protocollen voor schildklierhormoon door volwassenen

Protocollen voor
schildklierhormoongebruik
door volwassenen
De noodzaak van protocollen
De noodzaak van protocollen
Welbedankt
Uitnodiging om te reageren
Verantwoording
Schildklierhormonen
Onderzoek
Algemene aanwijzingen
Vóór het starten
van de behandeling met
schildklierhormoon
Instellen op schildklierhormoonsubstitutie
Instellen op
synthetisch T4
Instellen op
losse tabletten synthetisch T4 en T3
Instellen op
dierlijk schildklierhormoon of een
"Het is oktober 1998. Na heel vervelende
zomermaanden, waarin ik haast geen stap
kon verzetten en mijn spraakvermogen sterk
achteruit was gegaan, zat ik op mijn
verjaardag tegenover de internist. Die had
een leuk cadeautje voor me: "Uw
schildklierwaarden zijn niet goed. U zult
voortaan medicijnen moeten slikken. Doet u
dat trouw elke dag, dan leeft u verder alsof er
niets aan de hand is." Zonder verdere
toelichting gaf hij me een recept voor 100
mcg Thyrax (T4) per dag.
Zo begon ik aan deze nieuwe manier van
leven...
En óf mijn spraakvermogen terugkwam: ik
werd een spraakwaterval! Ook kregen mijn
benen gaandeweg meer kracht, maar o, de
inspanning die alles kostte, mijn hart dat op
hol sloeg bij de minste of geringste beweging!
Bij het eerstvolgende consult verlaagde de
internist de dosis subiet naar 50 mcg.
Nu kwam ik weer in het andere uiterste
terecht. Diepe vermoeidheid, slome benen,
een lijf dat niet wil, watten in m'n hoofd... Dit
was ook geen doen.
In overleg met de internist verhoogde ik de
dosis maar weer tot 75 mcg. Dat ging een
tijdlang goed, totdat ik opeens ‘s nachts
zwetend en gillend wakker werd. Weer
omlaag dus met de Thyrax, naar 50 mcg per
dag.
Dit was het begin van het einde...
Het telkens veel te grof verhogen en verlagen
van de dosis schildklierhormoon maakte me
zo ziek dat ik in de WAO belandde. Had ik
toen maar geweten wat ik nu weet!
Door schade en schande wijs geworden ga ik
tegenwoordig heel voorzichtig te werk met
dosisveranderingen, dat kan mijn lichaam
tenminste aan. Maar nog steeds vraag ik me
af: waarom in vredesnaam schreef die arts
mij 100 mcg schildklierhormoon ineens
synthetische T4/T3-combinatietablet (Novothyral)
Instellen bij een proefbehandeling
Overstappen op
een ander soort schildklierhormoonsubstitutie
Overstappen van synthetisch T4 op
losse tabletten synthetisch T4 en T3
Overstappen van synthetisch T4 op
een synthetische T4/T3combinatietablet (Novothyral)
Overstappen van synthetisch T4 op
dierlijk schildklierhormoon
Overstappen van synthetisch T4 +
T3 op dierlijk schildklierhormoon
Overstappen van
dierlijk schildklierhormoon op
synthetisch T4 + T3
Controle na instellen of omschakelen
Dosisaanpassingen
Tenslotte
Noten
voor..."
Ervaringen als bovenstaande worden helaas
gedeeld door talloze mensen met
hypothyreoïdie.
Er bestaat over het algemeen een beperkt
zicht op wat een goede behandeling van
hypothyreoïdie inhoudt. Veel te hoge
startdoses schildklierhormoon, nauwelijks
begeleiding bij het instellen, tekortschietende
kennis, verkeerde interpretatie van
bloeduitslagen, het hardnekkige één-pilletjeper-dag-en-u-bent-weer-als-nieuw...
Zieke mensen raken zo vaak van de regen in
de drup.
En dat terwijl hypothyreoïdie in potentie de
'droom' is van iedere arts: een chronische,
ongeneeslijke aandoening die met een goede
behandeling patiënten de mogelijkheid geeft
om weer volwaardig deel te nemen aan het
leven.
Het is duidelijk dat met wat meer kennis en
zorgvuldigheid ten aanzien van
schildklierhormoongebruik veel leed
voorkomen kan worden.
Daarom heeft Hypo maar niet Happy,
belangengroep mensen met hypothyreoïdie,
protocollen voor de behandeling met
schildklierhormoon opgesteld.
Ze zijn geschreven voor mensen die beginnen
met schildklierhormoongebruik, voor mensen
die al langere tijd schildklierhormoon slikken
en over willen stappen op een andere vorm
van substitutie en voor mensen die écht goed
ingesteld willen raken.
Alle soorten schildklierhormoonsubstitutie,
synthetisch én dierlijk, worden gelijkwaardig
besproken.
Ook voor artsen kunnen deze protocollen een
nuttige bron van informatie zijn.
Belangrijk
Omdat bij de verschillende onderdelen
regelmatig wordt verwezen naar eerder
gegeven uitleg is het aan te raden de
protocollen in z’n geheel te lezen.
Printversie
Klik om de printversie (PDF-bestand) van te
downloaden.
Welbedankt
Allemaal bedankt
Hypo maar niet Happy bedankt ALLE websiteen forumbezoekers voor het delen van hun
ervaringen, in het bijzonder de mensen die dit
werk in wording kritisch doornamen en van
commentaar hebben voorzien. Zonder jullie
hulp en enthousiasme waren deze protocollen
niet tot stand gekomen.
Uitnodiging om te
reageren
terug naar begin
Commentaar
Vragen, opmerkingen,
aanvullingen, commentaar?
Laat het weten door het contactformulier
in te
vullen.
Ook artsen die willen reageren worden
uitgenodigd om een bericht te sturen. Reacties
van medici zullen, uiteraard met toestemming
van de betreffende auteur, gepubliceerd worden
op de website van de belangengroep.
terug naar begin
Behandelingen met
schildklierhormoon die buiten
deze protocollen vallen
Andere medicijnen
Arts
Afwijzing van
aansprakelijkheid
Verantwoording
Deze protocollen gaan uitsluitend over de
behandeling met schildklierhormoon van
volwassen mensen die alleen primaire
hypothyreoïdie hebben. 'Primair' wil in dit
verband zeggen dat een stoornis van de
schildklier zelf de oorzaak van de
hypothyreoïdie is.
Behandelingen met schildklierhormoon
die buiten deze protocollen vallen
Ligt de oorzaak van de hypothyreoïdie in de
hypofyse (secundair) of de hypothalamus
(tertiair), dan is de behandeling ingewikkelder
omdat naast de schildklier ook de bijnieren en
soms ook andere hormoonklieren niet goed
meer worden aangestuurd.
Ook andere ziekten, zoals hartziekten of
diabetes, kunnen de behandeling van
hypothyreoïdie compliceren. Begeleiding van
een deskundige arts is in deze gevallen zeer
belangrijk.
Na verwijdering van de schildklier in verband
met schildklierkanker wordt
schildklierhormoon niet alleen geslikt om
hypothyreoïdie te bestrijden, maar ook om de
groei van eventueel achtergebleven
tumorresten te vertragen. Hierdoor wijkt de
behandeling af van de gebruikelijke
behandelwijze van hypothyreoïdie.
Hypothyreoïdie bij kinderen, al dan niet
aangeboren (CHT), vraagt om verschillende
redenen een iets andere aanpak dan bij
volwassenen. Kinderen worden intensiever
begeleid, onder andere omdat 'de groei'
regelmatige dosisaanpassingen vereist.
Soms is hypothyreoïdie tijdelijk, bijvoorbeeld
als er sprake is van een post partum
thyreoiditis of de ziekte van De Quervain. In
bepaalde gevallen van tijdelijke
hypothyreoïdie wordt wel enige tijd
schildklierhormoon gebruikt maar meestal
wordt afgewacht of spontaan herstel van de
schildklierfunctie optreedt.
Hypothyreoïdie kan ontstaan door gebruik van
bepaalde medicijnen, zoals lithium of
amiodaron. Omdat meestal niet gestopt kan
worden met dergelijke middelen zal de
behandeling van de hypothyreoïdie wat
anders verlopen.
Ook de behandeling van hypothyreoïdie
tijdens de zwangerschap wijkt af van de
gebruikelijke gang van zaken en wordt in het
onderdeel Dosisaanpassingen van de
protocollen kort besproken. Begeleiding door
een ervaren specialist op het gebied van
schildklierziekten en zwangerschap is altijd
aangewezen.
In uitzonderlijke gevallen is nadat de diagnose
hypothyreoïdie is gesteld onmiddellijk
ingrijpen met soms grote hoeveelheden
schildklierhormoon noodzakelijk. Dit is het
geval bij de ontdekking van hypothyreoïdie bij
baby's (om hersenbeschadiging te
voorkomen), bij zeer ernstige hypothyreoïdie
(als de patiënt in coma is of dreigt te raken)
en bij vrouwen die ten tijde van de diagnose
zwanger zijn (om een miskraam en
ontwikkelingsstoornissen bij het kind te
voorkomen).
Deze acute gevallen behoren altijd in handen
te zijn van een ervaren specialist.
Nogmaals, alle hierboven genoemde situaties
vallen buiten de behandeling zoals beschreven
in deze protocollen.
Andere medicijnen
Interacties van schildklierhormoon met
andere medicijnen worden in deze protocollen
soms kort genoemd, maar de verzameling is
bij lange na niet compleet. Raadpleeg altijd
bijsluiters, apotheek en arts als er
verschillende medicijnen naast elkaar gebruikt
worden.
Arts
Deze protocollen kunnen de adviezen en
voorschriften van een deskundige arts niet
vervangen.
Ze zijn bedoeld om een idee te geven van hoe
een verantwoord doseerschema eruit zou
kunnen zien.
Wanneer er bij vergelijking van de protocollen
met de voorschriften van een arts (grote)
verschillen bestaan, is het verstandig de arts
hierover te bevragen.
Patiënten doen er goed aan om bij problemen,
onduidelijkheden, onverwachte effecten
enzovoorts altijd contact op te nemen met de
behandelend arts.
Afwijzing van aansprakelijkheid
Hoewel de protocollen met de grootst
mogelijke zorgvuldigheid zijn samengesteld,
kunnen fouten niet worden uitgesloten. Hypo
maar niet Happy kan dan ook niet
aansprakelijk worden gesteld voor het volgen
van de hier gegeven richtlijnen.
terug naar begin
Hyperthyreoïdie
Euthyreoïdie
Hypothyreoïdie
Schildklierhormoonpreparaten
Schildklierhormonen
Schildklierhormonen spelen overal in het
lichaam een zeer belangrijke rol. Zij zetten
het lichaam aan tot actie en energieverbruik.
Zonder deze hormonen kan een mens niet
leven en een teveel of tekort eraan
veroorzaakt grote gezondheidsproblemen.
Een gezonde schildklier produceert
hoofdzakelijk de hormonen T4
(tetrajodothyronine of thyroxine), een
zogenoemd voorloperhormoon dat op zichzelf
niet actief is, en T3 (trijodothyronine), het
actieve schildklierhormoon.
T3 is overal in het lichaam direct bruikbaar.
T4 vormt een buffervoorraad die, met name
in de lever maar ook op veel andere plaatsen
in het lichaam, kan worden omgezet in het
werkzame schildklierhormoon T3.
Sommige cellen en organen hebben een
voorkeur voor in het bloed beschikbare T3,
andere prefereren T3 afkomstig uit
plaatselijke omzetting van T4.
Een teveel aan schildklierhormoon in het
lichaam hebben wordt hyperthyreoïdie
genoemd, de toestand waarin voldoende
schildklierhormoon ter beschikking is heet
euthyreoïdie, bij te weinig
schildklierhormoon wordt gesproken van
hypothyreoïdie.
Bij hypothyreoïdie maakt de schildklier
onvoldoende T4 en T3 aan, waardoor een
tekort aan schildklierhormoon ontstaat. Het
doel van de behandeling van hypothyreoïdie is
dan ook het opheffen van dat tekort. Dit
gebeurt door het innemen van T4, of T4 én T3
in tabletvorm.
Beide schildklierhormonen kunnen in
synthetische of dierlijke vorm worden ingezet
bij de behandeling van hypothyreoïdie.
Synthetische hormonen worden kunstmatig
gemaakt, komen 'uit de fabriek', dierlijke
hormonen worden gewonnen uit
varkensschildklieren.
Zowel synthetische als dierlijke
schildklierhormonen zijn 'chemisch identiek'
aan het menselijk schildklierhormoon, dat wil
zeggen dat de moleculen T4 en T3 precies
dezelfde zijn als menselijk T4 en T3. *1)
Schildklierhormoonpreparaten
In Nederland zijn, uitsluitend op recept, de
volgende schildklierhormoonpreparaten
verkrijgbaar:
Synthetisch T4: Thyrax, Euthyrox, Eltroxin,
levothyroxine-natrium (merkloos).
Synthetisch T3: Cynomel (Frans), Thybon
(Duits), beiden met doktersverklaring.
Dierlijk schildklierhormoon (T4 + T3):
thyreoïdum (merkloos), ArmourThyroid
(Amerikaans).
In België is het synthetisch T4/T3combinatiepreparaat Novothyral-100
verkrijgbaar.
terug naar begin
Bloedonderzoek: welke
bepalingen?
TSH
Kanttekening bij de TSH-test
FT4
FT3 of T3
Referentiewaarden
bloedonderzoek
Geen bezwaar tegen laag TSH
Urineonderzoek
Referentiewaarden
urineonderzoek
België
Onderzoek
Nadat de diagnose hypothyreoïdie is gesteld
behoort tijdens het instellen op
schildklierhormoon regelmatig onderzoek
plaats te vinden.
Door een combinatie van nauwkeurig
lichamelijk onderzoek naar het verdwijnen
van de uiterlijke tekenen van hypothyreoïdie
(bijvoorbeeld snellere achillespeesreflexen,
warmere handen en voeten, verbetering van
de huid en de haren, verdwijnen van het
onderste ooglidoedeem enz.) en testen
(bloed, urine van 24 uur) kan de arts
beoordelen hoe het herstelproces verloopt.
Daarbij is het van het grootste belang dat ook
steeds een evaluatie plaatsvindt van de eigen
hypothyreoïdie-klachten van de patiënt, zoals
abnormale kouwelijkheid, moeheid,
depressieve neiging, spierkrampen, hoofdpijn
enzovoort. *2)
Het risico van over- of onderdosering met
schildklierhormoon wordt door zorgvuldig
onderzoek tot een minimum beperkt en de
kans op het welslagen van de behandeling
neemt aanmerkelijk toe.
Bloedonderzoek: welke bepalingen?
Ter controle van hypothyreoïdie worden altijd
twee, soms drie bepalingen gedaan: TSH en
FT4 (Vrij T4), soms ook FT3 (Vrij T3) of T3.
TSH
De TSH-test meet de vraag naar
schildklierhormoon.
Is er onvoldoende schildklierhormoon in het
bloed aanwezig, dan roept de hypofyse de
schildklier op om meer hormoon te maken.
Daartoe geeft de hypofyse het
schildklierstimulerend hormoon TSH (thyroid
stimulating hormone) af.
Hoe groter het tekort aan schildklierhormoon,
hoe hoger dus de TSH-waarde.
Door het innemen van schildklierhormoon
neemt het tekort af. De hypofyse reageert
door minder TSH te gaan produceren.
Kanttekening bij de TSH-test
Hoewel de TSH-test een uitstekend
instrument kan zijn voor de diagnose van
schildklierziekten, zijn bij de behandeling van
hypothyreoïdie de schildklierhormoonspiegels
(FT4 en (F)T3) belangrijker: deze geven een
veel duidelijker beeld van de feitelijke
toestand van de patiënt.
Uit onderzoek is gebleken dat er nauwelijks
een verband is te vinden tussen de hoogte
van het TSH en de mate (ernst) van
behandelde hypothyreoïdie. *3)
Een TSH-test tijdens de behandeling met
schildklierhormoon behoort dus altijd in
samenhang met de
schildklierhormoonspiegel(s) te worden
bezien.
Anders gezegd, het is onjuist om een
hypothyreoïdie-patiënt uitsluitend op grond
van een TSH-test euthyreoot te verklaren.
FT4
De FT4-test (= Vrij T4-test) meet hoeveel van
het schildklierhormoon T4 er beschikbaar is in
het bloed.
Hoe minder hormoon de schildklier produceert
en/of hoe minder schildklierhormoon gebruikt
wordt, des te lager de FT4-waarde.
Door de behandeling met schildklierhormoon
zal het FT4 gaan stijgen.
Een laag FT4 kan een aanwijzing zijn dat er
meer schildklierhormoon nodig is.
FT3 of T3
De FT3-test (= Vrij T3-test) meet hoeveel van
het schildklierhormoon T3 er beschikbaar is in
het bloed.
Ook het FT3 zal doorgaans gaan stijgen door
het gebruik van schildklierhormoon.
In Nederland is de FT3-test minder
gebruikelijk dan in bijvoorbeeld België en
Frankrijk. In plaats van FT3 wordt hier vaak
T3 bepaald. Over welke test de beste indruk
geeft van de beschikbaarheid van T3
verschillen de meningen.
Een laag of laag-normaal (F)T3 naast een
normaal of hoog-normaal FT4, gecombineerd
met blijvende klachten, kan wijzen op een
conversieprobleem: T4 wordt onvoldoende
omgezet in T3.
Tenminste één van de twee T3-testen wordt
gedaan bij de mensen die ook T3 gebruiken.
Referentiewaarden bloedonderzoek
De referentie- of normaalwaarden zijn in elk
laboratorium (iets) anders. Houdt bij
vergelijking van bloedwaarden dus altijd de
referentiewaarden van het betreffende
laboratorium aan.
Navolgende tabel, afkomstig uit het
standaardwerk ‘Schildklierziekten’, geeft een
indruk van wat de referentiewaarden voor
volwassenen ongeveer zullen zijn. *4)
TSH
0,4
- 3*
mU/l
F(Vrij)T4
10 23
pmol/l
F(Vrij)T3
48
pmol/l
1,35
2,60
nmol/l
T3
* Bovengrens TSH aangepast naar aanleiding
van nieuwe A.A.C.E. richtlijn *5)
Bloedonderzoek ter controle van de
behandeling (altijd TSH + FT4) heeft
uitsluitend zin als het minimaal 4, liefst 6
weken na de laatste verandering in dosering
plaatsvindt. Deze tijd is nodig om de
bloedwaarden te laten stabiliseren.
Bloedonderzoek dat te snel na een
dosisverandering wordt gedaan, kan een
misleidende uitslag geven.
Geen bezwaar tegen laag TSH
Een lage TSH-waarde, zelfs onder de
referentiewaarden, wordt soms gebruikt als
argument om minder schildklierhormoon voor
te schrijven: de patiënt zou per definitie
hyperthyreoot zijn. Maar zolang er geen
sprake is van 'hyperen' (= het voortdurend
aanwezig zijn van symptomen en klachten
van een teveel aan schildklierhormoon; zie
ook Algemene aanwijzingen, Herkennen van
overdosering) is een laag TSH géén reden om
te minderen met schildklierhormoon.
Bezwaren tegen een laag TSH, zoals een
verhoogde kans op osteoperose
(botontkalking), gelden alleen zeer specifieke
gevallen. *6)
Een toegenomen kans op osteoperose is
uitsluitend aanwezig als de T3-spiegel langere
tijd aaneen verhoogd is en er daadwerkelijk
sprake is van 'hyperen'.
Helaas blijven nog steeds veel mensen op
grond van dit argument ondergedoseerd met
schildklierhormoon, met alle negatieve
gevolgen vandien.
Urineonderzoek
Urineonderzoek alleen is niet voldoende voor
de diagnose hypothyreoïdie. Wel kan nuttige
aanvulling van de gegevens van een bloedtest
gevonden worden.
Door sommige artsen (natuurartsen,
orthomoleculaire) wordt aan urineonderzoek
(24-uurs) de voorkeur gegeven, zeker
wanneer er geen duidelijk verband te leggen
is tussen de TSH-waarde (soms ook
schildklierhormoonwaarden) in het bloed en
de mate van klachten.
Mits uitgevoerd door hierin gespecialiseerde
laboratoria, kan urineonderzoek volgens deze
artsen een duidelijker beeld opleveren van de
tekorten die zijn ontstaan door een
(langdurig) gebrek aan voldoende
schildklierhormoon.
Een nadeel zijn de hoge kosten, die vaak niet
vergoed worden door
ziektekostenverzekeringen.
Onderstaande referentiewaarden zijn als
opgegeven door het Europees Laboratorium
voor Nutriënten te Bunnik. *7)
Referentiewaarden urineonderzoek
Volume
600 2500
ml/24h
T4
1800 3000
pmol/24h
T3
600 1800
pmol/24h
T4/T3
ratio
0,63 1,00
Cortisol
0 - 50
ug/24h
België
Opgelet: in België gelden voor zowel bloedals urineonderzoek andere referentiewaarden.
terug naar begin
Tijdstip van inname van
schildklierhormoon
Algemene
aanwijzingen
Tijdstip van inname van
schildklierhormoon
T4 wordt zeer matig door de darmen
Dosis vergeten?
Inname met andere
medicijnen
Is er een maximumdosis?
Gemiddelden? Iedereen is
uniek
Herkennen van over-dosering
('hyperen')
Overgevoeligheid
Overstappen op een ander
merk schildklierhormoon
opgenomen en de opname wordt door veel
stoffen geremd. Het is daarom van belang T4
minimaal een half uur vóór het ontbijt op de
nuchtere maag in te nemen.
Eénmaal per dag T4 slikken is voldoende voor
stabiele bloedwaarden: de halfwaardetijd (=
de tijd waarna de helft van de gebruikte dosis
uit het bloed verdwenen is) van T4 is
ongeveer een week.
T3 wordt direct vrijwel volledig opgenomen,
de aanwezigheid van voedsel in de maag
speelt geen rol. De halfwaardetijd van T3 is
echter veel korter dan die van T4, ongeveer
een dag. Daarom moet de dosis T3, zodra er
meer dan ongeveer 6,25 mcg (een kwart
tablet Cynomel, een halve 'grain' Armour of
thyreoïdum) gebruikt wordt, over minimaal 2
keer worden verspreid. Anders kunnen er
problemen ontstaan door te hoge T3bloedspiegels kort na inname en te lage
niveau’s lang na inname. Voor de meeste
mensen zijn rond het ontbijt en halverwege
de middag de beste momenten om T3 in te
nemen.
Dosis vergeten?
Bij vergeten van de dosis 's ochtends kunnen
schildklierhormonen gerust later op de dag
alsnog ingenomen worden, al is dan de
opname in de darmen niet zo optimaal. Bij
uitsluitend T4-gebruik kan de volgende dag
eventueel een dubbele dosis worden
ingenomen, maar in de opbouwfase is dat niet
aan te raden. Probeer een manier te vinden
om vergeten te voorkomen. Regelmaat loont.
Inname met andere medicijnen
Sommige medicijnen mogen niet tegelijk met
schildklierhormoon worden ingenomen. Als
het goed is, waarschuwt de apotheek
hiervoor. Vraag er voor de zekerheid even
naar.
Belangrijk: ijzer- en calciumpreparaten (dus
ook multi-vitaminen!) belemmeren de
opname van het schildklierhormoon T4. Neem
deze daarom nooit samen met
schildklierhormoon in, maar pas (veel) later
op de dag.
Is er een maximumdosis?
Er is geen exacte maximumdosis in aantal
microgrammen T4 of T3 of in hoeveelheid
dierlijk schildklierhormoon aan te geven. Er
zijn immers erg veel factoren die een rol
spelen: in welke mate de schildklier zelf nog
hormoon produceert, leeftijd, gewicht,
voeding, beweging, zwangerschap, klimaat
enzovoorts.
Het doel van de behandeling is om in alle
weefsels van het lichaam weer de juiste
hoeveelheid schildklierhormoon te brengen.
Bij sommigen wordt die situatie al bereikt bij
een relatief lage dosering, anderen hebben
juist een verhoudingsgewijs hoge dosering
nodig om weer optimaal te functioneren (zie
ook Gemiddelden? Iedereen is uniek).
Wel is er natuurlijk een persoonlijk maximum:
wie blijft 'hyperen' slikt teveel
schildklierhormoon. Overigens kan deze
persoonlijke maximale dosis veranderen in de
tijd, bijvoorbeeld als de schildklier verder
achteruit gaat.
Gemiddelden? Iedereen is uniek
Vaak wordt bij het vaststellen van de
uiteindelijke dosering gebruik gemaakt van
'formules' die de hoeveelheid
schildklierhormoon die iemand nodig heeft
berekenen aan de hand van het
lichaamgewicht: vermenigvuldig gewicht in
kilogram met het getal 2 (of 1,6 of een zelfde
soort redenering voor dierlijk
schildklierhormoon). De uitkomst van de som
bepaalt dan de hoeveelheid T4 in microgram
(of de hoeveelheid dierlijk schildklierhormoon
in milligrammen of 'grain') die dagelijks nodig
is. Deze methode werkt niet.
Dergelijke formules zijn gebaseerd op
gemiddelden en daarbij wordt vergeten dat de
spreiding rondom die gemiddelden erg groot
is: sommige mensen hebben veel minder
nodig dan gemiddeld, anderen veel meer.
Daarnaast wordt schildklierhormoon door de
één beter opgenomen uit de darmen dan door
de ander. Verder hangt de behoefte aan
schildklierhormoon ook af van de mate waarin
de schildklier nog zelf hormonen maakt en
van verschillende andere factoren (zie ook Is
er een maximumdosis?).
Voor het vinden van een persoonlijke
optimale dosering is een getal voor de
gemiddelde mens, met een gemiddelde
leeftijd, een gemiddelde darmopname en een
gemiddelde niet-werkende schildklier dus
volkomen nutteloos.
Herkennen van overdosering ('hyperen')
'Hyperen' is het voortdurend aanwezig zijn
van symptomen en klachten van een teveel
aan schildklierhormoon. Ondanks een
zorgvuldige behandeling kan het voorkomen
dat op zeker moment (een beetje) teveel
schildklierhormoon gebruikt wordt. Het is
belangrijk om daar niet mee rond te blijven
lopen, maar contact op te nemen met de arts.
Nogmaals, de klachten bij overdosering zijn
voortdurend aanwezig, dus geen halfuurtje.
Met name bij dosisveranderingen kunnen er
tijdelijk wat 'hyperverschijnselen' optreden
omdat het lichaam (even) moet wennen aan
de nieuwe hoeveelheid schildklierhormoon,
maar dit is echt wat anders dan overdosering.
Om overdosering te herkennen volgt
hieronder een lijstje met veel voorkomende
verschijnselen:
- snelle hartslag (aanhoudend boven de 100
slagen per minuut);
- het onaangenaam warm hebben;
- overmatig zweten over heel het lichaam;
- voortdurend dorst hebben;
- abnormaal angstig, zenuwachtig of agressief
zijn zonder reden;
- gejaagdheid, prikkelbaarheid;
- slapeloosheid;
- fijne trillingen van de vingers;
- diarree; (veel) vaker dan gebruikelijk naar
de WC gaan;
- sterk vermageren ondanks meer eten etc.
Sommige van bovenstaande klachten kunnen
ook bij hypothyreoïdie aanwezig zijn, wees
dus vooral bedacht op nieuwe verschijnselen.
Daarbij heeft iedereen zijn eigen manier van
'hyperen'.
Overgevoeligheid
Soms zijn mensen overgevoelig voor de
vulstoffen in een tablet. Kleurstoffen, lactose
en gluten zijn beruchte struikelblokken.
Huiduitslag kan wijzen op overgevoeligheid.
Overstappen op een ander merk, waar de stof
die de reactie uitlokt niet in zit, is dan een
oplossing.
Overstappen op een ander merk
schildklierhormoon
In principe kan zonder problemen worden
overgestapt naar een ander merk T4 of T3,
bijvoorbeeld van Thyrax naar Euthyrox of van
Cytomel naar Cynomel.*8) De werkzame stof
is immers dezelfde. Echter, door een andere
samenstelling van de tablet kunnen toch
kleine verschillen optreden. Voor mensen die
hier gevoelig voor zijn, is het advies steeds bij
hetzelfde merk te blijven.
terug naar begin
Bijnierwerking
Vitamine B12-tekort
Andere auto-immuunziekten
Andere ziekten en interacties
met medicijnen
Vóór het starten van
de behandeling met
schildklierhormoon
Als de diagnose hypothyreoïdie is gesteld, kan
meestal direct worden begonnen met de
behandeling met schildklierhormoon. Er zijn
echter een paar zaken om op bedacht te zijn.
Bijnierwerking
De bijnierwerking van mensen die zeer
langdurig en/of zeer ernstig hypothyreoot
waren is niet zelden (sterk) verminderd. Het
is dan ook van het grootste belang dat
zorgvuldig wordt gecontroleerd of de bijnieren
ook (tijdelijk) behandeling behoeven.
Als in geval van trage bijnieren toch besloten
wordt om de behandeling met
schildklierhormoon te starten zonder het
(tijdelijk) gebruik van hydrocortison
(bijnierschorshormoon), behoort het instellen
nóg langzamer dan gebruikelijk te verlopen.
Wanneer de hypothyreoïdie een gevolg is van
de ziekte van Hashimoto, en dat is vrijwel
altijd het geval, dan bestaat bovendien een
licht verhoogde kans op de aanwezigheid van
een auto-immuunziekte van de bijnieren
(chronische bijnierinsufficiëntie of ziekte van
Addison). Is hiervan sprake, dan moet
uiteraard eerst met de bijniermedicatie
gestart worden.
Vitamine B12-tekort
Het is belangrijk om bij de diagnose
hypothyreoïdie ook het vitamine B12-gehalte
in het bloed te bepalen. Vaak wordt een
tekort gevonden. Dit kan een gevolg zijn van
de (langdurig) vertraagde stofwisseling, maar
ook wijzen op de aanwezigheid van
pernicieuze anemie, een auto-immuunstoornis
van de B12-huishouding, die relatief vaak
voorkomt in combinatie met hypothyreoïdie.
Behandeling met regelmatige injecties B12 is
dan aangewezen. Het bijslikken van vitamine
B12 helpt in dit geval niet omdat de maag
niet in staat is om (voldoende) B12 op te
nemen.
Een laag B12-gehalte dat niet veroorzaakt
wordt door een auto-immuunstoornis van de
B12-huishouding kan soms wél verbeteren
door het bijslikken van deze vitamine.
Het verdient aanbeveling om bij blijvende
klachten ondanks goede instelling op
schildklierhormoon opnieuw B12 te laten
bepalen. Ook wanneer na verloop van tijd
weer klachten ontstaan is het verstandig om
de mogelijkheid van een (relatief) vitamine
B12-tekort te overwegen. 9*)
Andere auto-immuunziekten
Hypothyreoïdie wordt meestal veroorzaakt
door een auto-immuunziekte (ziekte van
Hashimoto), en de aanleg voor het krijgen
van zo’n ziekte kan erfelijk bepaald zijn.
Bovendien verhoogt het hebben van een autoimmuunziekte de kans om nog een autoimmuunziekte te krijgen.
Het is belangrijk hierop bedacht te zijn, opdat
tijdige diagnose en behandeling kan
plaatsvinden.
Andere auto-immuunziekten zijn bijvoorbeeld
pernicieuze anemie, de ziekte van Graves
(veroorzaakt hyperthyreoïdie), de ziekte van
Addison (chronische bijnierinsufficiëntie),
vitiligo (pigmentstoornis), diabetes mellitus
type I (insuline afhankelijke diabetes) en
reumatoïde artritis.
Vrijwel alle auto-immuunziekten komen vaker
bij vrouwen voor dan bij mannen.
Andere ziekten en interacties met
medicijnen
Zoals gezegd, de aanwezigheid van andere
ziekten naast hypothyreoïdie en/of gebruik
van bepaalde medicijnen kan de behandeling
met schildklierhormoon compliceren.
Verwijzing naar een specialist kan
noodzakelijk zijn.
terug naar begin
Instellen op
schildklierhormoonsubstitutie
Het starten van de
behandeling met
schildklierhormoon
Instellen in 3 fases: van start
tot minimumdosis,
streefwaarden bereiken en fijn
instellen
Hashimoto
Het starten van de behandeling met
schildklierhormoon *2)
Algemeen wordt, ongeacht welke soort
schildklierhormoontabletten worden gebruikt,
een langzame start van de behandeling
aangeraden: beginnen met een lage dosis en
dan geleidelijk aan in kleine stappen
verhogen.
Het opbouwen van de dosis in kleine stappen
is noodzakelijk omdat het lichaam na een
langdurig tekort weer langzaam moet wennen
aan normale hoeveelheden
Overdosering tijdens instellen
Kwetsbaren opgelet
schildklierhormoon. Bij te snelle opbouw van
de dosis kunnen bijvoorbeeld hartkloppingen
en/of een versnelde hartslag, overmatig
transpireren, nervositeit en spierpijnen
optreden.
Een tweede reden om langzaam op te bouwen
is dat van te voren niet bekend is welke dosis
uiteindelijk dagelijks nodig is. Door langzaam
op te bouwen wordt deze optimale dosis 'als
vanzelf' gevonden.
Bij te grote aanvangsdoses of ophogingen
gebeurt het vaak dat mensen doorschieten
naar overdosering, vervolgens weer teveel
minderen, enzovoorts. Deze schommelingen
van 'hypo' naar 'hyper' en terug zijn erg
belastend. Met name psychische klachten
kunnen hierdoor verergeren. Schommelingen
moeten dus waar mogelijk voorkomen
worden.
Instellen in 3 fases:
van start tot minimumdosis,
streefwaarden bereiken en fijn-instellen
Bij het instellen moet een evenwicht
gevonden worden tussen de wens het tekort
aan schildklierhormoon zo spoedig mogelijk
op te heffen en anderzijds te snel handelen te
voorkomen. De dosis schildklierhormoon die
iemand nodig heeft is immers niet van te
voren bekend (zie ook Gemiddelden? Iedereen is
uniek).
Wel is het mogelijk om de dosis die iemand
minimaal nodig heeft te 'voorspellen' aan de
hand van de TSH-waarde bij diagnose:
iemand met een TSH-waarde van 70 heeft
aan 25 mcg T4 zeker niet genoeg, maar
iemand met een TSH van 5 misschien wel
(maar misschien ook niet!).
Tot deze minimumdosis kan zo snel mogelijk
worden opgehoogd zonder kans op
doorschieten naar teveel.
Een tweede reden om gebruik te maken van
een minimumdosis is dat de fase van start tot
minimumdosis niet steeds met 6 weken (de
tijd die schildklierhormoonspiegels nodig
hebben om stabiel te worden) onderbroken
hoeft te worden voor bloedonderzoek.
Daarom wordt voor alle soorten
schildklierhormoonsubstitutie een
minimumdosis genoemd en wat 'zo snel als
verantwoord ophogen' is.
Ophogen tot het bereiken van de minimaal
benodigde dosis is fase 1 van het instellen.
Na het afsluiten van fase 1 volgt na 6 weken
bloedonderzoek. Eerder bloedonderzoek doen
heeft geen zin omdat de bloedwaarden (TSH,
FT4, (F)T3) dan nog niet gestabiliseerd zijn.
Bij bloedonderzoek tijdens het instellen hoort
ook een gedegen evaluatie van de klachten: is
er al verbetering opgetreden? (zie ook
Onderzoek)
Wat optimale bloedwaarden zijn, verschilt per
individu. Er zijn echter wel enkele algemene
richtlijnen te geven. Zo voelt vrijwel iedereen
met hypothyreoïdie zich pas beter als de TSHwaarde is gedaald tot onder de 2 (mU/l). Ook
voor FT4- en (F)T3-waarden zijn er
richtlijnen, maar deze hangen af van de soort
schildklierhormoonsubstitutie die wordt
gebruikt (zie Streefwaarden bij T4-gebruik en
Streefwaarden bij gebruik van T4 + T3 en
Bloedwaarden bij gebruik van dierlijk
schildklierhormoon of een T4/T3-combinatietablet).
Het bereiken van de algemene streefwaarden
is fase 2 van het instelproces.
Zowel in fase 1 als 2 kan het voorkomen dat
de klachten plotseling (sterk) gaan
verbeteren. Is deze verbetering nog volop in
gang als het volgens het schema tijd is voor
een nieuwe ophoging, stel die dan even uit.
Op deze manier krijgt het lichaam tijd om te
herstellen.
Als de klachten niet meer (sterk) verbeteren
maar ook niet helemaal verdwenen zijn, ga
dan weer verder met ophogen volgens
schema.
Als de 'bij benadering goede dosis' is bereikt,
breekt fase 3 aan: het fijn-instellen.
Aanpassing van de dosis schildklierhormoon
gebeurt nu alleen nog op geleide van klachten
en symptomen: bij blijvende
'hypoverschijnselen' de dosis wat verhogen,
bij aanhoudende 'hyperverschijnselen' de
dosis (weer) een beetje omlaag.
Over het algemeen komen eerst de
bloedwaarden binnen normale grenzen te
liggen (zie ook Referentiewaarden), pas enige
tijd daarna wordt het maximale effect van het
gebruik van schildklierhormoon bereikt.
Meestal verbeteren eerst de lichamelijke
klachten, naderhand pas de psychische
klachten.
Doorgaans neemt het 4 tot 8 maanden tijd
vooraleer de goede dosis gevonden is. Daarbij
is het van belang te weten dat de eerste
verbeteringen zelden binnen 2 weken, soms
pas na 6 weken of nog later kunnen optreden.
Wanneer een hypothyreoïdie zeer langdurig
aanwezig is geweest (zelfs langer dan 10
jaar!) en/of zeer ernstig was (FT4 < (lager
dan) 5 pmol/l) kan, ondanks een goede
instelling op schildklierhormoon, volledig
herstel wel enkele jaren vergen.
Hashimoto
Een complicerende factor bij het instellen is
soms een 'actieve Hashimoto'. Bij de ziekte
van Hashimoto gaat de schildklier (vaak
geleidelijk) steeds verder achteruit. Tijdens
deze achteruitgang kunnen korte perioden
van 'hyperen' optreden: door het
ontstekingsproces in de schildklier komen
soms plotseling grote hoeveelheden
schildklierhormoon vrij in het bloed. Meestal
vindt dit alleen plaats in de beginperiode van
de ziekte. Het gaat vanzelf over als er minder
en minder gezond schildklierweefsel overblijft.
Niettemin kan het heel vervelend zijn en soms
ontstaat het gevoel steeds achter de feiten
aan te rennen.
Overdosering tijdens instellen
Ook tijdens voorzichtig instellen kan het zijn
dat op zeker moment (iets) teveel
schildklierhormoon wordt geslikt (zie ook
Herkennen van overdosering). Klachten van
overdosering komen soms in lichte mate voor
gedurende 1 tot 2 dagen na verhoging van de
dosis. Dit hoeft niet onmiddellijk te
verontrusten, maar kan wel verwarrend zijn.
Als de klachten verergeren of langer dan 2
dagen aanhouden, dan is het belangrijk
contact op te nemen met de arts en de dosis
schildklierhormoon te verlagen tot de dosis
van vóór de verhoging. Wacht 1 à 2 weken af
en probeer het opnieuw, eventueel met een
half zo grote verhoging als eerder.
Kwetsbaren opgelet
Bij het noemen van doseringen wordt
onderscheid gemaakt tussen (jonge) mensen
die verder niets mankeren en kwetsbaren:
ouderen, hartpatiënten en mensen die zeer
langdurig (zelfs langer dan 10 jaar!) of zeer
ernstig hypothyreoot (FT4 lager dan 5 pmol/l)
waren.
Hoe kwetsbaarder, des te langzamer de
behandeling moet worden gestart.
Ook het overstappen van de ene soort
medicatie op de andere moet bij kwetsbaren
zeer voorzichtig gebeuren. Uiteraard is de
begeleiding van een deskundige arts
onontbeerlijk.
Instellen op
synthetisch T4
terug naar begin
Bijzonderheden
Fase 1: starten en ophogen tot
de minimumdosis
-Aanvangsdosis
-Ophogen
-Minimumdosis bij
T4-gebruik
-Bloedonderzoek
Fase 2: streefwaarden
bereiken
-Streefwaarden bij
T4-gebruik
Fase 3: fijn-instellen
Meer T4 of T3 + T4
Bij de meeste mensen bij wie hypothyreoïdie
wordt geconstateerd zal behandeling ingezet
worden met synthetisch T4 (= levothyroxine,
merknamen Thyrax, Euthyrox, Eltroxin).
Bijzonderheden
Het instellen op schildklierhormoon na
behandeling van hyperthyreoïdie met
radioactief jodium (= RAI ofwel 'de slok') of
schildklierremmers en na een
schildklierverwijderende operatie kan vaak
sneller gaan dan hieronder beschreven omdat
meestal maar korte tijd een hormoontekort
heeft bestaan. Het lichaam hoeft dan niet
langzaam te wennen aan een normale
hoeveelheid schildklierhormoon.
Fase 1: starten en ophogen tot de
minimumdosis
Aanvangsdosis
25 mcg; kwetsbaren 12,5 mcg;
bij vroegtijdige diagnose of bij jonge, verder
gezonde mensen eventueel 50 mcg.
Ophogen
Elke 14 dagen met 12,5 mcg of elke 21 dagen
met 25 mcg.
Minimumdosis bij T4-gebruik *10)
TSH bij
diagnose
(mU/l)
minimale T4behoefte
(microgram)
<15
25
15-25
37,5
25-30
50
30-40
75
>40
100
Bloedonderzoek
Het eerste bloedonderzoek ter controle van de
behandeling vindt niet eerder plaats dan 6
weken (en niet later dan 3 maanden) na het
bereiken van bovenstaande
minimumdosering. Deze periode is nodig om
het lichaam de kans te geven te herstellen en
het bloedbeeld stabiel te laten worden.
Afhankelijk van de uitkomsten van het
bloedonderzoek wordt de behandeling
(verhoging van de dosis) vervolgd.
Fase 2: streefwaarden bereiken
Na minimaal 6 weken op de minimumdosis en
bloedonderzoek, is het volgende doel het
bereiken van de algemene streefwaarden voor
het bloed.
Streefwaarden bij T4-gebruik
Streefwaarden bij uitsluitend T4-gebruik zijn:
TSH < (lager dan) 2 mU/l en FT4 hoognormaal, dat wil zeggen minimaal in de
bovenste helft van de referentiewaarden. Bij
globale referentiewaarden van 10 – 23 pmol/l
is dus de streefwaarde voor FT4 > (hoger
dan) 16.
Vaak verdwijnen klachten pas als het FT4 in
het bovenste kwart van de referentiewaarden
ligt of zelfs iets daarboven. *3)
Als deze streefwaarden bereikt zijn: ga naar
fase 3.
Zolang deze streefwaarden nog niet bereikt
zijn:
Bij een TSH > (hoger dan) 10: ophogen met
25 mcg (eventueel in twee stappen van 12,5
mcg) en 6 weken na de laatste verhoging
opnieuw bloedonderzoek laten doen. Zolang
het TSH boven de 10 blijft deze procedure (25
mcg erbij, 6 weken wachten, bloedonderzoek)
herhalen.
Bij een TSH < (lager dan) 10: ophogen met
12,5 mcg en na 6 weken opnieuw
bloedonderzoek laten doen. Deze procedure
eventueel herhalen, net zolang tot het TSH <
(lager dan) 2 is en de FT4-waarde in de
bovenste helft van de referentiewaarden ligt.
Fase 3: fijn-instellen
Als de streefwaarden voor het bloed (TSH <
2, FT4 hoog-normaal) zijn bereikt, gebeurt
het fijn-instellen aan de hand van klachten en
symptomen. Hierbij wordt de dosis met
maximaal 12,5 mcg T4 per keer aangepast
om de individuele optimale dosis te vinden.
Soms is geen direct resultaat merkbaar en
moet afgewacht worden om te zien of
algehele verbetering tijd nodig heeft of meer
schildklierhormoon.
Bij voortdurende 'hypo'-symptomen (moe,
obstipatie, duf enz.) kan een klein beetje
schildklierhormoon toegevoegd worden, bij
'hyper'-symptomen (moe, diarree, gejaagd of
angstig enz.) kan de dosis schildklierhormoon
met een klein beetje worden verminderd.
Frequente aanpassingen kunnen nodig zijn.
Dit geldt zeker voor mensen met een lichte
hypothyreoïdie waarbij de ziekte van
Hashimoto (auto-immuun ontstekingsproces)
nog volop actief is (zie ook Hashimoto).
Probeer zo goed mogelijk ingesteld te zijn en
te blijven, dit bevordert het algeheel herstel.
Bij steeds voldoende aanbod van
schildklierhormoon kan het lichaam weer
normaal functioneren.
Voor mensen die snel reageren op een
verandering in dosering vereist dit
regelmatige kleine aanpassingen; voor
anderen, die een verandering in dosering pas
na weken opmerken, betekent dit juist zo min
mogelijk dosiswijzigingen, of aanpassingen
met lange tussenpozen.
Meer T4 of T3 + T4
Zijn de bloedwaarden 'goed' maar blijven
(sommige) klachten, wacht dan enkele
maanden af.
Bij geen of onvoldoende vooruitgang moet
overwogen worden of er meer (T4) of
gecombineerde hormoonsubstitutie (T4 + T3)
nodig is.
Als zowel 'hypo'- als 'hyper'-symptomen
blijven optreden, overweeg dan het gebruik
van de combinatie T4 + T3.
Als klachten ook na 6 maanden goede,
stabiele instelling op T4 blijven bestaan is het
gebruik van de combinatie T4 + T3 eveneens
aan te bevelen.
terug naar begin
Instellen op losse
tabletten synthetisch
T4 en T3
Fase 1: starten en ophogen tot
de minimumdosis
-Voorbeeld
-Minimumdosis bij
T4 + T3-gebruik
Fase 2: streefwaarden
bereiken
-Streefwaarden bij
T4 + T3-gebruik
Fase 3: fijn-instellen
Is er een ideale
verhouding T4 : T3?
Tips bij T3-gebruik
Keuze Cynomel of Thybon
Sommige artsen en patiënten kiezen gelijk voor
een combinatiebehandeling met aparte tabletten
T4 (levothyroxine; merknamen Thyrax,
Euthyrox, Eltroxin) en T3 (liothyronine;
merknamen Cytomel, Cynomel, Thybon).
Ook hier geldt uiteraard: langzaam opbouwen.
Het eerste effect van een verandering in
dosering is meestal pas na enige tijd
waarneembaar. Voor het maximale effect bereikt
is duurt vaak nog langer.
Fase 1: starten en ophogen tot de
minimumdosis
Om te starten is een T4/T3-verhouding van
ongeveer 8 : 1 (dus 50 mcg T4 voor elke 6,25
mcg T3 die geslikt wordt) een goede richtlijn.
Zorg dat de T4/T3-verhouding altijd minimaal 4 :
1 is (dus minimaal 25 mcg T4 voor elke 6,25
mcg T3 die geslikt wordt).
Ook bij het instellen op T4 + T3 moet in kleine
stappen worden opgehoogd naar de
minimumdoseringen uit de tabel.
Verdeel de minimumdosis in stappen van 12,5
(kwetsbaren) à 25 mcg T4 en stappen van 5 à
6,25 mcg T3; kwetsbaren eventueel 2,5 à 3,125
mcg T3.
Start met één stap, en hoog dan elke 2 à 3
weken op met een volgende stap, totdat de
minimumdosering bereikt is.
Voorbeeld
De opbouw van de minimumdosis 50 mcg T4 +
6,25 mcg T3 wordt verdeeld in twee stappen van
25 mcg T4 (kwetsbaren: vier stappen van 12,5
mcg T4) en één stap van 6,25 mcg T3
(kwetsbaren: twee stappen van 3,125 mcg T3).
Het bereiken van deze minimumdosis gebeurt
dus in 3 à 6 (kwetsbaren) stappen.
Minimumdosis bij T4 + T3-gebruik *11)
TSH bij
diagnose
(mU/l)
minimale
T4-behoefte
(microgram)
+
minimale
T3-behoefte
(microgram)
<15
25
+
5 à 6,25
15-25
37,5
+
5 à 6,25
25-30
50
+
5 à 6,25
30-40
75
+
6,25
of
>40
of
62,5
+
5 à 12,5
100
+
6,25
75
+
10 à 12,5
Na het bereiken van de minimumdosis 6 weken
wachten, dan is het tijd om bloed te laten
prikken.
Fase 2: streefwaarden bereiken
Streefwaarden bij gebruik van T4 + T3
Bij T4 + T3-gebruik is, net als bij uitsluitend T4gebruik, de streefwaarde voor TSH < (lager dan)
2 mU/l. De FT4-waarde mag bij T4 + T3-gebruik
wel (iets) lager liggen: er is minder T4 nodig
voor omzetting naar T3. Een FT4 van minimaal
14 pmol/l is een goede richtlijn.
Het ophogen om de algemene streefwaarden
voor het bloed te bereiken gaat in stappen van
maximaal 12,5 à 25 mcg T4 of 5 à 6,25 mcg T3.
Zolang het FT4 lager is dan 14 pmol/l verdient
het T4-gebruik zeker ophoging.
Omdat bij verhoging van de dosis T4 niet alleen
het FT4 maar ook de (F)T3-waarde stijgt, kan
het eerst verhogen van T4 sowieso raadzaam
zijn.
Laat steeds 6 weken na iedere verhoging
bloedonderzoek doen.
In eerste instantie is het aan te raden om in
totaal niet meer dan 12,5 à 15 mcg T3 te
gebruiken, eventuele verhoging van de dosis T3
komt pas aan de orde bij het fijn-instellen.
Als na het bereiken van de minimumdosis minder
dan 12,5 à 15 mcg T3 wordt gebruikt, kan in
fase 2 naar keuze zowel T4 als T3 worden
verhoogd.
Als bij het bereiken van de minimumdosis al 12,5
à 15 mcg T3 wordt gebruikt, of als die dosis T3
in fase 2 wordt bereikt: T3 niet verder ophogen,
éérst T4 ophogen in stappen van maximaal 12,5
à 25 mcg per keer totdat TSH < 2, FT4 >14.
Er zijn twee uitzonderingen.
Als de TSH-waarde niet daalt ondanks (forse)
verhogingen van de dosis T4 (wat soms gebeurt
als T4 extreem slecht wordt omgezet in T3), dan
T3 ophogen, met maximaal 5 à 6,25 mcg per
keer.
Als het verder ophogen van de dosis T4 juist
voor meer klachten zorgt, dan valt ophogen van
de dosis T3 te proberen.
Fase 3: fijn-instellen
Het TSH is nu lager dan 2 mU/l, het FT4 14
pmol/l of hoger.
Voor het fijn-instellen zijn klachten en
symptomen weer het richtsnoer.
Als eerste kan, met kleine stappen, de dosis T4
verder worden verhoogd.
Pas als dat niet werkt de dosis T3 ophogen,
uiteraard ook met kleine stappen.
Ook kan nu gezocht worden naar een
persoonlijke goede T4/T3-verhouding (zie ook Is
er een ideale verhouding T4 : T3?): probeer er
achter te komen welke klachten vooral bij
ophoging van de T4 verbeteren en welke vooral
bij ophoging van de T3.
Er is helaas voor T4 + T3-gebruik niet zo'n
heldere richtlijn als voor gebruik van uitsluitend
T4.
Is er een ideale verhouding T4 : T3?
Een gezonde schildklier scheidt T4 en T3 uit in
een verhouding van ongeveer 10 : 1. Toch is het
volstrekt individueel bepaald bij welke
verhouding T4/T3 mensen met hypothyreoïdie
zich optimaal voelen. De meningen en
ervaringen verschillen sterk. De één voelt zich
uitstekend bij een verhouding T4/T3 van 4 à 5 :
1, zoals in dierlijk schildklierhormoon
(ArmourThyroid, thyreoïdum, of synthetisch:
Novothyral), de ander zal gebaat zijn bij een
verhouding van 5 à 10 : 1, een derde floreert bij
een T4/T3 verhouding van zelfs 15 : 1.
Deze verschillen komen onder andere omdat de
mate van opname van het schildklierhormoon T4
in de darmen van persoon tot persoon verschilt.
Dat maakt dat het slikken van 25 mcg T4 iets
anders is dan 25 mcg T4 in het bloed opnemen.
Er zal daarom ook een verschil zijn tussen de
verhouding T4/T3 die ingenomen wordt en de
verhouding T4/T3 die het lichaam daadwerkelijk
opneemt.
Experimenteren bij gecombineerd T4/T3-gebruik
is daarom onvermijdelijk.
Tips bij T3-gebruik
Om het doseren van T3 te vergemakkelijken soms kunnen tabletten T3 niet goed gedeeld
worden of is een kleinere hoeveelheid T3
geschikter- kan de apotheek capsules maken
met de gewenste T3-inhoud, bijvoorbeeld 2 à 5
mcg T3.
Zodra meer dan 6,25 mcg T3 gebruikt wordt is
het aan te bevelen de dosis in porties te verdelen
over de dag. Dit om al te sterke reacties
('hyperen') te vermijden.
De optimale tijd voor het slikken van T3 varieert.
Over het algemeen werkt het prima om de dosis
's ochtends (samen met T4 of na het ontbijt) en
halverwege de middag te nemen, maar
individuele aanpassingen zijn mogelijk.
Bij moe en suf worden (ruim) vóór inname van
de tweede dosis T3, moet het tijdstip van
inname worden vervroegd en/of de T4 dosis
worden verhoogd: de tijd tussen de doses kan te
lang zijn en/of de totale dosis schildklierhormoon
kan te laag zijn.
Sommige mensen kunnen niet slapen na inname
van T3, anderen daarentegen slapen als een
roos. Kortom, als het huidige moment van
inname niet bevalt, probeer het dan op een
ander tijdstip.
Keuze Cynomel of Thybon *8)
Er zijn aanwijzingen dat, bij dezelfde hoeveelheid
T3 in microgrammen, Cynomel sterker werkt dan
Thybon. De redenen zijn onduidelijk. Stap dus
niet zomaar over van Cynomel op Thybon of
omgekeerd.
terug naar begin
Opbouwen van de dosis
Instellen op dierlijk
schildklierhormoon
Minimumdosis bij gebruik van
dierlijk schildklierhormoon
Opbouwschema
ArmourThyroid
Opbouwschema thyreoïdum
Instellen op dierlijk
schildklierhormoon of
een T4/T3combinatietablet
(Novothyral)
Er zijn ook tabletten in de handel die zowel T4 als T3 bevatten.
Dit zijn bijvoorbeeld thyreoïdum (merkloos) en ArmourThyroid,
beiden dierlijk schildklierhormoon, en Novothyral (synthetisch
schildklierhormoon). *2)
De hoeveelheden en verhouding T4/T3 in ArmourThyroid en
Novothyral liggen vast, in thyreoïdum verschillen deze doorgaans
(iets) per partij schildklierpoeder. Overigens hebben weinig
thyreoïdum-gebruikers hier last van. Bijregelen van de T4/T3verhouding kan natuurlijk altijd met wat apart (synthetisch) T4. (Zie
Extra T4?)
Opbouwen van de dosis
Instellen en het vinden van de goede dosis gaat min of meer
hetzelfde als bij een combinatie van T4 en T3 met losse tabletten. In
zekere zin is het eenvoudiger omdat T4 en T3 tegelijkertijd en
Fijn instellen op dierlijk
schildklierhormoon
Tips bij gebruik van dierlijk
schildklierhormoon
gelijkmatig opgebouwd worden.
Instellen op dierlijk schildklierhormoon
Let op
Ook voor dierlijk schildklierhormoon kan een minimumdosis worden
geschat.
Instellen op Novothyral
Minimumdosis bij gebruik van dierlijk schildklierhormoon *11)
Novothyral-100
Minimumdosis bij gebruik van
Novothyral-100
Opbouwschema Novothyral100
Fijn-instellen op Novothyral100
Opbouwschema's bij sterke
gevoeligheid
-ArmourThyroid
Bloedwaarden bij gebruik van
dierlijk schildklierhormoon of
een synthetische T4/T3combinatietablet
TSH bij
diagnose
(mU/l)
minimale dierlijk
schildklierhormoon-behoefte
(milligram)
<15
15
15-25
22,5
25-30
30
30-40
45
>40
60
Opbouwschema ArmourThyroid
1 tablet (60 milligram, 'grain') bevat 38 mcg T4 en 9 mcg T3 (T4 :
T3 = 4,22 : 1).
Starten met 15 mg (¼ 'grain') per dag, gedurende 14 à 21 dagen,
dan eventueel verhogen tot 30 mg (½ 'grain') per dag, gedurende
14 à 21 dagen,
dan eventueel verhogen tot 45 mg (¾ 'grain') per dag, gedurende
14 à 21 dagen enz.
tot de minimumdosis is bereikt.
Na 6 weken op de minimumdosis opnieuw bloedonderzoek laten
doen.
Daarna, indien nodig, ophogen met steeds maximaal 15 mg (¼
'grain') per 14 à 21 dagen.
Opbouwschema thyreoïdum
1 tablet (57 mg, 'grain') thyreoïdum bevat volgens de bijsluiter op
dit moment (mei 2003) 25,3 mcg T4 en 9 mcg T3 (T4 : T3 = 2,8 :
1).
Voor thyreoïdum kan in principe hetzelfde opbouwschema als voor
ArmourThyroid gebruikt worden, maar vaak wordt aangeraden wat
T4 toe te voegen om een gunstiger T4/T3-verhouding te bereiken.
De makkelijkste manier om dit te doen is door één dosisverhoging
van 15 mg (¼ 'grain') thyreoïdum in het opbouwschema te
vervangen door 12,5 à 25 mcg T4. (Zie Extra T4?)
Fijn-instellen op dierlijk schildklierhormoon
Verhoog (of verlaag) met steeds maximaal 15 mg (¼ 'grain') per 14
dagen totdat optimale substitutie is bereikt.
Als de T4/T3-verhouding niet ideaal blijkt te zijn, kan er 12,5 à 25
mcg T4 toegevoegd worden.
Om de persoonlijke T4/T3-verhouding te verbeteren kan ook inruilen
een optie zijn: bij toevoegen van 12,5 à 25 mcg T4 gelijktijdig de
dosis dierlijk schildklierhormoon verlagen met 15 mg (¼ 'grain') à
30 mg (½ 'grain'). (Zie Extra T4?)
Tips bij gebruik van dierlijk schildklierhormoon
Tabletten dierlijk schildklierhormoon zijn liefst kapot te bijten,
minstens een half uur vóór het ontbijt op de nuchtere maag;
opzuigen (onder de tong) mag ook. Dit bevordert een optimale
opname.
Vanwege de T3 in dierlijk schildklierhormoon is het aan te raden om
de dosis te verdelen over twee porties, driekwart van de dagdosis 's
ochtends (nuchter) en een kwart 's middags (vóór 16.00 uur) bevalt
veel mensen goed.
Natuurlijk wordt de middagdosis dan niet op een nuchtere maag
genomen maar dit is geen probleem. Belangrijker is regelmaat: elke
dag op dezelfde manier slikken bevordert stabiliteit.
Let op
Dierlijk schildklierhormoon wordt oudergewoonte nog weleens
uitgedrukt in 'grains' maar dit is onjuist (en verwarrend) omdat de
tabletten doorgaans geen 65 milligram meer wegen. *12)
Bovendien zijn alleen de hoeveelheden T4 en T3 per eenheid
bepalend voor de werking.
Instellen op Novothyral-100
Novothyral-100
1 tablet Novothyral-100 bevat 100 mcg T4 en 20 mcg T3 (T4 : T3 =
5 : 1). *13)
Let op: een tablet Novothyral-100 bevat aanmerkelijk meer T4 en
T3 dan een tablet ArmourThyroid (60 mg, 'grain') of thyreoïdum (57
mg, 'grain'). Voorzichtigheid is dus geboden. Het opbouwen
geschiedt om die reden doorgaans ook wat langzamer.
Minimumdosis bij gebruik van Novothyral-100 *11)
TSH bij
diagnose
(mU/l)
minimale
Novothyral100
behoefte
(tablet)
=
T4
(microgram)
+
T3
(microgram)
<15
1/8 à ¼
tablet
=
12,5 à 25
+
2,5 à 5
15-25
¼ tablet
=
25
+
5
25-30
3/8 tablet
=
37,5
+
7,5
30-40
½ tablet
=
50
+
10
>40
¾à1
tablet
=
75 à 100
+
15 à 20
Opbouwschema Novothyral-100
Starten met 1/8 à ¼ tablet per dag, gedurende 2 à 3 weken,
dan eventueel verhogen tot ½ tablet per dag, gedurende 2 à 3
weken,
dan eventueel verhogen tot ¾ tablet per dag, gedurende 2 à 3
weken enz.
tot de minimumdosis is bereikt.
Na 6 weken op de minimumdosis bloedonderzoek laten doen.
Daarna, indien nodig, ophogen met steeds maximaal ¼ tablet per
14 dagen à 3 weken.
Fijn-instellen op Novothyral-100
Verhoog (of verlaag) met steeds maximaal ¼ tablet (1/8 tablet is
ook mogelijk!) per 14 dagen à 3 weken totdat optimale substitutie is
bereikt. Als de verhouding T4/T3 niet optimaal blijkt, kan een
aanvulling met synthetisch T4 uitkomst bieden.
Ook bij gebruik van Novothyral is het raadzaam om de dagdosis
over twee keer te verdelen: driekwart van de dosis 's ochtends
(nuchter), een kwart halverwege de middag.
Opbouwschema’s bij sterke gevoeligheid
Bij sterke gevoeligheid (kwetsbaren!) en bij trage bijnieren kan het
noodzakelijk zijn om nóg geleidelijker te beginnen, bijvoorbeeld zo:
ArmourThyroid
Starten met 15 mg (¼ ‘grain’) om de dag (15-0-15-0 enz.)
gedurende 7 à 10 dagen,
dan eventueel verhogen tot 15 mg (½ ‘grain’) elke dag gedurende 7
à 10 dagen,
dan eventueel verhogen tot 30 mg (¾ ‘grain’) om de dag (30-1530-15 enz.) gedurende 7 à 10 dagen enz.
tot de minimumdosis is bereikt.
Na 6 weken op de minimumdosis opnieuw bloedonderzoek laten
doen.
Daarna, indien nodig, ophogen met steeds maximaal 15 mg (¼
'grain') per 10 à 14 dagen, eventueel volgens bovenstaand schema
(eerst enige tijd om de dag, dan pas elke dag).
Voor thyreoïdum en Novothyral kan op dezelfde wijze een langzamer
opbouwschema worden gemaakt.
Bloedwaarden bij gebruik van dierlijk schildklierhormoon of
een synthetische T4/T3-combinatietablet
Over het algemeen zullen bij gebruik van dierlijk schildklierhormoon
of een synthetisch T4/T3-combinatiepreparaat de bloedwaarden
voor FT3 (en T3) wat hoger -in de bovenste helft van de
referentiewaarden- uitkomen, het FT4 ligt in de middenmoot (om en
nabij 16 pmol/l) of zelfs (aanmerkelijk) lager. Dit is overigens geen
vaste prik, de individuele verschillen blijven groot.
De TSH-waarde ligt in elk geval onder de 2 mU/l.
terug naar begin
Proefbehandeling
Instellen bij een
proefbehandeling
Er kan twijfel zijn over de diagnose
hypothyreoïdie als niet of nauwelijks
afwijkende bloedwaarden worden gevonden
en andere oorzaken uitgesloten werden,
terwijl er wel duidelijke klachten en
symptomen van hypothyreoïdie aanwezig zijn.
Bij twijfel over de diagnose hypothyreoïdie
kan een proefbehandeling gedaan worden.
Zo’n proefbehandeling moet minimaal zes
maanden duren, liever een jaar. Dit omdat
positieve reacties enige tijd op zich kunnen
laten wachten. Mocht de proef een averechts
effect hebben, dan kan er natuurlijk wel
eerder gestopt worden.
Tijdens de proefbehandeling kan blijken dat
mensen niet gebaat zijn bij het gebruik van
schildklierhormoon en dus kennelijk geen
hypothyreoïdie hebben. Soms reageren
mensen goed op een beetje
schildklierhormoon en soms hebben mensen
'veel' schildklierhormoon nodig.
Ook bij een proefbehandeling moet dus
gezocht worden naar de optimale dosis
schildklierhormoon, het uitproberen van één
enkele dosis is niet voldoende.
Omdat de uitslagen geen duidelijke
afwijkingen laten zien, zijn de bloedtesten in
deze gevallen vaak niet behulpzaam bij het
vinden van de juiste dosis. De waarnemingen
en klachten van de patiënt zijn daarom de
belangrijkste leidraad bij de behandeling.
Overigens, als de proefbehandeling 'aanslaat',
en er dus inderdaad sprake is van
hypothyreoïdie, zijn na verloop van tijd vaak
wél veranderingen in de bloedwaarden waar
te nemen.
Een goede aanpak kan zijn om in kleine
stappen op te hogen (elke drie weken een
beetje erbij), met af en toe een pauze van 6
weken om te zien wat het bereikte resultaat
van de proefbehandeling is.
Zolang geen negatieve effecten optreden, kan
met beleid verder worden verhoogd.
Zodra er sprake is van 'hyperen': een stap
terug doen in de dosis en afwachten hoe dat
bevalt.
Ook gebruik van T3 naast T4 moet bij een
proefbehandeling niet worden uitgesloten:
juist een beetje T3 kan het verschil tussen
gezond en ziek betekenen.
terug naar begin
Overstappen op een ander
soort
schildklierhormoonsubstitutie
Overstappen
terug naar begin
Algemene richtlijnen
T4 minderen?
Voorbeelden van omschakelen
van T4 naar T4 + T3
Aanvangsproblemen bij T3
gebruik
Wanneer effect?
Overstappen van de ene soort
schildklierhormoonsubstitutie op de andere,
hoe pak je dat aan?
Bij alle aanwijzingen is er, tenzij anders
vermeld, van uitgegaan dat de patiënt goed
ingesteld is vóór de overstap.
Overstappen van
synthetisch T4 op
losse tabletten
synthetisch T4 +T3
Bij de overstap van uitsluitend T4 op T4 + T3
in losse tabletten, is het niet altijd even
duidelijk of en hoeveel T4 (aanvankelijk)
geminderd moet worden om tot een optimale
dosering te komen.
Er zijn mensen die T3 gewoon kunnen
toevoegen aan hun vaste dosis T4, anderen
moeten (veel) voorzichtiger te werk gaan.
Niet te grote stappen ineens nemen en goed
registreren welk effect T3-gebruik oplevert is
belangrijk.
Bij optimale instelling op T4 (TSH < 2, FT4
hoog-normaal) geldt in het algemeen: 100
mcg T4 moet vervangen worden door 50 à
100 mcg T4 + 12,5 mcg T3 *8).
Bijvoorbeeld: 125 mcg T4 wordt vervangen
door 75 à 125 mcg T4 + 12,5 mcg T3. De
dosis T3 wordt verdeeld in 2 keer 6,25 mcg
(zie ook Tips bij T3-gebruik).
Mensen die optimaal ingesteld zijn op T4 en
minder dan 100 mcg T4 slikken, kunnen beter
50 mcg T4 vervangen door 25 à 50 mcg T4 +
6,25 mcg T3.
Voorbeeld: 75 mcg T4 wordt vervangen door
50 à 75 mcg T4 + 6,25 mcg T3.
Begin nooit met meer dan 12,5 à 15 mcg T3,
deze hoeveelheid is voor de meeste mensen
genoeg. Starten met meer T3 geeft meestal
problemen ('hyperen', sterke schommelingen
over de dag).
T4 minderen?
Of, en hoeveel T4 er geminderd moet worden
is niet goed te voorspellen, maar er zijn wel
wat aanwijzingen die van nut kunnen zijn.
Mensen die 'niet kunnen hyperen' op T4, dat
wil zeggen dat ze ook bij een hoge dosis T4
geen 'hyperklachten' krijgen, hoeven meestal
geen T4 te minderen.
Mensen die 'snel hyperen' op T4, dat wil
zeggen dat zij bij een beetje teveel T4
duidelijke 'hypersymptomen' krijgen, moeten
juist wél de maximale hoeveelheid T4
minderen bij het gaan gebruiken van T3.
Mensen die nog niet optimaal zijn ingesteld op
uitsluitend T4, maar toch al overgaan op T4 +
T3 doen er goed aan om geen T4 te
minderen. T3 wordt in dit geval dus
toegevoegd aan de bestaande dosis T4.
Beginnen met maximaal 6,25 mcg T3 per dag,
later eventueel tweemaal daags 6,25 mcg.
Na de eerste 'gok' is het zaak opnieuw te
gaan 'fijn-instellen'.
Voorbeelden van omschakelen van T4
naar T4 + T3
Patiënte B. gebruikt nu 125 mcg T4 en is goed
ingesteld (TSH < 2 mU/l, FT4 > 16 pmol/l)
maar houdt klachten. Verhogen van de dosis
T4 had niet het gewenste resultaat: een
verhoging van slechts 12,5 mcg T4 leidde al
tot 'hyperen'. Zij wil nu T4/T3combinatietherapie proberen. B. is 30 jaar en
verder gezond. Ze lijkt T4 goed in T3 om te
zetten, want 'hypert' al bij iets teveel T4.
Daarom stapt ze in één keer over van 125
mcg T4 naar 75 mcg T4 plus tweemaal 6,25
mcg T3. De eerste week met wisselend
resultaat, maar daarna voelt ze zich stukken
beter. Na drie maanden wordt besloten om de
T4-dosis met 12,5 mcg te verhogen om het
laatste restje vermoeidheid weg te krijgen,
met succes.
Patiënte P. is de zus van patiënte B. Ze
gebruikt nu 75 mcg T4 en is nog niet
helemaal goed ingesteld. Haar TSH-waarde is
2,3 mU/l als ze wil overstappen op T4 plus T3
vanwege het succes van deze behandeling bij
haar zus. P. gaat naast haar T4-dosis 6,25
mcg T3 slikken. Na zes weken wordt bekeken
of verdere verhoging van T4 en/of T3 nodig
is.
Patiënt M. gebruikt 200 mcg T4 zonder dat
het enig effect lijkt te hebben, hij blijft
hypothyreoot. 'Hyperen' heeft hij nog nooit
gedaan. Hij begint met 2 maal daags 6,25
mcg T3 en blijft daarbij 200 mcg T4 slikken.
Er treedt nauwelijks verbetering op. Daarom
wordt de T3-dosis verhoogd tot twee maal
12,5 mcg T3 en dit heeft wel effect. M. begint
op te knappen, maar het moet nog beter
kunnen. Voor het eerst heeft hij het gevoel
dicht tegen een te hoge dosis aan te zitten.
Daarom wordt nu de dosis T3 verhoogd naar
drie maal daags 12,5 mcg T3 terwijl de T4
geminderd wordt naar 175 mcg. Bij deze
dosering voelt M. zich gaandeweg een ander
mens.
Patiënte S. wil graag T3 proberen maar heeft
een grote angst: 'hyperen'. Ze is altijd erg
ziek van 'hyperen', terwijl ze van een klein
T4-tekort alleen maar moe is. Daarom pakt zij
de overstap als volgt aan. Ze vermindert haar
dosis T4 met 12,5 mcg. Na een week begint
ze moe en koud te worden. Op dat moment
begint ze met 3 mcg T3 (in capsules van de
apotheek). Weer een week later verlaagt ze
haar T4-dosis opnieuw met 12,5 mcg. Na een
week wordt ze weer 'hypo' en gaat ze twee
maal daags 3 mcg T3 slikken. Op deze dosis
blijft ze zes weken zitten. S. bemerkt
verbetering van haar psychisch vermogen
('helder hoofd') maar blijft moe, en daarom
wordt de T4-dosis opnieuw verhoogd met
12,5 mcg. Na 6 weken voelt ze zich beter dan
vóór ze met T3 begon, maar nog niet zo goed
als ze zou willen. Daarom gaat ze nu opnieuw
volgens hetzelfde schema T4 verlagen en T3
ophogen. Al met al is ze ruim 6 maanden
verder eer ze haar optimale dosis T4 plus T3
bereikt heeft, maar zonder een seconde
'gehyperd' te hebben.
Aanvangsproblemen bij T3 gebruik
Kortstondig wat 'hypo' of 'hyper' zijn, omdat
de balans tussen de hoeveelheden T4 en T3
nog niet helemaal klopt, is meestal niet te
voorkomen. Sommige mensen voelen zich erg
slecht bij een beetje teveel T4, anderen
hebben juist meer last bij te weinig T4.
Geeft teveel T4 snel last van 'hyper'-klachten?
Dat is een reden om meer T4 te minderen
en/of eerst T4 te minderen en pas na 2 à 10
dagen T3 erbij te gaan slikken. Zo wordt
'hyperen' voorkomen maar de kans op ‘hypo’klachten wordt wat groter.
Geeft te weinig T4 snel last van 'hypo'klachten?
Dat is een reden om minder T4 te minderen
en/of eerst T3 erbij te gaan slikken en de T4
langzaam af te bouwen tot het gewenste
niveau. Zo worden 'hypo'-klachten voorkomen
maar de kans op (even) 'hyperen' neemt wat
toe.
Veel last van zowel 'hypo'- als 'hyper'klachten?
Dat is een reden om over te stappen met hele
kleine dosisveranderingen. Laat de apotheek
capsules maken met een kleine inhoud T3
(bijvoorbeeld 3 of zelfs 2 of 1 mcg) en gebruik
25 mcg tabletten T4 die in vieren gebroken
kunnen worden.
Wie stapsgewijs overgaat: leer van de eerste
aanpassing hoeveel T4 er geminderd moet
worden per hoeveelheid T3 erbij.
Mensen die haast hebben en wel tegen een
'hypo- of hyperstootje' bestand zijn, hoeven
deze maatregelen niet te nemen, en kunnen
in één keer overstappen.
Bij het voortduren van 'hyperklachten' moet
de dosis omlaag, bij 'hypoklachten' moet de
dosis worden verhoogd. In beide gevallen
geval eerst minder/meer T4 proberen, pas als
dat niet werkt minder/meer T3 gaan
gebruiken.
Bij het beginnen met T3 kunnen bijvoorbeeld
verschijnselen als hoofdpijn en gejaagdheid
optreden. Een oplossing kan zijn om T3 na
het ontbijt te nemen, dit zorgt voor een ietwat
vertraagde opname. Soms helpt het om de
T3-dosis in een aantal porties over de dag te
verdelen. Omdat bovenstaande klachten vaak
binnen enkele weken spontaan verdwijnen is
het verstandig om even af te wachten.
Zelfs als in één keer de goede hoeveelheid T4
wordt ingeruild voor T3, kunnen in het begin
'hypo'- en/of 'hyper'-symptomen (soms door
elkaar) optreden. Dit is meestal binnen 14
dagen voorbij. Als deze klachten langer
aanhouden moet er waarschijnlijk iets worden
aangepast in de verhouding T4/T3.
Wanneer effect?
Veel mensen merken snel het effect van T3,
maar dit geldt niet voor iedereen.
Het kan tot wel 2 maanden duren voor een
duidelijk of optimaal effect merkbaar is, zelfs
al heeft u meteen de goede dosis te pakken.
Is het zoeken naar de juiste dosis, dan zal het
vaak nog wat langer duren. Neem dus de tijd
voor de overstap en raak niet ontmoedigd als
u even moet wachten op resultaat.
terug naar begin
Algemene richtlijn
terug naar begin
Overstappen van
synthetisch T4 op een
T4/T3combinatietablet
(Novothyral)
Overstappen van uitsluitend T4 op een T4/T3combinatietablet verloopt op dezelfde manier
als overstappen op losse tabletten: elke 100
mcg T4 wordt vervangen door een halve
tablet (= 50 mcg T4 + 10 mcg T3) à een hele
tablet (= 100 mcg T4 + 20 mcg T3)
Novothyral-100. Zie ook Instellen op
Novothyral-100 voor meer aanwijzingen.
Bij gebruik van een hogere dosis dan 100 mcg
T4 verdient het aanbeveling de omschakeling
in 2 of meer stappen, met tussenpozen van
14 à 21 dagen, te doen.
Als de T4/T3-verhouding (5 : 1 in Novothyral100) niet optimaal is, kan wat aparte T4
toegevoegd worden.
Overstappen van
synthetisch T4 op
dierlijk
schildklierhormoon
Basisrichtlijn
Stap-voor-stap-methode
Extra T4?
Voorbeelden van omschakelen
van T4 naar dierlijk
schildklierhormoon
Een goede basisrichtlijn is dat 1 tablet (60
mg) ArmourThyroid (= 38 mcg T4 en 9 mcg
T3) een vergelijkbare werking heeft als 75 à
100 mcg T4.
De hoeveelheid T4 in thyreoïdum ligt iets
lager dan in ArmourThyroid terwijl de
hoeveelheid T3 gelijk is. De werking van 1
tablet (57 mg) thyreoïdum (= 25,3 mcg T4 en
9 mcg T3) komt dus overeen met de werking
van 62,5 à 87,5 mcg T4.
Overigens blijken op den duur vaak iets
hogere doses dierlijk schildklierhormoon nodig
te zijn dan op grond van bovenstaande
vergelijkingen verwacht zou worden; deze
basisrichtlijnen zijn dus aan de voorzichtige
kant.
Stap-voor-stap-methode
Vervang elke 10 à 14 dagen 25 mcg T4 door
15 mg (¼ 'grain') dierlijk schildklierhormoon,
totdat de volledige dosis T4 is vervangen.
Verhoog (of verlaag) daarna met steeds
maximaal 15 mg (¼ 'grain') per 10 à 14
dagen totdat optimale substitutie is bereikt.
Extra T4?
Vanwege de verhouding T4/T3 in met name
thyreoïdum (T4 : T3 = 2,8 : 1) voelen
sommige mensen zich beter met een (kleine)
aanvulling synthetisch T4, bijvoorbeeld 12,5
of 25 mcg.
Individuele verschillen blijven echter groot.
Het toevoegen van wat T4 aan de dosis
dierlijk schildklierhormoon heeft lang niet voor
iedereen zin. Er zijn veel mensen met
hypothyreoïdie die uitstekend functioneren op
uitsluitend ArmourThyroid of thyreoïdum.
Voorbeelden van omschakelen van T4
naar dierlijk schildklierhormoon
Patiënte A. gebruikt nu 100 mcg T4 en is goed
ingesteld. Ze voelt zich echter niet goed, en
stapt daarom over op ArmourThyroid. Ze is
jong, sterk en ongeduldig, en verruilt daarom
van de ene op de andere dag haar T4-dosis
voor 60 mg Armour Thyroid, verdeeld over ’s
ochtends 45 mg en ’s middags 15 mg. Na 6
weken voelt ze zich stukken beter, maar is
wel duidelijk hypo. Vooral ’s middags heeft A.
daar last van, op haar werk moet ze vechten
tegen de slaperigheid. Daarom verhoogt ze
eerst de middagdosis met 15 mg, later ook
nog de ochtenddosis met 15 mg. Haar
collega's herkennen haar daarna niet meer
terug!
Patiënte H. gebruikt 150 mcg T4 en stapt over
op thyreoïdum. Elke 14 dagen vermindert ze
haar T4-dosis met 25 mcg en verhoogt de
dosis thyreoïdum met ± 15 mg (¼ 'grain'). Na
drie van deze stappen heeft ze veel
'hypoklachten'. Ze besluit daarom als vierde
stap wél de thyreoïdum met 15 mg te
verhogen, maar geen T4 te minderen. Ze slikt
nu 75 mcg T4 en 1 tablet (57 mg, 'grain')
thyreoïdum. H. last een pauze in en wacht zes
weken zodat ook bloedonderzoek gedaan kan
worden. Daarna gaat ze met haar arts verder
kijken wat te doen: op deze doseringen
blijven, de T4-dosis verder afbouwen en de
hoeveelheid thyreoïdum ophogen of een
kleine aanpassing maken in de dosis T4 of
thyreoïdum als fijn-instelling.
terug naar begin
'Berekeningen'
Andere werking
Stap-voor-stap-methode
Pats-boem-methode
Overstappen van
synthetisch T4 + T3 op
dierlijk
schildklierhormoon
Om 'uit te rekenen' hoeveel dierlijk
schildklierhormoon de synthetische T4/T3combinatie moet vervangen is het handig te
weten dat de werking van T3 grofweg 4 x zo
sterk als die van T4.
Bijvoorbeeld, iemand slikt 150 mcg T4 en 25
mcg T3.
Dat heeft een vergelijkbare werking als 150 +
4 x 25 = 250 mcg T4.
Met de basisrichtlijn 1 tablet (60 mg)
ArmourThyroid = de werking van 75 à 100
mcg T4 in gedachten, komt dit neer op 2½ à
3¼ tablet (60 mg) ArmourThyroid of 3 à 3½
tablet (57 mg) thyreoïdum (dat wat minder
T4 bevat; zie ook Overstappen van synthetisch
T4 op dierlijk schildklierhormoon).
Een andere mogelijkheid voor het vooraf
'berekenen' van de dosering is het aanhouden
van min of meer dezelfde hoeveelheden T4 en
T3 als al gebruikt worden.
Bijvoorbeeld, iemand slikt 150 mcg T4 en 25
mcg T3.
Deze dosis kan worden vervangen door 2¾
tabletten (165 mg) ArmourThyroid (= ± 105
mcg T4 + ± 25 mcg T3) + 50 mcg T4 of door
2¾ tablet (157 mg) thyreoïdum (= ± 70 T4
mcg plus ± 25 mcg T3) + 80 mcg T4.
Let op: de kans op overdosering ('hyperen') is
bij deze methode wat groter.
Daarna kan fijn-ingesteld worden door
gebruik te maken van de overstapmethode
zoals beschreven onder Overstappen van
synthetisch T4 op dierlijk schildklierhormoon:
afbouwen van de dosis T4 door steeds 25 mcg
T4 te vervangen door 15 mg (¼ 'grain')
ArmourThyroid of thyreoïdum.
Andere werking
De werking van dierlijk schildklierhormoon
kan wat anders zijn dan die van de
synthetische combinatie, verbetering treedt
niet altijd onmiddellijk op. Neem daarom de
tijd voor het bereiken van een optimale
dosering.
Mensen die al gewend zijn aan T3-gebruik
hebben meestal niet veel last van de
overstap.
Let op: bij gebruik van dierlijk
schildklierhormoon moet na de overstap géén
aparte T3 meer worden gebruikt.
Stap-voor-stap-methode
Vervang elke 10 dagen 25 mcg T4 en ± 2,5
mcg T3 door 15 mg (¼ 'grain') dierlijk
schildklierhormoon totdat de overstap
compleet is.
Daarna, indien nodig, de dosering aanpassen
met maximaal 15 mg (¼ tablet) per 14 à 21
dagen.
Omdat de verhouding T4/T3 in dierlijk
schildklierhormoon meestal verschilt van die
van de synthetische combinatie T4 + T3,
kiezen sommige mensen voor een (kleine)
aanvulling met T4. (Zie ook Extra T4?)
Pats-boem-methode
Volgens bovenstaande voorbeelden schatten
wat de dosis is en in één keer overstappen
van uitsluitend synthetisch- naar uitsluitend
dierlijk schildklierhormoongebruik, eventueel
met wat extra T4. Aanpassingen vervolgens
per 14 à 21 dagen met maximaal 15 mg (¼
tablet).
Bij het fijn-instellen kan geëxperimenteerd
worden met wat meer of minder aparte T4.
(Zie ook Extra T4?)
terug naar begin
Overstappen van
dierlijk
schildklierhormoon op
synthetisch T4 + T3 in
losse tabletten of een
synthetische T4/T3combinatietablet
(Novothyral)
Omgekeerde volgorde
terug naar begin
Aarzel nooit
terug naar begin
Mensen die willen overstappen van dierlijk
schildklierhormoon op synthetisch T4 + T3 in
losse tabletten of op een synthetische T4/T3combinatietablet (Novothyral) kunnen gebruik
maken van bovenstaande beschrijvingen in
omgekeerde volgorde.
Controle na instellen
of omschakelen
Als een optimale instelling bereikt is kan de
frequentie van de controles door de arts
omlaag.
In het eerste jaar na een goede instelling is
eens per drie maanden bloedonderzoek én
evaluatie van de klachten een vereiste. In het
tweede jaar kan volstaan worden met een
halfjaarlijkse controle.
Daarna wordt meestal jaarlijks de stand van
zaken opgenomen, tenzij er sprake is van
klachten of veranderde omstandigheden die
een dosisaanpassing vragen.
Na omschakelen op andere medicatie en het
vinden van een nieuw evenwicht: het eerste
halfjaar elke drie maanden controle, dan
gedurende een jaar halfjaarlijks, dan weer
eens per jaar.
Aarzel nooit om bij een vermoeden van
schildklierklachten ('hypo' of 'hyper') eerder
dan afgesproken contact op te nemen met de
arts.
Dosisaanpassingen
Zwangerschap
Pilgebruik en
overgangsbehandeling
Seizoenen
Ouder worden
Grote veranderingen in
lichamelijke inspanning
Gewichtsveranderingen
Kleine persoonlijke
aanpassingen
In een aantal gevallen zal het door
veranderde omstandigheden nodig zijn om
aanpassingen in de dosis schildklierhormoon
te maken. Hieronder de belangrijkste.
Zwangerschap
Vrouwen hebben zodra ze zwanger zijn meer
schildklierhormoon nodig. De eerste 3
maanden van de zwangerschap is de baby
namelijk volledig, in de daarop volgende 3
maanden deels, afhankelijk van de
schildklierhormonen van de moeder. Pas in de
laatste 3 maanden van de zwangerschap
gebruikt het kind de eigen schildklier.
Eigenlijk moet de dosis schildklierhormoon
dus al vanaf de bevruchting omhoog. Daarom
is het aan te raden om zodra er zekerheid is
over zwangerschap, in overleg met de arts,
de dosis te verhogen.
Het zwangerschapshormoon hCG (humaan
choriongonadotrofine) lijkt op TSH, het
stimuleert de schildklier. Bij gezonde
zwangere vrouwen valt dan ook een (lichte)
daling van de TSH-waarde waar te nemen in
het eerste trimester van de zwangerschap.
Daarom is bij vrouwen met hypothyreoïdie die
in verwachting zijn de TSH-bepaling geen
goede maatstaf voor de controle op de juiste
dosis schildklierhormoon. Het FT4 moet als
leidraad genomen worden en deze waarde
behoort hoog-normaal of zelfs licht verhoogd
te zijn.
Onderzoek heeft uitgewezen dat een
verhoging van de dosis T4 met 25 à 45% (het
laatste als de schildklier volledig
uitgeschakeld is) de toegenomen behoefte
aan schildklierhormoon vervult en geen
schade berokkent aan het kind. *14) Let op:
dit getal is een gemiddelde, soms is nog meer
extra hormoon nodig om de FT4-spiegel op
peil te houden.
Tijdens de zwangerschap moet een vrouw met
hypothyreoïdie elke 1 à 2 maanden worden
gecontroleerd, het liefst door een arts met
ervaring op dit gebied.
Na de bevalling moet de dosisverhoging in
verband met de zwangerschap weer zo
spoedig mogelijk worden afgebouwd. Enig
'hyperen' of juist 'hypo-zijn is niet altijd te
vermijden.
Veel bloedverlies, extra gewicht, het geven
van borstvoeding, een immuunstelsel dat
weer actief wordt na de bevalling, het kan
even zoeken zijn naar de nieuwe optimale
dosis.
Het op tijd verhogen van de dosis
schildklierhormoon onder deskundige
begeleiding van de zwangerschap verlaagt de
kans op een miskraam en voorkomt nadelige
invloed op de ontwikkeling van het kind. Bij
goede instelling tijdens de zwangerschap
lopen moeder en kind niet meer risico’s dan
moeders zonder hypothyreoïdie en hun
kinderen.
Het is dus verstandig om vóór het zwanger
worden (beter nog: vóór het stoppen met 'de
pil' of andere voorbehoedsmiddelen) een
gesprek te hebben met de arts over de
behandeling met schildklierhormoon tijdens
de zwangerschap.
Let op: voor vrouwen die hypothyreoot zijn
door de behandeling van hyperthyreoïdie
gelden nog striktere richtlijnen voor de
controle bij zwangerschap. Bespreek dit met
de arts. Voor meer informatie: de
Nederlandse Vereniging van Graves Patiënten.
*15)
Ook kinderen van vrouwen met CHT (=
congenitale of aangeboren hypothyreoïdie)
zullen direct na de geboorte extra goed
onderzocht worden op een afwijking aan de
schildklier. Voor meer informatie: Stichting
Schild. *16)
Overigens worden alle nieuwgeborenen in
Nederland kort na de geboorte gecontroleerd
op schildklierafwijkingen door middel van het
'hielprikje'.
Pilgebruik en overgangsbehandeling
Oestrogenen beperken de beschikbaarheid
van schildklierhormoon. Wanneer tijdens de
behandeling gestopt wordt met het gebruik
van 'de pil' zal de dosis schildklierhormoon
waarschijnlijk wat omlaag moeten. Andersom,
als tijdens de behandeling begonnen wordt
met gebruik van de pil zal de behoefte aan
schildklierhormoon wat stijgen.
Hetzelfde geldt voor een zgn.
overgangsbehandeling (= HRT (Hormone
Replacement Therapy) ofwel behandeling met
oestrogeen en eventueel progestogeen): bij
starten zal de dosis schildklierhormoon
waarschijnlijk wat omhoog moeten, bij
stoppen omlaag.
Seizoenen
‘s Zomers (warmte) is de behoefte aan
schildklierhormoon vaak wat lager dan ’s
winters (koude). Het verschil in dosering kan
oplopen tot bijvoorbeeld 25 - 37,5 mcg T4 of
30 mg (½ 'grain') dierlijk schildklierhormoon.
Dit is overigens geen wet van Meden en
Perzen: er zijn veel mensen die nooit hun
dosering hoeven aan te passen aan de
seizoenen.
Ouder worden
Over het algemeen daalt de behoefte aan
schildklierhormoon enigszins bij het ouder
worden. Om een indruk te geven: gemiddeld
gebruiken mensen jonger dan 40 jaar zo’n 35
% meer levothyroxine (T4) dan mensen
boven de zestig. *17)
Overigens moet niet uitgesloten worden dat
deze cijfers enigszins 'gekleurd' zijn:
structurele onderdosering en verdere
achteruitgang van de schildklier zijn
vermoedelijk niet verdisconteerd.
Grote veranderingen in lichamelijke
inspanning
Bij sterke vermindering van lichamelijke
activiteiten kan het zijn dat de dosis wat
verlaagd moet worden, bij belangrijke
toename van lichamelijke inspanning zal de
dosis schildklierhormoon vaak iets omhoog
kunnen.
Gewichtsveranderingen
Bij (grote) gewichtsveranderingen moet de
dosis schildklierhormoon soms aangepast
worden.
Wie (veel) in gewicht toeneemt heeft vaak
wat meer schildklierhormoon nodig, wie
vermagert kan vaak met wat minder
schildklierhormoon toe.
Bij veel afvallen zonder reden verdient het
aanbeveling om bloed te laten controleren:
mogelijk wordt er (iets) teveel
schildklierhormoon gebruikt.
Kleine persoonlijke aanpassingen
Mensen die zeer vertrouwd zijn met de
signalen van hun lichaam passen hun dosis
schildklierhormoon zelfstandig en soms zeer
regelmatig aan, al naar gelang de
omstandigheden. Dit vereist het zeer goed
kunnen aanvoelen en interpreteren van de
reacties van lichaam en geest op
schildklierhormonen. Stresssituaties,
bijzondere lichamelijke inspanningen en rond
de menstruatie zijn bekende momenten voor
zulke kleine persoonlijke aanpassingen.
terug naar begin
Kwaliteit van leven
terug naar begin
*1) tot en met *17)
Tenslotte
Het belang van een goede instelling op
schildklierhormoon is vanzelfsprekend.
Een optimale instelling biedt immers de
mogelijkheid tot optimale levenskwaliteit.
Goed ingesteld raken vraagt niet alleen
geduld van de patiënt.
Minstens zo belangrijk zijn de kennis,
aandacht, zorgvuldigheid en het oog voor
details van de arts.
Door zelf goed op de hoogte te zijn van hun
ziekte én van de behandeling met
schildklierhormoon, kunnen mensen met
hypothyreoïdie de deskundigheid van artsen
op schildkliergebied bevorderen.
Noten
*1) Uitgebreidere informatie over de
schildklier, schildklierhormonen en
hypothyreoïdie is te vinden in de Hypo maar
niet Happy-informatiemap, te bestellen via de
website
*2) Bij Onderzoek, Het starten van de
behandeling en Instellen op dierlijk
schildklierhormoon of een T4/T3combinatiepreparaat is o.a. gebruik gemaakt
van 'Tips bij de behandeling van een
hypothyreoïdie' door Thierry Hertoghe, arts te
Brussel, België (Belgium Society of Anti-Aging
Medicine, B.E.L.S.A.A.M.).
*3) 'Serum thyroid stimulating hormone in
assessment of severity of tissue
hypothyroidism in patients with overt primary
thyroid failure: cross sectional survey',
Christian Meier, senior registrar in
endocrinology, Peter Trittibach, clinical
research fellow, Merih Guglielmetti,
statistician, Jean-Jacques Staub, emeritus
professor of endocrinology, Beat Müller, head
of division, British Medical Journal (BMJ)
2003; 326:311-312 (8 February)
*4) Referentiewaarden bloedonderzoek en
Streefwaarden bij T4-gebruik ('Laag TSH, FT4
in hoogste kwart referentiewaarden of zelfs
licht verhoogd.') zijn o.a. terug te vinden in
'Schildklierziekten', prof. dr. W.M. Wiersinga
en prof. dr. E.P. Krenning (red.), Bohn Stafleu
van Loghum, 2de druk 1998, ISBN 90 313
2501 5
*5) In januari 2003 werden de richtlijnen voor
de referentiewaarden van de TSH-test door de
American Association of Clinical
Endocrinologists aangepast tot 0,3 - 3,0 mU/l
(zie de website van de AACE). De TSHwaarden (0,4 - 4,0 mU/l) in de tabel uit
'Schildklierziekten' (prof. dr. W.M. Wiersinga
en prof. dr. E.P. Krenning (red.), Bohn Stafleu
van Loghum, 2de druk 1998, ISBN 90 313
2501 5) kunnen daarmee als verouderd
beschouwd worden.
*6) 'Kans op osteoperose bij laag TSH niet
noemenswaard verhoogd' is o.a. te vinden in
het artikel 'Fortnightly review:
Hypothyroidism: screening and subclinical
disease', A. P. Weetman, Professor of
Medicine, British Medical Journal 1997; 314:
1175.
*7) Europees Laboratorium voor Nutriënten,
Regulierenring 9, 3981 LA Bunnik, Postbus
10, 3980 CA Bunnik, tel 030 2871492, fax
030 2802688
*8) Een uitzondering is mogelijk de overstap
van Cytomel of Cynomel naar Thybon: er lijkt
een verschil in werking tussen Cynomel en
Thybon te zijn. Hypo maar niet Happy heeft
berichten ontvangen van mensen die zowel
Thybon als Cynomel hebben geprobeerd.
Thybon zou duidelijk minder 'sterk' zijn. Op
het moment van dit schrijven kan hierover
niets met zekerheid worden gezegd. Volg
daarom berichtgeving hieromtrent op de
website en de website van Henk de Jong over
vitamine B12-deficiëntie
*10) De richtlijn 'minimumdosering T4 volgt uit
hoogte TSH bij diagnose' is afkomstig uit 'The
Thyroid Solution', Ridha Arem, M.D.,
Ballantine Books, 1999, ISBN 0 345 42919 2
*11) Deze tabel is door Hypo maar niet Happy
afgeleid van de tabel 'minimumdosering T4
volgt uit hoogte TSH bij diagnose', afkomstig uit
'The Thyroid Solution', Ridha Arem, M.D.,
Ballantine Books, 1999, ISBN 0 345 42919 2
*12) Grain of grein: vroeger werd een
hoeveelheid van ongeveer 65 milligram
(64,79891 mg) 'grein' genoemd: "Grein (greyn)
= klein medicinaal gewicht van circa 0,064
gram, doorsnee gewicht van een peperkorrel."
Een grein is hetzelfde als het Engelse 'grain', een
traditionele eenheid van gewicht waarop het
Engelse meetsysteem voor gewichten was
gebaseerd. Tegenwoordig wordt overal ter
wereld het decimaal systeem gebruikt, ook om
gewichten uit te drukken, zodat er geen
misverstanden meer kunnen ontstaan door
plaatselijk afwijkende maatvoering en
benaming. Dierlijk schildklierhormoon wordt
oudergewoonte nog weleens uitgedrukt in
'grains' maar dit is onjuist (en verwarrend)
omdat de tabletten doorgaans geen 65 milligram
meer wegen. Bovendien zijn alleen de
hoeveelheden T4 en T3 per eenheid bepalend
voor de werking.
*13) In België wordt uitsluitend Novothyral-100
verstrekt, maar in Duitsland zijn ook Novothyral
tabletten van kleinere sterkte verkrijgbaar (zie
Thyrolink). Daarnaast zijn in Duitsland ook
andere merken synthetische T4/T3combinatiepreparaten verkrijgbaar, zoals
Prothyrid (T4 : T3 = 10 : 1) en Thyreotom (T4 :
T3 = 4 : 1).
*14) De richtlijn 'Verhoging dosis
schildklierhormoon bij zwangerschap' is,
inclusief referenties, te vinden in de Thyroid
Disease Manager, hoofdstuk 14.
*15) Nederlandse Vereniging van Graves
Swammerdampad 91, 2334 DA
Leiden, e-mail
Patiënten,
*16) Stichting Schild, Tollenslaan 7a, 2111 CR
Aerdenhout, e-mail
*17) Het percentage genoemd bij 'Vermindering
levothyroxine-dosis bij ouder worden' is
afkomstig uit 'Basic & Clinical Endocrinology',
Francis S. Greenspan M.D. and Gorden J.
Strewler M.D., Appleton & Lange, Stamford,
Connecticut, fifth edition 1997, ISBN 0 8385
0588 0
terug naar begin
© 2003 Hypo maar niet Happy
Protocollen voor
Schildklierhormoongebruik door
volwassenen
Versienummer 001, september 2003
Overnemen van gegevens is toegestaan, mits met
bronvermelding