HEMATOLOGIE

HEMATOLOGIE
COLLEGE 1: STAMCELLEN EN HEMATO POIESE
Stamcellen
Basis eigenschappen van stamcellen zijn
 Self-renewal: bij celdeling blijft één van de dochtercellen identiek aan de moedercel, terwijl de ander
differentieert (asymmetrie). Hierdoor is er potentieel oneindige replicatie.
 Pluripotent: in staat om alle celtypen in het lichaam te worden.
Asymmetrie wordt bepaald door eiwitten, RNA, metabolieten en DNA en wordt bereikt door toeval, cel
intrinsiek of door de omgeving/niche.
Classificatie van stamcellen:
 Embryonale stamcellen (ESC): bevrucht eitje gaat delen en vormt een blastocyst. Uit de ophoping van
cellen in de blastocyst, de inner cell mass, worden embryonale stamcellen gehaald. Ze zijn pluripotent.
 Adulte stamcellen: heten ook wel somatische stamcellen. Zijn multipotent, dus al verder
gespecificeerd.
Er zijn 300 verschillende celtypen en cellen worden continue geproduceerd en gaan weer dood. Een reservoir
van adulte stamcellen is nodig voor een goede weefsel homeostase.
ESC zijn op 3 manieren te verkrijgen:
1) Uit blastocysten: de stamcellen komen uit de inner cell mass van de blastocyst. Embryo donoren
komen altijd binnen via IVF. Twee grote problemen bij deze methode is dat het niet patiënt specifiek is
en er zijn ethische bezwaren.
2) Via nuclear transfer: in een kernvrije eicel wordt een kern uit een donor somatische cel gebracht
(somatic cell nuclear transfer). De eicel wordt dan geactiveerd, deelt, vormt blastocyst, stamcel. Zo is
ook schaap Dolly gemaakt.
3) Induced pluripotent stem cells (iPS): vier genen voor embryonale transcriptiefactoren worden bij
adulte fibroblast cellen gedaan, waardoor ze gereprogrammeerd worden en weer pluripotente
stamcellen worden.
ESC en iPS cellen zijn handig:
 Cel en weefseltransplantatie therapieën  HSCs worden gegenereerd uit ESCs of iPS.
 Bij gen therapie: therapeutisch klonen; bij muizen met sikkelcel anemie worden uit huidcellen iPS
cellen gemaakt. De mutatie in hemoglobine gen in die cellen wordt gecorrigeerd, gedifferentieerd
naar bloed stamcellen en terug getransplanteerd.
 Cell-based modellen voor humane ziektes.
 Toxicologie testen en drug ontdekking.
In plaats van iPS cellen te gebruiken voor transplantatie, kunnen HSCs ook verkregen worden uit beenmerg,
gemobiliseerd perifeer bloed of navelstreng bloed. Navelstreng bloed zou een goede bron van stamcellen
kunnen zijn, maar het aantal stamcellen wat je dan krijgt is gelimiteerd. Expansie van HSCs zou de engraftment
verbeteren. Uit in vitro assays bleek dat die expansie lastig was.
Er zijn 3 typen assays om embryonale stamcellen/ iPS te differentiëren naar hematopoietische stamcellen.
1) Embryoid body formation: ‘hanging drops’, petrischaal met druppels medium en stamcellen  de
cellen zakken naar de bodem en groeien als klompje op elkaar zichzelf ontwikkelend embryo/
embryoid body.
2) Coculture van ES cellen op stroma: cellen worden in een fles gekweekt op een micro-omgeving die
stromale omgeving nabootst en hematopoietische differentiatie induceert.
3) Kolonie formatie in methyl cellulose met cytokines: cellen worden bij methyl cellulose met serum en
cytokines gedaan, wat ook differentiatie induceert.
Deze generatie van HSC uit ESC is wel heel lastig, omdat de cellen ook hier niet goed engraften. Als bij de
embryoid body formation methode HOXB4 (transcriptiefacotr belangrijk bij hematopoiese) tot overexpressie
wordt gebracht, is er goede engraftment. Dit geldt ook voor STAT5A (self-renewal transcriptiefactor) bij de
stroma methode.
Tijdens de embryogenese worden de eerste HSCs gevormd in de AGM regio. Langzaam verhuizen ze naar de
foetale lever en pas na 8 maanden gaan ze naar het beenmerg. Misschien moet er dus van deze plekken stroma
worden gebruikt.
Er is ook geprobeerd om van adulte cellen naar HSCs te gaan, zonder helemaal terug te gaan naar iPS cellen en
dat lukte.
Leukemie
Net als hematopoiese geïnitieerd wordt door hematopoietische stamcellen, wordt leukemie geïnitieerd door
leukemische stamcellen (LSCs). HSCs worden LSCs en die gaan zich ophopen. Er zijn dus wel heel veel
stamcellen, zonder de functionaliteit van HSCs.
(A)symmetrie van stamcel delingen
HSCs beginnen de hematopoiese in niches in het beenmerg. Er zijn verschillende factoren betrokken bij de
stamcel-niche relatie:
 Adhesie eiwitten op het oppervlak voor fysieke associatie met de niche.
 Groeifactor/ cytokine gemedieerde signaling.
 Gen expressie
 Cel intrinsieke mechanismen (epigenetica).
Belangrijk bij de keuze (a)symmetrie is het centrosoom, bepaalt namelijk duplicatie en lokalisatie.
Symmetrische deling wordt geassocieerd met celexpansie en leukemie, ‘dubbel’ asymmetrische deling met
celuitputting en veroudering. Er is bewijs dat normale stam cellen tijdens normale homeostase asymmetrisch
delen (drosophila stamcellen, leukemie etc.)
COLLEGE 2: HEMATOPOIESE EN LEUKEMIE
Hematopoiese wordt onder invloed van cytokines en groeifactoren geïnitieerd door hematopoietische stam
cellen die in beenmerg niches zitten. Per seconde worden er 300/400.000 cellen gemaakt. Stamcellen delen
echter maar 1 keer per maand. Het zijn dus de progenitors die heel veel en vaak delen.
Megakaryocyt verdubbelt zijn kern en barst op een gegeven moment uit elkaar  uit het cytoplasma hiervan
ontstaan bloedplaatjes. De rode bloedcellen flikkeren hun kern er juist uit.
Leukemie wordt gekenmerkt door een accumulatie van immature blastcellen in het beenmerg en een tekort
aan uitgerijpte cellen. Hierdoor is er een tekort aan functionele cellen. Kanker kan veroorzaakt worden door
omgevingsfactoren, geërfde mutaties in het DNA en spontane mutaties die tijdens replicatie optreden.
1. Mutaties in genen (zonder verandering in copy-number), bijv. punt mutaties in RAS. Hierdoor is de
affiniteit voor GTP hoger, waardoor de cellen zonder extracellulair signaal geactiveerd kunnen worden
2. Genoom amplificaties  verhoogde expressie van groei stumulerende genen (MYC). Patiënten die
meer kopieën van het oncogen hebben, hebben ook een lagere survival.
3. Chromomale translocaties  verhoogde expressie van oncogenen:
 Fusie aan active promoters (MYC)
 Verlies van negatieve regulatie via microRNAs
 Fusie eiwitten met veranderde functie (BCR-ABL).
8
Tijdens de replicatie is 1 op de 10 baseparen gemuteerd, de kans op spontane mutaties is dus groot.
Leukemie is redelijk stabiel qua aantal genen dat gemuteerd is vergeleken met andere kankers. Bij acute
myeloïde leukemie zijn er verschillende mutaties verantwoordelijk voor de ziekte, en die vallen ook in
verschillende risicogroepen.
AML en ALL zijn gecorreleerd met leeftijd; vanaf ongeveer 60 jaar loopt het aantal AML patiënten op, bij ALL is
er juist een piek bij kinderen tussen de 1 en 4.
Leukemie is moeilijk om te behandelen doordat de leukemische stamcellen ongevoelig worden voor de
therapie. Chemotherapie werkt heel goed om de blastcellen op te ruimen. De stamcel deelt weinig tot niet,
ontsnapt daardoor aan de chemo en kan zorgen voor een relapse.
Verschillen en overeenkomsten tussen normale en leukemische stam cellen:
 Beide ondergaan self-renewal.
 Beide zijn relatief quiescent en delen langzaam.
 Fenotype: beide CD34+/CD38-, maar LSC heeft nog andere markers.
 LSCs zijn relatief ongevoelig voor chemo.
 Differentiatie potentieel is anders
Identificatie van de cellen wordt gedaan met FACS (fluoresence activated cell scanning). Een celpopulatie in
suspensie wordt gekleurd m.b.v. fluorescent gelabelde antilichamen. Een laser bestraalt de suspensie en de
cellen worden daarna gesorteerd op basis van expressie van bepaald label en geanalyseerd.
Studies om HSC te bestuderen:
 In vivo: stamcellen transplanteren in een immunodeficiënte muis en chimerisme checken. Nadeel dat
de niche niet humaan is.
 In vitro: LTC-IC  CD34+ cellen worden in 96-wells platen op stromale cellen uitgeplaat. Alleen de
stamcellen kunnen onder het stroma gaan zitten. Na 5 weken ontstaat een cluster van cellen. Dan
worden cellen geteld en groepen vergeleken en wordt inzicht verkregen in welke cellen stamcel
activiteit hebben en welke niet.
Om progenitor cellen te bestuderen worden cellen uitgeplaat in methylcellulose. Na 2 weken groeien er grote
kolonies die een eigen structuur hebben. Op basis van morfologie is dus het type progenitor af te lezen. (CFC
assay).
Gen functie analyse: HSCs worden geïsoleerd en lentivirus wordt gebruikt als carrier om het gen van interesse
tot expressie te brengen of down te reguleren. Op deze manier kunnen genen aan of uit worden gezet in
stamcellen en progenitors.
MLL-AF9 leukemie wordt veroorzaakt door een transformatie, waardoor een fusiegen ontstaat die zorgt voor
epigenetische ontregeling. In kinderen kan dit zowel AML als ALL veroorzaken. Via lentivirale transductie werd
het MLL-AF9 gen gelabeld met GFP in CD34+ cellen gebracht. In vitro (coculture) zorgde de mutatie voor
getransformeerde groei, in myeloïde én lymfoïde condities. In vivo (injectie in muizen) werd alleen ALL
veroorzaakt. Als er scaffolds met humane mesenchymale stamcellen werden gebruikt en dan leukemie werd
geïnduceerd, ontstond er wel ALL én AML. Voor myeloïde leukemie is de omgeving dus erg belangrijk.
Hoofdcomponenten van de epigenetica:
 DNA methylatie: methyl merker wordt toegevoegd aan cysteïne residuen onderdrukt transcriptie.
 Histon modificaties: modificaties op histon staarten kan activiteit van DNA dat erom heen gevouwen
zit veranderen.
Er is een epigenetisch complex dat heel belangrijk is voor
LSCs, namelijk het Polycomb Repressive Complex (PRC).
Subunit EZH1/2 van het PCR2 complex initieert de silencing
van een target regio door op de histonen staart lysine 27 op
histon H3 te methyleren. Vervolgens komt het PRC1 , het
maintenance complex, die ervoor zorgt dat het chromatine
compact blijft (o.a door ubiquitinering).
De PRC complexen reguleren stamcel self-renewal en
differentiatie. De subunits van de complexen kunnen ook
weer uit een verschillende serie eiwitten bestaan. RING1
subunit in PRC1 is belangrijk  bindt aan andere eiwitten en
veroorzaakt daarmee leukemie. Als dat wordt geïnhibeerd,
wordt MLL-AF9 geïnduceerde leukemie in muizen belemmert.
Bij leukemie vormt het RING1 subunit een PRC1.1 complex
met subunits die niet in het normale PRC1 complex zitten.
COLLEGE 3: BEENMERGDIAGNOSTIEK
Enkele termen in hematopoiese:
Erytropoiese:
aanmaak rode
cellen
Myelopoiese:
aanmaak witte
cellen
Megakaryopoiese:
aanmaak
thrombocyten
Te veel
Polycytemie
Te weinig
Anemie
Leukocytose
Leuko(cyto)penie
Thrombocytose
Thrombo(cyto)penie
Beenmerg bevindt zich in de holten van de botten. Bij
kinderen zit beenmerg in het hele skelet, trekt zich terug bij volwassenen naar borstbeen, schouders, ribben en
bekken. Uit hematopoietische stamcellen in de niches van het beenmerg worden de bloedcellen aangemaakt.
Indicaties voor beenmergonderzoek:
1) Te veel of te weinig bloedcellen; wat gaat er mis bij de oorsprong. Kan komen door deficiënties,
verdringing in het beenmerg door een tumor of er is een goede aanmaak, maar te veel verbruik bij
bijv. een vergrote milt.
2) Stadieringsonderzoek bij bijv. maligne lymfomen, carcinomen, sarcomen.
3) Zeldzaam: infecties, stapelingsziekten
4) Geschiktheid donor voor stamceltransplantatie.
Beenmergonderzoek technieken:
1) Cytologie (beenmerg uitstrijken)
2) Histologie
3) Immunofenotypering
4) Chromosomenanalyse
5) Stamcelkweken
6) Bacteriekweek
Beenmergpunctie kan veilig gedaan worden achter in het bekken.
 Aspiraat: beenmerg wordt in glaasje gedaan  je krijgt dan een vloeistof met kleine brokjes
(beenmergvlokken) en losse cellen. Beoordeling is binnen enkele uren mogelijk.
 Biopt: er wordt ook een stukje bot geprikt, dus beenmerg wordt onderzocht in botverband.
Beoordeling duurt 5 tot 8 dagen (ontkalking duurt langer). Voordeel is dat je meer informatie hebt.
Beenmerg is normaal vlokrijk en celrijk, je ziet veel cellen van de hematopoiese. Bij acute leukemie zijn alle
normale beenmergelementen vervangen door leukemiecellen. 1 celsoort overheerst dus. Cytochemische
kleuringen worden gedaan om type leukemie te herkennen  sundan-black voor acute myeloïde leukemie.
IJzerkleuringen: als de brokjes en ery voorlopers leeg zijn is er een ijzergebrek (bijv. bloedarmoede). Volle
brokjes maar lege ery voorlopers is een teken van anemie van chronische ziekte. Volle brokjes en ery
voorlopers is een ijzerstapeling.
Immunofenotypering: specifieke celkenmerken/ antigenen op celmembraan of in cytoplasma worden
aangetoond bij individuele cellen. Hierdoor is er onderscheid te maken tussen B- en T-cellen, myeloïde cellen,
rijpe en onrijpe cellen. Celkenmerken worden gedetecteerd met gelabelde fluorescente antistoffen m.b.v.
flowcytometer of microscoop.
 CD: cluster of differentiation. 1 CD nummer staat voor 1 marker/ leukocyten antigen waartegen een
cluster van verschillende monoclonale antistoffen gemaakt is. CD34 is stamcelmerker etc.
Toepassingen hiervan vind je in de diagnostiek (exacte typering van afwijkende cellen, bewijs clonaliteit),
prognose en follow-up (hoeveelheid resterende afwijkende cellen na behandeling).
Chromosomenonderzoek heeft diagnotische en prognotische waarde, geeft inzicht in etiologie: mutatie in
relevante genen.
COLLEGE 4: ACUTE LEUKEMIE
Acute leukemie ontstaat doordat direct in de stamcel fouten ontstaan, waardoor de volgende cellijnen zich
anders gedragen dan normaal. Functie van de myeloïde bloedcellen:
 Rode bloedcellen: transport van zuurstof
 Witte bloedcellen: afweer
 Bloedplaatjes: stolling
De witte bloedcellen (leukocyten) zijn onderverdeeld in 5 soorten:
 Basofiele granulocyten (<1%)
 Eosinofiele granulocyten (1-6%)
 Neutrofiele granulocyten (40-75%)
 Lymfocyten (20-40%)
 Monocyten (2-10%)
Er zijn 2 soorten acute leukemie: acute myeloïde leukemie (AML) en acute lymfatische leukemie (ALL). Ze
komen beide op alle leeftijden voor, maar kinderen hebben veel vaker ALL en volwassenen vaker AML.
Acute leukemie kan ontstaan door pech, fout op fout tijdens hematopoiese in chromosomen of
signaleringseiwitten, door erfelijke factoren, chemische stoffen, geneesmiddelen (cytostatica) en straling. Een
fout in de stamcel zorgt voor een blokkering in uitrijping en voor een groeivoordeel voor onrijpe cellen 
ophoping van 1 onrijpe celsoort (blast) in het beenmerg en verlies van alle andere voorstadia bloedcellen 
beenmergfalen. Tekort aan erytrocyten leidt tot anemie, tekort aan thrombocyten tot allerlei bloedingen en
tekort aan leukocyten tot infecties. Symptomen:
 Beenmergfalen (altijd)
 Orgaanfiltratie (vaak)  leververgroting, miltvergroting, lymfkliervergroting, tandvleeszwelling,
pijnlijke botten, soms afwijkend zenuwstelsel (ALL).
Bij verdenking van acute leukemie wordt labonderzoek gedaan, het bloedbeeld zal altijd afwijkend zijn:
bloedarmoede, leukocytose of leukopenie, thrombocytopenie. Normaal worden in het bloed geen onrijpe
cellen gevonden. Een blast met Auer staaf is altijd kwaadaardig. Er volgt spoedopname, er wordt een diagnose
gesteld (beenmergonderzoek), typering om erachter te komen welk type leukemie en voorbereiden voor
therapie.
Classificatie: het is belangrijk om te weten door welke mutatie leukemie is ontstaan voor de prognose en keuze
therapie. Voor AML met t(15;17) is de prognose uitstekend; door een receptorfout zijn de cellen overgevoelig
voor vitamine A dat wordt gegeven als geneesmiddel.
Behandeling: celdodende medicijnen die leukemie zo radicaal mogelijk uitschakelen. Bijwerking is een tijdelijke
uitschakeling van de normale bloedaanmaak  patiënten zitten wekenlang zonder afweer tot de normale
bloedaanmaak is hersteld, vereist bewaking op specialistische afdeling. 3,5 weken na begin van de behandeling
herstelt het beenmerg zich. Therapie: 1-2 inductie kuren (tot geen aantoonbare leukemie meer)  1-2
consolidatie kuren  stamceltransplantatie.
Hoe ouder je bent, des te slechter de prognose. Ouderen verdragen de agressieve kuren minder goed en de
kans op een ongunstige leukemie neemt toe met leeftijd.
ALL is een andere ziekte dan AML: zelfde type presentatie en medische problematiek. Veel vaker is er infiltratie
van het zenuwstelsel en bij mannen de testis. Komt vaker voor bij kinderen. De therapie is zeer langdurig met
een onderhoudsbehandeling. Therapie: (pre)inductie kuren (tot geen aantoonbare leukemie meer)  aantal
consolidatie kuren  zenuwstelsel behandeling  nabehandeling van 2 jaar. Overleving van ALL bij kinderen is
minstens 75%, bij volwassenen 30-50%.
COLLEGE 5: CHRONISCHE MYELOÏDE LEUKEMIE
Bij chronische myeloïde leukemie is er een klonale expansie van precursor bloedcellen. Ze kunnen wel uitrijpen,
waardoor je allerlei rijpingsstadia witte bloedcellen verhoogd terug vindt in het bloed. Hierdoor is er
leukocytose, hypercellulaire beenmerg en een vergrootte milt. Symptomen:
 Vaak geen: wordt per ongeluk ontdekt
 Vermoeidheid, zere botten
 Kans op bloedingen
 Snel vol maag gevoel door vergrootte milt
Patiënten hebben een relatief tekort aan lymfocyten door het teveel aan witte bloedcellen. Kan voorkomen op
e
alle leeftijden. Karakteristiek verloop: chronische fase  versnelde fase  blast crisis  2 chronische fase 
e
2 blast crisis  dood.
CML heeft een karakteristieke cytogenetische abnormaliteit: er is
een translocatie tussen chromosoom 9 en 22, t(9;22) hierdoor
krijg je een verkleind chromosoom 22, het Philadelphia
chromosoom. Door deze translocatie worden de genen ABL (op 9)
en BCR (op 22) gefuseerd  nieuw fusie eiwit met tyrosine kinase
activiteit witte bloedcellen krijgen een proliferatie voordeel.
Imatinib/Gleevec is een selectieve tyrosine kinase blocker die i.p.v.
ATP bindt aan de ATP binding site en hiermee fosforylatie van de
receptor inhibeert.
Hematologische respons: compleet normaal bloedbeeld
Cytogenetische respons: cellen brengen het Philadelphia chromosoom niet meer tot uiting.
Moleculaire respons: geen BRC-ABL eiwitten meer tot uiting.
Door mutaties tijdens de therapie met imatinib kunnen patiënten wel resistentie ontwikkelen. Alle CML
patiënten worden daar heel zorgvuldig op gecontroleerd en de meeste bereiken een moleculaire remissie.
Philadelphia chromosoom negatieve leukemieën/ myeloproliferatieve neoplasieën:
Polycytemia Vera (PV), Essentiële thrombocytose (ET), en Primaire myelofibrose (PMF) worden in de meeste
gevallen veroorzaakt door een JAK2 mutatie. In ET en PMF kan het ook door een CALR mutatie.
PV: is in 98% van de gevallen een JAK2 mutatie. Signalen en symptomen: hoger Hb en hematocriet (Ht), hogere
leuko’s, erge jeuk, grotere milt, meer kans op fibrose in beenmerg, grotere kans op trombo-embolische
complicaties. Bij verhoogde thrombocyten moet von Willebrand type II ziekte worden uitgesloten. Als de
diagnose PV niet gesteld kan worden, wordt onderzoek gedaan naar congenitale of verworden secundaire
polycytemie. WHO diagnostische criteria:
 Major criteria: Ht en Hb moeten hoger
zijn dan een vastgesteld aantal
(verschillend bij mannen en vrouwen),
aanwezigheid van JAK2 mutatie
 Minor criteria: abnormaal
beenmergbiopt, verlaagde
erythropoietine-spiegel, spontante
BFU-E groei.
Diagnose wordt gesteld bij 2 major+ 1 minor
criteria, of 1 major+ 2 minor.
COLLEGE 6: LABDIAGNOSTIEK I
Erytropoiese:
Rode bloedcellen zijn ongeveer even groot als de kern van een lymfocyt. Tijdens de normale erytropoiese
liggen de rode bloedcellen in groepen bij elkaar, rondom een macrofaag. Voor de rijping hebben ze ijzer nodig,
krijgen ze via overdracht van de macrofaag. IJzer wordt gekleurd met een Berlijns Blauwkleuring.
 IJzergebrek: de cellen worden kleiner en minder rood. In het beenmerg is dan geen blauwe kleuring.
Bij ernstig gebrek worden de cellen langvorming.
 Vitamine B12 gebrek: te grote cellen  megaloblastaire erytropoiese  de voorlopercellen zijn nog
groter dan ze normaal al zijn.
 Hb-pathie: intrinsieke afwijking; aanmaakstoornis in ander deel dat het ijzerdeel. Thalassemie:
bloedcellen zien eruit als een schietschijf. Sikkelcelanemie: misvormde bloedlichamen, sikkelvormig.
 Infectie: Malaria  in de rode bloedcellen zijn de parasieten te zien als blauwe ringen met een rode
knop, zegelringen.
Lymfopoiese:
Lymfocyten hebben weinig onrijpe stadia: van stamcel naar lymfoblast naar lymfocyt. Lymfocyten zijn de
kleinste leukocyten. 10% van de lymfocyten hebben korreltjes in cytoplasma (granulaire lymfocyten), deze
reageren sneller dan de andere lymfocyten.
 EBV infectie: lymfocyten worden groter, de kernen wilder en ze zien er verschillend uit binnen een
patiënt  reactieve maligniteit.
 Kwaadaardige bloedziekten: lymfoom in klieren, leukemie in bloed.
o Chronisch lymfatische leukemie: kapot gestreken lymfocyten (Gumprechtse schollen) in het
bloed uitstrijkje.
o Burkitt’s lymfoom: t(8;14), lymfocyten zijn groot en hebben vaak vacuoles in het cytoplasma.
Belangrijk is om eerst onderscheid te maken tussen B- en T-cellen:
 T-cellen hebben CD3
 B-cellen hebben CD19 + CD72 of CD22
Voor bijna alle leukemieën geldt dat de markers gelijk zijn aan de normale uitrijpingsmarkers. B-cellen worden
plasmacellen, die elk 1 soort antistof produceren.

Lymfoplasmacytair lymfoom/ ziekte van Waldenström: B-cellen zijn overrijp, gaan heel erg op
plasmacellen lijken en dus ook immunoglobulines maken. Ze zijn monoklonaal: maken maar 1 type Ig
 IgM, dit is een pentameer, dus groot  zorgt ervoor dat erytrocyten aan elkaar gaan plakken en
een ‘geldrol’ vormen. Zorgt er ook voor dat het bloed stroperig is. In het beenmerg zie je haarden van
plasmacellen, met mestcellen erbij.
 Multipel myeloom/ ziekte van Kahler:te veel plasmacellen in het beenmerg. Lijdt tot spontane
botbreuken, botontkalking. Hier vooral IgG dat teveel wordt gemaakt.
Monoklonaal proteïne: gammaglobuline product van 1 kloon plasmacellen, dat een specifieke mobiliteit bij
electroforese heeft, met daardoor herkenbaar een specifieke band in het eiwitspectrum.
Onrijpe/ blastaire cellen:
 CD34: een blasten marker. Als meer dan 20% CD34+ cellen zijn, is er sprake van een acute leukemie.
 TdT: enzym belangrijk bij celdeling, ook een blasten marker. Om dit zichtbaar te maken met
flowcytometrie, moeten de cellen permeabel worden gemaakt.
 CD45: panleukocyten marker. Zit heel sterk op leukocyten. Op afwijkende cellen gaat de CD45 er af 
teken dat het een blast kan zijn. ‘
Afwijkende én normale B-cellen maken CD19. Rijpe B-cellen hebben Ig’s op het celmembraan, opgebouwd uit
lichte ketens van óf het lambda óf het kappa type, dit is normaal 50/50 verdeeld. Bij chronische lymfatische
leukemie maken alle cellen maar 1 type, dus zie je alleen maar lambda of alleen maar kappa.
Onrijpe T-cel maligniteiten:
 T-lymfoblasten in de thymus, TdT en CD1 positief, CD45 zwak
Rijpe T-cel maligniteiten:
 Redelijk specifiek immunofenotype, heterogeniteit, TdT en CD1 altijd negatief, verlies van 1 of
meerdere T-cel merkers.
COLLEGE 7: STOLLING
Bloed is essentieel voor functioneren organen. Bloedverlies moet daarom snel stoppen. Intacte bloedvaten
mogen echter niet verstopt raken  hemostase balans van thrombocyten, stollingsfactoren, fibrinolyse,
remmers en de vaatwand. Stolling moet snel en lokaal optreden wanneer nodig, maar mag niet optreden
wanneer het niet noodzakelijk is  regulatie op meerdere niveaus.





Fase 1: na beschadiging vasoconstrictie.
Fase 2 (primaire stolling): thrombocyten activatie, hechting aan beschadigd endotheel.
Fase 3 (secundaire stolling): stollingsfactoren, fibrine vorming.
Fase 4 (fibrinolyse): langzame afbraak stolsel.
Fase 5 (herstel): herstel endotheelcellen.
Primaire stolling: collageen wordt bij site of injury blootgesteld
aan endotheel. Van Willebrandfactor (vWF) bindt aan het
collageen  vormt laagje waaraan de thrombocyten gaan
binden  thrombocyten veranderen dan van vorm, raken
geactiveerd  scheiden granula uit die weer andere thrombo’s
aantrekken  aggregatie, stolsel gevormd.
Thrombocyten zijn kernloze celfragmenten, komen voort uit de megakaryocyt. Leven 9-12 dagen.
Laboratoriumdiagnostiek;
 Bloedingstijd meten (volgens Ivy). Er worden 3 sneetjes gemaakt in de onderarm en met stopwatch
bijgehouden hoe lang iemand bloedt. Gemiddelde tijd tot stoppen is de bloedingstijd. Nadeel van deze
methode is dat het heel onbetrouwbaar en variabel is. Platelet function analyzer: apparaatje dat een
beschadigd bloedvat nabootst, er wordt gemeten hoe lang het duurt tot de bloeding stopt/de flow is
dan 0.
 Thrombocytenmeting: impedantie; flow van single cells gaat door een opening van apparaat, als er
een cel langskomt, geeft dat een elektrisch signaal. Sterkte van het signaal is proportioneel aan het
volume van de cel  som van de signalen is het aantal cellen. Je krijgt een histogram.
 Light transmission aggregometry: als thrombo’s niet geactiveerd zijn, zitten ze in een troebel mengsel.
Licht kan dan niet gedetecteerd worden. Na activatie gaan ze klonteren en kan licht er wel doorheen.
Secundaire stolling: stollingsfactoren worden uitgescheiden,
initiëren activatiecascade. Thrombine wordt geactiveerd, zorgt
weer voor fibrine polymerisatie. Fibrine tussen het stolsel zorgt
ervoor dat het stolsel niet wegspoelt.
De stollingsfactoren zijn serineproteases, voornamelijk
geproduceerd in de lever. Vitamine K is belangrijk voor
functionele factoren na activatie binden ze aan fosfolipiden,
daar is Ca2+ voor nodig. De ene factor start weer de volgende
reactie:
FI = Fibrinogeen
FIIa = Trombine
FIII = Tissue Factor
FIV = Calcium
FVI = bleek FVa te zijn
FXIII = crosslinker
Laboratoriumdiagnostiek:
 ProTrombine tijd (PT): aan citraatplasma wordt Ca2+
toegevoegd en daarna TF. In het buisje zit een
magneet die heen en weer gaat, totdat het niet meer
kan door de reactie tot stolselvorming (fibrine).
Referentiewaarden zijn 9-12 seconden.
 Activated Partial Trombine tijd (APTT): aan
citraatplasma worden Ca2+, fosfolipiden en negatief
geladen elaginezuur (activator) toegevoegd. Ook hier
wordt weer de reactie tot stolselvorming gemeten.
Referentiewaarden zijn 23-33 seconden.
Een remmer van de stolling is proteïne C+ S. Remt FVIII en FVa. Is ook vitamine K afhankelijk. Speelt een rol bij
diffuse intravasale stolling: stollingscascade wordt geactiveerd zonder dat het gebonden is aan endotheel.
Hierdoor is er ook onnodig verbruik van stollingsfactoren.
Fibrinolyse: verantwoordelijk voor de afbraak van het stolsel en bestaat ook uit een serie inactieve factoren. Er
is een release van tPA uit de vaatwand na stimulatie door trombine (=FIIa). tPA zorgt voor de omzetting van
plasminogeen tot plasmine. Plasmine knipt fibrine tot degradatie producten, het D-dimeer is daar 1 van. Ook
voor tPA zijn inhibitoren. Trombine zelf is tegelijk ook een inhibitor, zorgt ervoor dat plasmine niet kan binden
aan fibrine door lysine residuen te knippen.
Diep veneuze trombose: ontstaat stolsel, vaak in het been, die bloedflow hindert. Kans op een embolie in bijv.
long is groot omdat een deel van stolsel kan gaan reizen door het lichaam. Kan erfelijk of verworven zijn.
Bloedingsneiging: hemofilie. Een erfelijke , X-linked bloedingsziekte waarbij er een tekort is aan een
stollingsfactor. Hemofilie A (FVIII), hemofilie B (FIX). Symptomen zijn spontane bloedingen, vooral in spieren en
gewrichten, gewrichtschade. APTT is verlengd, patiënten bloeden makkelijk.
Van Willebrand factor: eiwit dat zorgt voor binding van thrombocyten aan elkaar en van thrombocyten aan
beschadigd endotheel. Daarnaast zorgt het ook voor transport en bescherming van FVIII. Het wordt als
monomeer geproduceerd door endotheelcellen, in plasma aanwezig als multimeer. Hoe langer het eiwit, hoe
functioneler, alleen de grootste multimeren zijn actief. Er kan een kwantitatief of kwalitatief defect in vWF zijn:
 Type 1: kwantitatief, er is een laag level vWF.
 Type 2: kwalitatief, normaal vWF level, maar hoge multimeren en dus functioneel vWF ontbreken.
o 2A: abnormaal vWF
o 2B: te veel vWF binding aan thrombocyten
o 2N: FVIII bindt niet goed, verlaagde half waarde tijd
 Type 3: geen vWF, geeft de ergste symptomen.
DDAVP is een middel tegen vWF ziekte, zorgt voor release van vWF uit endotheelcellen. Het is ook een antidiuretisch hormoon, zorgt voor vocht vasthouden.
HEMATOLOGIE 2015, Joyce Lopes
COLLEGE 8: STAMCELTRANSPLANTATIE
Standaardtherapie voor de meeste hematologische maligniteiten is chemotherapie. Het wordt gegeven in
kuren, zodat tussen de kuren door het normale weefsel kan herstellen. Chemo werkt op alles wat groeit, dus
brengt ook schade aan beenmerg. De hoeveelheid chemo die gegeven kan worden heeft dus een limiet. De
standaard is voor veel patiënten niet genoeg  stamcellen moeten ‘gered’ worden voor er meer chemo wordt
gegeven. Patiënten in complete remissie worden behandeld met een super intensieve kuur, die zorgt voor
zoveel mogelijk tumor reductie, maar ook permanente beenmerg schade  restoratie met normale
hematopoietische stamcellen is nodig.
Stamcellen zitten in het beenmerg en in lage concentratie circuleren ze ook in het bloed. Stamcellen worden
verkregen door:
 Aspiraat van beenmerg uit de heup, onder narcose.
 Stamcel ferese van het bloed.
Vroeger was de standaardprocedure beenmerg uit heup halen via meerdere puncties. Hematopoiese herstelt
zich na infusie van het transplantaat na 2 weken. Aan beenmerg kleefden wel nadelen  perifere bloedcellen
werden bron voor stamceltransplantatie. Voor de mobilisatie van stamcellen zijn hormonen en groeifactoren
nodig.
Door groeifactor G-CSF gaan stamcellen extra groeien en worden
ze losgeknipt uit de beenmerg niche, waardoor ze gaan circuleren
in het bloed. In de herstelperiode na de chemotherapie wordt GCSF toegediend. Daarna wordt CD34 analyse gedaan, als er genoeg
CD34+ cellen in het bloed zijn, worden die verzameld. Na de high
dose therapie worden ze weer teruggegeven. Dit is de procedure
bij autologe transplantatie.
HOVON22 studie: verschil onderzocht tussen autoloog beenmerg en perifeer bloed gemobiliseerd stamcellen.
Bleek dat transplantaties met gemobiliseerd bloed een sneller herstel heeft, minder transfusies nodig zijn, geen
verschil in overleving en kwaliteit van het leven, wel makkelijk voor patiënt en dokter.


Autologe transplantatie: de donor is de patiënt zelf.
Allogene transplantatie: donor is en HLA matched familie
lid, of andere donor.
Bij allogene transplantatie zijn de stappen iets anders. De donor
krijgt hoge dosis G-CSF en wordt geanalyseerd terwijl de patiënt
chemo krijgt. Na de transplantatie is de patiënt een chimeer.
Voordeel van allogene transplantatie is dat het gezonde
stamcellen zijn en dat er een T-cel immuniteit is tegen de tumor.
Nadeel is dat het meer toxisch is, er is een kans op graft-versushost ziekte (omgekeerde afstoting) en vinden van donor kan lastig
zijn. Patiënten zijn wel super vatbaar voor sterfte in het eerste
jaar. Immunosuppressiva zorgen ervoor dat infecties makkelijk
kunnen optreden
Graft-versus-tumor effect: donor T-cellen herkennen kleine verschillen op de rest tumorcellen en vernietigen
die cellen.
GRAFT VERSUS HOST DISEASE
Bij een allogene stamceltransplantatie zijn de stamcellen afkomstig van een HLA gematchte donor. Vooraf aan
de transplantatie wordt de patiënt geconditioneerd, kan op twee manieren:
 Myeloablatief:hele beenmerg word kapot gemaakt door hoge dosis chemo, transplantaat is nodig om
te overleven.
HEMATOLOGIE 2015, Joyce Lopes

Non myeloablatief: ook wel reduced intensity conditioning (RIC) of mini transplantatie. Hier wordt
een lage dosis chemo gebruikt, primaire doel is niet doden van kankercellen maar voorkomen van
afstoting van het transplantaat.
HLA typering: HLA zit op chromosoom 6. De kans dat een broer/zus identiek zijn is 25%.
2 vormen van graft-versus-host disease, acute en chronische. Acute vorm zie je in de eerste 3 maanden na
transplantatie, chronische na 3 maanden tot jaren. De cytotoxische T-cellen van de donor gaan reageren tegen
de vreemde HLA antigenen van de patiënt. Omdat de afweer van de ontvanger grotendeels is onderdruk door
de conditionering, kan het IS van de ontvanger zich niet weren tegen de agressieve T-cellen. Acute GVHD kan
zich presenteren in:
 huid (variërend van roodheid tot blaarvorming)
 darm (variërend van beetje diarree tot ernstige waterdunne (liters!) diarree met krampende buikpijn)
 lever (variërend van laboratoriumafwijkingen tot geelzucht)
Acute GVHD wordt behandeld met prednison.
Chronisch GVHD manifesteert zich op nog veel meer plekken.
HEMATOLOGIE 2015, Joyce Lopes
COLLEGE 9: LABDIAGNOSTIEK II
Granulopoiese:
Van de neutrofiele granulocyten heb je het meest in het perifeer bloed (40-65%). Staafvormige granulocyten
(1-6%) zijn een onrijpe vorm van neutrofiele. Monocyt (5-10%) is het grootst, heeft iets grijzer cytoplasma met
hele fijne korreling. Oranje cellen met veel korreling in cytoplasma zijn eosinofiele granulocyten (1-10%).
Basofiele granulocyten (1-2%) hebben een hele donkere korreling. Zijn allemaal belangrijk bij fagocytose en
destructie van bacteriën, schimmels etc.
Chronische myeloproliferatieve aandoeningen:
Oorzaken zijn mutaties (bijv. JAK2), klonale afwijkingen waardoor er een toename is van de cellen, ook in het
beenmerg. Bij essentiële trombocytemie (ET) zijn er teveel thrombocyten. Door de mutatie worden
fibroblasten actief, waardoor er in het beenmerg vezels komen. In het eindstadium van myelofibrose is al het
normale beenmerg vervangen door vezels. In uitzonderlijke gevallen kan de milt ook extreem groot worden.
 JAK2 mutatie zorgt voor een receptor die actief is zonder ligand binding.
 MpL (myeloproliferative leukemia virus oncogene) is een receptor voor TPO, groeifactor voor
megakaryocyten. Mutatie zorgt voor fout in de receptor.
 Calreticuline is belangrijk bij proliferatie, apoptose, fagocytose. Mutaties hiervan zijn vaak deleties of
inserties.
Chronische myeloïde leukemie: woekering van leukocyten en thrombocyten  door BCR-ABL fusiegen t(9;22).
Acute leukemie: woekering van blasten. Staafje in cytoplasma  myeloïde blast.
HEMATOLOGIE 2015, Joyce Lopes
COLLEGE 10: HODGKIN EN NON HODGKIN LYMFOOM
(Non)- Hodgkin lymfomen staken de normale ontwikkeling van de B-cel. B-cellen maken immunoglobulines, de
zware keten is gelokaliseerd op chromosoom 14. Om heel veel variatie in Ig’s te krijgen, is er hypermutatie en
klasse switch; domeinen worden geknipt en gehusseld. Als dat mis gaat, blijft de B-cel in een fase hangen, rijpt
dan niet uit en kan tumorcel worden.
Naïeve B-cellen rijpen normaal uit in lymfeklieren. Afhankelijk van waar in de lymfeklier de B-cel stopt met
ontwikkelingen, wordt het een ander type lymfoom.
10% van de lymfomen is T-cel, 90% B-cel (Hodgkin & NHL).
 Hodgkin: is gelokaliseerd, voornamelijk in lymfeklieren rond het hart en in de hals. Het presenteert
zich uniform en de prognose is excellent. Patiënten ~35 jaar.
 NHL: uitgebreid door het lichaam. Presentatie is divers en ook prognose is variabel. Patiënten ~60 jaar.
Diagnostiek:
Er zijn 4 verschillende stadia, afhankelijk van hoeveel lymfeklieren aangedaan zijn. Daarnaast krijgen ze nog de
letter A (geen symptomen) of B (koorts, nachtzweten, gewichtsverlies >10%). Voor de prognose maken de
symptomen niet uit. Voor elke ziekte zijn risico scores, om een risicoprofiel te kunnen verkrijgen.
Hodgkin lymfoom:
Is ontdekt voordat het concept van kanker bestond, onder de microscoop waren gekke cellen te zien. Patiënt is
meestal jongvolwassen. Heeft een pijnloos vergrote lymfeklier, meestal in de nek en ook vergrote kleren rond
het hart (mediastinum). Diagnose: in bloed zijn popcorn cellen of Reed-Sternberg cellen te zien. De laatste
brengen geen CD20 tot expressie, terwijl het wel B-cellen zijn. Bij de helft van de gevallen wordt het Epstein Bar
Virus in de tumorcellen gevonden.
Oorzaken verbeterde overleving:
 Stadieringsonderzoek
 Introductie van radiotherapie + combinatie chemotherapie
 Definitie van risicofactoren met aanpassing van behandeling
 Levenslange follow-up
Behandeling: ABVD kuren; een cocktail van middelen die allemaal het DNA aanvallen. Ontwikkelingen:
tumorcellen brengen CD30 tot expressie. Er is een middel gemaakt, brentuximab vedotin (BV), een anti-CD30
antilichaam met chemo eraan gekoppeld. BV bindt aan CD30 en wordt opgenomen in de cel. BV-CD30 complex
wordt gekliefd in lysosoom, de chemo komt vrij in de cel en ontregelt het microtubulusnetwerk 
celcyclusstop  apoptose cel.
Non hodgkin lymfomen:
Is niet 1 ziektebeeld, presentatie, lokalisatie etc. is er divers. Zijn onder te verdelen in:
 Indolent/ kleincellig: deze types NHL kabbelen een beetje aan, worden wel behandelt maar keren
altijd terug.
 Agressief/ grootcellig: zonder behandeling komen patiënten binnen korte tijd te overlijden, doel is om
ziekte te cureren.
Therapie is afhankelijk van hoe agressief het type is.
 Zeer agressief: bijv. Burkit lymfoom: intensieve chemo met eventueel stamceltransplantatie.
 Agressief: bijv. DLBCL: R-CHOP kuren, een combinatie therapie met rituximab (anti CD20 antilichaam).
 Indolent: bijv. folliculair lymfoom. Als patiënten er geen last van hebben, wordt niks gedaan. Anders
milde chemo met rituximab of lage doses radiotherapie. Als het in een later stadium een agressief
beloop krijgt, dan allogene stamceltransplantatie.
Transformaties, bijv. een folliculair lymfoom die grote B-cel lymfoom wordt, is zeer slecht voor prognose.
CLL:
Chronisch lymfatische leukemie is ziekte van ouderen, ~72 jaar. Symptomen: vaak een toevalsbevinding,
vergrote lymfeklieren, vergrote milt, soms moe, malaise, nachtzweten, afvallen. Bloedbeeld: leukocytose,
anemie, trombopenie. Wat kan gebeuren is dat er afweerstoffen worden gemaakt tegen rode bloedcellen en
HEMATOLOGIE 2015, Joyce Lopes
bloedplaatjes. Als er bloedarmoede of trombopenie is ontwikkeld, is de prognose een stuk slechter. Ook als een
mutatie op chromosoom 17 heeft plaatsgevonden waardoor p53 mis, is de prognose slecht. Behandeling:
indolent, dus geen genezing. Ook hier wordt er bij geen klachten afgewacht. Als er wel klachten zijn dan chemo
met rituximab.
Take home message:
Lymfomen:
 Ontstaan door dysregulatie van het normale selectie proces
 Stadiering bepaalt prognose en beleid
Hodgkin:
 Stadium I-II: goede prognose met ABVD
 Stadium III-IV: verbetering noodzakelijk (CD30)
 Follow-up late complicaties
NHL:
 Heterogene ziektebeelden
 Indolent vs. agressief
 Nodaal vs. leukemisch
 Watchfull waiting tot intensieve chemotherapie
 CD20  rituximab
 Werkpaard is de CHOP kuur
CLL:
 Een vorm van NHL
 Anemie of trombopenie  prognose
 Ouderen krijgen chloorambucil
 Jongeren krijgen R-FC
HEMATOLOGIE 2015, Joyce Lopes
COLLEGE 12: MULTIPEL MYELOOM
Plasmacel ontwikkelt zich uit B-cellen, beschermt je tegen binnendringers. Het zijn antilichaam fabriekjes. Bcellen komen via de bloedbaan in de lymfeklier, waar ze verder rijpen. Als ze niet een gewenst antilichaam
hebben gevormd, gaan ze in apoptose.
Immunoglobulines: de staart (constante fragment) wordt herkend door andere immuuncellen, de 2 uiteindes
(variabel fragment) zijn voor herkenning van antigenen. IgG en IgM hebben we het meeste van. Ig’s helpen
tijdens de immuunrespons.
Een multipel myeloom is wanneer plasmacellen niet meer dood gaan  woekering in beenmerg, geen ruimte
meer voor andere, normale cellen. Aangezien 1 plasmacel, 1 soort antistof maakt en de plasmacellen uit 1
kloon komen, zie je dat er van 1 bepaald Ig heel veel wordt aangemaakt (monoklonaal paraproteïne/ Mproteïne), in dit geval IgG.
Plasmacel dyscrasie:
 Monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS): M-proteïn aanwezig.
 Smouldering MM: wel plasmacel infiltratie, maar geen orgaanschade.
 Multipel myeloom: ziekte, MGUS + CRAB (hyperCalcemia, Renal failure, Anemia, Bone lesions)
Botlaesies, myeloom cellen zorgen ervoor dat de balans tussen osteoclasten en osteoblasten meer richting
osteoclasten gaat  botafbraak.
Behandeling: in de inductiefase wordt zo hard mogelijk geslagen zodat zoveel mogelijk tumorcellen dood gaan.
Tijdens de consolidatie wordt geprobeerd de tumorcellen zo lang mogelijk weg te houden met high dose
chemo (en daarna autologe SCT).
 Bortezomib inhibeert NFκB activatie door afsplitsing van IκB te blokkeren.
 Lenalidomide is een IMiD; immunomodulatory drug. Ze weten eigenlijk niet zo goed hoe het werkt
tegen kanker.
Take home messages:
 MM is a plasma cell dyscrasia chacterized by a monoclonal plasma cell population producing an “Mprotein” and organ failure (CRAB).
 Current treatment strategies include proteosome inhibitors, IMiDs, and steroids.
 Supportive care is aimed at: fracture prevention (bisphosphonates), antimicrobial prophylaxis, and
pain management (Rx and RadioTx).
HEMATOLOGIE 2015, Joyce Lopes