomen kan abnormaliteiten van de nieren aan het licht brengen (zoals
corticale hyperechogeniciteit, renomegalie, pyelectasie en perirenaal vocht) en ook andere organen
kunnen
bij
leptospirose
afwijkingen
vertonen
(hepatomegalie,
splenomegalie,
ascites,
lymfadenomegalie). Indien de hond lijdt aan LPHS kan dit opgemerkt worden op een radiografie van
de thorax in de caudodorsale delen van de long (Schuller et al., 2015). Meestal wordt een diffuus
interstitieel patroon gezien maar in ernstigere gevallen kan ook een nodulair interstitieel of alveolair
patroon voorkomen (Kohn et al., 2010).
Het aantonen van de infectie zelf kan door antistoffen tegen leptospiren te detecteren door middel van
de microscopische agglutinatietest (MAT), indirecte hemagglutinatietest (IHA) of enzyme-linked
immuno sorbent assay (ELISA) (Levett, 2001).
De microscopische agglutinatietest wordt het meest gebruikt in de praktijk aangezien dit een relatief
goedkope test is en er veel gegevens over het gebruik beschikbaar zijn. De specificiteit varieert tussen
69 en 100% (Miller et al., 2008). Vals positieve resultaten komen dus niet zo vaak voor, maar als deze
toch gezien worden is dit meestal omdat een eerdere infectie of vaccinatie ook verhoogde antistoftiters
kan geven. De sensitiviteit daarentegen is relatief laag (22-67%) (Miller et al., 2008), wat betekent dat
er vaak vals negatieve resultaten kunnen voorkomen bij het gebruik van MAT.
6
Dit kan verschillende oorzaken hebben. Een eerste verklaring voor een vals negatief resultaat ligt in
het feit dat het even duurt vooraleer er seroconversie optreedt, waardoor er, tijdens de eerste week
van de symptomen, vaak nog geen antistoffen tegen leptospiren aangetoond kunnen worden. Daarom
is het aangeraden om de test na 2 weken te herhalen. Een viervoudige toename van antistoftiter in die
periode is sterk indicatief voor een acute infectie met leptospirose. Een vals negatief resultaat ontstaat
ook wanneer er reeds antimicrobiële therapie werd opgestart. Tot slot moet vermeld worden dat er niet
voor elk type serovar een microscopische agglutinatietest bestaat, wat leidt tot een vals negatief
resultaat indien de hond met zo een type serovar geïnfecteerd is (Sykes et al., 2011). Daarnaast heeft
de MAT nog enkele andere nadelen. Zo is er een levende cultuur nodig van de pathogenen en de
interpretatie van de test is behoorlijk subjectief en berust op enige ervaring (Chappel et al., 2004). Ook
is de test moeilijk te standaardiseren waardoor er veel variatie bestaat in de resultaten (Sykes et al.,
2011).
De ELISA testen hebben een lagere sensitiviteit en specificiteit dan de microscopische agglutinatietest
waardoor deze best niet als eerste keuze gebruikt worden voor de diagnose van leptospirose (Adler
en Moctezuma, 2010).
De definitieve diagnose kan gesteld worden door het infectieus agens zelf op te sporen in de urine,
bloed of weefsels door middel van cultuur, dark field microscopy, immuno-staining of PCR. Via cultuur
worden de bacteriën zelf gedetecteerd en met de hulp van PCR kan men het bacterieel DNA
opsporen. Bij deze testen moet men er rekening mee houden dat de resultaten kort na infectie nog
negatief kunnen zijn omdat de leptospiren op dat moment nog niet aangetoond kunnen worden in de
urine of weefsels (Adler en Moctezuma, 2010). Tijdens de eerste 10 dagen van infectie is het testen
van bloed aangewezen, omdat daar de leptospiren reeds in aanwezig zullen zijn. Pas later zijn ze op
te sporen in de urine (Greenlee et al., 2005). Ook reeds toegediende antibiotica kunnen hierbij een
probleem vormen doordat deze therapie ervoor kan zorgen dat de leptospiren niet meer aan te tonen
zijn. Dit is vooral het geval bij cultuur aangezien PCR zowel levende als dode leptospiren kan
opsporen. Een ander nadeel van diagnosestelling via cultuur is de lange wachttijd. Het kan maanden
duren vooral er resultaat is omwille van de trage groei van leptospiren. Ook contaminatie vormt een
probleem bij deze test. Daarom wordt cultuur niet vaak gebruikt als diagnostische techniek (Sykes et
al., 2011). Het voordeel van deze testen in vergelijking met de microscopische agglutinatietest is dat
de vaccinatiestatus van het dier geen invloed heeft op het resultaat van de test (Midence et al., 2010).
Daarnaast kunnen via PCR chronische dragerdieren opgespoord worden (Sykes et al., 2011).
7
5.
BEHANDELING
In de eerste plaats start de behandeling van een hond verdacht van acute leptospirose met
ondersteunende intensieve zorgen, waarbij bijzondere aandacht besteed wordt aan nier- en
leverproblemen. Daarnaast moet het bacterieel agens geëlimineerd worden door middel van
antibiotica. Aangezien de definitieve resultaten van de diagnostische testen soms tot weken op zich
laten wachten, moet bij verdenking de medicatie opgestart worden reeds voor de uitslag bekend is
(Goldstein, 2010). Men moet ook bedacht zijn op blijvende renale schade, ook nadat het dier hersteld
is. Deze chronische nierziekte vergt een levenslange behandeling en deze patiënten dienen dan ook
zeer goed opgevolgd worden (Sessions en Greene, 2004).
Ondersteunende therapie
In de eerste plaats is agressieve vloeistoftherapie nodig om de hond te beschermen tegen ernstige
nierschade en om de vocht-, elektrolyten- en zuurbasebalans terug op peil te brengen. Hierbij is het
belangrijk dat de urineproductie en eventueel de centraal veneuze druk goed opgevolgd worden,
zodat overhydratatie vermeden wordt (Langston, 2010). Indien nodig kunnen diuretica (furosemide of
mannitol) toegediend worden (Van de Maele et al., 2008). Daarnaast moet eventuele hypertensie en
de gastro-intestinale symptomen worden behandeld. Voor dit laatste kan een combinatie van antiemetica (metoclopramide) en antacida (protonpompinhibitoren zoals omeprazole) gebruikt worden
(Van de Maele et al., 2008; Schulz et al., 2010). Ook pijnmedicatie mag niet ontbreken. Hiervoor
kunnen opiaten toegediend worden (Schuller et al., 2015). Tot slot is het belangrijk om het dier
nutritioneel te ondersteunen, indien nodig moet een voedingssonde geplaatst worden (Langston,
2010).
Ook de leverfunctie dient ondersteund te worden. Dit kan door middel van N-acetylcysteine en
eventueel een leverdieet. Corticosteroïden zijn tegenaangewezen want deze kunnen de gastrointestinale problemen verergeren (door ulceraties) en thrombose veroorzaken. Indien nodig kan
vitamine K1 toegediend worden indien er ernstige stollingsproblemen optreden. Wanneer er
hepatoencefalopathie aanwezig is, kan lactulose toegediend worden en kunnen glucose en kalium
gesupplementeerd worden indien nodig (Watson, 2014).
Bij ernstige acute nierziekte (oligurie, anurie, niet corrigeerbare elektrolytafwijkingen) kan er
overwogen worden om ‘renal replacement therapy (RRT)’ op te starten door middel van peritoneale- of
hemodialyse. Dit houdt in dat water en opgeloste stoffen uitgewisseld worden met het bloed (zoals
normaal in de nieren gebeurt) via de peritoneale membraan (peritoneale dialyse) of buiten het lichaam
(hemodialyse). Hierdoor worden afvalstoffen verwijderd en kan de vloeistof-, elektrolyten- en
zuurbasebalans hersteld worden waardoor de patiënt gestabiliseerd wordt.
Dit kan een
levensreddende therapie zijn, echter hiervoor is gespecialiseerde apparatuur nodig en er zijn in
Europa weinig dierenklinieken die dit ter beschikking hebben (Fischer et al., 2004).
8
Indien de hond lijdt aan LPHS, dienen er bijkomende maatregelen genomen te worden. Zo worden
manipulaties en stress zo veel mogelijk vermeden, alsook overhydratatie. In ernstige gevallen heeft de
hond zuurstoftherapie of zelfs kunstmatige beademing nodig. Plasma- of bloedtransfusies zijn zelden
nodig bij deze patiënten (Francey et al., 2013). Dit laatste is wel noodzakelijk bij patiënten met ernstige
DIS (Bruchim et al., 2008).
Antibiotica
Penicillines (amoxicilline of ampicilline) kunnen gebruikt worden voor het behandelen van leptospirose
tijdens de eerste fase van de ziekte (wanneer er bacteriëmie aanwezig is) en moeten dus zo snel als
mogelijk opgestart worden (Hartmann en Greene, 2005).
Doxycycline is het antibioticum bij uitstek om het agens te elimineren uit de weefsels en mag daarom
in de tweede fase van de ziekte (de carrierfase) zeker niet ontbreken (Goldstein, 2010). Dit
antibioticum wordt 2x daags per oraal toegediend (5 mg/kg) gedurende twee weken (Hartmann en
Greene, 2005). Aangezien er van doxycycline enkel een oraal preparaat geregistreerd is, wordt bij een
patiënt in de acute fase (met symptomen van anorexie en braken) eerst amoxicilline of ampicilline
intraveneus toegediend tot de gastrointestinale symptomen verdwijnen en het dier orale medicatie kan
verdragen (Schuller et al., 2015). Indien er meerdere honden in huis zijn is er een kans dat deze ook
besmet zijn en worden dus best al deze dieren behandeld met doxycycline, om te vermijden dat zij de
leptospiren blijven uitscheiden (Sykes et al., 2011). Alternatieve mogelijkheden om de ziekte te
behandelen zijn andere tetracyclines, aminoglycosides of erythromycine (Hartmann en Greene, 2005).
Behandeling chronische nierziekte
Bijna de helft van de honden die de acute fase van leptospirose overleven, ontwikkelt een vorm van
chronische nierziekte (Kis et al., 2012). Daarom is het van groot belang dat honden die deze ziekte
doormaakten goed opgevolgd worden op lange termijn. Deze opvolging omvat een bloedonderzoek
(waarbij gelet wordt op ureum, creatinine, fosfaat, elektrolyten en albumine), een urine-onderzoek en
eventueel bloeddrukmeting (Schuller et al., 2015).
Daarnaast moet een nierdieet gegeven worden dat minder eiwit, fosfor en natrium, een hoger vitamine
B gehalte, meer oplosbare vezel, meer energie, extra omega-3 vetzuren en antioxidanten bevat
(Polzin, 2013). Indien er proteïnurie aanwezig is wordt daarnaast best benazepril, een angiotensinconverting-enzyme (ACE) inhibitor, toegediend. Dit zal hypertensie en proteïnurie verminderen, wat
uiteindelijk zal leiden tot een tragere progressie van de nierziekte (Tenhündfeld et al., 2009).
Fosforbinders kunnen dienen als aanvulling indien er hyperfosfatemie aanwezig blijft ondanks het
nierdieet. Voorbeelden hiervan zijn calcium acetaat, calcium carbonaat en magnesium carbonaat (Mai
et al., 1989, Delmez en Slatopolsky, 1992). Tot slot is het belangrijk dat, ondanks de polyurie,
eigenaars toch voldoende water blijven aanbieden aan de hond en zo de hydratatie optimaal
gehouden wordt (Polzin, 2013).
9
6.
PROGNOSE
Over het overlevingspercentage van leptospirose bij honden is er geen eenduidigheid in de literatuur.
Percentages rond 80% worden vaak vermeld (Goldstein, 2010). Echter bij respiratoire complicaties
zoals LPHS is het sterftepercentage veel hoger (36-48%) (Schweighauser en Francey, 2008; Kohn et
al., 2010). Sommige honden herstellen volledig, andere ontwikkelen een persisterende azotemie
(Goldstein, 2010). De prognose van chronische nierziekte is afhankelijk van het IRIS stage waarin de
hond ingedeeld is. Bij dieren met IRIS stage 3 en 4 verloopt de aandoening progressief en is het op
termijn meestal dodelijk of leidt dit tot euthanasie. Indien de hond persisterende proteïnurie en
arteriële hypertensie vertoont, is de prognose slechter (Polzin, 2013).
7.
PREVENTIE
Vaccinatie is cruciaal om honden te beschermen tegen leptospirose. Zeker honden met een verhoogd
risico (bijvoorbeeld dieren die contact kunnen hebben met stilstaand water of ratten) dienen goed
gevaccineerd te worden (Goldstein, 2010). Zoals eerder vermeld bevatten de recente vaccins de
meest voorkomende stammen van leptospiren. De immunisatie die gerealiseerd wordt door het vaccin
beschermt het dier tegen ziekte veroorzaakt door deze specifieke serovars (Levett, 2001). Dit betekent
dat een gevaccineerd dier nog steeds geïnfecteerd kan worden met andere serovars van leptospiren
en dus ook nog steeds klinische leptospirose kan ontwikkelen. Daarnaast moet men steeds bedacht
zijn op het feit dat serovars evolueren in tijd en ruimte (Guerra, 2009).
Het vaccinatieschema voor leptospirose start in de eerste plaats met een tweemalige vaccinatie met 3
tot 4 weken interval. Daarna volgt jaarlijks een booster vaccinatie. (Langston en Heuter, 2003; Van de
Maele et al., 2008).
Naast vaccinatie kunnen hygiënische maatregelen ook de kans op infectie verkleinen en wordt contact
met stilstaand water, wilde dieren en ratten best vermeden (Adler en Moctezuma, 2010; Goldstein,
2010).
10
8.
ZOÖNOSE
Leptospirose is één van de belangrijkste zoönotische aandoeningen in de humane geneeskunde. De
ziekte komt meer voor in warme en vochtige streken (Kucerova en Cermakova, 2013).
Mensen worden uitsluitend besmet via dieren. Dieren besmet met leptospirose scheiden via de urine
deze bacteriën uit die op hun beurt de bodem en omgevingswater kunnen besmetten. Zo kunnen
mensen zowel direct (via contact met urine) als indirect (via contact met een gecontamineerde
omgeving) besmet raken (Adler en Moctezuma, 2010). De bacteriën kunnen opgenomen worden via
huidwonden, een vochtige huid of via de mucosae. Risicofactoren voor besmetting zijn watersport,
drinken van ongecontroleerd water en intens contact met dieren (bijvoorbeeld dierenartsen, personeel
in het slachthuis,..). De incubatietijd bij de mens bedraagt gemiddeld één tot twee weken (Kucerova en
Cermakova, 2013).
Bij de mens kunnen verschillende stelsels in het lichaam aangetast worden: zo ziet men vaak nier- en
leveraantasting, maar ook LPHS en zelfs sterfte is mogelijk. De ernst en de klinische presentatie hangt
grotendeels af van het type (Adler en Moctezuma, 2010). In 90% van de gevallen leidt een besmetting
niet tot icterus, maar blijft het bij milde, maar acute symptomen zoals koorts, braken, hoofd- en
spierpijn. Dit is meestal het geval bij infecties met het serovar Grippotyphosa, Hardjo of Pomona. In
uitzonderlijk gevallen vindt er ook een aseptische meningitis plaats. De overige 10% van de mensen
besmet met leptospiren zullen een icterische vorm van deze ziekte ontwikkelen, ook wel de ziekte van
Weil genoemd. Dit is veel ernstiger aangezien er zich hierbij lever- en nierfalen zal ontwikkelen en
vaak bloedingen aanwezig zijn (petechiën, bloedingen in het spijsverteringsstelsel en in de longen).
Dit ziet men voornamelijk bij de serovars Icterohaemorrhagie, Copenhageni en Lai. De mortaliteit
hierbij varieert van 5 tot 15% (Kucerova en Cermakova, 2013).
De behandeling van leptospirose bij de mens is gelijkaardig als bij de hond. In milde gevallen volstaat
toediening van penicilline, ampicilline of doxycycline. Bij ernstige leptospirose moet naast deze
medicatie de patiënt gehospitaliseerd worden en een ondersteunende behandeling krijgen (Kucerova
en Cermakova, 2013).
Aangezien leptospirose ook bij de mens fataal kan verlopen, is preventie zeer belangrijk. Zeker in
dierenartspraktijken dient er bijzondere aandacht te zijn voor overdracht van leptospirose. Er wordt
best een strikt infectieus protocol gehanteerd en contact met urine en andere lichaamsvochten dient
vermeden te worden (door middel van handschoenen, mondmaskers, veiligheidsbril,…). Daarnaast
moet men patiënten die verdacht zijn voor leptospirose zo weinig mogelijk verplaatsen en moeten zij
min of meer geïsoleerd worden. De kooien worden best gedesinfecteerd met producten op jood of
chlorine basis (Guerra, 2009). Tot slot moet de dierenarts steeds de eigenaar van het verdachte of
besmette dier op de hoogte brengen van de mogelijke gevolgen en gevaren van deze ziekte voor de
mens (Sykes et al., 2011).
11
KLINISCHE CASUS
1.
SIGNALEMENT
Jack Russell Terriër, vrouwelijk gesteriliseerd, 11 jaar oud.
2.
ANAMNESE
De hond werd aangeboden op de faculteit wegens klachten van acuut braken, hematemesis, anorexie
en lethargie. Ze werd daarvoor reeds gedurende één dag gehospitaliseerd bij de doorverwijzende
dierenarts en werd behandeld met antibiotica en pijnmedicatie. Ook kreeg ze infuustherapie.
Sindsdien werd er geen hematemesis meer vastgesteld. De hond was wel nog steeds lethargisch.
Twee dagen later was haar toestand nog niet beter en werd er op lichamelijk onderzoek bijkomend
een opgezet abdomen opgemerkt. De dierenarts startte een ondersteunende behandeling met
enrofloxacine (Baytril®), carprofen (Rimadyl®) en maropitant (Cerenia®). Verder werd een
bloedonderzoek uitgevoerd. Hierbij was er een uitgesproken azotemie (creatinine: 866,3 µmol/l,
ureum: 57,44 mmol/l), verhoogde leverenzym activiteit (ALT: 239 U/l, ALKP: 1831 U/l) en een milde
anemie (hematocriet van 34,5%) te zien.
De volgende dagen heeft de hond nog gebraakt, bleef lethargisch en vertoonde partiële tot volledige
anorexie. Op basis van de aanhoudende klachten en de resultaten van het bloedonderzoek werd
besloten om deze hond door te verwijzen naar de faculteit diergeneeskunde. Toen de hond daar werd
aangeboden waren de klachten reeds 5 dagen bezig.
De hond werd consequent gevaccineerd (laatste vaccinatie dateerde van 3 maanden voordien). Er
was geen buitenlandanamnese.
3.
LICHAMELIJK ONDERZOEK
Bij lichamelijk onderzoek werden volgende afwijkingen genoteerd: icterische mucosae, milde
tachycardie (140 bpm), een systolisch bijgeruis graad 3/6, een matige polskwaliteit, een
lichaamstemperatuur van 36,6°C, en een lokaal opgezette rechter popliteus lymfeknoop. Bij
buikpalpatie bleek het abdomen zeer pijnlijk en voornamelijk craniaal erg gespannen. Bij rectaal
onderzoek stelde men melena vast. De hond gaf een apathische indruk. Haar lichaamsgewicht
bedroeg 7,8 kg.
4.
PROBLEEMLIJST
De probleemlijst van deze hond is in volgorde van belang: acuut braken, melena, icterus, acute
abdominale pijn, tachycardie, hypothermie, lethargie, anorexie, gelokaliseerde lymfadenopathie en
een systolische bijgeruis. Van de meest specifieke symptomen werd een differentiaal diagnose
opgesteld, de overige symptomen zijn meer algemeen en vaak secundair aan andere oorzaken.
12
5.
DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
Acuut braken kan te wijten zijn aan tal van oorzaken (bijlage I). Gastro-intestinale aandoeningen
kunnen bij deze hond zeker een oorzaak zijn van de klachten. Een inflammatie van (een deel van) het
spijsverteringsstelsel (bijvoorbeeld voedselovergevoeligheid, antibiotica-responsieve enteropathie of
inflammatory bowel disease) is hier een mogelijke oorzaak, alsook een vreemd voorwerp (hoewel dit
eerder gezien wordt bij jongere honden) of een neoplasie (Rosé en Neiger, 2013). Een maagvolvulus
is hier heel onwaarschijnlijk aangezien dit meer voorkomt bij grotere rassen en dit heel acuut verloopt,
waarbij de hond zonder chirurgische ingreep niet lang kan overleven. Omwille van de bijkomende
symptomen, zoals icterus, werd een gastro-intestinale oorzaak hier minder waarschijnlijk geacht. Ook
extra-gastro-intestinale aandoeningen, zoals acute of chronische nierziekte, hepatopathie of
pancreatitis, moeten in rekening worden gebracht (Rosé en Neiger, 2013). In deze casus moet zeker
rekening gehouden worden met nier- of leverfalen aangezien er op het bloedonderzoek bij de eigen
dierenarts een azotemie en verhoogde leverwaarden werden opgemerkt. Een pyometra is weinig
waarschijnlijk aangezien dit voorkomt bij intacte teven. Extra-abdominale oorzaken zoals metabole of
neurologische stoornissen, kunnen mogelijks ook braken veroorzaken, net zoals een intoxicatie (Rosé
en Neiger, 2013). Dit laatste is bij deze hond minder waarschijnlijk aangezien er in de anamnese geen
indicaties zijn voor een vergiftiging. Toch moet er rekening gehouden worden met het feit dat de hond
alsnog iets giftig opgenomen kan hebben buiten het zicht van de eigenaar.
Ook bij melena kunnen zowel gastro-intestinale als extra gastro-intestinale problemen aan de basis
liggen (bijlage I). De extra-gastro-intestinale oorzaken (zoals bijvoorbeeld hypoadrenocorticisme of
uremie ten gevolge van nierziekte) kunnen erosies of ulceraties in het proximaal gedeelte van het
maagdarmstelsel veroorzaken waardoor er melena optreedt. Ook een coagulopathie kan melena
veroorzaken. Echter hier verwacht men een meer veralgemeende bloedingsneiging gekenmerkt door
bijkomende symptomen zoals epistaxis en petechiën. Dit was bij deze hond niet aanwezig (Boysen,
2015). Op basis van louter de anamnese en het lichamelijk onderzoek kan over de meeste oorzaken
uit de differentiaal diagnose nog geen uitsluitsel gegeven worden.
Icterus kan qua oorzaak opgesplitst worden in prehepatisch, hepatisch en posthepatisch (bijlage I).
Prehepatische icterus wordt veroorzaakt door hemolyse, wat op zijn beurt verschillende oorzaken
heeft. Prehepatische icterus geeft meestal een acuut verloop en dit gaat samen met depressie,
anorexie, anemie en verkleuring van de urine. Buiten de verkleuring van de urine werden al deze
tekenen opgemerkt in de hond waardoor hemolyse zeker moet beschouwd worden als een mogelijke
oorzaak van de icterus. Bij hepatische icterus is er een probleem met de functie van de lever. Dit kan
eventueel een infectieuze oorzaak hebben, zoals leptospirose (Lecoindre en Arpaillange, 2010). Dit
laatste veroorzaakt ook acute nierziekte, wat eventueel de azotemie in het bloedonderzoek bij deze
hond zou kunnen verklaren (Adler en Moctezuma, 2010). Hepatitis contagiosa canis, veroorzaakt door
adenovirus type 1, is minder waarschijnlijk bij deze hond aangezien de basisvaccinaties hiervoor
voldoende bescherming moeten bieden. Niet-infectieuze leveraandoeningen, zoals neoplasie en
aantasting van de lever door bijvoorbeeld NSAID’s, behoren ook tot de mogelijkheid.
13
Hepatische icterus verloopt meestal acuut en veroorzaakt naast icterus algemene systemische
symptomen, die in deze hond ook aanwezig waren. Indien alle bovenstaande oorzaken van
hepatische icterus in overweging worden genomen, lijken leptospirose of neoplasie het meest
waarschijnlijk. Tot slot kan posthepatische icterus ook een mogelijke oorzaak zijn, waarbij de
galwegen geruptureerd of geobstrueerd zijn, bijvoorbeeld door een pancreatitis. Posthepatische
icterus veroorzaakt door een obstructie van de galwegen verloopt meestal meer chronisch en gaat
vaak samen met niet-specifieke gastrointestinale symptomen, milde anorexie en gewichtsverlies.
Gezien het acute karakter van de symptomen in deze patiënt lijkt dit hier minder waarschijnlijk.
Pancreatitis daarentegen (ook een posthepatische oorzaak) zal een ernstiger klinisch beeld geven en
kan wel acuut verlopen. . (Lecoindre en Arpaillange, 2010).
Tot slot kan er een uitgebreide differentiaal diagnose opgesteld worden voor de acute abdominale
pijn die vastgesteld werd op lichamelijk onderzoek (bijlage I). Een probleem met elk orgaan gelegen in
het abdomen, kan deze klacht veroorzaken (Burrows, 2002). Gezien de aanwezige icterus wordt een
aantasting van de lever (of eventueel pancreas) hier als meest waarschijnlijk geacht.
6.
PLAN
De hond werd in de kliniek onmiddellijk gehospitaliseerd en gestabiliseerd aangezien haar algemene
toestand niet goed was. De hond kreeg infuustherapie (Hartmann) aan 1,5 keer onderhoud (4,6
ml/kg/u). Metoclopramide (Emeprid®, 0,2 mg/kg intraveneus, 3x per dag) werd toegediend tegen het
braken, methadon (Comfortan®, 0,1 mg/kg intravenus, 6x per dag) tegen de pijn. Ook werd er
amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin®, 20 mg/kg intraveneus, 3x per dag) opgestart als antibioticum
en tot slot werd de maagzuurremmer omeprazole (Losec®, 1 mg/kg intraveneus) toegevoegd.
Nadien werden de noodzakelijke onderzoeken verricht. Er werd gekozen om eerst een algemeen
bloedonderzoek uit te voeren om de nier- en leverwaarden en de elektrolyten te controleren en zo een
algemene inschatting te kunnen maken van de algemene toestand van deze hond. Ook vond er een
urine-onderzoek plaats om een idee te krijgen over de functionaliteit van de nieren, om eventuele
hematurie te detecteren en om via urinecultuur infectieuze agentia op te sporen. De urine werd
verkregen door middel van een echobegeleide cystocenthese.
Daarna werd een abdominale echografie uitgevoerd om eventuele gastro-intestinale problemen uit te
sluiten, een onderscheid te maken tussen hepatische en posthepatische icterus en om de lever en
nieren te beoordelen en zo een mogelijke verklaring voor de symptomen te vinden. Tot slot werden
ook specifieke diagnostische testen aangevraagd voor leptospirose: serologie (microscopische
agglutinatietest), en DNA screening van de urine (PCR).
14
7.
RESULTATEN
Op bloedonderzoek werden volgende belangrijke afwijkingen opgemerkt (bijlage II): uitgesproken
azotemie, sterk gestegen leverenzym activiteit (ALKP en ALT), hyperbilirubinemie, milde nietregeneratieve anemie, milde leukocytose en neutrofilie, milde hyponatriëmie en milde hypochloremie.
Analyse van de urine toonde een uitgesproken proteïnurie, alsook microscopische hematurie,
glucosurie en isosthenurie. Ook werd er een spoor van bilirubine opgemerkt in de urine (bijlage II).
Tijdens abdominale echografie werd er gruis in de galblaas opgemerkt, verder werden er geen
abnormaliteiten gedetecteerd.
De serologische test voor leptospirose bleek positief voor L. Australis (1/1000) en voor L. Autumnalis
(1/500). De urinecultuur bleek negatief en ook de PCR test voor leptospirose was negatief.
Aan de hand van bovengenoemde resultaten kan opnieuw een probleemlijst opgesteld worden:
azotemie, verhoogde leverenzym activiteit (ALKP en ALT), proteïnurie, hyperbilirubinemie,
isosthenurie, glucosurie, microscopische hematurie en milde niet-regeneratieve anemie.
De microscopische hematurie die gezien werd is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat er bij urine die
genomen wordt via cystocentese altijd een minimale hoeveelheid bloedbijmenging aanwezig is door
het aanprikken van kleine bloedvaatjes. De milde niet-regeratieve anemie is hoogstwaarschijnlijk
veroorzaakt door de aanwezige inflammatie in het lichaam.
Differentiaal diagnose van verhoogde leverenzym activiteit
Bij deze hond zijn het alkalisch fosfatase (ALP) en alanine transaminase (ALT) significant verhoogd.
De stijging van de leverenzymes zegt iets over de waarschijnlijkheid van bepaalde oorzaken. Zo zal
ALP eerder verhoogd zijn bij cholestasis (posthepatische oorzaak) en zullen ALT en AST typisch
stijgen bij hepatische schade aangezien dit merkers voor hepatische cytolyse zijn. De mate waarin
deze enzymes gestegen zijn zegt dus iets over de aantasting van de hepatocyten maar geeft geen
info over de functie van de lever en over de prognose voor de hond (Lecoindre en Arpaillange, 2010).
ALT is relatief leverspecifiek, maar dit enzyme kan ook stijgen bij hypoxie, hyperadrenocorticisme,
pancreatitis
en
medicatie
zoals
corticosteroïden.
ALP
kan
gestegen
zijn
bij
lever-
en
galgangproblemen, fracturen, osteomyelitis, diabetes mellitus, diafragmatische hernia, pancreatitis,
rechter hartfalen, septicemie, intoxicatie of bij een overmaat aan glucocorticoïden (exogeen of
syndroom van Cushing) (Gough, 2007).
In deze hond lijkt, gezien de resultaten van alle onderzoeken, een leverprobleem, met zowel
hepatocellulaire schade als cholestase, het meest waarschijnlijk te zijn.
15
Differentiaal diagnose van azotemie en isosthenurie
Azotemie (gestegen ureum en serum creatinine) kan opgesplitst worden in prerenaal, renaal en
postrenaal. Prerenale azotemie kan veroorzaakt worden door dehydratatie (ten gevolge van braken,
diarree, bloedingen,…). Het urinair soortelijk gewicht (USG) zal hierbij groter zijn dan 1,030. Renale
azotemie wordt veroorzaakt door aantasting van de nierfunctie. Dit geeft een onvoldoende
geconcentreerd USG (1,008 – 1,029), wat in deze hond het geval is. Een onderliggende aandoening
zoals hypoadrenocorticisme, hypercalcemie, ketoacidose of pyometra (allen prerenale oorzaken) kan
ook de concentratiecapaciteit van de nieren aantasten, waardoor er een laag urinair soortelijk gewicht
gezien wordt (Barsanti, 2012). Tot slot behoort postrenale azotemie ook tot de mogelijkheid. Dit wordt
veroorzaakt door een obstructie of ruptuur van de urinewegen. In deze casus werden er geen
klinische tekenen hiervan opgemerkt (zoals dysurie of een positieve undulatieproef) waardoor dit
minder waarschijnlijk is. Dit alles in aanmerking genomen, wordt hier renale azotemie beschouwd als
meest waarschijnlijk. Wel kan er een prerenale component bijdragen tot de azotemie in dit dier omwille
van het vochtverlies ten gevolge van het braken. Aangezien het hier om een acuut probleem gaat,
gepaard met braken, lethargie en anorexie, wordt deze hond sterk verdacht voor acute nierziekte. Wat
dit tegenspreekt is de anemie, die meestal niet gezien wordt bij acute nierinsufficiëntie. Echter de
anemie kan hier secundair zijn aan een andere oorzaak. Ook werd er geen hyperkaliëmie vastgesteld,
wat eventueel ook gezien wordt bij acute nierinsufficiëntie. Eens men vermoedt dat een hond lijdt aan
acute nierinsufficiëntie moet men op zoek gaan naar een mogelijke oorzaak. Nefrotoxines, zoals
ethyleenglycol, aminoglycosides, druiven en zware metalen, kunnen de nieren beschadigen.
Daarnaast is renale ischemie ook een belangrijke oorzaak van acute nierziekte. Dit kan veroorzaakt
worden door dehydratatie, trauma, sepsis, shock, bloeding en NSAID’s. Ten slotte kan ook een
(bacteriële) (pyelo)nefritis aan de basis liggen van acute nierinsufficiëntie. Hierbij kan de ontsteking
zich op verschillende niveaus van de nieren bevinden. Zo zal bijvoorbeeld leptospirose een acute
tubulointerstitiële nefritis veroorzaken terwijl borrelia eerder een progressieve glomerulonefritis zal
induceren (DiBartola en Westropp, 2014). Bij deze hond waren er in de anamnese geen indicaties
voor intoxicatie of trauma. Nefritis, sepsis en shock behoren wel tot de mogelijkheden. Sepsis lijkt in
deze hond minder waarschijnlijk aangezien er geen neutropenie werd vastgesteld.
Differentiaal diagnose van hyperbilirubinemie
Hyperbilirubinemie veroorzaakt icterus en kan opgesplitst worden in prehepatisch (hemolyse),
hepatisch en posthepatische oorzaken (zie icterus). Bij deze hond waren er geen echografische
aanwijzingen voor een galgangobstructie, dus een posthepatische icterus was hier minder
waarschijnlijk. Prehepatische en hepatische oorzaken kunnen wel, aangezien er anemie werd
opgemerkt (potentieel indicatief voor hemolyse) en gestegen leverenzymes (indicatief voor
hepatopathie). Prehepatische icterus, veroorzaakt door hemolyse, zal meestal ernstige regeneratieve
anemie geven, terwijl hepatische icterus eerder milde, niet-regeneratieve anemie veroorzaakt
(Lecoindre en Arpaillange, 2010). Aangezien de stijging van bilirubine hier zeer uitgesproken is en niet
in verhouding tot de milde daling van het hematocriet, wordt een hepatische oorzaak het meest
waarschijnlijk geacht.
16
Differentiaal diagnose van proteïnurie
Proteïnurie kan opgesplitst worden in prerenaal, renaal en postrenaal. Een voorbeeld van een
prerenale oorzaak is een multipel myeloma. Ook immuungemedieerde hemolytische anemie kan
prerenale proteïnurie veroorzaken. Renale proteïnurie kan onder andere veroorzaakt worden door
acute en chronische nierziekte, glomerulopathie, diabetes mellitus, hypo- of hyperthermie (primair of
secundair aan een chronische bacteriële infectie), hepatitis, leptospirose of endocarditis. Nierschade
kan ook secundair zijn aan pancreatitis, hyperadrenocorticisme, medicatie of systemische hypertensie.
Postrenale oorzaken hebben hun oorsprong in de lagere urinewegen (urineweginfectie) of in het
geslachtsstelsel (vaginitis) (Harley en Langston, 2012). In deze casus is dit laatste onwaarschijnlijk
aangezien de urine rechtstreeks via cystocentese verkregen is en dus de aanwezige proteïnen niet
afkomstig kunnen zijn uit de urethra of het geslachtsstelsel. Daarnaast geeft het urinesediment hier
geen aanwijzing voor een cystitis. En aangezien deze hond ook geen indicaties heeft in de anamnese,
het klinisch onderzoek of verdere onderzoeken voor een prerenale oorzaak, wordt hier een renale
oorzaak sterk verdacht als oorzaak van de proteïnurie.
Differentiaal diagnose van glucosurie
De meest voorkomende oorzaken van glucosurie zijn diabetes mellitus, stress en acute renale
schade. Diabetes mellitus en stressgerelateerde glucosurie gaan beiden samen met hyperglycemie,
wat deze hond niet vertoonde, deze oorzaken kunnen dus uitgesloten worden. Hier gaat het
hoogstwaarschijnlijk om acute renale schade. Dit kan verschillende oorzaken hebben, maar
leptospirose moet hier zeker in rekening gebracht worden aangezien dit typisch schade ter hoogte van
de nieren kan veroorzaken (Adler en Moctezuma, 2010).
17
8.
DIAGNOSE
Als alle resultaten van de diagnostische testen samengenomen worden komen we tot de volgende
probleemlijst: icterus, melena, braken, uitgesproken azotemie, proteïnurie, isosthenurie, sterk
gestegen leverenzym activiteit (ALKP en ALT), hyperbilirubinemie, acute abdominale pijn, anorexie,
lethargie, hematurie, glucosurie, milde tachycardie, systolisch bijgeruis, milde niet-regeneratieve
anemie, milde hyponatriëmie, milde hypochloremie, milde leukocytose en neutrofilie, gelokaliseerde
lymfadenopathie, hypothermie en sediment in de galblaas.
Er is hier zeer waarschijnlijk acute nierziekte aanwezig vanwege de duidelijke azotemie, proteïnurie,
isosthenurische urine, glucosurie (zonder hyperglycemie) en symptomen zoals braken, lethargie,
anorexie en hypothermie, die allen een gevolg van acute nierziekte kunnen zijn. We kunnen de hond
indelen in stage 5, omwille van de uitgesproken renale azotemie (serum creatinine > 880 µmol/l)
(International Renal Interest Society, 2013).
Ook acute hepatopathie lijkt bij deze hond aanwezig. Verschillende zaken wijzen in die richting, zoals
hyperbilirubinemie en een verhoogde leverenzym activiteit. Ook het merendeel van de symptomen
kan hierdoor verklaard worden: braken, melena, abdominale pijn, icterus, anorexie en lethargie zijn
klachten die gezien worden bij een leverprobleem.
Alles in aanmerking genomen, was er bij deze hond een sterk vermoeden van acute lever- en
nierziekte ten gevolge van leptospirose. Deze diagnose werd bevestigd door een serologische test die
positief bleek te zijn voor Leptospira Australis (1:1000) en Leptospira Autumnalis (1:500). Hierbij moet
men wel bedacht zijn op het feit dat bij deze test vals positieve resultaten kunnen voorkomen. Daarom
moeten de resultaten van de diagnostische testen voor leptospirose met een zekere voorzichtigheid
geïnterpreteerd worden en steeds naast de anamnese en het lichamelijk onderzoek worden gelegd
om tot een definitieve diagnose te kunnen komen.
Hemolyse werd vaak genoemd in de differentiaal diagnose die past bij de gestegen ALT en bilirubine,
secundaire nierinsufficiëntie (proteïnurie en azotemie) en symptomen zoals icterus en braken. Echter,
hemolyse zal vaak een meer uitgesproken en regeneratieve anemie geven dan bij deze hond het
geval was (Fleishman, 2012).
Pancreatitis veroorzaakt ook afwijkingen die bij deze patiënt opgemerkt werden (zoals braken,
abdominale pijn, anorexie, shock, icterus, gestegen leverenzymen,…). Om een definitieve diagnose
van pancreatitis te stellen moet het pancreas specifieke lipase (PLI) getest worden in het bloed en
eventueel kan echografie uitgevoerd worden. Bij deze hond werden geen echografische
abnormaliteiten ter hoogte van de pancreas vastgesteld en ook de uitgesproken azotemie is minder
goed te verklaren door pancreatitis.
18
9.
BEHANDELING
De hond kreeg verdere infuustherapie. Er werd gestart aan 2x onderhoud (6,15 ml/kg/u). Er werd ook
een urinesonde geplaatst om oligurie of anurie tijdig op te sporen en om de vloeistoftherapie indien
nodig aan te passen. De hond had polyurie gedurende de eerste dagen. Dit verbeterde na 3 dagen en
toen werd overgeschakeld op 1,5x onderhoud (4,6 ml/kg/u).
Daarnaast werd een medicamenteuze therapie opgestart. Er werd methadon intraveneus
(Comfortan®, 0,1 mg/kg, 6x daags) toegediend tegen de pijn, dit werd na enkele dagen vervangen
door buprenorphine intraveneus (Vetergesic®, 0,04 mg/kg, 4x daags) en na verloop van tijd
afgebouwd en gestopt. Ook werd metoclopramide intraveneus (Emeprid® 0,2 mg/kg, 3x daags))
toegediend als anti-emeticum. Dit werd aangevuld met de maagzuurremmer omeprazole intraveneus
(Losec®, 1 mg/kg, 1x daags) en maropitant subcutaan (Cerenia®, 0,5 mg/kg 1x daags) indien de
hond braakte. Als antibioticum werd eerst het breedspectrum antibioticum amoxicilline-clavulaanzuur
subcutaan gebruikt (Synolux®, 20 mg/kg, 1x daags). Dit is een goed antibioticum tijdens de acute fase
van leptospirose, zeker indien men nog geen sluitende diagnose heeft. Nadien werd overgeschakeld
op Ronaxan® per os (5 mg/kg, 2x daags) met als werkzaam bestanddeel doxycycline, om leptospiren
te elimineren tijdens de renale fase. Tot slot werd ook nog het voedingssupplement Sadenosylmethionine met silibiline per os (Zentonil advanced®, 25 mg/kg, 1x daags) toegediend om de
lever te ondersteunen.
Omwille van de hypokaliëmie die deze patiënt ontwikkelde, werd kalium gesupplementeerd via het
Hartmann infuus (Kali Sterop®) tot deze waarde normaliseerde.
Anorexie bleef ondanks stimulatie van de eetlust aanhouden. Daarom werd beslist om één dag na
opname een naso-oesofagale sonde te plaatsen om zo een energierijke voeding (Convalescence
Support® verdeeld over 7 maaltijden per dag) te kunnen toedienen. Deze energierijke voeding is
geschikt voor de eerste dagen van de recovery en in geval van sterke anorexie en vermageren. Deze
voeding is echter niet geschikt op lange termijn voor een nierpatiënt en daarom werd beslist om 10
dagen later over te schakelen op een oesofagale voedingssonde, die geplaatst werd onder algemene
anesthesie. Aangezien deze sonde een grotere diameter heeft, werd het mogelijk om via deze weg
een aangepast nierdieet (Hills K/D® 1231 kJ per dag) toe te dienen.
De temperatuur werd goed opgevolgd bij deze hond aangezien ze initieel aangeboden werd met
hypothermie. De temperatuur steeg langzaam gedurende de eerste dagen en was binnen de
normaalwaarden (38-39°C) 7 dagen na opname. Sindsdien is deze steeds optimaal gebleven.
Ook het gewicht werd goed bijgehouden: de hond is gedurende de hospitalisatieperiode 700 gram
afgevallen, wat onder andere te verklaren is door de anorexie waar ze gedurende lange tijd mee
kampte.
19
Naast de symptomen en klinische parameters was het bij deze patiënt ook heel belangrijk om de
evolutie van de ziekte te beoordelen via een bloedonderzoek. Dit werd dan ook dagelijks herhaald,
waarbij vooral nadruk werd gelegd op eerder afwijkende parameters zoals creatinine, bilirubine,
leverenzymes,
hematocriet
en
elektrolyten
(bijlage
III).
Creatinine
is
gedurende
de
hospitalisatieperiode gedaald tot net boven de normaalwaarden. Natrium, kalium en chloor zijn
genormaliseerd, alsook bilirubine. De leverenzymes waren nog steeds hoog na 2 weken, maar wel al
sterk gedaald tegenover de dag van aankomst. Het hematocriet is steeds te laag gebleven. Hier moet
wel opgemerkt worden dat dit op twee verschillende wijzen werd gemeten: automatisch en manueel.
Dit kan een verschil geven in het resultaat van de meting.
Er werd tijdens de hospitalisatie goed gelet op de evolutie van de initiële symptomen bij deze hond.
Na 10 dagen was de icterus volledig verdwenen, maar misselijkheid en braken bleven gedurende de
hele hospitalisatieperiode min of meer aanwezig. Na 12 dagen hospitalisatie verminderden deze
klachten en werd de hond goed genoeg bevonden om naar huis te gaan.
10.
OPVOLGING
Er werd geadviseerd om gedurende de volgende 3 weken doxycycline per os (Ronaxan®, 5 mg/kg, 2x
daags), omeprazole per os (1,25 mg/kg, 1x daags) en S-adenosylmethionine met silibiline per os
(Zentonyl®, 20 mg/kg, 1x daags) door te geven. Metoclopramide siroop (Emeprid®, 0,25 mg/kg, 3x
daags) moest nog minstens 1 week worden toegediend. De slokdarmsonde diende dagelijks verzorgd
te worden bij de eigen dierenarts en indien de hond volledig zelfstandig at, kon de slokdarmsonde
verwijderd worden. Dit gebeurde 1 week na thuiskomst. Na 3 weken werd een controlebezoek op de
faculteit aangeraden.
Ongeveer twee weken na ontslag uit de kliniek werd bij de doorverwijzende dierenarts een
bloedonderzoek uitgevoerd om de lever- en nierwaarden van de hond te evalueren. Beiden waren nog
steeds boven de normaalwaarden (creatinine: 210 µmol/l, ALT: 1079 U/l, ALKP: 550 U/l) maar er was
wel een verbetering sinds het laatste bloedonderzoek op de faculteit. Enkel ALT was zeer sterk
gestegen. Er was ook nog steeds anemie (hematocriet: 26,8%) aanwezig (figuur 1). Er werd geen
urine-onderzoek uitgevoerd.
Het controlebezoek op de faculteit vond plaats een maand na de eerste aanbieding op de faculteit. Op
dat moment was de eetlust weer wat afgenomen en leek de hond misselijk te zijn. Ze zou ook één- tot
tweemaal per week braken. Ook vertoonde ze polyurie en polydipsie. Op het moment van controle
kreeg de hond nog omeprazole per os (1,25 mg/kg, 1x daags), doxycycline per os (Ronaxan®, 5
mg/kg, 2x daags), S-adenosylmethionine met silibiline per os (Zentonyl®, 20 mg/kg, 1x daags) en een
nierdieet. Op lichamelijk onderzoek werd een hartruis van 1/6 vastgesteld. De hond bleek ook
vermagerd (700 gram in 3 weken). Op bloedonderzoek waren de leverwaarden nog steeds te hoog
(ALT: 428 U/l, ALKP: 272 U/l), maar duidelijk afgenomen in vergelijking met het bloedonderzoek dat bij
de eigen dierenarts een week voordien werd uitgevoerd.
20
Er werd een echografie uitgevoerd, voornamelijk om de lever te beoordelen. Het sediment in de
galblaas bleek nog steeds aanwezig, verder werden geen abnormaliteiten vastgesteld. Ook werd er
een urinestaal genomen via echobegeleide cystocenthese. Hieruit bleek nog steeds een verhoogde
eiwit/creatinine ratio (1,26) wat wijst op proteïnurie. Er was geen isosthenurie meer aanwezig, maar de
urine was nog steeds niet geconcentreerd. Op basis van alle bevindingen (polyurie/polydipsie,
gewichtsverlies, proteïnurie, azotemie, braken) werd de diagnose van chronische nierziekte stage III in
combinatie met proteïnurie gesteld. Omwille van de persisterende proteïnurie werd een therapie met
een ACE inhibitor, benazepril (Fortekor®, 0,3 mg/kg 1x daags), aangeraden. Gezien het sediment
aanwezig in de galblaas werd er bijkomend ursodeoxycholzuur (Ursochol®, 10 mg/kg 1x daags)
opgestart. Dit kan door middel van een complex fysicochemisch proces het sediment in de galblaas
oplossen (Katsinelos et al., 2008). Het antibioticum doxycycline (Ronaxan®) werd stopgezet en
omeprazole (1,25 mg/kg, 1x daags), en S-adenosylmethionine met silibiline (Zentonyl®, 20 mg/kg, 1x
daags) werden verder gegeven. Een controle van creatinine, elektrolyten en bloeddruk twee weken
later werd geadviseerd. Dit bloedonderzoek leverde gunstige resultaten op (bijlage III): creatinine was
binnen de normaalwaarden (113,2 µmol/l), alsook ALT (51 U/l) en ALKP (65 U/l). Ook het hematocriet
was ondertussen gestegen tot 34 %. Enkel ureum was nog te hoog (16,65 mmol/l). Er werd toen geen
urine-onderzoek uitgevoerd. De elektrolyten waren normaal en er werden geen andere afwijkingen
vastgesteld.
Buiten het ureum bleven de overige parameters gunstig evolueren, want ook op een bloedonderzoek
3 maanden later waren deze parameters opnieuw normaal (bijlage III) (creatinine: 125,5 µmol/l, ALT
42 U/l, ALKP: 38 U/l). Ook het hematocriet bleef evolueren (40%), maar het ureum bleef te hoog
(18,32 mmol/l). Dit laatste is te verklaren door de chronische nierziekte (op dat moment stage 2). Er
werd geen urine-onderzoek uitgevoerd.
Gezien deze chronische nierziekte is het belangrijk om de hond in de toekomst goed op te volgen met
behulp van een bloed- en urineonderzoek. Het laatste bloedonderzoek (10 maanden nadat
leptospirose werd vastgesteld) toonde een stabiele nierziekte stage I aan (bijlage III) met normaal
creatinine (92,8 µmol/l), licht gestegen ureum (11,82 mmol/l) en matige proteïnurie (eiwit/creatinine
ratio: 1,64). De hond wordt levenslang verder behandeld met benazepril (Fortekor® 0,3 mg/kg 1x
daags) en een nierdieet.
21
DISCUSSIE
De hond in deze casus vertoonde heel wat klassieke symptomen van leptospirose, zoals beschreven
in de literatuur. Alles samengenomen had deze hond te maken met de subacute vorm van
leptospirose aangezien ze symptomen zoals braken, lethargie en anorexie vertoonde en er tekenen
van lever- en nierziekte aanwezig waren op bloed- en urineonderzoek. Volgens de literatuur kunnen
verschillende organen aangetast worden zoals de nieren, lever, milt, ademhalingswegen, ogen en het
zenuwstelsel (Aedo et al., 2014). Bij deze hond concentreerde de infectie zich vooral ter hoogte van
de nieren en lever.
Deze hond vertoonde volgende afwijkingen in bloedonderzoek: neutrofilie, een milde nietregeneratieve anemie, azotemie, een stijging van de leverenzymes ALKP en ALT, hyperbilirubinemie,
hyponatriëmie en hypochloremie. Al deze afwijkingen kunnen gezien worden bij leptospirose (Sykes et
al., 2011; Aedo et al., 2014). Ook wat betreft het urine-onderzoek vertoonde deze hond afwijkingen die
vaak genoteerd worden bij leptospirose in de literatuur (Sykes et al., 2011). Zo werd een uitgesproken
proteïnurie, milde hematurie, glucosurie, bilirubinurie en isosthenurie opgemerkt.
Er werden echter ook kleine verschillen met de literatuur genoteerd. Zo past deze patiënt niet in het
typische signalement voor leptospirose. Echter leptospirose kan bij alle leeftijden, rassen en geslacht
voorkomen, dus het signalement mag zeker niet als uitgangspositie genomen worden (Ward et al.,
2002). Een ander verschil met de gegevens uit de literatuur is dat er bij deze hond op echografie geen
significante afwijkingen ter hoogte van de nieren of lever werden opgemerkt. Dit zou te verklaren zijn
doordat het toch enige tijd duurt vooraleer zich afwijkingen zoals bijvoorbeeld reno- of hepatomegalie
ontwikkelen en zichtbaar worden op echo.
Bij deze hond werd op echografie sediment in de galblaas opgemerkt. Dit kan verschillende oorzaken
hebben waaronder snel gewichtsverlies of een ernstige ziekte. Ook anorexie kan dit veroorzaken
aangezien er galstase optreedt omdat er geen stimulus is voor contractie van de galblaas (Choudhuri,
2009). Het is dus niet abnormaal dat deze hond dit vertoonde. Het sediment heeft meestal geen
klinische betekenis en verdwijnt zodra de oorzaak (in dit geval leptospirose) weggenomen wordt. In
sommige gevallen kan het sediment overgaan in galstenen, dus hier moet men steeds bedacht op zijn
indien de hond hiervan symptomen zou vertonen (Shaffer, 2001).
De definitieve diagnose van leptospirose wordt gesteld door middel van het aantonen van antistoffen
of door het aantonen van het infectieus agens zelf. Echter hierbij kunnen vals negatieve resultaten
optreden en moet de definitieve diagnose gebaseerd zijn op een combinatie van de testresultaten,
klinische symptomen en labo-afwijkingen. In deze patiënt werd gekozen om een microscopische
agglutinatietest uit te voeren om antistoffen te detecteren. Deze bleek positief voor Leptospira
Australis (1:1000) en Leptospira Autumnalis (1:500). Hierbij moet men wel bedacht zijn op het feit dat
deze test geen onderscheid maakt tussen een gevaccineerd en een geïnfecteerd dier.
22
Sommige auteurs menen dat de antistoftiters na vaccinatie in de meeste gevallen lager zijn dan 1:800
(Van de Maele et al., 2008), echter een recente studie toont aan dat antistoftiters na vaccinatie tot
boven 1:1600 kunnen gaan. Dit is echter slechts gedurende de eerste maand na vaccinatie, daarna
nemen de antistoftiters sterk af en gaan zelden nog boven 1:100 (Martin et al., 2014). Daarom kan
men bij deze hond, die reeds maanden voor de diagnostische test gevaccineerd werd, concluderen
dat de vaccinatie wellicht geen invloed had op het testresultaat. Tot slot is het ook belangrijk om 2
weken na de eerste microscopische agglutinatietest deze test opnieuw uit te voeren om seroconversie
aan te tonen. Een viervoudige toename of afname van antistoffen in die periode zou een acute infectie
met leptospirose kunnen bevestigen (Sykes et al., 2011). Dit is echter bij deze hond niet
gecontroleerd.
Daarnaast werd ook een PCR test en urinecultuur uitgevoerd. Beiden bleken negatief. Dit kan
eventueel te verklaren zijn door het feit dat het dier reeds antibiotica gekregen had alvorens de
diagnostische testen werden uitgevoerd. Echter het antibioticum dat hier werd toegediend was
enrofloxacine, een fluoroquinolone. In de literatuur is er geen eenduidigheid of fluoroquinolones
invloed hebben op leptospiren (Shalit et al., 1989; Truccolo et al., 2002; Murray en Hospenthal 2004).
Een andere mogelijke reden voor het negatief resultaat is dat de incubatieperiode van leptospirose
relatief lang is en het mogelijk is dat de leptospiren op het moment van de onderzoeken nog niet aan
te tonen waren in de urine (Adler en Moctezuma, 2010). Daarom moeten de resultaten van de
diagnostische testen voor leptospirose met een zekere voorzichtigheid geïnterpreteerd worden en
steeds naast de anamnese en het klinisch onderzoek worden gelegd vooraleer een conclusie te
trekken.
Tijdens de opvolging van deze hond werd 25 dagen na aanbieding op de faculteit bij de eigen
dierenarts een zeer hoge waarde van ALT vastgesteld op bloedonderzoek (1079 U/l). Bij dat
bloedonderzoek werd ook opgemerkt dat het bloed sterk lipemisch was. Deze lipemie kan de waarde
van ALT sterk beïnvloeden waardoor deze hoge waarde dus als een artefact kan beschouwd worden
zonder klinische betekenis (Calmarza en Cordero, 2011). ALT werd een week later op de faculteit
gecontroleerd, waarbij de waarde een stuk lager was (428 U/l).
CONCLUSIE
De hond in deze casus is opgewerkt zoals dat beschreven is in de literatuur. Alle nodige onderzoeken
(bloed- en urineonderzoek, echografie, microscopische agglutinatietest en PCR) werden verricht om
tot de diagnose van leptospirose te komen. Indien men met zekerheid een definitieve diagnose wou,
had men best nog de serocoversie getest door 2 weken na de eerste microscopische agglutinatietest
opnieuw de test uit te voeren. Bij deze hond wezen echter zowel de klinische symptomen (icterus,
braken, anorexie,…), de bloedresultaten (gestegen leverenzymes, azotemie, hyperbilirubinemie,…) en
het urine-onderzoek (isosthenurie, proteïnurie, glucosurie zonder hyperglycemie,…) in de richting van
acute hepatopathie en acute nierziekte ten gevolge van leptospirose. De hond genas van deze
aandoening met een combinatie van ondersteunende therapie en specifieke antibiotica (doxycycline)
en zal in de toekomst goed opgevolgd moeten worden om de chronische nierziekte stabiel te houden.
23
REFERENTIELIJST
Adamus C., Buggin-Daubié M., Izembart A., Sonrier-Pierre C., Guigand L., Masson M.-T., André-Fontaine G.,
Wyers M. (1997). Chronic hepatitis associated with Leptospiral infection in vaccinated beagles. Journal of
Comparative Pathology 117, 311-328.
Adler B., Moctezuma A. (2010). Leptospira and leptospirosis. Veterinary Microbiology 140, 287-296.
Aedo L.A., Smits H.L., Monti G. (2014). Leptospirosis in dogs and cats: epidemiology, clinical disease, zoonotic
implications and prevention. Archivos de Medicina Veterinaria 46, 337-348.
Barsanti J.A. (2012). Urinary disorders. In: Willard D. and Tvedten H. (Editor) Small Animal Clinical Diagnosis by
Laboratory Methods, 5th edition, Elsevier Saunders, St Louis Missouri, p. 134-163.
Bharti A., Nally J., Ricaldi J., Matthias M., Diaz M., Lovett M., Levet, P., Gilman R., Willig M., Gotuzzo E., Vinetz J.
(2003). Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance. Lancet Infectious Diseases 3, 757–771.
Bolin C. (1996). Diagnosis of leptospirosis: a reemerging disease of companion animals. Seminars in Veterinary
Medicine and Surgery Small Animals 11, 166–171.
Boysen S.R. (2015). Gastrointestinal hemorrhage. In: Silverstein D. and Hopper K. (Editor) Small Animal Critical
Care Medicine, 2nd edition, Elsevier Saunders, St Louis Missouri, p. 630-634.
Bruchim Y., Aroch I., Saragusty, Waner T. (2008). Disseminated intravascular coagulation. Compendium on
Continuing Education for the Practicing Veterinarian 30, E3.
Burrows C.F. (2002). The acute abdomen. Proceedings WSAVA Congress 2002.
Carmarza P., Cordero J. (2011). Lipemia interferences in routine clinical biochemical tests. Biochemia Medica 21,
160-166.
Chappel R.J., Goris M., Palmer M.F., Hartskeerl R.A. (2004). Impact of proficiency testing on results of the
microscopic agglutination test for diagnosis of leptospirosis. Journal of Clinical Microbiology 42, 5484-5488.
Choudhuri G., Radhakrishna Y., Mohindra S. (2009). Gallstone Disease. In: Mahtab M.-A. and Rahman S.
(Editor) Liver, A Complete Book on Hepato-Pancreato-Biliary Diseases, Elsevier Saunders, Noida, p. 555-562.
Delmez J.A., Slatopolsky E. (1992). Hyperphosphatemia: its consequences and treatment in patients with chronic
renal disease. American Journal of Kidney Diseases 19, 303-317.
DiBartola S.P., Westropp J.L. (2014). Clinical manifestations of urinary disorders. In: Nelson R.W. and Couto C.
G. (Editor) Small Animal Internal Medicine. 5th edition, Elsevier Mosby, St Louis Missouri, p. 629-637
Ellis W.A. (2010). Control of canine leptospirosis in Europe: time for a change? Veterinary Record 167, 602-605.
Elwood C., Devauchelle P., Elliott J., Freiche V., German A.J., Gualtieri M., Hall E., Den Hertog E., Neiger R.,
Peeters D., Roura X., Savary-Bataille K. (2010). Emesis in dogs: A review. Journal of Small Animal Practice 51,
4-22.
Fischer J.R., Pantaleo V., Francey T., Cowgill L.D. (2004). Veterinary hemodialysis: advances in management
and technology. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 34, 935-967.
Fleischman W. (2012). Anemia: determining the cause. Compendium on Continuing Education for the Practising
Veterinarian 34, E1-9.
Francey T., Bauer N., Schweighauser A. (2013). Evaluation of hemostasis in 256 dogs with renal disease.
Proceedings of ACVIL Forum, Seattle, USA.
Goldstein R.E. (2010). Canine leptospirosis. Veterinary Clinical Small Animal 40, 1091-1101.
24
Gough A. (2007). Laboratory findings. In: Gough A. (Editor) Differential Diagnosis in Small Animal Medicine,
Blackwell Publishing, Oxford, p. 293-296.
Greenlee J.J., Alt D.P., Bolin C.A., Zuerner R.L., Andreasen C.B. (2005). Experimental canine leptospirosis
caused by Leptospira interrogans serovars Pomona and Bratislava. American Journal of Veterinary Research 66,
1816-1822.
Guerra M. (2009). Leptospirosis. Journal of the American Veterinary Medical Association 234, 472-477.
Harley L., Langston C. (2012). Proteinuria in dogs and cats. Canadian Veterinary Journal 53, 631-638.
Hartmann K., Greene C. (2005). Diseases caused by systemic bacterial infections. In: Ettinger S.J. en Feldman
E.C. (Editors) Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6th edition, Saunders, St Louis Missouri, p 616-625.
International Renal Interest Society (IRIS), 2013. IRIS grading of acute kidney injury. http://iris-kidney.com/pdf/irisgrading-of-acute-kidney-injury-%28final%29.pdf (geconsulteerd op 16 januari 2016).
Katsinelos P., Kountouras J., Chatzimavroudis G., Zavos C., Pilpilidis I., Paroutoglou G. (2008). Combined
endoscopic and ursodeoxycholic acid treatment of biliary cast syndrome in a non-transplant patient. World
Journal of Gastroenterology 14, 5223 – 5225.
Kikuti M., Langoni H., Nobrega D.N., Corrêa A.P.F.L., Ullman L.S. (2012). Occurrence and risk factors associated
with canine leptospiroses 18, 124-127.
Kis I., Schweighauser A., Francey T. (2012). Long-term outcome of dogs with acute kidney injury. Proceedings of
ACVIM Forum, New Orleans, USA.
Kohn B., Steinicke K., Arndt G., Gruber A.D., Guerra B., Jansen A., Kaser-Hotz B., Klopfleisch R., Lotz F., Luge
E., Nöckler K. (2010). Pulmonary abnormalities in dogs with leptospirosis. Journal of Veterinary Internal Medicine
24, 1277-1282.
Kucerova P., Cermakova Z. (2013). Reviews in Medical Microbiology 24, 63-69.
Langston C. (2010). Acute uremia. In: Ettinger S.J. and Feldman E.C. (Editor) Veterinary Internal Medicine, 7
edition, Saunders, St Louis Missouri, p. 1969-1984.
th
Langston C., Heuter K. (2003). Leptospirosis, a re-emerging zoonotic disease. Veterinary Clinics of North
America: Small Animal Practice 33, 791-807.
Lecoindre P., Arpaillange C. (2010). Jaundice in the dog. Veterinary Focus 20, 17-24.
Levett P.N. (2001). Leptospirosis. Clinical Microbiology Reviews 14, 296–326.
Mai M.L., Emmet M., Sheik M.S., Santa Ana C.A., Schiller L., Fordtran J.S. (1989). Calcium acetate, an effective
phosphorus binder in patients with renal failure. Kidney International 36, 690-695
Martin L.E.R., Wiggans K.T., Wennogle S.A., Curtis K., Chandrashekar R., Lappin M.R. (2014). Vaccineassociated Leptospira antibodies in client-owned dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 28, 789-792.
Midence J.N., Chandler A.C., Goldstein R.E. (2010). Assessing the effect of recent Leptospira vaccination on
whole blood quantitative PCR testing in dogs. Journal of Veterinary Medicine 24, 763.
Miller M.D., Annis K.M., Lappin M.R., Gill M., Lunn K.F. (2008). Sensitivity and specificity of the microscopic
agglutination test for the diagnosis of leptospirosis in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 22, 787.
Murray C.K., Hospenthal D.R. (2004). Determination of susceptibilities of 26 Leptospira sp. Serovars to 24
antimicrobial agents by a broth microdilution technique. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 48, 4002-4005.
Polzin D.J. (2013). Evidence-based step-wise approach to managing chronic kidney disease in dogs and cats.
Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 23, 205-215.
25
Rosé A., Neiger R. (2013). Causes of vomiting in dogs and usefulness of clinical investigations. Tierärztliche
Praxis Kleintiere 41, 16-22.
Schuller S., Francey T., Hartmann K., Hugonnard M., Kohn B., Nally J.E., Sykes J. (2015). European consensus
statement on leptospirosis in dogs and cats. Journal of Small Animal Practice 56, 159-179.
Schulz B.S., Seybold N., Adamik K.N., Ludwig E., Hartmann K. (2010). Ileocolic intestinal intussuception in a dog
with leptospirosis. Tierarztliche Praxis Ausgabe K: Kleintiere Heimtiere 38, 403-405.
Schweighauser A., Francey T. (2008). Pulmonary haemorrhage as an emerging complication of acute kidney
injury due to canine leptospirosis. Journal of Veterinary Internal Medicine 22, 1473.
Sessions J., Greene C. (2004). Canine leptospirosis: treatment, prevention and zoonosis. Compendium on
Continuing Education for the Practicing Veterinarian 26, 700-705.
Shaffer E.A. (2001). Gallbladder sludge: what is its clinical significance? Current Gastroenterology Reports 3,
166-173.
Shalit I., Barena A., Shahar A. (1989). Efficacy of ciprofloxacin against Leptospira interrogans serogroup
icterohaemorrhagiae. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 33, 788-789.
Sykes J., Hartmann K., Lunn K., Moore G., Stoddard R., Goldstein R. (2011). ACVIM Small animal concensus
statement on leptospirosis: diagnosis, epidemiology, treatment and prevention. Journal of Veterinary Internal
Medicine 25, 1-13.
Tenhündfeld J., Wefstaedt P., Nolte J.A. (2009). A randomized controlled clinical trial of the use of benazepril and
heparin for the treatment of chronic kidney disease in dogs. Journal of the American Veterinary Medical
Association 234, 1031-1037.
Truccolo J., Charavay F., Merien F., Perolat, P. (2002). Quantitative PCR assay to evaluate ampicillin, ofloxacin
and doxyclycline for treatment of experimental leptospirosis. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 46, 848853.
Van de Maele I., Claus A., Haesebrouke F., Daminet S. (2008). Leptospirosis in dogs: a review with emphasis on
clinical aspects. Veterinary Record 163, 409-413.
Ward M.P., Glickman L.T. en Guptill L.F. (2002). Prevalence of and risk factors for leptospirosis among dogs in
the United States and Canada: 677 cases. Journal of the American Veterinary Medical Association 220, 53-58.
Watson P.J. (2014). Hepatobiliary and Exocrine Pancreatic Disorders. In: Nelson R.W. and Couto C.G. (Editor)
Small Animal Internal Medicine. 5th edition, Elsevier Mosby, St Louis Missouri, p. 501-628.
26
BIJLAGE I: DIFFERENTIAAL DIAGNOSE VAN ENKELE KLINISCHE
SYMPTOMEN
Probleem
Differentiaal diagnose
Acuut braken
gastro-intestinaal
gastritis/enteritis
 infectieus (viraal, parasitair, bacterieel)
 voedselovergevoeligheid
 inflammatory bowel disease
neoplasie
vreemd voorwerp
intussusceptie, volvulus, dilatatie
motiliteitsstoornis
protein-losing enteropathie
gastrointestinale ulceraties
extra-gastro-intestinaal
 intra-abdominaal
hepatopathie
pancreatitis
nierziekte
peritonitis
pyometra
 extra-abdominaal
endocrien (hypoadrenocorticisme, diabetes ketoacidose)
metabool (hypercalcemie, hypokalemie, septicemie)
neurologisch (trauma, meningitis, encephalitis, epilepsie)
intoxicatie
Melena
coagulopathie
trauma
gastro-intestinaal (proximaal gedeelte maagdarmstelsel)
enteritis, gastritis, oesofagitis
parasitaire infectie
ulceratie
neoplasie
maagdilatatie, volvulus, intussusceptie
vreemd voorwerp
extra-gastro-intestinaal
hepatopathie
nierziekte
hypoadrenocorticisme
pancreatitis
septicemie
medicatie: NSAID’s, corticosteroïden,…
Icterus
prehepatisch: hemolyse
immuungemedieerde hemolytische anemie
infectie: leptospirose, ehrlichiose, dirofilaria
neoplasie
medicatie: sulfonamiden, penicillines, cefalosporines
intoxicaties: zink, koper, ajuin
27
hepatisch
 infectieus (adenovirus type 1, leptospirose, salmonellose)
 niet-infectieus
chronische hepatitis
intoxicatie: NSAID, phenobarbital,…
neoplasie
posthepatisch: galwegobstructie
pancreatitis
cholecystitis
cholelithiasis
neoplasie
stenose
ruptuur galwegen
Acute abdominale pijn
gastro-intestinaal
maagdilatatie, volvulus
infectie: Salmonella, Clostridium
ulceraties
obstructie (vreemd voorwerp, intussusceptie, neoplasie)
lever
leptospirose
abces
neoplasie
lekkage galgangen, cholecystitis
pancreas
pancreatitis
abces
neoplasie
milt
neoplasie
torsie
urinair stelsel
trauma
obstructie
leptospirose
pyelonefritis
neoplasie
genitaal stelsel
pyometra
peritoneum/mesenterium
peritonitis
uro-abdomen
hemo-abdomen
abdominale wand
trauma
abces
overige: musculoskeletale aandoeningen, intoxicatie (lood, thallium, arseen)
(Burrows, 2002; Elwood et al., 2010; Lecoindre en Arpaillange, 2010; Marks et al, 2011; Boysen, 2015).
NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drug).
28
BIJLAGE II: RESULTATEN VAN BLOED- EN URINEONDERZOEK
BLOEDONDERZOEK (dag 1)
witte bloedcellen (10^9/L)
lymfocyten (10^9/L)
monocyten (10^9/L)
neutrofielen (10^9/L)
eosinofielen (10^9/L)
basofielen (10^9/L)
hematocriet (%)
rode bloedcellen (10^12/L)
hemoglobine (g/dL)
reticulocyten (K/µL)
mean corpuscular volume (fL)
red bloodcell distribution wedth (%)
mean corpuscular hemoglobin concentration (g/dL)
mean corpuscular hemoglobin (pg)
thrombocyten (K/µL)
mean platelet volume (fL)
procalcitonine (%)
natrium (mmol/L)
kalium (mmol/L)
chloor (mmol/L)
albumine (g/L)
alkalisch fosfatase (U/L)
alanine transaminase (U/L)
ureum (mmol/L)
creatinine (µmol/L)
globuline (g/L)
glucose (mmol/L)
totaal eiwit (g/L)
totaal bilirubine (µmol/L)
prothrombine tijd (sec)
geactiveerde partiële thromboplastine tijd (sec)
resultaten
18,04 *
1,55
1,06
15,31 *
0,09
0,03
33,9 *
5,07 *
12,9 *
45,6
66,9
13,3 *
38,1 *
25,4
312
8,4 *
0,26
140 *
4,5
101 *
30
>2000 *
542 *
>46,4 *
1052 *
37
5,82
67
437 *
14
102
referentiewaarden
5,05 – 16,76
1,05 – 5,1
0,16 – 1,12
2,95 – 11,64
0,06 – 1,23
0 – 0,1
37,3 – 61,7
5,65 – 8,87
13,1 – 21,7
10 – 110
61,6 – 73,5
13,6 – 21,7
32 – 37,9
21,2 – 25,9
148 - 484
8,7 – 13,2
0,14 – 0,46
144-160
3,5 – 5,8
109-122
22 - 39
23-212
10-100
2,5-9,6
44-159
25 – 45
3,89 – 7,95
52 - 82
0-15
11 – 17
72 - 102
URINEONDERZOEK (dag 1)
witte bloedcellen (/µl)
rode bloedcellen (/µl)
pH
urinair soortelijk gewicht
hemoglobine
bilirubine
urobilinogeen
nitrieten
eiwit/creatinine
glucose dipstick
glucose (mmol/L)
resultaten
10
77 *
6,5
1,010 *
spoor *
spoor *
negatief
negatief
8,78 *
spoor *
3,053 *
referentiewaarden
< 27
<27
4,5 – 7,0
1,015 – 1,045
<0,50
0.333-1.110
* resultaten die afwijken van de referentiewaarden
29
BIJLAGE III: EVOLUTIE PARAMETERS OP BLOEDONDERZOEK
0d
1d
2d
3d
4d
Na
(mmol/L)
140
127
134
143
K
(mmol/L)
4,5
3,3
3,8
Cl
(mmol/L)
101
98
Crea
(µmol/L)
1052
787
TBIL
(µmol/L)
437
214
43
ALT
(U/L)
542
768
714
294
192
1079
428
51
42
45
10-100
ALKP
(U/L)
>2000
2076
1753
971
906
550
272
65
38
48
23-212
ALB
(g/L)
30
43
HCT (%)
33,9
656
7d
9d
10 d
12 d
146
150
157
148
144-160
4,6
4,5
3,4
4,2
4
3,5-5,8
107
118
118
122
119
109-122
572
329
228
220
25 d
224
33 d
210
2m
113
5m
125
10 m normaal
92,8
11
44-159
0-15
22-39
37
18,5
26,8
34
40
38,4
43-59
Na (natrium), K (kalium), Cl (chloor), Crea (creatinine), TBIL (totaal bilirubine), ALT (alanine
transaminase), ALKP (alkalisch fosfatase), ALB (albumine), HCT (hematocriet).
Grafische verloop van enkele parameters op bloedonderzoek
2500
2000
Creatinine
(µmol/l)
Bilirubine
(µmol/l)
ALKP (U/l)
1500
ALT (U/l)
1000
500
0
0d
1d
2d
3d
4d
7d
9d
10d
12d
25d
33d
2m
5m 10m
30
BIJLAGE IV: EVOLUTIE PARAMETERS OP URINE-ONDERZOEK
1d
33 d
10 m
normaal
witte bloedcellen (/µl)
10
22
0
< 27
rode bloedcellen (/µl)
77
6
0
< 27
pH
6.5
5.5
5
4.5-7
urine soortelijk gewicht
1.010
1.020
1.023
1.015-1.045
hemoglobine
spoor
neg
neg
neg
bilirubine
spoor
neg
neg
neg
urobilinogeen
neg
neg
neg
neg
nitrieten
neg
neg
neg
neg
eiwit/creatinine
8.78
1.26
1.64
< 0.50
glucose dipstick
spoor
neg
neg
neg
glucose (mmol/L)
3.053
0.333-1.110
31
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015 - 2016
UITSLUITSEL OVER DE AANWEZIGHEID VAN HYPOTHYROÏDIE BIJ EEN HOND
door
Sofie JANSSENS
Promotoren: Prof. Dr. Sylvie Daminet
Dierenarts Sofie Marynissen
Klinische casusbespreking in het kader
van de Masterproef
©2016 Sofie Janssens
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor
enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig
vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015 - 2016
UITSLUITSEL OVER DE AANWEZIGHEID VAN HYPOTHYROÏDIE BIJ EEN HOND
door
Sofie JANSSENS
Promotoren: Prof. Dr. Sylvie Daminet
Dierenarts Sofie Marynissen
Klinische casusbespreking in het kader
van de Masterproef
©2016 Sofie Janssens
VOORWOORD
Graag wil ik enkele personen bedanken voor hun medewerking bij het tot stand komen van deze
masterproef.
In de eerste plaats wil ik mijn promotoren Prof. Dr. Sylvie Daminet en dierenarts Sofie Marynissen
bedanken voor hun feedback en ondersteuning bij het schrijven van dit werk. Dankzij hun expertise
heb ik veel bijgeleerd.
Daarnaast wil ik ook mijn vrienden en familie, in het bijzonder mijn ouders, bedanken die mij
gedurende het schrijven van dit werk, alsook gedurende de volledige opleiding tot dierenarts, steeds
gesteund hebben. Dankzij hen heb ik mijn droom om dierenarts te worden, kunnen waarmaken.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ................................................................................................................................. 1
INLEIDING ............................................................................................................................................. 2
LITERATUUROVERZICHT ................................................................................................................. 3
1. DE SCHILDKLIER........................................................................................................................ 3
2. HYPOTHYROÏDIE BIJ DE HOND ............................................................................................. 4
Etiologie en voorkomen ............................................................................................................... 4
Symptomen.................................................................................................................................... 5
Diagnose ........................................................................................................................................ 7
Behandeling ................................................................................................................................. 10
KLINISCHE CASUS ........................................................................................................................... 11
1. SIGNALEMENT .......................................................................................................................... 11
2. ANAMNESE EN LICHAMELIJK ONDERZOEK .................................................................... 11
3. PROBLEEMLIJST EN DIFFERENTIAAL DIAGNOSE ......................................................... 12
Lage thyroxine concentratie ...................................................................................................... 12
Milde hypoglobulinemie ............................................................................................................. 15
Recidiverende Malassezia infectie........................................................................................... 16
Erytheem ...................................................................................................................................... 16
Lymfadenopathie ........................................................................................................................ 16
4. DIAGNOSE ................................................................................................................................. 17
Symptomen.................................................................................................................................. 17
Bloedonderzoek .......................................................................................................................... 17
Thyreoglobuline antilichamen ................................................................................................... 18
Thyroïd stimulerend hormoon (TSH) stimulatietest ............................................................... 18
DISCUSSIE ......................................................................................................................................... 19
CONCLUSIE........................................................................................................................................ 25
REFERENTIELIJST ........................................................................................................................... 27
SAMENVATTING
Deze casusbespreking betreft een Kleine Münsterlander reu van 6 jaar oud die verdacht werd van
hypothyroïdie. Gedurende jaren werd er inderdaad een verlaagde serumconcentratie aan totaal
thyroxine (TT4) opgemerkt. Daarnaast leed de hond aan recidiverende Malassezia infecties, wat ook
een gevolg van hypothyroïdie zou kunnen zijn. De hond werd doorverwezen voor uitsluitsel van deze
ziekte.
Hypothyroïdie is een endocriene aandoening die ontstaat door een tekort aan de actieve
schildklierhormonen tri-jood-thyronine (T3) en thyroxine (T4). Deze deficiëntie kan ontstaan door een
probleem op elk punt van de hypothalamus-hypofyse-schildklier as (Mooney, 2011).
Schildklierhormonen oefenen een effect uit op nagenoeg elk orgaan in het lichaam. Bijgevolg kan er
bij een tekort aan deze hormonen een breed symptomenbeeld gezien worden. Typisch ontstaan er
klachten die een gevolg zijn van een verlaagd metabolisme (Scott-Moncrieff, 2007), maar ook
dermatologische symptomen worden vaak vermeld bij hypothyroïdie (Mooney, 2011).
De diagnose kan gesteld worden op basis van een verlaagde TT4 concentratie gecombineerd met
een verhoogde concentratie van thyroid-stimulerend hormoon (TSH). Meten van de TT4 concentratie
of TSH concentratie alleen kan valse resultaten geven. Echografie van de schildklier en het meten van
het serum TT3 gehalte kunnen extra informatie geven, maar ook deze testen bezitten enkele nadelen.
Daarom wordt soms gebruik gemaakt van de TSH stimulatietest, aangezien deze beschouwd wordt
als de gouden standaard in de diagnosestelling of uitsluiting van hypothyroïdie (Ferguson, 2007;
Nelson, 2014). Ook scintigrafie, waarbij gekeken wordt naar de opname van technetium door de
schildklier, is een heel goede test om hypothyroïdie uit te sluiten of te bevestigen bij twijfelgevallen
(Shiel et al., 2012).
Bij de hond in deze casus werd een verlaagd serum TT4 gehalte opgemerkt en een normale TSH
concentratie. Om met zekerheid te weten of het hier al dan niet om hypothyroïdie ging, werd de hond
doorverwezen naar de faculteit diergeneeskunde (Universiteit Gent) voor verder onderzoek. Na een
grondige anamnese en lichamelijk onderzoek werd besloten om een TSH stimulatietest uit te voeren.
Hypothyroïdie kon zo definitief uitgesloten worden en de hond werd euthyroïd verklaard.
1
INLEIDING
De diagnosestelling van hypothyroïdie is niet altijd eenvoudig. In de eerste plaats zijn de symptomen
meestal vaag en bovendien kunnen de klinische klachten nogal uiteenlopend zijn, aangezien bijna elk
orgaan beïnvloed wordt door schildklierhormonen (Scott-Moncrieff, 2007; Mooney, 2011). Ook wat
betreft andere diagnostische benaderingen is het niet altijd mogelijk om een definitieve diagnose te
stellen, voornamelijk wanneer non-thyroidale ziektes tegelijkertijd aanwezig zijn (Ferguson, 2007).
In de praktijk wordt de diagnose van hypothyroïdie soms uitsluitend gesteld op basis van een lage
serum TT4 concentratie. Hierdoor worden vele honden onterecht gediagnosticeerd met hypothyroïdie.
Immers, een laag TT4 gehalte kan veroorzaakt worden door tal van factoren. Zo kunnen bepaalde
aandoeningen de TT4 concentratie in het bloed doen dalen. Honden lijden dan aan het ‘euthyroid sick
syndrome’. Ook bepaalde medicatie (Daminet en Ferguson, 2003) en het ras van de hond kunnen een
invloed hebben op de TT4 concentratie (Ferguson, 2007; Mooney, 2011; Nelson, 2014).
Daarom dienen steeds bijkomende diagnostische technieken uitgevoerd te worden bij honden met
een verlaagde concentratie aan TT4. In de eerste plaats kan de TSH concentratie bepaald worden in
het bloed. De combinatie van een verhoogde TSH concentratie en een verlaagde TT4 concentratie
geeft een betrouwbare diagnose van hypothyroïdie. Indien de TSH concentratie niet verhoogd is,
wordt hypothyroïdie soms uitgesloten in de praktijk. Dit blijkt echter niet volledig correct aangezien bij
ongeveer een derde van de honden met hypothyroïdie de TSH concentratie binnen de
normaalwaarden ligt (Diaz Espineira et al., 2007). Andere mogelijke diagnostische testen die soms
meer informatie kunnen geven, maar met de nodige voorzichtigheid moeten geïnterpreteerd worden,
zijn het meten van de vrije concentratie thyroxine (FT4) en/of de concentratie aan totaal T3 (TT3),
detectie van thyreoglobuline antilichamen en echografie van de schildklier (Ferguson, 2007; Mooney,
2011; Nelson, 2014).
Indien men bij twijfelgevallen een definitieve diagnose van hypothyroïdie wil stellen kan men best
beroep doen op de TSH-stimulatietest of scintigrafisch onderzoek. Beiden worden beschouwd als de
gouden standaard. Deze testen laten toe een onderscheid te maken tussen hypothyroïdie en
euthyroid sick syndrome bij honden met een laag TT4 gehalte en zijn dus een aanrader indien men
twijfelachtige resultaten bekomt op basis van de andere testen, zoals bijvoorbeeld een laag TT4
gehalte in combinatie met een normale TSH concentratie of een verhoogde TSH concentratie in
combinatie met een normaal TT4 gehalte (Nelson, 2014).
Men kan concluderen dat hypothyroïdie vaak overgediagnosticeerd wordt bij de hond. Daarom is het
van belang om de diagnose van deze endocriene aandoening zeer zorgvuldig en stapsgewijs aan te
pakken en correct te interpreteren.
2
LITERATUUROVERZICHT
1. DE SCHILDKLIER
De schildklier bestaat uit twee lobben die zich elk langs een laterale zijde van de trachea bevinden.
Het is één van de belangrijkste endocriene organen in het lichaam. De schildklierhormonen hebben
immers een aanzienlijke invloed op het metabolisme van koolhydraten, vetten en eiwitten. Ze spelen
een rol bij de functie van verschillende weefsels en organen zoals de hersenen (invloed op de
ontwikkeling), spieren (katabool effect), hart (positief inotroop en chronotroop effect), lever, vet
(katabool effect) en huid (haargroei). Ze verhogen het metabolisme en het zuurstofverbruik in talrijke
weefsels (Scott-Moncrieff, 2007; Obregon, 2014).
De productie van schildklierhormonen wordt gereguleerd via de zogenaamde ‘hypothalamic-pituitarythyroid axis’ (HPT axis) (figuur 1). Deze as bestaat uit de hypothalamus, hypofyse en schildklier en
werkt via een feedback mechanisme (Bassett en Williams, 2008).
De hypothalamus produceert het thyreotropine releasing hormoon (TRH). Dit hormoon reguleert de
synthese, vrijstelling en activiteit van het thyroid stimulerend hormoon (TSH), dat geproduceerd wordt
door de hypofyse (Fekete en Lechan, 2014). Het TSH zal op zijn beurt via de thyreotropine receptor
(TSHR) de schildklier aanzetten tot het synthetiseren en vrijstellen van het prohormoon tetraiodo-Lthyronine of thyroxine (Bassett en Williams, 2008). Ook wordt er door de schildklier een kleine
hoeveelheid triiodo-L-thyronine geproduceerd. Echter de grootste hoeveelheid van dit T3 ontstaat uit
het pro-hormoon T4 door middel van deïodinatie. Voor dit laatste mechanisme staan drie enzymes in:
het type 1 deiodinase (D1), type 2 deiodinase (D2) en type 3 deiodinase (D3), die elk voorkomen in
specifieke weefsels en organen (Senese et al., 2014). In vergelijking met T4 heeft T3 een krachtigere
werking en een sneller effect op het lichaam. Meer dan 99% van T4 en T3 in het bloed is gebonden
aan plasma-eiwitten. Deze gebonden schildklierhormonen kunnen niet intreden in de lichaamscellen
en kunnen dus ook geen effect uitoefenen op het lichaam. Deze taak is enkel weggelegd voor de vrije
schildklierhormonen (FT4 en FT3), die wel een invloed hebben op de cellen en organen en ook een
negatieve feedback kunnen uitoefenen op de hypothalamus of hypofyse (Scott-Moncrieff, 2007). De
schildklierhormonen zullen via de schildklierhormoonreceptoren (TRs) via feedback de productie van
TRH en TSH inhiberen (Ferguson, 2007; Bassett en Williams, 2008).
3
Figuur 1: De hypothalamus-hypofyse-schildklier axis (gebaseerd op Bassett en Williams, 2008).
2. HYPOTHYROÏDIE BIJ DE HOND
Etiologie en voorkomen
Hypothyroïdie is een endocriene ziekte die ontstaat door een tekort aan actieve schildklierhormonen
T3 en T4. Deze deficiëntie kan ontstaan door een probleem op elk punt van de hypothalamushypofyse-schildklier as (Mooney, 2011).
Hypothyroïdie kan opgesplitst worden in congenitale en verworven oorzaken (figuur 2). In de meeste
gevallen is hypothyroïdie bij de hond verworven en wordt het veroorzaakt door een probleem op het
niveau van de schildklier zelf (primaire hypothyroïdie). Secundaire of tertiaire hypothyroïdie zijn
zeldzamer en komen voor bij een probleem van respectievelijk de hypofyse of de hypothalamus
(Mooney, 2011).
Hypothyroïdie zou volgens de literatuur voorkomen bij 0.5 tot 0.8% van de honden (Scott-Moncrieff,
2007). Er worden enkele predisposities vermeld voor deze aandoening. Zo wordt hypothyroïdie meer
opgemerkt bij de Doberman, Schnauzer, Retrievers, Spaniels, Shetland Sheepdog, Ierse Setter,
Teckel, Hovawart en Reuzenschnauzer (Ferm et al., 2009; Mooney, 2011). Honden van middelbare
en oudere leeftijd zouden meer risico lopen op deze aandoening en volgens sommige studies zou
castratie en sterilisatie ook een predisponerende factor vormen voor hypothyroïdie (Panciera 1994;
Mooney, 2011).
4
Figuur 2: Indeling van de oorzaken van hypothyroïdie (gebaseerd op Mooney (2011) en Nelson
(2014))
hypothyroïdie
congenitaal
aplasie
hypoplasie
dyshormonogenesis
verworven
primair
secundair
lymfocytaire
thyreoïditis
neoplasie
idiopathische
atrofie
iatrogeen
neoplasie
euthyroid sick
syndrome
tertiair
neoplasie
iatrogeen
Symptomen
Aangezien schildklierhormonen een effect hebben op bijna elk orgaan in het lichaam kan er bij een
tekort aan deze hormonen een breed symptomenbeeld worden gezien. Typisch ontstaan er klachten
die een gevolg zijn van een verlaagd metabolisme (Scott-Moncrieff, 2007). Zo worden lethargie,
zwakte, inspanningsintolerantie, gewichtstoename en koude-intolerantie vaak vermeld (Panciera,
2001; Scott-Moncrief, 2007). Deze symptomen zijn echter meestal subtiel en leiden daarom zelden
onmiddellijk tot verdenking van hypothyroïdie (Mooney, 2011).
Ook dermatologische symptomen komen vaak voor bij hypothyroïdie en deze tekenen zijn meestal
duidelijker dan bovenvermelde symptomen (Mooney, 2011). Meestal wordt bilaterale symmetrische
alopecie en hypotrichose gezien (Scott-Moncrieff, 2007; Daminet, 2010), maar ook andere
huidklachten zoals seborroe, hyperpigmentatie en een droge huid worden vaak opgemerkt (Panciera,
2001; Mooney, 2011). Ook huidinfecties zoals Malassezia en demodicose gaan dikwijls samen met
hypothyroïdie (Scott-Moncrieff, 2007).
Klinische klachten uitgaande van andere organen komen ook voor, maar in mindere mate dan de
reeds
vernoemde
symptomen.
Zo
kunnen
bijvoorbeeld
neurologische
symptomen,
zoals
megaoesofagus, laryngeale paralyse, facialis paralyse en vestibulaire aandoeningen voorkomen
(Mooney, 2011).
5
Ook cardiomyopathie is mogelijks gerelateerd met hypothyroïdie. Schildklierhormonen oefenen
immers een invloed uit op het myocard. Indien er een tekort is aan deze hormonen kan er bradycardie,
een verminderd inotroop effect en vergroting van het ventrikel ontstaan (Kienle et al., 1994). Het
verband tussen schildklierhormonen en cardiomyopathie werd aangetoond in een case report van
Phillips en Harkin (2003) waar twee honden (Deense Dog), gediagnosticeerd met zowel gedilateerde
cardiomyopathie (DCM) als hypothyroïdie, een verbeterde myocardiale contractiliteit vertoonden na
therapie met schildklierhormoon. De rol van hypothyroïdie in het ontstaan of de progressie van DCM
kon echter niet bevestigd worden in een recente prospectieve studie bij 175 Dobermann Pinschers
met hypothyroïdie en/of DCM (Beier et al, 2015).
Problemen ter hoogte van het oog, zoals keratoconjunctivitis sicca en cornea lipid dystrofie, worden
soms vermeld (Mooney, 2011), maar ook hier is de associatie met hypothyroïdie niet volledig
aangetoond.
Een zeldzaam maar opvallend ziektebeeld van hypothyroïdie is myxoedeem. Dit wordt gekenmerkt
door een verdikking van de huid, voornamelijk ter hoogte van de oogleden, kaken en het voorhoofd.
Het tekort aan schildklierhormonen veroorzaakt een verminderde afbraak van glycosaminoglycanen
waardoor hyaluronzuur zal opstapelen in de dermis en zo wordt oedeem veroorzaakt (Doliger et al.,
1995). Dit myxoedeem gaat vaak samen met zwakte, hypothermie, bradycardie en kan evolueren tot
zelfs coma. Dit syndroom wordt dan ook ‘myxoedeem coma’ genoemd en komt voor bij ernstige
hypothyroïdie. Vaak wordt in het bloed hyperlipidemie en hypercholesterolemie opgemerkt (Nelson,
2014).
Honden met secundaire hypothyroïdie, waar het probleem dus ter hoogte van de hypofyse ligt,
kunnen naast bovenvermelde symptomen ook nog andere klinische klachten vertonen. Deze ontstaan
doordat er ook een gebrek is aan andere hypofysehormonen. Zo kan er bijvoorbeeld een tekort aan
groeihormoon ontstaan. Ook hyperadrenocorticisme of diabetes insipidus kan een gevolg zijn van een
afwijking ter hoogte van de hypofyse en vaak zullen de symptomen van deze aandoeningen meer tot
uiting komen dan de symptomen van hypothyroïdie. Ook hypoadrenocorticisme blijkt regelmatig voor
te komen in combinatie met hypothyroïdie (Scott-Moncrieff, 2007).
6
Diagnose
Symptomen
Symptomen zoals lethargie, gewichtstoename en dermatologische kunnen hypothyroïdie doen
vermoeden (Scott-Moncrief, 2007). Zoals eerder vermeld moet er rekening mee gehouden worden dat
hypothyroïdie een breed symptomenbeeld kan veroorzaken en dat de klachten meestal vaag zijn,
waardoor de diagnose op basis van louter klinische symptomen niet volstaat.
Biochemie en hematologie
Bij bloedonderzoek kan een milde niet-regeneratieve anemie (32-44%), hyperlipidemie en
hypercholesterolemie (75%) vastgesteld worden. Bij 20 tot 35% van de honden met hypothyroïdie
wordt ook een milde stijging van creatine kinase opgemerkt (Ferguson, 2007; Mooney, 2011; Nelson,
2014). Ook deze afwijkingen zijn weinig specifiek.
TT4 en FT4
De TT4 is de som van de vrije en gebonden hoeveelheid T4 in het bloed en kan gemeten worden door
middel van radioimmunoassay (RIA), chemiluminescent enzyme immunoassay (CLIA) of enzymelinked immunosorbent assay (ELISA) (Kempainen en Birchfield, 2006). Bij hypothyroïdie zal de serum
TT4 concentratie gedaald zijn. De onderste limiet van de referentiewaarden van TT4 is 0.8 - 1.0 µg/dl
of 10-13 nmol/l. Dit is echter licht afhankelijk van het geconsulteerde laboratorium (Nelson, 2014). Er
zijn ook test kits (ELISA) beschikbaar voor in-huis bepaling van TT4, maar deze zijn minder
betrouwbaar dan RIA en moeten steeds met de nodige voorzichtigheid en met zicht op kwaliteit
geïnterpreteerd worden (Lurye et al., 2002).
Ook de vrije concentratie aan thyroxine (FT4) kan gemeten worden. Dit is de concentratie thyroxine
die niet gebonden is aan globulines, met andere woorden het deel van de hormoonconcentratie dat
beschikbaar is voor de weefsels. De enige betrouwbare methode om dit te meten is na
evenwichtsdialyse (Ferguson, 2007). Deze dialyse verloopt over een membraan die de
schildklierhormoonbindende proteïnes doorlaat, zodat enkel de vrije fractie van het schildklierhormoon
in het dialysaat achterblijft. Op deze fractie kan dan een RIA uitgevoerd worden (Dixon en Mooney,
1999). Deze techniek is tamelijk omslachtig en heeft ook een hoge kostprijs (Schachter et al., 2004).
Ook CLIA en RIA zonder evenwichtsdialyse worden gebruikt om FT4 te meten. Deze techniek is
sneller en meer praktisch maar minder betrouwbaar dan de evenwichtsdialyse (Ferguson, 2007;
Randolph et al., 2015).
TT3 en FT3
T3 is het meest actieve schildklierhormoon. Echter, een gedaalde concentratie aan T3 en FT3 in het
bloed zegt minder over de schildklierfunctie dan een verlaagde concentratie aan TT4 of FT4. Dit
omdat het grootste percentage van T3 in het bloed afkomstig is door deiodinatie van T4 in
verschillende weefsels (Ferguson, 2007). Slechts een klein gedeelte van T3 wordt aangemaakt door
de schildklier zelf (Senese et al., 2014).
7
TSH
Het meten van TSH in het bloed geeft informatie over de wisselwerking tussen de hypofyse en de
schildklier. Dit hormoon kan via verschillende technieken gemeten worden: immunoradiometrie, ELISA
of chemiluminescentie. Deze laatste techniek blijkt de meest betrouwbare te zijn (Ferguson, 2007). De
bovenste limiet voor TSH is 0.6 ng/ml bij de meeste laboratoria. Concentraties boven deze waarde zijn
diagnostisch voor hypothyroïdie indien gecombineerd met een verlaagde TT4 concentratie. Een
onderste limiet is er niet en er kan dus geen onderscheid gemaakt worden tussen een laag of normaal
TSH gehalte (Nelson, 2014).
TSH stimulatietest
De TSH stimulatietest wordt, samen met scintigrafisch onderzoek, beschouwd als de gouden
standaard voor het testen van de schildklierfunctie (Ferguson, 2007). Voor deze test wordt nu gebruik
gemaakt van het recombinant humaan TSH (rhTSH). Vroeger werd bovien TSH gebruikt (bTSH) maar
dit is niet meer verkrijgbaar. Daarnaast werden soms ook allergische reacties vermeld na toediening
hiervan. Daarom wordt nu gekozen voor rhTSH dat een gelijkaardige activiteit zou bezitten in
vergelijking met bTSH en dus gebruikt kan worden in de diagnostiek van hypothyroïdie (Campos et al.,
2012).
Eerst wordt een bloedstaal genomen om de basale serum TT4 concentratie te bepalen. Vervolgens
wordt TSH intraveneus toegediend (150 µg/hond) en 6 uur later meet men TT4 opnieuw. Indien de
hond euthyroïd is zal de concentratie aan TT4 > 40 nmol/l zijn 6 uur na toediening van TSH (Daminet,
2010). Indien de poststimulatie TT4 concentratie < 20.5 nmol/l blijft, mag men concluderen dat de
patiënt aan hypothyroïdie lijdt (Diaz Espineira et al., 2007). Resultaten in de grijze zone dienen met
voorzichtigheid en in functie van de klinische klachten en aanwezigheid van andere aandoeningen
geïnterpreteerd te worden.
Met deze test kan de functionele reserve van de schildklier nagegaan worden zonder de vereisten van
sedatie en/of gebruik van radioactieve producten. Een nadeel van deze test is de kostprijs van rhTSH
(Campos et al., 2012).
Daarnaast is het van belang om de juiste dosis TSH toe te dienen. Daminet et al. (2007) toonde via
een studie met 6 gezonde beagles aan dat 50 µg slechts bij 5 van de 6 honden voldoende stimulatie
gaf. Eén hond zou dus met deze lagere dosis onterecht hypothyroïd verklaard worden. Bij een dosis
van 100 µg rhTSH vertoonden alle 6 de honden een goede respons. Boretti et al. (2009) toonde in een
studie (op basis van 15 honden met vermoeden van hypothyroïdie en 18 klinisch gezonde honden)
aan dat, zeker bij het vermoeden van een bijkomende aandoening, beter een hoge dosis (150 µg
rhTSH) gebruikt wordt en dit de beste stimulatie geeft.
8
Antistoffen
Antistoffen tegen thyroglobuline (TgAA) kunnen gedetecteerd worden in het bloed. Dit gebeurt met de
hulp van een ELISA techniek (Nelson, 2014). Indien deze test positief is, heeft men te maken met
lymfocytaire thryreoïditis (Ferguson, 2007; Mooney, 2011). Dit staat niet hoofdzakelijk gelijk aan
hypothyroïdie, gezien subklinische thryreoïditis aanwezig kan zijn voor langere tijd. Bij ongeveer 36 tot
50% van de hypothyroïde honden worden deze antistoffen gedetecteerd (Scott-Moncrieff, 2010).
Aangezien thyroglobuline bindt aan T3 en T4 kunnen er ook antistoffen tegen deze hormonen
ontstaan, al komen ze minder frequent voor (Nelson, 2014).
Echografie
Een andere, minder gebruikte techniek om tot een diagnose te komen is de schildklier zelf in beeld
brengen. Dit kan door middel van echografie. Ook computed tomography (CT) en magnetic resonance
imaging (MRI) behoren tot de mogelijkheden (Mooney, 2011). Echter, deze laatste technieken worden
in de praktijk zelden toegepast voor de diagnose van hypothyroïdie.
Bij echografie kan men een verhoogde echogeniciteit opmerken bij honden die lijden aan
hypothyroïdie. Ook zijn de schildklierlobben kleiner en ronder of ovaler dan normaal (Mooney, 2011).
Hierbij moet wel vermeld worden dat de resultaten sterk afhangen van de gebruikte apparatuur en de
ervaring van de operator (Mooney, 2011). De sensitiviteit en specificiteit van deze diagnostische
techniek is ook sterk afhankelijk van de cut-off waarde die gebruikt wordt voor schildkliervolume,
schildklierdoorsnede en echogeniciteit (Reese et al., 2005).
Scintigrafie
Kwantitatief scintigrafisch onderzoek wordt naast de TSH stimulatietest beschouwd als de gouden
standaard techniek. Scintigrafie kan men uitvoeren na toediening van radionucliden met korte
halfwaarde tijd zoals technetium-99m pertechnetaat. Technetiumpertechnetaat bezit enkele voordelen
ten opzichte van het vroeger gebruikte radioactief jodium: kortere halfwaardetijd, goedkoper, lagere
dosis geabsorbeerde straling en een snellere opname door de schildklier (Shiel et al., 2012). Deze
radionucliden worden vervolgens relatief snel geconcentreerd ter hoogte van de schildklier, afhankelijk
van diens activiteit. Men krijgt dus een beeld van de opname van radionucliden door de schildklier en
zo kan men de functionaliteit van dit orgaan beoordelen (Diaz Espineira et al., 2007; Pinilla et al.,
2009). Bij hypothyroïdie zal men minder opname van de radionucliden in de schildklier vaststellen
(Taeymans et al., 2007). Bij deze diagnostische techniek moeten echter ook enkele nadelen vermeld
worden zoals de nood aan radioprotectie (omwille van de radioactiviteit), vereiste sedatie en
gespecialiseerde apparatuur wat heel wat kosten met zich meebrengt (Mooney, 2011).
9
Behandeling
Hypothyroïdie kan behandeld worden door middel van synthetisch thyroxine. Bij de hond wordt
gebruik gemaakt van natrium levothyroxine. Dit wordt per oraal toegediend en resulteert in een
normalisatie van T4, T3 en TSH. Er zijn twee geregistreerde veterinaire preparaten beschikbaar voor
de behandeling van hypothyroïdie bij de hond. Het preparaat in tabletvorm (Forthyron®, Eurovet
Animal Health, Nederland) dient tweemaal daags te worden toegediend aan een startdosis van 10
µg/kg. Het tweede preparaat is een orale oplossing (Leventa® 1mg/ml, Intervet International,
Nederland) en dient slechts eenmaal per dag toegediend te worden met een startdosis van 20 µg/kg
SID (Le Traon et al., 2009).
Tijdens de eerste maanden van therapie is monitoring van de patiënt heel belangrijk zodat de juiste
dosis van levothyroxine bepaald kan worden. Dit is nodig aangezien er veel individuele variatie is in de
absorptie en metabolisatie van dit product. Best gebeurt de opvolging door TT4 te meten in het bloed,
telkens 4 tot 6 uur na toediening van levothyroxine (Nelson, 2014). De TT4 concentratie normaliseert
meestal na 2 weken therapie. Het meten van TSH blijkt minder zinvol aangezien zelfs bij een
ontoereikende therapie de TSH concentratie binnen de normaalwaarden kan liggen (Dixon et al.,
2002).
Vooraleer de effectiviteit van de behandeling beoordeeld kan worden, moet levothyroxine gedurende
minstens 4 weken worden toegediend (Nelson, 2014). Vaak wordt al een eerste verbetering in
klinische symptomen, zoals lethargie, gezien na 1 week behandelen. Dermatologische symptomen,
zoals alopecie en hyperpigmentatie, zullen daarentegen meer tijd nodig hebben alvorens te
verdwijnen (Dixon et al., 2002). Indien er na 8 weken behandeling nog geen beterschap is in de
klinische klachten, is de kans groot dat de hond niet lijdt aan hypothyroïdie en dat er dus een
verkeerde diagnose is gesteld. Een andere reden voor het falen van therapie kan zijn dat er samen
met hypothyroïdie nog andere problemen aan de basis liggen van de symptomen bij de hond. Zo kan
bijvoorbeeld een allergie er voor zorgen dat de dermatologische symptomen niet verbeteren. Echter bij
onvoldoende respons op therapie moet in de eerste plaats nagegaan worden of levothyroxine volgens
de correcte dosis en frequentie werd toegediend (Nelson, 2014).
10
KLINISCHE CASUS
1. SIGNALEMENT
Kleine Münsterlander, mannelijk intact, 6 jaar oud. Het betreft een hond die wordt ingezet voor de
jacht.
2. ANAMNESE EN LICHAMELIJK ONDERZOEK
Deze hond werd aangeboden op de dienst endocrinologie van de faculteit diergeneeskunde
(Universiteit Gent) vanwege het vermoeden van hypothyroïdie.
De hond heeft reeds sinds 3 jaar een te laag serum TT4 gehalte. Dit werd de laatste jaren
verschillende malen gecontroleerd (tabel 2) en bleek telkens onder de normaalwaarden te liggen. Ook
werd er regelmatig een milde hypoglobulinemie (20-25 g/l) vastgesteld. Gedurende zijn hele leven
heeft de hond reeds last van recidiverende Malassezia infecties, voornamelijk in de oren, samengaand
met erge jeuk. Hiervoor kreeg hij reeds meerdere malen een topicale therapie op basis van
marbofloxacine, clotrimazole en dexamethasoneacetaat (Aurizon®). Ook werd enkele jaren geleden
een systemische cortisonetherapie (prednisolone 1 mg/kg) opgestart gedurende enkele dagen, echter
dit bracht geen resultaat. Daarnaast bleek de hond volgens de eigenaar minder actief dan de andere
honden van het gezin en had hij soms minder zin om te jagen.
Bij lichamelijk onderzoek gaf de hond een alerte indruk. De ademhalingsfrequentie, polskwaliteit,
hartfrequentie, temperatuur en mucosae waren normaal. De submandibulaire lymfeknopen waren
beiderzijds opgezet, alsook de popliteus lymfeknopen. Op auscultatie waren de hart- en longgeluiden
normaal en de hond kreeg een body condition score (BCS) van 5 op 9 toegewezen.
Er werd ook een dermatologisch onderzoek uitgevoerd. Hierop werd een Malassezia infectie in de
oren opgemerkt en ook de vier ondervoeten bleken aangetast met Malassezia. Er werd erytheem
gezien ter hoogte van de abdominale huid.
11
3. PROBLEEMLIJST EN DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
De probleemlijst bij deze hond bestaat uit een laag TT4 gehalte, milde hypoglobulinemie,
recidiverende Malassezia infectie, erytheem en opgezette lymfeknopen (lymfadenopathie).
Lage thyroxine concentratie
Een laag gehalte aan thyroxine in het bloed kan in de eerste plaats wijzen op hypothyroïdie. De serum
TT4 concentratie kan echter ook verlaagd zijn door verschillende andere oorzaken zoals het euthyroid
sick syndrome, ras en medicatie. Ook FT4 kan hierdoor verlaagd zijn. Bepaalde medicijnen kunnen
immers de binding van T4 aan thyroxine-binding globulines (TBG’s) beïnvloeden en daardoor ook de
concentratie van FT4 (Daminet en Ferguson, 2003; Ferguson, 2007).
Hypothyroïdie
Zoals eerder vermeld kunnen zowel aangeboren als verworven aandoeningen van de schildklier,
hypofyse of hypothalamus een tekort aan thyroxine veroorzaken (Mooney, 2011). Bij deze hond werd
aan hypothyroïdie gedacht omwille van het gedaalde TT4 gehalte in combinatie met de recidiverende
otitis en huidinfectie.
Euthyroid sick syndrome
‘Euthyroid sick syndrome’ wijst op een onderdrukking van de schildklierhormonen bij honden die
euthyroïd zijn en dus een normale schildklierfunctie hebben. Dit is te toe te schrijven aan een ziekte
waar deze honden aan lijden. Door schildklierhormonen te onderdrukken zal het lichaam het
metabolisme proberen te verlagen tijdens de periode van ziekte (Nelson, 2014). Het is met andere
woorden een beschermingsmechanisme van het lichaam zelf als reactie op een aandoening of een
verminderde nutritionele conditie. Een andere verklaring voor de verlaagde concentraties
schildklierhormoon ligt in het feit dat ziekte en stress een stijging in cortisolproductie kunnen
veroorzaken (Yilmaz et al., 2003). Cortisol, net zoals glucocorticoïden, kan een invloed uitoefenen op
de schildklierhormonen (Daminet en Ferguson, 2003). De mate waarin de hormoonconcentratie
gewijzigd is, zegt niets over het soort ziekte maar wel over de ernst van de aandoening (Nelson,
2014).
De concentratie aan schildklierhormoon kan beïnvloed worden door een veranderde binding van de
hormonen, verhoogde uitscheiding of verminderde secretie (Diaz Espineira et al., 2007). Dit resulteert
in een verlaagde TT4 en/of TT3 concentratie (Mooney, 2011). Zelden zal enkel TT3 alleen gedaald
zijn (Ferguson, 2007). Ook de concentratie van TSH kan verhoogd zijn door het euthyroid sick
syndrome en zo een valse diagnose van hypothyroïdie geven (Nelson, 2014). FT4 zal minder
beïnvloed worden door ziekte (Mooney, 2011).
12
Voorbeelden van aandoeningen die de TT4 concentratie doen afnemen zijn nierinsufficiëntie,
leverinsufficiëntie en gastro-intestinale problemen (Yilmaz et al., 2003). Ook pancreatitis,
immuungemedieerde hemolytische anemie, sepsis en diabetes mellitus kunnen dit veroorzaken. En
tot slot kunnen ook dermatologische aandoeningen een verlaagde concentratie thyroxine veroorzaken
(Gough, 2007). Dit laatste kan bij deze hond aan de basis liggen voor zijn verlaagde TT4 concentratie.
Immers, de hond heeft al zijn hele leven last van dermatologische klachten door Malassezia infecties.
Een mogelijk mechanisme voor de lage TT4 concentratie is gekend bij protein-losing nefropathie.
Deze aandoening kan immers resulteren in ernstige hypoproteïnemie, wat op zijn beurt een verlaagd
TT4 gehalte bij de hond veroorzaakt. T4 heeft immers plasmaproteïnen nodig om op te binden.
Hetzelfde ziet men bij protein-losing enteropathie (Yilmaz et al., 2003). Bij de hond in deze casus was
er nooit duidelijke hypoproteïnemie aanwezig dus zijn bovengenoemde aandoeningen vrij
onwaarschijnlijk.
Ook infectieuze aandoeningen kunnen het euthyroid sick syndrome veroorzaken. Het mechanisme dat
hier aan de basis ligt, is schade, geïnduceerd door endotoxines van de infectieuze agentia. Door
membraanschade zal de signaaltransductie van TRH verstoord zijn (Yilmaz et al., 2003). Buiten de
Malassezia infecties werd er geen verder onderzoek gedaan naar infectieuze agentia bij deze hond
omdat er geen indicaties voor waren.
De prognose van euthyroid sick syndrome kan min of meer voorspeld worden aan de hand van de
TT4 en TT3 concentratie. Indien deze sterk verlaagd zijn, wijst dit meestal op ernstigere ziekte dan
wanneer deze concentratie binnen de referentiewaarden ligt (Kantrowitz et al., 2001).
Bij deze hond werden geen inwendige of systemische aandoeningen vermoed. Wel werd een
duidelijke huidinfectie met Malassezia gediagnosticeerd. Zoals eerder vermeld kan dit een oorzaak
zijn van het euthyroid sick syndrome. Dit kan dus mogelijks een verklaring vormen voor de gedaalde
TT4 waarden bij deze patiënt.
Ras
Er kunnen variaties in TT4 voorkomen tussen de verschillende hondenrassen. Zo zal bij gezonde
windhonden, zoals Whippets en Greyhounds, het TT4 gehalte lager zijn dan bij andere rassen (van
Geffen et al., 2006; Zaldivar-Lopez et al., 2011). Deze concentratie kan erg laag zijn en zelfs onder de
detectielimiet liggen (Mooney, 2011). Ook Noorse hondenrassen kunnen een afwijkende TT4
concentratie hebben (Nelson, 2014). Aangezien er in de literatuur weinig gegevens over Kleine
Münsterlanders bekend zijn, kon niet uitgesloten worden dat de lage TT4 concentratie bij deze hond te
wijten is aan een rasafhankelijke variatie.
13
Medicatie
Verschillende medicaties kunnen een invloed hebben op de schildklierhormonen in het bloed en zo de
diagnose
beïnvloeden
(tabel
1).
Mogelijke
invloeden
zijn
een
verminderde
binding
van
schildklierhormonen aan plasma-eiwitten, een verhoogde klaring van schildklierhormonen, een
verminderde omzetting van T4 naar T3 en een inhibitie van secretie van schildklierhormonen en/of
TSH (Diaz Espineira et al., 2007). Sommige medicaties hebben een rechtstreekse invloed op de
hypothalamus-hypofyse-schildklier axis (Daminet en Ferguson, 2003).
Voorbeelden van producten die een daling van TT4 veroorzaken zijn aspirine, clomipramine,
carprofen, glucocorticoïden, furosemide, methimazole, fenobarbital, fenylbutazone, progestagenen,
propylthiouracil en sulfonamiden (Nelson, 2014). Deze laatste groep van antibiotica werkt anti-thyroïd
en zal ook de concentratie van FT4 doen afnemen. TSH zal hierbij gestegen zijn (Ferguson, 2007).
Frequent gebruikte medicamenten zijn de glucocorticoïden. Deze onderdrukken (indien toegediend
aan een hoge dosis) de hypothalamus-hypofyse-schildklier axis en hebben een invloed op het
metabolisme van schildklierhormonen. Dit is zelden het geval indien deze medicatie aan een antiinflammatoire dosis wordt toegediend. Ook honden die lijden aan hyperadrenocorticisme en dus een
hoge hoeveelheid cortisol aanmaken kunnen een verlaagde TT4 concentratie vertonen (Daminet en
Ferguson, 2003).
Daminet en Ferguson (2003) toonden in een crossover studie het effect aan van acetylsalicylzuur en
ketoprofen op de concentratie van schildklierhormonen. In de studie werden 18 gesteriliseerde
vrouwelijke Beagles in drie groepen verdeeld en werden deze gedurende één week behandeld met
respectievelijk acetylsalicylzuur (25 mg/kg BID), ketoprofen (1 mg/kg SID) en placebo. Ketoprofen
bleek
de
concentratie
van
schildklierhormonen
niet
te
beïnvloeden,
in
tegenstelling
tot
acetylsalicylzuur, waar reeds na 24u behandeling een daling in serum TT4 werd opgemerkt. Ook de
concentratie van TT3 daalde, maar minder uitgesproken dan TT4. FT4 en TSH werden minder
beïnvloed door de toegediende medicatie. Eén week na stopzetting van de therapie normaliseerde de
TT4 concentratie geleidelijk.
Het is dus heel belangrijk om via een uitgebreide anamnese na te gaan of de hond bepaalde
medicatie recent toegediend kreeg alvorens men een bloedonderzoek betrouwbaar kan interpreteren.
Bij de hond in deze casus werd het laatste jaar geen systemische medicatie toegediend. Daarvoor
werd een lage dosis prednisolone (1 mg/kg) toegediend omwille van de jeuk die ontstond door de
Malassezia infectie. Dit was echter gedurende een korte periode van enkele weken en sindsdien
werden er geen glucocorticoïden meer toegediend.
14
Tabel 1: Invloed van medicamenten op de diagnostische testen voor hypothyroïdie (Daminet en
Ferguson, 2003).
glucocorticoïden
fenobarbital
sulfonamiden
propranolol
carprofen
kaliumbromide
TT4
FT4
TSH
TSH stimulatie test
↓
↓ of =
↓
=
↓
=
↓ of =
↓ of =
↓
=
(↓) of =
=
= (of ↓)
= of ↑
↑
=
↓
=
↑
=
↓
=
onbekend
=
TSH (thyroid stimulating hormone), TT4 (totaal thyroxine), FT4 (free thyroxine)
↑ (daling), ↑ (stijging), = (gelijk)
Andere factoren
Er zijn daarnaast nog andere factoren die een invloed hebben op het TT4 gehalte in het bloed. Zo zal
TT4 lager zijn bij gewichtsverlies en periodes van vasten en zal ook intensieve inspanning en training
de TT4 concentratie in het bloed doen dalen (Arokoski et al., 1993; Evason et al., 2004; Nelson,
2014). De hond in deze casus wordt ingezet bij de jacht en dit gaat soms gepaard met intensieve
inspanning. Hij doet dit al jaren, dus men kan er van uit gaan dat het hier om een goed getrainde,
sportieve hond gaat. Dit zou de TT4 concentratie in het bloed eventueel kunnen verlagen.
Andere oorzaken van een lager TT4 gehalte bij gezonde honden zijn anesthesie en een overmatige
joodopname via de voeding (Nelson, 2014). Ook de leeftijd kan een invloed hebben op de TT4
concentratie in het bloed. Bij oudere honden zal dit gehalte dalen en in sommige gevallen op hoge
leeftijd zelfs onder de referentiewaarden liggen (Mooney, 2011). Omgekeerd zal TSH eerder
toenemen met de leeftijd (Nelson, 2014). De hond in deze casus is van middelbare leeftijd en
vertoonde reeds een lage concentratie aan TT4 sinds de leeftijd van 3 jaar. Bijgevolg is de
leeftijdsafhankelijke daling bij deze hond niet van toepassing.
Milde hypoglobulinemie
Bij verschillende bloedonderzoeken bleek de hond een verlaagde concentratie aan globulines te
bezitten. Deze bedroegen meermaals tussen de 20 en 25 g/l terwijl de referentiewaarden voor het
geconsulteerde labo bij volwassen honden 28-42 g/l zijn. De meest voorkomende oorzaken van
hypoglobulinemie zijn protein-losing enteropathie en bloedverlies (McGrotty en Knottenbelt, 2002).
Echter bij beiden ziet men ook hypoalbuminemie. Bij deze hond was de albumineconcentratie telkens
normaal. Ook het totaal eiwit lag steeds binnen de referentiewaarden. Rasafhankelijke variatie in de
globulineconcentratie kan voorkomen en is gekend bij Greyhounds. Bij dit ras blijkt een milde daling
van globuline normaal te zijn en heeft dit geen klinische betekenis (McGrotty en Knottenbelt, 2002).
15
Recidiverende Malassezia infectie
Malassezia is een gist die in kleine hoeveelheid voorkomt op de normale huid bij de hond. Echter
wanneer de huidflora wijzigt of het immuunsysteem van de gastheer verzwakt is, kan deze gist
pathogeen worden en spreekt men over een infectie (Negre et al., 2009). Met andere woorden, elke
aandoening die het immuunsysteem aantast of die een invloed heeft op de huid kan een Malassezia
infectie doen opflakkeren. Voorbeelden hiervan zijn allergieën, aanwezigheid van ectoparasieten,
bacteriële pyodermie en endocriene aandoeningen zoals hyperadrenocorticisme, diabetes mellitus en
hypothyroïdie (Negre et al., 2009). Bij deze laatste aandoening is er een verminderde synthese van
proteïne en een gedaald zuurstofgebruik waardoor er veranderingen ter hoogte van de huid kunnen
ontstaan zoals seborree, hyperkeratose en een droge huid (Scott-Moncrieff, 2007). Ook sommige
medicatie zoals glucocorticoïden of antibiotica zouden een Malassezia infectie in de hand kunnen
werken (Matousek en Campbell, 2002). Daarnaast kan neoplasie en chemotherapie ook een trigger
zijn voor het ontwikkelen van Malassezia dermatitis (Reddy en Sivajothi, 2015). Sommige honden zijn
ook individueel gevoeliger voor het ontwikkelen van deze infectie.
Erytheem
Bij deze hond werd erytheem opgemerkt ter hoogte van het abdomen. Dit is echter een weinig
specifiek symptoom waar niet veel informatie kan uit afgeleid worden. Erytheem is roodheid van de
huid door vasodilatatie en wijst op een inflammatie. Dit kan vele oorzaken hebben waaronder infecties
(Malassezia, bacterieel) en allergie (voedselallergie, atopie) (Jasmin, 2011). Aangezien deze hond
reeds zijn hele leven kampt met recidiverende Malassezia infecties is de kans reëel dat het erytheem
daarmee in verband staat.
Lymfadenopathie
Lymfadenopathie of vergrote lymfeklieren is een weinig specifiek symptoom dat regelmatig voorkomt
bij de hond. De lymfeklieren kunnen vergroot zijn door hyperplasie, lymfadentitis of neoplasie.
Typische oorzaken van een reactieve of hyperplastische lymfadenopathie zijn Leishmania,
periodontale aandoeningen of een reactie op vaccinatie. In principe kunnen de lymfeklieren reageren
op elke vorm van infectie. Lymfadenitis kan veroorzaakt worden door periodontale aandoeningen en
Leishmania, maar ook door pyodermie, pododermatitis of een vlooienallergie. Soms is echter de
oorzaak van lymfadenopathie onbekend (De Gopegui et al., 2004). Bij deze hond werd er een
pododermatitis (veroorzaakt door Malassezia) vastgesteld. Dit zou kunnen leiden tot lymfadenitis en
dit kan dus mogelijks aan de basis liggen van de opgermerkte lymfadenopathie.
16
4. DIAGNOSE
Symptomen
De meest opvallende symptomen bij deze hond zijn de recidiverende Malassezia infecties. Zoals
eerder vermeld kan hypothyroïdie hier aan de basis liggen (Scott-Moncrieff, 2007). Het feit dat de
eigenaar de hond beschrijft als minder actief in vergelijking met andere honden in huis, kan wijzen op
een verlaagd metabolisme door hypothyroïdie. Echter, dit kan ook louter een eigenschap zijn van het
karakter van de hond. Men moet er zeker ook rekening mee houden dat een (chronische) infectie,
zoals Malassezia otitis en dermatitis, een oorzaak kan vormen van de verminderde activiteit bij deze
hond.
Bloedonderzoek
De afgelopen jaren werd er regelmatig een bloedonderzoek uitgevoerd bij de hond, waarop regelmatig
een verlaagde TT4 concentratie opgemerkt werd. Bij de eigen dierenarts bedroeg de concentratie van
TT4 nooit meer dan 12.9 nmol/L (referentiewaarden: 16.77 – 58.05). Er werd telkens gebruikt gemaakt
van chemiluminescentie assay. Ook op de faculteit was het TT4 gehalte in het bloed aan de lage kant:
18.06 nmol/L, maar wel binnen de referentiewaarden (6.45 – 43.86 nmol/L) (tabel 2).
De concentratie aan FT4 lag bij 4 van de 6 metingen onder de referentiewaarde. Bij de overige
metingen was deze net iets hoger. De FT4 concentratie werd echter gemeten via chemiluminescent
immunoassay (CLA) zonder voorafgaande evenwichtsdialyse. Dit geeft een minder betrouwbaar
resultaat dan de reeds vernoemde evenwichtsdialyse (Randolph et al., 2015).
Daarnaast werd ook TSH gemeten in het bloed (via chemiluminescentie assay). In tegenstelling tot
wat men vaak ziet bij hypothyroïdie was de concentratie van dit hormoon nooit verhoogd. TT3 en FT3
zijn slechts eenmaal bepaald in het bloed en deze waarden waren toen normaal.
Tabel 2: Overzicht van de hormoonconcentraties van deze hond gedurende de afgelopen 3 jaar.
november 2012
maart 2013
mei 2013
juni 2013
mei 2014
november 2014
referentiewaarden
TT4 (nmol/l)
6.45
9.03
12.9
12.9
11.61
9.03
16.77 – 58.05
TSH (ng/ml)
0.08
0.09
0.04
0.08
0.06
0.16
< 0.60
FT4 (pmol/l)
4.5
7.3
7.2
7.0
9.0
10
7.7 – 47.6
T3 (ng/dl)
FT3 (pmol/l)
1.06
4.2
0.31 – 3.17
3.7-9.2
TT4 (totaal thyroxine), TSH (thyroid-stimulating hormone), FT4 (free thyroxine), T3 (tri-jood-thyronine),
FT3 (free tri-joodthyronine). Alle bovenstaande hormoonconcentraties werden in het labo bepaald via
chemiluminescentie (CLA).
17
Thyreoglobuline antilichamen
Twee jaar geleden werd er gekeken of de hond thyreoglobuline antilichamen (CLA) bezat in het bloed.
Deze test bleek negatief. Echter zoals eerder vermeld, blijkt slechts 36-50% van de honden met
hypothyroïdie deze antistoffen te bezitten, wat tot gevolg heeft dat een negatief resultaat hypothyroïdie
hier niet uitsluit (Scott-Moncrief, 2010).
Thyroïd stimulerend hormoon (TSH) stimulatietest
De hond vertoonde een verlaagde TT4 concentratie, maar geen verhoogde TSH concentratie. Daarom
kon hypothyroïdie nog niet met zekerheid bevestigd of uitgesloten worden en werd een TSH
stimulatietest uitgevoerd. De eigenaar verkoos immers deze test boven scintigrafie omwille van de
radioactiviteit die met scintigrafisch onderzoek gepaard gaat. Vóór de TSH stimulatietest bedroeg de
TT4 concentratie in het bloed 18.06 nmol/l. De TSH-stimulatie test werd uitgevoerd met 150 µg TSH.
Zes uur na toediening van het hormoon bedroeg het TT4 gehalte in het bloed 51.6 nmol/l. Dit is meer
dan 1.5 keer de basaal waarde en dus kan geconcludeerd worden dat deze hond een normale
respons op TSH vertoont.
Besluit
Bij deze hond werd regelmatig een te laag serum TT4 gehalte opgemerkt wat zou kunnen wijzen op
hypothyroïdie. Echter de TSH concentratie bleek normaal in het bloed en buiten de recidiverende
Malassezia infecties gaven ook de klinische symptomen geen onmiddellijk indicatie voor
hypothyroïdie. Een derde van de hypothyroïde honden kan echter een normaal TSH gehalte vertonen.
Om de aandoening definitief uit te sluiten werd besloten om een TSH stimulatietest uit te voeren, die
samen met scintigrafisch onderzoek, beschouwd wordt als de gouden standaardtest voor de
diagnosestelling van hypothyroïdie bij de hond. Deze test toonde een normale schildklierfunctie.
Hieruit kon besloten worden dat de hond in deze casus euthyroïd was.
Daarnaast werd deze hond gediagnosticeerd met een otitis en een interdigitale dermatitis veroorzaakt
door Malassezia.
Opvolging
Aangezien de hond euthyroïd werd verklaard, werd er geen behandeling met schildklierhormoon
opgestart. Wel werd door de eigen dierenarts opnieuw de Malassezia infectie grondig aangepakt en
werd omwille van de jeuk prednisolone toegediend (deze therapie werd opgestart nadat de resultaten
van de TSH stimulatietest bekend waren). Ditmaal bleek de behandeling wel aan te slaan en mits een
onderhoudstherapie van 2.5 mg prednisolone om de andere dag is de hond jeukvrij. Ook zijn
algemene toestand is er op vooruit gegaan en de hond vertoont geen klachten meer.
18
DISCUSSIE
Deze hond werd beschouwd als euthyroïd: hypothyroïdie kon immers definitief uitgesloten worden
door de TSH stimulatietest. Toch was er een lage TT4 concentratie aanwezig in de hond en ook de
recidiverende Malassezia infectie kon gerelateerd zijn tot hypothyroïdie. Dit wijst er nogmaals op dat
enkel een verlaagde TT4 concentratie geen betrouwbare indicator is voor hypothyroïdie en dat de
diagnosestelling voor deze aandoening zorgvuldig en stapsgewijs moet worden uitgevoerd. Enkel op
die manier kan overdiagnosticering van hypothyroïdie vermeden worden.
Symptomen
Een eerste probleem ligt in het feit dat hypothyroïdie weinig specifieke symptomen veroorzaakt zoals
lethargie en gewichtstoename. Daarnaast is het symptomenbeeld relatief breed aangezien de
schildklierhormonen een invloed hebben op vele orgaanstelsels. Ook afwijkingen op bloedonderzoek,
zoals hyperlipidemie en een milde niet-regeneratieve anemie zijn weinig specifiek (Ferguson, 2007;
Scott-Moncrieff, 2007). Bij deze hond werden de recidiverende dermatologische klachten
geassocieerd met hypothyroïdie. Volgens de eigenaar bleek de hond ook iets minder enthousiast
tijdens de jacht. De hond werd echter euthyroïd verklaard, dus de mogelijks verminderde activiteit kan
veroorzaakt zijn door bijvoorbeeld Malassezia of een nog onbekende infectie. Dit vermoeden van
infectie wordt versterkt door de lymfadenopathie die gezien werd bij deze hond.
Toen de Malassezia infectie opnieuw behandeld werd en de jeuk onder controle was, bleek de
algemene toestand van de hond te verbeteren en waren er geen symptomen meer aanwezig. Dit kan
er dus op wijzen dat de huidinfectie een sterke invloed had op de algemene toestand van de hond en
dat dit dus een mogelijke verklaring kan zijn voor de verminderde activiteit en de lymfadenopathie.
TT4
Meten van TT4 of FT4 in het bloed is een veelgebruikte manier om de schildklierfunctie na te gaan. Dit
hormoon wordt namelijk enkel door de schildklier geproduceerd, in tegenstelling tot T3, dat
hoofdzakelijk gevormd wordt in andere organen door deïodinatie van T4 (Senese et al., 2014). Echter
een nadeel van T4 is de variatie tussen de verschillende rassen. Zo is gekend dat windhonden een
lager gehalte aan TT4 en FT4 hebben in vergelijking met andere rassen.
Daarom is het belangrijk om de verkregen concentraties te vergelijken met de normaalwaarden binnen
het ras. Daarentegen is T3 minder rasafhankelijk en bezit dit hier dus een voordeel (Ferguson, 2007).
Over TT4 concentratie bij Kleine Münsterlanders is weinig bekend in de literatuur. Daarom is het ook
onmogelijk om de waarden van de hond in deze casus te vergelijken met de normaalwaarden binnen
het ras. Rasafhankelijke variatie in TT4 kan hier dus niet uitgesloten worden.
19
Een ander nadeel aan de diagnosestelling via TT4 is dat een laag gehalte aan dit hormoon niet met
zekerheid bevestigt dat het om hypothyroïdie gaat. Zoals eerder vermeld kunnen immers verschillende
factoren, zoals bepaalde aandoeningen en medicatie, de TT4 concentratie verlagen in het bloed
(Nelson, 2014). Dit betekent bijgevolg dat de specificiteit van deze test relatief laag is (75-82%). Met
andere woorden: er komen regelmatig vals positieven voor (Ferguson, 2007). Dit laatste was wellicht
het geval bij de hond in deze casus. Het vals positieve resultaat van TT4 in deze hond kan
veroorzaakt zijn doordat de dermatologische infectie een invloed heeft op de TT4 concentratie
(Gough, 2007). Daarnaast gaat het hier ook om een getrainde hond, wat ook een oorzaak kan vormen
voor de verlaagde TT4 concentratie (Nelson, 2014).
Een normaal of een gestegen TT4 gehalte is daarentegen wel significant en sluit hypothyroïdie uit, wat
maakt dat de sensitiviteit hoog is bij deze diagnostische techniek (89-100%) (Dixon en Mooney, 1999;
Kantrowitz et al., 2001; Ferguson, 2007). In sommige gevallen kunnen antistoffen tegenover T4 een
valse verhoging veroorzaken, door interferentie met de gebruikte assay, maar dit is eerder een
uitzondering (Mooney, 2011).
FT4
Het meten van de vrije concentratie T4 (FT4) na evenwichtsdialyse kan nuttig zijn omdat deze
concentratie geassocieerd is met de klinische status van het dier (Ferguson, 2007). Ook geeft deze
waarde het beste idee over de schildklierfunctie, aangezien dit het vrije hormoon is dat effectief kan
binden op receptoren in de cellen en zo activiteit kan uitoefenen (Yilmaz et al., 2003). De specificiteit
(93-94%) en sensitiviteit (80-98%) zijn beiden relatief hoog (Dixon en Mooney, 1999; Kantrowitz et al.,
2001). Dit maakt deze test meer betrouwbaar dan de TT4 meting, tenzij deze laatste gecombineerd
wordt met andere testen. FT4 is ook minder gevoelig voor bepaalde factoren zoals ziektes en
medicatie en ook antistoffen tegenover T4 hebben hier minder invloed op (Mooney, 2011). Dit is een
belangrijk voordeel waardoor deze test relatief betrouwbaarder is dan TT4.
In een studie (prospectieve casus studie) van Peterson et al. (1997) werd de diagnostische waarde
van FT4 vergeleken met TT4. Er werd gebruik gemaakt van 54 hypothyroïde honden, 54 honden met
het euthyroid sick syndrome en 150 klinisch normale honden. Van de hypothyroïde honden bleek 89%
een verlaagde TT4 concentratie te vertonen en 98% had een verlaagde FT4 concentratie. Bij 18% van
de honden met het euthyroid sick syndrome was er een gedaalde TT4 concentratie, terwijl FT4 slechts
bij 7% van deze honden verlaagd was. Indien de testen individueel bekeken worden, bleek het meten
van FT4 een hogere sensitiviteit (98%) en specificiteit (93%) te bezitten in vergelijking met TT4
(sensitiviteit: 89%, specificiteit: 82%).
Dit alles toont aan dat men, indien slechts één test gebruikt wordt, het meest betrouwbare resultaat
krijgt door het meten van FT4. Het meten van TT4 kan ook aangewend worden als techniek, maar
moet dan gecombineerd worden met een andere test, zoals het meten van TSH.
20
Toch heeft het meten van FT4 ook enkele nadelen. De concentratie zal immers niet altijd gedaald zijn
bij hypothyroïdie. Bijgevolg sluit een normaal gehalte van FT4 hypothyroïdie niet uit. Een ander nadeel
is dat de meest correcte techniek voor het bepalen van FT4 (evenwichtsdialyse) technisch duur en
moeilijker is (Ferguson, 2007). Dit gaat ook samen met een hogere kostprijs (Mooney, 2011).
Bij deze hond werd zes maal de FT4 concentratie bepaald. Deze was altijd laag, en bedroeg
meerdere keren minder dan de referentiewaarden. Echter hier moet zeker bij vermeld worden dat de
meest correcte techniek, namelijk de evenwichtsdialyse, nooit gebruikt werd bij deze hond om FT4 te
meten. Er werd telkens gebruik gemaakt van de chemiluminescent assay (CLA), die sneller en
goedkoper is, maar minder betrouwbaar (Ferguson, 2007).
TSH
Vaak wordt de diagnose van hypothyroïdie gesteld op basis van de combinatie van een laag serum
TT4 en een hoog TSH gehalte. Dit is gebaseerd op de veronderstelling dat, indien er primaire
hypothyroïdie aanwezig is, de negatieve feedback zal wegvallen waardoor TSH verhoogd zal zijn
(Mooney, 2011). Dit blijkt echter niet volledig betrouwbaar aangezien bij ongeveer een derde van de
honden met hypothyroïdie de TSH concentratie binnen de normaalwaarden ligt (Diaz Espineira et al.,
2007). Er zijn dus relatief veel vals negatieven wat resulteert in een lage sensitiviteit (76-87%) (Dixon
en Mooney, 1999; Kantrowitz et al., 2001). Verschillende verklaringen hiervoor zijn terug te vinden:
een combinatie met secundaire hypothyroïdie, het niet detecteren van alle isomeren van TSH en een
variatie van TSH gedurende het verloop van de dag (Kooistra et al., 2000; Diaz Espineira et al., 2007).
In één studie met geïnduceerde hypothyroïdie werd opgemerkt dat TSH eerst steeg en na 2-4
maanden weer afnam en opnieuw geleidelijk aan binnen de referentiewaarden kwam te liggen (DiazEspineira et al., 2008). Deze studie suggereert dus de lage sensitiviteit van het meten van TSH en kan
een verklaring zijn voor het feit dat de TSH concentratie bij hypothyroïde honden frequent binnen de
normaalwaarden ligt.
De specificiteit van deze test is hoger (82-93%) (Dixon en Mooney, 1999; Kantrowitz et al., 2001). Dit
betekent dat, als het TSH gehalte verhoogd is, de kans relatief groot is dat de hond lijdt aan
hypothyroïdie. TSH concentraties worden minder beïnvloed door ziektes dan TT4 concentraties.
Medicatie daarentegen kan wel een toename veroorzaken (Mooney, 2011).
Aangezien de specificiteit en sensitiviteit van TT4 en TSH apart niet hoog zijn, worden beide testen
best gecombineerd om tot een correcte diagnose te komen.
Bij de hond in deze casus lag de TSH concentratie bij elke meting binnen de normaalwaarden. Dit
zegt dus niet veel aangezien het zowel om een vals negatief als om een werkelijk negatief resultaat
kan gaan, gezien de lage sensitiviteit van de test.
21
TT3
Zoals eerder vermeld is het meten van serum TT3 minder nuttig aangezien het weinig zegt over de
schildklierfunctie. Een belangrijk nadeel van deze test is dat de sensitiviteit heel erg laag is (10%)
(Ferguson, 2007). Dit betekent dat er veel vals negatieven zijn, wat wil zeggen dat honden met
hypothyroïdie vaak een normaal gehalte aan TT3 en dus een negatief resultaat van de test vertonen.
Dit blijkt zo te zijn bij 90% van de hypothyroïde honden (Peterson et al., 1997). Ook de specificiteit is
niet heel hoog (92%) (Ferguson, 2007). Net zoals bij de TT4 concentratie, kan geen onderscheid
gemaakt worden tussen honden met hypothyroïdie en het euthyroid sick syndrome (Mooney, 2011).
Echter, in sommige gevallen kan het meten van TT3 een voordeel bieden. Indien men een
rasspecifieke daling van TT4 vermoedt, controleert men beter ook het TT3 gehalte aangezien dit
hormoon minder rasafhankelijk is (Ferguson, 2007; Shiel et al., 2007).
Bij deze hond werd de concentratie van TT3 eenmaal getest, en deze concentratie bleek binnen de
normaalwaarden te liggen. Dit sluit hypothyroïdie niet uit aangezien het resultaat vals negatief kan
zijn. Echter aangezien het TT4 gehalte gedaald en het TT3 gehalte normaal was, kan dit ook
betekenen dat het hier om een rasafhankelijke variatie gaat bij een euthyroïde hond.
TSH-stimulatietest
De TSH-stimulatietest wordt, net zoals scintigrafisch onderzoek, beschouwd als de gouden standaard
in de diagnosestelling van hypothyroïdie. Het laat toe een onderscheid te maken tussen hypothyroïdie
en euthyroid sick syndrome bij honden met een laag TT4 gehalte (Daminet et al., 2007; Campos et al.,
2012). Daarom wordt deze test vaak gebruikt in tweede instantie, nadat de TT4 en TSH concentratie
een twijfelachtig resultaat gaven (laag TT4 in combinatie met normaal TSH of normaal TT4 in
combinatie met verhoogd TSH) (Boretti et al., 2006). Indien een hond een lage concentratie aan TT4
vertoont en er geen respons is op de stimulatie met TSH kan men concluderen dat de hond
hypothyroïd is (Daminet, 2010). Echter, soms ziet men ook een verminderde respons op de TSH
stimulatie bij honden die lijden aan het euthyroid sick syndrome. Deze worden dan bestempeld als
hypothyroïd. Toch ziet men dat bij hypothyroïdie de respons op TSH nog geringer of onbestaande is
(Diaz Espineira et al., 2007). Het is dus belangrijk om de juiste cut-off waarde te gebruiken in deze
test. Bij de TSH stimulatietest is er geen sedatie vereist en wordt er ook geen gebruik gemaakt van
radioactiviteit, wat voordelen zijn tegenover het scintigrafisch onderzoek (Campos et al., 2012).
Een nadeel is dat bTSH (bovine TSH), dat standaard gebruikt werd voor deze test, niet meer
commercieel beschikbaar is. Ook allergische reacties werden soms opgemerkt. Nu maakt men
gebruik van het duurdere rhTSH (recombinant human TSH) (Daminet et al., 2007; Campos et al,
2012). Daarnaast vergt deze test ook een extra bloedafname 6u na toediening van TSH.
Bij hond in deze casus werd een TSH-stimulatietest uitgevoerd met 150 µg rhTSH. Deze bleek
negatief te zijn, waaruit kon besloten worden dat de hond niet lijdt aan hypothyroïdie en zijn schildklier
normaal functioneert.
22
Antistoffen
Het testen op antistoffen kan ook een manier zijn om schildklierabnormaliteiten aan het licht te
brengen. Meestal wordt getest op antistoffen tegen thyreoglobulines (TgAA’s). Indien de test positief
is, wijst dit op een pathologische verandering van de schildklier (lymfocytaire thyroiditis) en kan dit dus
suggestief zijn voor het ontwikkelen van hypothyroïdie (Ferguson, 2007). Zo vormt deze test een
vroege indicator om hypothyroïdie te voorspellen (Mooney, 2011). Dit laatste is echter niet altijd het
geval, er is immers geen garantie dat deze honden hypothyroïdie zullen ontwikkelen (Diaz Espineira et
al., 2007). Het detecteren van antistoffen blijkt dus een goede specificiteit te bezitten, maar is geen
sensitieve test. Daarnaast zegt deze techniek niets over het functioneren van de schildklier (Nelson,
2014). Daarom moet deze test altijd gecombineerd worden met andere diagnostische technieken.
Doordat T4 en T3 kunnen binden op thyreoglobulines kunnen er ook antistoffen tegen deze hormonen
gevormd worden. Een nadeel hiervan is dat zij kunnen zorgen voor een vals verhoogde TT4 of TT3
meting indien deze concentraties gemeten worden via RIA. De radioactieve tracer zal immers
interactie vertonen met deze antistoffen. Voornamelijk TT3 zal hierdoor beïnvloed worden. Dit kan een
mogelijke verklaring zijn waarom frequent hypothyroïde honden een normaal tot verhoogd T3 gehalte
in het bloed vertonen (Nachreiner et al., 2002; Mooney, 2011). Deze invloed kan vermeden worden
indien men de TT4 en TT3 concentraties gaat meten met een chemiluminescence immunoassay
(Piechotta et al., 2010), wat ook bij de hond in deze casus gedaan werd.
Bij deze hond werd er gezocht naar antistoffen tegen thyreoglobulines, maar de test was negatief. Dit
sluit, zoals eerder vermeld, niet uit dat er een probleem is met de functionaliteit van de schildklier.
Echografie
De schildklier kan in beeld gebracht worden via echografie. Een voordeel van deze techniek is dat
deze weinig beïnvloed wordt door bepaalde ziektes of door medicatie in vergelijking met
schildklierhormoonconcentraties (Mooney, 2011). Anderzijds is er een brede variatie wat betreft het
uitzicht van de schildklier in verschillende rassen (Bromel et al., 2006). Ook blijkt er overlap te zijn in
de resultaten tussen hypothyroïde en gezonde honden en vergt deze diagnostische techniek
excellente vaardigheid van de dierenarts (Mooney, 2011).
De sensitiviteit en specificiteit van deze techniek is afhankelijk van de cut-off waarde die gebruikt
wordt voor schildkliervolume, schildklierdoorsnede en echogeniciteit en varieert van respectievelijk 7581% en 80-96%. Om het meest betrouwbare resultaat te krijgen wordt best zowel het
schildkliervolume als de echogeniciteit van de schildklier beoordeeld (Reese et al., 2005). De
bekomen resultaten zijn daarnaast afhankelijk van de operator en de gebruikte apparatuur. Om al
deze redenen wordt deze techniek zelden toegepast in de diagnostiek van hypothyroïdie. Ook bij de
hond in deze casus werd er geen echografie van de schildklier uitgevoerd.
23
Scintigrafie
Scintigrafie blijkt een zeer betrouwbare techniek te zijn om een onderscheid te maken tussen
hypothyroïde en euthyroïde dieren. In tegenstelling tot echografie, blijkt hier weinig overlap te zijn
(Mooney, 2011). Honden die lijden aan het euthyroid sick syndrome of die recent medicatie kregen en
daardoor een verlaagde TT4 concentratie hebben, vertonen een normale opname van radionucliden
door de schildklier. Zo kan hypothyroïdie definitief uitgesloten worden (Taeymans et al., 2007). Deze
techniek is ook interessant om toe te passen bij honden met rasafhankelijke afwijkingen in TT4
concentratie. Zo toonde de studie van Pinilla et al. (2009) aan dat deze techniek zeer effectief is bij
greyhounds, die typisch een lagere TT4 concentratie vertonen dan andere rassen. Een nadeel van
deze techniek is dat deze gespecialiseerde apparatuur vergt en correcte radioprotectie. Daarnaast is
er sedatie vereist bij dit onderzoek. Dit alles brengt veel kosten met zich mee. Daarom wordt deze
techniek in de eerstelijnsdiergeneeskunde zelden gebruikt (Mooney, 2011). Ook kunnen er soms vals
positieve resultaten ontstaan indien er veel joodopname is via de voeding (Taeymans et al. 2007).
Men moet steeds voorzichtig zijn met kinderen en zwangere vrouwen omwille van de radioactiviteit.
Shiel et al. (2012) voerde een studie uit met 21 honden die verdacht werden van hypothyroïdie.
Scintigrafie bleek een goede test om de schildklierfunctie na te gaan, maar enkele waarden waren niet
diagnostisch en ook asymmetrische opname van technetium kwam voor. Daarnaast hadden
glucocorticoïden een negatieve invloed op de opname van technetium door de schildklier.
Bij de hond in deze casus werd scintigrafie niet gekozen als techniek om een onderscheid te maken
tussen hypothyroïdie en euthyroïdie, maar werd beroep gedaan op de TSH-stimulatietest. Deze test is
immers goedkoper en minder omslachtig dan het scintigrafisch onderzoek (geen sedatie nodig en
geen maatregelen voor radioprotectie vereist). Wel is 6u hospitalisatie vereist, wat maakt dat de TSH
stimulatietest toch enige tijd in beslag neemt.
24
CONCLUSIE
Er bestaan verschillende mogelijkheden om de diagnose van hypothyroïdie te stellen bij de hond,
echter alle technieken hebben voor- en nadelen (tabel 3).
De meest gebruikte diagnostiek in de praktijk is het meten van de serum TT4 concentratie. Omwille
van de vele vals positieve resultaten blijkt deze test alleen onvoldoende te zijn om een betrouwbare
diagnose van hypothyroïdie te stellen. Daarom dient dit steeds gecombineerd te worden met het
meten van de TSH concentratie. Indien de hond klinische symptomen van hypothyroïdie bezit en een
verlaagde serum TT4 concentratie (hoge sensitiviteit) in combinatie met een verhoogde TSH
concentratie (hoge specificiteit) vertoont, kan men besluiten dat het om hypothyroïdie gaat.
Verdere diagnostische technieken dienen aangewend te worden indien bovengenoemde testen een
twijfelachtig resultaat geven, zoals een verlaagde TT4 concentratie in combinatie met een normaal
TSH gehalte of een normale TT4 concentratie in combinatie met een gestegen TSH gehalte. Ook
indien de hond recent bepaalde medicijnen toegediend kreeg die een invloed hebben op de
schildklierhormonen of indien de hond lijdt aan een andere belangrijke aandoening, kan overgegaan
worden tot verdere diagnostiek zoals de TSH stimulatietest of scintigrafisch onderzoek.
De hond in deze casus vertoonde een verlaagde TT4 concentratie en een normaal TSH gehalte. Om
tot een definitieve diagnose te komen werd verder onderzoek uitgevoerd via de TSH stimulatietest.
Deze laatste test sloot hypothyroïdie uit. De gedaalde TT4 concentratie die deze hond vertoonde, kan
dus niet verklaard worden door deze aandoening. Een mogelijke verklaring hiervoor is het euthyroid
sick syndrome: de dermatologische infectie veroorzaakt door Malassezia kan een invloed hebben op
de TT4 concentratie. Een andere verklaring is dat het hier gaat om een rasafhankelijke daling in TT4
of dat de daling te wijten is aan het feit dat het hier gaat om een intensief getrainde hond. De
Malassezia infectie kan dan een op zichzelf staand probleem zijn. De lymfadenopathie kan een gevolg
zijn van deze infectie, aangezien deze toch wel uitgesproken was.
25
Tabel 3. Overzicht van de voor- en nadelen van diagnostische testen voor hypothyroïdie.
voordelen
nadelen
TT4
hoge sensitiviteit
eenvoudig, goedkoop
lage specificiteit
rasafhankelijke variatie
vals positief na medicatie
vals positief bij ziekte
FT4
(evenwichtsdialyse)
hoge sensitiviteit
hoge specificiteit
goede test voor schildklierfunctie
minder beïnvloed door ziekte
minder beïnvloed door medicatie
technisch moeilijk
hoge kostprijs
TT3
minder rasafhankelijke variatie
lage sensitiviteit
lage specificiteit
zegt minder over schildklierfunctie
TSH
hoge specificiteit
eenvoudig, goedkoop
lage sensitiviteit
TSH stimulatietest
gouden standaard
hoge sensitiviteit
hoge specificiteit
extra bloedafnames
bTSH niet meer beschikbaar
hoge kostprijs
soms allergische reacties gemeld
antistoffen
hoge specificiteit
lage sensitiviteit
echografie
minder beïnvloed door ziekte
lage sensitiviteit
lage specificiteit
ervaring en apparatuur vereist
veel individuele variatie
scintigrafie
gouden standaard
hoge sensitiviteit
hoge specificiteit
beste test voor schildklierfunctie
radioactiviteit
speciale apparatuur
hoge kostprijs
sedatie vereist
26
REFERENTIELIJST
Arokoski J. Miettinen P.V.A., Säämänen A.M., Haapanen K., Parviainen M., Tammi M., Helminen H.J.
(1993). Effects of aerobic long distance running training (up to 40 km · day−1) of 1-year duration on
blood and endocrine parameters of female beagle dogs. European Journal of Applied Physiology and
Occupational Physiology 67, 321-329.
Bassett J.H., Williams G.R. (2008). Critical role of the hypothalamic-pituitary-thyroid axis in bone. Bone
43, 418-426.
Beier P., Reese S., Holler P.J., Simak J., Tater G., Wess G. (2015). The role of hypothyroidism in the
etiology and progression of dilated cardiomyopathy in Dobermann Pinschers. Journal of Veterinary
Internal Medicine 29, 141-149.
Boretti F.S., Sieber-Ruckstuhl N.S., Favrot C., Lutz H., Hofmann-Lehmann R., Reusch C.E. (2006).
Evaluation of recombinant human thyroid-stimulating hormone to test thyroid function in dogs
suspected of having hypothyroidism. American Journal of Veterinary Research 67, 2012-2016.
Boretti F.S., Sieber-Ruckstuhl N.S., Wenger-Riggenback B., Gerber B., Lutz H., Hofmann-Lehmann
R., Reusch C.E. (2009). Comparison of 2 doses of recombinant human thyrotropin for thyroid function
testing in healthy and suspected hypothyroid dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 23, 856861.
Bromel C., Pollard R.E., Kass P.H., Samii V.F., Davidson A.P., Nelson R.W. (2006). Comparison of
ultrasonographic characteristics of the thyroid gland in healthy small-, medium-, and large-breed dogs.
American Journal of Veterinary Research 67, 70-77.
Campos M., van Hoek I., Peremans K., Daminet S. (2012). Recombinant human thyrotropin in
Veterinary Medicine: current use and future perspectives. Journal of Veterinary Internal Medicine 26,
853-862.
Daminet S. en Ferguson D.C. (2003). Influence of drugs on thyroid function in dogs. Journal of
Veterinary Internal Medicine 17, 463-472.
Daminet S., Fifle L., Paradis M., Duchateau L., Moreau M. (2007). Use of recombinant human thyroidstimulating hormone for thyrotropin stimulation test in healthy, hypothyroid and euthyroid sick dogs.
The Canadian Veterinary Journal 48, 1273-1279.
Daminet S. (2010). Canine hypothyroidism: update on diagnosis and treatment. European Journal of
Companion Animal Practice 20, 193-197.
De Gopegui R.R., Peñalba B., Espada Y. (2004). Causes of lymphadenopathy in the dog and cat.
Veterinary Record 155, 23-24.
Diaz Espineira M.M., Mol J.A., Peeters M.E., Pollak Y.W.E.A., Iversen L., van Dijk J.E., Rijnberk A.,
Kooistra H.S. (2007). Assessment of thyroid function in dogs with low plasma thyroxine concentration.
Journal of Veterinary Internal Medicine 21, 25-32.
Diaz Espineira M.M., Mol J.A., van den Ingh T.S., van der Vlugt-Meijer R.H., Rijnberk A., Kooistra H.S.
(2008). Functional and morphological changes in the adenohypophysis of dogs with induced primary
hypothyroidism: loss of TSH hypersecretion, hypersomatropism, hypoprolactinemia, and pituitary
enlargement with transdifferentiation. Domestic Animal Endocrinology 35, 98-111.
Dixon R.M., Mooney C.T. (1999). Evaluation of serum free thyroxine and thyrotropin concentrations in
the diagnosis of canine hypothyroidism. Journal of Small Animal Practice 40, 72-78.
27
Dixon R.M., Reid S.W.J., Mooney C.T. (2002). Treatment and therapeutic monitoring of canine
hypothyroidism. Journal of Small Animal Practice 43, 334-340.
Doliger S., Delverdier M., Moré J., Longeart L., Régnier A., Magnol J.P. (1995). Histochemical study of
cutaneous mucins in hypothyroid dogs. Veterinary Pathology 32, 628-634.
Evason M.D., Carr A.P., Taylor S.M. (2004). Alterations in thyroid hormone concentrations in healthy
sled dogs befor and after athletic conditioning. American Journal of Veterinary Research 65, 333-337.
Fekete C., Lechan R.M. (2014). Central regulation of hypothalamic-pituitary-thyroid axis under
physiological and pathophysiological conditions. Endocrine Reviews 35, 159-194.
Ferguson D.C. (2007). Testing for hypothyroidism in dogs. Veterinary Clinics Small Animal Practice
37, 647-669.
Ferm K., Bjornerfeldt S., Karlsson A., Andersson G., Nachreiner R., Hedhammar A. (2009).
Prevalence of diagnostic characteristics indicating canine autoimmune lymphocytic thyroiditis in giant
schnauzer and hovawart dogs. Journal of Small Animal Practice 50, 176-179.
Gough A. (2007). Historical signs. In: Gough A. (Editor) Differential Diagnosis in Small Animal
Medicine, Blackwell Publishing, Oxford, p. 1-105.
Jasmin P. (2011). The dermatological approach. In: Jasmin P. (Editor) Clinical Handbook on Canine
Dermatology, 3d edition, Virbac, p 1-12.
Kantrowitz L.B., Peterson M.E., Melian C., Nichols R. (2001). Serum total thyroxine, total
triiodothyronine, free thyroxine and thyrotropin concentrations in dogs with nonthyroidal disease.
Journal of American Veterinary Medical Association 219, 765-769.
Kemppainen R.J., Birchfield J.R. (2006). Measurement of total thyroxine concentration in serum from
dogs and cats by use of various methods. American Journal of Veterinary Research 67, 259.
Kienle R.D., Bruyette D., Pion P.D. (1994) Effects of thyroid hormone and thyroid dysfunction on the
cardiovascular system. Veterinary Clinic of North America Small Animal Practice 24, 495-507.
Kooistra H.S., Diaz Espineira M.M., Mol J.A., Van den Brom W.E., Rijnberk A. (2000). Secretion
pattern of thyroid-stimulating hormone in dogs during euthyroidism and hypothyroidism. Domestic
Animal Endocrinology 18, 19-29.
Le Traon G., Brennan S.F., Burgaud S., Daminet S., Gommeren K., Horspool L.J.I., Rosenberg D.,
Mooney C.T. (2009). Clinical evaluation of a novel liquid formulation of L-thyroxine for once daily
treatment of dogs with hypothyroidism. Journal of Veterinary Internal Medicine 23, 43-49.
Lurye J.C., Behrend E.N., Kemppainen R.J. (2002). Evaluation of an in-house enzyme-linked
immunosorbent assay for quantitative measurement of serum total thyroxine concentrations in dogs
and cats. Journal of the American Veterinary Medical Association 221, 243-249.
Matousek J.L., Campbell K.L. (2002) Malassezia dermatitis. Compendium on Continuing Education for
the Practicing Veterinarian 24, 224–32.
McGrotty Y., Knottenbelt C. (2002). Significance of plasma protein abnormalities in dogs and cats. In
Practice 24, 512-517.
Mooney C.T. (2011). Canine hypothyroidism: A review of aetiology and diagnosis. New Zealand
Veterinary Journal 59, 105-114.
28
Nachreiner R.F., Kent R.R., Graham P.A., Bowman M.M. (2002). Prevalence of serum thyroid
hormone autoantibodies in dogs with clinical signs of hypothyroidism. Journal of the American
Veterinary Medical Association 220, 466-471.
Negre A., Bensignort E., Guillot J. (2009). Evidence-based veterinary dermatology: a systematic
review of interventions for Malassezia dermatitis in dogs. Veterinary Dermatology 20, 1-12.
Nelson R.W. (2014). Endocrine Disorders. In: Nelson R.W. and Couto C.G. (Editor). Small Animal
Internal Medicine, 5th edition, Elsevier Mosby, St. Louis Missouri, p.740-757.
Obregon M.J. (2014). Adipose tissues and thyroid hormones. Frontiers in Physiology 5, 1-12.
Panciera D.L. (1994). Hypothyroidism in dogs: 66 cases. Journal of the American Veterinary Medical
Association 204, 996-1000.
Panciera D.L. (2001). Conditions associated with canine hypothyroidism. Veterinary Clinics of North
America: Small Animal Practice 31, 935-950.
Peterson M.E., Melian C., Nichols R. (1997). Measurement of serum total thyroxine, triiodothyronine,
free thyroxine and thyrotropin concentrations for diagnosis of hypothyroidism in dogs. Journal of
American Veterinary Medical Association 211, 1396-1402.
Philips D.E., Harkin K.R. (2003). Hypothyroidism and myocardial failure in two Great Danes. Journal of
the American Animal Hospital Association 39, 133-137.
Piechotta M., Arndt M. en Hoppen H.O. (2010). Autoantibodies against thyroid hormones and their
influence on thyroxine determination with chemiluminescence immunoassay in dogs. Journal of
Veterinary Science 11, 191.
Pinilla M., Shiel R.E., Brennan S.F., McAllister H., Mooney C.T. (2009). Quantitative thyroid
scintigraphy in greyhounds suspected of primary hypothyroidism. Veterinary Radiology and Ultrasound
50, 224-229.
Randolph J.F., Lamb S.V., Cheraskin J.L., Schanbacher B.J., Salerno V.J., Mack K.M., Scarlett J.M.,
Place N.J. (2015). Free thyroxine concentrations by equilibrium dialysis and chemiluminescent
immunoassays in 13 hypothyroid dogs positive for thyroglobulin antibody. Journal of Veterinary
Internal Medicine 29, 877-881.
Reddy B.S., Sivajothi S. (2015). Recurrent Malassezia dermatitis due to hypothyroidism in a dog and
its management. Comparative Clinical Pathology 25, 1-3.
Reese S., Breyer U., Deeg C., Kraft W., Kaspers B. (2005). Thyroid sonography as an effective tool to
discriminate between euthyroid sick and hypothyroid dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 19,
491-498.
Schachter S., Nelson W., Scott-Moncrieff C., Ferguson D.C., Montgomery T., Feldman E.C., Neal L.,
Kass P.H. (2004). Comparison of serum-free thyroxine concentrations determined by standard
equilibrium dialysis, modified equilibrium dialysis and 5 radioimmunoassays in dogs. Journal of
Veterinary Internal Medicine 18, 259-264.
Scott-Moncrieff J.C. (2007). Clinical signs and concurrent diseases of hypothyroidism in dogs and
cats. Veterinary Clinics Small Animal Practice 37, 709-722.
Scott-Moncrieff J.C. (2010). Hypothyroidism. In: Ettinger S.J. and Feldman E.C. (Editor). Textbook of
th
Veterinary Internal Medicine, 7 edition, Saunders Elsevier, St Louis, p. 1395 – 1410.
29
Senese R., Cioffi F., de Lange P., Goglia F., Lanni A. (2014). Thyroid: biological actions of
‘nonclassical’ thyroid hormones. Journal of Endocrinology 221, 1-12.
Shiel R.E., Brennan S.F., Omodo-Eluk A.J. Mooney C.T. (2007). Thyroid hormone concentrations in
young, healthy, pretraining greyhounds. Veterinary Record 161, 616-619.
Shiel R.E., Pinilla M., McAllister H., Mooney C.T. (2012). Assessment of the value of quantitative
thyroid scintigraphy for determination of thyroid function in dogs. Journal of Small Animal Practice 53,
278-285.
Taeymans O., Peremans K., Saunders J.H. (2007). Journal of Veterinary Internal Medicine 21, 673684.
Van Geffen C., Bavegems V., Duchateau L., De Rooover K., Daminet S. (2006). Serum thyroid
hormone concentrations and thyroglobulin autoantibodies in trained and non-trained healthy whippets.
The Veterinary Journal 172, 135-140.
Yilmaz Z., Golcu E., Yalcin E., Aytug N. (2003). T3, T4 and TSH concentrations in dogs with nonthyroidal illness. Indian Veterinary Journal 80, 49-51.
Zaldivar-Lopez S., Marin L.M., Iazbik M.C., Westendorf-Stingle N, Hensley S., Couta C.G. (2011).
Clinical pathology of Greyhounds and other sighthounds. Veterinary Clinical Pathology 40, 414-425.
30