Achtergrondinformatie Jeuk

2016037763, v36; FK Achtergrondinformatie Jeuk
Pagina 1 van 7
Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor
registratiehouders
Graag reactie voor 30 april 2017 van de registratiehouders die volgens de
consultatieprocedure kunnen reageren
5
Jeuk
I Advies
Bij jeuk eerst de oorzaak van de jeuk achterhalen en deze zo mogelijk behandelen.
Indien het wegnemen van de oorzaak niet mogelijk is, of bij onbekende oorzaak,
proberen de jeuk te verminderen door symptomatische behandeling. Nietmedicamenteuze maatregelen kunnen daarbij worden aangewend evenals lokale of
systemische behandeling. Systemische, niet-sederende, antihistaminica worden
geadviseerd wanneer vrijmaking van histamine in de huid een rol speelt, zoals bij
urticaria. Indien histamine geen of slechts geringe rol speelt bij het ontstaan van de
jeuk, kunnen centraal aangrijpende antihistaminica worden gebruikt. Houd hierbij
wel rekening met het sederende effect van deze middelen.
10
Aanvullingen op standaardadvies
Middel
Aanvullende zin
calamine
Calamine bevat fenol als conserveermiddel en wordt bij
voorkeur niet meer gebruikt, omdat fenol in grote
hoeveelheid wordt geabsorbeerd via de huid en dit kan tot
toxische plasmaconcentraties leiden.
capsaïcinecrème
Capsaïcinecrème 0,025% kan effectief zijn bij gelokaliseerde
(uremische) jeuk bij hemodialyse.
clemastine
Dit antihistaminicum heeft een sederend effect; op basis
dexchloorfeniramine
van de indicatie kan gekozen worden voor een sterker, dan
dimetindeen
wel zwakker sederend middel.
hydroxyzine
promethazine
Houd bij de keuze van het antihistaminicum rekening met
alimemazine
de halfwaardetijd. Sederende antihistaminica kunnen een rol
ketotifen
spelen bij de behandeling van jeuk doordat deze middelen
centraal aangrijpen.
tripelennamine
Gebruik van lokale antihistaminica zoals b.v. tripelennamine
wordt afgeraden in verband met het risico op sensibilisatie.
II Behandeling
15
20
25
30
Definitie
Jeuk is een sensatie van de huid die doorgaans aanzet tot krabben of wrijven.
Wanneer er sprake is van jeuk zonder aanwijsbare oorzaak (‘pruritus sine materia’),
spreken we van primaire of idiopathische jeuk. Bij secundaire jeuk treedt de jeuk op
als gevolg van een dermatologische of niet-dermatologische aandoening.
Jeuk bij een dermatologische aandoening:
Jeuk ten gevolge van een dermatologische aandoening (‘pruritus cum materia’) gaat
vaak gepaard met zichtbare huidafwijkingen. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt
tussen primaire, tot een specifieke huidaandoening te herleiden, afwijkingen en
veranderingen aan de huid door krabgedrag.
De op de aandoening gerichte behandeling van jeuk zoals bij eczeem, psoriasis,
dermatomycosen of bacteriële huidinfecties wordt niet in deze tekst besproken; bij
die aandoeningen is de behandeling primair gericht op de onderliggende aandoening.
We verwijzen hiervoor naar de betreffende achtergrondinformatieteksten.
Bij urticaria speelt histamine een belangrijke rol; dit is de reden dat we urticaria wel
1
2016037763, v36; FK Achtergrondinformatie Jeuk
Pagina 2 van 7
in deze tekst bespreken.
5
10
15
20
25
30
Jeuk bij niet-dermatologische aandoeningen:
Niet-dermatologische aandoeningen die gepaard kunnen gaan met jeuk zijn o.a.
diabetes mellitus, chronische nierinsufficiëntie (uremie), (vooral met cholestase
samenhangende) lever- en galwegaandoeningen, polycythaemia vera, monoklonale
gammopathieën, hematologische maligniteiten, dunnevezelneuropathie, amyloïdose,
M. Sjögren, HIV-infectie en ijzergebreksanemie.
Voor de op een specifieke aandoening gerichte behandeling van jeuk verwijzen we
naar de hiervoor bestaande richtlijnen.
Ook geneesmiddelen kunnen, al dan niet samengaand met zichtbare huidafwijkingen,
als bijwerking jeuk hebben; met name middelen als allopurinol, NSAID’s, anticoagulantia, chloroquine, goud- en nicotinezuurverbindingen, imidazolen,
ivermectine, oestrogenen, antipsychotica (bv. fenothiazinen),
serotonineheropnameremmers en opioïden kunnen jeuk veroorzaken.
Jeuk is net als pijn een gevoelswaarneming. Heftige jeuk kan meer belastend zijn dan
pijn. Indien jeuk langer dan 6 weken aanhoudt, spreekt men van chronische jeuk.
Psychologische factoren zoals stress, angst en spanning kunnen de jeuksensatie
beïnvloeden.
Het mechanisme van jeuk is slechts ten dele bekend. Jeuk kan zowel door lokale
(fysische en chemische) als door centrale stimuli worden opgeroepen. Een
belangrijke endogene stof die jeuk veroorzaakt is histamine (zoals bij urticaria en
mastocytose). Prostaglandinen, substance-P, serotonine en endogene opioïden
spelen ook een rol bij het ontstaan van jeuk.
Behandeldoel
Het symptomatisch behandelen van jeuk.
Uitgangspunten
Deze tekst bevat algemene uitgangspunten voor de behandeling van jeuk.
35
40
45
50
55
De behandeling van jeuk is afhankelijk van de oorzaak. Indien verhelpen van de
onderliggende oorzaak niet mogelijk is, kan men de jeuk proberen te verminderen
door symptomatische behandeling. Er is echter weinig bewijs van effectiviteit.
Bij lokale behandeling is de keuze van het vehiculum (basis) van belang. Probeer te
voorkomen dat de huid uitdroogt. Adviseer om die reden middelen die veel water of
poeder bevatten slechts kortdurend. Er kan aan de basis een antipruriginosum
worden toegevoegd. Ook kan men de lokale therapie aanvullen met systemische
behandeling. Er zijn een aantal vormen van jeuk die een specifieke symptomatische
behandeling behoeven, zoals cholestatische of uremische jeuk.
Bases die veel water bevatten zoals zinkoxideschudsel FNA of carbomeerwatergel
hebben een koelend effect. Dit kan een belangrijke bijdrage leveren aan de
jeukbestrijding bij acute huidaandoeningen. Deze middelen laten zich goed
uitsmeren. Indien de huidaandoening enigszins tot rust is gekomen, gaat men over
op producten die de huid niet uitdrogen.
In de meeste gevallen gaat de voorkeur, om praktische en cosmetische redenen, uit
naar een crème of gel. Hieraan kan levomenthol worden toegevoegd. In het FNA
bestaat hiervoor standaardreceptuur.
De voorkeur gaat bij een droge huid, zoals bij ouderen en mensen met aanleg voor
eczeem, uit naar een vette (water in olie) crème of zalf. Unguentum leniens
(koelzalf) of vaselinelanettecreme zijn voorbeelden van een vette zalfbasis.
Lokale anesthetica kunnen moeilijk in de intacte huid doordringen en hebben daarom
weinig effect indien toegepast op huid met een normale barrièrefunctie. Lokale
2
2016037763, v36; FK Achtergrondinformatie Jeuk
Pagina 3 van 7
anesthetica kunnen wel worden gebruikt op slijmvliezen, bijvoorbeeld bij jeuk door
aambeien.
5
10
Antihistaminica kunnen systemisch worden toegepast. Indien de jeuk wordt
veroorzaakt door vrijmaking van histamine in de huid of slijmvliezen, gaat de
voorkeur uit naar een niet-sederend antihistaminicum, zoals (levo)cetirizine of
(des)loratadine of fexofenadine. De eerste generatie antihistaminica kan worden
ingezet, indien histamine geen of slechts een geringe rol speelt. De werking berust
met name op het sedatieve effect. De grootte van het sedatieve effect is bepalend
voor het effect op de jeuk, maar het inzetten van (sterk) sederende antihistaminica
wordt beperkt door de effecten op het dagelijks functioneren (b.v. autorijden) en
kans op interactie met eventuele overige sedatieve medicatie.
Het gebruik van lokale antihistaminica zoals b.v. tripelennamine worden vanwege de
kans op sensibilisatie niet geadviseerd.
15
20
Cholestatische jeuk
Cholestatische jeuk kan voorkomen bij diverse leveraandoeningen, maar ook als
tijdelijk fenomeen in de zwangerschap. De behandeling bestaat vooral uit aanpak van
de onderliggende leveraandoening. Naast de algemene adviezen voor de behandeling
van jeuk, worden off-label verschillende geneesmiddelen toegepast zoals
cholestyramine en rifampicine. Er is echter onvoldoende bewijskracht om een
uitspraak over de effectiviteit hiervan te doen.
Bij zwangerschapscholestase is er beperkt bewijs voor een gunstig effect van
ursodeoxycholzuur.
25
30
35
40
45
50
55
Uremische jeuk
Jeuk komt vaak voor bij ernstig verminderde nierfunctie. Ongeveer een derde van de
dialysepatiënten heeft hier last van. Het ontstaan van uremische jeuk is
multifactorieel. Uitlokkende factoren zijn uremie-gerelateerde afwijkingen in het
calcium-, fosfaat- en PTH-metabolisme, stapeling van uremische toxinen en droge
huid. Er wordt gestreefd naar normalisering van PTH, calcium en fosfaat en optimale
hemodialyse. Bij persisterende jeuk is er beperkt bewijs voor het effect van
gabapentine.
Jeuk bij dunnevezelneuropathie Dunnevezelneuropathie is een stoornis van dunne
zenuwvezels (A-delta- en C-vezels), verantwoordelijk voor de aansturing van
sensibele (pijn- en temperatuurzin) en autonome functies. De A-delta-vezels zijn
dun-gemyeliniseerd en geven als signaal de impulsen door die informatie dragen over
pijn en kou. De C-vezels zijn ongemyeliniseerd en geven informatie door over
warmte-perceptie.
De symptomen van dunnevezelneuropathie zijn brandende en snijdende pijn,
elektrische sensaties, tintelen en prikken, alsof er mieren over de huid lopen. Deze
vorm van neuropathie wordt meestal gezien bij diabetes, M. Sjögren, monoclonale
gammopathie, amyloïdose en HIV-infectie. Soms is het idiopathisch.
De behandeling van jeuk bij dunnevezelneuropathie bestaat vooral uit aanpak van de
onderliggende oorzaak van de neuropathie en behandeling van de neuropathie zelf
(link indicatietekst neuropathische pijn).
Jeuk bij opioïdgebruik
Bij jeuk door opioïdgebruik wordt lokale (symptomatische) behandeling van jeuk
toegepast.
III Stappenplan symptomatische behandeling van jeuk
De behandeling van jeuk zonder een duidelijke onderliggende oorzaak bestaat vooral
uit symptomatische behandeling. Sluit eerst een mogelijk onderliggende oorzaak van
jeuk uit.
3
2016037763, v36; FK Achtergrondinformatie Jeuk
Stap 1
Pagina 4 van 7
Niet-medicamenteus:
o
Algemene maatregelen:
Vermijd te frequent en langdurig douchen, vermijd zeep
en gebruik lauwwarm water.
Zorg bij een droge huid voor een voldoende hoge
luchtvochtigheid.
Voorkom smetplekken, huidbeschadiging en irritatie.
Vermijd gewoontekrabben en probeer het ontstaan van
een vicieuze cirkel te voorkomen waarbij de jeuk
uiteindelijk (na tijdelijke verlichting) door het krabben
erger wordt. Houd de nagels kort.
Zorg voor verkoeling, bijvoorbeeld met een cold pack.
Medicamenteus:
Start bij een droge huid met een indifferent middel zoals
vaselinelanettecrème, of unguentum leniens (koelzalf). Bij een erg
droge huid kan cetomacrogolzalf of lanettezalf worden toegepast.
Toelichting
Een droge huid is een belangrijke oorzaak van jeuk. Naarmate de
huid droger is, is een vettere zalf aan te raden.
Warm en lang douchen en (overmatig) zeepgebruik drogen de huid
uit. Zeepresten en parfums kunnen bovendien irritatie van de huid
geven. Centrale verwarming, zeker bij hogere temperaturen, leidt
vooral in de winter tot droge lucht. Lager zetten van de
verwarming en goede ventilatie verhoogt de luchtvochtigheid.
Stap 2a
Medicamenteus lokaal:
Levomenthol 0,5–2% in lanettecrème, carbomeergel,
zinkoxideschudsel, zinkoxidelotion.
Let op!
Mentholpoeder werkt minder goed en kan vervelend stuiven. Het
gebruik wordt niet aangeraden.
Kinderen jonger dan 2 jaar mogen geen levomentholbevattende
producten gebruiken in de omgeving van de mond en neus, omdat
levomenthol bij hen benauwdheid kan veroorzaken.
Toelichting
Levomenthol zorgt naast de koelende of vettende werking van de
basis voor een extra jeukstillend effect.
Het FNA kent standaardreceptuur voor diverse levomentholpreparaten. De voorkeur gaat uit naar het verwerken van 1–2%
levomenthol in een crème. Een crème smeert goed uit over
grotere oppervlakten en koelt. Een gel kan ook worden gebruikt,
maar is sterker indrogend.
(Levo)menthol bij voorkeur niet toepassen op een beschadigde
huid, slijmvliezen en anogenitaal.
Stap 2b
Lokale anesthetica bijvoorbeeld bij anale jeuk:
Lidocaïnezalf
Let op!
Lokale anesthetica mogen slechts met mate worden aangebracht
op (ernstig) beschadigde slijmvliezen of epitheel vanwege het
risico op absorptie. Ook toepassing op grote aangedane
4
2016037763, v36; FK Achtergrondinformatie Jeuk
Pagina 5 van 7
huidoppervlakken moet worden vermeden. Lokale anesthetica
kunnen worden gecombineerd met antipruriginosa zoals
levomenthol.
Toelichting
Stap 2c
Lidocaïne dringt moeilijk door in de intacte huid.
Medicamenteus systemisch:
Antihistaminica
Let op!
Bij kinderen moet de dosering worden aangepast. Sederende
antihistaminica bij kinderen jonger dan 2 jaar vermijden: er zijn
aanwijzingen dat deze middelen kunnen leiden tot periodes met
ademstilstand tijdens de slaap.
Staak het antihistaminicum als de jeukklachten verdwenen zijn; zo
nodig kan het gebruik weer worden hervat.
Toelichting
Opmerking
Bronnen
Antihistaminica hebben een plaats in de behandeling van
idiopathische jeuk. Indien een centraal werkend effect wordt
beoogd, als de jeuk ondraaglijk is, kan een antihistaminicum met
de gewenste mate van sedatie worden geselecteerd. Hierbij kan op
basis van de gewenste mate van sedatie een keus gemaakt
worden uit clemastine, hydroxyzine of ketotifen, of uit de sterker
sederende middelen promethazine en alimemazine. Overweeg bij
overwegend nachtelijke klachten het antihistaminicum voor de
nacht te geven.
Niet-sederende antihistaminica dienen te worden gereserveerd
voor aandoeningen waarbij vrijkomen van histamine in de huid of
slijmvliezen een belangrijke rol speelt, zoals bij urticaria (zie
hieronder).
Systemische corticosteroïden en dermatocorticosteroïden hebben
bij pruritus sine materia geen plaats en worden afgeraden i.v.m.
risico op systemische en lokale bijwerkingen en gebrek aan
werkzaamheid.
Bij de behandeling van jeuk door subklinisch constitutioneel
eczeem kan een dermatocorticosteroïd bijvoorbeeld in een schema
van enkele keren per week jeuk bestrijden en recidieven
voorkomen.
[1] Pallialine. Integraal kankercentrum Nederland. Landelijke
richtlijn Jeuk: versie 2.0. 2010.
[2] Huidziekten.nl. Pruritus. 2011. Geraadpleegd in januari en
februari 2016 via
http://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ptxt/Pruritus.
htm
[3] Farmacotherapeutische richtlijn Pruritus Senilis, Nederlands
Huisartsen Genootschap, 2004
[4] Andreas E. Kremer et al. Pruritus bij leverziekten. NED
TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A4045
[5] Manenti et al. Uraemic Pruritus. Drugs. 2009; 69 (3): 251-263
[6] Mettang et al. Uremic Pruritus. Kidney International. 2015;
87: 685 -691
5
2016037763, v36; FK Achtergrondinformatie Jeuk
Pagina 6 van 7
Urticaria
Behandeling
5
10
15
20
25
Definitie
Urticaria wordt veroorzaakt door het vrijkomen van mediatoren, met name
histamine, uit mestcellen. De aandoening wordt gekenmerkt door het optreden van
zwellingen van de huid en/of slijmvliezen, waarbij de individuele afwijking een
vluchtig karakter heeft (doorgaans minder dan 24 uur). Hoewel er diverse oorzaken
van urticaria zijn, wordt er vaak geen oorzaak gevonden.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute urticaria (ziekteduur korter dan 6
weken) en chronische urticaria (ziekteduur langer dan 6 weken). Bij een klein
percentage van de patiënten houden de klachten langer aan dan 6 weken. Bij
chronische klachten wordt op indicatie verwezen voor onderzoek naar uitlokkende
factoren en/of tweedelijnsbehandeling.
Symptomen
Urticaria wordt gekarakteriseerd door sterk in grootte wisselende, vluchtige (korter
dan 24 uur), rode of bleke zwellingen. Deze gaan gepaard met heftige en soms
branderige jeuk. De zwellingen kunnen beperkt blijven maar zich ook uitstrekken
over een groot deel van de huid. Indien de zwellingen dieper in de huid zijn gelegen,
kunnen de individuele zwellingen langer aanwezig zijn (24–72 uur). Bij angio-oedeem
(oedeem in de diepere dermis/subcutis) kan de aandoening pijnlijk zijn.
Ook de slijmvliezen kunnen in het proces betrokken zijn. In het geval van
luchtwegobstructie, hoewel dit zeldzaam is, kan de aandoening levensbedreigend
zijn.
Behandeldoel
Het symptomatisch behandelen van urticaria.
30
Uitgangspunten
Bij ernstige urticaria worden antihistaminica gecombineerd met systemische
corticosteroïden. Het gebruik van een antihistaminicum in een hogere dosering dan
gebruikelijk is off-label.
35
Stappenplan behandeling urticaria
Stap 1
Tweede generatie (niet of gering sederend)
antihistaminicum (gebruikelijke dosering).
Bij milde klachten kan worden volstaan met levomenthol 1% gel of
crème FNA.
Bij spoed (bijvoorbeeld luchtwegobstructie): parenteraal
adrenaline en/of clemastine en/of corticosteroïd en verwijs de
patiënt met spoed naar de tweedelijnszorg.
Let op!
Vermijd sederende antihistaminica bij kinderen jonger dan 2 jaar:
er zijn aanwijzingen dat deze middelen kunnen leiden tot perioden
met ademstilstand tijdens de slaap.
Bouw de dosis af indien er enkele dagen geen klachten meer zijn
opgetreden; zo nodig kan de dosis weer worden opgehoogd.
Stap 2a
Stap 2b
Stap 2c
Verhoog dosering van antihistaminicum tot 2x de standaarddosis.
Eventueel switchen naar ander antihistaminicum van tweede
generatie.
Bij nachtelijke onrust door jeuk: overweeg kortdurend een eerste
generatie (sederend) antihistaminicum zoals dimetindeen of
6
2016037763, v36; FK Achtergrondinformatie Jeuk
Stap 2d
Alternatieven
in de tweede
lijn
Bronnen
hydroxyzine voor de nacht, in combinatie met een niet-sederend
antihistaminicum voor overdag.
Combineer het antihistaminicum met:
systemisch predniso(lo)n (15 mg tot maximaal 50 mg per dag,
afhankelijk van de ernst van het klinisch beeld), gedurende
maximaal 10 dagen bij ernstige acute of ernstige chronische
urticaria.
Bij chronische urticaria en onvoldoende respons op behandeling in
de eerstelijnszorg wordt in de tweedelijnszorg een hogere dosering
van het antihistaminicum overwogen (tot 4x de
standaarddosering) of de overige vervolgstappen (zoals
ciclosporine, montelukast (antileukotrieen) of omalizumab) [2].
[1] Pallialine. Farmacotherapeutische richtlijn Urticaria, Nederlands
Huisartsen Genootschap, 2007
[2] Multidisciplinaire richtlijn Chronische spontane urticaria.
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2014
IV Geneesmiddelen
Groep
Antipruriginosa lokaal
Galzuurbindende harsen
Anaesthetica lokaal
Antihistaminica lokaal
Antihistaminica systemisch
Niet-sederend
Sederend
Pagina 7 van 7
Geneesmiddelen
capsaïcine crème
levomenthol
zinkoxide
calamine
colestyramine
lidocaïne
tripelennamine
cetirizine
levocetirizine
loratadine
desloratadine
ebastine
fexofenadine
mizolastine
rupatadine
alimemazine
clemastine
dexchloorfeniramine
dimetindeen
hydroyzine
ketotifen
promethazine
7