Stappenplan opzetten COPD spreekuur

STAPPENPLAN OPZETTEN
SPREEKUUR COPD
(Voor deelname aan DBC COPD)
Inhoudsopgave
pagina
Voorwoord
2
Stap 1 - Inventariseren en selecteren
2
Stap 2 – Controleren en proefextractie door SHO
3
Stap 3 – Registreren op ICPC en in COPD ONL startprotocol
4
Stap 4 – Organiseren
4
Stap 5 – Informeren
5
Stap 6 – Uitvoeren
6
Stap 7 – Registreren in risicoprofielen en meetwaardenscherm
6
Stap 8 - Follow up en bewaking van de follow up
6
Bijlage 1 – Checklist inrichting onderzoeksruimte
7
Bijlage 2 – Voorbeeldbrief oproep informatie COPD spreekuur
8
Bijlage 3 – Oproep en bewakingssysteem voor het COPD-spreekuur
9
Stappenplan opzetten spreekuur COPD – januari 2012
1
Selectie van COPD populatie en opzetten van een spreekuur COPD
In 8 stappen naar een gestructureerd spreekuur voor COPD patiënten.
Stap 1
Stap 2
Stap 3
Stap 4
Stap 5
Stap 6
Stap 7
Stap 8
Inventariseren en selecteren
Controleren en proefextractie
Registreren op ICPC en in COPD ONL startprotocol
Organiseren
Informeren
Uitvoeren
Registreren in risicoprofielen en meetwaardenscherm
Follow up en bewaking van de follow up
Stap 1 t/m 4 omschrijft de voorbereiding. Stap 5 t/m 8 de start en uitvoering volgens
Protocollaire COPD- Zorg NHG editie 2011 (zie ook www.astmacopdzorg.nl)
Waarom is selecteren van de COPD-populatie van belang?
Inzage in de omvang en opbouw van de COPD populatie is om de volgende redenen van belang:
 Voor het actief oproepen van patiënten voor controle.
 Populatie COPD is bekend voor start keten DBC COPD.
 Om een goede werkplanning van de zorg te maken:
o Hoeveel longfunctietesten zijn er op jaarbasis te verwachten?
o Wat is zinvol om te delegeren?
o Wat is de verwachte tijdsinvestering voor alle medewerkers?
Hieronder wordt aangegeven welke stappen u moet zetten voor het updaten van uw HIS van de
populatie COPD patiënten.
Stap 1 - Inventariseren en selecteren
Doel: overzicht te krijgen van de patiënten die bij u bekend zijn met COPD. Er zijn meerdere
methoden om patiënten met COPD te selecteren. De voor u geschikte methode is afhankelijk van
hoe het HIS/EMD wordt gebruikt. Aangeraden wordt om alle onderstaande methoden te
gebruiken om een zo goed mogelijke selectie te kunnen maken:
A. Via ICPC codering in het journaal of in de probleemlijst
De volgende coderingen komen in aanmerking: R95 (COPD) en eventueel R91 (chronische
bronchitis: veel COPD patiënten werden in het verleden gelabeld met deze diagnose). Dit is
de meest nauwkeurige methode, maar uiteraard alleen bruikbaar als er consequent ICPC
coderingen werden aangemaakt.
B. Ruiter: LO
Hierbij krijgt u patiënten met astma en COPD en ook kan het zijn dat de ruiter LO
gebruikt is voor andere longaandoeningen. De selectie zal dus handmatig moeten
worden verfijnd.
(Ruiter LO wordt na deze selectie niet meer toegepast!)
C. Medicatie
Selecteren op
Stappenplan opzetten spreekuur COPD – januari 2012
2
- B-Mimetica (R03AC), (R03AC)
- inhalatiecorticosteroïden (R03BA),
- parasympaticolytica (R03BB)
- Theofyllinederivaten (R03DA)
- Combinatiepreparaten (R03AK) of op
- Astma/COPD- medicatie in het algemeen (R03)
Omdat er COPD patiënten zijn die tevens astma kunnen hebben, staat in deze opsomming
ook astma medicatie benoemd.
Daarnaast bestaat er de mogelijkheid om te zoeken naar patiënten die het afgelopen jaar een
Prednisonkuur hebben ondergaan ivm luchtwegklachten (uitdraai maken op ATC code
(H02AB07) en daarna handmatig selecteren of dit voorschrift in verband met luchtwegklachten
was. Vervolgens kunnen deze patiënten opgeroepen worden voor een spirometrie.
Het selecteren op medicatie kunt u zelf uitvoeren maar u kunt het ook als dienst vragen aan
de apotheek waar veel van uw receptuur wordt verwerkt.
Selecteer de patiënten waarbij de diagnose COPD is bevestigd of wordt vermoed. Patiënten
die langdurig geen medicijnen hebben gebruikt kunnen buiten deze selectie vallen, houdt hier
rekening mee!
D. Meetwaarden
Als u gebruik maakt van de meetwaardenmodule van uw HIS, kunt u een selectie maken van
alle patiënten bij wie een piekstroom of FEV1 is geregistreerd. Hierbij kunt u patiënten missen
waarbij de spirometrie niet in eigen beheer werd uitgevoerd. De patiënten die hieruit naar
voren komen moeten langsgelopen worden omdat er patiënten ten onrechte worden
geselecteerd, waarbij om diagnostische reden spirometrie werd uitgevoerd zonder dat dat
leidde tot de diagnose COPD.
E. Resultaten A t/m E samenvoegen
Bij het controleren van de lijsten kan men meerdere keren gebruik maken van het
samenvoegen van de Queries, de lijst van te controleren patiënten wordt daarmee kleiner.
Via het resultatenscherm kan de desbetreffende patiëntenlijst getoond worden.
Bijvoorbeeld:
Lijst met ICPC: doorsnee R96 en R95 geeft de patiënten met dubbeldiagnose -> nakijken en
juiste ICPC toekennen: of R95 of R 96
Lijst ATC code: ATC exclusief de R96 en/of R95, -> nakijken, mogelijk COPD?
Zo ook bij de meetwaarde en de ruiters.
Via het resultatenscherm kan de desbetreffende patiëntenlijst getoond worden.
F. Tijdens het spreekuurbezoek
Aan patiënten die zich melden op het spreekuur met langdurige of recidiverende
luchtwegklachten,(ex-) roker zijn en ouder dan 40 jaar, kan spirometrie worden aangeboden.
Stap 2 – Controleren en proefextractie
Als het goed is hebt u na de acties die u bij stap 1 hebt gedaan een lijst met patiënten. Deze lijst
moet doorlopen worden door huisarts en/of POH.
De zorggroep biedt u voordat u in kan stromen in de COPD zorggroep in samenwerking met de
SHO een proefextractie aan van alle COPD-patiënten (mits R95 geregistreerd) om uw registratie
te controleren en waarop u zo nodig actie kunt ondernemen. Van deze extractie ontvangt u een
proefregistratieverslag met een werkinstructie.
 Met behulp van dit verslag kunt u controleren of de ICPC R95 terecht is. Is dit niet het
geval wijzig of sluit dan episode/probleem.
 Bij dubbele registratie van R95 voeg de episodes/problemen samen of sluit een
episode/probleem af.
 Tevens kunt u controleren of de overige items van het COPD ONL startprotocol gevuld
zijn of nog ontbreken.
Stappenplan opzetten spreekuur COPD – januari 2012
3
Inclusiecriteria voor deelname aan DBC COPD
- Leeftijd boven de 40 jaar
- Relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren)
- Langdurige of recidiverende luchtweginfecties (≥ 2 per jaar)
- Klachten van kortademigheid en/of hoesten
- Bij spirometrie: obstructie: FEV1/FVC ratio <0,7 minder dan 1 jaar geleden gemeten.
- De huisarts besluit de patiënt als een COPD-patiënt te behandelen
- COPD-patiënten met een lichte ziektelast
- COPD-patiënten met een matige ziektelast, als de huisarts de hoofdbehandelaar is
Exclusiecriteria voor deelname aan de DBC COPD
- Patiënten van wie duidelijk is dat ze geen COPD hebben
- Patiënten van wie duidelijk is dat ze astma hebben (en er geen sprake is van ook COPD)
- Patiënten < 40 jaar
- Patiënten die nooit gerookt hebben (actief of passief)
- COPD is voldoende uitgesloten bij een correct geblazen longfunctie waarbij de FEV1>80%
van de voorspelde waarde en een FEV1/FVC ratio van >0,7 is
- Patiënten die onder begeleiding van de longarts zijn:
Differentiaal diagnostische problemen bij patiënten
Bij het niet of onvoldoende bereiken van behandeldoelen
Bij snel progressief beloop ondanks maximale behandeling
Indien de patiënt > 2 exacerbaties per jaar heeft
COPD- patiënten met een ernstige ziektelast
- Patiënten die geen geregelde zorg (willen) ontvangen met een specifieke reden
Deze selectieronde op patiëntniveau neemt veel tijd in beslag. Dit is echter wel een
noodzakelijke stap die gezet moet worden om mee te kunnen doen aan de DBC COPD.
Stap 3 – Registreren op ICPC en in COPD ONL startprotocol
Om tal van redenen is het van belang, óók voor de werkplanning, dat alle patiënten goed in het
HIS zijn opgenomen. De volgende acties moeten ondernomen worden bij de patiënten bij wie de
diagnose COPD is vastgesteld:
1. ICPC codering R 95
2. Gegevens invoeren in COPD ONL startprotocol.
Er zijn 3 categorieën COPD-patiënten om te registreren:
a. Hoofdbehandelaar = specialist, Vink deze hoofdbehandelaar aan. Registratie is
gereed en protocol kan worden opgeslagen
b. Hoofdbehandelaar = huisarts en de patiënt neemt geen deel aan de DBC:
registreer hoofdbehandelaar huisarts en reden geen geregelde zorg. Registratie is
gereed en kan worden opgeslagen
c. Hoofdbehandelaar = huisarts en patiënt krijgt geregelde zorg volgens de
afgesproken DBC. Alle items vullen met meetwaarden minder dan 1 jaar oud. Het
item advies stoppen met roken, alleen beantwoorden als vraag ‘roken’ met ja is
beantwoord.
Stap 4 – Organiseren
Het aanwezig zijn van een praktijkondersteuner gespecialiseerd in COPD is voorwaarde voor
deelname aan de DBC COPD. Om te komen tot een spreekuur COPD moet een schatting
gemaakt worden hoe vaak het spreekuur gehouden moet worden. Gemiddeld komen er in een
praktijk per 1000 patiënten 12-20 COPD patiënten voor. Met het controle advies van NHG
standaard als uitgangspunt en ervan uitgaande dat de ernstige patiënten door de longarts worden
gecontroleerd, zijn er per COPD patiënt gemiddeld 2 consulten per jaar. Daarbij is geen rekening
gehouden met niet geplande tussentijdse controles wegens exacerbaties, omdat deze buiten het
Stappenplan opzetten spreekuur COPD – januari 2012
4
aparte spreekuur zullen moeten worden gedaan.
Onderstaande tabel1 geeft een indruk van de tijdsinvestering per onderdeel. Hierbij wordt
onderscheid gemaakt tussen patiëntgerichte en niet-patiëntgerichte tijd in intensieve en minder
intensieve fase.
Patiëntengericht
Contrôle huisarts
10 min
Consult praktijkondersteuner zonder spirometrie
30 min
Consult praktijkondersteuner inclusief spirometrie:
20 min

Spirometrie: instrueren, proefblazen, blazen, uitleg resultaten

Reversibiliteittest: Instrueren, inhaleren, blazen, uitleg resultaten 15 min

Inhalatie-instructies
15 min
10 min
Zelfmanagementprogramma intensieve fase
70 min
Zelfmanagementprogramma minder intensieve fase
10 min
Huisbezoek
45 min
Niet-patiëntgericht
Nabespreking spreekuur per patiënt intensieve fase
10 min
Nabespreking spreekuur per patiënt minder intensieve fase
5 min
Overleg huisarts- longarts over individuele patiënt intensieve fase
10 min
Overleg huisarts- longarts over individuele patiënt minder intensieve
fase
5 min
Werkoverleg op organisatorisch niveau 1x .per jaar
60 min
Onderhoud spirometer: kalibreren, proefblazen, registreren hiervan,
schoonmaken
30 min
Bestellen materialen spreekuur (folders, placebo’s) --x per jaar
45 min
In de praktijk zal er een spreekkamer moeten zijn voor het uitvoeren van het spreekuur. De
benodigde materialen zullen moeten worden aangeschaft. (zie checklist benodigdheden in bijlage
1)
Ook moet worden nagegaan of iedereen voldoende geschoold is op het gebied van COPD, op het
uitvoeren van een spirometrisch onderzoek, het interpreteren van de curve en het geven van
inhalatie-instructie.
Stap 5 – Informeren (voorbeeldbrief informatie COPD spreekuur bijlage 2)
Het is van belang de patiënten goed te informeren over de nieuwe gang van zaken. U kunt dit
schriftelijk doen, maar ook mondeling tijdens controleconsulten of door middel van nieuwsbrieven
in de praktijk of op uw website. Het moet voor de patiënten duidelijk zijn dat de medewerkers in
de praktijk bevoegd en kundig zijn om de controles uit te voeren en dat regelmatig met de huisarts
wordt overlegd. De patiënt mag niet het gevoel krijgen dat de weg naar de huisarts afgesneden is.
1
Bron: Protocollaire COPD-zorg editie 2011. Of deze tijd kan worden ingezet hangt af van de afspraken
met de zorgverzekeraar.
Stappenplan opzetten spreekuur COPD – januari 2012
5
Stap 6 – Uitvoeren
Nu alles georganiseerd is, kunt u aan de slag gaan. Met het versturen van de informatiebrief kunt
u patiënten tegelijkertijd uitnodigen voor een afspraak op het COPD spreekuur. Voor een
efficiënte praktijkvoering is het van belang dat u de controles goed over het jaar verdeelt. U kunt
dit bereiken door de informatiebrieven niet in één keer, maar gespreid over het jaar te versturen.
Non responders zullen moeten worden nagebeld. U kunt non responders ook benaderen bij het
aanvragen van hun herhaalreceptuur.
Stap 7 – Registreren in risicoprofielen en meetwaardenscherm
Om gestructureerd te werken en een goed overzicht te hebben van de actuele situatie, moeten de
verzamelde gegevens geordend geregistreerd worden in het daarvoor bestemde risicoprofiel. Alle
gemeten waarden moeten in de meetwaardenmodule in het HIS ingevuld worden (zie
indicatoren/risicoprofielen van de Zorggroep). Bedenk dat er meerdere hulpverleners betrokken
zijn bij het begeleidingsproces. Uit de registratie moet duidelijk zijn wie de betrokken hulpverlener
is geweest. De vastgelegde gegevens worden ook gebruikt voor de evaluatie van de zorg door de
zorggroep.
Stap 8 - Follow up en bewaking van de follow up met bijlage voorbeelden oproepen bewakingssysteem
De controles moeten regelmatig worden herhaald conform NHG standaard. Om de patiënt goed
onder controle te houden is een afsprakensysteem aan te bevelen (zie bijlage 3).
Stappenplan opzetten spreekuur COPD – januari 2012
6
Bijlage 1
Checklist inrichting onderzoeksruimte
COPD-spreekuur
Meubilair
Bureau/werktafel
Stoelen voor POH, patiënt en begeleider
Opbergkastje
Sanitair
Wastafel
Zeepdispenser
Wegwerphanddoeken
Instrumentarium/apparatuur
Spirometer
Hulpmateriaal:
IJkspuit (afhankelijk van soort spirometer)
Mondstukken
Voorzetkamers
Weegschaal
Meetlat
Computer met Huisartseninformatiesysteem
Telefoon
Documentatie/formulieren
Protocol spirometrie
Berekening reversibiliteit spirometrie
Interpretatie spirometrie
Uitslagformulier spirometrie
Logboek spirometer
Protocollaire COPD-zorg
Voldoende aantallen checklists en formulieren uit de bijlagen
Gebruiksmaterialen
Afsprakenkaartje
BMI calculator
Luchtwegmodellen
Bèta-2-sympaticomimeticum (aerosol met voorzetkamer)
Ipratropiumbromide (aerosol met voorzetkamer)
Desinfectans
Tissues
Oproep- en bewakingssysteem (zie bijlage 8)
Voorlichtingsmateriaal
NHG-patiëntenbrieven
Astma Fonds
Stivoro
Instructiemateriaal
Placebo-inhalatoren
Voorzetkamers
Stappenplan opzetten spreekuur COPD – januari 2012
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
7
Bijlage 2
Voorbeeldbrief oproep informatie COPD spreekuur
NAW gegevens
Plaats:
Datum:
Geachte mevrouw/meneer …….
Tot nu toe bent u gewend voor de controle van uw astma/COPD op het gewone spreekuur te
komen. Er is nu echter een speciaal astma/COPD spreekuur ingesteld.
Op dit spreekuur wordt u volgens een vast schema gecontroleerd. De praktijkverpleegkundige, de
praktijkassistente en de huisarts werken hierbij nauw samen. De praktijkverpleegkundige heeft
voor deze taak een speciale opleiding genoten de praktijkassistente is speciaal getraind
voor het uitvoeren van bepaalde taken tijdens dit spreekuur. Deze gerichte aanpak zal uw
gezondheid zeker ten goede komen.
Natuurlijk is het niet de bedoeling dat u tot het volgende speciale spreekuur wacht wanneer u
tussentijds een toename van uw klachten heeft. U kunt dan altijd een afspraak maken voor het
gewone spreekuur.
Hiermee nodigen wij u uit om op ..... dag ............... op het COPD- spreekuur te komen.
Mocht u op die dag niet kunnen, dan kunt u dit telefonisch doorgeven aan de assistente.
Houdt u er rekening mee dat het hele onderzoek ongeveer driekwartier duurt.
Voor de longfunctie is het nodig dat u tijdelijk stopt met uw longmedicijnen:



8 uur van te voren stoppen met: atrovent, berotec, bricanyl,
combivent, salbutamol, ventolin, ipratropium, fenoterol en terbutaline.
24 uur van te voren stoppen met: foradil, oxis, serevent, seretide,
symbicort, formoterol, foster.
24 uur van te voren stoppen met: spiriva, tiotropium.
Met vriendelijke groet,
Stappenplan opzetten spreekuur COPD – januari 2012
8
Bijlage 3
Oproep en bewakingssysteem voor het COPD-spreekuur
Een belangrijk aspect van de zorg voor mensen met COPD is, dat deze groep regelmatig gezien
wordt. Het blijkt dat veel patiënten, zeker als ze niet medicamenteus behandeld worden, na
verloop van tijd uit het zicht verdwijnen. Het langdurig onder controle houden van patiënten is niet
eenvoudig. Consulten worden vaak op langere termijn afgesproken en deze afspraken kunnen
gemakkelijk vergeten worden. Het nakomen van vervolgafspraken vraagt daarom aandacht. Dit
hoofdstuk geeft aanwijzing hoe dit mogelijk aangepakt kan worden.
Leg in de werkafspraken vast wat er gedaan wordt en door wie met het niet-verschijnen op een
consult of het niet maken van een vervolgafspraak.
De taken met betrekking tot het oproep- en bewakingssysteem kunnen als volgt verdeeld worden:
De huisarts/praktijkondersteuner:
1. vraagt de patiënt om direct na het consult een afspraak voor het volgende consult te maken.
(In de intensieve behandelfase worden de afspraken voor de eerste 2 consulten bij de
praktijkondersteuner gemaakt)
De praktijkassistent:
2. maakt direct een afspraak voor de volgende consulten in de intensieve behandelfase;
3. noteert de afspra(a)ken op een afsprakenkaartje met daarop datum en tijd én bijvoorbeeld bij
wie en/of waarvoor;
4. vermeld in de agenda achter de afspraak waarvoor de patiënt komt;
5. kruist aan wie geweest is;
6. kan hierdoor signaleren als de patiënt de afspraak niet nagekomen is.
De huisarts of praktijkondersteuner/assistente:
7. kan dan aan de hand van de patiëntgegevens besluiten of er contact met iemand wordt
opgenomen
Het bevorderen van de terugkomtrouw
Hierna staan enkele vormen beschreven om het follow up consult systeem te bewaken. Spreek
met elkaar af welk systeem gehanteerd wordt en wie hiervoor verantwoordelijk is.
Veelal wordt een patiënt die niet verschijnt op een afspraak één maal telefonisch benaderd om
naar de reden te vragen of een nieuwe afspraak te maken.
Registreer duidelijk de afspraak met de patiënt over het niet nakomen van de afspraak in het
huisartseninformatie systeem zodat iedere betrokken hulpverlener hiervan op de hoogte is en de
patiënt hierop kan aanspreken.
1. Het afsprakenboek of de agenda
De meeste afsprakenboeken hebben aan het einde van de maand één of meer lege pagina’s
voor notities. Deze pagina is goed te gebruiken om te noteren dat iemand in een bepaalde
maand voor een bepaalde controle verwacht wordt. Als dit doorgestreept wordt op het
moment dat iemand de controleafspraak gemaakt heeft, is eenvoudig te zien wie geen
afspraak voor controle heeft gemaakt. Ook is het niet veel extra werk om pas aan het einde
van de maand te kijken, met de patiëntengegevens erbij, wie wel en wie niet voor controle
verschenen is. Aan de hand van de afspraken die al voor de volgende dagen genoteerd
staan, is te zien of de controle wel of niet binnenkort te verwachten is.
Stappenplan opzetten spreekuur COPD – januari 2012
9
2. De computer
Bovenstaande methode kan ook toegepast worden in de digitale agenda van het huisarts
informatie systeem (HIS). Daarnaast hebben de meeste HIS-systemen een mogelijkheid om
aan te geven binnen welke termijn iemand voor controle terug verwacht wordt. Als de patiënt
weer op het spreekuur verschijnt, wordt zichtbaar dat de controle moet plaatsvinden.
Hiernaast bestaat vaak de mogelijkheid de computer te vragen een lijst te produceren met
overschrijdingen van de controletermijn. Sommige HIS-systemen bieden de mogelijkheid per
risicogroep een dergelijke lijst te leveren.
Een voorbeeld van een digitaal follow-up systeem los van het HIS-systeem is het gebruik van
een excelsheet. Hierop kunnen alle patiënten die binnen het astma/COPD-spreekuur vallen
worden ingevuld met daarbij de vervolgafspraken. Op een eenvoudige manier krijgt men
overzicht over de astma/COPD-populatie en de frequentie van consultbezoek. Voor iedere
patiënt wordt een nieuwe afspraak gepland en als het consult heeft plaatsgevonden krijgt de
afspraak een kleur. Zo is duidelijk te zien welke patiënt wanneer is geweest of zou moeten
komen. Door drop-down-menu’s is het ook mogelijk selecties te maken van patiëntgroepen,
bijvoorbeeld op maand van oproepen of op diagnose. De praktijk kan dit hulpmiddel geheel
aanpassen aan de eigen wensen.
3. Een ringband
Neem een ringband met 12 tabbladen (voor elke maand één). Per maand kan genoteerd
worden welke patiënten voor controle verwacht worden. Als ze geweest zijn of de afspraak
gemaakt is, kan dit aangegeven worden. Na de controle wordt de volgende controleafspraak
bij de nieuwe maand genoteerd. De verdere procedure kan ook in de vorm van een
kaartenbak worden uitgevoerd.
Stappenplan opzetten spreekuur COPD – januari 2012
10
4. Externe dienst
Huisartsenlaboratoria, in sommige regio’s, leveren de dienst dat zij de patiënten oproepen
voor een controle spirometrie en/of consult in de huisartsenpraktijk. Neem voor informatie
over deze diensverlening contact op met het SHO in uw regio.
No-show
Tevens is het belangrijk om vast te leggen welke afspraken er gelden voor patiënten die niet
verschijnen op hun afspraak of geen vervolgafspraak maken. Hoe en hoe vaak wordt er contact
opgenomen? Door wie? En waar en hóe wordt vastgelegd welke patiënten niet wíllen komen.
Stappenplan opzetten spreekuur COPD – januari 2012
11