wetenschap

WETENSCHAP
C.F.A. van Dijk, dr. K.E.A. Hack, F. Erlings, dr. N.W.E. Schuitemaker, dr. T.E. Vogelvang, namens VSV Eendracht
18
WETENSCHAP
TvV 1/2016 • KNOV
Inleiding baring bij laag-risico multipara vrouwen na 41 weken
AMNIOTOMIE
IN DE EERSTE LIJN
Inleiding van de baring door amniotomie bij multipara vrouwen in de
eerste lijn heeft een hoge kans van slagen. Dit blijkt uit een kleine
Utrechtse studie. Doordat de eigen verloskundige artificieel de vliezen
brak na 41 weken zwangerschap kwam 72% van de 47 vrouwen binnen
vier uur in partu en beviel 55% ongecompliceerd in de eerste lijn.
Referenties
S
erotiniteit (zwangerschapsduur ≥ 42 weken) is geassocieerd met een toename in perinatale mortaliteit en morbiditeit 1. Daarom zal de verloskundige
zorg in de tweede lijn gecontinueerd worden met intensieve foetale bewaking en inleiding van de baring. Inleiden vanaf 41 weken lijkt echter ook tot minder perinatale sterftes en mogelijk minder sectio’s te leiden vergeleken met een
afwachtend beleid tot 42 weken2. De richtlijn ‘Serotiniteit’ van de NVOG beveelt
aan dat in afwezigheid van risicofactoren de zwangerschap tussen 41 en 42
­weken zwangerschapsduur beëindigd kan worden door inleiding van de baring.
Dit na voorlichting over en afwegen van de voor- en nadelen van inleiding 3.
Door de overdracht van de eerste naar de tweede lijn verliest de zwangere de
begeleiding door een vertrouwde eigen verloskundige tijdens de bevalling.
Zwangeren die bevallen bij hun eigen verloskundige krijgen significant minder
interventies zoals pijnstilling en kunstverlossingen 4. Ook heeft de zwangere
­tijdens de bevalling meer bewegingsvrijheid zonder continue CTG-bewaking.
Daarnaast is substitutie van tweedelijns naar eerstelijns zorg een actueel onderwerp 5,6. Alle betrokken partijen zijn erbij gebaat dat laag-risico zwangeren in de
eerste lijn bevallen.
Het Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV) Eendracht rondom het Dia­
konessenhuis Utrecht onderzocht het effect van vliezen breken bij multiparae
tussen de 41 en 42 weken in de eerste lijn om de bevalling op gang te brengen.
Methode
Binnen het VSV Eendracht werd een protocol gemaakt over AROM (artificial
­rupture of membranes) in de eerste lijn. Voorwaarden voor amniotomie waren:
eerstelijns populatie, multipariteit, zwangerschapsduur tussen de 41 en 42 weken, wens tot inleiding, goed ingedaald caput en een bishopscore van minimaal
5 (centrale, half verstreken soepele cervix met minimaal 2 cm ontsluiting) 7.
De eerstelijns verloskundige bleef hoofdbehandelaar en verantwoordelijk voor
de partus.
Rond acht uur ’s ochtends werden thuis of in het Geboortehuis Utrecht de vliezen gebroken en vier uur afgewacht. In deze vier uur werd de zwangere begeleid door haar eigen verloskundige met een observatieperiode van minimaal
30 minuten direct na het breken van de vliezen. Cortonen werden beluisterd
twee en vier uur na amniotomie (of eerder bij weeënactiviteit). Als er na vier
uur wachten nog geen weeën waren, werd cliënte overgedragen aan de tweede
lijn. Bij weeënactiviteit vond verdere begeleiding plaats onder leiding van de
eerstelijns verloskundige.
19
>
1. Stichting Perinatale Registratie Nederland. Perinatale Zorg in Nederland
2013. Utrecht: Stichting Perinatale
Registratie Nederland, 2014.
2. Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatly E. Induction of labour for
improving birth outcomes for women
at or beyond term. Cochrane Database
Syst Rev 2012; 6:CD004945.
3. Nederlandse Vereniging Obstetrie
en Gynaecologie. Richtlijn Serotiniteit. Datum goedkeuring: 8-6-2007.
­Elektronische beschikbaarheid:
www.nvog-documenten.nl/richtlijn/
doc/download.php?id=749.
4. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala S. Continuous support for women
during childbirth. Cochrane Database
Syst Rev 2013;7:CD003766.
5. Nederlandse Zorgautoriteit. NZa
Rapport: Advies Substitutie. Juli
2012. Beschikbaar via: www.nza.
nl/104107/139830/465987/Advies_
Substitutie.pdf. Geraadpleegd
15 april 2015.
6. Achmea, divisie Zorg en Gezondheid.
Inkoopbeleid eerstelijns zorg 2015.
April 2014. Beschikbaar via: www.
achmea.nl/zorgaanbieders/downloads/
Inkoopbeleid-eerstelijnszorg-2015.pdf.
Geraadpleegd 15 april 2015.
7. Vrouenraets FPJM, Roumen FJME,
Dehing CJG, Akker ES van den, Aarts MJ,
Scheve EJ. Bishopscore and risk of cesarean delivery after induction of labor
in nulliparous women. Obstet Gynecol
2005; 105: 690-7.
WETENSCHAP
Tussen januari 2012 en december 2014 werden alle multipara zwangeren met
wens tot inleiding geïnformeerd over de mogelijkheid van vliezen breken door
de eigen verloskundige na 41 weken.
Uitkomstmaten
Modus partus, reden en tijdstip van eventuele overname door tweede lijn, tijd
tussen breken van de vliezen en in partu komen (gedefinieerd als regelmatige
weeën en toename van ontsluiting), tijd tussen breken van de vliezen en geboorte van het kind en neonatale uitkomsten, waaronder apgarscore en opname
voor (verdenking) infectie in de eerste tien dagen na de geboorte.
Analyse
Alle statististische analyses zijn uitgevoerd met SPSS Statistics 20.0. De variabelen werden vergeleken tussen de vrouwen die volledig onder leiding van de eerstelijns verloskundige bevielen en vrouwen die op enig moment verwezen werd
naar de tweede lijn. Lineaire regressie is gebruikt om de relatie tussen bishopscore en plaats van bevalling te analyseren, met correctie voor mogelijk beïnvloedende factoren, uitgedrukt in een gemiddeld verschil tussen beide groepen.
Leerpunten
1.72% van de laag-risico multipara
zwangeren komt na 41 weken
­zwangerschap binnen vier uur na
­amniotomie in partu.
2.Na amniotomie bij een bishopscore
van minimaal 5 bevalt 55% van de
multipara ongecompliceerd onder
­leiding van de eigen verloskundige.
3.Een hogere bishopscore wordt geassocieerd met een groter slagingspercentage, dit dient in de counseling van de
cliënte vermeld te worden.
1
Kenmerken van populatie
‘AROM in de eerste lijn’
Kenmerken
Maternale leeftijd (jr), gemiddelde (SD)
Pariteit (n), mediaan (range)
Zwangerschapsduur (wk),
mediaan (range)
Bishopscore, gemiddelde (SD)
3
Totaal (n=47)
33,5 ± 3,5
1 (1-4)
41+4 (41+0 –
41+6)
6,2 ± 1,8
Redenen overname door tweede lijn
Niet in partu
Meconiumhoudend vruchtwater
Pijnstillingswens
Niet vorderende uitdrijving
Retentio placentae
Totaal (n=21)
12
3
3
2
1
Resultaten
Tussen januari 2012 en december 2014 werden 47 gezonde multipara zwangeren
geïncludeerd in de studie. Voor basiskarakteristieken zie tabel 1.
Tabel 2 toont de resultaten van alle zwangeren die succesvol bevielen na AROM
in de eerste lijn en de zwangeren die na deze interventie werden verwezen. Er
was geen verschil in maternale leeftijd, pariteit of zwangerschapsduur. Tijdsduur tussen amniotomie en in partu komen en uiteindelijke geboorte van het
kind verschilt significant tussen beide groepen. De populatie die verwezen werd
naar de tweede lijn had een lagere bishopscore (5,5 (SD 1,2) versus 7,2 (SD 1,7);
p<0,001). Dit verschil blijft bestaan na correctie voor maternale leeftijd, pariteit
en zwangerschapsduur. In beide groepen bevielen alle multiparae spontaan
2
Vergelijking karakteristieken tussen succesvolle baring in eerste lijn
en verwezen populatie naar tweede lijn na amniotomie in eerste lijn.
Baring in 1e lijn Baring in 2e lijn
p-waarde
(n=26)
(n=21)
Maternale leeftijd (jr)
gemiddelde (SD)
Pariteit (n), mediaan (range)
Zwangerschapsduur (wk),
gemiddelde (SD)
Bishopscore, gemiddelde (SD)
Duur tussen amniotomie en in
partu (uu:min), gemiddelde
(SD)
Duur tussen amniotomie en
geboorte kind (uu:min),
gemiddelde (SD)
Modus partus
Spontane partus, n (%)
Kunstverlossing, n (%)
Sectio, n (%)
Peripartum bloedverlies
>1000 ml, n (%)
Apgarscore
Apgarscore na 1 minuut,
mediaan (range)
Apgarscore na 5 minuten,
mediaan (range)
Apgarscore na 5 minuten <7,
n (%)
Neonatale infectie, n (%)
20
33,0 ± 3,6
34,1 ± 3,3
0,329
1 (1-3)
1 (1-4)
0,756
41+3 (41+0-41+6)
41+4 (41+0-41+6)
0,151
7,2 ± 1,7
5,5 ± 1,2
p<0,001
1:50 ± 1:29
4:32 ± 3:12
0,001
4:10 ± 2:16
7:11 ± 2:51
p<0,001
26 (100%)
0
0
21 (100%)
0
0
1.000
0
0
9 (3-10)
9 (6-10)
0,851
10 (7-10)
10 (8-10)
0,360
0
0
0
0
1,000
1,000
WETENSCHAP
TvV 1/2016 • KNOV
­ aginaal. Bij geen van de barenden trad een fluxus op. De kinderen hadden
v
­allen een goede uitkomst. Er werden geen neonatale infecties gerapporteerd.
8. Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan
A, Devane D. Midwife-led continuity
models versus other models of care for
childbearing women. Cochrane Database Syst Rev 2015;8:CD004667.
9. Dutch Consortium for Healthcare Evaluation and Research in Obstetrics and
Gynecology - NVOG Consortium 2.0.
INDuction of labour versus EXpectant
management in women with impending
post-term pregnancies (INDEX) studie.
Elektronische beschikbaarheid: http://
www.studies-obsgyn.nl/index.
10.Tan PC, Soe MZ, Sulaiman S, Omar SZ.
Immediate compared with delayed
oxytocin after amniotomy labor induction in parous women. Obstet Gynecol
2013;121:253-259.
11.Selo-Ojeme DO, Pisal P, Lawal O, Rogers
C, Shah A, Sinha S. A randomised
controlled trial of amniotomy and immediate oxytocin infusion versus amniotomy and delayed oxytocin infusion
for induction of labour at term. Arch
Gynaecol Obstet 2009;279:813-820.
12.Rijnders MEB. Proefschrift ‘Interventions in midwife led care in The
Netherlands to achieve optimal birth
outcomes’, Amsterdam 2011.
13.Booth JH, Kurdyak VB. Elective induction of labour: a controlled study.
Can Med Assoc J 1970;103:245–248.
14.Herbst A, Källén K. Time between
membrane rupture and delivery and
septicemia in term neonates. Obstet
Gynecol 2007:110:612-618.
15.15. Kolkman DG, Verhoeven CJ,
Brinkhorst SJ, Post JA van der, Pajkrt E,
Opmeer BC, Mol BW. The Bishopscore
as a predictor of Labor Induction Success: A systematic review. Am J Perinat
2013;30:625-630.
26 van de 47 zwangeren (55%) bevielen ongecompliceerd en vlot onder leiding
van de eigen (eerstelijns) verloskundige. In totaal werden 21 zwangeren over­
gedragen aan de tweede lijn. Redenen voor overname staan vermeld in tabel 3.
Van deze 21 zwangeren kwamen 12 zwangeren niet binnen de gestelde termijn
van vier uur na amniotomie in partu; bij 1 zwangere bleek sprake van meconiumhoudend vruchtwater na amniotomie. De overige 8 overgedragen vrouwen
die wel binnen de gestelde vier uur in partu kwamen, zijn om een andere
reden overgedragen aan de tweede lijn (o.a. pijnstillingswens, niet vorderende
uitdrijving).
In totaal kwamen 34 van de 47 vrouwen (72%) in partu binnen vier uur na
­amniotomie, met een gemiddelde duur van 1 uur en 36 minuten.
Van de 21 zwangeren die verwezen werden naar de tweede lijn hadden 4 vrouwen geen oxytocine-infuus nodig. 2 van hen kwamen toch spontaan in partu.
Het interval tussen amniotomie en in partu komen was respectievelijk 5 uur en
15 minuten en 5 uur en 50 minuten. De andere 2 casus waren een overname
voor meconiumhoudend vruchtwater en retentio placentae.
Bij 4 van de 47 vrouwen werd abusievelijk amniotomie verricht bij een bishopscore <5. Deze vrouwen zijn gezien de intentie tot participatie in het protocol
meegenomen in voorgaande analyses. Van deze vrouwen kwamen 2 niet in partu binnen vier uur na amniotomie en werden verwezen voor oxytocine bijstimulatie in de tweede lijn. Zij hadden een bishopscore van respectievelijk 3 en 4.
De andere 2 zwangeren kwamen wel spontaan in partu na amniotomie in de
eerste lijn; 1 zwangere met bishopscore van 4 werd verwezen voor pijnstillingswens en een andere zwangere met een bishopscore van 3 beviel spontaan en
zonder problemen met de eigen eerstelijns verloskundige, binnen de gestelde
voorwaarden. Exclusie van deze casus veranderde het significante verschil in
­bishopscore niet tussen de groep die beviel in eerste lijn en de naar de tweede
lijn verwezen groep (bishopscore respectievelijk 7,4 (SD 1,4) versus 5,8 (SD 1,0);
p<0,001).
Discussie
Een groot internationaal onderzoek naar het ‘midwifery-led care model’ laat
zien dat vrouwen tevredener zijn en een positievere ervaring hebben als de verloskundige verantwoordelijk is voor het gehele geboorteproces 8. Daarnaast zijn
er meer spontane (vaginale) bevallingen, minder kunstverlossingen en pijnstillingsverzoeken en worden minder episiotomieën verricht. Grote internationale
studies naar continue begeleiding tijdens de bevalling laten vergelijkbare resultaten zien 4. Eerstelijns verloskundigen zijn een vertrouwd persoon voor hun
­cliënte en over het algemeen makkelijker in staat om continue begeleiding te
­geven. In de tweede lijn is continue begeleiding door dezelfde persoon vaak
­
lastiger door hoge werkdruk, complexere zorg en wisselende diensten. De resultaten van overwegend buitenlandse studies zijn moeilijk te extrapoleren naar de
unieke Nederlandse situatie. Desondanks lijkt inleiden vanaf 41 weken tot minder perinatale sterftes en mogelijk minder sectio’s te leiden vergeleken met een
afwachtend beleid tot 42 weken 2. Zwangeren vragen steeds vaker om electieve
inleiding van de baring vanaf deze termijn. De INDEX-studie die momenteel in
Nederland wordt uitgevoerd, moet antwoord geven op de vraag of inleiden bij 41
weken in de Nederlandse situatie betere uitkomsten geeft 9. Het VSV Eendracht
anticipeerde met deze kleine studie op de toegenomen inleidingsvraag en de
wens tot doelmatige zorg met zoveel mogelijk behoud van partus in de eerste
lijn. Het is geen gerandomiseerde studie en een controlegroep ontbreekt. Toch
laat deze studie zien dat artificieel breken van de vliezen in de eerste lijn bij
laag-risico multiparae kan leiden tot een toename van het aantal baringen onder
leiding van de eigen verloskundige. De goede samenwerking tussen verloskundigen en gynaecologen in het VSV Eendracht was een randvoorwaarde voor het
slagen van dit protocol.
In de literatuur is weinig te vinden over het in partu komen van een multipara
na alleen AROM. Tan et al. onderzochten in een dubbelblind gerandomiseerde
21
>
WETENSCHAP
trial het effect van direct starten met bijstimulatie met oxytocine na AROM,
­vergeleken met bijstimulatie na vier uur 10. Multiparae tussen 37 en 41 weken
met een bishopscore van ten minste 6 werden geïncludeerd. De groep met directe bijstimulatie had een kleiner tijdsinterval tussen breken van de vliezen en geboorte van het kind dan vrouwen waarbij vier uur werd afgewacht (resp 5,3 uur
en 6,9 uur (p<0,001)). Er waren meer verzoeken tot epidurale pijnstilling in de
groep die niet direct bijstimulatie kreeg (9,9% versus 2,9%). Onbekend is of deze
vrouwen continue begeleiding tijdens de bevalling kregen. In de groep die direct
bijstimulatie kreeg werden meer CTG-afwijkingen gevonden door overstimulatie
(28,6% versus 16,8%). Selo-Ojeme beschrijft een grotere tevredenheid onder 123
vrouwen uit Groot-Brittannië die direct bijstimulatie kregen na het breken van
de vliezen vergeleken met een afwachtend beleid. Ook kwamen meer vrouwen
binnen vier uur in partu en was er een korter tijdsbestek tussen amniotomie en
geboorte van het kind 11. Dit betreft een aterme nullipara populatie met een bishopscore van 6 of meer. Opvallend is dat zelfs in deze populatie 44% binnen vier
uur na het breken van de vliezen in partu komt. Hoewel het tijdsinterval tussen
amniotomie en in partu komen dan wel geboorte van het kind in de huidige
­studie ook significant verschillend was tussen beide groepen, hadden slechts
3 zwangeren een pijnstillingsverzoek. Bij informele inventarisatie bleek er geen
verschil in tevredenheid tussen beide groepen.
Ook is er weinig bekend over de tijd tussen het artificieel breken van de vliezen
en het (spontaan) in partu raken van multipara. Rijnders et al. beschrijven dat
81% van de multipara, waarbij artificieel de vliezen gebroken worden tussen de
41+4 en 41+6 weken, binnen acht uur in partu raakt en in totaal 85% binnen
twaalf uur 12. Booth et al. vonden in een groep van 213 vrouwen (76% multiparae)
dat 88% binnen zes uur na amniotomie in partu raakte 13. In het huidige onderzoek kwamen slechts 13 vrouwen (28%) niet binnen vier uur na amniotomie in
partu. Van hen kwamen 2 binnen zes uur alsnog spontaan in partu en bevielen
zonder bijstimulatie in de tweede lijn.
In onze studie stijgt het percentage eerstelijns partus van 72% naar 77% bij een
beleid waarbij tot zes uur na het breken van de vliezen wordt afgewacht. Dit
verschil is echter niet significant. Een grotere onderzoeksgroep is nodig om te
onderzoeken of een groter tijdsinterval een significant hoger slagingspercentage
tot gevolg heeft. Een groter interval tussen het breken van de vliezen en de geboorte wordt geassocieerd met een toename in maternale en neonatale infecties
14
. Belangrijk is dat er gezocht wordt naar een optimum in de tijdsduur tussen
het breken van de vliezen en het in partu raken van de multipara zonder verdere interventies.
Corlijn F.A. van Dijk is eerstelijns verloskundige bij Verloskundigenpraktijk Breedstraat
Utrecht
Dr. Karien E.A. Hack,
dr. Nico W.E. Schuitemaker
en dr. Tatjana E. Vogelvang
zijn allen gynaecoloog in het
Diakonessenhuis Utrecht
Floor Erlings is eerstelijns
verloskundige, Verloskundigenpraktijk Utrecht West
VSV Eendracht bestaat uit 12
verloskundigenpraktijken uit
Utrecht en omgeving en het
Diakonessenhuis Utrecht
Correspondentieadres:
Dr. T.E. Vogelvang,
gynaecoloog
e-mail: [email protected]
Een recente systematische review (40 studies, n=13,757) concludeert dat er een
geringe voorspellende waarde uitgaat van een bishopscore van 4; 5 of 6 voor het
al dan niet slagen van het inleiden van een baring 15. De bishopscore zou daarom
niet meegenomen moeten worden in de beslissing de baring al dan niet in te
­leiden. Deze onderzoeken gingen echter niet alleen over multipara in een laagrisico populatie en besloeg de termijn 37-42 weken. In onze onderzoekspopulatie
wordt een significant verschil gevonden in bishopscore tussen multipara zwangeren die na amniotomie (vlot) bevallen onder leiding van hun eigen verloskundige en de groep die verwezen wordt naar de tweede lijn. Hoe hoger de bishopscore hoe groter de kans dat de vrouw binnen vier uur in partu komt en met de
eigen eerstelijns verloskundige kan bevallen. Dit dient in de counseling van de
cliënte vermeld te worden.
Conclusie
Een groot percentage multipara vrouwen in een laag-risico populatie kan onder
leiding van de eigen verloskundige bevallen door de vliezen te breken na een
zwangerschapsduur van meer dan 41 weken en een bishopscore van tenminste
5. Een hogere bishopscore wordt geassocieerd met een groter slagingspercentage. Door het interval te vergroten tussen het breken van de vliezen en starten
met bijstimulatie van vier uur naar zes uur kan mogelijk nog eens 5% meer
vrouwen met continue begeleiding bij de eigen eerstelijns verloskundige bevallen zonder interventies en zonder de verwachting dat het risico op complicaties
toe zal nemen in dit tijdsbestek. >
22