Epidemiologie, diagnostiek en behandeling van urogenitale

O v e r z i c h t s a r t i k e l e n
Epidemiologie, diagnostiek en
behandeling van urogenitale
Chlamydia trachomatis-infecties
Epidemiology, diagnostics and treatment of urogenital Chlamydia trachomatis infections
Auteurs
O. Karimi, A. Catsburg, H.J.C. de Vries, H.S.A. Fennema, S. Ouburg, M.A. van Agtmael,
P.H.M. Savelkoul en S. A. Morré
Trefwoorden
Chlamydia trachomatis, epidemiologie, diagnostische testen
Key words
Chlamydia trachomatis, epidemiology, diagnostic tests
Samenvatting
Chlamydia trachomatis vormt in Nederland de
meest voorkomende bacteriële oorzaak van
seksueel overdraagbare aandoeningen. Bij
vrouwen is het de belangrijkste oorzaak van
ontstekingen in het kleine bekken, tubaire pathologie, infertiliteit, buitenbaarmoederlijke
zwangerschap en chronische buikpijn. Verticale
transmissie van moeder naar kind kan leiden
tot neonatale infecties zoals conjunctivitis en
pneumonie. Bij mannen veroorzaakt het urethritis, en, in zeldzame gevallen, chronische
prostatitis, epididymitis of beide. De infectie is
bij 80% van de vrouwen en 50% van de mannen asymptomatisch en wordt derhalve meestal
niet behandeld, hetgeen resulteert in een groot
reservoir voor transmissie. Recent onderzoek
in 2009 toont een toenemende prevalentie van
Chlamydia trachomatis-infecties in Nederland
(zie Figuur 1 voor een overzicht). Dit geldt met
name voor Groningen en Amsterdam en is gebaseerd op gerichte ‘case-finding’. Nieuwe en
sensitievere testen maken het vroegtijdig opsporen en behandelen van patiënten makkelijker. Dit overzichtsartikel zal ingaan op epidemiologie, diagnostiek en behandeling van
Chlamydia trachomatis-infecties.
Summary
Chlamydia trachomatis is the most prevalent
cause of sexually transmitted bacterial infections in The Netherlands. In women, it is an important cause of pelvic inflammatory diseases,
tubal pathology, infertility, ectopic pregnancy,
and chronic abdominal pain. Vertical transmission from mother to child during vaginal delivery may cause neonatal infection such as
conjunctivitis and pneumonia. In men, this infection may cause urethritis and in rare cases
chronic prostatitis and/or epididymitis. The infection is asymptomatic in 80% of women and
50% of men and therefore untreated in most
cases. This results in a huge reservoir for transmission of the disease. Recent studies show an
increase in the prevalence of Chlamydia trachomatis infections in The Netherlands, especially
in Groningen and Amsterdam, a discovery based
on focused case-finding. New and more sensitive tests make early detection and treatment of
patients possible. This review will elaborate on
the epidemiology, diagnostics, and treatment of
Chlamydia trachomatis infections.
(Tijdschr Infect 2010;5:208-14)
208
vol.
5
nr.
6 - 2 0 10 t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n
Inleiding
Chlamydia trachomatis (Ct) is de meest voorkomende bacteriële oorzaak van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) met een incidentie van
60.000 van de in totaal 110.000 gerapporteerde
SOA’s in Nederland.1 De nieuwe jaarcijfers van de
soacentra in Groningen en Amsterdam rapporteren
een stijging van Ct-infecties, met name bij adolescenten en jongvolwassenen. Het beloop is in 80%
van de gevallen asymptomatisch bij vrouwen ondanks het feit dat toch ernstige langetermijncomplicaties kunnen optreden. Klinische manifestaties
van de infectie verschillen van cervicitis tot ‘pelvic
inflammatory disease’ (PID) en tubapathologie.
Verticale transmissie van moeder naar kind leidt
vaak tot neonatale infecties zoals conjunctivitis en
pneumonie. Bij mannen veroorzaakt C. trachomatis urethritis, en, in zeldzame gevallen, chronische
prostatitis, epididymitis of beide. Ct-infecties zijn
goed behandelbaar, en sinds de introductie van
moleculaire detectiemethoden in het begin van de
negentiger jaren relatief eenvoudig op te sporen.
Het is dan ook zaak Ct-infecties vroegtijdig op te
sporen en te behandelen om daarmee late complicaties en verdere verspreiding te voorkomen. Dit overzichtsartikel zal nader ingaan op epidemiologie, diagnostiek en behandeling van uro- en anogenitale
Ct-infecties.
Epidemiologie van de ziekte
Naar schatting worden elk jaar 33.000 vrouwen
met een Chlamydia-infectie gediagnosticeerd.1 Gebaseerd op gegevens van voornamelijk symptomatische infecties, wordt geschat dat 8-20% van de
Ct-infecties resulteert in PID.2-6 Hogere prevalenties van Ct zijn gerapporteerd in stedelijke gebieden
(3,2%) vergeleken met het platteland (0,6%). Ethnische minderheden (Surinaams/Antiliaans 8,2%;
Turks/Marokaans 3,1%) tonen ook een hogere prevalentie vergeleken met autochtone Nederlanders
(1,8%). Hetzelfde geldt voor lager opgeleiden (2,1%)
vergeleken met hoger opgeleiden (1,1%).7
Er zijn 19 Ct-serotypen die uiteenlopende infecties
veroorzaken met een verschillend beloop. Ct-serotypen A, B en C veroorzaken trachoom en worden hier
niet besproken. De serotypen D tot en met K veroorzaken urogenitale infecties. Het vaak milde beloop van deze serotypen is te danken aan het feit dat
ze alleen slijmvliesepitheel infecteren (zie Figuur 2
op pagina 210). Serotype L daarentegen is agressiever en veroorzaakt de invasief verlopende lympho-
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n Figuur 1. Chlamydia trachomatis positivity rates gebaseerd
op de SOA in Nederland 2009 met dank aan het RIVM.62
granuloma venereum (LGV-) infecties, waarbij de
dieper gelegen lagen geïnfecteerd raken en de lymfeklieren ook betrokken worden, hetgeen leidt tot heftiger immunologische reacties. Ct-serotype-L komt
in Nederland voornamelijk voor bij mannen die
seks hebben met mannen (MSM). Tot 2003 werd
LGV in Nederland vrijwel alleen gezien als importsoa uit LGV-endemische gebieden.8 Sinds de LGVuitbraak in Rotterdam in 2003 blijkt echter sprake
te zijn van een groot LGV-reservoir in Nederland
en daarbuiten. Zelfs in 2009-2010 worden er nog
wekelijks nieuwe gevallen van LGV gevonden op de
Amsterdamse GGD-soa-polikliniek.9
De gerapporteerde Ct-infecties op GGD’s zijn gemiddeld voor 50% afkomstig van asymptomatisch
geïnfecteerde individuen. Een groot deel hiervan
betreft mensen die zich laten testen op SOA’s bij de
start van een nieuwe relatie. Het goed in kaart brengen van de redenen waarom mensen zich laten testen kan van belang zijn om meer inzicht te krijgen
in gedrag en bijbehorende risico om deze infectie op
te lopen. De registratie van deze redenen is echter
nog niet eenduidig in Nederland.
Kliniek
Het klinisch beloop toont een opvallende interindividuele diversiteit in transmissie van de infectie, de
symptomen, het persisteren of juist klaren van de infectie, en het ontwikkelen van late complicaties.14-16
Bij 80% van de vrouwen en 50% van de mannen
verloopt de infectie asymptomatisch en zal dus geen
vol.
5
nr.
6 - 2010
209
O v e r z i c h t s a r t i k e l e n
Tabel 1: Klinische manifestaties van een Chlamydia trachomatis-infectie in volwassenen,
kinderen en neonaten.
Mannen
Vrouwen
Neonaten en kinderen
Ziektebeeld: urethritis
urethritis
Conjunctivitis
epididymitis
cervicitis
Pneumonia
proctitis
endometritis
prostatitis
salpingitis en PID
LGV
periappendicitis
2
Pharyngitis
1
perihepatitis of FHC3
periplenitis
LGV2
Sequelae:
1
urethra strictuur
Buitenbaarmoederlijke zwangerschap
onvruchtbaarheid
onvruchtbaarheid
reiter’s syndroom
reiter’s syndroom
=PID: pelvic inflammatory disease, 2=LGV: lymphogranuloma venereum, 3 =FHC: fitz-hugh-curtis syndroom.
behandeling worden gezocht.10-13
In 45-65% van de asymptomatische gevallen wordt
een transmissie beschreven van de indexpatiënt naar
de partner.17-19 De transmissiefrequentie bij symptomatische Ct-infecties is aanzienlijk hoger (65-90%).
De incubatietijd van Chlamydia-infecties is moeilijk vast te stellen. Bij klachten wordt een incubatie periode van 2-3 weken genoemd. Indien geen
klachten aanwezig zijn, is de incubatie periode niet
goed bekend. Sommige patiënten klaren de infectie
spontaan soms al binnen een maand terwijl bij anderen de infectie 3 jaar asymptomatisch aanwezig
kan zijn. Persistentie van een infectie en re-infectie
zijn echter vaak moeilijk van elkaar te onderscheiden, zeker indien het infecterende serovar identiek
is.14;15;20;21 Voor deze heterogeniteit in gevoeligheid
voor Ct-infectie en ziekteprogressie bij een gelijkwaardige blootstelling aan bacteriën is nog geen
duidelijke verklaring.
Factoren die belangrijk voor deze diversiteit zouden
kunnen zijn, zijn: bacteriële factoren, gastheerfactoren,
omgevings- en epidemiologische factoren, coinfecties
maar natuurlijk ook de interactie van deze factoren
onderling. Bijdrage van deze verschillende factoren
en hun samenhang wordt thans onderzocht door een
internationaal door de EU- gefinancierd Chlamydia
-consortium (www.EpiGenChlamydia.EU).
Kliniek bij vrouwen
Vrouwen ondergaan vaak een asymptomatische infectie, maar bij de symptomatische gevallen kun-
210
obstructieve longziekten
vol.
5
nr.
6 - 2 0 10 nen de klachten variëren van urineweginfectie en
metrorragie tot vaginale afscheiding en, in sommige gevallen, pyurie, pijn of bloedverlies bij coïtus.
Daarnaast komen onbegrepen onderbuiksklachten
veel voor. Opeenvolgende of multiple symptomatische Ct-infecties zijn geassocieerd met ernstige
pathologie van het kleine bekken. Ernstige buikpijnklachten doen vaak de eerste verdenking op
PID rijzen. Dit is een acute infectie van de bovenste
tractus urogenitalisstricturen in vrouwen waarbij de
uterus, tubae en ovaria aangedaan kunnen zijn met
als gevolg endometritis, salpingitis en tubo-ovarieel
abces. Verder komen ook ectopische zwangerschap
en tuba infertiliteit voor.22 Daarnaast kan de infectie opstijgen naar de buikholte en een steriele peritonitis met ascites veroorzaken. Acute perihepatitis
(fitz-hugh-curtissyndroom) werd aanvankelijk alleen toegeschreven aan gonococcen-infecties maar
de frequentie blijkt veel hoger te zijn in patiënten die
positief zijn voor Ct.23-25 Bij zo’n 5% van de gevallen
van acute salpingitis, onthult een vroege laparoscopie perihepatische inflammatie reikend van oedeem
en erytheem van de leverkapsel tot exsudaat met fibrineuze adhesies tussen het parietale en viscerale
peritoneum, leidend tot de karakteristieke violinstring.26;27 Peri-appendicitis en perisplenitis zijn ook
gerapporteerd.28,29
Chronische Ct-infectie wordt hiernaast geassocieerd
met foetale dood, preterme geboorte door vroegtijdig breken van de vliezen, laag geboortegewicht en
kraamkoorts. En tenslotte wordt een onbehanelde
Ct-infectie geassocieerd met een cumulatief risico
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n
van 72% voor de ontwikkeling van een vroege of
late PID in de eerste 24 maanden na abortus (zie
Tabel 1 voor een overzicht van de kliniek).30
Kliniek bij neonaten
Neonaten die een Ct-infectie tijdens de geboorte oplopen ontwikkelen conjunctivitis en/of pneumonie.
In ernstige gevallen kan infectie leiden tot blindheid
of zelfs tot overlijden van de neonaat.
Kliniek bij mannen
Bij mannen heeft Ct-infectie een symptomatischer
beloop dan bij vrouwen. Urethritis is het meest
voorkomende symptoom bij mannen. Urethritis
wordt vaak ingedeeld in gonococcen versus nongonococcen urethritis. Zo’n 10% van de gonococceninfecties en tot 40% van de non-gonococcen
urethritis verloopt zonder symptomen.
Bij symptomatische non-gonococceninfecties bestaan de klachten uit dysurie en urethritis met mucoide of waterige afscheiding. Langetermijncomplicaties zijn chronische prostatitis en epididymitis.
Verder komen ook urethrastricturen en mannelijke
infertiliteit voor.31 Daarnaast geeft de infectie een
verhoogde kans op het ontwikkelen van Ct-geïnduceerde artritis (syndroom van reiter).32
LGV heeft een ernstig ziekteverloop. Veelal is het
een invasieve en ulcererende aandoening die zich,
nadat de infectie door de mucosa laag heen is, in de
bindweefsellaag verspreidt en via de lymfevaten naar
locoregionale lymfklieren gaat waar hij aanleiding
geeft tot destructieve en systemische inflammatoire
reacties.33 LGV kan een anorectaal syndroom veroorzaken, gekenmerkt door ernstige proctitis met
tenesmus, pijn, bloederige afscheiding en obstipatie
door lokaal oedeem. Onbehandeld kan het leiden
tot irreversibele anale stricturen met pijn, ‘soiling’,
obstipatie en megacolon.
Diagnostiek
In 1907 werden Ct-inclusielichaampjes voor het
eerst aangetoond met giemsakleuring.34-35 Sindsdien
is de diagnostiek van Ct-infecties sterk verbeterd op
het gebied van sensitiviteit, specificiteit, tijd per bepaling en laboratorium standaardisatie. De technische ontwikkeling in Ct-detectie van kweek, naar
enzyme-immuno-assay (EIA) en direct fluorescentantibody-assay (DFAA) naar recente nucleïnezuuramplificatie-assays (‘nucleic acid amplification assays’; NAAA) zullen beschreven worden.
Aanvankelijk werd de kweek beschouwd als gouden
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n Figuur 2. Menselijke cel gevuld met Chlamydia trachomatis.
Bron: Electronenmicroscopische foto met toestemming van
Prof. Michael Ward www.chlamydiae.com
standaard voor de detectie van Ct.36;37 De ontwikkeling van monoklonale antilichamen om Ct direct
aan te tonen in klinische samples was een enorme
doorbraak.38;39
In 1970 waren Wang en Grayston de eersten die een
serologische test ontwikkelden, waarmee Ct kon
worden onderverdeeld in verschillende serovars.40 In
deze test konden serovarspecifieke antigenen worden gebruikt om anti-Chlamydia-antilichamen aan
te tonen in serum of traanvocht. Door commercieel
verkrijgbare testen als Ct-EIA, SeroCt en Ct-pELISA, wordt de anders lastige serologie makkelijker
en toegankelijker gemaakt.41 Toch is serologie uitsluitend zinvol bij bepaalde indicaties: diagnostiek
van LGV of bij (vrouwelijke) infertiliteit om een Ctinfectie in het verleden aan te tonen.42;43
Directe hybridisatie probetesten maken gebruik
van DNA/RNA of DNA/DNA hybridisatie probes,
waarbij het signaal wordt gegenereerd zonder target
amplificatie.
Er worden in Nederland 2 testen gebruikt waarbij de
techniek gebaseerd is op signaalamplicatie: targetamplificatie. De Gene Probe PacePACE-2 (GenProbe, San Diego California) gebaseerd op rRNA
als target en de te gebruiken wat in hoge aantallen
per cel voorkomt.44 De Digene Hybrid Capture II
test-Test (HCII, Digene , Gaithersburg, Md) maakt
gebruik van signaalamplificatie.45
Ruim 10 jaar geleden kwamen de eerste commerciële nucleïnezuren amplificatie-testen (NAAT) op de
markt voor de Ct-diagnostiek. Er zijn naast de vele
zogenaamde in-huis-PCR-assays 4 grote commerciële testen op de markt: COBAS Amplicor® (PCRtechniek, Roche) en de nieuwere versies TaqMan &
vol.
5
nr.
6 - 2010
211
O v e r z i c h t s a r t i k e l e n
Tabel 2: Sensitiviteit en specificiteit van C. trachomatis detectie assays (*).
Test
Sensitiviteit (%)
Specifiteit (%)
Detectie limiet (aantal organismen)
NAAT
90-95
>99
1-10
DFAb
80-85
>99
10-500
60-85
99
500-1000
75-85
>99
500-1000
Cel cultuur
50-85
100
5-100
POCe
25-55
>90
a
EIA
c
DNA-probe
d
>10000
=gebaseerd op Bianchi et al., 1998 en aangepast van Land et al.,2009, =Nucleic Acid Amplification Test.60,61
DNA-based: PCR Amplicor assay (Roche Diagnostics, Basel, Switzerland), LCR (Abbott Laboratories, Abbott
Park, Illinois, USA), recentelijk vervangen door de Abbott m2000rt; SDA (Becton Dickinson, Franklin Lakes, New
Jersey, USA), huidige assay is de BD ProbeTec. RNA-based: TMA, AMP-CT (Gen-Probe, San Diego, California,
USA), het meest gebruikte huidige van Gen-Probe is de TIGRIS, b =Direct Fluorescence Assay. Syva MicroTrak
(Syva Co, Palo Alto, California, USA), c =Enzyme Immuno Assay. Vidas (BioMérieux, Craponne, France), d =DNAbased: Hybrid capture assay (Qiagen, Hilden, Germany), Ampliprobe system (ImClone Systems, New York City,
New York, USA); RNA-based: PACE 2 assay (Gen-Probe, San Diego, California, USA), e =Point-of-Care test.
Handilab-C (Zonda Incorporated, Dallas, Texas, USA), Biorapid Chlamydia Ag test (Biokit, Barcelona, Spain),
QuickVue Chlamydia test (Quidel Corporation, San Diego, California, USA).
(*)
a
TaqMan 48, en het zeer recente COBAS X 4800
systeem met geautomatiseerd sampel preparatie systeem, de BD-ProbeTec® (‘strand displacement assay’;
SDA; Becton-Dickinson), APTIMA® Combo 2-assay (‘transcription mediated amplification assay’,
GenProbe) met als nieuwste assay de TIGRIS, en
tenslotte de Abbott LcX® (‘ligase chain reaction’,
Abbott Laboratories) die recent is vervangen door
de Abbott m2000.
De gevoeligheden zijn beduidend beter dan de hiervoor beschreven technieken (zie Tabel 2), en ook de
specificiteit van deze testen is erg groot. Hierdoor
worden er dan ook 25-50% meer infecties aangetoond vergeleken met de klassieke celkweek voor
Chlamydia. De huidige generatie NAAT-systemen
hebben op verschillende manieren rekening gehouden met de betrouwbaarheid van de gegenereerde
uitslag, zowel met betrekking tot fout-positieven
als met betrekking tot het inhibitie probleem door
in de analyse van elk monster een interne controle mee te nemen. Door middel van een gesloten systeem is ook de kans op contaminatie sterk
verminderd. Vals negatieven door verkeerde sample
afname, transportproblematiek, en afname op een
niet-besmette anatomische locatie, terwijl de patiënt wel positief is (cervicaal versus urethraal) zijn
variabelen waar de testtechniek op zich echter niets
aan kan veranderen.
Zeer recent zijn er ook een aantal sneltesten ook
wel Point-of-Care (POC)-testen genaamd, uitgebracht.46-48 Deze testen zijn eenvoudig uit te voeren en zouden een Ct-infectie binnen een half uur
212
vol.
5
nr.
6 - 2 0 10 kunnen aantonen. De gerapporteerde sensitiviteit
en specificiteit zijn echter angstaanjagend slecht.
Zo blijkt in vergelijking met de PCR de Clearview
Chlamydia MF Rapid een sensitiviteit en specificiteit
van respectievelijk 32,8 en 49,7 % te hebben.48 De
Biorapid Chlamydia Ag test, de Quick Vue Chlamydia en de Handilab-C test scoorden nog slechter.
De sensitiviteit van deze testen is respectievelijk 17,
27 en 12%. Gebruik van dit soort testen leidt tot
valse geruststelling. Gezien de armzalige kwaliteit
van deze POC-testen, is vorig jaar voorgesteld om
gebruik van deze testen ten zeerste te ontraden.50 Introductie van dit soorten brengt terugdringen van
het Chlamydiaprobleem mogelijk in gevaar.
Behandeling
Medische behandeling
Cervicale en urethrale Ct-infecties worden bij voorkeur behandeld met een eenmalige gift azitromycine
van 1 gram per os, of tweemaal daags 100mg doxycycline gedurende 7 dagen. Ook bij zwangerschap
heeft een eenmalige gift azitromycine de voorkeur
boven amoxicilline (driemaal daags gedurende 7 dagen) of erytromycine. Uit een meta-analyse waarin
bij zwangeren de effectiviteit van een eenmalige gift
azitromycine werd vergeleken met die van erytromycine en amoxicilline, blijkt er geen verschil te
zijn. Een bijkomend voordeel van azitromycine is
dat deze minder bijwerkingen heeft dan erytromycine en amoxicilline naast het bevorderen van therapietrouw.51
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n
In geval van allergie voor azitromycine of doxycycline
wordt ook amoxicycline geadviseerd in een dosering
van 500 mg driemaal daags gedurende 7 dagen. De
kuur dient zonder onderbreking te worden afgemaakt.
Tot nu toe is er bij Ct-infecties geen resistentie tegen
de gebruikte geneesmiddelen gerapporteerd.
Ter preventie van transmissie dien(t)(en) uiteraard
ook de huidige partner(s) behandeld te worden. Bij
complicaties in de vorm van pid of epididymitis
wordt, gezien de mogelijkheid van menginfecties,
een langere kuur met meerdere antibiotica aangeraden. De exacte kuur en dosis is dan afhankelijk van
het microorganisme betrokken bij de menginfecties.
De behandeling van LGV bestaat uit doxycycline
tweemaal daags 100 mg gedurende 21 dagen of, in
geval van zwangerschap of allergie, erytromycine
viermaal daags 500 mg voor 21 dagen. Indien zich
reeds bubo’s hebben gevormd, moeten deze worden
ontlast om suppuratie en fisteling te voorkomen.
Vanwege persisterende klachten moeten LGV-infecties vaak langer dan 21 dagen behandeld worden.
Recent onderzoek van de Vries et al. laat zien dat
Ct-serotype L-organismen een continue blootstelling aan doxycycline gedurende een langere periode
kunnen overleven dan de Ct-serotypen D-K. Hetgeen het belang van een langere Ct-eradicatiekuur
(21 dagen in plaats van 7 dagen doxycycline), ter
behandeling van LGV-proctitis, benadrukt.52
Nacontrole Deze kan worden verricht ter uitsluiting van therapiefalen, indien niet is behandeld met de eerste
keuze-middelen azitromycine of doxycycline, of
wanneer er twijfels bestaan over therapietrouw, en
opsporing van reïnfectie en vindt plaats door het
herhalen van de Ct-NAAT van de besmette locatie na minimaal 4 weken na het afronden van de
behandeling. Voor die tijd is nacontrole niet zinvol
omdat dit bij gebruik van NAAT vals-positieve uitslagen geeft.52-53
Bij LGV vindt altijd aansluitend aan een antibioticakuur nacontrole plaats ter evaluatie van de therapie en ter beoordeling van mogelijke persisterende
klachten of afwijkingen en zo nodig wordt de behandeling voortgezet. Bij verergering van de klachten of het optreden van complicaties in de vorm van
stricturen, oedemen, fistels, dient men door te verwijzen naar een internist/gastroenteroloog.
Uit studies is ook gebleken dat ondanks adequate
behandeling, contactopsporing en partnerwaarschuwing, reinfectie percentages van boven de 10%
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n gevonden worden. Vrouwen die veel risico lopen
(onder andere meerdere seksuele partners, onveilig
seksueel gedrag) is aan te bevelen zich jaarlijks te
laten controleren op soa’s, inclusief Ct. Verder kan
nacontrole op emotionele gronden geïndiceerd zijn
(ter geruststelling).
Screening
Naast primaire preventie is secundaire preventie een
aanvullende strategie om complicaties te voorkomen en verdere verspreiding in de populatie tegen
te gaan.
Het kosten-bateneffect van screening is onderzocht
onder seksueel actieve bezoekers van Amsterdamse
huisartsenpraktijken.54 Geconcludeerd werd dat
vanuit farmaco-economisch perspectief een Ctscreeningsprogramma voor seksueel actieve vrouwen in Amsterdam is aan te bevelen. Dit is vooralsnog niet op grote schaal geïmplementeerd. Naar
aanleiding van de PILOT-Ct-studie, waarin 12000
GGD-bezoekers met een leeftijd van 15-29 jaar tussen september 2002 en maart 2003 werden geïncludeerd, is selectieve screening geadviseerd op basis
van een risicoprofiel.54 Risico factoren zijn hierbij:
wisselende partners, soa-gerelateerde klachten, geslachtsgemeenschap zonder condoom, wonend in
een stedelijk gebied, een leeftijd hebben onder de
20 jaar, van Surinaamse of Antilliaanse afkomst
zijn, en een lagere vervolgopleiding hebben (vmbo-t
of lager).55 Recentelijk heeft Dr. J. van Bergen een
overzicht gegeven met betrekking tot de screening
van urogenitale Ct-infecties.56
In april 2008 is het landelijke Chlamydia-screeningimplementatie (CSI)-project van start gegaan onder hoog-risico groepen in de regio’s Amsterdam,
Rotterdam en Zuid-Limburg. Dit project omvat een
gedifferentieerde implementatie van Chlamydiascreening onder 315.000 jongeren van 16-29 jaar.
Zij worden per brief uitgenodigd om via de website
een gratis Chlamydia-testpakket op te vragen. Mannen sturen een urinemonster naar het laboratorium.
Vrouwen kunnen kiezen of zij een vaginale swab of
een urinemonster insturen. Personen waarbij Chlamydia wordt vastgesteld worden verwezen naar de
huisarts en worden middels een korte antibioticakuur behandeld. Verder wordt hen gevraagd hun
partner te waarschuwen en te verwijzen voor behandeling. Na een jaar worden alle deelnemers voor een
tweede keer uitgenodigd voor een Chlamydia-test.
Op deze manier wordt de effectiviteit van herhaalde Chlamydia-screening getoetst zodat uiteindelijk
vol.
5
nr.
6 - 2010
213
O v e r z i c h t s a r t i k e l e n
Aanwijzingen voor de praktijk
1.Het aantal gediagnosticeerde Chlamydia trachomatis-infecties neemt nog steeds toe.
2.Nucleïnezuren amplificatietesten (NAATs) zijn de diagnostische test van keuze.
3.Point-of-Care testen (POCs) zijn in het huidige format niet geschikt voor het diagnosticeren
van urogenitale Chlamydia trachomatis-infecties.
4.Het recent gestarte Chlamydia Screening Initiatief (CSI) is van belang om de prevalentie en transmissie te verminderen en daarmee de langetermijncomplicaties van infectie tegen te gaan.
een besluit genomen wordt over de wijze waarop
screening landelijk ingevoerd zal worden.
Preventie
Seksuele overdracht van Ct-infecties kan sterk worden verminderd door het gebruik van condooms,
maar afhankelijk van de seksuele handelingen zal het
gebruik van een condoom zwangerschap tegengaan,
maar niet in alle gevallen de besmetting van Ct.
Gezien de hoge transmissiepercentages tussen partners zowel bij symptomatische en asymptomatische
Ct-infecties, kan de soa-zorg niet compleet zijn zonder partnerwaarschuwing met behandeling.
Dit is met name een taak van lokale GGD’s en soacentra. Het gebruiken en meegeven van zogenoemde
waarschuwingsstroken en schriftelijk informatiemateriaal kan ondersteunend zijn bij het waarschuwen
van partner(s).
Bij symptomatische Ct-infecties worden alle seksuele partners uit de 4-6 weken voorafgaand aan
de klachten gewaarschuwd. Bij asymptomatische
gevallen geldt dit voor de partners in de 6 maanden voorafgaand aan de klachten. Als duidelijk is
dat de infectie al langer moet hebben bestaan (bijvoorbeeld omdat er de afgelopen 6 maanden geen
seksueel contact heeft plaats gevonden), wordt, waar
mogelijk, verder teruggegaan in de tijd. Het is bekend dat Ct-infecties meerdere jaren, tot langer dan
4 jaar, asymptomatisch kunnen persisteren.57-59 Het
is belangrijk dit zowel de indexpatiënt als de risicopartner uit te leggen om misverstanden binnen vaste
relaties te voorkomen. Na het starten van behandeling met azitromycine wordt seksueel contact gedurende de eerste week afgeraden. Bij behandeling met
andere antibiotica wordt seksueel contact afgeraden
totdat de therapie afgerond is.
214
vol.
5
nr.
6 - 2 0 10 Conclusie
De toenemende prevalentie van Ct-infecties en de
omvang van de complicaties van niet-opgespoorde
en niet-behandelde aandoeningen geven een zekere
mate van urgentie weer om actief, gericht en in een
vroeg stadium te screenen en te behandelen. Uit onderzoek blijkt dat gericht screenen van jonge vrouwen op urogenitale Ct-infecties de incidentie van
PID doet afnemen, alsook Ct-infectie-geassocieerde
problemen met de voortplanting zoals infertiliteit,
buitenbaarmoederlijke zwangerschap en chronische
buikpijn.
Een belangrijke rol met betrekking tot actief screenen is voor GGD en huisarts weggelegd. Een eerste
stap is reeds gemaakt door het CSI-project dat in
april 2008 van start is gegaan. We hopen dat hiermee de incidentie afneemt en daarmee ook de late
complicaties op het niveau van het individu alsook
op het niveau van de volksgezondheid.
Referenties
1. Stichting soa-bestrijding, Fact-sheet Chlamydia.
The Netherlands;1998.
2. Avonts D PP, Laet K de, Fransen L, Heyerick P,
Sercu M, Meeren I van der, et al. Chlamydia trachomatis infecties bij vrouwen in de eerste lijnspraktijk. Tijdsch
Geneesk. 1983;39:1125-30.
3. Bowie WR, Jones H. Acute pelvic inflammatory disease in
outpatients: association with Chlamydia trachomatis and
Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med. 1981;95:685-8.
4. Buhaug H, Skjeldestad FE, Halvorsen LE, Dalen A.
Should asymptomatic patients be tested for Chlamydia trachomatis in general practice? Br J Gen Pract.
1990;40:142-5.
5. Phillips RS, Hanff PA, Holmes MD, Wertheimer A,
Aronson MD. Chlamydia trachomatis cervical infection in
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n
women seeking routine gynecologic care: criteria for selective testing. Am J Med. 1989;86:515-20.
6. Westrom L, Mardh PA. Chlamydial salpingitis. Br Med
Bull. 1983;39:145-50.
7. Van Bergen J, Gotz HM, Richardus JH, Hoebe CJ,
Broer J, Coenen AJ. Prevalence of urogenital Chlamydia
trachomatis increases significantly with level of urbanisation and suggests targeted screening approaches: results from the first national population based study in the
Netherlands. Sex Transm Infect. 2005;8:17-23.
8. Sturm PD, Moodley P, Govender K, Bohlken L,
Vanmali T, Sturm AW. Molecular diagnosis of lymphogranuloma venereum in patients with genital ulcer disease.
J Clin Microbiol. 2005;43:2973-5.
9. Koedijk FD, de Boer IM, de Vries HJ, Thiesbrummel HF,
van der Sande MA. An ongoing outbreak of lymphogranuloma venereum in the Netherlands, 2006-2007. Euro Surveill. 2007;12:E070419 2.
10. Morre SA, Rozendaal L, Van Valkengoed IG, Boeke AJ,
Van Voorst Vader PC, Schirm J, et al. Urogenital Chlamydia
trachomatis serovars in men and women with a symptomatic or asymptomatic infection: an association with
clinical manifestations? J Clin Microbiol. 2000;38:2292-6.
11. Stamm WE. Diagnosis of Chlamydia trachomatis
genitourinary infections. Ann Intern Med 1988;108:710-7.
12. Van Valkengoed IG, Morre SA, Van den Brule AJ,
Meijer CJ, Bouter LM, Boeke AJ. Overestimation of complication rates in evaluations of Chlamydia trachomatis
screening programmes--implications for cost-effectiveness analyses. Int J Epidemiol. 2004;33:416-25.
13. Zimmerman HL, Potterat JJ, Dukes RL, Muth JB,
Zimmerman HP, Fogle JS, et al. Epidemiologic differences
between chlamydia and gonorrhea. Am J Public Health
1990;80:1338-42.
14. Golden MR, Whittington WL, Handsfield HH,
Hughes JP, Stamm WE, Hogben M, et al. Effect of expedited treatment of sex partners on recurrent or persistent gonorrhea or chlamydial infection. N Engl J Med
2005;352:676-85.
15. Morre SA, Van den Brule AJ, Rozendaal L, Boeke
AJ, Voorhorst FJ, de Blok S, et al. The natural course of
asymptomatic Chlamydia trachomatis infections: 45%
clearance and no development of clinical PID after oneyear follow-up. Int J STD AIDS 2002;13 Suppl 2:12-8.
16. Westrom L, Joesoef R, Reynolds G, Hagdu A,
Thompson SE. Pelvic inflammatory disease and fertility.
A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis 1992;19:185-92.
17. Lin JS, Donegan SP, Heeren TC, Greenberg M,
Flaherty EE, Haivanis R, et al. Transmission of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae among men
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n with urethritis and their female sex partners. J Infect Dis
1998;178:1707-12.
18. Van Valkengoed IG, Morre SA, Van den Brule AJ,
Meijer CJ, Bouter LM, Van Eijk JT, et al. Follow-up, treatment, and reinfection rates among asymptomatic chlamydia trachomatis cases in general practice. Br J Gen
Pract 2002;52:623-7.
19. Van Valkengoed IGM. Asymptomatic Chlamydia trachomatis infections: should we screen? Thesis, VUmc, Amsterdam, The Netherlands 2001.
20. Golden MR, Schillinger JA, Markowitz L, St Louis ME.
Duration of untreated genital infections with chlamydia
trachomatis: a review of the literature. Sex Transm Dis
2000;27:329-37.
21. Morre SA. Chlamydia trachomatis infections in the
human urogenital tract. detection, typing and clinical aspects. thesis, VUmc, Amsterdam, The Netherlands, 1999.
22. Hillis SD, Owens LM, Marchbanks PA, Amsterdam
LF, MacKenzie WR. Recurrent chlamydial infections increase the risks of hospitalization for ectopic pregnancy
and pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol
1997;176:103-7.
23. Lesseps A, Kenney A. Simultaneous treatment for
sexual partners of men with non-specific urethritis.
Lancet. 1986;1(8491):1216.
24. Risser WL, Risser JM, Benjamins LJ, Feldmann JM.
Incidence of Fitz-Hugh-Curtis syndrome in adolescents
who have pelvic inflammatory disease. J Pediatr Adolesc
Gynecol. 2007 Jun;20(3):179-80.
25. Woo SY, Kim JI, Cheung DY, Cho SH, Park SH, Han JY,
et al. Clinical outcome of Fitz-Hugh-Curtis syndrome
mimicking acute biliary disease. World J Gastroenterol.
2008;14:6975-80.
26. Haight JB, Ockner SA. Chlamydia trachomatis perihepatitis with ascites. Am J Gastroenterol 1988;83:323-5.
27. Toki T, Hoshiai H, Chan WI, Yajima A. Fitz-Hugh-Curtis
syndrome: three cases confirmed by laparoscopy. Asia
Oceania J Obstet Gynaecol. 1990;16:105-10.
28. Gatt D, Jantet G. Perisplenitis and perinephritis in the
Curtis-Fitz-Hugh syndrome. Br J Surg. 1987;74:110-2.
29. Mardh PA, Wolner-Hanssen P. Periappendicitis and chlamydial salpingitis. Surg Gynecol Obstet
1985;160:304-6.
30. Sorensen JL, Thranov I, Hoff G, Dirach J. Early- and
late-onset pelvic inflammatory disease among women
with cervical Chlamydia trachomatis infection at the time
of induced abortion--a follow-up study. Infection 1994
;22:242-6.
31. Stamm W. Chlamydia trachomatis Infections of the
Adult. In: Sexually transmitted diseases Chapter 29 Holmes KK (ed), McGrw-Hill, NYC . 1999;ISBN 007029688X.
32. Fendler C, Laitko S, Sorensen H, Gripenberg-Lerche C,
vol.
5
nr.
6 - 2010
215
O v e r z i c h t s a r t i k e l e n
Groh A, Uksila J, et al. Frequency of triggering bacteria in
patients with reactive arthritis and undifferentiated oligoarthritis and the relative importance of the tests used
for diagnosis. Ann Rheum Dis. 2001;60:337-43.
33. Stamm WE, Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE,
Piot P, Wasserheit JN e. Lymphogranuloma venereum.
Book: Sexually transmitted diseases 2008;4th ed. New
York: McGraw Hill Medical, 2008:595–606.
34. Halberstaedter L, von Prowazek S. Zur Aetiologie des
Trachoms. . Deutsch Med Wschr 1907a;33:1285-7.
35. Halberstaedter L, von Prowazek S. Ueber Zelleinscluesse parasitaerer Natur beim Trachom. Arbeiten aus
dem kaiserlichen Gesundheitsamt 1907b;26:44.
36. Gordon FB, Harper IA, Quan AL, Treharne JD, Dwyer RS,
Garland JA. Detection of Chlamydia (Bedsonia) in certain
infections of man. I. Laboratory procedures: comparison
of yolk sac and cell culture for detection and isolation.
J Infect Dis 1969;120(4):451-62.
37. Tang FF, Chang HL, Huang YT, Wang KC. Studies on
the etiology of trachoma with special reference to isolation of the virus in chick embryo. Chin Med J. 1957
Jun;75(6):429-47.
38. Stephens RS, Tam MR, Kuo CC, Nowinski RC. Monoclonal antibodies to Chlamydia trachomatis: antibody
specificities and antigen characterization. J Immunol.
1982;128:1083-9.
39. Tam MR, Stamm WE, Handsfield HH, Stephens R,
Kuo CC, Holmes KK, et al. Culture-independent diagnosis
of Chlamydia trachomatis using monoclonal antibodies.
N Engl J Med 1984;310:1146-50.
40. Wang SP, Grayston JT. Immunologic relationship
between genital TRIC, lymphogranuloma venereum, and
related organisms in a new microtiter indirect immunofluorescence test. Am J Ophthalmol 1970;70:367-74.
41. Morre SA, Munk C, Persson K, Kruger-Kjaer S,
van Dijk R, Meijer CJ, et al. Comparison of three commercially available peptide-based immunoglobulin G (IgG)
and IgA assays to microimmunofluorescence assay for
detection of Chlamydia trachomatis antibodies. J Clin Microbiol. 2002 Feb;40:584-7.
42. Forrester B, Pawade J, Horner P. The potential role of
serology in diagnosing chronic lymphogranuloma venereum (LGV): a case of LGV mimicking Crohn's disease. Sex
Transm Infect 2006;82:139-40; discussion 41.
43. Land JA, den Hartog JE. Chlamydia antibody testing
in subfertile women. Drugs Today (Barc). 2006;42 Suppl
A:35-42.
44. LeBar W, Herschman B, Jemal C, Pierzchala J.
Comparison of DNA probe, monoclonal antibody enzyme
immunoassay, and cell culture for the detection of Chlamydia trachomatis. J Clin Microbiol. 1989 May;27(5):826-8.
45. Schachter J, Hook EW, 3rd, McCormack WM, Quinn TC,
216
vol.
5
nr.
6 - 2 0 10 Chernesky M, Chong S, et al. Ability of the digene hybrid capture II test to identify Chlamydia trachomatis
and Neisseria gonorrhoeae in cervical specimens. J Clin
Microbiol 1999 Nov;37:3668-71.
46. Michel CE, Solomon AW, Magbanua JP, Massae PA,
Huang L, Mosha J, et al. Field evaluation of a rapid pointof-care assay for targeting antibiotic treatment for
trachoma control: a comparative study. Lancet. 2006
3;367:1585-90.
47. Peeling RW, Holmes KK, Mabey D, Ronald A. Rapid
tests for sexually transmitted infections (STIs): the way
forward. Sex Transm Infect 2006;82 Suppl 5:v1-6.
48. Yin YP, Peeling RW, Chen XS, Gong KL, Zhou H, Gu WM,
et al. Clinic-based evaluation of Clearview Chlamydia MF
for detection of Chlamydia trachomatis in vaginal and
cervical specimens from women at high risk in China. Sex
Transm Infect. 2006;82 Suppl 5:v33-7.
49. Van Dommelen L, Frank H. Van Tiel FH, Ouburg S,
Brouwers EEHG, Terporten PHW, Savelkoul PHM, Morré
SA, Bruggeman CA and Hoebe CJPA. Alarmingly poor performance in Chlamydia trachomatis point of care testing.
Sex Transm Infect 2010;86:355-9.
50. Diederen BMW, Veenendaal D, IJzerman EPF,
Ligtvoet EEJ. Problemen met de Chlamydia Handilab-Ctest en andere point-of-care-testen. Ned Tijdschr Med
Microbiol 2009;17.
51. Pitsouni E, Iavazzo C, Athanasiou S, Falagas ME.
Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials.
Int J Antimicrob Agents. 2007;30:213-21.
52. De Vries HJ, Smelov V, Middelburg JG, Pleijster J,
Speksnijder AG, Morre SA. Delayed microbial cure of lymphogranuloma venereum proctitis with doxycycline treatment. Clin Infect Dis. 2009;48:e53-6.
53. Morre SA, Sillekens PT, Jacobs MV, de Blok S,
Ossewaarde JM, van Aarle P, et al. Monitoring of Chlamydia trachomatis infections after antibiotic treatment
using RNA detection by nucleic acid sequence based amplification. Mol Pathol. 1998;51:149-54.
54. Van Bergen J, Gotz H, Richardus JH, Hoebe C, Broer J,
Coenen T. Prevalence of urogenital Chlamydia trachomatis
infections in the Netherlands suggests selective screening
approaches. Results from the PILOT CT Population Study.
Drugs Today (Barc). 2006;42 Suppl A:25-33.
55. Gotz HM, van Bergen JE, Veldhuijzen IK, Broer J, Hoebe
CJ, Steyerberg EW, et al. A prediction rule for selective
screening of Chlamydia trachomatis infection. Sex Transm
Infect. 2005;81:24-30.
56. Van Begen JEAM. Screening op urogenitale Chlamydia
trachomatis-infecties. Tijdschr Infect 2007;2:119-26.
57. Bragina EY, Gomberg MA, Dmitriev GA. Electron mi-
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n
croscopic evidence of persistent chlamydial infection
following treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2001;15:405-9.
58. Dean D, Suchland RJ, Stamm WE. Evidence for longterm cervical persistence of Chlamydia trachomatis by
omp1 genotyping. J Infect Dis. 2000 Sep;182(3):909-16.
59. Mpiga P, Ravaoarinoro M. Chlamydia trachomatis
persistence: an update. Microbiol Res. 2006;161(1):9-19.
60. Bianchi A DBB, Bebear C, Buffet-Janvresse C, Eb F,
Janot C, Maisonneuve P, Migueres ML, Orfila ML, Scieux
C, Alonso JM. Multi-laboratory comparison of 28 commercially available Chlamydia trachomatis tests. In:
Chlamydial Infections. . Proceedings of the 9th International Symposium on Human Chlamydia Infection, Napa,
California, USA. 1998:587-94.
61. Land JA, Van Bergen JE, Morre SA, Postma MJ. Epidemiology of Chlamydia trachomatis infection in women
and the cost-effectiveness of screening. Hum Reprod Update, 2009.
62. Vriend HJ, Koedijk FDH, Van der Broek IVF,
Van Veen MG, Op de Coul ELM, Van Sighem AI, et al.
Sexually transmitted infections including HIV in The
Netherlands 2009. RIVM rapport 2010: nr 210261007.
Ontvangen 21 april 2009, geaccepteerd 24 november 2010.
Correspondentieadres
Mw. drs. O. Karimi, AIOS Interne Geneeskunde
Afdeling Interne Geneeskunde, Spaarne Ziekenhuis,
Spaarnepoort 1
2031 AT Hoofddorp
Hoofddorp
E-mailadres: [email protected]
Dhr. dr. S.A. Morré, immunogeneticus, biochemicus,
moleculair bioloog
Laboratorium Immunogenetica
Afdeling Pathologie
Dhr. prof. dr. P.H.M. Savelkoul
Dhr. Ing A. Catsberg
Afdeling Medische Microbiologie en Infectiepreventie
Dhr. dr. M.A. van Agtmael, internist-infectioloog
Afdeling Interne Geneeskunde
VU Medisch Centrum
Postbus 7057
1007 MB Amsterdam
Dhr. prof. dr. H.J.C. de Vries, dermatoloog-infectioloog
Afdeling Dermatologie en Venerologie,
Academisch Medisch Centrum
Postbus 22660
1100 DD Amsterdam
Dhr. dr. H.S.A. Fennema, directeur GGD
GGD Amsterdam
Postbus 2200
1000 CE Amsterdam
Correspondentie graag richten aan de eerste auteur
Belangenconflict: geen gemeld.
Financiële ondersteuning: geen gemeld
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n vol.
5
nr.
6 - 2010
217