Bloedverlies eerste trimester zwangerschap

TRANSMURAAL PROTOCOL
BLOEDVERLIES IN HET EERSTE TRIMESTER
VAN DE ZWANGERSCHAP
Begrippen en achtergrond
Vaginaal bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap treedt op bij twee op de
tien zwangere vrouwen. In de helft van de gevallen gaat de zwangerschap ongestoord door,
in de andere helft betreft het een miskraam. Onder een miskraam wordt verstaan een nietvitale zwangerschap gedurende de eerste 16 weken volgend op de eerste dag van de laatste
menstruatie.
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Zie NHG-standaard M03 Miskraam, herziening maart 2004.
Diagnostiek
 een transvaginale echoscopie wordt aangevraagd bij de Spoed Eisende Hulp
Vrouwenziekten (SEHV, tel. 020-566 1500), waarbij de verwijzer (huisarts/verloskundige)
de behandelaar blijft. De uitslag wordt na het onderzoek meegegeven aan de patiënte,
zodat zij deze aan de huisarts kan geven ter bespreking
 ook bij patiënten met risicofactoren voor een EUG kan via deze weg een vroege echo
geregeld worden ter lokalisatie van de zwangerschap
 opmerkingen:
- het maken van de echo is binnen een dag mogelijk
- de zwangerschap is bevestigd met een positieve test
- indien echoscopie aanwijzingen toont voor een EUG wordt direct een specialistisch
consult verricht, eventueel met overname van de patiënte.
De huisarts verwijst voor specialistisch consult
 bij alarmsymptomen suggestief voor een EUG (NHG-standaard) wordt met spoed
rechtstreeks naar de gynaecoloog verwezen
 bij zeer hevig bloedverlies en/of buikpijn
 vrouwen met een aangetoonde miskraam die een sterke voorkeur hebben voor een
medicamenteuze behandeling met Misoprostol (Cytotec) vaginaal, of een operatieve
interventie door middel van een vacuümcurettage
Specialistische consulten worden aangevraagd bij de SEHV, tel. 020-566 1500, bgg:
kantoortijd supervisor polikliniek, tel. 020-566 9111 sein 59101
Uitgangspunten
De taak van de huisarts of verloskundige omvat een nauwkeurige anamnese en lichamelijk
onderzoek (NHG-standaard) teneinde te beslissen of een spoedverwijzing noodzakelijk is.
Voor het stellen van een diagnose (EUG, miskraam of vitale zwangerschap) is verwijzing
voor een transvaginale echoscopie noodzakelijk. (NB. bij alarmsymptomen voor EUG
spoedverwijzing rechtstreeks naar gynaecoloog!).
De taak van de gynaecoloog of echoscopist omvat de uitvoering zoals omschreven in het
schematisch overzicht.
Revisie 2009
Voor inlichtingen: [email protected]
© HAG-desk-AMC
Het beleid bij een miskraam kan bestaan uit een afwachtend beleid, een medicamenteuze
behandeling of een vacuümcurettage.
Afwachtend beleid kan plaatsvinden in de eerste lijn. Bij hevig vaginaal bloedverlies, koorts
en/of pijn of bij twijfel tijdens afwachtend beleid over het compleet verloren hebben van de
miskraam dient te worden verwezen naar de gynaecoloog. Ook als de vrouw na een periode
tevergeefs afwachten kiest voor een medicamenteuze behandeling of een vacuümcurettage,
wordt verwezen naar de gynaecoloog.
Bij een sterke voorkeur van patiënte voor een medicamenteuze behandeling of een
vacuümcurettage wordt niet afgewacht, maar verwezen naar de gynaecoloog via de SEHV.
Samenwerken
Overwegingen en beleid
De huisarts/verloskundige bespreekt met de patiënte de mogelijke diagnose. Bij bloedverlies
in het eerste trimester is de kans op een miskraam 50%. De huisarts/verloskundige geeft
voorlichting en informatie over de transvaginale echoscopie en over behandelmogelijkheden
(afwachten, medicamenteuze behandeling of curetteren) als het een miskraam zou betreffen.
Voor het stellen van de diagnose wordt verwezen voor een transvaginale echoscopie. De
echoscopie wordt verricht door een echoscopist/gynaecoloog.
Na het stellen van de diagnose wordt de vrouw terugverwezen naar de
huisarts/verloskundige.
De huisarts/verloskundige geeft bij de diagnose miskraam aan de vrouw informatie over
afwachtend beleid en over een medicamenteuze behandeling of vacuümcurettage. Hierbij
wordt aandacht gegeven aan het belang van een periode van bezinning voordat een keuze
wordt gemaakt.
Bij de keuze voor een afwachtend beleid wordt instructie gegeven over het te verwachte
beloop en wanneer contact moet worden opgenomen.
Bij de keuze voor een medicamenteuze behandeling of vacuümcurettage wordt verwezen
naar de gynaecoloog. Deze geeft informatie over de ingrepen en instructies wanneer contact
moet worden opgenomen.
Gedeelde zorg
De huisarts/verloskundige zorgt voor een adequate verwijzing en bereidt de verwijzing in een
gesprek met de patiënte voor.
De huisarts/verloskundige vermeldt bij verwijzing voor echoscopie de anamnestische
gegevens.
De diagnose wordt door gynaecoloog/echoscopist met de patiënt besproken. Eventuele
vragen over vervolgstappen komen daarbij aan de orde. De uitslag wordt schriftelijk
meegegeven aan de patiënte en deze wordt terugverwezen naar de eerste lijn.
Over bijzondere bevindingen of bij een zeer sterke voorkeur van de vrouw voor direct
ingrijpen middels medicamenteuze behandeling of curettage wordt direct telefonisch
overlegd met de huisarts/verloskundige.
Bij de diagnose miskraam en een voorkeur voor een medicamenteuze behandeling of
vacuümcurettage wordt de patiënte door de huisarts/verloskundige verwezen naar de
gynaecoloog.
Revisie 2009
Voor inlichtingen: [email protected]
© HAG-desk-AMC
SCHEMATISCH OVERZICHT BEHOREND BIJ HET
TRANSMURAAL PROTOCOL BLOEDVERLIES IN HET
EERSTE TRIMESTER VAN DE ZWANGERSCHAP
Bloedverlies
in het eerste
trimester
Zwangerschaptest
positieve
Alarmsymptomen EUG
spoedverwijzing
gynaecoloog
Transvaginale
echoscopie
Vitale zwangerschap
Miskraam
Terugverwijzing
huisarts/verloskundige
Bij afwachtend beleid:
terug naar huisarts met
documentatie
Complete miskraam
Verwijzing naar gynaecoloog
 Ernstig bloedverlies en/of pijn
 Mogelijk incomplete miskraam
 Voor behandeling na vergeefs afwachtend beleid
Revisie 2009
Voor inlichtingen: [email protected]
© HAG-desk-AMC
EUG
Overname door
gynaecoloog bij sterke
voorkeur medicatie of
curettage
Overname door
gynaecoloog
Medicamenteuze
behandeling
Curettage