Kinderen met type 1 diabetes: opvang van acute situaties

Kinderen met type 1 diabetes:
opvang van acute situaties
K. Casteels
Pediatrie
U.Z. Gasthuisberg
Overzicht
• Nieuwe diagnose van diabetes
• Ketoacidose
• Hypoglycemie
Diabetes mellitus
Definitie:
Een groep van metabole aandoeningen gekenmerkt door
hyperglycemie.
Gevolg van een defect in insuline secretie of insuline activiteit
of beide.
Diabetes mellitus
Diagnostische criteria voor diabetes mellitus (2 keer te
bevestigen):
•Symptomen van diabetes en een glycemie > 200 mg/dl.
•Nuchtere (8 uur) glycemie > 126 mg/dl (normaal < 100 mg/dl).
•OGTT (1,75 g/kg met max. 75 g): glycemie na 2 uur > 200 mg/dl
(normaal < 140 mg/dl).
Diabetes mellitus bij kinderen
Type 1 diabetes:
•Vroeger IDDM , juvenile-onset diabetes.
•Gevolg van een een autoimmune destructie van de β cellen.
•Diverse antistoffen: ICA, IAA, anti GAD, IA-2.
•Vaak andere autoimmune afwijkingen: ziekte van Graves,
Hashimoto’s thyroiditis, Addison, vitiligo, pernicieuze anemie.
Type 2 diabetes
Andere
Praktisch
Als kind met hyperglycemie: urgentie tenzij tegendeel
bewezen…
• Als >200 mg/dl of >140 mg/dl nuchter: diabetes
– Dadelijk doorverwijzen naar kinderdiabetes centrum, ook in
weekend of ‘s nachts.
• Als >100 mg/dl en < 140 mg/dl nuchter
– verder onderzoek (OGTT, urine, HbA1c, antistoffen…)
• Als >140 mg/dl en < 200 mg/dl niet nuchter
– verder onderzoek (OGTT, urine, HbA1c, antistoffen…)
Praktisch
Als kind met hyperglycemie:
nuttige bijkomende informatie:
Urine:
glucosurie
ketonurie
HbA1c: geeft idee van duur
is niet goed voor diagnose
Overzicht
• Nieuwe diagnose van diabetes
• Ketoacidose
• Hypoglycemie
GLUCAGON
CORTISOL
INSULIN
ADRENALIN
GH
Insulin is outweighed by counterregulatory hormones
Diabetische ketoacidose
The scene
Carbohydrate
DIGESTIVE
ENZYMES
Adipose Tissue
- Glucose storage,
FFA release
Glucose
I
G
Insulin
I
I
G
G
I
G
(I)
I
I
G
Liver - Energy
storage, glucose
release
G
G
Pancreas
- Insulin
secretion
I
G
(G )
e
s
o
Gluc
G
I
G
I
G
Muscle - Energy
consumption (FFA
> glucose)
Diabetische ketoacidose
The scene
Kidney:
Osmotic Diuresis
Pancreas
- NO insulin
secretion
Gluc
G)
o se (
I
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
Liver:
Glycogenolysis
Gluconeogenesis
G
Diabetische ketoacidose
The scene
Pancreas
- NO insulin
secretion
Gluc
G)
o se (
I
G
G
G
G
G
G
G
Fat and livercell:
G
G
G
Ketones
G
LpL
TG in blood
Tissuelipase
TG
Glycerol +FFA
AcetylCoA carboxylase
Insulin
AcetylCoA
MalonylCoA
Glucagon
Inhibits Carnitine Palmitoyl Transferase
(CPT1)
(moves FFA into mitochondria for oxidation)
KETOACIDOSIS:
CPT1 and FFA move into mitochondria
BUT: cannot enter citric acid cycle because pyruvaat is lacking
Cfr gluconeogenesis
SO: FA are used for ketogenesis
Ketoacidose
•Anamnese: polyurie, polydipsie, buikpijn, coma
•Klinisch onderzoek:
- ernst van dehydratie: 5%: droge mucosa, verminderde huidturgor
10%: capillaire refill >3 sec, diepliggende ogen
>10%: shock, zwakke pulsaties
- Hyperventilatie: acidose
-Bewustzijn
Denk er aan bij kind dat moe of vermagerd is….
Ketoacidose
Beleid bij diabetische ketoacidose:
Infuusbeleid:
•Expansie van intravasculair en extravasculair volume en herstel van de
renale perfusie.
•10ml/kg NaCl 0,9% over 30-60 min, eventueel te herhalen.
•Nadien: deficit + onderhoud: gelijkmatig te verdelen over 48 uur.
Ketoacidose
Beleid bij diabetische ketoacidose: insuline:
•Alvorens insuline te starten eerst resuscitatie en behandeling van shock.
•Continu insuline infuus: 0.05-0.1 U/kg/h
•Doel: een langzame daling van de glycemie : 50-75 mg/h.
•Indien glycemie te snel daalt: pas infuus aan en geef extra glucose.
•Indien glycemie stijgt: verhoog insuline infuus.
Ketoacidose
Beleid bij diabetische ketoacidose: Kalium:
•Totaal lichaamskalium is steeds laag bij DKA. Serum kalium kan normaal,
hoog of laag zijn.
•Insuline therapie, correctie van de acidosis en volume expansie: daling van
kalium.
•Kalium wordt gestart als K< 6 mEq/l en indien goede urineproductie: 4-6
meq/kg/24 uur.
Ketoacidose
Beleid bij diabetische ketoacidose: bicarbonaat: ZELDEN!!
•Mogelijke negatieve effecten:
•CNS acidose
•Hypokaliemie
•Excessieve osmolaire belasting
•Weefsel hypoxie
•Blijvende acidose: onvoldoende vocht? onvoldoende insuline? sepsis?
•Enkel indien verminderde hart contractiliteit bij ernstige shock.
Ketoacidose: praktisch
-Ketoacidose is een urgentie:
- Doorsturen voor behandeling
- Indien slechte circulatie en >1uur van
ziekenhuis: infuus met NaCl 0.9%. Geen
insuline.
Ketoacidose
Preventie van diabetische ketoacidose:
•Bij ziek kind/ moe kind of vermagerd kind: denk aan diabetes en
reageer snel.
•Gekende diabetes patiënt: goede opvolging, grondige educatie,
extra aandacht indien ziekte (24 uurs wachtdienst).
Overzicht
• Nieuwe diagnose van diabetes
• Ketoacidose
• Hypoglycemie
DCCT
10.0
9.5
Mean 9.0
HbA1c 8.5
8.0
7.5
7.0
6.5
6.0
5.5
Baseline
9.1
7.2
1y
2y
3y
Results and implications of the DCCT
Retinopathy: Primary prevention group
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
76%
reduction
in risk
Three-step sustained
progression of retinopathy
Intensive
Conventional
Results and implications of the DCCT
Results summary
Improved control of blood glucose reduces the risk of
clinically meaningful
Retinopathy
76%
Nephropathy
54%
Neuropathy
60%
EDIC
Epidemiology of diabetes Intervention and
Complication Research Group
DCCT en EDIC
Kan intensieve glycemiecontrole
diabetesverwikkelingen
in type 1 diabetes voorkomen?
Ja, en dit beschermend effect blijft duren,
ook na deze periode van goede metabole
controle.
Intensieve controle in pediatrie?
Intensieve therapie
- Beter HbA1c
Meer hypoglycemies
- Minder microvasculaire
complicaties
(3 keer meer)
Early-onset diabetes
?
Verschillen in verbale en non-verbale IQ, in
ruimtelijk inzicht, in aandachtscore, in geheugen
en leer-capaciteit.
?
?
Organisch
oorzaak
Chronische
hyperglycemie
Ernstige
hypoglycemie
psychosociale
facoren
Hypoglycemie
• 2005: Deary et al. (UK): vroege diagnose van diabetes
resulteert in stoornis cognitief functioneren en milde
hersenatrofie (NMR).Organische factoren spelen dus een
rol.
• 2005: Jones et al. (Aust): vergelijking van kinderen
(diagnose < 6jaar ) met en zonder ernstige hypoglycemie:
geen verschil in cognitief functioneren (effect van
chronische hypoglycemies, chronische
hyperglycemies??).
Hypoglycemie
• 2005: Northam (Austr): SPECT en
neurospychologische testing 48 uur en 6 maanden na
epileptisch insult bij hypoglycemie (3 patiënten):
acute hypoglycemie heeft transiente effecten op de
neurometabolieten en het functioneren van de frontale
en temporale kwab en van de basale ganglia.
• 2005: White et al. (USA): herhaalde ernstige
hypoglycemieën resulteren in gestoord ruimtelijk
geheugen, zeker als deze optreden <5 jaar. Geen effect
van leeftijd bij diagnose en HbA1c.
Hypoglycemie
• 1999: Matyka et al.
– Nachtelijk glycemie profiel bij 29 kinderen met diabetes:
• Prevalentie van asymptomatische nachtelijke
hypoglycemie (< 63 mg/dl, gemiddeld tot 34 mg/dl) was
45%.
• Duur : gemiddeld 270 minuten (30-630 min)
• Cognitieve functie de dag erna was niet verstoord maar
wel vermindering van “well being”.
Hypoglycemie
• Voorkomen:
– Nieuwere insuline analogen
• Snelwerkende insulines: Novorapid
• Zeer traagwerkende insulines: Lantus
– Insuline pomp therapie
Fysiologisch plasma insuline profiel
Normal free insulin levels
(Mean)
70
Meals
Insulin (mU/l)
60
50
40
30
20
10
0
0600
0900
1200
1500
1800
Time of day
Adapted from Polonsky et al. 1988
2100
2400
0300
0600
Insulin (mU/l)
Profiel met Regular
70
Normal free insulin levels
(Mean)
60
Simulated s.c. injected soluble
human insulin + NPH
50
Meals
40
30
20
10
0
0600
0900
1200
1500
1800
2100
2400
Time of day
Breakfast
Adapted from Polonsky et al. 1988
Lunch
Dinner
NPH
0300
0600
Profiel met Humalog
Insulin (mU/l)
70
60
Normal free insulin levels
(Mean)
50
Simulated s.c. injected
Humalog/NovoRapid + NPH
40
Meals
30
20
10
0
0600
0900
1200
1500
1800
2100
2400
Time of day
Breakfast
Adapted from Polonsky et al. 1988
Lunch
Dinner
NPH
0300
0600
Insulin glargine (lantus) of indulin detemir (Levemir):
werkt 24 uur zonder piek
(mg/kg/min)
Glucose Utilisation Rate
Hourly Mean Values
Insulin Glargine (n=20)
6
5
4
3
2
1
0
NPH Insulin (n=20)
0
10
20
Time After SC Injection (hours)
30
Limitations of Multiple Daily
Injections
Endogenous Insulin
Regular Insulin
NPH Insulin
Hyperglycaemia Risk
B
L
D
HS
Time of Administration
B
B
L
D
HS
Time of Administration
B
Basal-Bolus Insulin Therapy: Insulin Glargine and Mealtime
Lispro or Aspart
B
L
D
HS
Time of Administration
Pomptherapie
Pomptherapie
• Continu SC infuus van snelwerkende insuline
• Extra insuline bolus voor maaltijden
Pomptherapie
Voordelen CSII
• Meer fysiologische toediening van insuline (dawn).
• Meer voorspelbare toediening van insuline (geen
traagwerkende insuline).
• Minder ernstige hypo’s (dan MDI).
• Meer flexibele levensstijl.
Hypoglycemie
Hypoglycemie: glycemie < 55-60 mg%
Indien de patiënt bewust is :
of 1 klontje suiker
of 2 klontjes druivensuiker
of 1 zakje suiker opgelost in water
of 100 ml cola
of 8 ml grenadine
Indien de patiënt zich na 5 minuten nog niet beter voelt:
Dezelfde handeling herhalen.
Controle van de glycemie 15 min. nadien.
Hypoglycemie
Hypoglycemie: glycemie < 55-60 mg%
Indien de patiënt bewust is :
Indien de patiënt zich beter voelt en nog lang (meer dan 30 min.) moet
wachten voor de volgende maaltijd:
overdag: of een halve snede brood extra
of een beentje van een vitabiskoek
's nachts: of een volledige snede brood extra
of een vitabiskoek
Hypoglycemie
Indien de patiënt onbewust is en/of convulsies vertoont:
- 1 mg GLUCAGEN I.M.(0,5 mg onder de leeftijd van 2 jaar)
- of Glucose 30 % I.V. , 1 cc/kg (maximaal 4 amp), traag in te spuiten
( -> bij kinderen < 1 maand oud: Glucose 10 % I.V., 1 cc/kg)
Nota: Glucagen resulteert vaak in misselijkheid en braken.
Dank voor uw aandacht