Paraganglioom / glomus-tumoren

Paraganglioom / glomus-tumoren
Rol Nucleaire Geneeskunde
Martijn van Essen
Dik Kwekkeboom
Nucleaire Geneeskunde: Inleiding
 Rol Nucleaire Geneeskunde bij paraganglioom
 1. Diagnostiek
 2. Therapie
 Somatostatine
 Peptide hormoon
 Somatostatine receptoren
 Frequent overexpressie op paragangliomen
 Radio-gelabelde somatostatine analogen
 Diagnostiek: OctreoScan (In-111-octreotide)
 Therapie: Lutetium-177-octreotaat
Nucleaire Geneeskunde: Inleiding
Somatostatin
receptor (sst)
111In
Tumour cell
Octreotide
Diagnostiek
Somatostatin
receptor (sst)
177Lu
Therapie
Octreotate
Tumour cell
Nucleaire Geneeskunde: Diagnostiek
 Diagnostiek bij paraganglioom
 OctreoScan (In-111-octreotide)
Normale (fysiologische)verdeling
Hypofyse (wisselend)
Schildklier
Lever, milt
Galblaas (wisselend)
Nieren/ Blaas
Darmen
Nucleaire Geneeskunde: Diagnostiek
 Rol OctreoScan bij paragangliomen
 ‘Whole body’ onderzoek (Hoofd tot liezen)
 Sensitiviteit 94%
 Negatief als klein of lage receptor-dichtheid
 In 9 van de 25 patiënten (36%) werden onverwachte additionele
lesies gevonden
 Multi-centriciteit
 Hoofd / hals gebied
 Gehele grensstreng / visceraal
 Metastasen (Maligne paraganglioom)
Kwekkeboom et al. J Nucl Med 1993;34:873-8
 Multi-centriciteit
1. Glomus caroticum
2. Glomus vagale
3. Glomus jugulare
4. Glomus tympanicum
Metastasen
1995:
Glomus
caroticum en
vagale (operatie
en radiotherapie)
2006:
metastasen
ossaal,
pulmonaal,
mogelijk lever
Nucleaire Geneeskunde: Diagnostiek
 OctreoScan versus I-123-MIBG bij paraganglioom
MIBG is verwant aan noradrenaline
 OctreoScan vaker positief dan MIBG-scan
 94% tegenover 53% (8/15) en 40% (2/5)
 OctreoScan niet 100% specifiek
 Ook andere neuro-endocriene tumoren (bv carcinoïden) positief
 Granulomateuze aandoeningen (bv sarcoïdose)
 Inflammatoire aandoeningen
 Wellicht in toekomst betere diagnostiek met PET-tracers
 Betere ruimtelijke resolutie
 Bv. Ga-68-octreotate
Nucleaire Geneeskunde: Diagnostiek
 Conclusie:
 OctreoScan heeft aanvullende waarde bij in kaart brengen
paraganglioom-patiënt (multi-centriciteit / metastasen)
 Betere resultaten dan I-123-MIBG
 OctreoScan is bovendien belangrijk in bepalen vervolgtraject!
 Bij voldoende uptake op OctreoScan
(Tumoropname gelijk aan of meer dan leveropname)
 Therapie met Lu-177-octreotaat overwegen
Nucleaire Geneeskunde: Therapie
 Lu-177-octreotaat
 Somatostatine analoog met kleine modificatie
 Hogere affiniteit voor sst receptor subtype 2 dan octreotide
 Betere tumor-opname
111In-octreotide
177Lu-octreotate
Nucleaire Geneeskunde: Therapie
 Lu-177-octreotaat
 Lutetium-177
 Beta-straling (electronen)
 Therapeutisch effect
 Maximale range: 2 mm in weefsel
 Gamma-straling
 Afbeeldingen (scintigrafie)
Nucleaire Geneeskunde: Therapie
 Lu-177-octreotaat
 Bij meer dan 500 mensen toegediend
 Meeste ervaring bij gastro-entero-pancreatische neuroendocriene
tumoren (carcinoïd, endocriene pancreastumoren)
 Tumor verkleining 45%, stabilisatie 35%, progressie 20%
 Dosis-limiterende organen
 Nieren
 2/500 patiënten: waarschijnlijk niet-therapie-gerelateerd
 Beenmerg
 9% patiënten graad 3 of 4 beenmerg toxiciteit
 4/500: myelodysplastisch syndroom
Kwekkeboom et al. J Clin Oncol 2008; 26:2124-30
Nucleaire Geneeskunde: Therapie
Inclusiecriteria

OctreoScan met voldoende tumor-uptake, niet ouder dan 6 maanden

Aanwezigheid van een histologisch bewezen, inoperabel paraganglioom

In staat zijn om 24 uur opgenomen en zelfredzaam te zijn

Karnofsky Performance Status ≥ 60

Gemeten creatinine klaring > 50 ml/min en serum creatinine < 150 umol/l

Hb ≥ 5.5 mmol/L; Leucocyten ≥ 2*10 /L; thrombocyten ≥ 100*10 /L

Totaal bilirubine ≤ 3 × bovengrens normaalwaarde

Serum albumine > 30*10 /L, of serum albumine ≤ 30*10 /L maar normale
prothrombine tijd

Tenminste één meetbare laesie

De levensverwachting is > 3 maanden

Geen zwangerschap of borstvoeding
9
9
9
9
Nucleaire Geneeskunde: Therapie
 Veel minder ervaring bij paragangliomen
 Tot 2006: 12 patiënten (daarna nog enkele patiënten)
 Heterogene groep primaire tumoren
 5 hoofd-hals gebied
 Andere elders: renaal (2), paraspinaal (2) , BN (Feo),
glomus aorticum, Zuckerkandl
 9 gemetastaseerde ziekte
 2 inoperabel
 1 in principe operabel, patiënt vond risico’s te groot (gl aorticum)
 Eerdere behandelingen
 2: geen andere therapieën
 10: (combinatie van) chirurgie, radiotherapie, chemo
Van Essen et al. J Nucl Med 2006;47:1599-1606
Nucleaire Geneeskunde: Therapie
 Resultaten Lu-177-octreotaat bij patiënten met paraganglioom
Treatment outcome (%)
50
50
47
40
35
30
20
10
0
25
18
17
8
Paraganglioma
GEPNET
PD
SD
MR / PR / CR
Unevaluable
Nucleaire Geneeskunde: Therapie
 Resultaten Lu-177-octreotaat bij patiënten met paraganglioom
Treatment outcome in paraganglioma
Treatment outcome (%)
100
PD
SD
MR / PR / CR
Unevaluable
75
50
Tijd tot progressie
nog niet goed vast te
stellen
25
0
PD
SD
Unknown
n=4
n=5
n=3
Disease status before treatment
Nucleaire Geneeskunde: Therapie
Posterior hoofd/ hals/
thorax en posterior
bovenbuik na 1e therapie
Posterior hoofd/ hals/
thorax en posterior
bovenbuik na 3e therapie
Post-therapie scintigrafie
Nucleaire Geneeskunde: Therapie
MRI of the cervico-thoracic
spine 3 months before
starting 177Lu-octreotate
MRI of the cervico-thoracic
spine 3 months after last
cycle of 177Lu-octreotate
Nucleaire Geneeskunde: Therapie
 Therapie met Lu-177-octreotaat bij paragangliomen
 Tumorregressie bij 17%
 Bij 25% progressieve ziekte ondanks therapie
 Lu-177-octreotaat bij paragangliomen overwegen indien
 -Gemetastaseerd
 -Inoperabel (en externe radiotherapie niet kan)
 Bij progressie / veel symptomen / kans complicaties bij
verdere groei
 -Progressie multiple locaties (multi-centriciteit)
 Als OctreoScan negatief: MIBG scan overwegen
Nucleaire Geneeskunde
 Meer algemene informatie therapie Lu-177-octreotaat
 www.prrt.nl
 Kwekkeboom et al. Journal of Clinical Oncology May 1 2008
Radiolabelled Somatostatin Analogues
used for PRRT

 Radionuclide Half life Emissions
Mean
Maximum tissue

Energy
penetration range
(keV)
of particle
(days)




111Indium
2.8
(111In)





90Yttrium
γ rays
171 and 245
Auger
3,6 and 19
10 µm
electrons
2.7
β particles
934
12 mm
6.7
β particles
149
2 mm
γ rays
208
(90Y)
177Lutetium
(177Lu)