Beroepsziekten: a blessing in disguise

11-11-15
Disclosure-slide voor sprekers op
nascholingsbijeenkomsten
Disclosure belangen spreker
(potentiële)
Belangenverstrengeling
geen
geen
Voor bijeenkomst mogelijk
relevante relaties met bedrijven
•  Sponsoring of onderzoeksgeld
•  Honorarium of andere
(financiële) vergoeding
•  Aandeelhouder
•  Andere relatie, namelijk …
n.v.t
n.v.t
n.v.t
NCvB
1
Beroepsziekten: a blessing in disguise
Dr. Jaap Maas, Bedrijfsarts-klinisch arbeidsgeneeskundig,
NCVB
1
11-11-15
Doel vandaag
•  Beroepsziekten in vogelvlucht
•  Beroepsziekte Ziekte van Lyme
•  Beroepsziekte Q-koorts
3
Opening acht uur journaal!
www.beroepsziekten.nl/content/ziek-door-zeswaardig-chroom
4
2
11-11-15
Beroepsziekten in het nieuws
1.  Onderzoek Inspectie SZW
2.  NCRV Altijd wat
www.ziekdoormijnwerk.nl
3.  Asbest en bakkers
4.  Minister Asscher bij DWDD
5.  SER hoofdstuk in stelselherziening
5
Ø  267 beroepsziekten per 100.000
werknemers
Ø  betekent 20.000 nieuwe
beroepsziekten
Ø  psyche (94), bewegingsapparaat
(69), gehoor (60), huid (6),
neurologie (4), infectie (4) en
longen (3)
Ø  5% blijvend (gedeeltelijk)
arbeidsongeschikt
3
11-11-15
Definitie beroepsziekte I
NCvB
medisch/wetenschappelijk
Een beroepsziekte is een ziekte of een aandoening als
gevolg van een belasting die in overwegende mate
door arbeid of arbeidsomstandigheden heeft
plaatsgevonden
7
Definitie beroepsziekten II
juridisch
Juridische en verzekeringsgeneeskundige definities:
• 
• 
• 
• 
• 
Strenge criteria
Gekoppeld aan compensatie
Stelplicht: schade door onrechtmatige daad
Omgekeerde bewijslast: ligt bij werkgever
Overtreden van gedragsnorm staat in rechtspraak gelijk aan
bewijs van causaliteit
•  Art. 7: 658 BW:
•  Art. 7: 611 BW:
•  WGBO:
zorgplicht werkgever
goed werkgeverschap
relatie hulpverlener en patient
8
4
11-11-15
Waarom de relatie met werk
vaststellen
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Patienten willen het weten
Interventie op de werkplek/aanpassingen
Primaire preventie voor collega’s
Monitoring van effect van risico’s
Vaststelling van schade (compensaties)
Erkenning
Agendering arbeidsomstandigheden bij werkgever
•  Nationale en internationale trends
9
Nieuwe risico’s en nieuwe beroepsziekten
•  Psychosociale klachten:werkstress, pesten, agressie
en intimidatie
•  Allergieën:paprika’s, enzymen,
chloramines,
acrylaten, PPD
•  Infectieziekten:malaria, hantavirus,
SARS, legionella, Qkoorts, ziekte van Lyme
•  Nieuwe verbanden uit epidemiologisch onderzoek:
nachtdiensten en borstkanker, fijn stof en hart- en
vaataandoeningen, piloten-huidkanker
•  “moeilijk bewijsbare” aandoeningen:
elektromagnetische straling, Toner-Krankheit, PX-10
10
5
11-11-15
Stelling
Zijn de bedrijfsarts de enige functionarissen die de
diagnose “beroepsziekte” kunnen en mogen stellen?
Maar:
–  U moet dit kunnen staven
–  U moet dit kunnen verantwoorden
–  U moet dit kunnen uitleggen
11
Beroepsziekte
en
werkgerelateerde aandoening
Zes stappenplan NCvB
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
Vaststellen van de ziekte/gezondheidschade
Vaststellen van de relatie met werk
Vaststellen van de blootstelling
Verstorende/bijkomende factoren
Beoordelen, registreren en melden
Preventie
12
6
11-11-15
Stap 1: Vaststellen van de ziekte of
gezondheidsschade
• 
• 
• 
• 
Gezondheidsanamnese, eventueel heteroanamnese
Onderzoek
Gegevens van curatieve artsen (CMH)
Specialistisch onderzoek: PMA
Kenniscentra
•  Doel:
goede individuele medische
diagnostiek (evidence based)
Voorbeeld:
DD:
hoesten/dyspnoe
Infectie? Corpus alienum? Astma? COPD?
13
Stap 2: Vaststellen van de relatie met
werk
• 
• 
• 
• 
Komt het vaker voor bij dit werk?
Hebben collega’s ook klachten?
In de RI&E als mogelijkheid vermeld?
Eerder beschreven in de literatuur?
• 
• 
• 
• 
Pubmed
Beroepsziekten.nl
Google
Arbokennisnet dossiers
•  Is het biologisch plausibel?
Soldaten
Schilders
geheugenverlies
As mad as a hatter
Ploegendienst
doofheid
kwik
borstkanker
14
7
11-11-15
Stap 3 Vaststellen van de blootstelling
•  Beroepsanamnese
•  Beloop (Kortjakje syndroom) of
•  Monday morning fever
•  Meten werkplek:
–  Arbeidshygienist, endotoxines
•  Meten aan de mens:
•  Longen: piekstroommetingen
•  Biological monitoring: lood, asbest,
•  Effectmonitoring: lever, nieren, bloedbeeld,
antistoffen
15
Stap 4: Bijkomende factoren
•  Aanleg (“gevoeligen”):
» 
» 
» 
» 
Constitutioneel eczeem
Rosacea
Astma
Diabetes mellitus
•  Voorgeschiedenis:
• 
• 
• 
• 
• 
»  Ziekten
»  Operaties
Familiaire belasting
Hobby's / beunen
Life style: roken, drinken, medicatie, drugs
Slechte coping, passief
Claim/andere belangen
16
8
11-11-15
Stap 5: beoordelen en rapporteren
•  Beroepsziekte : ja/nee
–  Registratie richtlijnen NCvB
–  Europese lijst van beroepsziekten
•  Groepsdiagnose ?
•  Procesdiagnose/kwaliteitsverbetering?
17
Stap 6
•  Preventie ?
•  Iedere beroepsziekte is in principe immers te
voorkomen
•  Wellicht “het natuurlijk moment” om dit op de kaart te
zetten bij management en bonden ?
•  Welke acties uwerzijds ?
18
9
11-11-15
Nederlandse “top 6” 2013
1.  Psychische klachten: surmenage en burnout
2.  Houdings- en bewegingsapparaat
3.  Klachten gehoor: noise induced hearing loss en
tinnitus
4.  Huidklachten: handeczeem, scabiës en huidkanker
door UV
5.  Longen: astma door allergenen of acuut hoge maar
ook chronisch lage blootstelling aan irritantia
6.  Neurologisch: CTE neemt af
19
A blessing in disguise?
•  Politiek, sociale partners
– Visitekaartje voor de bedrijfsarts
– Onafhankelijkheid
– Deskundigheid
– Zichtbaarheid
•  Individueel
– Wetenschappelijke en medische
verdieping
– Koppeling met de werkplek
10
11-11-15
Take home message
•  Alles begint en eindigt met een goede medische
diagnose
•  (Her)ken de risico’s in het werk
•  Gebruik de Registratie Richtlijnen Beroepsziekten
•  Benut de kennisinfrastructuur
U bent de enige en aangewezene
voor het stellen van de diagnose
“beroepsziekte”
21
Beroepsziekte
ZIEKTE VAN LYME
11
11-11-15
Ziekte van lyme
•  Hoeveel mensen lopen een tekenbeet
op in Nederland?
–  ongeveer een miljoen
•  Hoeveel mensen krijgen een Erythema
Migrans in Nederland?
– Ongeveer 25.000
•  Wat is de kans dat iemand die 25 jaar
in het groen gewerkt heeft een
tekenbeet oploopt?
– 100%
Ziekte van Lyme II
•  Hoeveel procent van de mensen in
Nederland hebben antistoffen tegen de
Borellia in hun bloed?
– 4-8%
•  Hoeveel procent van de groenwerkers
hebben antistoffen?
– 25-30%
•  Hoeveel van de teken zijn besmet?
– 20%
12
11-11-15
Ziekte van lyme III
•  Is de ziekte van lyme een
beroepsziekte onder groenwerkers?
•  Hoeveel worden er per jaar gemeld bij
het NCvB als Beroepsziekte?
– Gemiddeld 10
Spirocheet Borrelia burgdorferi sensu
lato
13
11-11-15
De teek
14
11-11-15
Ziekte van Lyme
•  Spectrumziekte
•  Grote imitator (chronische
vermoeidheidssyndroom,
fybromyalgie, MS, ALS, sarcoïdose,
Lues, etc. )
– Vroege gelokaliseerde lymeziekte;
– Vroege gedissemineerde lymeziekte;
– Late gedissemineerde lymeziekte;
15
11-11-15
Ziekte classificatie (niet limitatief)
•  Vroege gelokaliseerde lymeziekte;
–  Erythema Migrans
–  Borrelia lymfocytoom
•  Vroege gedissemineerde lymeziekte;
–  Multipele erythema migrans
–  Vroege neuroborreliose
–  Lyme-artritis
•  Late gedissemineerde lymeziekte;
–  Acrodermatitis chronica atroficans (ACA)
Erythema Migrans
16
11-11-15
Plaatjes
Borrelia lymfocytoom
Acrodermatitis chronica atroficans
Gedissemineerde, persisterende of lyme
gerelateerde klachten
•  Classificatie
–  Gedissemineerde ziekte van lyme:
onbehandeld
–  Persisterende ziekte van lyme: klachten
blijven voortduren na een adequate
behandeling. Zeldzaam fenomeen;
–  Lyme gerelateerd of post ziekte van lyme:
adequaat behandeld, geen tekenen meer
van een actieve infectie, maar toch
klachten;
–  Aspecifieke klachten: atypische klachten,
positieve serologie, zonder tekenen van
een actieve infectie: SOLK
17
11-11-15
Diagnostiek Ziekte van lyme
•  Combinatie van:
– Anamnese
– Klinische diagnostiek
– Laboratorium onderzoek
Ziekte van lyme diagnostiek
Two-Tiered Testing for Lyme Disease
First Test
Enzyme
Immunoassay
(EIA)
OR
Immunofluorescence
Assay
(IFA)
Second Test
Positive
or
Equivocal
Result
Signs or
symptoms
≤ 30 days
IgM and IgG
Western Blot
Signs or
symptoms
> 30 days
IgG Western Blot
ONLY
Negative
Result
Consider alternative diagnosis
OR
If patient with signs/symptoms consistent
with Lyme disease for ≤ 30 days, consider
obtaining a convalescent serum
18
11-11-15
Diagnostiek III
•  Is laboratorium onderzoek altijd
nodig?
•  Nee, als er sprake is van erythema
migrans in combinatie met een
verhoogde blootstelling (tekenbeet)
PMO ziekte van Lyme
•  PMO groenwerkers: onder de 50
groenwerkers 15 gevallen met
positieve serologie. Wat doet u?
•  Serologie kan geen onderscheid
maken tussen een actieve en
doorgemaakte infectie.
•  75% van de infecties verlopen
asymptomatisch
19
11-11-15
Beroepsziekte melding, ziekte van
Lyme
•  Medisch vaststellen van de ziekte van
lyme
•  Sectoren en branches en Lymeziekte
•  Het aantal tekenbeten
•  Duur aantal jaren werkzaam in een
groen beroep
Medisch vaststellen van de
ziekte van lyme
•  Erythema migrans + blootstelling: is er geen
aanvullend laboratorium onderzoek vereist
om te kunnen melden en te behandelen.
•  Indien er geen duidelijke tijdsrelatie is,
bijvoorbeeld omdat het lang geleden is, of er
sprake is van een vroeg- of laat
gedissemineerd beeld is er wel aanvullende
laboratoriumbevestiging vereist.
20
11-11-15
Sectoren en branches en Lymeziekte
Incidentie per werksector van bedrijfsartsen spreekuurbezoeken per 100.000
werkers in 2010
Sectoren en branches en Lymeziekte
(II)
Beroepen en sectoren genoemd bij 560 arbeidsgerelateerde meldingen van
tekenbeten of erythema migrans
21
11-11-15
Het aantal tekenbeten
•  Boswerkers: 81% van de ca. 1.000
geënquêteerden gaf aan ooit een
tekenbeet te hebben gehad tijdens het
werk;
•  798 hoveniers, 32% liep ooit een
tekenbeet op tijdens het werk;
•  Onder boswerkers liepen
toezichthouders, beheerders en jagers
het grootste risico. Bij hoveniers
waren dit de boomverzorgers.
Duur aantal jaren werkzaam in een
groen beroep
•  Duidelijke relatie tussen het aantal
jaren werkzaam zijn in de landbouw
en bosbouw en het tijdens gedurende
die jaren oplopen van één of meerdere
tekenbeten. Deze kans gaat van
ongeveer 75-90% na 15 jaar naar
ongeveer 95-100% na 25 jaar
22
11-11-15
Beroepsziekte
Q-KOORTS
Shannon and Heinzen, Immun Res 2008
Q-koorts
•  Q-koorts is een zoönose en wordt
veroorzaakt door Coxiella burnetii. De
bacterie is een intracellulair groeiend
micro-organisme en is resistent tegen
allerlei fysieke milieu omstandigheden,
zoals droogte en hitte.
•  Q-koorts is het eerst beschreven door
Edward Holbrook Derrick, die in 1933 bij
abattoir werkers in Brisbane, Australië,
koortsklachten beschreef waarvoor hij
geen oorzaak kon vinden. De “Q” staat
voor query, wat onbekend betekend.
23
11-11-15
Q-koorts (II)
•  Zoönose door Coxiella Burnetii
–  Komt wereldwijd voor
–  Resistent chemische & fysische invloeden,
lange overleving
•  Groot dierreservoir:
–  Wilde, huis-, landbouwdieren, vogels, teken
–  Kleine herkauwers
•  Asymptomatisch
•  Abortus / vroeggeboorte
•  Chronische uitscheiding,
47
Q-koorts transmissie schema
24
11-11-15
Vraag
•  Hoeveel mensen zijn er in de Q-koorts
regio besmet in de periode 2009?
– Varieert van 32000 tot 49000 (80000).
– Bloeddonorenmateriaal: incidentie van
57 op de 1000 personen gevonden, ca.
10 keer hoger dan in er periode van
voor de epidemie.
Klinische beeld
1. Acuut
60% asymptomatisch
Mild (20%)
-o.a. grieperig
40% symptomen
Ernstig (20%, 2-5% hospitalisatie)
- pneumonie, hepatitis, neurologisch
2. Chronisch (3-5%) endocarditis 1-11% ✶
- Risicopersonen: zwanger, klepgebrek, immuungecompromiteerd
3. Sequellae Post Q-fever vermoeidheidssyndroom QVS
50
25
11-11-15
Grillig beeld
Beroepsziektemelding
Q-koorts
•  Medisch vaststellen van een Q-koorts
infectie
•  Sectoren en branches Q-koorts
– Acute Q-koorts
– Chronische Q-koorts of Qkoortsvermoeidheidssyndroom (QVS)
26
11-11-15
Medisch vaststellen van een Q-koorts
infectie
•  Een Q-koorts infectie wordt
vastgesteld door een combinatie van
een anamnese, klinische symptomen
en laboratoriumonderzoek.
Sectoren en branches Q-koorts
•  Werknemers kunnen worden blootgesteld
aan de Q-koorts bacterie in sectoren waarin
er gewerkt wordt met dieren, vee of
biologische of dierlijke materialen.
•  Hierbij kan er gedacht worden aan geiten- en
schapenhouders, schapenscheerders,
loonwerkers, dierenartsen, werknemers van
slachthuizen, dierenverzorgers, medewerkers
van kinder/zorgboerderijen en dierentuinen
en laboratoriummedewerkers die gericht
werken met geïnfecteerde dieren of
weefselkweken.
27
11-11-15
Acute Q-koorts
•  Gemiddeld 15-20 gevallen per jaar;
•  Werkomstandigheden waarbij een
medewerker wordt blootgesteld aan
ongevaccineerde geiten en schappen, en
in het bijzonder aan abortusmaterialen.
Hiervan kan sprake zijn bij bedrijven/
boerderijen van minder dan vijftig dieren;
•  Gezondheidswerkers die blootgesteld
worden aan materialen van chronische Qkoorts patiënten.
Smoking gun!
28
11-11-15
Chronische Q-koorts
• 
Historische blootstelling, lastig
–  blootstelling aan ongevaccineerde drachtige schapen en geiten;
–  blootstelling aan materialen van ongevaccineerde drachtige schapen en
geiten;
–  blootstelling van abortus en placentamaterialen van ongevaccineerde
drachtige schapen en geiten;
–  Is men beroepsmatig op een boerderij geweest met ongevaccineerde
geiten- en schapen en zo ja, was dat incidenteel of frequent;
–  Is men beroepsmatig in de omgeving geweest (<5 km) van een bekende
besmette geiten- of schapenboerderij en zo ja, was dat incidenteel of
frequent;
–  Is er sprake van een verhoogde kwetsbaarheid, zoals hart- en vaat
afwijkingen;
–  Wat was de aard van de blootstelling en arbeidsomstandigheden en werd
er gebruik gemaakt van persoonlijke beschermingsmiddelen;
–  Presentatie klinische klachten in relatie tot de blootstelling;
–  Gegevens medische behandeling, zoals beloop fase I en II antistoffen.
Chronische Q-koorts (II)
•  Op basis van
weging al deze
feiten een besluit
nemen, wel of
geen
beroepsziekte
29
11-11-15
DANK VOOR UW AANDACHT !
30