Document

User Meeting 2008
Invloed Beenmergtransplantatie ABO bloedgroep
Dr G.J.J. Beukeveld
Westfriesgasthuis
Hoorn
Patiënt op de Spoedeisende Eerste Hulp
 Dhr. L. (63 jaar)
 Meldt zich op de SEH vanwege pneumonie
Ruim 2 jaar bekend met een Myelodysplastisch Syndroom
Bloedgroep A pos
Kreeg altijd A pos of A neg bloed (>70 eenheden)
Een trombocytenpool wordt bij het KCL aangevraagd.
Patiënt SEH wordt opgenomen

Opname
dag 1
referentiewaarden
 CRP
232
380
 Hb
7,2
5,8
8,5 – 10,0
 Leuco’s
2,0
3,0
4,0 – 10,0
 Trombo’s
16 (8)
46
100 - 400
<5
 Diff: lichaampjes van Döhle en toxische korreling
 Sputum: bloederig met gram positieve kokken
Bloedproducten na opname
 Op 08-04-2008 opname SEH pneumonie
 Op 9/4
een Trombocyten Pool (A pos)
 Op 12/4
twee Erytrocyten Concentraten (A pos)
 Op 12/4
een Trombocyten Pool (A pos)
 Op 13/4
twee Trombocyten pools (A pos)
 Op 13/4
een Erytrocyten Concentraat (O pos)
 14-4-2008 overleden aan Respiratoire Insufficiëntie
Het KCL
 Onrust door mogelijke uitgifte verkeerde bloedproducten
 Belt de klinisch chemicus (zondagmiddag)
 Hij legt uit dat de situatie wel meevalt en laat de lange
bloedgroep inzetten en Hb, LDH en Haptoglobine meten.
 Lange bloedgroep op datum van opname geeft: A pos
 Geen hemolyse in plasma waar te nemen, haptoglobine
hoog, LDH sterk verhoogd, geen sterke Hb daling.
 Patiënt heeft koorts
Patiënt op de SEH (Murphy-1)
 Beenmergtransplantatie komt ter sprake.
 Tweemaal wordt een Trombocyten Pool aangevraagd.
 Hierbij wordt de beenmergtransplantatie niet gemeld.
 KCL doet de korte bloedgroep en vindt Bloedgroep A pos
met een 1+ reactie bij de anti A.
 Analist bekijkt het kaartje en bevestigt de reactie.
 Patiënt krijgt twee maal A pos EC’s
 Nieuwe bloedgroepcontrole wordt hierdoor 4+
Patiënt op de afdeling (Murphy-2)
 Patiënt krijgt op nieuwe bloedgroepcontrole 2 maal TC A pos
 Mevrouw van patiënt ziet het bloedproduct en roept dat haar
man een andere bloedgroep heeft namelijk: O pos.
 Patiënt krijgt daarna nog 1 EC O pos en overlijdt een dag
later.
 Doodsoorzaak: respiratoire insufficiëntie.
 Nee zegt mevrouw door de verkeerde bloedproducten.
Patiënt
 Op 02-11-2007 laatste contact ziekenhuis met patiënt
 Op 08-04-2008 plotselinge opname SEH (pneumonie)
 Op 22-11-2007 beenmergtransplantatie
 Daarna ernstige Graft versus Host reactie meegemaakt.
 Bloedgroep is veranderd van A pos naar O pos
 Ziekenhuis niet geïnformeerd over transplantatie en
bloedgroepverandering.
Bloedgroep bepalingen bij patiënt
Reactie sterkte
Datum
bepaling
Anti A
Anti B
Ery A
Ery B
Rh-D
controle
23-1-2006
A pos
4
0
0
4
0
24-1-2006
A pos
4
0
0
4
0
41 keer
A pos
4
0
9-4-2008
A pos
1
0
12-4-2008
A pos
4
0
13-4-2008
A pos
4
0
0
3
0
9-4-2008
A pos
2
0
0
3
0
Korte bloedgroep patiënt 9 april 2008
Lange bloedgroep patiënt 9 april 2008
Meldingen aan de inspectie
 Ortho gebeld vanwege de 1+ reactie met de vraag: hoe de Inova hier
mee omgaat.
 De Inova stopt bij een 1+ reactie bij de korte en lange bloedgroep.
 Ortho moet het voorval melden aan de inspectie.
 Mevrouw schakelt een advocaat in en meldt dood door verkeerde
bloedproducten aan de inspectie.
 Later meldt de inspectie dat het ziekenhuis in deze correct heeft
gehandeld en er geen causaal verband aantoonbaar is tussen
bloedproducten en de doodsoorzaak.
Bloedgroepen op de (rode bloed)cel
Op de celmembraan
ABO bloedgroep
ABO bloedgroep
A
A antigeen
Gal NAGA
Rode
bloedcel
Fuc
H
Gal
Voorloperoligosacharideketen
H antigeen
Gal
Fuc
B antigeen
Gal
Fuc
B
Gal
Bloedgroep A en B
ABO bloedgroep
 De A, B en H bloedgroepen zitten in alle lichaamsvochten
 Bloedcellen: lymfocyten, trombocyten en erytrocyten
 Weefsels: op de meeste epitheel en endotheelcellen
 Brede weefselverdeling is eigenlijk een histo-bloedgroep
Antigen en antistoffen
A antigeen
B antigeen
O (H antigeen)
Anti B
Anti A
Anti A en anti B
A en B antigenen
Wat gebeurt er met een:
A pos patiënt na beenmergtransformatie naar O pos?
Alle weefsels blijven A antigen houden + overal anti B
Beenmerg: H en A antigeen op de bloedcellen
(zwakke bloedgroep A en bloedgroep O)
Acties ondernomen
 Transplantatiecentrum meldt beenmergtransplantatie schriftelijk
 Hematoloog meldt transplantatie schriftelijk aan het KCL
 KCL zet deze gegevens in Glims.
 Glims houdt hier rekening mee.
 Vermelding blijft verplicht op het formulier transfusie-aanvraag
 1+ reactie bloedgroep moet aan leidinggevende analist worden gemeld.
 Oorzaak 1+ reactie moet worden achterhaald, dan pas verder.
 SOP is hierop aangepast.
Conclusies:
 Bloedproducten A pos en O pos zijn voor deze patiënt
compatibel (anti A en anti B in plasma van de O concentraten).
 Toont aan dat door een kleine omissie fouten/problemen bij
de uitgifte van bloedproducten mogelijk zijn.
 Uitgifte van bloedproducten is geen routine (1+), men moet
steeds alert blijven.
Aanbeveling
 Opnemen in de Richtlijn Bloedtransfusie:
 hoe om te gaan met allogene beenmergtransplantaties bij
uitgifte bloedproducten.