formulier

VOOR-INSCHRIJFFORMULIER 36e TATA STEEL MARQUETTELOOP d.d. 25 JUNI 2017
Duidelijk invullen in blokletters en aankruisen wat van toepassing is (kopieën van dit formulier worden geaccepteerd)
Naam:
------------------------------------------------------------
Adres:
------------------------------------------------------------
Postcode:
------------------------------------------------------------
Voornaam:
-------------------------------------------------------------------
Woonplaats:
-------------------------------------------------------------------
Geslacht:
O Man
O Vrouw
Geboortedatum:
-------------------------------------------------------------------
Wedstrijdatleet
O Ja
O Nee
Licentienummer:
-------------------------------------------------------------------
Naam Vereniging: ------------------------------------------------------------
Verenigingsnummer:
-------------------------------------------------------------------
Categorie:
O M 50
O Mannen
O M 40
Neemt deel aan:
O 10.15 uur
O 10.45 uur
O 11.05 uur
O 11.45 uur
O 12.15 uur
O 12.15 uur
O 12.15 uur
1300 meter jeugdloop t/m 7 jaar
1300 meter jeugdloop t/m 12 jaar
3300 meter jeugdloop t/m 15 jaar
7 km trimloop
14 km trimloop
21,1 km trimloop
21,1 km KNAU wedstrijd
O M 60
O Vrouwen
O V 40
Voorinschrijving
Bedrag invullen
€ 3,00
Incl. medaille
--------------------------
€ 3,00
Incl. medaille
--------------------------
€ 3,00
Incl. medaille
--------------------------
€ 6,00
Incl. herinnering
--------------------------
€ 9,00
Incl. herinnering
--------------------------
€ 12,00
Incl. herinnering
--------------------------
€ 10,00
Incl. herinnering
--------------------------
Alleen voor deelnemers aan de 7, 14, 21,1 km en de 3300 meter (Zie toelichting MYLAPS ChampionChip)
O
Ik huur een MYLAPS ChampionChip
€ 2,00 voor 7,14 of 21,1 km
--------------------------
O
Ik huur een MYLAPS ChampionChip
€ 1,00 voor de 3300 meter
--------------------------
O
Ik koop een MYLAPS ChampionChip
€ 30,00 voor 7, 14 of 21,1 km
--------------------------
O
Ik loop met mijn eigen chip
€ 1,25 voor groene chip
--------------------------
Chipcode of sticker
Totaal:
--------------------------
Wijze van betaling:
De organisatie is eenmalig en onherroepelijk gemachtigd om het verschuldigde bedrag vanaf heden af te schrijven van onderstaande bank- of
girorekening. Tevens is de organisatie gemachtigd eenmalig en onherroepelijk het bedrag van € 30,00 voor de 7,14 of 21,1 km of € 7,50 voor de 3300
meter af te schrijven van onderstaande bank- of girorekening indien de gehuurde MYLAPS ChampionChip niet voor 5 juli 2017 bij de organisatie is
ingeleverd. (zie onderstaand adres)
IBAN rekeningnummer (18 tekens):
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Naam rekeninghouder:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Woonplaats:
---------------------------------------------------------------
Handtekening rekeninghouder:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dit inschrijfformulier voor 3 juni 2017 opsturen naar:
Of
Datum:
----------------------------------------
[email protected]
Richard de Graaf
Rosa Manussingel 128
1963 BE Heemskerk
De startnummers voor de 7, 14 of 21,1 km zullen in de week voor het evenement worden opgestuurd.
Ondergetekende heeft dit formulier naar waarheid ingevuld.
ALLE DEELNEMERS LOPEN OP EIGEN RISICO