Vroege versus late behandeling Naevus Flammeus

Vroege versus late behandeling Naevus Flammeus Cri6cal Appraisal of a Topic (CAT) 23-­‐04-­‐2016 Joyce Reijnierse Suzanne Pasmans Naevus Flammeus, Port-­‐wine stain, Wijnvlek Capillaire vaatmalforma6e 0,1-­‐2% van de pasgeborenen Oorzaak onbekend; mogelijk GNAQ-­‐gen Capillairen in de huid zijn uitgezet Komt soms voor in kader van: Sturge-­‐Weber syndroom, CMTC, Klippel-­‐Trenaunay •  Symptomen • 
• 
• 
• 
• 
– 
– 
– 
– 
Roze tot paarse vlek Bij geboorte aanwezig en groeit daarna met kind mee Kan in de loop van 6jd donkerder en dikker worden In gezicht meestal begrensd door middenlijn •  Verdwijnt niet spontaan Behandeling •  Gouden standaard: Pulsed Dye-­‐laser (sinds 1989) –  Emi^eert licht bij 577nm, 585nm of 595nm met een pulseduur van 450 microseconden tot 10 ms. –  De golflengte maakt een selek6eve coagula6e van bloedvaatjes tot 0,8mm diepte mogelijk –  Kans op li^ekenvorming is nihil –  Epidermale veranderingen als depigmenta6es en atrofie zijn zeldzaam Discussie •  Wanneer behandelen met laser? •  Vroege behandeling (< 1 jaar) –  Voordeel: beter effect dunnere jonge huid, laesies nog klein en minder dik, minder psychische belas6ng voor kind –  Nadeel: mul6pele sessies met mogelijk narcose, effect mogelijk maar 8-­‐10 jaar •  Latere behandeling –  Voordeel: pa6ënt kan zelf mee beslissen, minder vaak narcose noodzakelijk –  Nadeel: psychische belas6ng kind, zeliewustzijn is ontwikkeld Literatuur onderzoek-­‐PICO • 
• 
• 
• 
P: kinderen met naevus flammeus gelaat I: vroege laser behandeling C: late laser behandeling O: complete remissie Zoekstrategie ("Laser Therapy"[Mesh]) AND "Port-­‐
Wine Stain"[Mesh] Cochrane Pubmed 0 324 Limits (humans, english, child) Overig: 151 Relevant: 4 RCT: 0 •  Design: Case series 1988-­‐1993 •  Doel: Vergelijken vermindering in groo^e met de ini6ële leenijd en de groo^e vd wijnvlek •  83 pa6ënten (age 2 weken – 17 jaar) waarbij behandeling van de gehele wijnvlek (gelaat) mogelijk was bij ieder bezoek •  Minimaal interval 6 weken tussen behandeling •  Premedica6e: ijs, EMLA of chloralhydraat •  Aantal pulsen per behandeling geteld: hiermee opp bepaling •  Leenijdsgroepen –  < 1 jaar, 1-­‐2 jaar, 2-­‐6 jaar, 6-­‐12 jaar, 12-­‐18 jaar. Validiteit •  Selec6ebias •  Blootstelling is duidelijk •  Uitkomst is duidelijk (mate van vermindering), objec6eve me6ng; maar wel aqankelijk van hoe precies de pulsen gezet zijn •  Follow up? Resultaten Discussie •  Conclusie ar6kel: –  Grotere kans op totale verdwijning van naevus flammeus hoe jonger het kind –  De ini6ële groo^e van de laesie is even belangrijk als de leenijd. Hoe kleiner de laesie bij begin van de behandeling, hoe groter de kans op complete remissie •  à advies om zo vroeg mogelijk te behandelen. •  Kleine groepen per leenijd •  Follow-­‐up? •  Design: observa6oneel onderzoek 1988-­‐1994 •  Doel: inzicht verkrijgen in het voorspellen van effect behandeling en om zo pa6ënt goede voorlich6ng te geven •  Alle pa6ënten < 18 jaar met faciale naevus flammeus welke behandeling ondergingen van gehele laesie: 91 ptn. •  Premedica6e: ijs, EMLA of chloralhydraat •  Minimaal interval van 8 weken •  Effect werd bepaald na 5 behandelingen en na 10 behandelingen (of indien minder < 5 behandelingen noodzakelijk) •  Aantal pulsen per behandeling geteld: hiermee opp bepaling Validiteit • 
• 
• 
• 
• 
Selec6ebias? Blootstelling is duidelijk Uitkomst is duidelijk Aantal behandelingen duidelijk Follow up Resultaten Conclusie –  In de eerste 5 behandelingen meeste effect –  Meest succesvol in pa6ënt < 1 jaar oud, met laesie < 20cm2 en op voorhoofd •  Design: Prospec6eve studie 1991-­‐1995, Amsterdam •  4 leenijdsgroepen Enrollment eindigde indien 25 pa6ënten in elke groep: –  0-­‐5 jaar, 6-­‐11 jaar, 12-­‐17 jaar, 18-­‐31 jaar • 
• 
• 
• 
Interval ten minste 8 weken; Meestal par6ële behandeling per bezoek Lokale verdoving, soms anesthesie Foto’s met zelfde camera en techniek door professional Dmv colorimeter vergelijking met niet aangedane huid (gemeten door de behandelend arts) –  Voor behandeling en na gemiddeld 5 behandelingen van gehele laesie (range 3-­‐7) •  Behandeling gestaakt indien complete remissie of als 3 voorgaande behandelingen geen verbetering meer lieten zien. •  Outcome: gemiddelde vermindering in kleurverschil tussen de laesie en contralaterale onaangedane huid na gemiddeld 5 behandelingen van de gehele laesie Validiteit •  Blootstelling is duidelijk •  Uitkomst is duidelijk (mate van vermindering) •  Objec6eve me6ng, maar wel door eigen behandelaar –  Maar hoe betrouwbaar is de colorimeter? –  Al6jd op dezelfde plek? •  Follow up is (5 behandelingen genoeg?) Resultaten •  11 van de 100 pa6ënten lost to follow up – 
– 
– 
– 
3 (12-­‐17 jaar) < 3 behandelingen zonder complete remissie 1 (12-­‐17) laatste kleurme6ng niet verricht 1 (18-­‐31) mislukte kleurme6ng 6 > 7 behandelingen en geen me6ng gedaan hiervoor (4 in groep 0-­‐5 jaar, 1 in groep 6-­‐11 jaar, 1 in groep 18-­‐31 jaar): allen geen complete remissie 89 geïncludeerd Resultaten (2) Resultaten (3) 84% vermindering na 6 behandelingen (1,5 jr) Discussie •  Conclusie: geen beves6ging van de hypothese dat behandeling op vroege leenijd meer effec6ef is dan behandeling op latere leenijd • 
• 
• 
• 
Objec6eve me6ngen 36% had toch anesthesie nodig Laesies waren gemiddeld veel groter dan andere studies à advies is: de leenijd waarop laserbehandeling gestart wordt moet worden bepaald door afwegen van het voordeel en de discomfort die de behandeling met zich mee draagt Follow up studie •  51 van de 89 ini6ële pa6ënten •  Opnieuw kleurme6ng na 10 jaar en tevredenheidonderzoek •  Significant donkere laesie na 10 jaar, maar wel significant lichter dan voor de behandeling •  59% was tevreden over de behandeling. –  6% gaf aan dat laesie lichter was geworden na laatste behandeling –  59% onveranderd –  35% donkerder •  Maar alleen gekeken naar kleur; niet naar groo^e, oppervlaktestructuur en dikte •  Design: Retrospec6eve review 2002-­‐2005 (Status) •  Primaire Doel: aantonen dat hoge fluen6e laser veilig en effec6ef is in kinderen < 6 maanden. •  Secundaire doel: aantonen dat vroege, frequente laserbehandeling een beter effect geen dan behandeling op latere leenijd •  Inclusie: laser behandeling < 6 maanden bij naevus flammeus in gelaat. 49 ptn. •  Beoordeling door 3 onaqankelijke dermatologen ervaren in laserbehandeling; 1 jr na start dmv vergelijking foto’s •  Behandeling elke 4-­‐6 weken tot remissie of tevredenheid –  Zonder anesthesie, behandeling ongeveer 2 minuten Validiteit • 
• 
• 
• 
• 
Selec6ebias? Blootstelling is duidelijk Uitkomst is duidelijk Bij iedere pa6ënt zelfde laser, aantal behandelingen? Follow up is niet genoeg voor effect latere leenijd Resultaten •  Gemiddeld 9,3 behandelingen (2-­‐16) •  Lokalisa6e ingedeeld in dermatomen Resultaten (2) •  Gemiddelde van 3 onaqankelijke dermatologen om vermindering te bepalen (posi6ef gecorreleerd) •  Gemiddelde vermindering van 88,6% –  Laesies met een oppervlakte < 20%: 90,7% vermindering –  Laesies met een oppervlakte > 20%: 85,6% vermindering 94% vermindering 65% vermindering Discussie •  Deze studie gebruikte laser met grotere fluen6e, 2x zo groo^e spot size en langere pulsduur (1,5ms) •  Conclusie: –  Gemiddelde vermindering van 88,6% –  Geen atrofie of li^ekens na behandeling gezien: veilig. –  Wordt goed verdragen zonder anesthesie. •  Beoordeling middels foto’s voor en na: aqankelijk van hoe de foto is genomen •  Selec6ebias •  Geen vergelijking met behandeling op latere leenijd Eind conclusie •  Veel studies wijzen in de rich6ng van vroege behandeling, aangezien dan beter effect en meer kans op complete remissie. 1 studie spreekt dit tegen. •  Met nieuwe laser < 6 maanden clearence van 88,6% < 6 maanden. •  à hoger dan andere studies (40-­‐65%) •  Studie die laat zien dat kinderen, met een afwijking in het gelaat (waaronder een naevus flammeus), geen nega6ef psychosociale effect ondervinden tot de leenijd van 6 jaar •  > 6 jaar vermindering van kwaliteit van leven en internaliserende gedragsproblemen Naevus Flammeus volwassen leenijd Advies •  Op basis van beschikbare literatuur: –  Zo vroeg mogelijk laseren (< 6 maanden) • 
• 
• 
• 
• 
• 
Guns6ge outcome en zo mogelijk nog beter Niet gevaarlijk Narcose blijkt niet noodzakelijk Nog geen zeliewustzijn Minder psychische problemen op latere leenijd Laesies kunnen wel weer iets donkerder worden in de loop van 6jd, maar blijven al6jd lichter dan voor behandeling (Huikeshoven M, Koster PH, de Borgie CA, et al. Redarkening of port-­‐wine stains 10 years aCer pulsed-­‐dye-­‐laser treatment. N Engl J Med 2007; 356:1235.) WEVAR Werkgroep Vasculaire Afwijkingen Ro^erdam •  In Sophia terughoudend met laseren < 6 jaar, met name op basis van de narcose op jonge leenijd en recidiexans •  Nu zelfs betere en sterkere lasers, dus effect mogelijk groter en langer bestaand •  Verandering beleid?