Artikel C.Ketelaars e.a. `Implementatie

31-10-2012
Artikel medisch contact
Titel: Implementatie Zorgstandaard Diabetes
Ondertitel: besturen van zorggroepen aan zet
C. Ketelaars, P. Reulings, P. Zwietering
Meer dan 100 zorggroepen in Nederland leveren diabeteszorg. De Inspectie voor de
Gezondheidszorg onderzocht in 2011 of hulpverleners werken volgens de zorgstandaard Diabetes.
Uit dat onderzoek bleek dat de keten van zorgverleners rond een diabetespatiënt nog op veel
plaatsen niet volgens de zorgstandaard werkt. De patiënt staat nog vaak niet centraal. Enkele
zorggroepen zijn intensief bezig met het implementeren, anderen staan nog aan het begin. In
september jl. verscheen het IGZ rapport: ‘Implementatie zorgstandaard Diabetes na vier jaar
onvoldoende gevorderd. Meer bestuurskracht nodig van zorggroepen’. [1]
Zorgstandaard Diabetes
Een veelbelovende aanpak bij het waarborgen van de kwaliteit van zorg voor chronisch zieken is
het aanbieden van multidisciplinaire zorg in ketens. In 2007 bracht de Nationale Diabetes Federatie
(NDF) de zorgstandaard Diabetes type 2 uit. [2] Die geldt als de norm voor verantwoorde
diabeteszorg en beschrijft de minimale eisen waaraan integrale, multidisciplinaire ketenzorg moet
voldoen. Door te werken volgens de zorgstandaard zullen zorggroepen de risico’s voor patiënten
naar verwachting beter kunnen beheersen en zal de kwaliteit van de zorg voor diabetes type 2
patiënten verbeteren.
Zorgaanbieders hebben inmiddels enkele jaren de tijd gehad om de zorgstandaard te
implementeren. [3; 4] De IGZ onderzocht in hoeverre dat geslaagd is en keek daarbij specifiek
naar de rol van zorggroepen omdat die zijn opgericht om de kwaliteit van chronische zorg te
verbeteren.
Onderzoek inspectie
Eind 2011 bezocht de inspectie 20 zorggroepen. [5] Tijdens de bezoeken spraken inspecteurs met
het management van de zorggroep, huisartsen en praktijkondersteuners huisarts (poh-ers).
Daarnaast heeft zij beleidsdocumenten ingezien en enkele patiëntendossiers geraadpleegd. De
inspectie richtte haar aandacht specifiek op vijf thema’s: diabetesdossier, individueel zorgplan,
aandacht voor preventie en zelfmanagement, continuïteit van zorg en kwaliteit en transparantie.
Het toetsingskader was gebaseerd op de NDF-zorgstandaard Diabetes en gezondheidswet- en
regelgeving en bevatte negentien normen.
Zorgstandaard beperkt geïmplementeerd
Het inspectie onderzoek laat zien dat de zorggroepen in 2011 de zorg voor diabetespatiënten te
weinig volgens de zorgstandaard uitvoerden. Veel zorggroepen gebruikten een zorgprogramma als
uitgangspunt voor de zorgverlening, maar dit zorgprogramma was niet altijd gebaseerd op de
zorgstandaard Diabetes. Deze zorggroepen hanteerden veelal de NHG-richtlijn Diabetes mellitus
type 2. [6] De zorgstandaard diabetes was niet altijd bekend bij de zorgverleners en de huisartsen
waren van oudsher gewend te werken met NHG-richtlijnen. De NHG-richtlijn Diabetes Mellitus type
2 heeft echter een beperktere reikwijdte dan de NDF-zorgstandaard Diabetes.
De zorggroepen hadden een aantal zaken goed geregeld. Ze hadden afspraken over doorverwijzing
met ketenpartners, de scholing van zorgverleners voor de ondersteuning van zelfmanagement
geregeld en kwaliteitsgegevens over de verleende zorg verzameld.
Een aantal elementen uit de zorgstandaard was echter nauwelijks geïmplementeerd. Zorggroepen
beschikten niet over multidisciplinaire diabetesdossiers die toegankelijk waren voor alle betrokken
ketenpartners en de patiënt. Door verscheidene elektronische informatiesystemen te gebruiken,
ontstonden risico’s in de informatie-uitwissing tussen de ketenpartners. In toenemende mate was
het Huisartsen Informatie Systeem (HIS) op de huisartsenposten tijdens de avond-, nacht- en
weekenddiensten te raadplegen, maar het Keten Informatie Systeem (KIS) veelal niet. Daarbij
kwam, dat bij zorggroepen die een KIS en een HIS hadden, het patiëntendossier in het HIS voor
wat betreft de diabeteszorg veelal niet compleet was.
Het opstellen van individuele zorgplannen moest nog vrijwel geheel van de grond komen en de
ondersteuning van patiënten bij hun zelfmanagement was minimaal. Juist in het individueel
zorgplan komen de stimulering van zelfmanagement, het begeleiden bij een gezonde leefwijze, het
informeren van de patiënt en de samenwerking tussen zorgverleners bij elkaar. Bij het ontbreken
van een individueel zorgplan ontstaan risico’s voor de patiënt, omdat prioriteiten in de behandeling,
de doelen, de planning van de zorg en de ondersteuning niet voor alle partijen inzichtelijk zijn. Bij
gebrek aan een individueel zorgplan bestaat bovendien het risico dat de patiënt minder eigen
verantwoordelijkheid draagt en minder actief zijn eigen problemen aanpakt. De zorgstandaard
beoogt juist de patiënt meer regie te geven over zijn aandoening en zo tegemoet te komen aan de
verwachtingen van de patiënt, die steeds mondiger wordt. Die eigen regie is ook van belang in het
kader van het verwachte tekort aan zorgverleners in de toekomst.
Sommige zorggroepen gaven aan dat ze niet de hele zorgstandaard implementeerden, omdat
zorgverzekeraars soms maar een deel van de zorgstandaard contracteerden. Dit gold vooral voor
preventieve activiteiten. De inspectie vindt dit een ongewenste situatie. Zeker aangezien in veel
contracten tussen zorgverzekeraars en zorggroepen staat aangegeven dat de zorggroep moet
handelen conform de zorgstandaard.
De continuïteit van zorg was niet goed gewaarborgd, omdat binnen zorggroepen duidelijke
afspraken over het vaste aanspreekpunt voor de patiënt ontbraken en er vrijwel geen
multidisciplinair patiëntenoverleg plaatsvond. Dit was vooral een risico voor patiënten met
multimorbiditeit, want veelal ontbraken afspraken om fragmentatie van zorg voor deze groep
patiënten te voorkomen.
Het bestuur van een zorggroep is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de diabeteszorg, maar
handelde vaak niet als zodanig. De reden is dat sommige bestuurders en zorgverleners de
zorggroep meer zagen als een facilitaire organisatie, dan als een zorginstelling volgens de
Kwaliteitswet zorginstellingen. De bestuurders hebben echter -naast de individuele zorgverlenerswel degelijk een wettelijke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de geleverde zorg en en
dienen meer te sturen op de implementatie van de zorgstandaard.
Zorggroepen vervulden meestal niet hun verplichtingen vanuit de Kwaliteitswet zorginstellingen en
de Wet klachtrecht cliënten zorgsector. Veelal ontbrak een klachtregeling die gold voor de hele
diabetesketen en was het melden van incidenten en calamiteiten voor de keten niet goed geregeld.
Bovendien legden de meeste zorggroepen geen openbare verantwoording af over de kwaliteit van
zorg. Zorggroepen verzamelden wel kwaliteitsdata en gebruikten deze ook als spiegelinformatie
binnen de zorggroep. Als de kwaliteit van de zorg onvoldoende was, sprak het bestuur van een
zorggroep gecontracteerde huisartsen soms wel aan, maar trof nauwelijks maatregelen om
kwaliteitsverbetering af te dwingen. Daarnaast werden in sommige zorggroepen huisartsen indien
zij slechte kwaliteit van zorg leverden uitgesloten, in plaats van door intensieve begeleiding bij
deze huisartsen de zorg te verbeteren.
Wat moet er gebeuren
De inspectie realiseert zich dat het tijd kost voordat integrale (keten)zorg en de bijbehorende
bekostiging tot stand komt. Tijdens de toezichtbezoeken heeft de inspectie gezien dat enkele
zorggroepen zeer intensief bezig waren met de implementatie van de zorgstandaard(en), maar een
groot aantal nog aan het begin van dit proces stond.
Om er voor te zorgen dat er daadwerkelijk volgens de zorgstandaard Diabetes (en ook de andere
zorgstandaarden) gewerkt wordt, moeten alle betrokken partijen hun verantwoordelijkheid nemen.
Van patiënten moet meer worden gevraagd actief mee te werken aan de behandeling, zelf het heft
in handen te nemen en zich zelf te ‘managen’.
Van het bestuur van een zorggroep mogen we verwachten dat zij meer te sturen op de
totstandkoming van individuele zorgplannen en de implementatie van instrumenten om het
zelfmanagement te bevorderen. Daarnaast moeten ze randvoorwaarden creëren voor zorgverleners
om multidisciplinaire patiëntendossiers te hanteren en adequate digitale informatie-uitwisseling te
realiseren. Ook zouden zij krachtiger moeten sturen op kwaliteit van zorg en achterblijvers
intercollegiaal aanspreken op en ondersteunen bij hun prestaties. Zorgverleners moeten op hoogte
te zijn van de inhoud van de zorgstandaard en hun handelen hierop af te stemmen. Zij kunnen
hierbij hulp krijgen van diverse organisaties zoals Vilans, TNO, NDF, NAD, LVG, NHG, Adviesgroep
ketenzorg en het Coördinatieplatform Zorgstandaarden. Deze organisaties hebben hiervoor allerlei
producten ontwikkeld en bieden ondersteuning om onderdelen van de zorgstandaard te
implementeren.
Zorgverzekeraars kunnen implementatie bevorderen door de gehele zorgstandaard te contracteren,
zodat zorggroepen daadwerkelijk integrale zorg leveren. Daarnaast kunnen zorgverzekeraars de
financieringssystematiek gebruiken om de implementatie van de zorgstandaard actief te
bevorderen.
Een krachtig overheidsbeleid ten aanzien van chronisch zieken en de bekostiging van deze zorg kan
het implementatieproces van zorgstandaarden bevorderen. De problematiek die voortkomt uit de
verschillen die bestaan tussen de zorg volgens de zorgstandaard, de bekostiging via de keten-dbc
en de vergoedingen in het basispakket, dient te worden opgelost. De inspectie heeft de minister
van VWS gevraagd aan te geven wanneer zorggroepen de zorgstandaard geïmplementeerd moeten
hebben. In de loop van 2013 zal de minister haar toekomstig beleid over de organisatie en
bekostiging van de chronische zorg kenbaar maken. De inspectie zal haar handhavingstrategie
hierop afstemmen.
Literatuur
1
2
3
4
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Implementatie zorgstandaard Diabetes na vier jaar
onvoldoende gevorderd. Meer bestuurskracht nodig van zorggroepen. Utrecht: IGZ; 2012
[www.igz.nl].
Nederlandse Diabetesfederatie. NDF Zorgstandaard. Transparantie en kwaliteit van
diabeteszorg voor mensen met diabetes type 2. Amersfoort: NDF; 2007.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Struijs JN; De Jong-van Til JT; Lemmens LC (et
al.). Drie jaar integrale bekostiging van diabeteszorg. Effecten op zorgproces en kwaliteit van
zorg. Bilthoven: RIVM; 2012.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Struijs JN; De Jong-van Til JT; Lemmens LC (et
al.). De organisatie van zorggroepen anno 2011. Huidige stand van zaken en de ontwikkelingen
in de afgelopen jaren. Bilthoven: RIVM; 2012.
5
6
Ketelaars C. Kwaliteitswet Zorginstellingen: sturen op kwaliteit. De Eerstelijns 2011, 18
(10):11.
Nederlands Huisartsengenootschap. NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2. Utrecht: NHG;
2006.
Correspondentie te richten aan:
Dr. Corry (C.A.J.) Ketelaars
Coördinerend/specialistisch senior inspecteur
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Postbus 90137
5200 MA ’s-Hertogenbosch