Socio-economische Verschillen in Gezondheid

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid
Afdeling Epidemiologie
GEZONDHEIDSRAPPORT :
SOCIO-ECONOMISCHE VERSCHILLEN IN
GEZONDHEID
BOSSUYT N.
VAN OYEN H.
IPH/ EPI REPORTS Nr. 2001 - 013
Bossuyt N., Van Oyen H.
Gezondheidsrapport: Socio-economische verschillen in gezondheid
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie
IPH/EPI REPORTS N° 2001 - 013
November 2001; Brussel
Depotnummer: D/2001/2505/19
GEZONDHEIDSRAPPORT:
SOCIO-ECONOMISCHE VERSCHILLEN IN
GEZONDHEID
BOSSUYT N.
VAN OYEN H.
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid
Afdeling Epidemiologie
Juliette Wytsmanstraat 14
1050 Brussel
? 32 2 642 54 07
fax. 32 2 642 54 10
email: [email protected]
http://www.iph.fgov.be/epidemio/
IPH/ EPI REPORTS Nr. 2001 - 013
Socio-economische verschillen in gezondheid
1.
Inleiding
2
2.
Definities
3
2.1
Socio-economische status
3
2.2
Verschillen in gezondheid
3
2.3
Ongelijkheden in gezondheid
3
3.
Doelstellingen
3
4.
Onderzoek naar socio-economische verschillen in gezondheid
4
4.1
Internationaal
4
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.2.3.1
België
Gegevensbronnen
Verschillen in sterfte
Verschillen in gezondheidstoestand
Ervaren gezondheid, gezondheidsklachten en beperkingen in het dagelijks
leven
Specifieke aandoeningen
Verschillen in gezondheidsdeterminanten
4
4
5
5
4.2.3.2
4.2.4
5.
Conclusie
6.
Referenties
5
6
7
9
10
1
1. Inleiding
Mensen met een lagere sociale status blijken vaak in slechtere gezondheid te verkeren dan mensen met een hogere positie op de sociale ladder. Ondanks de toenemende welvaart, lijken deze
verschillen voorlopig niet te verdwijnen.
Dergelijke socio-economische verschillen in gezondheid kunnen als onrechtvaardig beschouwd
worden en zijn tot op zekere hoogte vermijdbaar. Vanuit ethisch standpunt is het dan ook niet
meer dan billijk die overmaat aan gezondheidsproblemen in de benadeelde groepen te verminderen (1). Dit vereist een ingreep op de intermediaire factoren waardoor de socio-economische
status invloed uitoefent op gezondheid. Deze factoren omvatten onder andere het aanbod van
medische diensten en individuele omstandigheden en gedrag. Een dergelijke aanpak blijkt ook
de meest effectieve aanpak te zijn om de gezondheid van de totale populatie op een hoger niveau te brengen.
Een concrete beleidsstrategie veronderstelt in de eerste plaats informatie over de omvang van
het probleem en inzicht in de belangrijkste determinanten. Verschillende aangrijpingspunten
zijn mogelijk: men kan o.a. uitgaan van een specifiek gezondheidsprobleem, van een belangrijke oorzakelijke factor of van een groep met een verhoogd risico (2).
Het rapport `Gezondheidszorg in België: uitdagingen en opportuniteiten' van de deskundigencommissie Peers gaf een overzicht van de huidige stand van zaken van de gezondheidszorg in
België. Bijzondere aandacht werd besteed aan sociale ongelijkheid en de gevolgen ervan voor
gezondheid en ziekte, resulterend in een grondige analyse van sociale ongelijkheid in de financiering van de gezondheidszorg en in de zorgverlening. Een onderzoek naar de toegankelijkheid
van de gezondheidszorg wordt op dit moment uitgevoerd in die context.
In dit rapport worden eerst de gebruikte termen gedefinieerd. Daarna wordt een kort overzicht
geschetst van het onderzoek ter zake in ons land en de ons omringende landen. Tenslotte volgt
een toetsing van deze resultaten aan de doelstellingen die België zich gesteld heeft in dit domein.
2
2. Definities
2.1 Socio-economische status
In onze maatschappij zijn de middelen niet gelijk verdeeld tussen de individuen. Deze ongelijke
verdeling geeft aanleiding tot het ontstaan van een sociale hiërarchie. De positie van een persoon binnen deze hiërarchie bepaalt zijn socio-economische status. De drie dimensies die het
sterkst de positie op de sociale hiërarchie bepalen zijn opleiding, inkomen en beroep (1).
Het opleidingsniveau bepaalt in sterke mate de toegang tot informatie en de vaardigheid om die
nieuwe informatie op een nuttige manier te gebruiken. Het is een belangrijke determinant van
inkomen en beroep. Het opleidingsniveau van de individuele personen uit een bevolking is gemakkelijk te bepalen en heeft verder als voordeel weinig te veranderen in de loop van het volwassen leven. Om die redenen wordt in studies vaak het opleidingsniveau gebruikt als indicator
voor socio-economische status.
Het inkomen heeft vooral een invloed op de ‘toegang tot schaarse goederen’, zowel in termen
van omgevingsfactoren als in de toegang tot de gezondheidszorg. Het is echter moeilijk het
inkomen van een individu te bepalen, omdat het begrip moeilijk definieerbaar en zeer gevoelig
is. Bij bevraging is er vaak een lage respons en is een groot deel van de antwoorden niet accuraat.
Het beroep beïnvloedt de factoren waar ook inkomen en opleiding een invloed op hebben en
voegt daar nog specifieke voordelen bij, verbonden aan het uitoefenen van bepaalde beroepen,
zoals prestige, privileges, macht en sociale en technische vaardigheden. De dimensie beroep is
echter niet te bepalen voor een aanzienlijk deel van de populatie en het is bovendien moeilijk de
verschillende beroepsklassen hiërarchisch te ordenen.
2.2 Verschillen in gezondheid
Er worden verschillen in gezondheid gevonden tussen verschillende groepen personen. De term
verschil is louter beschrijvend en houdt geen waardeoordeel in. Het is de verzamelnaam voor
alle variaties in gezondheid.
2.3 Ongelijkheden in gezondheid
Bepaalde verschillen in gezondheid zijn onnodig en vermijdbaar, en worden als onbillijk en onrechtvaardig beschouwd. Die verschillen worden ongelijkheden genoemd. De term ongelijkheid (‘inequity’) is bijgevolg niet louter beschrijvend maar heeft ook een ethische dimensie (3) .
De Wereldgezondheidsorganisatie hanteert het begrip ‘equity in health’ en duidt daarmee de
ideale toestand aan waarbij iedereen een billijke kans krijgt om zijn maximaal potentieel aan
gezondheid te bereiken en waarbij niemand wordt benadeeld als dat vermeden kan worden (4).
3. Doelstellingen
In 1980 verbonden de lidstaten van het Regionaal Bureau voor Europa van de Wereldgezondheidsorganisatie, waaronder ook België, zich ertoe mee te werken aan de gezamenlijke gezondheidsstrategie ‘Health for All by the Year 2000’.
In 1984 werden daartoe 38 doelstellingen aangenomen door de lidstaten. Als ultieme doelstelling werd gesteld dat ‘… in het jaar 2000 de huidige ongelijkheden in de gezondheidstoestand
tussen landen en (socio-economische) groepen binnen landen met ten minste 25% verminderd
dienen te zijn, door het gezondheidsniveau van de minder bevoorrechte landen en groepen te
verbeteren… ’ (5). Ook in ‘Health 21’, het vervolg op ‘Health for All by the Year 2000’, staat
de aandacht voor de socio-economische verschillen in gezondheid nog steeds centraal (6).
3
4. Onderzoek naar socio-economische verschillen in gezondheid
4.1 Internationaal
De relatie tussen socio-economische status (SES) en gezondheid wordt al geruime tijd bestudeerd. In het Verenigd Koninkrijk onderzoekt men al vanaf de oprichting van de General Register Office in 1837, door analyse van de nationale mortaliteitsstatistieken, of socio-economische
factoren een invloed hebben op sterfte (7). Het rapport van de Registrar General omvat sinds
het begin van de jaren ‘20 de analyse van sterfte volgens sociale klasse. Op basis van het beroep worden vijf sociale klassen onderscheiden (8).
Na Wereldoorlog II werd algemeen verwacht dat door de toenemende welvaart, de socioeconomische verschillen in sterfte kleiner zouden worden. Het Black Report (9;10) kwam in
1980 echter tot de ontdekking dat de verschillen in het Verenigd Koninkrijk niet verdwenen,
maar daarentegen zelfs toegenomen waren. Deze bevindingen lagen mee aan de basis van een
vernieuwde aandacht voor sociale ongelijkheid in gezondheid gedurende de jaren ’80 en ’90,
onder de vorm van nieuwe studies en interventiestrategieën zoals uitgewerkt door o.a. de Wereldgezondheidsorganisatie.
Talrijke internationale studies toonden intussen het bestaan van socio-economische verschillen
in gezondheid aan in West-Europa en Scandinavië tijdens de afgelopen twintig jaar (11). Verschillen in sterfte volgens beroep of opleiding werden onder meer aangetoond in Finland (12),
Noorwegen (11), Italië (11), Denemarken (13), Zweden (14), Frankrijk (15), het Verenigd Koninkrijk (8), Ierland, Zwitserland, Spanje en Portugal (16;17).
Er worden ook belangrijke socio-economische verschillen in gezondheidsverwachting, subjectieve gezondheid, aanwezigheid van chronische aandoeningen, langdurige beperkingen en langdurige gezondheidsproblemen status vastgesteld (17-21). Omwille van het gebruik van verschillende leeftijdscategorieën en van verschillende definities van gezondheidsuitkomsten en socioeconomische dimensies, is het echter moeilijk de cijfers met elkaar te vergelijken.
4.2 België
4.2.1 Gegevensbronnen
In België werd de afgelopen twintig jaar uitgebreid onderzoek verricht naar socio-economische
verschillen in gezondheid.
Deze studies waren echter vaak beperkt omdat de individuele gezondheidsinformatie niet gekoppeld kon worden aan individuele socio-economische informatie. Dit had tot gevolg dat het
merendeel van het onderzoek naar verschillen in sterfte uit de periode 1980 – 1990 vooral ecologische studies betrof met een beschrijving van geografische verschillen of verschillen in mortaliteit rond de geboorte. Studies naar socio-economische verschillen in gezondheidstoestand
waren vaak gebaseerd op eenmalige en eerder kleinschalige enquêtes die soms één specifieke
aandoening betroffen.
Recent is de situatie veranderd. De koppeling van individuele socio-economische informatie uit
de volkstelling van 1991 aan het Nationaal Register en de gegevens van doodsoorzaken maakte
het mogelijk het fenomeen van differentiële sterfte verder te exploreren. Daarnaast biedt de
Nationale Gezondheidsenquête 1997 nieuwe mogelijkheden om socio-economische verschillen
in gezondheid vast te stellen.
Lagasse stelde een overzicht op van het onderzoek ter zake gedurende de periode 1988 – 1992
in België (22). Hieronder volgt een opsomming van enkele opmerkelijke resultaten.
4
4.2.2 Verschillen in sterfte
Het bestaan van sociale gradiënten in algemene sterfte in ons land werd duidelijk aangetoond.
Zo werden een hogere cardiovasculaire sterfte aangetoond bij personen met een lagere socioeconomische status (23).
Op het vlak van kindersterfte werd onder andere een hogere perinatale mortaliteit genoteerd in
Vlaanderen, vanaf de 19e eeuw tot na de Tweede Wereldoorlog, gevolgd door een periode met
hogere perinatale mortaliteit in het Waals Gewest tot 1984 (24). Bovendien blijkt dat er nog
steeds duidelijke socio-economische verschillen in vroegtijdige neonatale en zuigelingensterfte
bestaan, en dat die verschillen zelfs toenemen (25-27).
Vermijdbare doodsoorzaken waarvoor de meest opvallende verschillen genoteerd worden, blijken oververtegenwoordigd zijn in economisch benadeelde geografische gebieden (28). Een
recente studie toonde een positief verband aan tussen socio-economische deprivatie (op het niveau van de gemeente) en bepaalde vormen van sterfte die door primaire of secundaire preventie
vermijdbaar zijn, namelijk sterfte ten gevolge van levercirrose, longkanker, suïcide en vallen.
De sterfte ten gevolge van die oorzaken was echter maar in beperkte mate geconcentreerd in de
meest benadeelde gemeenten (29).
Dankzij het bestaan van de Nationale Databank Mortaliteit, verkregen uit de koppeling van individuele socio-economische informatie uit de volkstelling van 1991 te koppelen aan het Nationaal Register en de gegevens van doodsoorzaken, is het nu mogelijk een aantal hypothesen over
differentiële sterfte op het individuele niveau te toetsen (30).
Bij mannen van middelbare leeftijd met de Belgische nationaliteit werd een duidelijke differentiële sterfte gevonden, voor verschillende, zowel materiële als immateriële, dimensies van socioeconomische status. Deze verschillen zijn vergelijkbaar met de tendensen in de internationale
literatuur uit Europa en de Verenigde Staten (31).
Uit de analyse van de gegevensbank blijken er voor deze mannen ook belangrijke regionale verschillen in sterfte te bestaan. Wallonië kent een hogere en Vlaanderen een lagere sterfte dan op
nationaal vlak. De verschillen in Brussel leunen dichter aan bij die uit het Waals Gewest. Na
controle voor socio-economische status treden, zoals verwacht, belangrijke regionale wijzigingen op waarbij het risico van sterfte bij mannen uit Wallonië doorgaans daalt bij mannen uit
Vlaanderen over het algemeen stijgt. De sterfteverschillen naar arrondissement zijn gevoeliger
voor de controles op de materiële dimensies van de socio-economische toestand (bvb. beroep,
tewerkstellingsstatus) dan voor de controles op immateriële factoren (bvb. onderwijs) (32).
Hoewel afgezwakt, blijft het algemeen geografisch sterftepatroon na controle voor socioeconomische status toch nog gelden, wat erop wijst dat er naast de belangrijke socioeconomische effecten, in bepaalde gebieden ook nog andere factoren een invloed hebben op
het sterfterisico. Opvallend is dat in Vlaanderen na controle voor socio-economische status de
rurale gebieden de laagste relatieve sterfte kennen, terwijl in Wallonië in de rurale gebieden net
de hoogste relatieve sterfte genoteerd wordt. Aan de hand van deze individuele gegevens wordt
bijgevolg aangetoond dat de traditionele hypothese dat de regionale differentiatie van sterfte in
België toe te schrijven is aan de socio-economische kenmerken, slechts gedeeltelijk opgaat
(32).
4.2.3 Verschillen in gezondheidstoestand
4.2.3.1
Ervaren gezondheid, gezondheidsklachten en beperkingen in het dagelijks leven
De wijze waarop mensen hun gezondheid zelf ervaren is één van de belangrijkste indicatoren
om gezondheid en levenskwaliteit te toetsen. Deze indicator is opgenomen in doelstelling 2 van
de strategie van de Wereldgezondheidsorganisatie (33).
5
De indicator focust op de impact van een ervaren gezondheidstoestand op de mogelijkheid om
een leven te leiden dat voldoende voldoening schenkt, en is een maat voor de ‘kwaliteit van het
leven met betrekking tot gezondheid’ in de brede zin van het woord (34). De indicator blijkt
stabiel te zijn en er werd een sterke negatieve samenhang gevonden tussen ervaren gezondheid
en het jaarlijks aantal contacten met een arts. De indicator heeft een sterke predictieve waarde
voor gezondheid, o.a. voor de ervaren fysieke fitheid en voor mortaliteit (35-39).
De ervaren gezondheid kan uitgedrukt worden aan de hand van het begrip ‘gezondheidsverwachting’. Zoals de indicator ‘levensverwachting’ het aantal jaar aanduidt dat een persoon nog
kan verwachten te leven, geeft de indicator 'gezondheidsverwachting' het aantal jaar dat een
persoon op een bepaalde leeftijd nog kan verwachten in goede gezondheid (hier: goede ervaren
gezondheid) te leven. De indicator combineert dus zowel informatie over sterfte als ziekte.
Gegevens van 1989 toonden aan dat er geografische verschillen in het aantal te verwachten jaren
in goede ervaren gezondheid bestonden tussen het Vlaams en Waals Gewest (40). Vlaamse
mannen konden op de leeftijd van 15 jaar nog 56,5 jaar in goede ervaren gezondheid verwachten, terwijl dat voor Waalse mannen op die leeftijd slechts 50,2 jaar bedroeg. Vlaamse vrouwen
hadden op de leeftijd van 15 jaar een gezondheidsverwachting van 61,3 jaar en Waalse vrouwen
een gezondheidsverwachting van 58,1 jaar.
In de analyse van gegevens uit de periode 1991-1997 bleek dat er ook verschillen in gezondheidsverwachting volgens opleidingsniveau bestaan. De ‘levensverwachting in goede ervaren
gezondheid’ van lager geschoolde groepen blijkt beduidend lager te zijn dan voor hoger opgeleiden en men merkt zowel bij mannen als vrouwen een systematisch stijgend verloop met stijgende opleiding op. Het verschil in ‘levensverwachting in goede ervaren gezondheid’ op de
leeftijd van 25 jaar kan tot 17,8 jaar oplopen bij mannen en tot 24,7 jaar bij vrouwen (41).
Bij mannen stijgt ook de ‘levensverwachting zonder beperkingen’ met een toenemend opleidingsniveau, maar in vergelijking met de levensverwachting in goede ervaren gezondheid, is die
stijging niet zo systematisch. De toename van de levensverwachting zonder beperkingen bij
vrouwen is minder systematisch. Er zijn wel duidelijke verschillen tussen bepaalde categorieën
op te merken. Vrouwen aan de uiteinden van de opleidingshiërarchie onderscheiden zich duidelijk van de middengroep. Vrouwen met een zeer lage rangschikking hebben duidelijk een lagere
‘levensverwachting zonder beperkingen’ dan de andere groepen terwijl vrouwen met een hoge
rangschikking een opmerkelijk hogere ‘levensverwachting zonder beperkingen’ hebben dan de
andere vrouwen Laaggeschoolde personen kunnen gedurende hun korter leven ook een groter
aantal jaren met beperkingen verwachten (41).
4.2.3.2
Specifieke aandoeningen
Er werden talrijke socio-economische verschillen gevonden in specifieke aandoeningen. Veel
onderzoek werd verricht in het veld van de perinatale morbiditeit
Gegevens uit de jaren tachtig brachten aan het licht dat er belangrijke socio-economische en
geografische verschillen bestonden in geboortegewicht, zwangerschapsduur, congenitale afwijkingen.
Gegevens uit 1983 onthulden dat vroeggeboorte (een zwangerschapsduur van minder dan 37
weken) en een te laag geboortegewicht beduidend vaker voorkwamen bij kinderen van arbeiders
dan bij kinderen van bedienden (42). Kinderen van Noord-Afrikaanse origine vormen hierop
een uitzondering. Ondanks het feit dat deze groep op basis van het beroep van de vader gemiddeld een lagere socio-economische status heeft, wordt een kleinere frequentie van laag geboortegewicht genoteerd dan bij kinderen van Belgische origine (43).
Bij zwangere vrouwen met een lage sociale status werd vaker een cerclage toegepast. Ze rapporteerden meer zwangerschapsklachten, namen meer medicijnen tijdens de zwangerschap en
waren vaker gehospitaliseerd dan vrouwen met een hoge sociale status. Bovendien dienden de
kinderen van moeders met een lagere sociale status vaker in een couveuse te liggen (28).
6
Ook andere aandoeningen blijken vaker voor te komen bij in sociaal minder bevoordeelde personen. Zo werden binnen een klein verstedelijkt gebied belangrijke geografische verschillen in
het optreden van coronair hartlijden gevonden. Die verschillen staan in verband met de socioeconomische toestand binnen de geografische zones (44). Bij kinderen en jongeren van vaders
met een minder hoge opleiding komt ook meer tandcariës voor (45).
Bij 12-jarige meisjes van Belgische origine werd een omgekeerd verband gevonden tussen enerzijds de sociale status en anderzijds de frequentie van voorkomen en de ernst van obesitas. Dit
verband werd niet teruggevonden bij jongens en bij kinderen van niet-Belgische origine (46).
Tussen de leeftijd van 12 en 15 jaar wordt bij meisjes dat verband steeds duidelijker. Dit kan
verklaard worden door het feit dat bij meisjes met een lagere sociale positie een hoger aantal
nieuwe gevallen van obesitas wordt genoteerd, terwijl een geringere aantal obese meisjes uit die
groep terug van een normaal gewicht bereikt gedurende die periode. Preventieve maatregelen
worden dan bij voorkeur opgezet tijdens de vroege adolescentie, met bijzondere aandacht voor
de meisjes uit een lagere sociale klasse (47).
Bij jonge mannen (tussen 18 en 25) werd wel een associatie ontdekt tussen overgewicht en het
gemiddeld inkomen in hun gemeente. In 1990 kenden armere gemeenten 3 % meer overgewicht
en 8 % meer obesitas dan meer gegoede gemeenten. Dit verschil was nagenoeg onveranderd ten
opzichte van de toestand in 1979 (48).
4.2.4 Verschillen in gezondheidsdeterminanten
Uit het voorgaande blijkt dat in ons land duidelijk een relatie tussen socio-economische toestand
en gezondheid aangetoond kan worden. Er bestaan echter verschillende hypothesen over de
richting van deze relatie en welke achterliggende mechanismen deze relatie kunnen verklaren.
Een hypothese stelt bijvoorbeeld dat de gezondheidstoestand van een persoon een invloed heeft
op zijn socio-economische status. Volgens de huidige wetenschappelijke literatuur zijn er wel
aanwijzingen voor dergelijke selectieprocessen, maar in onvoldoende mate om alle sociale gezondheidsverschillen afdoende te kunnen verklaren.
De sociale causatietheorie gaat uit van de veronderstelling dat de socio-economische status, via
intermediaire factoren, een invloed heeft op de gezondheidstoestand. Sociale gezondheidsverschillen ontstaan als de factoren die een invloed hebben op gezondheid ongelijk verdeeld zijn
tussen verschillende socio- economische groepen. Een eerste groep van intermediaire factoren
vormen de gedragsfactoren en leefgewoonten, zoals voedingsgewoonten, rookgewoonten, lichaamsbeweging, risicogedrag en gebruik van gezondheidsvoorzieningen.
Een volgende groep zijn de structurele factoren, die o.a. de materiële woon- en arbeidsomstandigheden, de individuele financiële toestand en de ziekteverzekering omvatten. Psychosociale
factoren tenslotte hebben ook invloed op de gezondheid. Onder deze noemer vallen enerzijds
stressoren (zoals life-events) en anderzijds mechanismen om met deze stressoren om te gaan,
zoals de individuele copingstijl en het sociaal netwerk (49).
Dergelijke tussenliggende factoren werden ook bestudeerd. Een eerste onderzoeksdomein waarin reeds heel wat onderzoek verricht werd is dat van de risicofactoren in verband met zwangerschap en geboorte.
Een studie uit 1979-1980 in Henegouwen toonde aan dat bij groepen met een lager geboortegewicht een hogere incidentie van risicofactoren (laag geboortegewicht bij een vorig kind, hoger
pariteit, minder dan een jaar verschil tussen twee bevallingen, inadequate preventie tijdens de
zwangerschap, minder gespecialiseerde medische zorg indien nodig, slechtere kwaliteit van het
leven, slechtere huisvesting, hoger tabak- en koffieverbruik) gevonden wordt. De incidentie van
die risicofactoren was systematisch hoger in sociaal minder bevoordeelde groepen (gebaseerd
op een groep van socio-economische factoren, niet op afzonderlijke factoren) (27).
Het percentage zwangere vrouwen dat zich pas laat in de zwangerschap aanbiedt voor prenatale
zorg, is groter bij vrouwen die hoogstens een diploma van het secundair onderwijs behaalden
(50).
7
Ook op het gebied van voedingsgewoonten werden opmerkelijke verschillen vastgesteld. De
consumptie van vetten in de voeding bijvoorbeeld blijkt bij mannen een omgekeerde relatie te
vertonen met het opleidingsniveau (51). Moeders met een hoge opleiding beperken in hogere
mate de consumptie van zoete voedingsstoffen, frisdranken en snacks door hun kinderen. Tot
op zekere hoogte kunnen deze verschillen verklaard worden door verschillen in gezondheids- en
smaakoverwegingen tussen de klassen. Moeders met een hoge opleiding zouden zich bij de
voedselkeuze meer laten leiden door gezondheidsoverwegingen en minder door de voorkeuren
voor smaak van het gezin dan laaggeschoolde moeders (52;53).
Het aanbod en gebruik van gezondheidsvoorzieningen is een derde type van factoren die de relatie tussen gezondheid en socio-economische toestand kunnen verklaren. Socio-economisch benadeelde vrouwen zijn bijvoorbeeld minder geneigd om in te gaan op een uitnodiging voor
baarmoederhalsscreening (54).
Adolescenten (14 tot 18 jaar) uit lagere sociale klassen blijken in mindere mate gevaccineerd te
zijn tegen polio, tetanus en mazelen. Afhankelijk van het type vaccin blijkt de kans om niet
gevaccineerd te zijn 1,5 tot 4 keer hoger te zijn voor kinderen uit de laagste sociale klasse in
vergelijking met kinderen uit de hoogste sociale klasse. Bijna een kwart van de adolescenten uit
de laagste sociale klasse blijkt niet correct gevaccineerd te zijn tegen tetanus en meer dan een
derde kreeg geen vierde dosis van het poliovaccin. Het enige vaccin waarvoor geen sociale
gradiënt teruggevonden wordt is het rubella vaccin bij meisjes, niet toevallig een vaccinatie
waarbij het medisch schooltoezicht (nu Centrum voor Leerlingenbegeleiding) een belangrijke
rol speelt. Vaccinatie op school lijkt dan ook een effectieve strategie te zijn om socioeconomische verschillen in vaccinatiecoverage te verminderen (55).
In vergelijking tot kinderen uit meer bevoordeelde middens (op basis van het beroep van de vader), wordt bij kinderen uit socio-economisch benadeelde groepen anderhalf keer zo vaak onbehandeld tandbederf vastgesteld. Het aantal kinderen met tandbederf op tanden die reeds behandeld zijn, is 30 % hoger en het aantal kinderen die tanden missen ten gevolge van het tandbederf
ligt 4 keer hoger. Deze belangrijke verschillen in kwantiteit en kwaliteit van de verleende zorgen tussen de verschillende groepen vindt zijn oorzaak in een ongelijke toegang tot tandzorg
(56).
8
5. Conclusie
Uit het bovenstaande blijkt dat talrijke aspecten van het thema sociale ongelijkheid in gezondheid reeds onderzocht werden. De recente ontwikkelingen in gezondheidsgegevens openen bovendien de mogelijkheid om de kennis over dit domein gevoelig uit te breiden.
Er bestaan op dit moment duidelijke socio-economische verschillen in gezondheid, en hoewel
het moeilijk is om reeds een trend vast te stellen, lijkt de amplitude van die verschillen niet te
verminderen. Aangezien individuele gegevens op het niveau van de totale Belgische populaties
slechts sedert korte tijd beschikbaar zijn, kan moeilijk beoordeeld worden of de bovenvermelde
doelstelling van de Wereldgezondheidsorganisatie bereikt werd. De huidige onderzoeksresultaten echter kunnen vanaf nu als referentiewaarden fungeren bij het bepalen van trends.
De ongelijkheid in België lijkt in elk geval te zijn groter in termen van gezondheidskwaliteit
(gezondheidstoestand) dan kwantiteit (levensverwachting). Die conclusie ligt in dezelfde lijn
als vergelijkbaar onderzoek in andere landen. Deze resultaten bevestigen dat mensen in een
lagere socio-economische positie minder lang leven, minder levensjaren in goede gezondheid en
meer jaren in slechte gezondheid doorbrengen en dat het aantal slechte jaren een groter percentage van hun totale levensduur inneemt.
Hoewel niet voor alle dimensies van gezondheid even groot, blijken de verschillen in België
indrukwekkend genoeg om een actief beleid, gericht op het terug dringen van deze ongelijkheid
in gezondheid te rechtvaardigen. De evaluatie van dit beleid veronderstelt uiteraard een regelmatige bepaling van de grootte van de verschillen.
De intermediaire factoren, zoals gedragsfactoren en leefgewoonten (o.a. roken, voeding, lichaamsbeweging, … ), gebruik van gezondheidsvoorzieningen en structurele factoren (o.a.
woon- en arbeidsomstandigheden, financiële toestand, … ) vormen aangrijpingspunten voor interventie. Gericht onderzoek naar het relatief belang in België van deze factoren is hierbij
noodzakelijk.
Een ander belangrijk domein voor verder onderzoek is de studie volgens de socio-economische
indeling van de impact van chronische aandoeningen op de kwaliteit en de kwantiteit van het
leven. Dit kan enerzijds door het bepalen van de toename in levensverwachting en in de levensverwachting zonder beperkingen na eliminatie van een aandoening. Anderzijds bieden de recente methodologische ontwikkelingen in de decompositie van de verschillen in levensverwachting en in levensverwachting zonder beperkingen (57) de mogelijkheid om na te gaan welke
aandoeningen verantwoordelijk zijn voor de geobserveerde verschillen.
9
6. Referenties
(1)
Kunst AE, Mackenbach JP. Measuring socio-economic inequalities in health. Copenhagen: WHO Regional Office, 1994.
(2)
Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote equity in health. 1-50.
2000. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.
(3)
Whitehead M. The concepts and principles of equity and health. Copenhagen: World
Health Organization, Regional Office for Europe, 1990.
(4)
WHO. Social justice and equity in health (Report on the WHO meeting in Leeds,
United Kingdom, 1985). ICP/HSR 804/m02. 1986. Copenhagen, Regional Office for
Europe.
(5)
WHO Regional Office for Europe. Targets for Health for All . The health policy for
Europe . Summary of the updated edition . September 1991 . 1991. WHO.
(6)
WHO Regional Office for Europe. Health 21 - Health for All in the 21st Century, an
Introduction. Copenhagen: 1998.
(7)
Acheson D, Barker D, Chambers J, Graham H, Marmot M, Whitehead M. Independent
Inquiry into Inequalities in Health . 1-165. 1998. London, The Stationary Office.
(8)
Pamuk E. Social Class Inequality in Mortality from 1921 to 1972 in England and
Wales. Population Studies 1985; 39:17-31.
(9)
Black D. Inequalities in health, Report of a research working group. London: Department of Health and Social Security, 1980.
(10)
MacIntyre S. The Black Report and beyond: what are the issues? Soc Sci Med 1997;
44(6):723-745.
(11)
Kunst AE, Groenhof F, Anderson O, Borgan JK, Costa G, Desplanques G et al. Occupational class and ischemic heart disease mortality in the United States and 11 European countries. Am J Public Health 1999; 89(1):47-53.
(12)
Valkonen T. Adult mortality and level of education: a comparison of six countries. In:
Fox J, editor. Health inequalities in European Countries. Aldershot: Gower, 1989.
(13)
Kunst AE, Mackenbach JP. The size of mortality differences associated with educational level in nine industrialized countries. Am J Public Health 1994; 84:932-937.
(14)
Vagerö D, Lundberg O. Health inequalities in Britain and Sweden. The Lancet
1989;35-36.
(15)
Desplanques G. [Social inequality of mortality in France (1975-1980): a longitudinal
study]. Soz Praventivmed 1984; 29(6):268-272.
(16)
Kunst AE, Groenhof F, Mackenbach JP. Occupational class and cause specific mortality in middle aged men in 11 European countries: comparison of population based studies. BMJ 1998; 316(7145):1636-1641.
(17)
Mackenbach JP, Kunst AE, Cavelaars AEJM, Groenhof F, Geurts JJM, Andersen O et
al. Socioeconomic inequalities in morbidity and mortality in western Europe. Lancet
1997; 349(9066):1655-1659.
(18)
Wilkins R, Adams OB. Health expectancy in Canada, late 1970s: demographic, regional, and social dimensions. Am J Public Health 1983; 73:1073-1080.
(19)
Bebbington AC. Regional and social variations in disability-free life expectancy in
Great Britain. In: Robine J-M, Mathers CD, Bone M, Romieu I, editors. Calculation of
health expectancies: harmonization, consensus achieved and future perspectives. Paris:
Colloque INSERM / John Libbey Eurotext Ltd , 1993: 175-191.
10
(20)
Cambois E, Brouard N. Calcul d'espérance de vie sans incapacité selon le statut social
dans la population masculine française, 1980-1991. Un indicateur de l'évolution des inégalités sociales de santé. Institut d'Etudes Politiques de Paris - Cycle de Démographie
Economique, 1999.
(21)
van Herten LM, Boshuizen HC, Perenboom RJM, Van De Water HPA. Gezonde levensverwachting naar sociaal-economische status. TNO rapport 97.008, 1-91. 1997.
Leiden, TNO Preventie en Gezondheid, divisie Collectieve Preventie.
(22)
Lagasse R, Godin I, Leveque A. Gelijheid op het vlak van gezondheid. Een status questionis voor België. In: Raes V, Kerkhofs E, Louckx F, editors. Sociale ongelijkheid en
verschillen in gezondheid. Brussel: VUBpress, 1993: 75-90.
(23)
Kornitzer M, Bara L. Differences between north and south in coronary risk factors,
food habits and mortality in Belgium. For the B.I.R.N.H. Study Group. Acta Cardiol
1989; 44(2):145-155.
(24)
De Wals P, Bertrand F, Verlinden M, Beckers R. Perinatal mortality in Belgium. Biol
Neonate 1989; 55(1):10-18.
(25)
Bouckaert A, Theunissen I, Van Lierde M. Poids et taille du nouveau-né, différence
entre garçons et filles. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1992; 21:398-402.
(26)
Honggokoesoemo S. Vroegneonatale sterfte in Belgie 1981: analyse naar geboortegewicht, gezondheidtoetand van de moeder en sociale beroepsgroep van de vader. Arch B
Méd Soc ,Hyg ,Méd Tr & Méd Lég 1988; 46:359-378.
(27)
Masuy-Stroobant G. Social inequalities in perinatal health. Biol Neonate 1989; 55:4249.
(28)
Lagasse R, Humblet PC, Lenaerts A, Godin I, Moens GFG. Health and social inequities
in Belgium. Soc Sci Med 1990; 31(3):237-248.
(29)
Lorant V. [Mortality socio-economic inequalities for small-areas in Belgium: assessing
concentration]. Rev Epidemiol Sante Publique 2000; 48(3):239-247.
(30)
Deboosere P, Gadeyne S. De Nationale Databank Mortaliteit. 1999-7, 1-26. 1999.
Brussel, Steunpunt Demografie, Vakgroep Sociaal Onderzoek, Vrije Universiteit Brussel. Working Paper.
(31)
Gadeyne S, Deboosere P. Socio-economische factoren in differentiële sterfte van mannen van 45-64 jaar in België. Analyse van de Nationale Databank Mortaliteit. 2000-1,
1-31. 2000. Brussel, Steunpunt Demografie, Vakgroep Sociaal Onderzoek, Vrije Universiteit Brussel. Working Paper.
(32)
Deboosere P, Gadeyne S. Zijn de regionale sterftepatronen in België te verklaren door
individuele socio-economische kenmerken? 2000-3, 1-48. 2000. Brussel, Steunpunt
Demografie, Vakgroep Sociaal Onderzoek, Vrije Universiteit Brussel. Working Paper.
(33)
WHO Regional Office for Europe. Targets for Health for all. Copenhague: WHO,
1985.
(34)
Bullinger M, Anderson R, Cella D, Aaronson N. Developing and evaluating crosscultural instruments from minimum requirements to optimal models. Qual Life Res
1993; 2(6):451-459.
(35)
Miilunpalo S, Vuori I, Oja P, Pasanen M, Urponen H. Self-rated health status as a
health measure - the predictive value of self-reported health status on the use of physician services and on mortality in the working-age population. J Clin Epidemiol 1997;
50(5):517-528.
(36)
Goldstein MS, Siegel JM, Boyer R. Predicting changes in perceived health status. Am J
Public Health 1984; 74(6):611-615.
(37)
Maddox GL, Douglass EB. Self-assessment of health: a longitudinal study of elderly
subjects. J Health Soc Behav 1973; 14(1):87-93.
(38)
Wilson IB, Cleary PD. Linking clinical variables with health-related quality of life. A
conceptual model of patient outcomes. JAMA 1995; 273(1):59-65.
11
(39)
Lee Y. The predictive value of self assessed general, physical, and mental health on
functional decline and mortality in older adults. J Epidemiol Community Health 2000;
54(2):123-129.
(40)
Van Oyen H, Tafforeau J, Roelands M. Regional inequities in health expectancy in
Belgium. Soc Sci Med 1996; 43(11):1673-1678.
(41)
Bossuyt N, Van Oyen H. Gezondheidsverwachting volgens socio-economische gradient in België. 2000 - 3, 1-96. 2000. Brussel, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid - Afdeling Epidemiologie. IPH/EPI reports.
(42)
Buekens P, MacGillivray I, Campbell D, Dramaix M, Darquennes H, Derom R et al.
Social differences in low birthweight and preterm deliveries in twins. Paediatr Perinat
Epidemiol 1991; 5:276-285.
(43)
Buekens P, Masuy-Stroobant G, Delvaux T. High birthweights among infants of North
African immigrants in Belgium. Am J Public Health 1998; 88(5):808-811.
(44)
De Backer G, Thys G, Decraene I, Verhasselt Y, de Henauw S. Coronary heart disease
rates within a small urban area in Belgium. J Epidemiol Community Health 1994;
48:344-347.
(45)
Van Nieuwenhuysen J-P, D'Hoore W, Vreven J. Etude de la carie dentaire dans une
population scolaire belge âgée de 5 à 21 ans. Rev Belge Méd Dent 1992; 47(2):31-43.
(46)
De Spiegelaere M, Dramaix M, Hennart P. Social class and obesity in 12-year-old children in Brussels: influence of gender and ethnic origin. Eur J Pediatr 1998; 157:432435.
(47)
De Spiegelaere M, Dramaix M, Hennart P. The influence of socioeconomic status on
the incidence and evolution of obesity during early adolescence. Int J Obes Relat Metab
Disord 1998; 22(3):268-274.
(48)
Lorant V, Tonglet R. Obesity: trend in inequality. J Epidemiol Community Health
2000; 54(8):637-638.
(49)
Stronks K, van de Mheen DH, Mackenbach J. Achtergronden van sociaal-economische
gezondheidsverschillen. Een overzicht van de literatuur en een onderzoeksmodel. In:
Raes V, Kerkhofs E, Louckx F, editors. Sociale ongelijkheid en verschillen in gezondheid. Brussel: VUBpress, 1993: 11-26.
(50)
Buekens P, Kotelchuck M, Blondel B, Kristensen FB, Chen JH, Masuy-Stroobant G. A
comparison of prenatal care use in the United States and Europe. Am J Public Health
1993; 83(1):31-36.
(51)
de Craene I, De Backer G, Kornitzer M, de Henauw S, Bara L, Rosseneu M et al. Determinants of fat consumption in a general population. Revue Epid et Santé Publ 1990;
38(5-6):539-543.
(52)
Hupkens CL, Knibbe RA, Van Otterloo AH, Drop MJ. Class differences in the food
rules mothers impose on their children: a cross-national study. Soc Sci Med 1998;
47(9):1331-1339.
(53)
Hupkens CL, Knibbe RA, Drop MJ. Social class differences in food consumption. The
explanatory value of permissiveness and health and cost considerations. European
Journal of Public Health 2000; 10(2):108-113.
(54)
Arbyn M, Quataert P, Van Hal G, Van Oyen H. Cervical cancer screening in the flemish region (Belgium): measurment of the attendance rate by telephone interview. European Journal of Cancer Prevention 1997; 6(4):389-398.
(55)
De Spiegelaere M, Dramaix M, Hennart P. [Social inequalities and prevention: vaccination status of adolescents]. Rev Epidemiol Sante Publique 1996; 44(3):228-236.
(56)
D'Hoore W, Van Nieuwenhuysen JP. Application of the tracer method in the evaluation
of the quality of dental care in 3237 Belgian schoolchildren. Rev Epidemiol Sante Publique 1991; 39(1):63-69.
12
(57)
Arriaga EE. Measuring and explaining the change in life expectancies. Demography
1984; 21:83-96.
13