Het dilemma van de dubbele pet: de burger als patiënt en als

Het dilemma van de dubbele pet: de burger als
patiënt en als belastingbetaler
Joost Clerx
Inleiding
Op 12 mei jongstleden heeft het ministerie van Financiën een seminar georganiseerd over de
houdbaarheid van de stijgende zorgkosten. Zorgprofessionals, fabrikanten van geneesmiddelen
en zorgproducten, patiënten en werkgevers hebben op verschillende manieren baat bij de
zorg. Burgers en werkgevers draaien op voor de kosten via de verplichte bijdrage aan de
zorgpremies en belastingen. Juist deze kosten komen niet altijd even pregnant naar voren in
discussies over de zorg. Dit artikel geeft een kort overzicht van de aanleiding voor de discussie
en bediscussieert de belangrijkste bijdragen van de sprekers; professor Jon Skinner
(Dartmouth College), Mark Pearson (hoofd health department OESO) en professor Casper van
Ewijk (onderdirecteur van het CPB en hoogleraar aan de UvA).
De zorg: een ongewone markt
Van Ewijk geeft aan dat de zorgkosten de afgelopen jaren in reële termen gemiddeld met 4%
zijn gestegen. OESO vergelijkingen laten zien dat dit geen op zichzelf staande ontwikkeling is:
in de hele westerse wereld stijgen de zorgkosten. Geen vreemde gewaarwording gegeven de
vergrijzende bevolking in de westerse wereld. Opvallend is echter dat de stijging van de
zorgkosten maar voor een beperkt deel kan worden verklaard door de demografische
component. Veelgehoorde, en ook op het seminar bevestigde, andere factoren zijn het
Beaumol effect (achterblijvende productivititeitsontwikkeling binnen de zorg) en de
technologische vernieuwing. Het CPB geeft aan dat grosso modo van de gerealiseerde 4%
stijging, ongeveer 1% gerelateerd is aan de vergrijzing. Dit betekent dat 3% jaarlijkse reële
groei veroorzaakt wordt door achterblijvende productiviteit, meer en meestal betere, maar ook
duurdere behandelingen/behandelmethoden en overige groei.
Extrapolatie van een dergelijke groei van de zorguitgaven, die gemaakt is door het CPB, laat
zien dat de zorguitgaven in termen van het BBP richting 2040 bijna verdubbelen (van bijna
10% nu naar 18% in 2040). Dat hoeft geen probleem te zijn. Immers, als mensen ervoor
kiezen om een groter deel van hun verdiende inkomen te besteden aan zorg is dat hun goed
recht. De crux is gelegen in het feit dat deze keuze niet bestaat. Mensen zijn door het collectief
verzekerde systeem binnen de ZVW en de AWBZ verplicht om een aanzienlijk deel van hun
inkomen aan zorg te besteden. Voor Jan Modaal is dit aandeel in 2015 ruim 20% (8000 euro
voor een alleenstaande; bijna 16000 euro voor twee modale inkomens) waarvan een deel
betaald door de werkgever en een deel door de werknemer zelf. Hiervoor bestaan vanuit
solidariteitsoverwegingen prima argumenten, maar hierdoor onderscheidt de zorg zich wel van
een reguliere markt. Van Ewijk wijst er in zijn bijdrage op dat er in het collectief verzekerde
systeem geen directe relatie is tussen de premiebetaling en de tegenprestatie, waardoor
risico’s op moral hazard ontstaan. De verzekerde heeft geen financiële prikkel om ‘voorzichtig’
om te gaan met de consumptie van zorg. Zorgaanbieders worden daarentegen steeds meer
afgerekend op geleverde productie. Combineer dit met de forse informatie assymmetrie die
traditioneel bestaat op de zorgmarkt en een potentiële kostenexplosie is gecreëerd.
Kortom, de zorgmarkt is geen gewone markt: in essentie hebben alle actoren op microniveau
prikkels voor consumptie en productie, waarna de rekening over de hele bevolking wordt
omgeslagen via een belasting of premie. Alleen de burger als belastingbetaler heeft belang bij
lagere zorgkosten.
VGE Bulletin – juni 2011
11
Wat zijn de (economische) gevolgen van deze explosie van zorgkosten?
Als de kosten inderdaad zullen stijgen tot 18% BBP zal ceteris paribus de verstorende werking
van de daaraan gekoppelde belastingen en zorgpremies ook toenemen. Hierdoor ontstaat
welvaartsverlies: mensen melden zich minder op de arbeidsmarkt waardoor de BBP groei
achterblijft. Professor Skinner heeft dit verlies becijferd op ongeveer 11% BBP voor de VS op
lange termijn bij financiering via hogere marginale tarieven. Het CPB komt tot vergelijkbare
conclusies voor Nederland, zo bleek uit de presentatie van Van Ewijk. Alternatief voor hogere
belastingen is schuldfinanciering, hetgeen eindig is. De Griekse schuldencrisis toont aan dat
ook aan de overheidsschuld een maximum zit en bovendien is schuldfinanciering niet gratis.
Het laatste alternatief van financiering betreft het verlagen van overheidsuitgaven op andere
terreinen. Feitelijk is deze trend al enige tijd gaande: zorguitgaven maken een steeds groter
onderdeel uit van de totale collectieve zorguitgaven. Ook deze strategie is eindig: er zal altijd
een onderwijs- en een sociale zekerheidsstelsel aanwezig blijven waarvoor collectieve
financiering nodig is en blijft.
Kortom, de conclusie lijkt dat er iets gedaan dient te worden aan de collectieve
zorgkostenstijging zelf. Zoals Professor Skinner het omschreef: we need to bend the curve.
Maar is dat mogelijk?
Wat te doen?
Op het seminar zijn feitelijk drie mogelijke routes verkend tot het beperken van de
kostenstijging in de zorg.
1. Slimmer implementeren van technologische vernieuwing
Technologische vernieuwingen dienen we in beginsel toe te juichen: door betere technologie
kunnen meer ziektes worden opgespoord, kunnen ziektes sneller worden genezen en leven
mensen langer in goede gezondheid. De kernvraag die professor Skinner op het seminar stelde
was of alle nieuwe technologie wel leidt tot betere zorg en of de kosten van de technologie wel
in relatie staan tot de baten. Hierbij is opnieuw relevant aan te tekenen dat deze
technologische ontwikkeling collectief wordt gefinancierd.
Professor Skinner schetste een driedeling in innovaties: de eerste groep technologische
vernieuwing is zeer kosteneffectief. Het levert voor eigenlijk alle patiënten forse voordelen op
tegen lage marginale en gemiddelde kosten. Voorbeeld hiervan is de aspirine tegen een
tweede hartinfarct. De tweede groep betreft innovaties die voor bepaalde groepen
geïndiceerden zeer kosteneffectief is, maar voor andere groepen niet. Een door Professor
Skinner genoemd voorbeeld hiervan is de toepassing van een stent. Het is dus zaak om deze
vormen van innovatie goed te targeten. Tot slot, de derde categorie van innovatieve
zorgvormen die feitelijk (nog) niet kosteneffectief blijken (een genoemd voorbeeld was vroeg
palliatieve zorg voor bepaalde longkanker patiënten). De uitdaging is om categorie III zorg en
slecht getargette categorie II zorg niet of slechts deels collectief te financieren. Hier ligt een
uitdaging binnen het pakketbeheer of de inrichting van eigen betalingen. Zo suggereerde
professor Skinner eigen betalingen te differentiëren naar de mate van kosteneffectiviteit van
een behandeling.
2. Vergroten van efficiency van het stelsel
De heer Pearson van de OESO gaf in zijn presentatie aan dat efficiencywinsten (waarvan ook
productiviteitswinsten onderdeel uitmaken) in potentie groot zijn in vrijwel alle landen. Voor
Nederland betrof het potentieel circa 15 mld euro voor de cure. Helaas bestaat er nog geen
golden rule voor hoe deze efficiencywinst ook daadwerkelijk gerealiseerd kan worden.
Opvallende conclusie van Mark Pearson was dat er uit landenvergelijkingen geen duidelijke
relatie naar voren komt tussen de regulering van het stelsel (van gereguleerde marktwerking
tot aanbodregulering) en de efficiency van het stelsel; landen met vergelijkbare stelsels scoren
zeer verschillend op efficiëntiemaatstaven
12
VGE Bulletin – juni 2011
3. Afruil efficiency en gelijkheid: verhogen private betalingen
Professor Van Ewijk gaf in zijn bijdrage aan dat tegen de achtergrond van de stijgende
zorgkosten een stijging van eigen betalingen, in welke vorm dan ook, vrijwel onvermijdelijk is.
Dit aspect wordt versterkt omdat het pad van efficiencyverbetering onzeker is en niet altijd
leidt tot lagere macrokosten. Alhoewel niet bediscussieerd tijdens het seminar geldt dat een
groot deel van de zorgbaten neerslaan bij het individu hetgeen betekent dat ook de zorgkosten
in essentie deels privaat gedragen zouden kunnen worden. Mark Pearson gaf in zijn bijdrage
aan dat Nederland internationaal gezien zeer goed scoort op solidariteit en toegankelijkheid en
dat het niveau van eigen betalingen (zeker binnen de cure) internationaal gezien laag ligt.
Samenvattend
Nederland, en de rest van de westerse wereld, zal zijn zoektocht naar de oplossing voor
stijgende zorguitgaven voortzetten. Het seminar laat zien dat een aantal routes mogelijk zijn,
die elkaar kunnen versterken.
Prikkels aan de vraagzijde zijn van belang. In de Nederlandse context kan dan aan twee routes
gedacht worden; in de eerste plaats kunnen in de curatieve zorg de verzekeraars meer
risicodragend gemaakt worden, zoals ook aangekondigd door minister Schippers in haar brief
‘Zorg die loont’. In aanvulling daarop kunnen prikkels aan de vraagzijde zowel in de curatieve
als in de langdurige zorg versterkt worden door het vergroten van het financiële belang van de
burger, bijvoorbeeld door verhoging van het eigen risico of andere vormen van private
betalingen. Zo kan de burger als kritische consument zichzelf als belastingbetaler geld
besparen.
Verder dient het leveren van ondoelmatige zorg te worden ontmoedigd. De indeling van
Professor Skinner in de drie vormen van innovatieve zorg en de daaraan gekoppelde
beslissingen omtrent het verzekerde pakket en/of eigen betalingen kan hier een bijdrage aan
leveren. Daarnaast kan bij de vormgeving van het pakketbeheer (welke technologie wordt
toegelaten tot het collectief gefinancierde pakket) meer gestuurd worden op de doelmatigheid
van de behandeling.
Tot slot kan het generiek verhogen van eigen betalingen of beperken van het collectief
verzekerde pakket de collectieve zorgkosten afremmen simpelweg omdat een groter deel niet
langer via de belastingen en premies gefinancierd wordt.
Joost Clerx is werkzaam bij de directie Algemene Financiële Economische Politiek (AFEP) van
het Ministerie van Financiën.
Vereniging voor Gezondheidseconomie (VGE)
De Vereniging voor Gezondheidseconomie (VGE) is een vereniging voor iedereen die op
enigerlei wijze betrokken is bij het vakgebied van de gezondheidseconomie. Ook nietgezondheidseconomen kunnen lid van de VGE worden. De VGE heeft tot doel zichzelf te
positioneren als het kennisnetwerk voor de gezondheidseconomie in het Nederlandse
taalgebied. In deze hoedanigheid wil de VGE een substantiële bijdrage leveren aan het debat
over de inrichting en vormgeving van de gezondheidszorg in Nederland en Vlaanderen.
Het VGE Bulletin verschijnt driemaal per jaar en heeft tot doel om zo toegankelijk mogelijk in
het Nederlands te communiceren en discussiëren over recente (wetenschappelijke)
ontwikkelingen op het gebied van de gezondheidseconomie.
Lid worden? De contributie bedraagt €35 per kalenderjaar. Aanmelden als nieuw lid kan via
het aanmeldingsformulier op onze website: www.gezondheidseconomie.org.
VGE Bulletin – juni 2011
13