Examenvragen_GI_PATH_G_DE_HERTOGH-2

EXAMENVRAGEN GASTRO-INTESTINALE PATHOLOGIE GERT DE HERTOGH
1)
Histologische diagnose van reflux ziekte. Handboek blz 26-27
macroscopische
roodheid (erythema)
erosies ( <1cm, beperkt to mucosa)
ulceraties (> 1cm, dieper dan mucosa)
fibrose van de wand met vernauwing van het lumen
microscopisch onderzoekvan stalen afgenomen tijdens endoscopie is niet het eerste of noodzakelijke onderzoek voor diagnose reflux ziekte,
wel nuttig en noodzakelijk voor 1) infecties (viraal) en
2) maligne en
3) bij reflux oesofagitis zonder endoscopisch letsel ( chromoscopie?
Microscopisch letsel die kunnen voorkomen bij reflux oesofagitis.
1)
dilattie van intercellulaire ruimte vooral in de onderste lagen van het plaveisel epitheel
2)
hyperplasie of verbreding van de basale zone van het epitheel: normaal slechts 15%, deze hyperplasie ontstaat door toename van
het aantal jonge epitheelcellen (proliferatie) als reactie het versneld verlies op het oppervlakte epitheel.
3)
een verlenging van de bindweefsel papillen (nl 60%) nu tot 99%, ook dit wordt verklaard door het toegenomen verlies van
oppervlakte epitheel
4)
inflammatie, gekenmerkt door neutro's of eosinofiele polynucleaire of lymfocyten in het epitheel of de lamina propria.
Neutro's zijn nl niet aanwezig, en wijzen dus op een actieve ontsteking, en vooral talrijk in de buurt (rand) van de epitheel defecten. Maar
kunnen natuurlijk ook voor komen bij infectieze oesofagitis
Eo's en lymfo's komen nl wel voor in het epitheel
een sterk toegnomen aantal intra epitheliale lymfo's is eveneens een teken van reflux oesofagitis.
Eo's kan een toegenomen aantal gezien worden bij reflux oesofagitis, maar afhankelijk van het aantal en de leeftijd moet ook aan andere
oorzaken gedacht worden. /DD
allergische oesofagitis, eosinofiele gastro enteritis, overgevoeligheids reacties op geneesmiddelen
2)
Barrett slokdarm. Definities, histologie, wat is dysplasie / intra-epitheliale neoplasie.
Handboek blz 27-28-29
Def: aanwezigheid van endoscopisch zichtbare afwijking in de distale slokdarm met aanwezigheid van intestinale metaplasie
(gediagnosticeerd op basis van aanwezigheid van slijmbekercellen) in biopsie
De term barrett is een bijzonder type van CLE.
als de slokdarm langetijd is blootgesteld aan de negatieve invloeden van reflux. Kan Het meerlagig plaveisel epitheel metaplasie
ondergaan, het wordt dan vervangen door cilinder cellig epitheel dat klierbuisjes vormt (CLE, columnar lined eosofagus) het
metaplastisch epitheel is beter uitgerust om weerstand te bieden tegen de zure maaginhoud (klieren). Logische wijs is dit het
meest uitgesproken in het distale deel van de slokdarm waar de blootstelling het grootst is. Begint bij de maagcardie en stijgt
progressief.
Macroscopisch kan deze meer of minder uitgebreid zijn (long and short segment)
regelmatig zijn of onregelmatige uitlopers hebben.
in kader van preventie za men bij barrett slokdarm uitkijken naar dysplasie.
Dysplasie def: epitheel dat met zekerheid neoplastisch is (sluit dus goedaardige regeneratieve fenomenen uit) maar volledig
omschreven blijft door het basale membraan waarbinnen het ontstaat.
Geen ingroei in het onderliggend weefsel dus. Met spreekt dus ook wel van intra-epitheliale neoplasie. De kankercellen hebben in
dit stadium dus nog geen toegang tot bloed en lymfevaten of andere kanalen voor uitzaaien op afstand.
De diagnose kan tot op heden alleen maar gesteld worden dmv microscopisch onderzoek van biopsie
1
3)
Vormen van gastritis. Belang van histologie. Handboek blz 29-30-31
gastritis, algemene term voor ontstekingen van de maag. (klinischr, radiologisch, endoscopisch) bevindingen op dit vlak,
correspondeert echter niet altijd met de klachten van de patient. Histologie maakt t mogelijk om de verschillende types te
klasseren naar etiologie en om een behandeling in te stellen.
Acute gastritis.
Gevolg van een kortdurende, nadelige invloed op de maagmucosa (fysisch, chemisch, infectieus) Acute gastritis, of stress ulcera kunnen
aanleiding geven tot belangrijke hoge intestinale bloedingen. 30% van deze bloedingen komt door een acute, zgn hemorrhagische gastritis.
Chronische gastritis.
Overwegend histologische diagnose. Rekening houdend met
distributie – morfologie, – etiologie.
Maakt men onderscheid tussen 3 categorieen.
Actief, – Chronische – Specifieke vormen.
En verder onderverdeeld in op basis van het al dan niet aanwezig van van klieratrofie en en intestinale metaplasie.
Biopten worden afgenomen in verschillende delen van de maag. En voor een acturate beoordeling moet de endoscopist de patholoog
inlischten over de plaats van afname.
Type A: auto immuun gastritis. Bij de meerderheid vind men anti-stoffen tegen de intrinsic factor. Het prototype van deze gastritis vind men
bij patienten met perniceuze anemie. Micropscopisch betreft het een
– difuse, – tot het maagcorpus beperkte – chronisch atrofierende – gastritis met
– beperkte tot matige intestinale metaplasie.
het antrum komt normaal voor en naarmate de ziekte voordert verdwijnen de parietaalcellen.
Type B: Helicobacter Pylori geassocieerde gastritis.
Type C: Reactieve gastritis (C verwijst naar Chemisch) ontstekings component is minimaal. De letsels zijn voornamelijk gesitueerd in het
antrum (type A juist niet)
– mucosale hyperemie
– oedeem
– oppervlakkige erosies
– foveolaire hyperplasie ??
– reactieve epitheelcel veranderingen.
Gal reflux en medicaties (nsaid's) zijn erkend oorzaken. h
et beeld kan ook gezien worden bij patienten met een hoge alcohol inname of sterk gekruide of gezoute voeding. Een diagnose moet dus
steeds gecorreleerd worden met de kliniek.
Speciale vormen:
– gastritis na gastrectomie (subtiepe van reactieve gastritis)
– lymfocytaire gastritis (> 25 lymfo's tov 100 epitheel cellen → coeliakie)
– garnulomateuze gastritis (crohn)
– focaal actieve gastritis (Crohn bij kids)
– Eosinofiele gastritis
4)
Helicobacter pylori-gastritis. Oorzakelijk agens, complicaties, diagnose. Handboek blz 31-32-33
HP is ww een van de meest verspreide infecties bij de mens, chronische nfectie met
1) HP is de rechtstreekse oorzaak van cn ihronisch actieve oppervlakte gastritis.
2) 1/6 ontwikkeld peptisch ulcus ziekte
3) en is zeer waarschijnlijk de rechtstreekse oorzaak van maag B-cel Malt lymfoom
(mucosa associated lymfoid tissue lymfoom) (laag gradig maligne)
het kan aanleiding geven tot
1) atrofie
2) intestinale metaplasie van het maagslijmvlies
3) wat dan weer bij een aantal patienten zal leiden tot maag adenoCa.
Naast dit type kankers worden er nog andertypes herkend die niet met HP geassocieerd worden zoals het mucineus adenoCa met
onder andere een vorm van zegelring cellen(weinig cohesieve cellen met intracellulaire slijmvlies stapeling).
HP als bacterie, bewegelijk, gram negatief, spriraal vormig met 4-6 flagellen.
Micro- aerofiel, en heeft een sterke urease activitiet (diagnose) en komt waarschijnlijk alleen bij de mens voor. Leeft in of op de
beschermende mucus laag van het slijmvlies. Waar het in direct contact staat met de slijmbeker cellen aan het oppervlakte van de
crijpte. HP kan ook voorkomen op metaplastisch (slijmnap) epitheel van t duodenum.
Oro-oro od feco-orale besmetting is waarschijnlijk maar besmetting uit de omgeving (water, verse groenten) is ook niet
uitgesloten. Evenals besmetting via onvoldoende gesteriliseerd medich materiaal.
2
Stammen met VacA (vaculolating toxin) en CagA (cytotoxin associated protein) zijn duidelijk meer infectieus en aggressief. Ze leiden tot
meer intense chronische gastritis
acute infectie met HP leid tot een voorbijgaande episode van acuut ziekte gevoel. Bovenbuikpijn, nausea, en braken. (min of meer
uitgesproken beeld van gastro-enteritis) die veel al geen aanleiding geeft tot dokters bezoek.
Gepaard met hypochlorhydrie die weken kan aanhouden.
Leidt ook tot humorale en cellulaire immuun respons (IgA,G) die meestal niet in staat is de infectie te elimineren. → chronische inflammatie
met histologisch beeld van een chronische oppervlakte gastritis.
Men ziet beschadigingen en reactive veranderingen van het oppervlakkig epitheel
gedaalde slijminhoud
discrete uniforme kernvergroting
toegenomen mitotische activiteit
lamina propria bevat een oppervlakkig, gelokaliseerd en gemengd ontstekings infiltraat. (neutro's, palsmacellen en lymfo's)
neurto's infiltreren het epitheel. En lymfefollicles met germinatieve centra kunnen aanwezig zijn. Naarmate klier atrofie optreed breid het
ontstekings infiltraat naar de diepere lagen van de mucose. De chronische gastritis persiteert maar meestal zonder aanleiding van
klachten.????
HP en peptisch ulcus.
1) Prevalentie van HP is bij duodenaal ulcus praktisch 100% en voor maagulcus 80% rest (nsaid) duodenaal ulcus is slijmnapmetaplasie in
het duodenum en een secundaire HP infectie vnuit de maag.
2) eridicatie van HP geneest een ulcus
3) eridicatie van HP doet de neiging tot recidief verdwijnen (ook nsaid oorzaak!?)
NO HP, NO ULCUS,
maar leidt iet bij elke patient tot ulcus, dus genetische factoren en omgevingsfactoren en de virulentie van de stam (Vag-A, Cag-A)spelen
hier ook een rol.
Epidemiologische gegevens tonen ook aan dat de HP infectie mee aan de basis ligt van de MaagadenoCa.
Pathogenetisch mechanisme
1) HP infectie → ook direct stimulatie van proliferatie mucosa cellen → mataplasie
2) chronische gastritis type B
3) atrofie →
4) metaplasie
5) intra-epitheliale neoplasie (dysplasie)
6) AdenoCa
Diagnose
1) Histologie (directe visualisatie HP op biopsie is de gouden standaard)
– immunochemische kleuring geeft zekerheid op de aanwezigheid
histologie laat ook toe ernst en uitgebreidheid van de gastritis te bepalen alsmede de graad van atrofie (RR Carcinoom)
2) Culturen ( moeilijk, maar geeft als voordeel opstellen van antibiogram)
3) CLO-test (test urease activiteit, snel en goedkoop maar vereist een biopsie (biopsie is toch nodig voor maligniteit uit te sluiten)
4) Ureum adem test (C13-C14) → NH3 + CO2
5) Serologie (specifieke antistoffen op) IgG en IgA
antistof titer daal maar heel langzaam dus niet geschikt voor bepale acuutheid.
5)
Maagcarcinoom. Subtypes. Handboek blz 54-55-56
vooral vanaf 50jr, 3-2 man vrouw, Europa is laag en neemt af. Oost azie, oost europa en zuid amerika hoogste incidentie.
etiologie: combinatie van co-factoren
1) voeding ( gezouten en gerookte voeding, nitrose verbindingen)
2) HP (chronische en atrofische gastritis)
3) precancereuze aandoeningen.
1) adenomateuze poliep RRgroot als > 1,5
2) atrofische gastritis met perniceuze anemie en achlorhydrie
3) hypertrofysche gastritis (ziekte ven menetrier) bij volwassenen
4) patienten met FAP (100%) en HNPCC → screening
5) + 20 jaar na ingrepen met maagzuurreductie en duodenogastrische reflux
niet uitsuitend van de maagstomp en nitrose verbindingen kunnen n rol spelen
variabel uitzicht:
– bourgeonerde tumor (waardoor eventueel substenose)
– geulcereerde tumor (waardoor bloeding)
– infiltrerende tumor (submucosaal) waardoor verstarring (linitis plastice en zegelringcelCa) slokdarm, diafragma)
– infiltrerende naburige organen (pancreas, duodenum, lig gastrocolicum, colon)
3
lokatie over het hele maag oppervlak, maar vooral in het antrum (kleine bocht)
ulcera van de grote bocht, fundus, en cardie zijn uiterst verdacht op maligniteit.
Lauren classificatie → 3 microscopische subtypes
intestinaal type: 50-65%
– goed gevormde klierbuizen.
– meestal bij ouderne
– vaak in het antrum
– geass. Met HP (chronische infectie, met klieratrofie en intestinale metaplasie)
diffuus type (30-35%)
– afzonderlijke cellen of kleine celgroepen die diffuus de maagwand infiltreren
– typisch bij jongere patienten
– vaak in het corpus
– familiaal vorkomen op genetische basis
Onbepaals type(5-20%)
– gemengde histologische kenmerken
uitzaaingen:
Lymfogeen, (60-75%) lokaal, regionaal en soms retrograde
Hematogeen: lever, longen hersenen, botmeta's
cavitair: peritoneaal (douglas, ovaria)
TNM classificatie: early gastric cancer. Is een adenoCa dat beperkt is tot mucosa dus Tis of T1, met of zonder lymfeklier meta's maar zonder
meta's op afstand.
NOTA BENE:
Het TNM-systeem wordt bij meerdere organen toegepast, bvb maag, cfr handboek blz 55
Het TNM systeem is een internationaal aanvaard stadiëringssysteem en wordt regelmatig herzien.
De definities verschillen van orgaan tot orgaan, bvb bij maag bestaat N1, N2 en N3, bij colon alleen N1 en N2
Belangrijk voor colon: men spreekt pas van T1 als de tumor submucosaal invasief is. Dit is zo omdat er geen lymfevaten zitten in de
colonmucosa, dus geen mogelijkheid tot uitzaaien op afstand zolang de tumor tot de mucosa beperkt is. Dit verschilt van de meeste
andere organen. Bvb maag: T1 = lamina propria (van de mucosa) of submucosale invasie.
6)
Coeliakie. Pathogenese, histologisch aspect, differentieel diagnose. Handboek blz 69-70-71
Def: immuungemedieerde aandoening van de dunne darm, gepaard met malabsorptie en kenmerkend dunnedarm letsel:
villusatrofie met crypthyperplasie wat verdwijnt bij het weglaten van gluten uit de voeding
hypothesen: interactie tussen omgevings, genetischefactoren en immunologische
omgevings factoren: gliadinen uit gluten ('conditio sine qua non) voor de gevoelige patient. Het is niet duidelijk welk gliadine
fracteie toxisch is. Infectie met het Ad12 adenovirus: viraal E1b proteine heeft een sequentie die erg lijkt op die van gliadine: een
voorafgaande infectie zou een rol kunnen spelen.
Genetische factoren: 5-15% van de eerste graadsverwanten hebben eveneens coeliakie (eveneens besmet met de zelfde strain van
adeno-virus?)
niet alle homozygote tweelingen krijgen steeds beide coeliakie → omgevingsfactoren
HLA DQ2 en DQ8 haplotypes worden bijne bij alle coeliakie patienten terug gevonden, echter, dit is niet voldoende om ziekt te
worden.
Humorale en celgemedieerde immuniteit.
Patienten met coeliakie hebben meestal (90%)IgA en IgG antigliadine, die immuun complexen kunnen vormen met gliadine, dit
toxisch zijn.
IgA anti endomysium zijn bijna pathognomische voor coeliakie
het target auto antigen in het endomysium is het enzym tTG(tissue trans glutaminase)
ook anti-reticuline
toch 10-20% van de positive patienten op antigliadines hebben geen coeliakie
cel gemedieerde immuun mechanismen zouden ook tuusen komen maar de draagwijdte in de pathogenese is niet bekend.
Symptomen: boek
Diagnose:
4
de dunne darm biopsie (D3 treitz)heeft een typische aspect in de gevoorderde stadia van de zeikte. In veel gevallen is de mucosa volledig
afgevlakt. Vlokken kunnen verbreed, of mild tot matig verkort zijn. Nl is 3 tot 5:1
het oppervlakkige epitheel is beschadigd en toont reactieve veranderingen.
Toename van intre epitheliale lymfo's in caracteristie (4/10) ((>2,5/10))
dit komt ook voor als een solitaire afwijking in het begin stadium
lamina propria heeft een overwegend en toegenomen mononucleair ontstekings infiltraat. Ze zijn niet specifiek voor Coeliakie (worden
geclassificeerd via marsh systeem)
– tropische spruw
– bacteriele overgroei
– (welbepaalde )voedsel allergieen
– en soms bij common variabele immunodeficientie
patahloog kan de diagnose alleen suggereren, maar moetgecorreleerd worden met de klieniek (serologie)
verwikkelingen:
lymfocitaire collageneuze gastritis en colitis
niet specifieke intestinale ulceratie
dermatitis herpetiformis
verhoogde neiging tot maligniteit (vooral intestinaal T-cel lymfoom)
(minder freq spinocellulair slokdarm Ca en andere Ca)
7)
Ziekte van Crohn. Macroscopie en microscopie. Handboek blz 89-90-91-92
8)
Colitis ulcerosa. Macroscopie en microscopie. Handboek blz 89-90-91-92
5
9)
Microscopische colitis. Subtypes. Handboek blz 106-107
Collageneuze – lymfocytaire (microscopische colitis)
chronische waterige diarree (>30 dagen)
(krampen en vermagering)
Radiologisch, endoscopische en biochemisch zijn er geen afwijkingen.
Alleen histologisch onderzoek van weefsel stalen toont duidelijke letsels
(endoscopisch soms erytheem, of scheueren van het slijmvlies bespeurt)
meer bij vrouwen en patienten op middelbare leeftijd
twee karakteristieke histologische beelden:Collageneuze – lymfocytair colitis
0) beide:
tot slijmvlies beperkte colitis zonder architecturale afwijkingen
1) collageneuze colitis
band van collageen van minsten 10 micron dik, juist onder het BM waarop de epitheelcellen rusten die het oppervlak bekleden.
Geass. Met inname van verschillende medicaties. (ao NSAID's)
2) lymfocytaire colitis
by lymfocytaire colitis een verhoging van het aantal lymfocyten tussen de oppervlakkige epitheel cellen (>20/100), men kan denken aan bv.
Medicaties (ticlopidine) infecties, en ass. Met coaliakie
etiologie is niet met zekerheid bekend, wel een associatie met auto immuun aandoeningen. Waarschijnlijk kunnen verschilldende factoren
aanleiding geven tot eenzelfde ziekte beeld.
Behandeling is meestal symptomatisch, topische steroiden hebben goed resultaat maar recidieven zijn mogelijk.
6
10) Niet-neoplastische darmpoliepen. Handboek blz 111-112
is verzamel naam voor verschillende aandoeningen met enekel zelfe kenemerken
Gevormde massa die vast hangt aan de darmwand en uitstulpt in het darmlumen.
Geen risico vormt voor vorming van een Ca.
Juveniele poliepen.
Colon >>> maag, duodenum
typisch bij jonge kinderen (meest freq in eerste decade)
solitaire (soms multipele) gesteelde letsels
(verschillende erfelijke juveniele polyposis syndromen)
microscopisch: gedilateerde, met slijm/etter gevulde klierbuizen ingebed in overvloedig oedemateus fibrovasculair stroma.
Deze poliepen bloeden makkelijk en auto amputatie komt voor.
Solitair hebben geen verhoogd risico, juveniele polyposis RR 30% dysplasie
Inflammatoire darmpoliep / pseudopoliep
resultaa van langdurig ernstig ontstekingsproces (gepaard met ulceraties) met afwisselend regeneraties van het epitheel.
Ze worden gevonden bij chronische darmontstekingen zoals
–
Crohn en
–
CU,
–
ischemische colitis en
–
Neonatale necrotiserende enterocolitis
–
amoebe en bacteriele infecties van het colon.
Miscroscopisch bestaan ze uit. Ontstoken, vervormde klierbuizen gedeeltelijk afgeboord door een basofiel, regenererend epitheel en een
wisselende hoeveelheid granualtie weefsel. Deze poliepen blijven meestal bestaan, zelfs na heleing van omgevende mucosa.
Hyperplastische poliep
zeer frequent, 40% onder de 40 en 70% op oudere leeftijd (70 :p)
Kleine (<5mm) sessiele mucosale verhevenheden vooral distaal in het colon.
Asymptomatisch, meestal toevallig gevonden
microscopisch een opvallend verlengde klierbuis, afgboord door een goed uitrijpend, hypermucineus, hypermatuur epitheel.door overmaatr
van celaanmaak, worden kleine plooien gevormd wat een zaagtand (serrated) uiterlijk geeft.
Groeien niet in de loop van de tijd en ook geen verhoogd risico.
Tijdens colonscopie, moeilijk te onderschijden van adenomen, dus worden endoscopisch verwijderd.
Moeilijk te klassificeren poliepen:
A: Serrated Adenoom:
subtype van adenomateuze poliep waarbij displastisch epiteel een geserreerd groeipatroon vertoont. Gewoonlijk zijn deze poliepen groter dan
5mm en komenzij distaal voor in het colon. (sessiel, gesteeld, of filliform), serrated poliep met dysplasie.
B: Sessile serrated polyps
slecht omschreven entitei, morfologie vergeleken met klassike hyperplastische poliep en het klassiek serrated adenoom. Eveneens groter
dean 5mm vooral proximaal in het colon. Microscopisch: basale cript dilatatie en vertakkingen. Diepreikende serraties, milde epitheliale
atypie en licht uitgebroeid proliferatief compartiment. Epitheel afwijkingen zijn echter onvoldoende voor diagnose dysplasie.
gemengde hyperplastische-adenomateuze poliepen
A+B gemengd
11) Neoplastische darmpoliepen. Handboek blz 112-113
Tubulair adenoom
Villeus adenoom
Tubulo-villeus Adenoom
Vlak adenoom
abberant-crypt adenoom.
12) Wat betekent staging / stadiëring bij colorectaal carcinoom? Bespreek het TNM (Tumor, Node, Metastasis) systeem. Welke
andere kenmerken worden histologisch beoordeeld in een chirurgisch resectiespecimen van zo’n tumor? Handboek blz 120-121
NOTA BENE:
7
Het TNM-systeem wordt bij meerdere organen toegepast, bvb maag, cfr handboek blz 55
Het TNM systeem is een internationaal aanvaard stadiëringssysteem en wordt regelmatig herzien.
De definities verschillen van orgaan tot orgaan, bvb bij maag bestaat N1, N2 en N3, bij colon alleen N1 en N2
Belangrijk voor colon: men spreekt pas van T1 als de tumor submucosaal invasief is. Dit is zo omdat er geen lymfevaten zitten in de
colonmucosa, dus geen mogelijkheid tot uitzaaien op afstand zolang de tumor tot de mucosa beperkt is. Dit verschilt van de meeste
andere organen. Bvb maag: T1 = lamina propria (van de mucosa) of submucosale invasie.
Bij vragen: [email protected]
8