Psychiatrie, psychofarmaca en lactatie

Sascha Kats, Psychiater
Praktijk voor Zwangerschap en Psychiatrie
[email protected]
www.zwangerschap-en-psychiatrie.nl
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
1. Inleiding
2. Psychiatrische stoornis
3. Behandeling
4. Psychofarmaca en lactatie
5. Discussie
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
1. Inleiding
Zwangerschap en psychiatrie
•
•
•
10-20% heeft een klinisch relevante angststoornis of
depressieve stoornis
2-3% van de zwangere vrouwen gebruikt een SSRI
3600-5400 van de vrouwen in Nederland gebruikt een
SSRI tijdens de zwangerschap of postpartum jaarlijks
(Ververs e.a. 2009)
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
1. 1. Inleiding
Risicofactoren voor ψ stoornis bij zwangerschap
•
•
•
•
•
•
Psychiatrische voorgeschiedenis en familie anamnese
Burgerlijke staat (alleenstaand, weduwe)
Recent verlies
Lichamelijke aandoeningen
Verstandelijke handicap
Gebrek aan steunsysteem
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
1. Inleiding
Gevolgen van ψ stoornissen
•
•
•
•
•
Over- of onderconsumptie van zorg
Gezondheidsrisico’s (algemeen en psychisch)
Risico’s voor het kind
Sociale problemen: werk, wonen, relaties etc.
Lange termijn: persoonlijk disfunctioneren,
maatschappelijk isolement of teloorgang
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
1. Inleiding
NESARC
•
•
VG van psych. stoornissen, met name met klinische
psychiatrische interventies verhoogt postpartum het
risico op een nieuwe episode van een psychiatrische
aandoening
Het risico is groter bij frequente recidieven, ernstige
episoden en lange duur
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
2. Psychiatrische stoornissen
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
2. Psychiatrische stoornissen
Kraamtranen (Maternity blues):
Incidentie: 50-70%
•
•
•
•
•
•
•
•
Spontane huilbuien
Snelle stemmingswisselingen
Prikkelbaarheid
Vergeetachtigheid
Slaapproblemen
Hoofdpijn
Na 2 weken gaan klachten in totale remissie
Geen behandeling noodzakelijk(van belang om te
normaliseren)
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Post Partum Depressie
Incidentie: 10-15%
Risico factoren:
•
•
•
•
•
Stemmingsstoornis in de voorgeschiedenis
Een positieve familie anamnese (eerste graad)
Obstetrische complicaties (bv keizersnede)
Ongeplande of ongewenste zwangerschap
Gering steunsysteem, alleenstaande, lage SES
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Post Partum Depressie
•
•
•
•
Treedt meestal binnen 1-3 maanden postpartum
op
Symptomen zijn gelijk aan een ‘normale’
depressie
Regelmatig agressieve obsessies/ intrusies naar
de baby toe
20% zoekt hulp; 50% wordt herkend als een
depressie; 10% wordt adequaat behandeld
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
2.
Psychiatrische stoornissen
Post Partum Depressie
•
•
•
•
•
•
•
•
Ontroostbaar somber of “leeg” gevoel
Anhedonie
Piekeren, “malen”
Verminderde eetlust, gewichtsverlies
Slaapstoornissen
Dagschommelingen
Rusteloosheid, gevoel van vertraging, schuld-of
waardeloosheidsgevoel, concentratieverlies
Suïcidaliteit
•
EPDS-Zelftest (Edinburgh postpartum depression scale)
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
2. Psychiatrische stoornissen
Angststoornissen
•
Gedachtes over schade/dood door eigen
toedoen t.a.v. de baby of zichzelf
• Tot op zekere hoogte normaal
• “Pathologie” indien belemmering dagelijks
functioneren -> behandelen
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
2. Psychiatrische stoornissen
Angststoornissen DSM-IV
•
•
•
•
300.1
300.21
300.22
300.29
•
•
300.23
300.3
309.81
•
•
•
308.3
300.02
293.84
•
-----.---
300.00
Paniekstoornis zonder agorafobie
Paniekstoornis met agorafobie
Agorafobie zonder paniekstoornis in de voorgeschiedenis
Specifieke fobie Specificeer type: Diertype/Natuurtype/Bloed-injectieverwonding type/Situationeel type/Overig type
Sociale fobie Specificeer indien: Gegeneraliseerd
Obsessieve-compulsieve stoornis Specificeer indien: Met slecht inzicht
Posttraumatische stress-stoornis Specificeer indien: Acuut/Chronisch
Specificeer indien: Met verlaat begin
Acute stress-stoornis
Gegeneraliseerde angststoornis
Angststoornis door ... [Vermeld de somatische aandoening]Specificeer
indien: Met gegeneraliseerd angst/Met paniekaanvallen/Met obsessievecompulsieve verschijnselen
Angststoornis door een middel (verwijs naar de stoornissen aan een
middel gebonden voor de middel specifieke codenummers)Specificeer
indien: Met gegeneraliseerd angst/Met paniekaanvallen/Met obsessievecompulsieve verschijnselen/Met fobische verschijnselen Specificeer
indien: Met begin tijdens intoxicatie/met begin tijdens onthouding
Angststoornis NAO
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
2. Psychiatrische stoornissen
Post Partum Post Traumatische Stress Stoornis (PP-PTSS)
Incidentie: 1-3 % (spreiding 0-15%)
•
•
•
•
•
•
•
Risico:
- VG: seksueel misbruik
- VG: traumatische partus
Herbelevingen
Nachtmerries
In de helft van de gevallen ook sprake van depressieve
symptomen
Behandelen (EMDR)
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
2. Psychiatrische stoornissen
Post Partum Psychose (PPP)
https://www.youtube.com/watch?v=BkN_K4kcoQE
Incidentie: 1 à 2 gevallen/1000 bevallingen
Risico factoren:
•
•
•
•
•
Een positieve familie anamnese
Affectieve stoornissen (bipolaire stoornis/ schizo-affectieve stoornis)
Biologische factoren: chronisch slaapgebrek, daling oestrogeenspiegel ->
hypersensitiviteit van de dopamine receptor
Psychosociaal: relatie-/familieproblemen, alleenstaande
Obstetrische complicaties (c.s.)
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Post Partum Psychose
Risico factoren (vervolg):
•
•
•
•
•
Treedt binnen 4 weken postpartum op
Primipariteit: 35 x vaker
Een eerdere PPP of een bipolaire stoornis of schizofrenie
(psychosespectrumsyndroom)
Perinatale mortaliteit
Verband met auto-immune thyroid disease en (pre-) eclampsia
(OPPER studie)
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Post Partum Psychose
Risico factoren (vervolg):
OPPER studie
Onderzoeksprogramma Postpartum Psychose
Erasmus MC, Rotterdam
•
•
•
Vrouwen met postpartum psychose hebben 3 keer zo vaak
antistoffen tegen de schildklier in hun bloed vergeleken met
gezonde kraamvrouwen.
Ook vaker een schildklier die uitvalt
Controle van de schildklierfunctie is van groot belang: TSH, f T4
en TPO abs tijdens opname en 6 maanden postpartum te
bepalen.
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Post Partum Psychose
•
•
•
•
Prodromen: symptomen gelijk aan een hypomanie,
welke aan het einde van de zwangerschap of de eerste
dagen (dag 3-7) PP optreedt
PPP: Mix van een delier en psychose: desoriëntatie,
cognitieve stoornissen, agitatie, slaapstoornissen,
angst, labiliteit, disfunctioneren in de dagelijkse
activiteiten en routine
1 op 3 heeft ook depressieve symptomen
CAVE: Verhoogd risico op suïcide en infanticide
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Post Partum Psychose
•
Sluit uit: toxicologische, metabole, neurologische
(tumoren, infecties, cerebrale embolie,
thryreoïditis, etc.) of medicatie oorzaken
(metronidazol, bromocriptine, drugs)
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Recidief Post Partum Psychose
•
•
•
Na eerste PPP episode: 40-80% kans op een
recidief
Na eerste PPP of bij bipolaire stoornis: 25% - 50%
kans op een recidief
Eerste graads familieleden met een PPP of
bipolaire stoornis: verhoogd risico op PPP
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Jones & Smith, APT, 2009; 15:411-418.
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
3. Behandeling
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
3. Behandeling
Anamnese
•
•
•
•
•
•
•
Symptomen, co-morbiditeit, ernst v.d. klachten (bv.
suïcidaliteit)
Zwangerschapscontext (relatie, gewenste
zwangerschap, verloop eerdere zwangerschappen, etc.)
Ψ VG
Familie anamnese
Medicatie gebruik
Sociale factoren (wonen, werk/opleiding etc.)
Middelengebruik
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Wat helpt?
•
•
•
•
•
•
Psycho-educatie
Bevallingsplan
Signalerings-/noodplan (depressie, psychose)
Monitoren/ behandelen met expliciete onderlinge
taakverdeling
Aandacht voor de partner!
http://www.ggznieuws.nl/home/10-tips-vooromgaan-met-iemand-met-depressie-nu-alsanimatie/
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
•
“NO DECISION IS RISK FREE”
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Onbehandelde angst- of depressieve stoornis?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Spontane miskraam/ IUVD
Pre-eclampsie, hypertensie, diabetes gravidarum
Prematuriteit
Laag geboorte gewicht
Bevallingsproblemen
Lage Apgar-score
Lange termijn effect op gedrag en ontwikkeling ??
Stress
-> aangeboren afwijkingen
N.B. Oorzaken: multifactorieel, cortisol, zelfzorg/
inadequaat dieet, roken, alcohol, etc. etc.
•
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Niet-medicamenteus:
•
•
•
•
•
•
•
•
Psycho-educatie (o.a. ziektebeeld, lifestyle adviezen)
Psychosociale begeleiding
Psychotherapie (Individueel of Groep)
EMDR
Licht therapie
Medicatie alleen in de acute episodes
Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS)
ECT
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Welke geneesmiddelen verdienen de voorkeur tijdens de
zwangerschap en waarom?
•
•
•
•
•
Antidepressiva: SSRI’s en Klassieke AD:
(amitryptiline), nortryptiline
Benzodiazepinen: oxazepam, lorazepam and
temazepam
Antipsychotica: haloperidol
Stemmingsstabilisatoren: lithium
Psychostimulantia: methyfenidaat i.p. afgeraden
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Er bestaan in Nederland twee multidisciplinaire
richtlijnen:
•
•
SSRI’s
Benzodiazepinen
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Post Partum Psychose
•
•
•
Vrouwen met alleen een PPP in voorgeschiedenis
kunnen wachten met medicatie tot gelijk na de
bevalling.
Vrouwen bekend met een bipolaire stoornis worden
geadviseerd om de medicatie tijdens de
zwangerschap en in de postpartumperiode te
continueren om een recidief te voorkomen.
Uiteraard moet het risico van medicatiegebruik
worden afgewogen tegen de risico’s voor het kind.
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Postpartum Psychose
Behandeling met de opeenvolgende additie van
benzodiazepine, antipsychotica en lithium:
•
•
•
•
1. Benzodiazepine
2. Benzodiazepine en antipsychoticum (AP)
3. Benzodiazepine + AP + Lithium
4. ECT
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
4. Psychofarmaca en lactatie
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Voordelen borstvoeding:
Borstvoeding bevat:
• Alle benodigde voedingsstoffen voor de zuigeling
• Antilichamen die het kind beschermen tegen infecties
• Groeifactoren benodigd voor de ontwikkeling van het
immuunsysteem
• Prebiotica en vele andere bioactieve componenten
• Beschermend bij astma en obesitas op de kinderleeftijd
• Mogelijk beschermend bij d.m. II, hypertensie en overgewicht op de
langere termijn
•Advies WHO: eerste 6 maanden uitsluitend borstvoeding
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
•
•
•
•
•
Borstvoeding:
Betere stemming/minder stress, mgl. t.g.v.
toename oxytocine
Kwaliteit van hechting?
Hogere gevoeligheid van de moeder voor signalen
v.h. kind
Betere interactie tussen moeder en kind
Betere relatie tussen ouders en kind op latere
leeftijd
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
•
•
•
•
Borstvoeding:
Minder kindermishandeling bij kinderen die tot 4
maanden borstvoeding hebben gehad
Borst gevoede zuigelingen zijn vaker alert,
bewegelijker en lopen twee maanden eerder.
Geen relatie met IQ, gedragsproblemen op
kinderleeftijd
Geen relatie met depr., angststn, suïcidepogingen,
alc.- en drugsverslaving op 18 jaar.
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
•
•
•
•
•
Opvattingen van moeder (en partner) t.a.v.
borstvoeding?
Kan en wil moeder kolven?
Kan partner ‘s nachts de fles geven?
Is het geneesmiddel noodzakelijk?
Hoe vaak en hoe lang wordt het geneesmiddel
voorgeschreven?
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Factoren kind:
•
•
Leeftijd baby?
•
Is de baby gezond?
•
Kan de baby uit een fles drinken?
CAVE:
•
•
•
•
Prematuriteit
Hyperbilirubinemie
Bloed-hersen-barrière
Geneesmiddelmetabolisme
lever/nieren
N.B. alle psychofarmaca zijn lipofiel
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Leeftijd neonaat in weken
Klaring van farmaca
Week 24-28
Week 28-34
Week 34-40
Week 40-44
*PARTUS*
Week 44-68
>68 weken (+/- ½ jaar)
5%
10%
33%
50%
66%
100%
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
FARMACODYNAMIEK EN –KINETIEK:
• Geneesmiddelengebruik ~ farmacokinetiek van
moeder en kind
~ chemische eigenschappen
• De bloedspiegel van de moeder
• Biologische beschikbaarheid in het kind
• De T1/2 in de maternale en kind-plasma-compartimenten
• De vetoplosbaarheid van het geneesmiddel
• De eiwitbinding van het geneesmiddel
• De mate van ionisatie van het geneesmiddel
• De PH van het geneesmiddel
• Het moleculair gewicht van het geneesmiddel
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
FARMACODYNAMIEK EN –KINETIEK:
•
Relatieve Kind Dosering (RKD): geschatte dosis kind (mg/kg/dag)/
ingenomen dosis door moeder
(mg/kg/dag) <10% is acceptabel
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Borstvoeding en antidepressiva:
• SSRI’s: weinig bijwerkingen (wel: sufheid, slecht drinken,
darmkrampjes, slechtere groei); lange termijn effect
onbekend
• SNRI’s: weinig bekend, geen bijwerkingen bij mirtazepine,
duloxetine, bupropion en trazodon
Venlafaxine: kan klin. symptomen geven bij zieke of
premature neonaten
• TCA’s: geen bijwerkingen gemeld
• Mao-remmers: gaat over in bv -> afgeraden
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
SSRI welke al gestart zijn tijdens de zwangerschap:
• Alle SSRI’s: geen reden om te staken tijdens lactatie
• Fluoxetine: de kinderarts consulteren in geval van
ziekte/prematuriteit van de pasgeborene
Start SSRI bij lactatie
• Voorkeur voor sertraline of paroxetine
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
BORSTVOEDING EN BENZODIAZEPINES:
• Bijwerkingen:
Sedatie en onttrekkingsverschijnselen (hypotonie,
ademhalingsproblemen, voedingsproblemen)
• Cave: stapeling bij lange T1/2
• Mag incidenteel gebruikt worden tijdens lactatie. Wel
afkolven en moedermelk weggooien of flesvoeding
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Borstvoeding en stemmingsstabilisatoren:
• Lithium: groot risico op intoxicatie bij neonaat. BV kan
onder strikte controle van moeder en baby (spiegels,
nier- en schildklierfunctie)
• Anti-epileptica: carbamazepine en valproaat kan bij
regelmatige controle van bloedspiegels en leverfuncties
bij moeder en baby
• Lamotrigine: neonatale trombocytose -> afwegen
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
BORSTVOEDING EN ANTIPSYCHOTICA:
• Klassieke AP: Cave: sedatie; weinig bijwerkingen; lange
termijn effect onbekend
• Atypische AP: weinig informatie bekend; bij voorkeur
niet, tenzij onder strikte controle, zo laag mogelijk
gedoseerd en geen comedicatie
• N.B. BV BIJ ERNSTIGE PSYCHOTISCHE VROUW
WORDT ZEER AFGERADEN!
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
BORSTVOEDING EN PSYCHOSTIMULANTIA:
• Wordt afgeraden i.v.m. onbekendheid van het effect
• Indien wel: tijdstip van inname van methylfenidaat en
voeding afstemmen zodat zo min mogelijk de
pasgeborene wordt blootgesteld aan het middel.
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
•
•
•
•
•
•
TAKE HOME MESSAGE:
Werk samen met gynaecoloog en kinderarts en maak een
eenduidig beleid
Overleg of verwijs bij twijfel altijd naar de POP-poli
Vermijd medicatie en co-medicatie tijdens borstvoeding indien
mogelijk
Neem medicatie vlak na BV of voor langste verwachte slaapperiode
baby
Geef tijdens zwangerschap goede voorlichting over lactatie en
medicatie en maak al een afgewogen keus voor de partus
Flesvoeding kan een meer dan goed alternatief zijn!
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM)
Tel: 073 - 6469702
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
GENEESMIDDELEN,
ZWANGERSCHAP
EN BORSTVOEDING
2014
STICHTING
HEALTH BASE EN
TERATOLOGIE
INFORMATIECENTRUM
RIVM
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en
Zwangerschap
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
5. Discussie
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis,
15 oktober 2015
Borstvoedingssymposium, IJssellandziekenhuis, 15
oktober 2015