Richtlijnen voor de behandeling van hemangiomen

Richtlijnen voor de
behandeling van
hemangiomen
Vastgesteld door de ‘’Werkgroep Hemangiomen”
op 1 december 2008; Herziening vastgesteld op
14 januari 2013.
C.C. Breugem (1); C.J.M. van der Vleuten (2);
L.J. Schultze Kool (2); C.M.A.M. van der Horst (3);
A.P. Oranje (4); P.C.J. de Laat (4); M.F. Raphaël (1);
H. Sillevis Smitt (3); S.G.M.A. Pasmans (1); G.C. Madern (4)
Wilhelmina Kinderziekenhuis,
Universitair Medisch Centrum Utrecht (1);
Universitair Medisch Centrum
St. Radboud Nijmegen (2);
Academisch Medisch
Centrum Amsterdam (3);
Erasmus Medisch Centrum-Sophia
Kinderziekenhuis, Rotterdam (4)
Kijk voor meer informatie op:
www.hevas.eu
Inhoud
I. Definitie
II. Waarom is een richtlijn nodig?
A.Voorkomen
B.Beloop
III. Diagnostische criteria
A.Klinisch
Voorgeschiedenis / anamnese
Lichamelijk onderzoek
Structurele afwijkingen
Differentiële diagnose
Follow-up
B. Diagnostische testen
1. Echografie
2. MRI
3. MRA
4. CT
5. Bepalen van het aantal trombocyten
6. Biopsie
IV. Aanbevelingen
A.Algemene indicaties voor behandeling
B. Keuze voor een bepaalde behandelingsmethodiek
C.Behandelingsmogelijkheden
Sinds 2008 zijn bètablokkers eerste keus van behandeling
Werkingsmechanisme van bètablokkers
Bijwerkingen van bètablokkers
Behandeling met bètablokkers in de dagelijkse praktijk
Het gebruik van andere bètablokker?
Gebruik van andere niet-chirurgische behandeling?
Lokale behandeling
Chirurgische behandeling
D.Patiëntenvoorlichting
V. Referenties
Richtlijnen voor de behandeling van hemangiomen | 3
I. Definitie
II. Waarom is een richtlijn nodig?
Aangeboren vaatafwijkingen worden verdeeld in vaattumoren en vaatmalformaties. De meest
voorkomende vaattumoren bij kinderen zijn infantiele hemangiomen (hemangiomas of infancy, HOI).
Infantiele hemangiomen (noemen we verder alleen hemangiomen), zijn goedaardige tumoren van
vasculair endothelium die bij 10% van alle kinderen voorkomen.
In ongeveer een kwart van de gevallen is er bij de geboorte een precursor (voorloper) van het hemangioom
aanwezig. Zelden is de tumor al volledig ontwikkeld bij de geboorte. In de meeste gevallen worden de
plekken zichtbaar na de geboorte, normaal gesproken binnen twee tot zes weken.
Ze worden gekenmerkt door een proliferatiefase in de vroege babytijd, gevolgd door een langzame
involutie/regressie in de daarop volgende jaren.
Vijftien tot dertig procent van de baby’s heeft meerdere hemangiomen. Ondanks de verschillen in klinische
verschijningsvorm hebben hemangiomen allemaal dezelfde fundamentele karakteristieken. Klinisch
onderscheiden we verschillende typen hemangiomen op basis van de ligging in de huid (oppervlakkig en
diep) en op basis van de vorm en rangschikking (nodulair, segmentaal of diffuus):
Hemangiomen komen veel voor, zijn benigne tumoren en hoeven lang niet altijd behandeld te worden.
In enkele gevallen kunnen andere (vaat)tumoren op een hemangioom lijken en is het cruciaal een
onderscheid te maken tussen benigne en mogelijke maligne (niet hemangioom) tumoren. Ook kunnen
hemangiomen vroege en late complicaties geven, maar deze zijn niet altijd voorspelbaar. Behandeling is
de laatste jaren - door de komst van nieuwe behandelmethoden in 2008 - veranderd en vereenvoudigd
waardoor sneller tot een actieve aanpak wordt besloten. Hierdoor is over het beleid de afgelopen jaren
veel discussie geweest en bestaat er dus geen eenduidigheid. Deze herziene richtlijnen hemangiomen opgesteld door specialisten van de vier expertisecentra in academische kinderklinieken op het gebied van
aangeboren vaatafwijkingen - beogen meer duidelijkheid te bieden over de vraag wanneer behandeling en
doorverwijzing nodig is.
Oppervlakkige hemangiomen (ook wel aardbeienvlekken genoemd). Deze komen het meest voor. Ze maken
50 tot 60 procent van de tumoren uit.
Diepe hemangiomen (voorheen aangeduid als caverneuze hemangiomen). Deze maken ongeveer 15
procent van de hemangiomen uit. Ze tonen meestal een blauwig doorschemerende weke zwelling zonder
een eroverheen liggende oppervlakkige vaatcomponent.
Hemangiomen met zowel een oppervlakkige als een diepe component (voorheen aangeduid als
gecombineerd capillaire en caverneuze hemangiomen of gemengde hemangiomen). Zij maken ongeveer
25 tot 35 procent van de laesies uit. Ze omvatten zowel een rode huidtumor als een onderliggende blauwe
of huidkleurige zwelling, of een zwelling met alleen een normale huid.
De nodulaire hemangiomen zijn duidelijk afgebakende (solitaire) tumoren. Zij komen het meest voor.
De segmentale hemangiomen lijken op een landkaart en bedekken meestal een goed afgegrensd deel
(segment) van het lichaam. Ze komen minder vaak voor, maar geven proportioneel vaker complicaties, zoals
ulceraties.
Hemangiomen die als meerdere kleine laesies tegelijkertijd verspreid over het hele lichaam ontstaan
vormen een aparte subgroep. De plekken variëren in omvang van enkele millimeters tot 1 à 2 centimeter.
Kinderen met deze vorm van hemangiomen hebben een groter risico op inwendige hemangiomen, vooral
in de lever (diffuse neonatale hemangiomatosis). Indien het alleen cutane afwijkingen betreft wordt
gesproken over benigne cutane hemangiomatosis. De vooruitzichten voor de plekken op de huid zijn goed,
omdat ze meestal verdwenen zijn binnen enkele jaren. In het algemeen is het advies dat verdere analyse (in
ieder geval echografie van lever) nodig is bij 4 of meer cutane hemangiomen.
A. Voorkomen
Hemangiomen zijn de meest voorkomende goedaardige tumoren op de kinderleeftijd, aanwezig bij naar
schatting 1 tot 2 procent van de pasgeboren baby’s. Het voorkomen op de leeftijd van 1 jaar wordt geschat
op wel 10 à 12 procent; meer bij meisjes dan bij jongens. De verhouding is 5:1 tot 2:1. Te vroeg geboren
kinderen die minder wegen dan 1500 gram zijn ook vaker aangedaan. Vijftig procent van de hemangiomen
verschijnt op het hoofd en de nek.
B. Beloop
Na een periode van groei (proliferatie) ondergaan nagenoeg alle hemangiomen spontane involutie. Deze
unieke ontwikkeling speelt een belangrijke rol in elke beslissing over al dan niet behandelen.
Sommige hemangiomen verdwijnen zonder een spoor achter te laten, maar een significant aantal laat
huidverandering achter, waaronder:
• atrofie
• teleangiëctasiën
• cutis laxa (losse huid)
• “fibrofatty tissue”
• pigmentatie veranderingen
• littekens.
Hemangiomen hebben veel verschillende klinische verschijningsvormen, van enkele millimeters in omvang
tot hemangiomen die grote delen van het lichaam bedekken. Ook de locatie kan een groot effect hebben
op:
• de kansen op complicaties,
• resultaten na spontane involutie en
• de psychosociale impact.
De uiteindelijke omvang, de snelheid van involutie en de resultaten na natuurlijke involutie zijn vooral in
de eerste maanden/jaren moeilijk te voorspellen, zelfs voor de meest ervaren artsen. Welke methode van
behandeling ook wordt gekozen: regelmatige controles zijn noodzakelijk, vooral in de proliferatiefase en in
de late fase van involutie.
4 | Richtlijnen voor de behandeling van hemangiomen
Richtlijnen voor de behandeling van hemangiomen | 5
Enkele niet-controversiële indicaties voor behandeling zijn:
• hemangiomen die het zicht beïnvloeden
• betrokkenheid van de luchtwegen
• occlusie van neus- en oorkanaal
• hepatische hemangiomatose
• hartfalen
• ulceraties
Kinderen met hemangiomen die een aanzienlijke kans op complicaties hebben dienen ook behandeld te
worden in verband met:
• latere permanente misvormingen
• nadelige psychologische gevolgen op de lange termijn
Het gaat om hemangiomen op neus, lippen, oor en erg grote hemangiomen met een opvallende
oppervlakkige huidcomponent met of zonder diepere component.
De keuze voor een bepaalde behandeling is afhankelijk van:
• een beoordeling van de hierboven genoemde factoren
• een zorgvuldige afweging van de risico’s en voordelen van de behandeling.
Een multidisciplinaire benadering bij de behandeling van hemangiomen in een expertisecentrum waarbij
dermatologen, chirurgen en andere medisch specialisten betrokken zijn, kan zijn aanbevolen vooral in de
meer ernstige gevallen.
III. Diagnostische criteria
A. Klinisch
In 95% van de gevallen kan de diagnose vastgesteld worden op basis van de voorgeschiedenis/anamnese en
lichamelijk onderzoek.
Relevante voorgeschiedenis/ anamnese
• Algemene medische voorgeschiedenis
• Voorgeschiedenis van de zwangerschap bij de moeder
• Vroeggeboorte, neonatale complicaties
• Voorloper (“precursor”) plekken zoals bleke vlekken lijkende op nevus anemicus, draadachtige
teleangiëctasiën, gebieden van erythema die gelijkenis vertonen met wijnvlekken, huidontsteking,
of gekneusde plekken
• Buitenproportionele groei van de plek of plekken in vergelijking met de groei van het kind, de snelheid
van proliferatie en/of de waarneming dat de groei lijkt voort te duren
• Ontstoken of bloedende plekken
• Voorafgaande behandeling(en)
• Plotselinge groei, gespannen aanvoelen van de plek, gevoeligheid en paars aanzien in een groot
“hemangioom” (wat kan duiden op de aanwezigheid van het Kasabach-Merritt fenomeen. Dit
syndroom komt niet bij gewone hemangiomen voor maar bij andere vaattumoren nl. “kaposiforme
hemangioendothelioma” of een “tufted angioma”)
• Ademhalingsmoeilijkheden of stridor. Hemangiomen in het baardgebied hebben een hoger risico op
daarmee samenhangende luchtweghemangiomen
6 | Richtlijnen voor de behandeling van hemangiomen
Lichamelijk onderzoek
• Huid- en slijmvliesonderzoek voor aanwijzingen op aanwezigheid van andere hemangiomen
• In de middenlijn gelegen hemangiomen (hoofd en rug)
• Meten van het hemangioom (mm.) van oppervlakkige component
• Het onderzoeken van de lever kan een aanduiding geven over de aanwezigheid van hepatische
hemangiomen (meestal in samenhang met meerdere hemangiomen van de huid) of tekenen
van congestief hartfalen (af en toe optredend bij zeer grote hemangiomen)
• Oogheelkundig onderzoek indien het periorbitale gebied is aangedaan
Structurele afwijkingen bij hemangiomen
In enkele gevallen hebben kinderen met hemangiomen ook structurele afwijkingen en moet de arts zich
realiseren dat er beeldvorming nodig is. Wanneer een segmenteel hemangioom in het gelaat of in het
perianale/genitale gebied aanwezig is, moet er gedacht worden aan twee syndromen: “PHACE(S) syndroom
en LUMBAR syndroom”.
PHACE(S) syndroom
Dit acroniem staat voor afwijkingen in: “Posterior fossa malformatie” (achterste deel van de hersenen),
“Hemangiomen”, “Arteriën”, “Cardiale afwijkingen”, “Eye” en eventueel “Sternum afwijkingen”.
Er is een consensusbespreking geweest in 2009 waarbij besloten is dat er minimaal een segmenteel
hemangioom in het gelaat moet zijn (of een hemangioom van > 5 cm) en dat er bepaalde criteria
aanwezig moeten zijn. Bij kinderen met een segmenteel hemangioom adviseren wij doorverwijzing
naar een centrum gespecialiseerd in vaatafwijkingen voor verdere analyse.
LUMBAR syndroom
Een soortgelijk syndroom kan gevonden worden bij hemangiomen die perianaal/genitaal gelegen zijn.
Het acroniem “LUMBAR” staat voor “Lower body hemangioma and other cutaneous defects, Urogenital
anomalies, Ulceration, Myelopathy, Bony deformities, Anorectal malformations, Arterial anomalies,
and Renal anomalies.” Bij kinderen met een hemangioom in het genitaal/perianaal gebied adviseren
wij doorverwijzing naar een centrum gespecialiseerd in vaatafwijkingen voor verdere analyse. Er zijn
verschillende benamingen voor dit laatste syndroom zoals ook PELVIS of SACRAL syndrome.
Differentiële diagnose
Diverse neoplasmata en afwijkingen van de huid kunnen lijken op hemangiomen. Dit kunnen onder meer
zijn:
a. capillaire malformaties
b. granuloma telangiectaticum
c. veneuze malformatie
d. lymfatische malformatie
e. spindle ¹ en epithelioïde cel (Spitz) naevus
f. dermoïdcyste
g. congenitaal hemangioom (RICH of NICH)
h. kaposiforme hemangioendothelioma
i. arterioveneuze malformatie
j. dermatofibrosarcoma protuberans
k. tufted angioma
l.neusglioom
m.myofibromatosis
n. rhabdoid tumor/ rhabdomyosarcoom
o. andere zeldzame tumoren
Richtlijnen voor de behandeling van hemangiomen | 7
Follow-up
Fotografie speelt een belangrijke rol in het volgen van het proces van proliferatie en involutie van
hemangiomen.
B. Diagnostische testen
De diagnose wordt meestal gesteld op basis van klinische gronden. De diagnose wordt bevestigd door de
aanwezigheid van één of meer kenmerkende vasculaire tumoren, in combinatie met:
• het aanwezig zijn van de plek bij geboorte of de ontwikkeling ervan kort daarna (eerste 2-6 weken) en
• de karakteristieke proliferatie in de eerste weken tot maanden.
De volgende diagnostische testen kunnen bruikbaar zijn bij klinisch atypische gevallen. Maar ook als
toevoeging om potentiële complicaties te kunnen inschatten.
1. Echografie
Geschikt:
• voor het vaststellen van de aard van de laesie
• voor het in eerste instantie inschatten van de diepte, omvang en de uitgebreidheid van de laesie.
Indien relevant is er indicatie voor een MRI/MRA onder narcose.
• voor het vaststellen van de aanwezigheid van leverhemangiomen
• voor sommige (ook dieper gelegen) huidafwijkingen
• om het resultaat op behandeling te volgen
• om kinderen met grote hemangiomen in het gelaat te evalueren op mogelijke structurele
hersenafwijkingen is alleen echografisch onderzoek geschikt als fontanel open is
• bij perioculaire hemangiomen om intraorbitale uitbreiding te diagnosticeren (voor een accurate
uitbreiding is een MRI met een narcose)
Geschikt om bij echografie de bloeddoorstroom te evalueren. Bij dieper gelegen hemangiomen kan een
onderscheid gemaakt worden met een veneuze malformatie.
2. Magnetic resonance imaging (MRI)
Op indicatie en dan in gespecialiseerde centra.
MRI helpt bij het bepalen van de omvang en uitgebreidheid van de aandoening en bij het vaststellen van
structurele hersenafwijkingen bij kinderen met grote hemangiomen in het gezicht. Meestal is een narcose
nodig.
3. MRA (MRI met contrast in de bloedvaten)
Op indicatie en dan in gespecialiseerde centra. Soms is het nodig om de bloedvaten in kaart te brengen
wanneer ook een MRI gemaakt wordt (bijv. bij een mogelijk PHACE syndroom). In gevallen van grote,
segmentele hemangiomen, kan een MRA worden geadviseerd.
4. CT-scan
Vergelijkbaar met de MRI, maar niet zo specifiek als de MRI met betrekking tot het onderscheiden van
hemangiomen en vasculaire malformaties.
5. Bepalen van het aantal trombocyten
Is er sprake van grote, snel groeiende, gespannen en/of paarse vasculaire tumoren in combinatie met een
beeld van petechiën én is het trombocyten-aantal verlaagd, dan kan dat wijzen op het Kasabach-Merritt
fenomeen (komt voor bij tufted angioma of kaposiforme hemangioendothelioma). Onderzoek en analyse
vindt plaats op indicatie en dan in gespecialiseerde centra. Dit gaat dus niet om een infantiel hemangioom
maar een andere tumor.
8 | Richtlijnen voor de behandeling van hemangiomen
6. Biopsie (zelden noodzakelijk)
Soms is een biopsie noodzakelijk in een gespecialiseerd centrum om atypische gevallen te kunnen
onderscheiden van andere tumoren van het zachte weefsel, zoals kaposiforme hemangioendothelioma,
myofibromatosis en rhabdomyosarcoom. Glut-1 kleuring is alleen positief bij hemangiomen en niet
bij andere (vasculaire) tumoren of vasculaire malformaties. Glut-1 is eveneens negatief bij R(N)ICH
(congenitale hemangiomen). Bij meer dieper gelegen laesies kan een MRI voorafgaand aan het biopteren
zinvol zijn voor het bepalen van de aard en de uitgebreidheid van de laesie en om te beoordelen welk
gebied van de laesie het beste gebiopteerd kan worden voor representatief materiaal. Indien na histologie
nog twijfel bestaat over de diagnose is een MRI onder narcose geïndiceerd. Ook als de diagnose niet een
hemangioom is, is follow-up in een gespecialiseerd centrum noodzakelijk om te evalueren of dit inderdaad
overeenkomt met de gestelde diagnose.
IV. Aanbevelingen
Vanwege het unieke natuurlijke ontwikkelingspatroon roept de behandeling van hemangiomen veel
unieke behandelvraagstukken op. De meeste hemangiomen zullen zonder behandeling involueren.
Soms kunnen hemangiomen functiestoornissen en psychosociaal leed veroorzaken. Na involutie laten
hemangiomen bij een minderheid littekens, vetweefsel (fibrofatty tissue), teleangiëctasiën en andere
huiddeformaties achter. Hemangiomen met een ulceratie laten bijna altijd een litteken achter. Dit maakt
de overweging tot een chirurgische interventie gemakkelijker.
Het behandelen van hemangiomen is daarom van geval tot geval verschillend. De behandeling is
afhankelijk van:
• de grootte van het hemangioom
• de locatie
• de aanwezigheid van complicaties
• de leeftijd van de patiënt
• de snelheid van proliferatie of involutie ten tijde van de evaluatie
Deze factoren in acht genomen, wordt het potentiële risico van behandeling afgewogen tegen de
potentiële voordelen. Veel hemangiomen hebben helemaal geen behandeling nodig. Als voor een
behandeling gekozen wordt, moet de patiënt vooral tijdens de proliferatieperiode regelmatig gecontroleerd
worden.
A. Algemene indicaties voor behandeling
• Levens- en functiebedreigende hemangiomen: (bijv. hemangiomen die gezichtsverlies kunnen
veroorzaken, ademhalingsmoeilijkheden geven t.g.v. lokalisatie in de luchtweg, congestief hartfalen
veroorzaken, of wanneer de lever is aangedaan).
• Hemangiomen in bepaalde anatomische locaties die vaak permanente littekens of deformaties
achterlaten, speciaal bij de neus, lippen, oor en in het gebied tussen de wenkbrauwen.
• Grote hemangiomen in het gezicht, vooral die met een prominente huidcomponent. Die hebben vaak
later teveel vetweefsel (fibro-fatty tissue) en/of onelastische slappe huid en/of vlekken.
• Bij kleinere en oppervlakkige hemangiomen in zichtbare gebieden, bijvoorbeeld in het gezicht en op
handen, kan topicale behandeling overwogen worden.
• Ulceraties.
• Gesteelde (pedunculated) hemangiomen, want die laten vaak veel vetweefsel achter na involutie.
• Perianale/genitale hemangiomen (hebben vaak ulceraties).
Richtlijnen voor de behandeling van hemangiomen | 9
B. Keuze voor een bepaalde behandelingsmethodiek hangt af van de volgende factoren:
• Anatomische locatie
• Locatie in de huid (bijvoorbeeld op de huid, onder de huid of beide)
• Afmeting en dimensie van de plek of plekken
• Fase waarin het hemangioom zich bevindt: proliferatiefase, plateaufase of involutiefase
• Functionele stoornis
• Ervaring van de arts met bepaalde behandelmethodes (bijvoorbeeld laser)
• Beschikbaarheid van bepaalde behandelmethodes (bijvoorbeeld laser)
• Mate van betrokkenheid/wens van de ouders.
Elke behandeling heeft z’n eigen bijwerkingen
C. Behandelingsmogelijkheden
Behandelingsmogelijkheden tot 2008
In de literatuur (en de vorige richtlijn) staat een aantal behandelingen beschreven:
• Tot 2008 was prednison het middel van eerste keus. De effectiviteit was wisselend, deels door
dosisafhankelijkheid. Verder werden er mede door het langdurig gebruik geregeld bijwerkingen
gezien: hypertensie, infecties, groeiachterstand, intracraniële hypertensie (bij daling van de dosering),
type II diabetes mellitus, osteoporose, verdunning van de huid, slechtere wondgenezing,
vochtretentie, (syndroom van Cushing), maagulcera
• Verder werden hemangiomen soms behandeld met cytostatica, zoals vincristine en
cyclophosphamide
• Ook chirurgische behandeling was een optie: lasertherapie, chirurgische debulking of complete
chirurgische resectie.
Bètablokkers
Sinds 2008 zijn bètablokkers eerste keus van behandeling.
Bij toeval is in 2008 ontdekt dat propranolol, een niet-selectieve bètablokker effectief is bij de behandeling
van hemangiomen. Wegens cardiale complicaties door de prednison werd bij 2 kinderen behandeling
met propranolol gestart. Vervolgens werd waargenomen dat de groei stopte en er een versnelde involutie
plaatsvond. Deze waarneming is door anderen ook beschreven ook bij hemangiomen in de involutiefase
en bij ulceratieve hemangiomen. Propranolol wordt nu gezien als eerste keus voor behandeling bij
hemangiomen.
Een medisch team met zowel expertise met de behandeling van hemangiomen als ook met het gebruik van
orale propranolol bij kinderen is momenteel het meest optimaal voor kinderen die deze behandeling nodig
hebben.
Werkingsmechanisme van bètablokkers
Propranolol is een lipofiele, niet-selectieve bètablokker, die sinds 1964 wordt voorgeschreven binnen de
kindercardiologie. Het werkingsmechanisme van propranolol bij hemangiomen is nog niet geheel duidelijk.
Aanvankelijk werd gedacht door blokkade van beta 2-receptoren, maar mogelijk ook door blokkade van beta
1-receptoren of misschien nog wel door een heel ander mechanisme.
Effect via de beta 2-receptoren zou dan verklaard kunnen worden door:
• Vasoconstrictie van de capillairen, waardoor de kleur en de consistentie van de vaattumor verandert.
• Afgenomen expressie van vascular endothelial growth factor (VEGF) en fibroblast growth factor (FGF)
leidend tot een afname van proliferatie van de endotheelcellen.
10 | Richtlijnen voor de behandeling van hemangiomen
•
•
•
Inductie van apoptosis in de capillaire endotheelcellen door blokkering van GLUT-1 receptoren.
Inhibitie van de expressie van angiogeen en extra-cellulair proteinase (MMP-9) en in humaan
hersenendotheelcellen dat kan leiden tot een anti-angiogenetisch effect.
Verminderde renine activiteit, waarmee een verminderde Angiotensine II en VEGF leidt tot involutie.
Bijwerkingen van bètablokkers
De volgende bijwerkingen (gerangschikt in volgorde van afnemende ernst) van bètablokkers zijn in de
literatuur beschreven: hypoglycaemie, bronchiale hyperreactiviteit, hypotensie, hyperkaliemie, diarree,
koude extremiteiten en onrustig slapen.
Hypoglycaemie: Bij vasten lopen patiënten een verhoogd risico op een hypoglycaemie (tachycardie,
zweten en angst hoeven niet altijd aanwezig te zijn). Vooral jonge kinderen hebben meer risico op een
hypoglycaemie bij vasten, laag geboortegewicht, ziekte, verminderde voedselinname en in combinatie
met prednison gebruik. Wanneer hiermee rekening wordt gehouden is het risico klein. Bijwerkingen van
bètablokkers kunnen leiden tot het (tijdelijk) stoppen van de behandeling.
Er lijken weinig langetermijngevolgen bij kinderen die om cardiologische redenen bètablokkers gebruiken
te zijn, maar bij kinderen met hemangiomen die bètablokkers gebruiken zijn de langetermijngevolgen nog
onbekend.
Het is duidelijk geworden dat bètablokkers effect hebben tijdens de proliferatiefase van het hemangioom.
Er zijn studies die laten zien dat bètablokkers ook in de involutiefase nog effect kunnen hebben.
Behandeling met bètablokkers in de dagelijkse praktijk.
Op dit moment worden er internationaal een aantal prospectieve studies verricht. Nu is er nog
onduidelijkheid over op welke leeftijd het beste gestart kan worden met behandeling, de optimale
dosering, de duur van de behandeling en de criteria om te stoppen. Ook zijn er nog geen klinische
onderzoeken die de veiligheid garanderen bij kinderen met PHACE, in het bijzonder de groep kinderen met
een verhoogde kans op een beroerte.
Ook is nog onbekend of er bijwerkingen blijken te bestaan op de lange termijn. Aangezien dit middel bij
hemangiomen bij verder gezonde kinderen wordt voorgeschreven, zullen toekomstige studies dit moeten
uitwijzen. Tevens zal moeten worden onderzocht of er minder restverschijnselen (bijv. “fibro-fatty tissue”)
overblijven ná behandeling met bètablokkers.
Op dit moment lijkt het advies te worden: zo snel mogelijk starten met behandeling, liefst in de
proliferatiefase zodat complicaties van het hemangioom (deels) kunnen worden voorkomen. Echter
propranolol is ook effectief bij kinderen die ouder zijn dan 1 jaar, maar indicaties voor het starten op latere
leeftijd zijn nog niet duidelijk omschreven.
• De patiënt dient vóór start van de behandeling te worden onderzocht in verband met risico’s op
bijwerkingen.
• Of een baby wordt opgenomen bij de start van de behandeling wisselt per gespecialiseerd centrum.
Het verdient aanbeveling om de propranolol langzaam op te hogen.
• Tijdens de behandeling vinden controles plaats, op effectiviteit van de medicatie en op
bovengenoemde bijwerkingen (anamnese, bloeddruk en hartslag). Aanvankelijk elke 2 weken daarna
maandelijks (controleschema’s wisselen per gespecialiseerd centrum).
• De behandeling blijkt vaak te worden gecontinueerd tot de leeftijd tussen de 9-18 maanden. Na te
vroeg stoppen met propranololbehandeling kan een zogenaamd “rebound fenomeen“ optreden, dat
wil zeggen hernieuwde groei na aanvankelijke regressie van het hemangioom.
• Abrupt stoppen kan hartritmestoornissen veroorzaken. Bètablokkers moeten dus worden afgebouwd.
Er is momenteel onderzoek gaande naar meer selectieve bètablokkers zoals atenolol en acebutolol die
mogelijk minder bijwerkingen hebben en hopelijk eenzelfde effect hebben.
Richtlijnen voor de behandeling van hemangiomen | 11
Gebruik van andere niet-chirurgische behandelingen?
• Systemische corticosteroïden.
Sinds 2008 wordt dit steeds minder voorgeschreven. Zou aan enkele patiënten die niet goed reageren
op bètablokkers gegeven kunnen worden.
• Intralesionale corticosteroïden
Sinds invoering van bètablokkers wordt dit steeds minder gebruikt maar in enkele gevallen (bijv. om
het oog) zou dit bij hemangiomen die niet op de bètablokker reageren een behandel optie zijn.
• Flash lamp pumped pulsed dye laser
Komt in aanmerking vooral in late fase bij onvoldoende regressie van oppervlakkige capillairen.
Behandeling met de flash lamp pumped pulsed dye laser is veilig en heeft weinig kans op littekens.
Ook andere lasers en lichtbronnen zouden werkzaam kunnen zijn in bepaalde gevallen, maar deze
lasers hebben een groter risico op permanente hypopigmentatie en littekenvorming. In de medische
literatuur is relatief weinig informatie te vinden over het gebruik van andere lasers (met uitzondering
van de argon laser) bij de behandeling van hemangiomen.
• Camouflage kan bij enkele patiënten een optie zijn.
Lokale behandeling
Lokale behandeling van hemangiomen kan overwogen worden in die gevallen waarin cosmetische
bezwaren zijn; het gaat dan vooral om kleine, oppervlakkige hemangiomen. Ook kan lokale behandeling
overwogen worden bij precursor laesies. Ook lokale behandeling wordt bij voorkeur geïndiceerd door
artsen met ervaring met hemangiomen. De risico’s op bijwerkingen bij het gebruik van lokale behandeling
zijn nog onduidelijk. Goede follow-up voor het evalueren van het effect van de therapie is noodzakelijk
zodat eventueel tijdig kan worden overgegaan op systemische behandeling.
In aanmerking komen:
• Corticosteroïd crème
• Imiquimod crème
• Timolol 0.5% oogdruppels 2 dd
• Propranolol 1% crème
Chirurgische behandeling
• Vroege chirurgie
Zelden geïndiceerd. In enkele gevallen bij hemangiomen die niet voldoende reageren op bètablokkers
(bij ulceratie, voor het oog etc.) is dit wel een optie. In gevallen waarbij later complicaties kunnen
ontstaan (bijv. geulcereerd hemangioom op een behaard hoofd geeft vaak verminderde haargroei /
alopecia op latere leeftijd. Vroege excisie kan dan geïnduceerd zijn).
• Late chirurgie
In enkele gevallen zijn er restverschijnselen (bijv. fibrofatty-tissue en littekenweefsel) die chirurgisch
gecorrigeerd kunnen worden.
D. Patiëntenvoorlichting
Voorlichting aan ouders kan het volgende omvatten:
• Het verwachte natuurlijke verloop zonder behandeling.
• Indien mogelijk het tonen van ‘voor en na’ foto’s van zowel natuurlijke involutie als van de resultaten
van de behandeling die overwogen wordt.
• De risico’s, mogelijke voordelen en alternatieven voor de behandeling die overwogen wordt.
• In die gevallen waarbij het hemangioom op een zichtbare locatie zit, bijvoorbeeld in het gezicht, een
voorbereiding op de manier waarop ouders om kunnen gaan met commentaar en vragen van familie
en anderen.
• Doorverwijzen naar ouder- en patiëntenvereniging Hevas voor hemangiomen en
vasculaire malformaties (www.hevas.eu).
12 | Richtlijnen voor de behandeling van hemangiomen
V. Referenties
1. Achauer BM, Vander Kam VM. Capillary hemangioma
(strawberry mark) of infancy: comparison of argon and
Nd:YAG laser treatment. Plast Reconstr Surg
1989;84:60-9.
2. Amir J, Metzker A, Krikler R, et al. Strawberry
hemangioma in preterm infants. Pediatr Dermatol
1986;3:331-2.
3. Apfelberg DB, Lane B, Marx MP. Combined (team)
approach to hemangioma management: arteriography
with superselective embolization plus YAG laser/
sapphire-tip resection. Plast Reconstr Surg 1991;
88:71-82.
4. Ashinoff R, Geronemus RG. Capillary hemangiomas
and treatment with the flash lamp-pumped pulsed dye
laser. Arch Dermatol 1991;127:202-5.
5. Ashinoff R, Geronemus RG. Failure of the flashlamp pumped pulsed dye laser to prevent progression to
deep hemangioma. Pediatr Dermatol 1993;10:77-80.
6. Blei F, Orlow SJ, Geronemus RG. Supraumbilical
midabdominal raphe, sternal atresia, and
hemangioma in an infant: response of hemangioma to
laser and interferon alfa-2a. Pediatr Dermatol
1993;10:71-6.
7. Bowers RE, Graham EA, Tomlinson KM. The natural
history of the strawberry nevus. Arch Dermatol
1960;82:667-80. Breur JM, de Graaf M, Breugem CC,
Pasmans SG. Hypoglycemia as a Result of Propranolol
During Treatment of Infantile Hemangioma: A Case
Report. Pediatr Dermatol 2011 Mar;28(2):169-71.
8. Burton BK, Schulz CJ, Angle B, et al. An increased
incidence of haemangiomas in infants born following
chorionic villus sampling. Prenat Diagn
1995;15:209-14.
9. Byard RW, Burrows PE, Izakawa T, et al. Diffuse infantile
haemangiomatosis: clinicopathological features and
management problems in five fatal cases. Eur J Pediatr
1991;150:224-7.
10.Castro-Ron G. Cryosurgery of angiomas and birth
defects. In: Zacarian SA, ed. Cryosurgery for skin cancer
and cutaneous disorders. St. Louis: Mosby, 1985:77.
11.Chang LC, Haggstrom AN, Drolet BA et al. Growth
characteristics and hemangiomas: implications for
management. Pediatrics 2008, 122 (2): 360-367.
12.Chamlin S, Haggstrom AN, Drolet BA et al. Multixcenter
prospective study on hemangiomas. J Pediatr 2007, 151
(6): 684-689.
13.Cremer HJ, Djawari D. Fruhtherapie der kutanen
hamangiome mit der kontaktkryochirurgie. Chir Praxis
1995; 49:295-312.
14.Deans RM, Harris GJ, Kivlin JD. Surgical dissection of
capillary hemangiomas: An alternative to intralesional
corticosteroids. Arch Ophthalmol 1992;110:1743-7.
15.deTerlizzi M, Bonifazi E, Toma MG, et al. Kasabach Merritt syndrome: successful management of
coagulopathy with heparin and cryoprecipitate. Pediatr
Hematol Oncol 1988;5:325-8.
16.de Graaf M, Breur JM, Raphael MF, Vos M, Breugem CC,
Pasmans SG. Adverse effects of propranolol when used
in the treatment of hemangiomas: A case series of 28
infants. J Am Acad Dermatol 2011 Aug;65(2):320-7.
17.Elsas FJ, Lewis AR. Topical treatment of periocular
capillary hemangioma. J Pediatr Ophthalmol
Strabismus 1994;31:153-6.
18.Enjolras O, Mulliken JB. The current management of
vascular birthmarks. Pediatr Dermatol 1993;10:311-3.
19.Enjolras O, Riche MC, Merland JJ, et al. Management of
alarming hemangiomas in infancy: a review of 25
cases. Pediatrics 1990;85:491-8.
20.Enjolras O, Wassef M, Mazoyer E, et al. Infants
with Kasabach-Merritt syndrome do not have “true”
hemangiomas. J Pediatr.
21.Esterly NB. Cutaneous hemangiomas, vascular stains
and malformations, and associated syndromes. Curr
Probl Dermatol 1995;7:65-108.
22.Ezekowitz RA, Mulliken JB, Folkman J. Interferon alfa-2a
therapy for life-threatening hemangiomas of infancy. N
Engl J Med 1992;326:1456-63.
23.Garden JM, Bakus AD, Paller AS. Treatment of
cutaneous hemangiomas by the flashlamp pumped pulsed dye laser: prospective analysis.
J Pediatr 1992;120:555-60.
24.Garzon MC. Lucky AW, Hawrot A, Frieden IJ. Ultrapotent
topical corticosteroid treatment of hemangiomas. J Am
Acad Dermatol 2005;52:281-286.
25.Goette DK, Detlefs RL. Postirradiation angiosarcoma. J
Am Acad Dermatol 1985;12:922-6.
26.Goldberg NS, Hebert AA, Esterly NB. Sacral
hemangiomas and multiple congenital anomalies.
Arch Dermatol 1986;122:684-7.
27.Golitz LE, Rudikoff J, O’Meara OP. Diffuse neonatal
hemangiomatosis. Pediatr Dermatol 1986;3:145-52.
28.Gozal D, Saad N, Bader D, et al. Diffuse neonatal
hemangiomatosis: successful management with high
dose corticosteroids. Eur J Pediatr 1990;149:321-4.
29.Haik BG, Jakobiec FA, Ellsworth RM, et al. Capillary
hemangioma of the lids and orbit: an analysis of the
clinical features and therapeutic results in 101 Cases.
Ophthalmology 1979;86:760-92.
30.Haggstrom AN, Drolet BA , Baselga GA, Prospective
study of infantile hemangiomas: clinical characteristics
predicting complications and treatment. Pediatrics.
2006 Sep;118(3):882-7.
31.Hoornweg MJ, Smeulders MJC, vander Horst CMAM.
Prevalentie en kenmerken van hemangiomen bij jonge
kinderen. Ned Tijdsch Geneeskd 2005:149:2455-2458.
32.Hemangioma Investigators group: Prospective study
of infantile hemangiomas: demographic, prenatal, and
perinatal characteristics. J Pediatr. 2007
Mar;150(3):291-4.
33.Hobby LW. Further evaluation of the potential of the
argon laser in the treatment of strawberry
hemangiomas. Plast Reconstr Surg 1983;71:481-9.
Richtlijnen voor de behandeling van hemangiomen | 13
34.Hermans DJJ, Ottenhof M J Wijnen MHWA et al.
Behandeling van hemangiomen met propranolol. Ned
Tijdschr Geneesk 2011;155:A3482.
35.Hermans DJ, van Beynum IM, Schultze Kool LJ, van de
Kerkhof PC, Wijnen MH, van der Vleuten CJ.Propranolol,
a very promising treatment or ulceration in infantile J
Am Acad Dermatol. 2011 May;64(5):833-8.
36.Hurvitz CH, Alkalay AL, Sloninsky L, et al.
Cyclophosphamide therapy in life-threatening vascular
tumors. J Pediatr 1986;109:360-3.
37.Huston J 3d, Forbes GS, Ruefenacht DA et al. Magnetic
resonance imaging of facial vascular anomalies. Mayo
Clin Proc 1992;67:739-47.
38.Iacobas I, Burrows P, Frieden I et al. Lumbar association
between cutaneous infantile hemangiomas of the
lower body and regional congenital anomalies. J
Pediatr 2010: 157(5):795-801.
39.Janmohamed SR, Madern GC, Nieuwenhuis K, de Laat
PC, Oranje AP. Evaluation of intra-lesional
corticosteroids in the treatment of periocular
haemangioma of infancy: still an alternative besides
propranolol. Pediatr Surg Int. 2011 Dec 27.
40.Janmohamed SR, de Waard-van der Spek FB,
Madern GC, de Laat PC, Hop WC, Oranj AP. Scoring
the proliferative activity of haemangioma of infancy:
the Haemangioma Activity Score (HAS). Clin Exp
Dermatol. 2011 Oct;36(7):715-23.
41.Janmohamed SR, de Laat PC, Madern GC, Oranje AP. Do
we have to check glucose in patients with
haemangioma of infancy treated with beta-blockers? J
Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 Dec;25(12):1490.
42.Johnson DH, Vinson AM, Wirth FH, et al. Management
of hepatic hemangioendotheliomas of infancy
by transarterial embolization: a report of two cases.
Pediatrics 1984;73:546-9.
43.Kaplan M, Paller AS. Clinical pearl: use of self adhesive, compressive wraps in the treatment of limb
hemangiomas. J Am Acad Dermatol 1995;32:117-8.
44.Klein C, Hauser M, Hadorn HB. Interferon alpha-2a
therapy of consumptive coagulopathy in Kasabach Merritt syndrome [letter]. Eur J Pediatr 1992;151:919.
45.Kushner BJ. Infantile orbital hemangiomas. Int Pediatr
1990;5:249-57.
46.Larsen EC, Zinkham WH, Eggleston JC, et al. Kasabach Merritt syndrome: therapeutic considerations.
Pediatrics 1987;79:971-80.
47.Leaute-Labreze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T.
Propanolol for severe hemangiomas. N Engl J Med
2008, 358 (24): 2649-51.
48 van der Meulen JC, Gilbert M, Roddi R. Early excision of
nasal hemangiomas: the L-approach. Plast Reconstr
Surg 1994;94:465-73.
49.Meyer JS, Hoffer FA, Barnes PD, et al. Biological
classification of soft-tissue vascular anomalies: MR
correlation. Am J Roentgenol 1991;157:559-64.
50.Meeuwis J, Bos CE, Hoeve LJ, et al. Subglottic
hemangiomas in infants: treatment with intralesional
corticosteroid injection and intubation. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 1990;19:145-50.
51.Metry D, Heyer G, Hess C et al. Consensus statement
omn diagonsotic criteria for PHACE syndrome.
Pediatrics 2009;124(5):1447-1456.
52.Morelli JG. Management of hemangiomas. Adv
Dermatol 1993;8:327-45.
53.Morelli JG, Tan OT, Weston WI. Treatment of ulcerated
14 | Richtlijnen voor de behandeling van hemangiomen
hemangiomas with the pulsed tunable dye laser. Am J
Dis Child 1991;145:1062-4.
54.Morelli JG, Tan OT, Yohn JJ, et al. Treatment of ulcerated
hemangiomas in infancy. Arch Pediatr Adolesc Med
1994;148:1104-5.
55.Moroz B. The course of haemangiomas in children.
In: Ryan TJ, Cherry GIO, eds. Vascular birthmarks:
pathogenesis and management. Oxford: Oxford
Medical Publications, 1987:55-69.
56.Mulliken JB. A plea for a biologic approach to
hemangiomas of infancy. Arch Dermatol
1991;127:243-4.
57.Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular
malformations in infants and children: a classification
based on endothelial characteristics. Plast Reconstr
Surg 1982;69:412-22.
58.Mulliken JB, Young AE. Vascular birthmarks:
hemangiomas and malformations. Philadelphia:
Saunders, 1988.
59.Nakayama H. Clinical and histological studies of the
classification and the natural course of the strawberry
mark. J Dermatol 1981;8:277-91.
60.Nelson LB, Melick JE, Harley RD. Intralesional
corticosteroid injections for infantile hemangiomas of
the eyelid. Pediatrics 1984;74:241-5.
61.Ozsoylu S, Irken G, Gurgey A. High dose intravenous
methylprednisolone for Kasabach-Merritt syndrome.
Eur J Pediatr 1989;148:403-5.
62. Oranje AP, Janmohamed SR, Madern GC, de Laat
PC. Treatment of Small Superficial Haemangioma with
Timolol 0.5% Ophthalmic Solution: A Series of 20
Cases. Dermatology. 2011 Dec 16.
63. Raphael MF, de Graaf M, Breugem CC, Pasmans SG,
Breur JM. Atenolol: A promising alternative to
propranolol for the treatment of hemangiomas. J Am
Acad Dermatol 2011 Aug;65(2):420-1.
64. Reese V, Frieden IJ, Paller AS, et al. Association of facial
hemangiomas with Dandy-Walker and other posterior
fossa malformations. J Pediatr 1993;122:379-84.
65. Rekant SI, Katz R. Perianal hemangioma appearing as
an ulcer. Arch Dermatol 1972;106:382-3.
66. Reyes BA, Vazquez-Botet M, Capo H. Intralesional
steroids in cutaneous hemangioma. J Dermatol Surg
Oncol 1989;15:828-32.
67. Shikhani AH, Jones MM, Marsh BR, et al. Infantile
subglottic hemangiomas. An update. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1986;95:336-47.
68. Simpson JR. Natural history of cavernous
haemangiomata. Lancet 1959;2:1057-9.
69.Sloan GM, Reinisch JF, Nichter LS, et al. Intralesional
corticosteroid therapy for infantile hemangiomas. Plast
Reconstr Surg 1989;83:459-67.
70. Stern JK, Wolf JE Jr, Jarrett M. Benign neonatal
hemangiomatosis. J Am Acad Dermatol 1981;4:442-5.
71. Takahashi K, Mulliken JB, Kozakewich HP, et al. Cellular
markers that distinguish the phases of hemangioma
during infancy and childhood. J Clin Invest
1994;93:2357-64.
72. White CW, Sondheimer HM, Crouch EC, et al. Treatment
of pulmonary hemangiomatosis with recombinant
interferon alfa-2a. N Engl J Med 1989;320:1197-200.
73. Zak TA, Morin JD. Early local steroid therapy of
infantile eyelid hemangiomas (local steroid therapy
of lid hemangiomas). J Pediatric Ophthalmol
Strabismus 1981;18:25-7.
Kijk voor meer informatie op: www.hevas.eu