Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg

Juridische aspecten
van taakherschikking
in de gezondheidszorg
Deel 1
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor
taakherschikking
Mr. G.P.M. Raas
Mr. M.W. de Lint
Deel 2
Geschikt en geschoven, een jurisprudentieonderzoek over taakherschikking in de
gezondheidszorg
Sectie Gezondheidsrecht
Universiteit Maastricht
Achtergrondstudies uitgebracht door de Raad voor de
Volksgezondheid en Zorg bij het advies Taakherschikking in
de gezondheidszorg
Zoetermeer, 2002
Voorwoord
In deze bundel zijn twee achtergrondstudies opgenomen die
bij het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg horen.
De eerste is een achtergrondstudie naar de juridische aspecten
van taakherschikking en is opgesteld door medewerkers van
het secretariaat van de RVZ. De tweede, Geschikt en
Geschoven, is een jurisprudentieonderzoek uitgevoerd door de
Universiteit Maastricht.
Deel I is getiteld Belemmeringen in wet- en regelgeving voor
taakherschikking. Voor die belemmeringen worden oplossingen getoetst aan de publieke belangen die bij taakherschikkingen geborgd moeten worden. Verder wordt een thema als
aansprakelijkheid in de achtergrondstudie uitgewerkt, omdat
‘eindverantwoordelijkheid’ een sleutelwoord bleek in de
discussie rond taakherschikking. Daarom komt dat begrip
uitgebreid aan de orde.
Deel II, Geschikt en geschoven, bevat de resultaten van het
jurisprudentieonderzoek. Nagegaan is, welke opvattingen in de
jurisprudentie te vinden zijn die taakherschikking kunnen
bevorderen dan wel belemmeren. Voor de beantwoording van
die vraag is de civiel-, tucht- en strafrechtelijke jurisprudentie
vanaf 1990 geanalyseerd.
Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg 3
Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg 4
Belemmeringen in
wet- en regelgeving
voor taakherschikking
Mr. M.W. de Lint
Mr. G.P.M. Raas
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 5
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 6
Inhoudsopgave
1
Inleiding
1.1
1.2
1.3
Aanleiding en achtergrond
Gevolgde werkwijze
Leeswijzer
2
Bestaande en te verwachten belemmeringen voor
taakherschikking in de wet BIG
12
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
4
4.1
4.2
4.3
4.4
5
5.1
5.2
9
9
9
10
Inleiding
12
Beschrijving van de wet BIG
12
Bestaande en te verwachten belemmeringen in de wet
BIG
18
Samenvattende conclusies ten aanzien van
belemmeringen
25
Toetsing van bevindingen aan publieke belangen
26
(Beleidsmatige en) juridische afwegingen ten aanzien
van mogelijke oplossingsrichtingen
29
Tot slot
36
Bestaande en te verwachten belemmeringen voor
taakherschikking in de WGBO
37
Inleiding
Beschrijving van de WGBO
Bestaande en te verwachten belemmeringen in de
WGBO
Samenvattende conclusies ten aanzien van
belemmeringen
Toetsing van bevindingen aan publieke belangen
(Beleidsmatige en) juridische afwegingen ten aanzien
van mogelijke oplossingsrichtingen
37
38
42
46
47
47
Bestaande en te verwachten belemmeringen voor
taakherschikking in de WOG
50
Inleiding
Belemmeringen in de WOG
Toetsing van bevindingen aan publieke belangen
(Beleidsmatige en) juridische afwegingen ten aanzien
van mogelijke oplossingsrichtingen
50
50
51
53
Bestaande en te verwachten belemmeringen in de
verzekeringswetten en de tarievenwet
55
Inleiding
55
Belemmeringen in de sociale
ziektekostenverzekeringswetten: Ziekenfondswet en
AWBZ
55
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 7
5.3
5.4
5.5
5.6
6
6.1
6.2
6.3
6.4
7
7.1
7.2
7.3
Belemmeringen in de tarievenwet: Wet tarieven
gezondheidszorg
57
Belemmeringen in andere sociale verzekeringswetten 59
Toetsing van bevindingen aan publieke belangen
61
Beleidsmatige en juridische afwegingen ten aanzien van
mogelijke oplossingsrichtingen
62
Bestaande en te verwachten belemmeringen in de
aansprakelijkheidsregeling
63
Inleiding
Beschrijving van het civiele aansprakelijkheidsrecht
Bestaande en te verwachten belemmeringen
Samenvattende conclusies ten aanzien van
belemmeringen
63
64
67
68
Europese aspecten van regelgeving in relatie tot
taakherschikking
70
Inleiding
Beperkingen door Europese regelgeving
Conclusie
70
70
72
Bijlagen
1
2
3
Criteria wet BIG
Lijst van afkortingen
Literatuurlijst
77
81
83
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 8
1
Inleiding
1.1
Aanleiding en achtergrond
In de adviesaanvraag over taakherschikking worden voorbeelden genoemd van bepalingen in wet- en regelgeving die taakherschikking in de weg zouden staan. Zo acht de Minister het
niet uitgesloten dat diverse onderdelen in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) een goede
uitwerking van taakherschikking op sommige punten in de weg
staan. Verder zouden bepalingen in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) voor onduidelijkheid kunnen zorgen, wanneer meer zorgverleners bij de zorg
voor een patiënt betrokken worden.
Taakherschikking, zo meldt de adviesaanvraag, heeft een plaats
in het proces om de zorg te moderniseren. Daarbij is het van
belang op verantwoorde wijze rekening te houden met het
toekomstig juridisch kader voor taakherschikking. Uit de vele
initiatieven op het gebied van taakherschikking, die al in gang
zijn gezet, blijkt namelijk vooral behoefte te zijn aan duidelijkheid over de kwestie van de verantwoordelijkheidsverdeling.
De adviesaanvraag komt mede voort uit het project ‘De arts
van straks’. In dit project over een nieuw medisch opleidingscontinuüm kwamen al snel signalen, dat wetgeving een belemmering was voor een herverdeling van taken (in het rapport
substitutie genoemd). Zo werden in de praktijk onder meer
belemmeringen gesignaleerd door de Wet op de geneesmiddelenvoorziening. Daarnaast komt in de aanbevelingen over
substitutie naar voren, dat expliciete duidelijkheid nodig is
over de noodzakelijke deskundigheid om verantwoordelijkheden goed te kunnen afstemmen (KNMG, VSNU, VAZ,
NVZ, LCVV, 2002).
1.2
Gevolgde werkwijze
In een aantal gesprekken met deskundigen is een inventarisatie
gemaakt van de belangrijkste knelpunten en belemmeringen
voor taakherschikking in wet- en regelgeving. Daarbij kwamen
de van belang zijnde wetten als snel in beeld. Die inventarisatie
heeft de Raad voorgelegd aan een door hem ingestelde klankbordgroep met juristen. Ook een inventarisatie van mogelijke
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 9
oplossingsrichtingen voor die belemmeringen is in de
klankbordgroep besproken.
De volgende personen hebben in de klankbordgroep
geparticipeerd:
Prof. mr. J. Legemaate, hoogleraar gezondheidszorgbeleid- en recht;
Prof. mr. J.K.M. Gevers, hoogleraar gezondheidsrecht;
Prof. mr. G.R.J. de Groot, bijzonder hoogleraar
zorgverzekeringsrecht;
Prof. mr. F.C.B. van Wijmen, hoogleraar gezondheidsrecht;
Mr. J.J. van Uchelen, vice-voorzitter rechtbank
en voorzitter medisch tuchtcollege Zwolle;
Mr. I.P.C. Sindram, advocaat en procureur.
De leden hebben verder ook afzonderlijk commentaar geleverd op aan hen voorgelegde stukken.
Naast belemmeringen in wet- en regelgeving is er voor gekozen enkele thema’s uit te werken. Zo wordt het thema van de
aansprakelijkheid apart belicht omdat, zo bleek steeds weer,
het onderwerp verantwoordelijkheid, vooral onder de noemer
‘eindverantwoordelijkheid’, de gemoederen bezighoudt als
taakherschikking aan de orde komt.
1.3
Leeswijzer
In de hoofdstukken 2 en 3 worden respectievelijk de wet BIG
en de WGBO nader bekeken. Aan deze wetten wordt relatief
de meeste aandacht besteed, omdat die in het bijzonder raken
aan de individuele beroepsuitoefening in de gezondheidszorg.
Na een korte beschrijving van de wetten zijn de bestaande en
te verwachten belemmeringen geïnventariseerd. Vervolgens
worden de bevindingen getoetst aan de te borgen publieke
belangen bij taakherschikking: toegankelijkheid en kwaliteit
van zorg. De hoofdstukken eindigen met beleidsmatige en
juridische afwegingen die bij mogelijke oplossingsrichtingen in
beeld komen.
Hoofdstuk 4 gaat in op bestaande en te verwachten belemmeringen in de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG).
Het hoofdstuk eindigt met verschillende mogelijkheden om de
wet aan te passen.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 10
Belemmeringen in de verzekeringswetten en de tarievenwet
worden in hoofdstuk 5 belicht. Omdat ook in wetten, die recht
geven op een sociale uitkering, belemmeringen voorkomen
voor taakherschikking wordt in hoofdstuk 5, bij wijze van
voorbeeld, de wettelijke regeling inzake de WAO-uitkering
bezien vanuit het perspectief van taakherschikking.
De kwestie van de ‘eindverantwoordelijkheid’ die rond taakherschikking zo’n prominente plaats inneemt in de discussie,
komt in hoofdstuk 6 over de aansprakelijkheid uitgebreid aan
bod. Europese aspecten worden tot slot in hoofdstuk 7
besproken.
De conclusies die de Raad trekt uit de achtergrondstudie zijn
terug te vinden in het advies.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 11
2
Bestaande en te verwachten
belemmeringen voor taakherschikking
in de wet BIG
2.1
Inleiding
Wie over taakherschikking begint, hoort al snel dat de wet BIG
daarbij een obstakel vormt. De wet zou niet toestaan dat artsen bepaalde handelingen overdragen aan andere beroepsbeoefenaren. In dat kader wordt wel de term 'niet overdraagbare
handelingen' gebruikt. Daarbij doelt men dan vooral op het
stellen van een medische diagnose en het opstellen van een
medisch behandelplan.
Het is mogelijk dat er in de wet belemmerende regelingen voor
taakherschikking voorkomen, maar dat zijn wellicht toch
andere dan hierboven worden genoemd. De wet BIG is
immers juist te kenmerken als een 'liberale' wet: het artsenmonopolie van destijds is met de inwerkingtreding van de wet
in 1995 doorbroken. In beginsel mag iedereen werkzaam zijn
op het terrein van de individuele gezondheidszorg. Het stelsel
van beroepsbescherming is vervangen door een stelsel van
titelbescherming.
Dit hoofdstuk begint met een korte beschrijving van delen van
de wet BIG. Vervolgens wordt aangegeven waar mogelijke
belemmeringen zitten voor taakherschikking. De bevindingen
worden tot slot geplaatst in het kader van bij taakherschikking
te borgen publieke belangen. In de adviesaanvraag worden als
publieke belangen benoemd: de kwaliteit, de veiligheid en de
toegankelijkheid van de zorg. Veiligheid wordt in deze analyse
niet als apart punt onder de loep genomen, maar gezien als
onderdeel van kwaliteit.
2.2
Beschrijving van de wet BIG
De wet BIG is een 'kwaliteitswet'. Alom wordt de wet gekwalificeerd als een wet die de kwaliteit van de beroepsuitoefening
in de gezondheidszorg regelt. Alle onderwerpen/artikelen in
de wet, inclusief die van handhaving en de strafbepalingen,
moeten in dat licht aangemerkt worden als kwaliteitswaarborgen. Toch is in onderstaande beschrijving gekozen voor die
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 12
onderwerpen/artikelen in de wet die in het bijzonder relevant
zijn voor taakherschikking.
Titelbescherming
Middels titelbescherming garandeert de overheid dat de
beroepsbeoefenaar die een titel mag voeren aan bepaalde
(opleidings)eisen voldoet. De burger/patiënt weet zodoende,
dat hij te maken heeft met een beroepsbeoefenaar die deskundig is op een bepaald vakgebied. De niet titelgerechtigde mag
zich overigens wel op het vakgebied van een titelgerechtigde
begeven. Dat is immers inherent aan het uitgangspunt van de
wet: in plaats van beroepsbescherming een stelsel van titelbescherming.
De wet onderscheidt twee soorten beroepen. De eerste soort is
beroepen, waarop het stelsel van registratie en beroepstitelbescherming van toepassing is. De tweede soort is beroepen,
waarop het stelsel van opleidingstitelbescherming van
toepassing is.
Het stelsel van registratie en beroepstitelbescherming geldt
voor acht beroepen (arts, tandarts, apotheker, gezondheidszorgpsycholoog, fysiotherapeut, verloskundige, verpleegkundige en psychotherapeut). Het mogen voeren van de titel is
gekoppeld aan het ingeschreven staan in een door de overheid
beheerd register (artikel 3 en 4). Men noemt dit ook wel
constitutieve registratie: aan het ingeschreven staan zijn
rechtsgevolgen verbonden, namelijk het gevolg dat men
gerechtigd is de titel te voeren.
Het stelsel van opleidingstitelbescherming geldt voor de
andere geregelde beroepen. Het voeren van de titel is
gekoppeld aan het behalen van het diploma. Dit stelsel geldt
op dit moment voor de volgende beroepen: verzorgende in de
individuele gezondheidszorg, optometrist, heilgymnastmasseur, diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist,
oefentherapeut, orthoptist, podotherapeut, apothekersassistent, radiodiagnostisch laborant, radiotherapeutisch
laborant en tandprotheticus.
Een beschermde titel kan ook voortvloeien uit de regeling van
specialismen. Indien voor een beroep een regeling voor specialismen tot stand komt, kan de Minister daaraan een wettelijk
erkende (en beschermde) titel toekennen (artikel 14).
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 13
Deskundigheidsomschrijving
Om duidelijk te maken waar een titelgerechtigde beroepsbeoefenaar voor staat, is - in de wet of een algemene maatregel
van bestuur - het deskundigheidsgebied nader omschreven.
Soms is die omschrijving uiterst summier, soms tamelijk
uitgebreid.
Tot het gebied van deskundigheid van de arts wordt gerekend
het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst (artikel 19, lid 1). Die omschrijving is uiterst summier.
Dat ligt bijvoorbeeld anders voor de psychotherapeut. In een
algemene maatregel van bestuur is precies omschreven met
welke methoden (en op welke gebaseerde theorieën) de psychotherapeut deskundig is om stemmingen, gedragingen en
houdingen van een persoon te beïnvloeden (artikel 27 wet BIG
juncto artikel 11 Besluit psychotherapeut, besluit van 17 maart
1998, Stb. 155).
Opleidingseisen
Voor ieder beroep dat in het kader van de wet BIG geregeld
wordt, worden de opleidingseisen vastgesteld. Net als voor de
omschrijving van het deskundigheidsgebied geldt, is de mate
van gedetailleerdheid verschillend voor de onderscheiden
beroepen.
Zo zijn voor de arts (in bijlagen) 200 eindtermen van de
opleiding vastgelegd en worden 343 problemen van patiënten
benoemd als uitgangspunt voor het onderwijs (Besluit
opleidingseisen arts, besluit van 19 juli 1997, Stb. 379).
Voor bijvoorbeeld de diëtist daarentegen zijn de eisen
summier geformuleerd. Twee artikelen met een globale
omschrijving van eisen voor het theoretisch en praktisch
onderwijs volstaan (artikel 3 en 4 van het Besluit diëtist,
ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut,
orthoptist en podotherapeut, besluit van 24 oktober 1997, Stb,
523).
Voorbehouden handelingen
Op het beginsel, dat iedereen werkzaam mag zijn op het
terrein van de individuele gezondheidszorg, wordt in de wet
BIG een uitzondering gemaakt voor de 'voorbehouden
handelingen'. Het zijn (13 clusters van) handelingen waarvan
tijdens de parlementaire behandeling is besloten, dat die zo
gevaarlijk zijn dat specifieke waarborgen nodig zijn.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 14
Wat is gevaarlijk?
Tijdens de parlementaire behandeling is de regeling van
voorbehouden handelingen het meest omstreden onderdeel
van de wet gebleken. Onder meer vanwege het feit, dat men
alleen handelingen wilde voorbehouden die bij ondeskundige
uitvoering gevaarlijk zijn voor de patiënt. Maar wat heet
gevaarlijk?
De Gezondheidsraad, die tijdens de behandeling van de wet
twee adviezen over voorbehouden handelingen uitbracht,
concludeerde:
'Aan de stand van de wetenschap kunnen geen objectieve maatstaven
worden ontleend om de ene groep handelingen wèl, en een andere groep
niet tot voorbehouden te verklaren. Uit de wetenschappelijke literatuur
blijkt wel, dat alle medische handelingen gevaarvol kunnen zijn.'
Toch is het voor iedereen wel duidelijk dat de gevaren groot
zijn als een ondeskundige een hartoperatie uitvoert. Voor
andere handelingen is die beoordeling lastiger. Zo was
iedereen het er ook wel over eens dat aan psychotherapie
gevaren vastzitten als die door ondeskundigen wordt
uitgevoerd.
Omdat het onbevoegd uitvoeren van voorbehouden
handelingen strafbaar is, luistert de omschrijving daarvan
nauw. Er zijn met andere woorden juridisch sluitende
formuleringen nodig, waaruit blijkt wat voorbehouden wordt.
En hoe moet je psychotherapie afbakenen ten opzichte van
een ondersteunend gesprek door de verpleegkundige of door
de geestelijk verzorger? Afbakeningsproblemen spelen dan
ook een rol. Reden waarom psychotherapie niet als
voorbehouden handeling is aangemerkt.
Na veel discussie is de volgende lijst met 13 clusters van
voorbehouden handelingen vastgesteld: heelkundige handelingen, verloskundige handelingen, het verrichten van endoscopieën, het verrichten van catheterisaties, het geven van
injecties, het verrichten van puncties, het onder narcose
brengen, het verrichten van handelingen op het gebied van de
individuele gezondheidszorg met gebruikmaking van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden,
het verrichten van electieve cardioversie, het toepassen van
defibrillatie, het toepassen van electroconvulsietherapie,
steenvergruizing voor geneeskundige doeleinden en het
verrichten van handelingen ten aanzien van menselijke
geslachtscellen en embryo's gericht op het anders dan op
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 15
natuurlijke wijze tot stand brengen van een zwangerschap
(artikel 36).
Die specifieke waarborgen houden in, dat alleen de arts
bevoegd is om de indicatie te stellen voor die handelingen (en
de tandarts en de verloskundige voor enkele daarvan).
Bovendien wordt expliciet de eis gesteld dat de arts (en de
tandarts en de verloskundige) ook bekwaam moet zijn om die
handelingen uit te voeren.
De wet stelt verder eisen aan de arts als die voorbehouden
handelingen door anderen wil laten uitvoeren. Zo moet zij/hij
zich overtuigen van de bekwaamheid van de ander om die
handeling naar behoren te kunnen uitvoeren, moet toezicht en
tussenkomst mogelijk zijn en moeten, indien nodig, aanwijzingen worden gegeven (artikel 38).
Ook aan degene die een handeling in opdracht van een arts (of
tandarts, of verloskundige) uitvoert, worden eisen gesteld.
Zij/hij moet zichzelf bekwaam achten en handelen volgens de
aanwijzingen van de opdrachtgever (artikel 35).
De bevoegdheidsregeling gaat uit van een één op één relatie
tussen opdrachtgever en opdrachtnemer. Dat is niet de
praktijk. Om aan een aantal praktische bezwaren tegemoet te
komen, biedt artikel 39 een oplossing. De essentie van dat
artikel is, dat bij algemene maatregel van bestuur een bepaalde
categorie beroepsbeoefenaren wettelijk deskundig wordt
verklaard om bepaalde voorbehouden handelingen zonder
toezicht en tussenkomst van de opdrachtgever uit te voeren
(Raad BIG, 1995). Dit artikel is toegepast voor verpleegkundigen, ambulanceverpleegkundigen en mondhygiënisten
(Besluit functionele zelfstandigheid, besluit van 29 oktober
1997, Stb. 524).
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 16
Schematisch ziet de bevoegdheidsregeling er als volgt uit:
Bevoegdheid
Zelfstandige
bevoegdheid
Bevoegdheid
wordt ontleend
aan artikel
36
Uitvoeringsbevoegdheid
35
Zelfstandige
uitvoeringsbevoegdheid
(toepassing artikel 39)
35
Bevoegd tot
Indicatie en
uitvoering
(mits bekwaam)
Uitvoering met
toezicht en
tussenkomst
(mits bekwaam)
Uitvoering
zonder toezicht
en tussenkomst
(mits bekwaam)
Bron: Advies voorbehouden handelingen, Raad BIG
Een aantal voorbehouden handelingen is buiten de wet BIG
geregeld. Zo is het voorschrijven van medicijnen voorbehouden aan artsen, maar geregeld in de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (zie verder hoofdstuk 4). Verder is het afgeven
van een verklaring van overlijden voorbehouden aan de
behandelend arts en geregeld in de Wet op de lijkbezorging.
Dit laatste is niet zozeer een voorbehouden handeling in de zin
van de wet BIG, maar is veel meer te beschouwen als een
administratief voorschrift.
Tuchtrecht
Als een beroepsbeoefenaar tekortschiet in de zorg voor een
patiënt kunnen maatregelen worden opgelegd. Verder kan
corrigerend worden opgetreden als een beroepsbeoefenaar
door haar of zijn optreden handelt in strijd met een goede
individuele gezondheidszorg (artikel 47). Tuchtrecht geldt
voor de acht beroepen waarop het stelsel van registratie en
beroepstitelbescherming van toepassing is (zie hiervoor onder
titelbescherming).
Niet iedereen ziet in tuchtrecht een instrument om kwaliteit te
waarborgen. Toch is het handhaven van de kwaliteit van de
beroepsuitoefening het primaire doel van het (wettelijk) tuchtrecht. Zo zijn de rechten van de patiënt voor een belangrijk
deel tot stand gekomen via de (tuchtrechtelijke) jurisprudentie.
Al lang voor de inwerkingtreding van de WGBO was in de
(tucht)rechtspraak het inzagerecht erkend en het recht op een
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 17
afschrift van de stukken uit het medisch dossier (Hubben,
1990).
Tuchtrecht vervult verder een belangrijke functie in de normontwikkeling voor de beroepsuitoefening. In die normontwikkeling kunnen bijvoorbeeld grenzen gesteld worden aan wat
artsen aan andere disciplines kunnen overdragen en onder
welke voorwaarden (Gevers, 1998). Die normen zijn een
mogelijke bron/belemmering voor taakherschikking.
Zo blijkt uit jurisprudentieonderzoek (zie deel II in deze
bundel), dat de tuchtrechter zich ook uitspreekt over wat wel
en niet voor taakherschikking in aanmerking komt. Wel
vaccinatie, eenvoudige medische handelingen en triage op de
SEH, maar niet het voorschrijven van medicijnen door
verpleegkundigen.
2.3
Bestaande en te verwachten belemmeringen
in de wet BIG
De bestaande en te verwachten belemmeringen zijn onderverdeeld in vijf categorieën: het ontbreken van een beschermde
titel, deskundigheidsomschrijvingen, opleidingseisen, voorbehouden handelingen en tuchtrecht. De mate waarin belemmeringen voorkomen, kan per onderdeel voor de verschillende
beroepen variëren.
Het ontbreken van een beschermde titel
Het niet kunnen voeren van een beschermde titel kan (verdergaande) taakherschikking in de weg staan. Titelbescherming
impliceert erkenning van deskundigheid. Met een beschermde
titel (dat kan ook een beschermde specialistentitel zijn) kan
men zich immers kenbaar maken als deskundige op een bepaald vakgebied en zich daarmee onderscheiden van niet of
anders gekwalificeerden.
Het ontbreken van een beschermde titel laat op zijn minst
onduidelijkheid bestaan over de taken die men in het kader
van taakherschikking zou willen of kunnen overdragen. Ter
illustratie het voorbeeld van de doktersassistente.
Destijds kwam de Raad BIG tot de conclusie dat het beroep
van doktersassistente niet in aanmerking kwam voor regeling
in de wet BIG. De Raad stelde vast dat het beroep niet aangemerkt kon worden als een beroep dat zich hoofdzakelijk en
specifiek richt op de gezondheid van de individuele patiënt.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 18
Daarmee was geen basis aanwezig om het beroep te regelen in
het kader van de wet BIG. Met ander woorden: het beroep valt
niet binnen de reikwijdte van de wet BIG (Raad BIG, 1996).
(Zie voor de criteria die tijdens de parlementaire behandeling
tot stand zijn gekomen om te beoordelen of een beroep voor
regeling in aanmerking komt, bijlage 1).
Doktersassistenten worden echter in de huisartsenzorg in
toenemende mate ingezet om te bepalen of een patiënt met
klachten de dokter moet zien en zo ja, binnen welk tijdsbestek.
Als het beoordelen van de urgentie van gezondheidsklachten
een steeds belangrijker onderdeel (of in sommige situaties het
hoofdbestanddeel) wordt van het werk van de doktersassistente is in de eerste plaats de vraag aan de orde of de opleiding
daarop niet aangepast moet worden. De opleiding is nog overwegend gericht op het ondersteunen van de huisarts in de bedrijfsvoering (receptionele en administratieve taken, zie bijvoorbeeld de advertenties voor deze opleidingen www.loi.nl).
Een tweede daarmee samenhangende vraag is of het oordeel
van de Raad BIG van destijds aan herziening toe is. Als het
beoordelen van de ernst van de klachten van patiënten een
hoofdbestanddeel is van de beroepsuitoefening, valt het beroep onder de reikwijdte van de wet BIG. Of het beroep dan
ook geregeld moet worden, hangt verder af van de criteria die
voor het regelen van artikel 34 beroepen gelden (zie ook
bijlage 1).
De behoefte om de opleiding te regelen en eisen te stellen die
zijn toegesneden op de veranderende beroepsuitoefening,
zullen leiden tot de wens om de gekwalificeerde van de niet
gekwalificeerde te kunnen onderscheiden. Titelbescherming
(via een regeling ex artikel 34) is daarvoor een goed instrument.
Daar komt bij, dat ook de behoefte aan publieksvoorlichting
een grotere rol zou kunnen gaan spelen. Dat hangt overigens
weer af van de vraag, waar de doktersassistente werkzaam zal
zijn. In een werksituatie waarin er sprake is van een één op één
relatie tussen arts en doktersassistente is dat criterium minder
relevant dan in een situatie, waarin de triage (het beoordelen
van de ernst van klachten) als een apart onderdeel van de zorg
en min of meer los van de huisartsenpraktijken (zoals in call
centers) wordt georganiseerd. Consumenten en patiënten,
maar ook verzekeraars en groepen huisartsen zullen ook dan
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 19
de gekwalificeerden van de niet gekwalificeerden willen kunnen onderscheiden.
Deskundigheidsomschrijvingen
Een te ruim, te beperkt of te strikt omschreven deskundigheidsgebied kan taakherschikking in de weg staan. Een in het
kader van de wet geregelde beroepsbeoefenaar (artikel 3 of 34)
wordt namelijk geacht te blijven binnen het omschreven
deskundigheidsgebied. Hij is strafbaar als hij dat niet doet en
daarbij schade of een aanmerkelijke kans op schade veroorzaakt (artikel 96). Inherent aan een ruim omschreven gebied is
dat de grenzen niet altijd duidelijk zijn.
Het meest ruim omschreven deskundigheidsgebied is dat van
de arts: het verrichten van handelingen op het gebied van de
geneeskunst (artikel 19). Het begrip geneeskunst heeft in de
jurisprudentie altijd een zeer ruime interpretatie gekregen:
"Elke raad of daad met de werkelijke of vermeende strekking
om een genezende werking op de zieke mens uit te oefenen."
Die ruime interpretatie is terug te vinden in artikel 1, lid 2 van
de wet.
In deze wet en de daarop rustende bepalingen worden onder
handelingen op het gebied van de geneeskunst verstaan:
a. Alle verrichtingen - het onderzoeken en het geven van raad
daaronder begrepen - rechtstreeks betrekking hebbende op
een persoon en ertoe strekkende hem/haar van een ziekte
te genezen, hem/haar voor het ontstaan van een ziekte te
behoeden of zijn/haar gezondheidstoestand te beoordelen,
dan wel verloskundige bijstand te verlenen.
b. Het bij een persoon afnemen van bloed of wegnemen van
weefsel voor andere doeleinden dan die, bedoeld onder a.
c. Het wegnemen van weefsel bij een overledene en het
verrichten van sectie.
Een zo ruim omschreven deskundigheidsgebied heeft als
nadeel, dat het weinig zegt over de specifieke deskundigheid
van artsen. Bijna alles wat in de gezondheidszorg aan activiteiten plaatsvindt, is wel onder het begrip te scharen. In het
kader van taakherschikking is het verder een belemmering,
omdat het al snel leidt tot de conclusie dat die taken tot het
'exclusieve' (deskundigheids)domein van de arts behoren. Een
ruim omschreven deskundigheidsgebied wil overigens niet
zeggen dat er geen grenzen zijn. Zo vond de rechter, in het aan
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 20
hem voorgelegde concrete geval, dat een basisarts onvoldoende deskundigheid had om oogheelkundige verrichtingen te
doen (zie verder deel II in de bundel).
Voor verpleegkundigen geldt een vrij ruim omschreven deskundigheidsgebied. Wanneer ze taken overnemen van artsen,
vallen die taken met enige interpretatie in het algemeen wel
binnen het omschreven gebied. Dat wil zeggen, als men van
opvatting is dat verpleegkundigen daarbij altijd handelen in
opdracht van de arts. Zo past de controle van patiënten met
hartfalen, van diabetespatiënten en patiënten volgens protocol
instellen op insuline (binnen bepaalde marges) wel onder de
bepaling van artikel 33 onder b: het ingevolge opdracht van
een beroepsbeoefenaar op het gebied van de individuele
gezondheidszorg verrichten van handelingen in aansluiting op
diens diagnostische en therapeutische werkzaamheden.
In de praktijk blijkt echter, dat 'het ingevolge opdracht' een
rem is op ontwikkelingen waarbij de verpleegkundige een meer
zelfstandige rol in de begeleiding van patiënten is toebedacht.
Meestal is het de arts die claimt 'eindverantwoordelijk' te zijn
voor dat wat de verpleegkundige doet. Dat leidt soms tot
bureaucratische (interne) regelgeving. Elk advies van de verpleegkundige moet door de arts geverifieerd worden. Uit
instellingen komt de klacht, dat artsen organisatorische veranderingen vanuit het 'domeindenken' en 'eindverantwoordelijk
zijn' tegenhouden.
De deskundigheidsomschrijvingen van de (meeste) paramedici
zijn beperkt door de toevoeging, dat ze deskundig zijn op verwijzing van de (tand)arts. Wanneer het in het kader van taakherschikking wenselijk is, dat paramedici rechtstreeks toegankelijk
zijn voor de patiënt, zou de omschrijving aangepast moeten
worden. Ook de aanspraak op fysiotherapie in de Ziekenfondswet zou dan in die zin aangepast moeten worden (zie
verder hoofdstuk 5).
Een strikt omschreven deskundigheidsgebied, zoals voor
psychotherapeuten, maakt taakherschikking lastiger. Als
nieuwe kennisgebieden of theorieën met daaruit voortvloeiende taken/taakgebieden worden toegevoegd aan de deskundigheid, is voortdurend aanpassing nodig.
Een strikt omschreven deskundigheidsgebied heeft ook voordelen. De consument/patiënt weet beter waar hij aan toe is.
Hij kan zodoende een meer afgewogen keuze maken bij het
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 21
zoeken van een hulpverlener. Ook wat de aansprakelijkheid
betreft, heeft een strikt omschreven deskundigheidsgebied
voordelen. Overtreding daarvan kan gemakkelijker aangetoond
worden dan bij een ruim omschreven deskundigheidsgebied
(zie voor het punt van de aansprakelijkheid verder hoofdstuk
6).
Opleidingseisen
Als men in het kader van taakherschikking opleidingseisen wil
veranderen, is dat geen gemakkelijke weg. Het aanpassen van
de regelgeving vraagt doorgaans de nodige tijd.
Beperkingen voor taakherschikking liggen niet zozeer in de
opleidingseisen zelf (want die kunnen uiteraard aangepast c.q.
uitgebreid worden), maar veel meer in de breedte of diepte van
opleidingen. Een brede opleiding biedt meer mogelijkheden
voor taakherschikking dan een opleiding die meer specifiek
gericht is op een bepaalde behandelwijze of een beperkt gebied
van beroepsuitoefening.
Welomschreven (meer gedetailleerde) opleidingseisen hebben
als voordeel dat ze houvast bieden bij het vaststellen van de
bekwaamheid van beroepsbeoefenaren. Dat kan een voordeel
zijn bij taakherschikking. Voor toetsing door de (tucht)rechter
is dat in ieder geval een voordeel.
Een mogelijke beperking voor taakherschikking is verder
gelegen in de regeling van specialismen (artikel 14). De beroepsgroep stelt zelf vast voor welke deelgebieden van het
beroep bijzondere deskundigheid vereist is. De beroepsgroep
bepaalt verder ook de opleidingseisen. Daarmee hebben de in
artikel 3 geregelde beroepsgroepen een mogelijkheid om taakherschikking te beïnvloeden. Immers, wanneer voor veel deelgebieden extra opleiding (naast een basisopleiding) nodig is,
wordt het moeilijker taken structureel tot het deskundigheidsgebied van anders of lager gekwalificeerden te rekenen. De
overheid kan goedkeuring aan een door de beroepsgroep
opgestelde regeling slechts onthouden wegens strijd met het
recht of het algemeen belang (artikel 14, lid 4). Met de regeling
van specialismen kan de beroepsgroep eveneens invloed
uitoefenen op de capaciteit. Om die reden heeft de MDWwerkgroep Toetredingsbelemmeringen Medische beroepen een
meer expliciete beoordeling door de minister van VWS aanbevolen (MDW-werkgroep, 2001). De Minister zou moeten
beoordelen of de voorgestelde eisen daadwerkelijk nodig zijn
om de vereiste opleidingskwaliteit te garanderen.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 22
Wellicht meer nog dan het aanpassen van opleidingseisen van
bestaande beroepen (en specialismen) is de financiering van
nieuwe opleidingen een belemmering voor taakherschikking.
Zo is de financiering van de opleiding physician assistant nog
in discussie en speelt de financiering een rol bij de vraag of de
nieuwe opleiding tot technisch geneeskundige van start kan
gaan.
Voorbehouden handelingen
De regeling van voorbehouden handelingen is in het belang
van de burgers/patiënten. Zo mogen zij er op vertrouwen, dat
alleen bekwame artsen operaties verrichten. Toch worden bij
operaties ook wel handelingen door niet-artsen verricht. Het is
bijvoorbeeld niet ongebruikelijk, dat operatieassistenten bijvoorbeeld aan het eind van de operatie (een deel van) de wond
sluiten, terwijl de chirurg de operatiekamer al heeft verlaten.
En in het kader van taakherschikking is het in de toekomst
wellicht de physician assistant die kleinere chirurgische
ingrepen (zelfstandig) uitvoert of de mondhygiënist die
zelfstandig gaatjes boort.
Op het eerste gezicht lijkt de regeling van voorbehouden
handelingen weinig belemmeringen op te leveren voor taakherschikking. Immers, zolang opdrachtgever en opdrachtnemer handelen volgens de regels in de artikelen 35 en 38 (en
39) van de wet is er weinig aan de hand. De arts blijft verantwoordelijk voor de opdracht en de inhoud van de opdracht, de
opdrachtnemer voor haar of zijn inschatting over de eigen
bekwaamheid en voor een correcte uitvoering. Bovendien gaat
het om slechts 13 categorieën handelingen uit een veelheid van
(categorieën) handelingen in de gezondheidszorg.
Bij nadere beschouwing is op die conclusie wel wat af te
dingen. Roscam Abbing heeft het in dit verband over de
constructies die worden ontwikkeld, die de door de wetgever
aangegeven grenzen voor het rechtmatig verrichten van
voorbehouden handelingen door een niet-bevoegde oprekken.
Ze is van mening, dat een dergelijke protocollering van de
opdracht aan een functioneel zelfstandig uitvoeringsbevoegde,
die het stellen van een diagnose, voor daarop aansluitende in
het protocol omschreven werkzaamheden, overlaat aan een
verpleegkundige, niet strookt met de wet BIG. Ook al is het
handelen van de ambulanceverpleegkundige sterk geprotocolleerd, de ambulanceverpleegkundige bepaalt eigenstandig of,
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 23
en zo ja welke, voorbehouden handelingen moeten worden
verricht.
In de praktijk is de opdrachtgever volgens Roscam Abbing ver
te zoeken. Ze constateert, dat de verpleegkundige activiteiten
dan ook steeds meer richting medische indicatiestelling schuiven en richting zelfstandige beslissingen over diagnostische en
therapeutische werkzaamheden. Ze is van mening dat de
rechtsfiguur 'opdracht' daardoor wel heel anders vorm krijgt
dan oorspronkelijk in de wet BIG voor ogen stond (Roscam
Abbing, 2002).
‘In Nieuwolda is de dokter vervangen door een superzuster.
Onder toezicht van de huisarts in een naburig dorp behandelt ze eenvoudige klachten van dorpelingen’. Dat is de kop
van een artikel uit de Volkskrant van 15 juni 2002.
In het artikel wordt beschreven op welke wijze de nurse
practitioner wordt ingeschakeld. Bij gebrek aan richtlijnen
hebben de arts en de verpleegkundige zelf afspraken
gemaakt. De verpleegkundige beperkt zich tot infecties van
de luchtwegen, hoge bloeddruk, rugklachten en kleine
ingrepen als het verwijderen van hechtingen. De patiënt
krijgt een werkdiagnose en een behandelvoorstel onder
voorbehoud. Iedere patiënt wordt kort nabesproken met de
arts. ‘Pas als die zijn fiat geeft, worden medicijnen besteld of
verdere afspraken gemaakt’.
Als de beroepsuitoefening van veel beroepsgroepen in de
toekomst meer dan in het verleden wordt uitgeoefend in
zelfstandige praktijken (en er zijn aanwijzingen dat dit zal
gebeuren), wordt de 'opdrachtfiguur' wellicht nog problematischer.
Een goed voorbeeld van de 'problematische opdrachtrelatie'
bij taakherschikking en zelfstandige praktijkvoering is het
voorbeeld van de mondhygiënist. De mondhygiënist is deskundig om zonder toezicht door en tussenkomst van de tandarts
lokale anesthesie toe te passen door het geven van een
injectie1. Wanneer de mondhygiënist een eigen praktijk heeft
en rechtstreeks toegankelijk zou zijn (omdat de verwijsrelatie
met de tandarts zou zijn afgeschaft) en benaderd wordt door
een patiënt kan de situatie zich voordoen, dat de mondhygiënist verdoving zou willen gebruiken. Dan moet er een relatie
worden geconstrueerd met een tandarts. De mondhygiënist
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 24
heeft een opdracht nodig van de tandarts om verdoving te
kunnen geven (artikelen 35, 38 en 39).
Tuchtrecht
In het jurisprudentieonderzoek dat voor dit advies is uitgevoerd (Geschikt en geschoven, deel II van deze bundel) komt
naar voren, dat voor de rechter het bestaande wettelijk kader
richtinggevend is. Het gaat in de eerste plaats om het duidelijk
maken van verantwoordelijkheden van de verschillende bij
taakherschikking betrokken beroepsbeoefenaren.
Onvoldoende opleiding en onvoldoende deskundigheid van
degene die taken overneemt, blijken de belangrijkste belemmeringen voor taakherschikking. Verder zitten belemmeringen in
de wetten zelf. De conclusie in het onderzoek luidt dat voor
échte taakherschikking wetswijziging nodig is.
2.4
Samenvattende conclusies ten aanzien van
belemmeringen
De belangrijkste belemmeringen in de wet BIG voor taakherschikking zijn:
− Het ontbreken van een beschermde titel (registertitel,
specialistentitel of opleidingstitel) voor beroepsbeoefenaren aan wie men taken wil overdragen. Zonder beschermde titel kan men niet de gekwalificeerde van de niet
gekwalificeerde onderscheiden.
− Te beperkt, te ruim of te strikt omschreven deskundigheidsgebieden. Met name de deskundigheidsomschrijvingen waarin 'op verwijzing van' of 'in opdracht van'
voorkomen, leveren in de praktijk problemen op als het
initiatief voor taakherschikking bij een (groep) niet opdrachtgever of verwijzer ligt.
− Er is relatief veel tijd gemoeid met het aanpassen (en implementeren) van opleidingseisen die nodig kunnen zijn
voor taakherschikking.
− Via de regeling van specialismen kunnen beroepsgroepen
taakherschikking belemmeren. Immers, wanneer is vastgesteld dat naast een basisopleiding extra opleiding nodig
is voor een deelgebied van de beroepsuitoefening, wordt
het lastiger taken op die gebieden tot het deskundigheidsgebied van nader of lager gekwalificeerden te rekenen.
− De opdrachtrelatie van de (tand)arts in de artikelen 35 en
38 kan in de praktijk niet altijd waargemaakt worden en
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 25
−
2.5
sluit onvoldoende aan op de zelfstandigheid waarmee
andere beroepsbeoefenaren die voorbehouden handelingen uitvoeren.
Uit de tuchtrechtspraak zijn geen grensverleggende uitspraken te verwachten voor taakherschikking. Het geldende recht is het uitgangspunt in de beoordeling van de
rechter.
Toetsing van bevindingen aan publieke
belangen
Toetsing van bevindingen aan publieke belangen
De genoemde belemmeringen in de wet BIG voor taakherschikking moeten gezien worden in het licht van de publieke
belangen die de wet BIG mede beoogt te borgen: de toegankelijkheid van de zorg en de kwaliteit van zorg.
Toegankelijkheid van de zorg
Het vrijgeven van het terrein van de individuele gezondheidszorg impliceert/suggereert dat de wet BIG zorgt voor een
grotere toegankelijkheid van de zorg. Dat zou het geval kunnen zijn waar het bijvoorbeeld de toegankelijkheid van
alternatieve beroepsbeoefenaren betreft. Die zijn immers
onder het regime van de wet BIG niet langer strafbaar wegens
het onbevoegd uitoefenen van de geneeskunst. Er zijn echter
geen cijfers voorhanden die de conclusie zouden rechtvaardigen, dat meer alternatieve behandelaars worden bezocht
sinds en omdat de wet BIG is ingevoerd.
Toegankelijkheid hangt af van andere regelingen
De toegankelijkheid van de zorg wordt voor een groot deel
bepaald door de beschikbaarheid van hulpverleners en de
vraag of diensten van hulpverleners al dan niet vergoed
worden. En de wet BIG regelt niet de capaciteit, noch de
aanspraken op zorg. Indirect zou de capaciteit nog beïnvloed
kunnen worden door stringente opleidingseisen in de wet BIG.
De capaciteit zou eveneens beperkt kunnen worden als er
bijvoorbeeld geen mogelijkheden zouden zijn om een opleiding in deeltijd te volgen. De instroom (vooral voor vrouwen)
zou daarmee belemmerd kunnen worden.
Voor regeling van een beroep bij of krachtens de wet BIG
gelden andere motieven dan welke worden gehanteerd bij
besluiten omtrent inhoud en omvang van het pakket aan
zorgaanspraken in de Ziekenfondswet (ZFW) of de Algemene
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 26
Wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Tijdens de parlementaire behandeling is andermaal benadrukt, dat de wet niet van
invloed is op de aanspraken die de verzekerden op de - al dan
niet functioneel omschreven - verstrekkingen kunnen maken2.
Wel is er een samenhang, maar geen wetmatige, tussen de wet
BIG en een (toekomstig) stelsel van zorgverzekeringen. De
wet BIG kan een hulpmiddel zijn om invulling te geven aan
een "kwalitatief hoogwaardig stelsel van gezondheidszorg". De
zorgverzekeraars zullen bij hun contracteerbeleid rekening
houden met en gebruik maken van de kwalitatieve ordening
die de wet BIG aanbrengt.
Toch is het niet zo en zal het ook niet zo worden dat diensten/producten van beroepsbeoefenaren die bij of krachtens
de wet BIG zijn geregeld ‘vanzelfsprekend’ worden opgenomen in het pakket zorgaanspraken. Evenmin zal gelden, dat
beroepen die niet geregeld zijn bij of krachtens de wet BIG per
definitie niet voor vergoeding in aanmerking komen. Zo
gelden op dit moment voor de collectief gefinancierde zorg
beperkingen wat betreft de toegankelijkheid voor de psychotherapeut en de fysiotherapeut. Voor de fysiotherapeut is de
hoofdregel dat die beperkt is tot negen zittingen. Daarentegen
komen diensten van niet (in het kader van de wet BIG) geregelde chiropractoren bij veel verzekeringsmaatschappijen via
het aanvullende pakket voor vergoeding in aanmerking.
Toegankelijkheid indirect beïnvloed door deskundigheidsomschrijvingen
De (rechtstreekse) toegankelijkheid van de zorg wordt voor
een deel beperkt, doordat voor de (meeste) paramedici geldt
dat zij slechts deskundig zijn voor zover ze werken op verwijzing van de arts. Dat is een inbreuk op het uitgangspunt van
de wet: een stelsel van vrije beroepsuitoefening.
Aan het waarom van die inbreuk op het stelsel van vrije
toegang heeft de Raad BIG destijds aandacht besteed. Hij
constateerde, dat die vrijheid van beroepsuitoefening niet
verder zou moeten worden beperkt dan noodzakelijk is in het
belang van de patiënt. Tegen die achtergrond was er reden om
'op verwijzing' in de deskundigheidsomschrijving van de fysiotherapeut te schrappen. De reden om de verwijsrelatie te handhaven was een beroepsinhoudelijke. Op dat moment was de
fysiotherapeutische diagnostiek nog onvoldoende uitgekristalliseerd en geïmplementeerd binnen de beroepsgroep om als
sluitend systeem voor indicatiestelling te kunnen functioneren.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 27
Naast beroepsinhoudelijke argumenten voor het handhaven
van de verwijsrelatie was er nog een meer beleidsmatig
argument. Het overheidsbeleid gaat uit van de huisarts als
poortwachter voor gezondheidszorgvoorzieningen. Aan de
poortwachtersfunctie is naast een beroepsinhoudelijke ook een
financiële component te onderkennen. Dat financiële aspect is
mede de achtergrond van de regeling van de aanspraak op
fysiotherapeutische zorg in de Ziekenfondswet: vergoeding
alleen bij verwijzing door de huisarts. Bij het schrappen van op
verwijzing in de deskundigheidsomschrijving moeten dan ook
de consequenties voor de poortwachtersfunctie van de huisarts
duidelijk zijn.
Kwaliteit van zorg
De wet BIG is (maar) tot op zekere hoogte een wet die de
kwaliteit van zorg beïnvloedt. De wet schept voorwaarden
waardoor beroepsbeoefenaren kwaliteit van zorg kunnen
leveren, onder meer door te zorgen voor adequate opleidingseisen die aan titelgerechtigde beroepsbeoefenaren worden
gesteld.
Hoezeer de kwaliteit van zorg in individuele patiëntrelaties ook
wordt bepaald door (het optreden van) beroepsbeoefenaren,
het is duidelijk dat andere factoren eveneens van invloed zijn
op de kwaliteit van zorg. Om enkele van die factoren te noemen: de veiligheid van te gebruiken (bloed)producten bij de
behandeling, de organisatie van de zorg, de kwaliteit van de
gebouwen in de gezondheidszorg, etc.
De wet BIG blijkt vooral bij beroepsbeoefenaren een stimulans te zijn om de eigen praktijkvoering nog eens tegen het
licht te houden en om afspraken te maken over verantwoordelijkheden. Dat is de algemene indruk die in het veld van de
gezondheidszorg bestaat.
Conclusies ten aanzien van de toetsing aan te borgen
publieke belangen
De toegankelijkheid tot de zorg wordt voor een groot deel
bepaald door de beschikbaarheid van hulpverleners en de
vraag of diensten van hulpverleners al dan niet vergoed
worden. De wet BIG is dus niet de belangrijkste factor als het
gaat om de toegankelijkheid tot de zorg te waarborgen.
Wel zou die toegankelijkheid nog vergroot kunnen worden als
geconcludeerd wordt, dat uiteenlopende beroepsbeoefenaren
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 28
een eigen deskundigheid hebben en niet slechts deskundig
handelen op verwijzing of in opdracht van de arts. Fysiotherapeuten bijvoorbeeld zouden dan rechtstreeks voor patiënten
toegankelijk kunnen worden.
Uit een oogpunt van kwaliteit worden terecht (opleidings)eisen
gesteld aan beroepsbeoefenaren in de individuele gezondheidszorg. Om die reden is er aanleiding te bezien of door taakherschikking nieuwe beroepsbeoefenaren (alsnog) in het kader
van de wet geregeld moeten worden.
Taakherschikking brengt met zich mee, dat bezien moet
worden of het uit een oogpunt van kwaliteit van zorg wenselijk
en verantwoord is meer beroepsbeoefenaren een zelfstandige
bevoegdheid te geven voor voorbehouden handelingen.
2.6
(Beleidsmatige en) juridische afwegingen ten
aanzien van mogelijke oplossingsrichtingen
Uit bovenstaande conclusies volgt dat, indien men taakherschikking wil faciliteren, op een drietal onderwerpen nadere
afwegingen nodig zijn:
- Moeten er meer beroepen onder het regime van de wet
BIG gebracht worden?
- Welke consequenties moeten in ogenschouw worden
genomen bij een beslissing over een uitbreiding van de
kring van zelfstandig bevoegden voor voorbehouden
handelingen?
- Welke consequenties moeten in ogenschouw worden
genomen bij een beslissing over het aanpassen van
deskundigheidsgebieden?
Meer beroepen onder de wet BIG brengen?
Zowel het maatschappelijk kader waarbinnen als de achtergrond waartegen de wet BIG gezien moet worden, verandert.
In zijn advies 'Artikel 34 beroepen deel IV; advies over
krachtens artikel 34 te regelen beroepen in het licht van de
toenemende verscheidenheid in het beroepenveld' heeft de
Raad BIG destijds al gewezen op de veranderingen in het
karakter van de wet en de veranderingen in de rol van de
overheid in de loop van de voorbereidingen van de wet.
In dat licht is in dat advies een beschouwing gewijd aan de
vraag of de toenemende verscheidenheid (in de jaren negentig)
in het beroepenveld noopt tot het regelen van meer beroepen.
In relatie tot taakherschikking is die vraag weer actueel. Moet
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 29
de doktersassistente geregeld worden, en/of de physician
assistant? Of de praktijkondersteuner, en/of de nurse practitioner, en/of de medisch ingenieur?
In verband met de wijziging van artikel 96 wet BIG is recent
nog door het kabinet gesteld, dat er geen aanleiding is om het
beleid en de regelgeving met betrekking tot de kwaliteit van de
niet geregelde beroepen op korte termijn te wijzigen. Daarbij
wordt verwezen naar het tweede deel van het advies van de
Raad BIG 'Artikel 34 beroepen deel IV; advies over krachtens
artikel 34 te regelen beroepen in het licht van de toenemende
verscheidenheid in het beroepenveld'. Het kabinet deelt (nog
steeds en in afwachting van de resultaten van de evaluatie van
de wet BIG) de zienswijze van de Raad BIG op dit punt (27
669, nr.3).
Die zienswijze komt op het volgende neer. De Raad BIG vindt
dat de overheid terughoudend moet zijn met het regelen van
beroepen. ‘De toenemende verscheidenheid aan beroepen kan
echter uitmonden in een proces van fragmentatie. Soms lijkt
het wel alsof voor de bediening van een nieuw apparaat of de
toepassing van een bepaalde behandelwijze een specifieke
opleiding nodig is en worden nieuwe functies gecreëerd in
instellingen’. Vanwege het gevaar van fragmentatie zou het
veld gestimuleerd moeten worden om elkaar in deskundigheid
overlappende functies of beroepen terug te brengen tot
kernberoepen.
Maar er zijn andere zienswijzen. Zo wijst Roscam Abbing op
het feit, dat de overheid met de wet BIG bij de burger het
vertrouwen heeft opgewekt dat er in de reguliere zorg kwalitatief verantwoord wordt gehandeld, conform de deskundigheidsterreinen en bekwaamheidseisen in die wet, dat risicovolle
handelingen ook in de praktijk voorbehouden zijn aan diegenen die daartoe bevoegd, deskundig en bekwaam zijn. Mede in
het licht van taakverschuiving is ze van mening, dat de overheid jegens de patiënt verplicht is gebruik te maken van het
instrumentarium in de wet: uitbreiding functioneel zelfstandig
uitvoeringsbevoegden, aanwijzen nieuwe beroepen artikel 3,
regeling specialismen, meer kwalitatieve informatie in het BIGregister, enzovoort.
Een alternatief voor het regelen van meer beroepen in de wet
BIG zou kunnen zijn om de informatieverplichting van instellingen over de kwaliteit van zorg aan te scherpen.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 30
Onder meer vanwege het ontbreken van een directe koppeling
tussen wet BIG, Kwaliteitswet zorginstellingen, de verzekeringsaanspraken en de financiering is het op onderdelen aanpassen van de wet BIG niet voldoende om kwaliteit van zorg
te garanderen. In zijn advies Volksgezondheid en zorg heeft de
RVZ (RVZ, 2001) recent nog aangedrongen op het publiceren
van vergelijkende informatie over prestaties van instellingen en
beroepsbeoefenaren. Hij ziet daarin een belangrijke impuls
voor kwaliteitsverbetering. Door het ontbreken van overeenstemming over de te gebruiken 'uitkomstindicatoren' is het nog
niet zover dat prestaties van instellingen en beroepsbeoefenaren vergeleken kunnen worden. Tot die tijd zouden instellingen op zijn minst informatie kunnen verschaffen over onder
meer de deskundigheid van medewerkers (al dan niet in
loondienst).
De veronderstelling daarbij is, dat de deskundigheid van medewerkers mede bepalend is voor de kwaliteit van zorg. Zo blijkt
bijvoorbeeld uit onderzoek dat de samenstelling van de verpleegkundige staf (meer of minder geregistreerde verpleegkundigen) van invloed is op de kwaliteit van zorg (Needleman, J.,
et al., 2002; Harvard School of Public Health, 2001). De
aanwezigheid van een verpleegkundige is ook door betrokkenen in verpleeg- en verzorgingshuizen aangemerkt als een
indicator voor de kwaliteit van zorg. Uit het evaluatierapport
van de inspectie Zorgen in de Zomer blijkt echter, dat een
derde van de verpleeghuizen niet kan voorzien in de aanwezigheid van één verpleegkundige voor de gehele locatie (Inspectie
voor de Gezondheidszorg, 2002). Openbare gegevens over de
kwaliteiten van medewerkers (al dan niet geregeld in het kader
van de wet BIG) zijn in dat licht minstens zo belangrijk.
Instellingen zouden via de Kwaliteitswet verplicht kunnen
worden openheid te verschaffen over de diploma's van
medewerkers. Toenmalige minister Borst heeft al aangekondigd, dat een wetswijziging in voorbereiding is waardoor
bij ministeriële regeling nadere regels kunnen worden gesteld
aan de verslaglegging (TK 27 807, nr.16). Die wetswijziging
zou daarvoor benut kunnen worden.
Ook verzekeraars zouden verplicht kunnen worden informatie
te verschaffen over het inkoopgedrag, inclusief informatie over
de deskundigheid van gecontracteerde beroepsbeoefenaren en
instellingen. Bij de keuze voor het wettelijk regelen van beroepen in de wet BIG of het aanscherpen van een informatieverplichting is eveneens het vraagstuk van de handhaafbaarheid
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 31
van regelingen en de mogelijkheid van toezicht op regelingen
van belang. Als de Inspectie voor de Gezondheidszorg bijvoorbeeld geen mogelijkheden heeft om toezicht te houden op
extramuraal werkende individuele beroepsbeoefenaren, zal de
keuze mogelijk eerder komen te liggen bij een informatieverplichting voor de beroepsbeoefenaar.
Uitbreiding (functioneel) zelfstandig bevoegden voor
voorbehouden handelingen?
Voor taakherschikking kan uitbreiding van het toekennen van
een (functioneel) zelfstandige bevoegdheid voor voorbehouden handelingen dienstig zijn. De conclusie dat de opdrachtrelatie voor de arts en de voorwaarden die daarbij in acht genomen moeten worden volgens de artikelen 35 en 38 (en 39) in
de praktijk niet waargemaakt kunnen worden, wordt breed
onderschreven. Dat geldt eveneens voor de conclusie dat de
regeling ook weinig recht doet aan de grote mate van zelfstandigheid, waarmee anderen voorbehouden handelingen uitvoeren.
Als men taakherschikking wil faciliteren, ligt uitbreiding van
bevoegdheden voor de hand. Daarbij kan onderscheid gemaakt
worden tussen de uitbreiding van de regeling van functioneel
zelfstandig bevoegden (artikel 39) en die van de zelfstandig
bevoegden (artikel 36).
Bij uitbreiding van de regeling van de functioneel zelfstandig
bevoegden valt te denken aan een functioneel zelfstandige
bevoegdheid voor het geven van injecties aan de verzorgende
in de individuele gezondheidszorg en een functionele zelfstandigheid voor een aantal nader omschreven chirurgische ingrepen voor de toekomstige physician assistant. Als men van
mening is dat de doktersassistente in het kader van de wet
geregeld moet worden, valt toepassing van artikel 39 ook voor
deze beroepsgroep te overwegen, bijvoorbeeld voor het geven
van injecties.
Wat het voordeel daarvan is, heeft de Raad BIG destijds beschreven: het expliciteren van deskundigheid en het objectiveren van bekwaamheid, het ontbreken van de noodzaak van een
individuele toets met betrekking tot toezicht en tussenkomst
door de opdrachtgever, het bieden van houvast aan de (tucht)rechter, het bieden van een deel van de oplossing van organisatorische problemen, het faciliteren van doelmatigheid en
flexibiliteit in de zorgverlening en het bieden van duidelijkheid
aan opleidingsinstellingen (Raad BIG, 1995).
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 32
Die voordelen zouden eveneens kunnen gelden bij het toekennen van een zelfstandige bevoegdheid (in artikel 36) voor
het geven van chirurgische ingrepen (gaatjes boren) en injecties aan de mondhygiënist en voor chirurgische handelingen,
injecties, puncties en catheterisaties aan verpleegkundigen. Als
men dat niet voor de hele groep verpleegkundigen zou willen
doen, is het denkbaar die bevoegdheid toe te kennen aan specifieke groepen verpleegkundigen, bijvoorbeeld de ambulanceverpleegkundige en/of de nurse practitioner.
Wat de ambulanceverpleegkundige betreft, is al voor de invoering van de wet BIG gewezen op de wenselijkheid om die
groep zelfstandig bevoegd te verklaren. In dat verband wijst
Van Wijmen op de dubbelhartigheid van de regeling. ‘Dat het
ambulancepersoneel bekwaam genoeg is om de desbetreffende
handelingen op kwalitatief niveau uit te voeren, onderstreept
de dubbelhartigheid alleen maar: óf dit personeel wordt ook
zelfstandig bevoegd verklaard om de desbetreffende handelingen uit te voeren óf aan een passende delegatieregeling wordt
reëel inhoud gegeven en aan de naleving ervan wordt de hand
gehouden’ (Van Wijmen et al, 1993, pagina 429).
Bij de toepassing van artikel 39 voor verpleegkundigen is door
Van Wijmen opnieuw gewezen op de ontoereikendheid van de
regeling voor ambulanceverpleegkundigen. ‘Mijns inziens
wordt aldus het begrip opdracht geforceerd. De Raad en de
Minister volgen een gelegenheidsredenering om van een
probleem af te komen’. (De Raad waar Van Wijmen over spreekt is
de Raad BIG). Van Wijmen stelt voor om de realiteit onder
ogen te zien en de bevoegdheidsregeling daarmee in overeenstemming te brengen. Hij stelt onder meer voor, dat voor de
schriftelijke opdracht in de plaats komt, het onder bepaalde
omstandigheden werken volgens protocollen (Van Wijmen,
1996).
Het toekennen van een zelfstandige bevoegdheid in artikel 36
doet het meest recht aan de praktijk en biedt niet alleen een
oplossing voor de volgens protocol werkende ambulanceverpleegkundige, maar ook voor de zelfstandig werkende mondhygiënist, de nurse practitioner en andere groepen beroepsbeoefenaren. Die zelfstandige bevoegdheid zou dan gekoppeld
moeten worden aan het gebied van deskundigheid, en zoals
ook nu in artikel 36 geregeld is voor de tandarts en de verloskundige: uitsluitend voor zover het betreft handelingen die
worden gerekend tot hun gebied van deskundigheid. Evenals
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 33
voor artsen geldt dan verder (op basis van artikel 36, lid 14)
dat ze bevoegd zijn voor zover bekwaam.
Ter illustratie een voorbeeld hoe dit in de praktijk zou kunnen
werken. In de deskundigheidsomschrijving van de verpleegkundige kan opgenomen worden, dat ze deskundig is om
injecties te geven conform de in richtlijnen en standaarden
gehanteerde voorschriften én om injecties te geven in het
verlengde van de behandeling van de arts. Een verpleegkundige, die zelfstandig spreekuren houdt in een huisartsenpraktijk, zal dan griepinjecties kunnen geven bij daarvoor (volgens
het protocol) in aanmerking komende patiënten. De verpleegkundige die op een interne afdeling werkt en betrokken is bij
de behandeling van patiënten waarvoor geen protocol geldt,
zal injecties geven op geleide van het voorschrift van de arts.
Voor beide situaties geldt tevens de eis dat ze bekwaam moet
zijn.
Mondhygiënisten zullen wellicht ook een zelfstandige
bevoegdheid willen hebben voor het maken van röntgenfoto’s.
Europese richtlijnen maken dat echter onmogelijk. Alleen
artsen en tandartsen hebben op grond van Europese richtlijnen de bevoegdheid de indicatie daarvoor te stellen (zie
verder hoofdstuk 7).
Tijdens de parlementaire behandeling van de wet is het toekennen van een zelfstandige bevoegdheid voor voorbehouden
handelingen altijd gekoppeld geweest aan regeling van het
beroep in artikel 3. Voor de mondhygiënist zou dat in die lijn
doorredenerend betekenen, dat er tuchtrecht wordt ingevoerd
en sprake zou zijn van een constitutieve registratie. Voor de
burger/patiënt heeft dat mogelijk voordelen, maar voor de
overheid zou dat een aanzienlijke uitbreiding van (financiële)
lasten betekenen.
Dat lijkt wat veel van het goede als we kijken naar investeringen die van de kant van de overheid nodig zijn, afgezet tegen
een beperkt aantal patiënten en een beperkt aantal keren dat
die behoefte zich manifesteert. Maar in de toekomst zal die
behoefte zich mogelijk sterker kunnen manifesteren, ook voor
andere beroepsgroepen en voor andere voorbehouden handelingen. Bijvoorbeeld voor de physician assistent of de technisch geneeskundige.
Om de wet BIG een toekomstbestendige regeling te laten zijn,
valt te overwegen de tot nu toe gehanteerde koppeling tussen
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 34
zelfstandige bevoegdheid in artikel 36 en regeling in artikel 3 te
laten vervallen. Daarvoor is geen ingrijpende wijziging in het
systeem van de wet nodig, maar een uitgebreide toelichting
zou bij een aanpassing van de wet wel wenselijk zijn.
Het loslaten van die koppeling heeft voordelen. Als het wenselijk is titelgerechtigden (van een artikel 3 of van een artikel 34
beroep) een zelfstandige bevoegdheid toe te kennen voor
slechts één voorbehouden handeling, kan de beoordeling of
tuchtrecht voor die beroepsgroep separaat plaatsvinden.
Aanpassen deskundigheidsomschrijvingen
Taakherschikking is een dynamisch proces. Opvattingen over
wie wat doet in de gezondheidszorg of hoort te doen, veranderen in de loop der tijd. Opvattingen over wie wat doet of hoort
te doen, zullen in de toekomst ook sterk bepaald worden door
technologische ontwikkelingen en mogelijkheden. Dat de zorgverlening in de toekomst er daardoor anders uit zal zien, staat
wel vast. De huidige taakverdeling tussen professionals zal
daarop voortdurend bijgesteld moeten worden (zie ook bijlage
7 bij het advies).
Die andere organisatie van de zorg en daarmee samenhangende taakherschikking is uiteraard in de eerste plaats van betekenis voor de opleidingen van de diverse beroepen. En daarmee
voor de omschrijving van deskundigheidsgebieden. De behoefte om te weten wie op welk gebied deskundig is, zal door
taakherschikking naar verwachting toenemen. Niet alleen bij
patiënten, maar eveneens bij verwijzers en ziektekostenverzekeraars. Deskundigheidsomschrijvingen zullen dan ook regelmatig geactualiseerd moeten worden.
Hiervoor is geconstateerd, dat ‘op verwijzing’ en ‘in opdracht’
in de deskundigheidsomschrijvingen belemmeringen opwerpen
voor verdergaande taakherschikking. De optie om ook om die
reden die omschrijvingen dan aan te passen, ligt voor de hand.
Zo gaan steeds meer stemmen op om de fysiotherapeut rechtstreeks toegankelijk te laten zijn voor patiënten. Dat is een van
de uitkomsten in een in opdracht van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) door TNO Preventie en Gezondheid
recent uitgevoerde haalbaarheidstudie (TNO, 2002).
De overheid zou bij het formuleren van deskundigheidsgebieden een onderscheid moeten maken tussen de deskundigheid
sec en andere beleidsmatige overwegingen. Als de fysiotherapeut deskundig is om rechtstreeks door de patiënt geconsul-
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 35
teerd te kunnen worden, moeten financiële en/of andere
beleidsmatige overwegingen elders geregeld worden. De
poortwachtersfunctie van de huisarts zou bijvoorbeeld in de
verzekeringsaanspraken tot uitdrukking kunnen komen (zie
hoofdstuk 6).
2.7
Tot slot
Taakherschikking is een dynamisch proces. Dat brengt met
zich mee dat regelmatig takenpakketten van beroepsbeoefenaren bijgesteld zullen moeten worden. Om de wet BIG meer
flexibel en toekomstbestendig te maken, valt te overwegen
minder bij wet te regelen, maar meer via AmvB’s of ministeriële regelingen.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 36
3
3.1
Bestaande en te verwachten belemmeringen voor taakherschikking in de
WGBO
Inleiding
In een onderzoek naar bestaande belemmeringen voor een
herschikking van taken tussen beroepsbeoefenaren in de
gezondheidszorg mag een analyse van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) niet ontbreken.
De WGBO regelt de onderlinge verhouding tussen patiënt en
hulpverlener en is nadrukkelijk bedoeld om de rechtspositie
van de patiënt te versterken. Om die reden zijn in de WGBO
hoofdzakelijk rechten van de patiënt opgenomen, die veelal
geformuleerd zijn als verplichtingen voor de hulpverlener. Het
is daarom van belang na te gaan of de huidige wettelijke regeling van de contractuele relatie tussen patiënt en hulpverlener
belemmeringen opwerpt voor taakherschikking.
Doordat de WGBO vanuit deze specifieke invalshoek wordt
benaderd, kan niet zonder meer worden aangesloten bij de
conclusies van de evaluatie van de wet, welke in oktober 2000 is
afgerond. De evaluatie was hoofdzakelijk gericht op twee centrale
thema’s in de WGBO, namelijk a) informatie en toestemming en
b) beroepsgeheim/privacybescherming. De algemene conclusie
luidde, dat de WGBO een belangrijke bijdrage levert aan het
bereiken van de primaire doelstelling, namelijk het versterken en
verduidelijken van de rechtspositie van de patiënt, maar dat de
toepassing van de wet in de praktijk nog aandacht behoeft 3.
In dit hoofdstuk wordt eerst in paragraaf 3.2 een korte
beschrijving gegeven van de WGBO. Hierin wordt met name
aandacht besteed aan die aspecten die vanuit een oogpunt van
taakherschikking relevant zijn. Daarna volgt in paragraaf 3.3
een analyse van bestaande en te verwachten belemmeringen
voor taakherschikking, die voortvloeien uit de WGBO. De
conclusies worden weergegeven in paragraaf 3.4. In paragraaf
3.5 worden de bevindingen getoetst aan de publieke belangen
toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg. Tenslotte worden in
paragraaf 3.6 oplossingsrichtingen gegeven.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 37
3.2
Beschrijving van de WGBO
Algemeen
De WGBO regelt de contractuele relatie tussen patiënt en
hulpverlener en is nadrukkelijk bedoeld om de rechtspositie
van de patiënt te versterken. Om die reden zijn in de WGBO
hoofdzakelijk rechten van de patiënt opgenomen, die veelal
geformuleerd zijn als verplichtingen voor de hulpverlener. De
meest belangrijke zijn de plicht tot het verstrekken van informatie, het verkrijgen van toestemming, het beschermen van de
privacy van de patiënt en de plicht tot dossiervoering.
Karakter van de wet
De regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst
(WGBO) is ondergebracht in het Burgerlijk Wetboek (afdeling
5, titel 7 van boek 7 BW) in de vorm van een bijzondere
overeenkomst. Het BW kent een gelaagde structuur: eerst
komen algemene bepalingen en dan volgen uitwerkingen,
verbijzonderingen en eventuele uitzonderingen. Zo zijn er
bepalingen over de overeenkomst in het algemeen en daarnaast
zijn er bepalingen die expliciet betrekking hebben op een
bepaald type overeenkomst, zoals de arbeidsovereenkomst, de
overeenkomst van opdracht. De geneeskundige behandelingsovereenkomst is een verbijzondering van de overeenkomst van
opdracht. Dit betekent, dat behalve de specifieke bepalingen
voor de geneeskundige behandelingsovereenkomst ook de
specifieke bepalingen inzake de overeenkomst van opdracht,
alsmede de algemene bepalingen terzake van de overeenkomst
van toepassing zijn.
De gelaagdheid brengt met zich mee dat ook bij expliciet in de
wet geregelde overeenkomsten soms moet worden teruggegrepen naar de algemene bepalingen over overeenkomsten. Wat
in de algemene bepalingen is opgenomen wordt namelijk in de
regeling van de bijzondere overeenkomsten in beginsel niet
herhaald. Zo is de geneeskundige behandelingsovereenkomst
door de patiënt te allen tijde op te zeggen. Die regel treft men
niet aan in de WGBO, maar wel in artikel 7:408 eerste lid BW.
Een ander voorbeeld betreft de regeling van aansprakelijkheid
voor hulppersonen; ook hierover vindt men geen bepalingen
in de WGBO, maar weer wel in de artikelen 6:76, 170 en 171
BW.
Het civielrechtelijke karakter van de WGBO brengt verder met
zich mee dat naleving van de bepalingen van de WGBO primair in handen van partijen zelf is. Overigens zijn de regels
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 38
van de WGBO dwingend recht, in die zin dat niet ten nadele
van de patiënt mag worden afgeweken van de bepalingen van
de WGBO. Dit is het gebruikelijke patroon bij regelingen die
een zwakkere contractpartij beogen te beschermen.
De reikwijdte van de WGBO
De WGBO omschrijft een geneeskundige behandelingsovereenkomst als ‘de overeenkomst waarbij een natuurlijke
persoon of een rechtspersoon, de hulpverlener, zich in de
uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf tegenover
een ander, de opdrachtgever, verbindt tot het verrichten van
handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks
betrekking hebbende op de persoon van de opdrachtgever of
van een bepaalde derde’ (artikel 7:446, eerste lid).
De vraag op wie de WGBO precies van toepassing is en onder
welke omstandigheden, valt - zo blijkt uit de definitie – uiteen
in twee deelvragen (Van Lomwel en Van Veen, 1996):
1. Tussen wie komt nu eigenlijk de geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand?
2. Wat zijn handelingen op het gebied van de geneeskunst?
Tussen wie komt de geneeskundige behandelingsovereenkomst tot
stand?
De geneeskundige behandelingsovereenkomst komt tot stand
tussen een opdrachtgever en een hulpverlener. Zij komen met
elkaar overeen, dat de hulpverlener ten behoeve van de opdrachtgever geneeskundige handelingen zal verrichten. De
opdrachtgever is doorgaans de patiënt, maar dat hoeft niet
altijd zo te zijn. Zo kunnen bijvoorbeeld ook de ouders van
een ziek kind opdrachtgever zijn. Het begrip hulpverlener is
beduidend gecompliceerder.
In het gewone spraakgebruik in de gezondheidszorg heeft
hulpverlener de betekenis van iedere persoon die professionele
hulp verleent. In termen van de WGBO ligt dat anders. Een
persoon wordt alleen als hulpverlener in de zin van de WGBO
beschouwd, indien hij als zelfstandige beroepsbeoefenaar
praktijk uitoefent, dus anders dan in dienst van een (rechts)persoon. Onder de zelfstandig werkzame hulpverleners vindt
men onder andere artsen, tandartsen, verloskundigen, psychotherapeuten, paramedici en personen die alternatieve geneeswijzen beoefenen. Het zelfstandig werkzaam zijn, behoeft niet
uit te sluiten dat de beroepsbeoefenaar de praktijk uitoefent in
een instelling (bijvoorbeeld in een ziekenhuis op grond van
een toelatingscontract). Vindt de uitoefening van het beroep
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 39
daarentegen plaats in dienst van een natuurlijke of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig handelingen op het
gebied van de geneeskunst pleegt te verrichten, dan wordt die
(rechts)persoon als de hulpverlener aangemerkt. De behandelingsovereenkomst wordt dan met die (rechts)persoon gesloten. Bij hulpverleners die rechtspersonen zijn is te denken aan
instellingen als ziekenhuizen, psychiatrische inrichtingen,
verpleeghuizen, etc.
Vereist is voorts, dat de hulpverlener de desbetreffende
handelingen verricht ‘in de uitoefening van een beroep of
bedrijf’. Wanneer daarvan sprake is, kan door allerlei omstandigheden worden bepaald. Het min of meer regelmatig verrichten van geneeskundige handelingen kan een aanwijzing zijn,
het zich naar buiten kenbaar maken als beroepsbeoefenaar
eveneens en voorts het bedingen en verkrijgen van betaling
voor de verrichte handelingen.
Wat wordt bedoeld met ‘geneeskundige behandeling’?
In het ontwerp van de wet BIG is het gebied dat betrekking
heeft op het verlenen van gezondheidszorg aan de individuele
patiënt aangeduid met het begrip ‘individuele gezondheidszorg’. Volgens de begripsomschrijving in de wet BIG (artikel
1) worden onder handelingen op het gebied van de individuele
gezondheidszorg verstaan alle verrichtingen rechtstreeks
betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende
diens gezondheid te bevorderen of te bewaken. Binnen dit
ruime begrip wordt een beperkter terrein onderscheiden – in
de toelichting gekenschetst als het centrale bestanddeel daarvan – dat wordt gevormd door de handelingen liggende op het
gebied van de geneeskunst (artikel 1 tweede lid). In de toelichting wordt aangetekend dat scherpe grenzen tussen handelingen die er wel en niet onder vallen moeilijk zijn aan te geven.
Dat is voor de wet BIG geen probleem, omdat in die wet de
vraag of een bepaalde werkzaamheid onder de wet valt in feite
niet aan de orde is, met uitzondering van de regeling inzake
voorbehouden handelingen. Deze handelingen zijn evenwel
specifiek omschreven. Voor de WGBO ligt dat anders: de
omschrijving van het gebied is voor de reikwijdte van de wet
rechtstreeks bepalend. Daarom is in de WGBO gekozen voor
de beperktere omschrijving uit de wet BIG.
De WGBO verstaat namelijk onder handelingen op het gebied
van de geneeskunst (artikel 7:446, tweede lid):
a. Alle verrichtingen – het onderzoeken en het geven van
raad daaronder begrepen – rechtstreeks betrekking heb-
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 40
b.
bende op een persoon en ertoe strekkende hem van een
ziekte te genezen, hem voor het ontstaan van een ziekte te
behoeden of zijn gezondheidstoestand te beoordelen, dan
wel deze verloskundige bijstand te verlenen.
Andere dan de onder a. bedoelde handelingen, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon, die worden
verricht door een arts of tandarts in die hoedanigheid.
Dit laatste betekent, dat al het beroepsmatig handelen van arts
of tandarts onder het bereik van de WGBO valt, dus bijvoorbeeld ook handelingen die een arts verricht ten behoeve van
een gezonde persoon (voor zover ze niet onder a. vallen), zoals handelingen met een zuiver cosmetisch oogmerk of voorlichting omtrent zwangerschapspreventie.
De WGBO breidt de definitie evenwel in één opzicht uit ten
opzichte van de wet BIG. Onder handelingen op het gebied
van de geneeskunst wordt in de WGBO namelijk ook verstaan
‘het in het kader van geneeskundige handelingen verplegen en
verzorgen van de patiënt en het overigens rechtstreeks ten
behoeve van de patiënt voorzien in de materiële omstandigheden waaronder die handelingen kunnen worden verricht
(artikel 7:446, derde lid). Met dit laatste wordt bijvoorbeeld
bedoeld het ter beschikking stellen van een bed in het ziekenhuis (hotelfunctie). Men noemt dit ‘aanpalende handelingen’,
dat wil zeggen handelingen die op zichzelf niet geneeskundig
zijn, maar wel noodzakelijk om een geneeskundige handeling
uit te voeren.
Aansprakelijkheid
De WGBO bevat nagenoeg geen bepalingen over de (civiele)
aansprakelijkheid. Daarvoor moet worden teruggegrepen naar
de algemene bepalingen van het BW (zie hoofdstuk 6). Hierop
bestaat één uitzondering: de WGBO kent een centrale aansprakelijkheidsregeling.
De WGBO bepaalt namelijk, dat als ter uitvoering van een
behandelingsovereenkomst verrichtingen plaatsvinden in een
ziekenhuis dat bij die overeenkomst geen partij is, het ziekenhuis voor een tekortkoming daarbij mede aansprakelijk is, als
ware het zelf bij die overeenkomst partij (artikel 7:462 eerste
lid). Het ziekenhuis is derhalve het centrale adres voor aansprakelijkheidstellingen op grond van de toerekenbare tekortkoming wegens fouten die binnen de instelling zouden zijn
gemaakt. De patiënt hoeft alleen het ziekenhuis aan te spreken
en dat moet zich verweren. Indien aansprakelijkheid wordt
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 41
erkend en de fout blijkt gemaakt door een zelfstandig gevestigd beroepsbeoefenaar, zal het ziekenhuis de schade eventueel
op deze kunnen verhalen (regresrecht).
Onder ziekenhuis wordt in dit verband verstaan een voor de
toepassing van de Ziekenfondswet of AWBZ als ziekenhuis,
verpleeginrichting of zwakzinnigeninrichting erkende of aangewezen instelling of afdeling daarvan, een academisch ziekenhuis, een abortuskliniek in de zin van de Wet afbreking
zwangerschap alsmede een tandheelkundige inrichting in de
zin van de Wet tandheelkundige inrichtingen 1986 (artikel
7:462 tweede lid). De centrale aansprakelijkheidsregeling geldt
derhalve alleen voor erkende instellingen.
3.3
Bestaande en te verwachten belemmeringen
in de WGBO
Terminologie
De WGBO regelt de overeenkomst inzake ‘geneeskundige
behandeling’. In het spraakgebruik wordt dit begrip opgevat
als ‘behandeling door een medicus’. Ingevolge de wettelijke
definitie valt hieronder evenwel zowel het verplegen en verzorgen in het kader van een geneeskundige behandeling, als het
voorzien in de materiële omstandigheden waaronder geneeskundige behandeling kan plaatsvinden. Daarmee heeft de
WGBO een beduidend ruimer toepassingsbereik dan de
gehanteerde terminologie suggereert. Bovendien maakt de
gekozen terminologie onvoldoende duidelijk, dat het aangrijpingspunt voor toepassing van de WGBO zelfstandige praktijkuitoefening is. Dit heeft tot gevolg dat beroepsbeoefenaren
in de gezondheidszorg zich onvoldoende realiseren onder
welke omstandigheden zij (zelf) contractpartner zijn. Dit klemt
temeer, wanneer taakherschikking leidt tot een toename van
zelfstandige praktijkuitoefening door andere beroepsbeoefenaren, zoals verpleegkundigen.
Reikwijdte
De zogenoemde aanpalende handelingen (verplegen en
verzorgen, voorzien in materiële omstandigheden) vallen
uitsluitend onder het toepassingsbereik van de WGBO,
wanneer ze worden uitgevoerd ‘in het kader van geneeskundige handelingen’. Dit impliceert dat een vrijgevestigde
verpleegkundige, die intensieve of gespecialiseerde thuiszorg
biedt in aansluiting op het ontslag van een patiënt uit het
ziekenhuis, handelingen op het gebied van de geneeskunst
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 42
verricht en derhalve een geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt sluit. Wanneer dezelfde verpleegkundige
evenwel uitsluitend nachtzorg geeft aan een thuisverblijvende
verplegingsbehoeftige patiënt is er geen sprake van geneeskundige handelingen en komt geen geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand. Nog afgezien van het feit, dat het
uitzonderen van het toepassingsbereik van niet op geneeskundige handelingen aansluitende verpleging en verzorging niet
goed te rijmen is met doel en strekking van de WGBO, zal in
de praktijk de scheidslijn tussen handelingen die wel en handelingen die niet in het kader van een geneeskundige handeling
worden verricht soms moeilijk te trekken zijn.
Persoonlijke dienstverlening
Hulpverlener in de zin van de WGBO is steeds een instelling
(rechtspersoon) of een zelfstandig gevestigd beroepsbeoefenaar, maar nooit de werknemer van een zodanige contractspartij. In de praktijk gaat de werknemer namens zijn werkgever
(de rechtspersoon) een behandelingsovereenkomst met de
patiënt aan. De verplichtingen krachtens de WGBO rusten
daarmee op de werkgever. De direct betrokken werknemer zal
deze voor de werkgever moeten uitoefenen. De werkgever
sluit formeel de behandelingsovereenkomst en draagt er verder
zorg voor dat de werknemer zijn hulp conform de WGBO
verleent. De werknemer wordt in dit verband ook wel aangeduid als ‘hulppersoon’.
Deze duiding van het begrip hulpverlener brengt met zich mee
dat soms meer dan één behandelingsovereenkomst tot stand
komt: bij ziekenhuisopname komt naast de behandelingsovereenkomst met het ziekenhuis tevens een behandelingsovereenkomst met één (of meer) van de behandelende artsen
tot stand, indien deze op basis van een toelatingscontract in
het ziekenhuis werkzaam is. Wanneer de behandelend arts
evenwel in dienstverband werkzaam is, komt met hem/haar
geen behandelingsovereenkomst tot stand.
Desalniettemin rust in beginsel op de arts in dienstverband wel
een verplichting tot persoonlijke dienstverlening. Door de gelaagde
structuur van het BW zijn immers, naast de specifieke bepalingen voor de behandelingsovereenkomst, ook de algemene
bepalingen van de opdracht (en in ruimere zin de algemene
bepalingen terzake de overeenkomst) van toepassing, tenzij de
WGBO daarvan nadrukkelijk afwijkt. Artikel 7:404 BW inzake
de overeenkomst van opdracht bepaalt dat ‘indien de opdracht
is verleend met het oog op een persoon die met de opdracht-
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 43
nemer of in zijn dienst een beroep of een bedrijf uitoefent, die
persoon gehouden is de werkzaamheden, nodig voor de uitvoering van de opdracht, zelf te verrichten, behoudens voor
zover uit de opdracht voortvloeit dat hij deze onder zijn
verantwoordelijkheid door anderen mag laten uitvoeren; alles
onverminderd de aansprakelijkheid van de opdrachtnemer’4.
Het gevolg van de toepasselijkheid van deze bepaling is, dat
aldus een verplichting wordt opgelegd aan een persoon (arts in
dienstverband) die niet zelf als de opdrachtnemer (hulpverlener) heeft gecontracteerd. Naast de verplichtingen van de
hulpverlener die hij op grond van de arbeidsovereenkomst met
zijn werkgever als hulppersoon moet uitoefenen, komt zo op
de arts in dienstverband tevens een verplichting uit de wet te
rusten (Sluyters, 1996). Hoewel schending van een dergelijke
verplichting doorgaans tot aansprakelijkheid leidt van degene
op wie de betreffende verplichting rust, (in casu de arts in
dienstverband) is in dit geval de opdrachtnemer (het ziekenhuis) aansprakelijk, zo blijkt uit de laatste zinsnede van artikel
7:404 BW.
Hoewel de consequenties van toepasselijkheid van deze bepaling in dit opzicht voor de betreffende beroepsbeoefenaar
gering lijken te zijn, geeft de bepaling wel aanleiding tot onzekerheid. Zo geldt de verplichting tot persoonlijke dienstverlening alleen ‘wanneer de opdracht is verleend met ‘het oog op
een persoon‘. Wanneer daarvan sprake is, is niet altijd op voorhand duidelijk. Zo bestaat er geen twijfel over dat wanneer een
patiënt zich wendt tot een arts de opdracht is verleend met het
oog op een persoon; minder voor de hand ligt dat evenwel
wanneer het een zaalarts in een ziekenhuis betreft. Verder
volgt uit de omschrijving dat een opdracht door een ander mag
worden uitgevoerd ‘voor zover uit de opdracht voortvloeit’.
Wanneer daarvan sprake is, moet uit de omstandigheden
worden afgeleid. Dat is niet altijd eenvoudig.
Deze onzekerheid zal zich in verhevigde mate doen gevoelen
wanneer taakherschikking wordt doorgevoerd. Dit zal er onvermijdelijk toe leiden, dat op meerdere beroepsbeoefenaren in
de gezondheidszorg dan tot nu toe het geval is een verplichting tot persoonlijke dienstverlening komt te rusten, bijvoorbeeld op een nurse practitioner. Daarbij ontbreekt het dan
(voorlopig) aan een bestendige praktijk op grond waarvan kan
worden vastgesteld of de opdracht is verleend met het oog op
een persoon en of de opdracht (of een deel daarvan) door
anderen mag worden uitgevoerd.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 44
Nieuwe vormen van beroepsuitoefening
In de gezondheidszorg doen zich initiatieven voor, waarbij niet
op voorhand duidelijk is wie nu precies de contractpartij van
de patiënt is. Dat geldt bijvoorbeeld voor de zogenoemde call
centra, die – veelal op initiatief van een zorgverzekeraar –
worden opgezet om de werklast van huisartsen te verlichten.
Daartoe worden bepaalde taken die traditioneel door de
huisarts worden verricht overgenomen door het call center.
Een call center handelt alle binnenkomende telefoongesprekken van de huisartsen af. De telefonische contacten lopen
uiteen van verzoeken om herhaalrecepten tot vragen over
(acute) gezondheidsproblemen. In het laatste geval adviseert
de medewerker van het call center of de patiënt door een arts
gezien moet worden en zo ja, binnen welke termijn. Deze
activiteit wordt aangeduid als (telefonische) triage.
Tot nog toe wordt aan deze centra juridisch vorm gegeven
door middel van een overeenkomst van opdracht tussen de
huisarts(en) in kwestie en het call center. Het call center is
daarmee ‘hulppersoon’ in de zin van de WGBO. In deze
situatie is in ieder geval duidelijk, dat een geneeskundige
behandelingsovereenkomst tot stand komt tussen de patiënt
en de huisarts. Vraag is evenwel of daarnaast (ook) een
geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand komt
tussen de patiënt en het call center. Die vraag neemt in belang
toe, naarmate call centra zich ontwikkelen tot entiteiten, die
hun diensten zelfstandig gaan aanbieden.
Voor het antwoord op deze vraag dient te worden vastgesteld
of het call center al dan niet hulpverlener is in de zin van de
WGBO, dat wil zeggen een rechtspersoon die beroeps- of
bedrijfsmatig handelingen op het gebied van de geneeskunst
verricht. Bepalend daarvoor is of (telefonische) triage een
handeling is op het gebied van de geneeskunst.
Volgens de wettelijke omschrijving van handelingen op het
gebied van de geneeskunst valt hieronder ‘het beoordelen van
de gezondheidstoestand’ van een patiënt. Het stellen van een
diagnose is zonder meer een beoordeling van de gezondheidstoestand. Call centra stellen zich op het standpunt dat de triage
die zij verrichten niet het stellen van een diagnose inhoudt,
maar (louter) het bepalen van de urgentie van gezondheidsklachten. Bedacht moet evenwel worden, dat het bepalen van
de urgentie impliciet een medische (differentiaal-)diagnose
veronderstelt en daarmee een beoordeling van de gezondheids-
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 45
toestand van de betreffende patiënt. Daarmee is het uitoefenen
van triage aan te merken als een geneeskundige handeling en is
het call center hulpverlener in de zin van de WGBO.
Dit betekent, dat tussen het call center en de patiënt een
geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand komt.
Consequentie hiervan is, dat de verplichtingen die de WGBO
aan de hulpverlener oplegt van toepassing zijn op het call
center. Wie evenwel de betreffende verplichtingen nader
bekijkt (met name informatieplicht, dossierplicht, toestemmingsvereiste), kan zich moeilijk aan de indruk onttrekken dat
het niet de bedoeling is geweest van de wetgever dat deze
(ook) in volle omvang van toepassing zijn op een call center.
Centrale aansprakelijkheid
Zelfs indien moet worden aangenomen dat tussen een call
center en de patiënt een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand komt, dan kan de patiënt toch geen beroep
doen op de centrale aansprakelijkheidsregeling in de WGBO.
Deze regeling is immers uitsluitend van toepassing op ‘erkende’ instellingen, zoals ziekenhuizen. Een call center is geen
erkende instelling.
3.4
1.
2.
3.
Samenvattende conclusies ten aanzien van
belemmeringen
De in de WGBO gehanteerde terminologie leidt tot verwarring: deze maakt onvoldoende duidelijk, dat het aangrijpingspunt voor het toepassingsbereik is de zelfstandige
praktijkuitoefening van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Daarnaast brengt het onvoldoende tot uitdrukking, dat ook het handelen van andere beroepsbeefenaren
dan medici onder het toepassingsbereik van de WGBO
valt c.q. kan vallen.
Op grond van de omschrijving van aanpalende handelingen in de WGBO valt verpleging en verzorging (door
zelfstandig gevestigde beroepsbeoefenaren) niet altijd
onder de reikwijdte van de wet; dit is – gezien doel en
strekking van de wet – inconsistent en leidt tot onzekerheid.
Door de gelaagde structuur van het BW wordt een (wettelijke) verplichting tot persoonlijke dienstverlening opgelegd aan een persoon die niet zelf als opdrachtnemer heeft
gecontracteerd. Het is – zeker in het licht van ontwikke-
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 46
4.
3.5
lingen op het gebied van taakherschikking – niet eenvoudig vast te stellen hoe absoluut deze verplichting is.
De WGBO lijkt onvoldoende te zijn toegesneden op
bepaalde nieuwe vormen van beroepsuitoefening. Dit
betreft met name de verplichtingen die uit de wet voortvloeien voor hulpverleners, alsmede het tot erkende instellingen beperkte toepassingsbereik van de centrale aansprakelijkheidsregeling.
Toetsing van bevindingen aan publieke
belangen
Het is niet aannemelijk, dat de geschetste belemmeringen in de
WGBO voor taakherschikking van invloed zijn op de toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Zoals reeds bij de inventarisatie van belemmeringen in de wet BIG ter sprake kwam,
wordt de toegankelijkheid voornamelijk door andere regelgeving bepaald. De WGBO is eerst en vooral bedoeld om de
rechtspositie van de patiënt te versterken.
De geschetste belemmeringen zijn wel van invloed op de
kwaliteit van de gezondheidszorg in ruime zin. Behalve de
kwaliteit van de zorgverlening zelve – kwaliteit in enge zin –
behoort hiertoe ook duidelijkheid omtrent wederzijdse rechten
en verplichtingen. Dat is vooral van belang voor de patiënt;
voor hem moet duidelijk zijn wat hij van de hulpverlener mag
verwachten en waarop hij hem of haar kan aanspreken. Ook
voor beroepsbeoefenaren is het van belang te weten, welke
verplichtingen onder welke omstandigheden op hem of haar
rusten. Om die reden moeten onduidelijkheden en inconsistenties in de WGBO zoveel mogelijk worden weggenomen.
3.6
(Beleidsmatige en) juridische afwegingen ten
aanzien van mogelijke oplossingsrichtingen
Te overwegen valt de WGBO zodanig te wijzigen dat in de
aanduiding van de wet duidelijk naar voren komt, dat het toepassingsbereik niet beperkt is tot het handelen van medici, en
dat het aangrijpingspunt voor toepassing zelfstandige beroepsuitoefening is. Zo zou de wet bijvoorbeeld omgedoopt kunnen
worden tot Wet op de zelfstandige hulpverleningsovereenkomst. Het nadeel van een dergelijke stap is dat het begrip
‘WGBO’ inmiddels dermate is ingeburgerd, dat een naamswijziging opnieuw tot verwarring leidt. Het heeft dan ook de
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 47
voorkeur om het exacte toepassingsbereik van de wet door
middel van gerichte voorlichting te verhelderen.
Het verdient verder zonder meer aanbeveling om de definitie
van aanpalende handelingen in de WGBO zodanig te wijzigen,
dat verpleging en verzorging door een zelfstandige beroepsbeoefenaar te allen tijde onder het toepassingsbereik van de
wet valt en niet uitsluitend wanneer deze vormen van hulp
worden verleend in aansluiting op een ‘geneeskundige handeling’. Omwille van de rechtszekerheid moet immers onmiskenbaar vaststaan dat de verplichtingen uit de WGBO van toepassing zijn op al het zelfstandig handelen van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Dus ook wanneer bijvoorbeeld
een zelfstandig gevestigde verpleegkundige (uitsluitend) nachtzorg geeft aan een thuisverblijvende verplegingsbehoeftige
patiënt.
Het is voorts op voorhand niet precies aan te geven in welke
gevallen op beroepsbeoefenaren die taken overnemen van
artsen een verplichting tot persoonlijke dienstverlening komt
te rusten. De praktijk zal hiervoor richtinggevend zijn.
Datzelfde geldt voor de vraag in hoeverre de verplichtingen
voor hulpverleners in de WGBO van toepassing zijn op
nieuwe vormen van beroepsuitoefening, zoals (verzelfstandigde) call centra. Het lijkt wel raadzaam om de ontwikkelingen
op het vlak van taakherschikking vanuit deze specifieke invalshoeken op de voet te volgen.
Tenslotte is er de vraag of het toepassingsbereik van de centrale aansprakelijkheidsregeling moet worden uitgebreid tot andere instellingen dan de thans in de WGBO genoemde. Het is
van belang voorop te stellen dat deze regeling in het leven is
geroepen om de patiënt tegemoet te komen wanneer voor hem
niet meteen duidelijk is, welke beroepsbeoefenaar jegens hem
een fout heeft gemaakt. Die situatie zal zich met name voordoen binnen een (omvangrijke) organisatie, waarin voor de
patiënt niet altijd duidelijk is, welke (zelfstandige) beroepsbeoefenaren op welk moment betrokken zijn in de behandeling.
Het ligt niet voor de hand dat deze situatie zich snel zal voordoen bij nieuwe vormen van beroepsuitoefening buiten de
traditionele instellingen. Er is voorshands dan ook geen reden
het toepassingsbereik van de centrale aansprakelijkheidsregeling uit te breiden. Dit geldt temeer, daar patiënten ook de
andere – meer gebruikelijke – mogelijkheden van het aansprakelijkheidsrecht kunnen benutten (zie hoofdstuk 6).
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 48
Wel is het raadzaam de ontwikkeling van nieuwe organisatievormen mede vanuit de invalshoek van de WGBO te volgen.
Zoals hiervoor gesteld, is het niet waarschijnlijk dat de wetgever verplichtingen als dossierplicht in volle omvang van
toepassing wil laten zijn op een call center. Zo zal nagegaan
moeten worden of verplichtingen uit de WGBO voor specifieke hulpverleningssituaties genuanceerd moeten worden.
Verder is het voor nieuwe organisatievormen, zoals call
centers, zinvol om vast te stellen of het gaat om een instelling
die bijvoorbeeld onder de werkingssfeer van de Kwaliteitswet
zorginstellingen moet worden gebracht. Vanuit patiëntenperspectief lijkt dat wenselijk, omdat daarmee op de instelling
verplichtingen rusten om te zorgen voor de organisatie van
patiëntgerichte zorg en ze verplicht zijn daarover verantwoording af te leggen.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 49
4
4.1
Bestaande en te verwachten belemmeringen voor taakherschikking in de
WOG
Inleiding
Om de juridische belemmeringen voor taakherschikking op te
sporen, zijn in de voorgaande hoofdstukken de belangrijkste
wetten die bevoegdheden, rechten en plichten van beroepsbeoefenaren regelen tegen het licht gehouden. Sluitstuk in deze
reeks vormt de Wet op de geneesmiddelenvoorziening
(WOG). Deze wet regelt immers welke personen onder welke
omstandigheden bevoegd zijn geneesmiddelen te bereiden en
af te leveren.
4.2
Belemmeringen in de WOG
De Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG) geeft regels
voor de uitoefening der ‘artsenijbereidkunst’, dat wil zeggen
het bereiden en het afleveren van geneesmiddelen. De wet
biedt in artikel 4 derde lid de mogelijkheid om ten aanzien van
geneesmiddelen, die bijzondere risico’s met zich meebrengen
voor de gebruiker, te bepalen dat deze uitsluitend mogen
worden afgeleverd op recept. In het Besluit UR-geneesmiddelen is uitwerking gegeven aan dit artikel. De Minister kan
daarnaast op basis van artikel 2f zesde lid geneesmiddelen
aanwijzen, die anders dan op recept mogen worden afgeleverd
(zogenoemde zelfzorggeneesmiddelen). De lijst van geneesmiddelen die uitsluitend op recept verkrijgbaar zijn, is aanzienlijk.
Hoewel de WOG niet een uitdrukkelijke bepaling kent, waarin
de bevoegdheid tot het voorschrijven van geneesmiddelen is
geregeld, volgt uit de wet dat deze is voorbehouden aan enkele
met name genoemde beroepsbeoefenaren. In de begripsbepalingen is namelijk vastgelegd dat onder recept moet worden
verstaan: ‘schriftelijke aanwijzing nopens de bereiding of de
aflevering van een geneesmiddel, afgegeven door een arts, een
tandarts of een verloskundige ten behoeve van één of meer met
name genoemde dan wel met cijfers of letters aangeduide personen’ (artikel 1 eerste lid onder l). Dit betekent, dat andere
dan de genoemde beroepsbeoefenaren niet gerechtigd zijn
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 50
geneesmiddelen voor te schrijven die zijn aangewezen als URgeneesmiddel.
In de omschrijving van het begrip recept is een belemmering
gelegen voor taakherschikking. In de praktijk komt reeds veelvuldig voor dat een verpleegkundige - binnen vastgestelde
kaders - geneesmiddelen voorschrijft. Zo past bijvoorbeeld een
diabetesverpleegkundige op geleide van bloedwaarden het
medicatievoorschrift van diabetespatiënten aan en schrijft een
doktersassistente in de huisartsenpraktijk herhaalrecepten uit.
In tegenstelling tot bijvoorbeeld de regeling van voorbehouden
handelingen in de wet BIG, is de opdrachtfiguur in de WOG
niet geregeld; een verpleegkundige kan derhalve niet ‘in opdracht van de arts’ geneesmiddelen voorschrijven. Daarom
moeten (herhaal)recepten die een verpleegkundige schrijft,
ondertekend worden door een arts. Dit gegeven levert een –
soms aanzienlijke – administratieve lastendruk op.
Het is de vraag of de regeling inzake het voorschrijven van
geneesmiddelen niet aan een herziening toe is, zodat een
betere aansluiting wordt gevonden met de reeds bestaande
praktijk en geanticipeerd kan worden op een verdere herschikking van taken. Op grond van die praktijk is te verdedigen, dat
het voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen onder bepaalde omstandigheden (ook) tot het deskundigheidsgebied van
bijvoorbeeld een verpleegkundige behoort. Een daartoe strekkende bevoegdheid behoort daaraan inherent te zijn. In andere
landen, zoals Engeland en de Verenigde Staten, bestaat een
dergelijke bevoegdheid overigens al.
4.3
Toetsing van bevindingen aan publieke
belangen
Toegankelijkheid
Wanneer andere dan in de WOG genoemde beroepsbeoefenaren bevoegd zijn geneesmiddelen voor te schrijven
komt dit in de eerste plaats de efficiency van de beroepsuitoefening ten goede. De praktijkverpleegkundige die een
herhaalrecept uitschrijft, hoeft het voorschrift niet meer ter
parafering voor te leggen aan de huisarts, terwijl de huisarts
geen tijd meer hoeft te besteden aan het paraferen van soms
aanzienlijke hoeveelheden (herhaal)recepten. Daarmee wordt
in de tweede – en zeker niet de allerminste – plaats ook de
toegankelijkheid van de zorg gediend. Zo kan een patiënt die
op het spreekuur van een diabetesverpleegkundige is geweest
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 51
meteen een recept meenemen en hoeft hij niet te wachten op
de ondertekening van het recept door een arts (of op een later
tijdstip terug te komen om het recept af te halen). Daarnaast
kan bijvoorbeeld een huisarts meer tijd besteden aan de directe
patiëntenzorg, wanneer hij/zij geen herhaalrecepten meer
hoeft te paraferen.
Veiligheid en kwaliteit
De ratio achter de vigerende regeling inzake het voorschrijven,
bereiden en afleveren van geneesmiddelen is gelegen in overwegingen van veiligheid en kwaliteit. Bepaalde medicijnen
worden zo risicovol geacht, dat ze uitsluitend onder medische
begeleiding dienen te worden gebruikt (MvT WOG).
Het is op zichzelf een goed uitgangspunt om medicijnen, waarvan het gebruik zekere risico’s met zich meebrengt, uitsluitend
onder begeleiding te laten gebruiken. Het is echter de vraag of
dit per se medische begeleiding moet zijn. In de praktijk is de
medische begeleiding in veel gevallen beperkt; het komt veelvuldig voor dat een arts een recept parafeert zonder de patiënt
zelf gezien te hebben. De begeleiding vindt in die gevallen de
facto plaats door de (gespecialiseerde) verpleegkundige, die
daarbij handelt binnen zijn/haar deskundigheidsgebied.
Het lijkt vanuit een oogpunt van veiligheid en kwaliteit wel
gewenst de bevoegdheid tot het voorschrijven van geneesmiddelen door bijvoorbeeld verpleegkundigen op enigerlei
wijze in te kaderen. Een verpleegkundige met specifieke
deskundigheid op een bepaald deelgebied van de individuele
gezondheidszorg kan immers niet goed overzien welke consequenties het gebruik van bepaalde geneesmiddelen heeft op
deelterreinen die buiten haar specifieke deskundigheidsgebied
liggen. Zo kan een diabetesverpleegkundige niet goed overzien
wat het effect is of kan zijn van het gebruik van bijvoorbeeld
antibiotica op bijvoorbeeld de lever- en nierfunctie. Dit is
overigens een gegeven dat ook van toepassing is op medisch
specialisten, zij het dat artsen in de basisopleiding een zekere
kennis van farmacotherapie verwerven.
Hoe die inkadering plaats zou kunnen vinden, komt in de
volgende paragraaf aan de orde.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 52
4.4
(Beleidsmatige en) juridische afwegingen ten
aanzien van mogelijke oplossingsrichtingen
Ook andere beroepsbeoefenaren dan artsen, tandartsen en
verloskundigen, dienen de bevoegdheid te krijgen geneesmiddelen voor te schrijven. Uit oogpunt van veiligheid en kwaliteit
dient deze bevoegdheid evenwel begrensd te worden.
De bevoegdheid om geneesmiddelen voor te schrijven is op
verschillende wijzen te begrenzen. Zo kan per beroepsgroep in
regelgeving worden vastgelegd, welke geneesmiddelen deze
mag voorschrijven. Het probleem van deze oplossing is dat dit
tot een enorme hoeveelheid gedetailleerde regels kan leiden,
die bovendien frequent zullen moeten worden aangepast. Dat
maakt ook de controle op het gebruik van de bevoegdheid
praktisch onuitvoerbaar.
Een andere mogelijkheid is het voorschrijven van geneesmiddelen op te nemen als voorbehouden handeling in de wet
BIG. Daarvoor geldt immers als uitgangspunt dat een beroepsbeoefenaar bevoegd is, mits hij/zij bekwaam is. Op deze wijze
is de bevoegdheid te koppelen aan (of zo men wil: te begrenzen door) het deskundigheidsgebied van de betreffende beroepsbeoefenaar. Nadeel van deze optie is, dat besluitvorming
omtrent het opnemen van een handeling als voorbehouden
handeling moeizaam tot stand komt (zie hoofdstuk 2, paragraaf 2.2).
Tenslotte is een mogelijkheid in de WOG zelf de definitie van
‘recept’ te wijzigen. Aan de limitatieve opsomming van beroepsbeoefenaren zouden andere beroepsbeoefenaren toegevoegd kunnen worden. Omdat het vooralsnog vooral specifieke, groepen beroepsbeoefenaren (zoals nurse practitioners,
diabetesverpleegkundigen) zijn die binnen zekere kaders
geneesmiddelen moeten kunnen voorschrijven, ligt het het
meest voor de hand die toe te voegen aan de opsomming van
beroepsbeoefenaren die een recept kunnen uitschrijven.
Voor apothekers moet het mogelijk zijn te controleren of een
recept door een bevoegd persoon is voorgeschreven. Zij zouden daartoe het BIG-register kunnen raadplegen, althans voor
zover het om verpleegkundigen gaat. Diabetesverpleegkundigen en nurse practitioners hebben weliswaar een eigen
verenigingsregister, maar dat lijkt minder geschikt voor raadpleging door de apotheker. De voor de hand liggende optie is
daarom vooralsnog verpleegkundigen toe te voegen aan de
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 53
opsomming van beroepsbeoefenaren die een recept mogen
uitschrijven. Verder is een optie dat de recepten door de
verpleegkundigen worden voorzien van hun BIG
registratienummer dat de apotheker vervolgens (steeksproefgewijs) controleert. Op dit moment lijkt dit de meest praktische oplossing.
Verder zou dan in de deskundigheidsomschrijving van verpleegkundigen opgenomen kunnen worden, dat ze deskundig
zijn om recepten voor te schrijven conform de in richtlijnen en
standaarden gehanteerde voorschriften. Dit sluit aan bij de
voorgestelde deskundigheidsomschrijving inzake voorbehouden handelingen (zie paragraaf 2.6).
Laatstgenoemde oplossing heeft de voorkeur, omdat deze de
noodzakelijke waarborgen biedt voor de veiligheid, terwijl deze
bovendien flexibel is.
Zelfstandig gevestigde mondhygiënisten hebben te kennen
gegeven recepten te willen kunnen uitschrijven voor de verdovingsvloeistof die ze gebruiken voor injecties. Omdat het hier
niet gaat om het voorschijven van medicatie voor patiënten
moet hiervoor een andere oplossing gezocht worden. Te denken valt aan een vergelijkbare regeling als voor de optometristen. In de deskundigheidsheidsomschrijving van die beroepsgroep is onder andere opgenomen dat ze deskundig zijn om
onderzoek te verrichten met gebruik van door onze Minister
aan te wijzen farmaca5. Het eerder genoemde bezwaar van
gedetailleerde regels doet zich hier niet voor, omdat het slechts
om één of enkele middelen zal gaan.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 54
5
5.1
Bestaande en te verwachten belemmeringen in de verzekeringswetten en de
tarievenwet
Inleiding
Zoals uit de juridische analyse tot nog toe is gebleken, zijn
belemmeringen voor taakherschikking vooral gelegen in
wetten die specifiek gericht zijn tot beroepsbeoefenaren.
Daarnaast vloeien echter ook uit wetten, die aanspraak geven
op sociale zekerheidsverstrekkingen of uitkeringen, belemmeringen voor taakherschikking voort, zij het op indirecte wijze.
Deze wetten zijn immers niet gericht op beroepsbeoefenaren
en bevatten derhalve geen tot hen gerichte verboden of geboden. De wijze waarop de aanspraken zijn geformuleerd en de
voorwaarden waaraan de verstrekking afhankelijk is gesteld,
belemmeren echter wel de mogelijkheden om tot een andere
organisatie van de zorg te komen. Daarnaast belemmeren ze
de mogelijkheden van niet-medische beroepsbeoefenaren om
zich zelfstandig te vestigen.
Gezien hun belang voor het functioneren van de gezondheidszorg staan in dit hoofdstuk met name de (sociale) ziektekostenverzekeringswetten centraal, alsmede de vigerende tarievenwet. Daarnaast wordt bij wijze van voorbeeld de wettelijke
regeling inzake de WAO-uitkering tegen het licht gehouden.
5.2
Belemmeringen in de sociale ziektekostenverzekeringswetten: Ziekenfondswet en
AWBZ
De aanspraak op paramedische zorg
Ziekenfondsverzekerden hebben op grond van artikel 8 eerste
lid onder h van de Ziekenfondswet (ZFW) aanspraak op paramedische zorg. In het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb) is deze aanspraak nader uitgewerkt. Ingevolge
artikel 5 eerste lid Vb omvat paramedische zorg ‘door een
huisarts of specialist voorgeschreven zorg, te verlenen door
fysiotherapeuten‘. De verwijzing door de huisarts of specialist
geldt dus als een vereiste voor aanspraak op fysiotherapeutische zorg.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 55
Hierin is een belemmering gelegen voor taakherschikking; het
betekent namelijk dat verzekerden zich uitsluitend op verwijzing van een arts kunnen wenden tot een fysiotherapeut. Dit
belemmert de zelfstandige beroepsuitoefening van fysiotherapeuten.
Het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) heeft een haalbaarheidsonderzoek laten uitvoeren naar de mogelijkheid van directe aanspraak op fysiotherapeutische zorg (ZN Journaal, 5
september 2002, nr. 36). Op grond hiervan acht het College
het mogelijk om bepaalde patiënten directe aanspraak op fysiotherapeutische zorg te geven zonder verwijzing door de huisarts. De resultaten van de haalbaarheidsstudie vormen de basis
voor een experiment, waarbij algemeen praktiserende fysiotherapeuten direct toegankelijk zijn voor beperkte patiëntencategorieën. Het College verwacht, dat de resultaten van het experiment uiterlijk 1 april 2004 bekend zullen zijn.
Het ministerie van VWS heeft aangegeven tijdelijk ontheffing
te verlenen voor de bepaling in de ZFW dat fysiotherapeutische zorg alleen toegankelijk is op verwijzing van de huisarts.
(Noot: daarnaast wordt tijdelijk vrijstelling verleend van de wet
BIG, waarin verwijzing door de huisarts is opgenomen als een
vereiste voor het verlenen van paramedische zorg).
De aanspraken huisartsenzorg en medisch
specialistische zorg
Verzekerden hebben op grond van de Ziekenfondswet (artikel
8 eerste lid onder a, c en d) aanspraak op medisch specialistische zorg en op huisartsenzorg. Ook deze aanspraken zijn
nader uitgewerkt in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering. Wat precies onder de aanspraken verstaan moet
worden, laat de wettelijke regeling in het midden; het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering bepaalt namelijk dat de
betreffende verstrekkingen naar de omvang worden bepaald
door hetgeen gebruikelijk is in de kring der beroepsbeoefenaren (Vb artikel 12 eerste lid onder a, artikel 13 eerste lid en
artikel 3 eerste lid).
Met deze formulering verleent de wet een exclusieve ‘bevoegdheid’ aan respectievelijk de huisartsen en medisch specialisten
om te bepalen wat deze aanspraken precies inhouden. Hoewel
de wet dit niet met zoveel woorden zegt, ligt hierin bovendien
de suggestie besloten dat ook het leveren van de betreffende
zorg tot het exclusieve domein van genoemde beroepsbeoefenaren behoort.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 56
Om tegemoet te kunnen komen aan de wens om de gezondheidszorg anders te organiseren, lijkt het noodzakelijk de verstrekkingen huisartsenzorg en medisch specialistische zorg
nader onder te verdelen in verschillende (deel)verstrekkingen.
Daarmee kan tevens tegemoet worden gekomen aan de (eventuele) behoefte van beroepsbeoefenaren, die taken overnemen
van huisarts en/of medisch specialist, om zich zelfstandig te
kunnen vestigen.
Als voorbeeld kan dienen de wijze waarop in het ontwerpBesluit zorgaanspraken AWBZ de aanspraken zijn omschreven. Het ontwerp-Besluit onderscheidt zeven functies, waaronder verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende
begeleiding en behandeling. Aanspraken en verstrekkingen
worden aldus meer functiegericht omschreven .
Voordeel van het differentiëren van deze ‘all in one’ verstrekkingen is dat ook andere beroepsbeoefenaren zelfstandig
(deel)verstrekkingen kunnen leveren en zich derhalve zelfstandig kunnen vestigen.
Er zijn echter ook nadelen verbonden aan het ‘opknippen’ van
de aanspraken. Een functionele omschrijving van aanspraken
maakt het voor verzekerden moeilijker te overzien, waarop
precies aanspraak bestaat. Begrippen als behandeling en begeleiding kunnen zowel ruim als restrictief worden uitgelegd,
terwijl ze bovendien in de verschillende verzekeringswetten
een verschillende betekenis kunnen hebben.
5.3
Belemmeringen in de tarievenwet: Wet
tarieven gezondheidszorg
Taakherschikking opent voor meerdere beroepsbeoefenaren
het perspectief van zelfstandige vestiging. Het is daarom van
belang na te gaan of zij zelf een prijs kunnen bepalen voor hun
diensten, dan wel gebonden zijn aan de vigerende tarievenwet
voor de gezondheidszorg.
Het doel van de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) is het
bevorderen van een evenwichtig stelsel van tarieven op het
gebied van de gezondheidszorg, mede met het oog op de beheersing van de kostenontwikkeling daarvan (considerans
WTG). Ingevolge de WTG is het een orgaan voor gezondheidszorg verboden een ander tarief in rekening te brengen
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 57
dan het door het CTG goedgekeurde of vastgestelde tarief
(artikelen 2, lid 1 en 17b, lid 2).
Het begrip ‘orgaan voor gezondheidszorg’ omvat zowel instellingen als personen. Een instelling voor gezondheidszorg is
een instelling in het kader waarvan medische, paramedische,
psychosociale dan wel psychotherapeutische, farmaceutische
of verpleegkundige hulp wordt verleend, al dan niet gebonden
aan de aanwezigheid van ruimtelijke voorzieningen voor de
huisvesting en de daarmee samenhangende verzorging van patiënten (artikel 1 lid 1 onder g). Deze definitie heeft een functioneel karakter: voor de kwalificatie als orgaan voor gezondheidszorg is de aard van de ontplooide activiteiten beslissend;
niet van belang is de rechtsvorm, terwijl het begrip bovendien
zowel intra- als extramurale instellingen omvat. Als orgaan
voor gezondheidszorg wordt verder aangemerkt een persoon
die een medisch, paramedisch, psychosociaal dan wel psychotherapeutisch, farmaceutisch of verplegend beroep of een bij
AmvB aangewezen daarmee verwant beroep uitoefent (artikel
1 lid 1 onder f 2).
Het enkele feit, dat een instelling of persoon wordt aangemerkt als orgaan voor gezondheidszorg wil nog niet zeggen dat
de WTG van toepassing is. Daarvoor is tevens aanwijzing bij
algemene maatregel van bestuur (AmvB) vereist. Die aanwijzing heeft plaatsgevonden in het Besluit werkingssfeer WTG
1992. In dit besluit zijn huisartsen, tandartsen, medisch
specialisten, verloskundigen, fysiotherapeuten, oefentherapeuten en logopedisten aangewezen als organen voor gezondheidszorg. Niet als zodanig aangewezen zijn onder meer
verpleegkundigen en mondhygiënisten. Laatstgenoemden zijn
derhalve niet gebonden aan de WTG en kunnen dus in beginsel zelf een tarief vaststellen voor de diensten die zij leveren.
De WTG kan in beginsel van toepassing worden verklaard op
alle personen en instellingen die diensten op het gebied van de
gezondheidszorg of daaraan verwante diensten verlenen. De
wet laat de overheid daarin een ruime mate van vrijheid. In de
notitie Speelruimte en eigen verantwoordelijkheid geeft de
overheid aan te streven naar deregulering van de tarievenwetgeving door te bezien waar de reikwijdte van de WTG kan
worden ingeperkt. Het al dan niet bestaan van schaarste vormt
daarbij de doorslaggevende factor, omdat schaarste het risico
van prijsstijgingen in zich draagt. Het kabinet acht om die
reden een beoordeling per zorgvorm aangewezen. Het feit dat
zich in de paramedische zorg geen bijzondere schaarsteproble-
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 58
men voordoen, vormt een argument om de paramedische zorg
(voorlopig voor een periode van vier jaar) vrij te stellen van
tarifering ex WTG. Voor verstrekkingen als huisartsenzorg, de
mondzorg en zorgverlening door verloskundigen is de situatie
anders. Er is sprake van tekorten in het aanbod, die pas op
langere termijn zijn weg te werken. Voor deze zorgvormen ligt
volgens het kabinet een vrijstelling niet voor de hand.
Het kabinetsbeleid is op dit punt overigens niet helemaal duidelijk. Enerzijds erkent het kabinet weliswaar dat het aanbod
aan mondzorg wordt verruimd door zelfstandig werkende
tandprothetici en mondhygiënisten, maar neemt zich desondanks voor om deze relatief jonge beroepsgroepen (toch)
onder de WTG te brengen (conform het kabinetsstandpunt
betreffende de aanbevelingen uit het MDW-rapport “Concurrentie en prijsvorming in de gezondheidszorg”). Het acht deze
stap noodzakelijk om de prijsstructuur dusdanig te kunnen
wijzigen, dat verrichtingen waarvoor meerdere tandheelkundige zorgverleners bevoegd zijn op het niveau van de laagst
opgeleide zorgverlener, gewaardeerd worden. Daarmee zou
zowel substitutie als doelmatigheid in de mondzorg worden
bevorderd (kamerstukken II, 1996/1997 24036 nr 60, p. 6).
Maar meer recent heeft het kabinet laten weten dat het er naar
uitziet, dat mondhygiënisten en tandprothetici buiten de WTG
kunnen blijven (TK 2000-2001, 27041 en 27583 nr. 71, p. 9
mondhygiënisten).
5.4
Belemmeringen in andere sociale
verzekeringswetten
Belemmeringen voor taakherschikking zijn er ook in andere
wetten, met name op het gebied van de sociale zekerheid.
Aanspraak op bepaalde sociale zekerheidsuitkeringen is in vele
gevallen afhankelijk gesteld van een beoordeling door een arts.
Illustratief in dit verband is de discussie over de inzet van nietartsen bij de claimbeoordeling WAO.
Er is een enorme toename van aanvragen voor een WAOkeuring (Tweede Kamer, vergaderjaar 2000-2001, 22187 nr.
117). Wettelijk is voorgeschreven, dat verzekeringsartsen deze
keuringen moeten verrichten. Om de inmiddels opgelopen
achterstand in de keuringen weg te werken, worden experimenten uitgevoerd waarbij niet-artsen worden ingezet bij de
claimbeoordeling. De constructie daarbij is zodanig, dat de
niet-arts onder verantwoordelijkheid van de verzekeringsarts
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 59
werkt. Bij het GAK verricht de niet-arts voorbereidende
werkzaamheden voor de verzekeringsarts, terwijl bij het USZO
niet-artsen worden ingezet bij de eerste- en vijfdejaarsherbeoordelingen. Bij Cadans vindt een pilot plaats, waarbij de
niet-arts spreekuurcontact heeft met de cliënt bij de herbeoordeling en op grond daarvan de verantwoordelijke
verzekeringsarts adviseert.
In een overleg tussen de vaste commissie voor Sociale Zaken
en Werkgelegenheid en de Staatssecretaris op 11 april 2001,
over de inzet van niet-artsen bij de claimbeoordeling, zijn bezwaren geuit tegen de Cadansvariant. In die variant verrichten
niet-artsen bij de eerste keuring aan het einde van het eerste
ziektejaar zelfstandig medisch onderzoek. Experimenten stuiten niet op bezwaar, als de ‘eindverantwoordelijkheid’ voor het
keuringsproces maar in handen blijft van artsen en lichamelijk
onderzoek alleen door artsen wordt verricht. De commissie is
van mening dat wanneer niet-artsen reeds bij de eerste keuring
zelfstandig medisch onderzoek verrichten, de kans vrij groot is
dat mensen die gekeurd zijn in beroep gaan. Wettelijk is immers voorgeschreven dat verzekeringsartsen deze keuringen
moeten verrichten.
De staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
schrijft in een brief aan de Tweede Kamer (Tweede Kamer,
vergaderjaar 2001-2002, 22187 nr. 119), dat een werkverdeling
tussen verzekeringsartsen en niet-artsen naast efficiencywinst
ook meer arbeidssatisfactie kan opleveren voor de professional.
Bovendien is de eerste impressie dat cliënten positief zijn over
de keuringen door niet-medici aan het einde van de wachttijd.
Op grond daarvan is de Staatssecretaris van mening, dat de inzet van niet-artsen een positieve uitbreiding van de werkwijze
bij de claimbeoordeling kan zijn. Wel acht hij meer ervaring
nodig alvorens tot structurele besluitvorming over te gaan.
Aan het Verandermanagement UWV is daarom gevraagd het
experiment voort te zetten en in de loop van 2002 nader te
informeren over de resultaten.
De Staatssecretaris is van mening dat de experimenten in één
opzicht gewijzigd zouden moeten worden, namelijk in die zin
dat ook andere beroepsgroepen bij de herbeoordeling als nietarts ingezet zouden moeten worden. Hij denkt met name aan
fysiotherapeuten en psychologen voor de advisering betreffende de herbeoordeling van die arbeidsongeschikten die klachten
aan het bewegingsapparaat of psychische klachten hebben.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 60
Deze paramedici zouden vanuit hun expertise aan de verzekeringsarts kunnen adviseren.
5.5
Toetsing van bevindingen aan publieke
belangen
Toegankelijkheid
Het is evident dat het rechtstreeks kunnen consulteren van een
fysiotherapeut de toegankelijkheid van de zorg bevordert.
Patiënten met aandoeningen aan het bewegingsapparaat kunnen zich de gang naar huisarts of medisch specialist om een
verwijzing te verkrijgen besparen.
Ook het opknippen van de aanspraken huisartsenzorg en
medisch specialistische zorg in verschillende deelverstrekkingen kan de toegankelijkheid van de zorg bevorderen. Dit
maakt het immers mogelijk dat meerdere beroepsbeoefenaren
deelverstrekkingen kunnen leveren, waardoor de capaciteit (het
aanbod) wordt uitgebreid.
Het al dan niet van toepassing zijn van de WTG op bepaalde
beroepsbeoefenaren heeft als zodanig geen invloed op de toegankelijkheid van de zorg.
De inzet van niet-artsen bij WAO-keuringen levert een (aanzienlijke) uitbreiding van de capaciteit op, waardoor achterstanden sneller kunnen worden weggewerkt.
Kwaliteit
Andere beroepsbeoefenaren zijn goed in staat om, zonder
tussenkomst van de huisarts of medisch specialist en zonder
verlies van kwaliteit, de poortwachtersfunctie uit te voeren en
zelfstandig deelverstrekkingen te leveren (Zorgverzekeraars
Nederland; Visie zorgverzekeraars op Herstructurering Eerstelijnszorg, augustus 2002). Zij handelen immers op basis van
hun professionele deskundigheid en bekwaamheid.
Het is geenszins aannemelijk, dat de inzet van niet-artsen bij
keuringen in het kader van de WAO negatieve effecten heeft
op de kwaliteit. Ook andere beroepsbeoefenaren dan artsen
zijn immers bevoegd en bekwaam om zelfstandig medisch
onderzoek te verrichten, zolang zij handelen binnen het kader
van hun deskundigheidsgebied; het verrichten van medisch
onderzoek is als zodanig geen voorbehouden handeling.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 61
5.6
Beleidsmatige en juridische afwegingen ten
aanzien van mogelijke oplossingsrichtingen
Vanuit het perspectief van taakherschikking is het gewenst het
vereiste van verwijzing door een arts in de formulering van de
aanspraak op paramedische zorg te laten vervallen.
Voor wat betreft het herformuleren van de aanspraken huisartsenzorg en medisch specialistische zorg lijkt het raadzaam
nader onderzoek te doen naar de consequenties hiervan en
aansluiting te zoeken bij de verdere uitwerking van het functiegericht omschrijven van aanspraken, als onderdeel van de moderniseringstrajecten AWBZ en curatieve zorg.
Het beleidsvoornemen om beroepsgroepen die taken overnemen van (tand)artsen onder de werking van de WTG te brengen lijkt vanuit de systematiek die aan deze wet ten grondslag
ligt een logische keuze. Ingevolge de WTG is immers de aard
van de ontplooide activiteiten beslissend. Aangezien (tand)artsen onder de werking van de WTG vallen, ligt het voor de
hand dat bijvoorbeeld een mondhygiënist, die bepaalde taken
van de tandarts overneemt, ook onder de WTG valt, althans
voor zover het de uitoefening van deze taken betreft.
Anderzijds is het beleidsvoornemen er juist op gericht serieus
werk te maken van verdergaande prijsliberalisering. Dat zou
ervoor pleiten deze beroepsbeoefenaren niet onder de werking
van de WTG te brengen. De argumenten om nieuwe beroepsgroepen wel daaronder te brengen, lijken vooral te zijn ontleend aan de wens de doelmatigheid te bevorderen; de gemaakte beleidskeuze stimuleert immers prijsstelling op het niveau
van de laagst opgeleide zorgverlener.
Het is echter de vraag of hiermee ook ‘de (mogelijkheden van)
substitutie van zorg’ bevorderd wordt. Wanneer nieuwe beroepsgroepen niet onder de WTG vallen, zullen zij zich wat de
prijsstelling betreft, richten naar de tarieven die (tand)artsen
ingevolge de WTG mogen berekenen voor dezelfde prestaties.
Dit betekent dat prijsstelling niet op geleide van het niveau van
de laagst opgeleide zorgverlener tot stand komt, maar op geleide van de zwaarte van de geleverde prestatie. Daarin ligt een
stimulans voor taakherschikking.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 62
6
Bestaande en te verwachten
belemmeringen in de
aansprakelijkheidsregeling
6.1
Inleiding
In de discussie over de (on)mogelijkheden van taakherschikking is een veelgehoord argument dat het bestaande aansprakelijkheidsregime in de weg staat bij een herschikking van taken.
Het delegeren van taken naar andere beroepsbeoefenaren is in
deze opvatting weliswaar mogelijk, maar de ‘eindverantwoordelijkheid’ zou toch bij de arts (blijven) berusten. Daarmee zou
een overdracht van taken – in die zin dat andere beroepsbeoefenaren deze zelfstandig en onder eigen verantwoordelijkheid uitvoeren - uit den boze zijn. Het is de vraag of het aansprakelijkheidsrecht - en dan met name de wettelijke regeling
inzake de civiele aansprakelijkheid - aanknopingspunten biedt
die deze opvatting ondersteunen.
Onder het aansprakelijkheidsrecht ressorteren verschillende
soorten aansprakelijkheid; zo onderscheiden we strafrechtelijke
en civielrechtelijke aansprakelijkheid, terwijl voor beroepsbeoefenaren, waarvan het beroep geregeld is in de wet BIG,
bovendien een tuchtrechtelijke aansprakelijkheid geldt. De
strafrechtelijke aansprakelijkheid blijft gezien het onderwerp
van deze studie buiten beschouwing. Ook aan de tuchtrechtelijke aansprakelijkheid wordt slechts terloops aandacht geschonken, omdat niet te verwachten is dat hierin als zodanig
een belemmering is gelegen voor taakherschikking.
Uitgangspunt in het tuchtrecht is immers dat iedere beroepsbeoefenaar aansprakelijk is voor het eigen handelen. (zie ook
deel II, het jurisprudentie-onderzoek in deze achtergrondstudie). Een herschikking van taken verandert op zichzelf niets
aan dit uitgangspunt. Dat ligt mogelijk anders in het civiele
aansprakelijkheidsrecht, omdat dit behalve een persoonlijke
ook een kwalitatieve aansprakelijkheid kent. Dit laatste wil
zeggen dat bepaalde personen onder omstandigheden hebben
in te staan voor de gevolgen van het handelen (of nalaten) van
anderen. Daarin is het raakvlak gelegen met het begrip eindverantwoordelijkheid.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 63
6.2
Beschrijving van het civiele aansprakelijkheidsrecht
De civiele aansprakelijkheid is geregeld in het Burgerlijk
Wetboek. Civiele aansprakelijkheid heeft betrekking op de
vraag op wie de schade verhaald kan worden die een persoon
heeft geleden als gevolg van het onrechtmatig handelen van
een ander. Toegepast op beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg betekent dit, dat het civiele aansprakelijkheidsrecht
regelt wie de schade moet vergoeden die een patiënt heeft
geleden door een fout of tekortkoming in de behandeling.
Ons recht gaat er van uit, dat een ieder zijn eigen schade moet
dragen (regel), tenzij er bijzondere redenen zijn de schade geheel of gedeeltelijk naar een medeburger of de gemeenschap te
verplaatsen (uitzondering). Zo'n bijzondere reden is gelegen in
de onrechtmatige daad: degene die door eigen onbehoorlijk
gedrag schade aan een ander toebrengt, is verplicht deze schade aan die ander te vergoeden (art. 6:162 lid 1 BW). Die ander,
de benadeelde, heeft het recht om deze schade te vorderen; hij
kan de dader daartoe 'aanspreken'.
Men kan op twee manieren aansprakelijk zijn:
- In eigen persoon: degene die schade heeft veroorzaakt is
zelf aansprakelijk. In dit verband spreekt men van persoonlijke aansprakelijkheid (afdeling 6.3.1 NBW);
- In een bepaalde kwaliteit/hoedanigheid: men moet instaan
voor de schade welke veroorzaakt is door een persoon
met wie men in een bijzondere verhouding staat (bijvoorbeeld ouder-kind) of door een zaak, dier etc., ten opzichte
waarvan men in een bepaalde verhouding staat. Deze
vorm van aansprakelijkheid wordt kwalitatieve aansprakelijkheid genoemd (afd. 6.3.2 NBW).
In het kader van taakherschikking is met name de kwalitatieve
aansprakelijkheid van belang.
Kwalitatieve aansprakelijkheid
Kwalitatieve aansprakelijkheid houdt in dat men aansprakelijk
is in een bepaalde hoedanigheid, omdat men heeft in te staan
voor het gedrag van personen tot wie men in een bepaalde
betrekking staat (bijvoobeeld als ouder of als werkgever), of
voor de veilige toestand of werking van zaken waarvan men
eigenaar, bezitter, beheerder of gebruiker is. De kwalitatieve
aansprakelijkheid kan tot gevolg hebben, dat men uit hoofde
van onrechtmatige daad voor schade moet opkomen waaraan
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 64
men zelf part noch deel heeft (bijvoorbeeld de werkgever
wiens chauffeur in diensttijd een aanrijding veroorzaakt). Dit is
dan - bezien vanuit degene die aansprakelijk wordt gesteld een aansprakelijkheid zonder schuld. Men spreekt in dit
verband ook wel van risicoaansprakelijkheid.
De kwalitatieve aansprakelijkheid staat naast de persoonlijke
aansprakelijkheid van de dader. De benadeelde kan dus zowel
de dader aanspreken als de persoon die voor de door de dader
veroorzaakte schade kwalitatief aansprakelijk is. In het BW is
hier sprake van hoofdelijke aansprakelijkheid: de dader en de
kwalitatief aansprakelijke kunnen dus ieder voor het gehele
schadevergoedingsbedrag worden aangesproken.
Als zowel dader als een ander aansprakelijk zijn voor dezelfde
schade, veroorzaakt door dezelfde daad, rijst de vraag wie uiteindelijk de last van de schadevergoeding moet dragen. Regel
is dat in beginsel de dader zelf draagplichtig is. Degene die op
grond van zijn wettelijke aansprakelijkheid voor de dader de
schade heeft vergoed, heeft in beginsel regres op de dader
voor het gehele bedrag. Deze regel vindt geen toepassing als
de wet of billijkheid een andere verdeling verlangt.
De wet geeft een limitatieve opsomming van personen voor
wie men aansprakelijk kan zijn (afdeling 6.3.2). In dit verband
is met name van belang de aansprakelijkheid voor ondergeschikten (art. 6:170 BW).
Aansprakelijkheid voor ondergeschikten
Op grond van artikel 6:170 BW is de werkgever aansprakelijk
voor schade veroorzaakt door een ‘fout’ van een ondergeschikte, dat wil zeggen een onrechtmatige daad die aan de ondergeschikte kan worden toegerekend. Vereist is, dat de werkgever
uit hoofde van de rechtsbetrekking zeggenschap had over de
gedraging waarin de fout was gelegen. Beslissend daarvoor is
of de werkgever de werknemer instructies voor zijn gedragingen had kunnen geven; niet of hij dat ook daadwerkelijk heeft
gedaan. Een tweede vereiste is, dat de kans op de fout door de
opdracht tot het verrichten van de betreffende taak is vergroot. Dit laatste vereiste is niet scherp. Aangenomen mag
worden dat beslissend is of er voldoende verband bestaat
tussen de opgedragen taak en de schade; er moet een functioneel verband zijn.
De werkgever heeft in deze een zuivere risicoaansprakelijkheid; het is met andere woorden niet van belang of de werkge-
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 65
ver enig verwijt van het schadetoebrengend handelen kan worden gemaakt. Disculpatie is niet mogelijk.
Werkgever en ondergeschikte zijn hoofdelijk aansprakelijk. In
beginsel is uitsluitend de werkgever draagplichtig, tenzij de
schade een gevolg is van opzet of bewuste roekeloosheid van
de werknemer. De achterliggende gedachte van deze beperking
van het regres is dat de werkgever in de onderlinge verhouding
het risico draagt voor normale, niet (buitengewoon) ernstige
fouten van de werknemer, temeer daar werknemers zich niet
tegen aansprakelijkheid jegens hun werkgever plegen te verzekeren.
Overigens is artikel 6:170 niet van dwingend recht; er kan bij
overeenkomst van worden afgeweken. In de praktijk komt het
regelmatig voor dat een werkgever in een overeenkomst met
een derde zijn aansprakelijkheid jegens de wederpartij uitsluit
voor schade veroorzaakt door een onrechtmatige daad van zijn
ondergeschikten.
Eindverantwoordelijk of aansprakelijk?
De begrippen eindverantwoordelijkheid en aansprakelijkheid
worden ten onrechte vaak door elkaar gehaald. Een voorbeeld
ter verduidelijking.
Een ziekenhuislaborant verwisselt door onachtzaamheid buisjes bloed van opgenomen patiënten. Als gevolg hiervan wordt
aan een patiënt die een bloedtransfusie nodig heeft een verkeerde bloedgroep toegekend. Wanneer de patiënt door de
transfusie met – naar later blijkt – ‘verkeerd’ bloed schade lijdt,
kan hij zowel de laborant als het ziekenhuis aansprakelijk stellen.
Het is hier dat het begrip ‘eindverantwoordelijkheid’ om de
hoek komt kijken. Als het ziekenhuis wordt aangesproken, zal
het nagaan of de organisatie instructies had kunnen geven om
fouten zoals de onderhavige te voorkomen. Het ziekenhuis zal
daarop het afdelingshoofd van het laboratorium ter verantwoording roepen. Hij/zij is immers verantwoordelijk voor het
functioneren van het ziekenhuislaboratorium. In die zin is het
afdelingshoofd ‘eindverantwoordelijk’ voor het handelen van
de laboratoriummedewerkers; hij/zij is echter niet aansprakelijk.
Het begrip (eind)verantwoordelijkheid hangt met andere
woorden samen met de interne organisatiestructuur en heeft
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 66
als zodanig geen juridische betekenis. Deze conclusie wordt
bijvoorbeeld onderstreept in de toelichting op het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut, waarin
staat: ‘Wellicht ten overvloede wordt opgemerkt dat de arts in
het kader van zijn behandelbeleid – waarvoor hij de eindverantwoordelijkheid heeft – verantwoordelijk is voor de verwijzing van iemand naar de huidtherapeut, doch dat de huidtherapeut zelf verantwoordelijkheid draagt voor zijn eigen handelen’. De arts kan niet aansprakelijk worden gesteld voor een
door de huidtherapeut gemaakte fout, tenzij deze fout te wijten zou zijn aan de onjuistheid van door de arts verstrekte
gegevens (Staatsblad 2002, 528, blz. 6).
Eindverantwoordelijkheid voor de medische behandeling betekent niet dat de organisatie geen regels mag stellen, die een
andere verdeling van taken tussen beroepsbeoefenaren inhouden. Dat blijkt bijvoorbeeld uit een uitspraak van de kantonrechter in Schiedam. (Kantonrechter Schiedam , 20 februari
1996). De arts/werknemer was het niet eens met het feit, dat
consultatiebureau-artsen een aantal vaccinaties uit het zogenoemde Rijksvaccinatieprogramma aan wijkverpleegkundigen
hadden gedelegeerd. De arts beriep zich daarbij op de medisch
professionele autonomie. Dat beroep is door de rechter niet
gehonoreerd, omdat het in geding zijnde protocol door de
rechter naar objectieve maatstaven bezien als een redelijk instrument werd beoordeeld.
6.3
Bestaande en te verwachten belemmeringen
Op grond van de wettelijke regeling inzake de civiele aansprakelijkheid, zijn zelfstandig gevestigde beroepsbeoefenaren persoonlijk aansprakelijk voor schade die is ontstaan als gevolg
van een toerekenbare tekortkoming in de zorg voor een
patiënt. Beroepsbeoefenaren die in dienstverband werkzaam
zijn, zijn in beginsel daarvoor ook persoonlijk aansprakelijk,
maar in de praktijk is het de werkgever die de schade moet
dragen.
De werkgever is daarnaast kwalitatief aansprakelijk voor het
onrechtmatig handelen van zijn werknemers. In het spraakgebruik wordt deze vorm van aansprakelijkheid – hoewel in
juridische zin onjuist - uitgedrukt in de term ‘eindverantwoordelijkheid’. Werkgever kan zijn een instelling, zoals een
ziekenhuis, of een beroepsbeoefenaar die zelfstandig praktijk
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 67
uitoefent en in die praktijk medewerkers in dienst heeft, zoals
een huisarts.
In de huidige praktijk van beroepsuitoefening in de gezondheidszorg zijn het voornamelijk (para)medici die zelfstandig
praktijk uitoefenen. Daarvan is zowel sprake indien bijvoorbeeld een huisarts of fysiotherapeut een eigen praktijk heeft als
wanneer een medisch specialist op basis van een toelatingsovereenkomst met een ziekenhuis werkzaam is. Er is in zoverre wel verschil, dat de betreffende medisch specialist zelden
tevens werkgever is en uit dien hoofde kwalitatief aansprakelijk
(of zo men wil eindverantwoordelijk) voor bijvoorbeeld het
handelen van verpleegkundigen of laboranten. Doorgaans zijn
deze beroepsbeoefenaren in dienst van het ziekenhuis werkzaam; het ziekenhuis is met andere woorden aansprakelijk voor
hun handelen.
Taakherschikking kan ertoe leiden dat meer beroepsbeoefenaren als zelfstandigen praktijk (willen) gaan uitoefenen.
Daarmee zullen zij uit eigen hoofde aansprakelijk gesteld
kunnen worden voor hun handelen, terwijl ze de schade in
beginsel ook zelf moeten dragen. Wanneer de zelfstandige
praktijkuitoefening bovendien gepaard gaat met werkgeverschap, zijn zij tevens aansprakelijk voor het handelen van hun
medewerkers.
De gevolgen van deze verschuiving zijn echter minder ernstig
dan op het eerste gezicht lijkt. Het is immers mogelijk om het
risico van aansprakelijkheid te verzekeren. Dit is ook gebruikelijk onder zelfstandige beroepsbeoefenaren. Zo zijn vrijgevestigde medische beroepsbeoefenaren, die op basis van een toelatingsovereenkomst in een ziekenhuis praktijk uitoefenen,
zelfs doorgaans op dezelfde polis verzekerd als het ziekenhuis
waaraan zij verbonden zijn. Eventuele claims worden via de
aansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis behandeld.
Uiteraard betalen zij wel zelf premie voor de aansprakelijkheidsverzekering. Eenzelfde regeling is denkbaar voor andere
beroepsbeoefenaren die zelfstandig praktijk willen gaan uitoefenen.
6.4
Samenvattende conclusies ten aanzien van
belemmeringen
Het bestaande aansprakelijkheidsregime vormt als zodanig
geen belemmering voor taakherschikking, maar heeft daarvoor
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 68
wel consequenties. Taakherschikking kan ertoe leiden dat meer
beroepsbeoefenaren zelfstandig praktijk gaan uitoefenen,
eventueel gecombineerd met werkgeverschap. Gevolg hiervan
is, dat meer beroepsbeoefenaren uit eigen hoofde aansprakelijk
en draagplichtig zullen zijn voor onrechtmatig handelen van
zichzelf en hun (eventuele) werknemers. Dit risico is evenwel
te verzekeren.
Het begrip eindverantwoordelijkheid heeft als zodanig geen
juridische betekenis. Het argument dat het overdragen van
taken door artsen aan andere beroepsbeoefenaren op juridische gronden niet of slechts zeer beperkt mogelijk is, omdat
artsen de eindverantwoordelijkheid dragen voor de behandeling van patiënten, is dan ook onjuist.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 69
7
7.1
Europese aspecten van regelgeving in
relatie tot taakherschikking
Inleiding
Als het over de invloed van Europa op de Nederlandse
gezondheidszorg gaat, staat meestal het stelsel van ziektekostenverzekeringen centraal. Kernvragen daarbij zijn onder
meer of het Nederlandse stelsel aangemerkt moet worden als
een sociaal stelsel en in hoeverre het systeem, zoals we dat nu
in Nederland kennen, in stand kan blijven. Die discussie blijft
hier grotendeels buiten beschouwing. In dit hoofdstuk wordt
vooral gekeken of Europese regelingen belemmeringen opwerpen voor taakherschikking.
7.2
Beperkingen door Europese regelgeving
De Europese Unie heeft zich gedurende een twintigtal jaren
ingespannen om via erkenningsregelingen een vrije markt voor
beroepsbeoefenaren tot stand te brengen. Dit gebeurde door
het vaststellen van eisen voor zowel de inhoud van de opleiding als het aangeven van de minimale studieduur. De zogenoemde verticale of sectorale richtlijnen zijn op die manier tot
stand gekomen. De eerste richtlijnen betroffen artsen (1975).
Die hebben model gestaan voor de richtlijnen voor andere
medische en farmaceutische beroepen: verpleegkundigen
(1977), tandartsen (1978), vroedvrouwen (1980) en apothekers
(1985).
Wegens het trage en moeizame verloop van de sectorale aanpak is de EU overgestapt naar een horizontale en algemene
harmonisatiestrategie (Schneider, 1996). De nieuwe strategie
betekende wederzijdse erkenning van diploma’s zonder voorafgaande coördinatie van de opleidingseisen6. Het algemeen
stelsel steunt op de veronderstelling dat de verworven competenties in het ene land, voldoende zijn om hetzelfde beroep in
een ander land te kunnen uitoefenen.
Om over voor iedereen gemakkelijk toegankelijke geconsolideerde versies van juridische teksten op het gebied van de
onderlinge erkenning van beroepskwalificaties te kunnen beschikken, is een nieuwe richtlijn in voorbereiding waarin met
name de sectorspecifieke richtlijnen worden vereenvoudigd7.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 70
Nieuw is dat de ontvangende lidstaat mag verlangen dat men
over de talenkennis beschikt die voor de uitoefening van het
beroep vereist is8. Verder is het voorstel gericht op het binnen
de bepalingen van het verdrag te zorgen voor maximale flexibiliteit.
Zoals gezegd bevatten de richtlijnen vooral eisen die de opleidingsduur en de inhoud van de opleiding raken. In die zin kunnen de richtlijnen van invloed zijn op taakherschikking omdat
opleiding en deskundigheid daarvoor bepalend zijn. Maar dat
is niet anders dan op grond van de in Nederland gevolgde opleiding.
In de overwegingen bij het voorstel trekken twee punten de
aandacht in relatie tot taakherschikking. In overweging 13
wordt gesteld, dat de lidstaten geen medisch specialisme kunnen erkennen waarvan de beroepswerkzaamheden overeenkomen met die van huisartsen. In overweging 15 wordt gesteld
dat het beroep van tandarts een specifiek beroep moet zijn dat
zich van het beroep van arts onderscheidt, ongeacht of deze in
de mond- en tandheelkunde is gespecialiseerd. In deze bepalingen kan men belemmeringen lezen voor taakherschikking. Het
is echter de vraag in hoeverre dit een reële belemmering is.
Verder zijn ook andere richtlijnen van belang, omdat die indirect van invloed zijn op de vraag wie wat kan doen in de gezondheidszorg. Zo is het voor het werken met radioactieve
stoffen en straling EG-richtlijn 84/466/Euratom van belang.
Op grond van deze richtlijn dienen de EU-leden passende
maatregelen te treffen ten aanzien van de deskundigheid en de
opleiding van degenen die ioniserende straling gebruiken bij
een medische behandeling. Bovendien is vastgesteld dat voor
de medische toepassing aan elke blootstelling aan straling een
medische indicatie ten grondslag dient te liggen en deze uitsluitend geschiedt door of onder verantwoordelijkheid van een
arts of tandarts. Deze richtlijn is geïmplementeerd in artikel 22
lid 1 van het Besluit stralingsbescherming Kernenergiewet en
voor het beroep van radiodiagnostisch en radiotherapeutisch
laborant verder uitgewerkt in het Besluit opleidingseisen en
deskundigheidsgebied radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch laborant.
Als men op de röntgenafdeling taken wil overdragen, is het
dus van belang te zorgen dat deze personen voldoen aan eisen
met betrekking tot deskundigheid en opleiding, voortvloeiend
uit de Richtlijn. Verder is Richtlijn 84/466 Euratom eveneens
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 71
van belang voor de vraag of zelfstandig gevestigde beroepsbeoefenaren, zoals mondhygiënisten, de beschikking zouden
moeten hebben over röntgenapparatuur. De Raad BIG heeft
die vraag destijds ontkennend beantwoord (Raad BIG, 1995).
Uit een oogpunt van stralingsbescherming, en in lijn met het
overheidsbeleid om stralingsbelasting van patiënten te beperken, was de Raad daar geen voorstander van. Hoewel technisch mogelijk en uit een oogpunt van taakherschikking mogelijk gewenst, moeten bij het antwoord op de vraag ook dergelijke overwegingen betrokken worden.
Richtlijn 84/466/Euratom is in zoverre een belemmering voor
taakherschikking, dat een zelfstandige bevoegdheid voor de
voorbehouden handeling van het werken met ioniserende
stralen voor anderen dan artsen en tandartsen niet mogelijk is
zonder de EU-richtlijn aan te passen.
Indirect zouden de uitspraken van het Europese Hof van
belang kunnen zijn voor het vraagstuk van taakherschikking.
In de zaak Smits en Peerbooms deed het Hof uitspraak over
het gebruikelijkheidscriterium. Voor de vaststelling van de
gebruikelijkheid van de behandeling moet volgens het Hof
worden uitgegaan van de internationale medische wetenschap.
De professionele standaard is met andere woorden een internationale aangelegenheid. Het is denkbaar dat het Hof zich in
de toekomst zal moeten buigen over zaken die meer expliciet
die internationale standaard raken en dat daaruit belemmeringen voor taakherschikking voortvloeien.
Naar aanleiding van het verslag van de Europese Gezondheidsraad op 8 februari 2002 vond in de Tweede Kamer een
algemeen overleg plaats. Daarin is de mogelijkheid besproken
dat de herziening van de richtlijn voor medische hulpmiddelen
met zich mee kan brengen dat contactlenzen alleen door specialisten, zoals oogartsen en optometristen, mogen worden
voorgeschreven (TK, 21 501-19, nr. 55). Een dergelijke bepaling in richtlijnen stelt grenzen aan taakherschikking.
7.3
Conclusie
Europese richtlijnen kunnen grenzen stellen aan de mate
waarin taakherschikking in Nederland kan plaatsvinden. De
Euratom richtlijn is daarvan een duidelijk voorbeeld, evenals
de richtlijn die voorschrijft dat het beroep van tandarts een
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 72
specifiek beroep moet zijn dat zich onderscheidt van dat van
arts.
De voorbereiding van richtlijnen van de EU, en de herziening
daarvan, zullen nauwgezet gevolgd moeten worden om tijdig
de effecten daarvan op taakherschikking te kunnen inschatten.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 73
Noten
1
Artikel 4, Besluit functionele zelfstandigheid. Besluit van
29 oktober 1997, Stb.524.
2
Zie bijvoorbeeld hierover de Eerste Kamer, vergaderjaar
1992 -1993, 19 522, nr. 103b.
3
Evaluatie Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, 4 oktober 2000, en het standpunt van de minister
van VWS, Tweede Kamer der Staten-Generaal, nr. 28000
XVI, nr. 14.
4
Deze regel is in de uiteindelijke tekst van de WGBO niet
meer opgenomen, wel in het voorontwerp. Dat betekent
echter niet, dat het uitgangspunt van persoonlijke dienstverlening niet zou gelden.
5
Artikel 5, Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied
optometrist. Besluit van 4 juli 2000, Stb. 2000, 297.
6
Richtlijn 89/48/EEG (voor het hoger onderwijs) en
Richtlijn 92/51/EEG (voor het middelbaar onderwijs).
7
COM (2002) 119 definitief / 2002/0061 (COD). Voorstel
voor een Richtlijn van het Europees Parlement en de Raad
betreffende de erkenning van beroepskwalificaties.
8
Dit onder verwijzing naar jurisprudentie van het Hof van
Justitie.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 74
Bijlagen
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 75
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 76
Bijlage 1
Criteria wet BIG
Tijdens de parlementaire behandeling van het wetsvoorstel is
de vraag, langs welke weg en op grond van welke overwegingen/criteria een beroep in aanmerking komt voor regeling in
het kader van de wet BIG, verschillend beantwoord. De opvattingen van regering en parlement over de criteria die gehanteerd dienen te worden, zijn destijds door de Raad BIG bij het
begin van zijn werkzaamheden in 1994 uitvoerig bestudeerd en
in kaart gebracht. Het resultaat daarvan is terug te vinden in
het Voorlichtingsadvies1. Onderstaand overzicht is daaruit
overgenomen.
Criteria
Hiermee samenhangende vragen
Prealabele vragen:
Valt de beroepsuitoefening te
kwalificeren als hoofdzakelijk en
specifiek gericht op de gezondheid van individuen?
Betreft het een basisberoep of is
er sprake van een functiebenaming, een differentiatie of een
specialisme?
Laat het werkterrein van de
beroepsbeoefenaren zich voldoende onderscheiden van dat
van andere beroepsbeoefenaren?
(Belangrijk in verband met de op
te stellen deskundigheidsomschrijving).
Artikel 3:
De behoefte aan een
publiekrechtelijk tuchtrecht.
Is er behoefte aan een tuchtrecht
voor de beroepsbeoefenaren?
Overwegingen die daarbij aan de
orde zijn:
Afhankelijk van de patiënt van de
beroepsbeoefenaar, die nader
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 77
Criteria
Hiermee samenhangende vragen
wordt bepaald door het ontbreken van voldoende andere correctiemogelijkheden en de mate
van zelfstandigheid bij de beroepsuitoefening.
De bijzonderheid van de aan de
beroepsuitoefening inherente
risico's.
De bijzondere aard van daartoe
te stellen normen, alsmede hun
handhaafbaarheid langs niet
tuchtrechtelijke weg.
Is er behoefte de beroepsbeoefenaren een indicatiebevoegdheid te geven met betrekking tot
voorbehouden handelingen?
Is de opleiding gericht op het
stellen van een indicatie met
betrekking tot voorbehouden
handelingen?
Artikel 34:
De behoefte aan
publieksvoorlichting.
Kunnen patiënten zich rechtstreeks tot de beroepsbeoefenaren wenden?
De behoefte aan toepassing van
de regeling omtrent het
zelfstandig verrichten van
voorbehouden handelingen
Verrichten beroepsbeoefenaren
functioneel zelfstandig
voorbehouden handelingen?
De behoefte aan een
publiekrechtelijke
opleidingsregeling
Is de opleiding gericht op het
'toezichtloos' verantwoord
verrichten van voorbehouden
handelingen en is dit onderdeel
een belangrijk element in de
vaardigheden die in de opleiding
worden verworven?
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 78
Criteria
Hiermee samenhangende vragen
Op welke wijze is de beroepsopleiding geregeld?
Is de regeling van een opleiding
toereikend, inzake de kwaliteit
van de beroepsuitoefening?
1
Voorlichtingsadvies. Zoetermeer: Raad BIG, 1994.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 79
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 80
Bijlage 2
Lijst van afkortingen
AmvB
AWBZ
BW
CTG
CVZ
GAK
KNMG
LCVV
MDW
NBW
NVZ
SEH
TNO
VAZ
Vb
VSNU
VWS
WAO
Wet BIG
WGBO
WOG
WTG
UWV-USZO
ZFW
Algemene maatregel van bestuur
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
Burgerlijk Wetboek
Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg
College voor zorgverzekeringen
Gemeentelijk Administratiekantoor
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot
bevordering der Geneeskunst
Landelijk Centrum Verpleging & Verzorging
Marktwerking deregulering- en
wetgevingskwaliteit
Nederlandse bond blindenwezen Nieuw
Burgerlijk Wetboek
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
Spoedeisende hulp
Toegepast natuurwetenschappelijk onderzoek
Vereniging van academische ziekenhuizen
Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering
Vereniging van samenwerkende Nederlandse
universiteiten
Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wet op de arbeidsongeschiktheid
Wet op de beroepen in de individuele
gezondheidszorg
Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
Wet op de geneesmiddelenvoorziening
Wet tarieven gezondheidszorg
Uitvoering werknemersverzekeringUitvoeringsinstelling sociale zekerheid voor
overheid en onderwijs
Ziekenfondswet
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 81
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 82
Bijlage 3
Literatuurlijst
Achmea. Het Achmea Medisch Call center project. Zwolle:
Achmea, 2002.
Besluit van 10 oktober 2002, houdende regels inzake de
opleiding tot en de deskundigheid van de huidtherapeut.
Staatsblad 2002, no. 528.
Besluit van 4 juli 2000, houdende regels inzake de opleiding
tot en de deskundigheid van de optometrist. Staatsblad 2000,
nr. 297.
Besluit werkingssfeer WTG 1992. www.wettenbank.sdu.nl
Bijl, N.P.Y.M. de. Toelating tot de geneeskundige beroepsuitoefening en tot het beroepsmatig verrichten van geneeskundige handelingen: bescherming en keuzevrijheid van de
patiënt. Proefschrift Utrecht. Lelystad: Koninklijke Vermande,
2000.
College voor zorgverzekeringen. Besluit algemene vrijstelling
van het verbod op het zelf leveren van huisartsenzorg en
deelneming in instellingen voor huisartsenzorg. Amstelveen:
Cvz, oktober 2002.
Dam, C.C. van. Aansprakelijkheidsrecht: een grensoverschrijdend handboek. Den Haag: Boom juridische uitgevers,
2000.
Dute, J.C.H.J. en F.C.B. van Wijmen. Consistentie van
wetgeving in de gezondheidszorg. Antwerpen; Groningen:
Intersentia Rechtswetenschappen, 1998.
Faure, M.G. en T. Hartlief. Verzekerbaarheid van nieuwe
gezondheidsrisico’s: achtergrondstudie bij Gezondheidsrisico’s
voorzien, voorkomen en verzekeren. Zoetermeer: RVZ, 2001.
Gevers, J.K.M. De rechter en het medisch handelen. Deventer:
Kluwer, 1998.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 83
Groot de, G.R.J. Tarieven in de gezondheidszorg. Deventer:
Kluwer, 1998.
Harvard School of Public health. Nurse staffing and patient
outcomes in hospitals: final Report US Department of Health
and Human Services. Boston: Harvard School of Public health,
2001.
Holtslag, J.W. Rapport MDW werkgroep. Concurrentie en
prijsvorming in de gezondheidszorg. Den Haag: Ministerie van
Economische Zaken, 1997.
Hubben, J.H. Het inzagerecht: van rechtersrecht naar wetgeving. In: Hubben, J.H. De geneeskundige behandelingsovereenkomst: tekst en analyse van het wetsvoorstel. Lochem: De
Tijdstroom, 1990.
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Evaluatierapport 'Zorgen
in de Zomer'. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg,
2002.
Legemaate, J. (red). De WGBO: van tekst naar toepassing.
Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995.
Lomwel van, AB en Veen van, E-B. De WGBO. De betekenis
voor de hulpverleners in de gezondheidszorg. Lelystad:
Koninklijke Vermande, 1996.
MDW werkgroep Toetredingsbelemmeringen Medische
beroepen. Nooit meer wachten: minder toetredingsbelemmeringen voor medische beroepen. Den Haag: MDW werkgroep,
2001.
Needleman, J., et al. Nurse-staffing levels and the quality of
care in hospitals. N Engl J Med, 346, 2002, no.22, p. 17151722.
Raad BIG. Artikel 34-beroepen deel IV, advies over de
toenemende verscheidenheid in het beroepenveld. Zoetermeer:
Raad BIG, 1996.
Raad BIG. Voorbehouden handelingen, advies over de
toepassing van artikel 39 voor verpleegkundigen, mondhygiënisten en radiologisch laboranten. Zoetermeer: Raad
BIG, 1995.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 84
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Volksgezondheid en
Zorg. Zoetermeer: RVZ, 2001.
Roscam Abbing, H.D.C. Wetgeving medische beroepsuitoefening. In: Vereniging voor Gezondheidsrecht. Omzien naar
de toekomst, 35 jaar preadviezen Vereniging voor Gezondheidsrecht. Utrecht: Vereniging voor Gezondheidsrecht, 2002.
Roscam Abbing, H.D.C., J. Legemaate en G.R.J. de Groot.
Zorg, schaarste en recht: preadvies uitgebracht ten behoeve
van het jubileumsymposium van de Vereniging voor Gezondheidsrecht op 23 mei 2002. Utrecht: Vereniging voor Gezondheidsrecht, 2002.
Schneider, H. De erkenning van diploma’s in de Europese
gemeenschap. In: Wijmen, F.C.B. van en C.J.M. Nederveenvan de Kragt. Beroepenwetgeving in ontwikkeling: evaluaties
halverwege het invoeringstraject van de wet BIG. Antwerpen;
Groningen: Intersentia Uitgevers NV, 1996.
Sluyters, B. De WGBO: onderdeel van het burgerlijk recht.
Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 1996, no. 1, p. 2-7.
Tweede Kamer der Staten Generaal. Ziekteverzuim en
arbeidsongeschiktheid. Den Haag: Sdu Uitgevers, vergaderjaar
2000-2001. No. 22187-117.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Memorie van Toelichting
op de WGBO. Den Haag: Sdu uitgevers, vergaderjaar 19891990. No. 21561-3.
Wijmen, F.C.B. van, J.O.M. de Vreese en R.G.P. Hagenouw.
Een soms wel heel erg verlengde arm: juridische beschouwingen rondom de uitvoering van medische handelingen in de
ambulance. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, oktober 1993,
p. 419-429.
Wijmen, F.C.B. van. De problematische meerwaarde van
artikel 39. In: Wijmen, F.C.B. van en C.J.M. Nederveen-van de
Kragt (red.). Beroepenwetgeving in ontwikkeling: evaluaties
halverwege het invoeringstraject van de wet BIG. Antwerpen;
Groningen: Intersentia Uitgevers NV, 1996.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 85
Wijmen, F.C.B. van. Over consistentie van wetgeving: stroomlijning is gewenst van wettelijke regelingen betreffende hulpverleningsrelaties. Nederlands Juristen Blad, 1997, afl. 18, p.
805-807.
Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 86
Geschikt en
geschoven
Een jurisprudentieonderzoek over
taakherschikking in de gezondheidszorg
Sectie Gezondheidsrecht
Universiteit Maastricht
Geschikt en geschoven 87
Geschikt en geschoven 88
Inhoudsopgave
Voorwoord
91
Samenvatting
93
1
Inleiding
Omschrijving project
Onderzoeksmethode
Opzet rapportage
99
99
100
101
2
Taakherschikking in de gezondheidszorg
103
2.1
2.2
2.3
103
103
2.4
2.5
2.6
Inleiding
Taakherschikking
Vormen van taakherschikking: substitutie en
functiedifferentiatie
Wettelijk kader
Beoordeling door de rechter
Begrippen en terminologie
104
106
108
109
3
Analyse rechtspraak taakherschikking
110
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Inleiding
Taakherschikking in strikte zin
Taakafbakening deskundigheid en bekwaamheid
Ketenzorg
Beschouwing
110
110
113
116
118
4
Toetsing bevindingen jurisprudentie aan
opvattingen experts
121
1.1
1.2
1.3
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Inleiding
Het fenomeen taakherschikking
Belemmeringen en/of begunstigingen van
taakherschikking
Bevindingen jurisprudentieonderzoek
Conclusie
5
Conclusies
121
121
122
123
123
124
Geschikt en geschoven 89
Bijlagen
1
2
3
4
5
Geraadpleegde experts
Tabellen
Jurisprudentieregister
Lijst van afkortingen
Literatuur
129
131
143
145
147
Geschikt en geschoven 90
Voorwoord
Taakherschikking in de professionele zorgverlening is geen
nieuw fenomeen. Al langer is de gezondheidszorg bekend met
herverdeling van taken binnen een bepaalde beroepsgroep
(bijvoorbeeld van medisch specialist naar huisarts) of tussen
beoefenaren van verschillende beroepen in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld van arts naar paramedicus). De laatste tijd
nemen de ontwikkelingen rond taakherschikking een hoge
vlucht. Zo laten huisartsen een aantal taken over aan praktijkverpleegkundigen en doktersassistenten, verrichten OKverpleegkundigen kleine chirurgische ingrepen en verlenen
diabetesverpleegkundigen met een hoge mate van zelfstandigheid medische zorg aan diabetespatiënten. De ontwikkelingen
rond taakherschikking en het tempo waarin deze zich voltrekken zijn voor de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
aanleiding geweest om de capaciteitsgroep Gezondheidsrecht
van de Universiteit Maastricht te verzoeken een jurisprudentieonderzoek te verrichten naar taakherschikking in de professionele zorg.
Het onderzoek beperkt zich tot de vraag welke opvattingen in
de jurisprudentie te vinden zijn, die taakherschikking kunnen
bevorderen dan wel belemmeren. Voor de beantwoording van
deze vraag is de civiel-, tucht- en strafrechtelijke jurisprudentie
vanaf 1990 geanalyseerd. Ook zijn gesprekken gevoerd met
deskundigen. Onze dank gaat uit naar deze experts die door
hun opvattingen een onmisbare bijdrage hebben geleverd aan
het onderzoek.
Het onderzoek dat werd verricht door mw. mr. L.C.H.
Bongaerts stond onder begeleiding van mw. dr. N.P.Y.M. de
Bijl en ondergetekende.
Prof. mr. F.C.B. van Wijmen
Maastricht, augustus 2002
Geschikt en geschoven 91
Geschikt en geschoven 92
Samenvatting
Aanleiding onderzoek
Taakherschikking is een actueel onderwerp, dat zich in een
hoog tempo ontwikkelt. Onder taakherschikking wordt in dit
onderzoek verstaan het verschuiven van taken binnen een
bepaalde beroepsgroep (bijvoorbeeld van specialist naar
huisarts) of tussen beroepsbeoefenaren van verschillende
beroepen in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld van arts naar
verpleegkundige). De toenemende werkdrukbelasting in de
gezondheidszorg is een belangrijke reden om naar een
efficiëntere taakverdeling te zoeken. Daarmee kan ook recht
worden gedaan aan de deskundigheid en bekwaamheid van
beroepsbeoefenaren die taken overnemen. De ervaring leert
dat van oudsher als ‘medisch’ getypeerde handelingen net zo
goed kunnen worden overgelaten aan andere beroepsbeoefenaren, zoals verpleegkundigen en doktersassistenten.
Nu in de praktijk van de gezondheidszorg veel initiatieven met
betrekking tot taakherschikking ontwikkeld worden, wordt de
vraag actueel hoe de rechter deze initiatieven beoordeelt of
zou beoordelen binnen de grenzen van het bestaande wettelijk
kader. Wat valt uit de toepassing van het wettelijk kader door
de rechter af te leiden met betrekking tot bevorderende of
belemmerende factoren ten aanzien van taakherschikking? De
hier geschetste ontwikkelingen en vragen vormen aanleiding
tot een inventarisatie en analyse van relevante jurisprudentie
om zo een antwoord te kunnen geven op de vraag welke
bijdrage de rechtspraak kan geven aan de verdere theorievorming rond taakherschikking.
Probleemstelling
Het bovenstaande leidt tot de volgende probleemstelling:
Welke opvattingen zijn in de rechtspraak te vinden betreffende taakherschikking in de professionele zorgverlening en wat levert een analyse
van die opvattingen op voor het feitelijk en praktisch vormgeven van
taakherschikking in de praktijk van de individuele gezondheidszorg?
Onderzoeksmethode
In de eerste fase van het onderzoek zijn literatuur en door
anderen ondernomen inventarisaties en analyses van jurisprudentie onderzocht teneinde de reikwijdte van het onderzoek vast te stellen alsmede ordeningen en sleutels te vinden
voor de entree in en de analyse van rechterlijke uitspraken. Het
Geschikt en geschoven 93
merendeel van de uitspraken, relevant voor taakherschikking,
was tuchtrechtelijk van aard. Tevens hebben gesprekken
plaatsgevonden met experts (advocatuur, Landelijk Centrum
voor Verpleging en Verzorging). In de tweede fase van het
onderzoek is de jurisprudentie geordend en systematisch
geanalyseerd op haar mogelijke belemmering dan wel bevordering van taakherschikking. Hiermee wordt het eerste deel van
de probleemstelling beantwoord, dat betrekking heeft op de
opvattingen die in de rechtspraak te vinden zijn inzake taakherschikking in de gezondheidszorg. In de derde en laatste fase
van het onderzoek werden de bevindingen getoetst aan opvattingen van experts. Hiertoe behoorden ook de experts die in
de eerste fase zijn geïnterviewd. Op deze wijze werd een antwoord geformuleerd op het tweede deel van de probleemstelling, namelijk wat een analyse van de jurisprudentie oplevert
voor het feitelijk en praktisch vormgeven van taakherschikking
in de praktijk van de individuele gezondheidszorg.
Bevindingen jurisprudentie
Bij taakoverdracht van de ene beroepsbeoefenaar aan de ander
spelen bij beiden verantwoordelijkheden een rol. In geval van
concrete overdracht (opdracht) dient de opdrachtgever zich
ervan te vergewissen dat de opdrachtnemer de vereiste kennis
en kunde bezit. Hij dient duidelijke instructies te geven en/of
er dient een protocol te bestaan en hij dient toezicht en controle uit te oefenen. Degene die taken op zich neemt (opdrachtnemer) dient zijn eigen kennis en kunde goed in te
schatten, deze in acht te nemen en niet buiten deze grenzen te
handelen. Daarnaast acht de rechter het van groot belang dat
ook de opdrachtgever (veelal een arts) zijn grenzen van kennen
en kunnen kent en in acht neemt en in voorkomende gevallen
een ter zake deskundige specialist in consult roept.
De rechter is van oordeel dat vaccinatie, eenvoudige handelingen en triage (het selecteren van patiënten op urgentie door
verpleegkundigen op de Spoedeisende Eerste Hulp- afdelingen) onder bepaalde voorwaarden voor taakherschikking in
aanmerking komen. Dat is niet het geval bij het voorschrijven
van recepten, het vervaardigen en afleveren van geneesmiddelen en euthanasie. Deze handelingen behoren tot het
exclusieve domein van de arts respectievelijk apotheker en
mogen onder geen enkele voorwaarde worden gedelegeerd.
De rechter heeft zich ook uitgesproken over de vraag of een
gecompliceerd samenstel van verpleegkundige handelingen die
door verpleegkundigen van verschillend deskundigheidsniveau
uitgevoerd dienen te worden, in aanmerking komt voor taak-
Geschikt en geschoven 94
verdeling. Het betrof hier de verschillende handelingen met
betrekking tot het laxeren van een patiënt. Uit kwaliteitsoogpunt en vanwege de complexiteit van de verschillende handelingen, heeft de rechter bepaald dat deze handelingen in één
hand dienen te worden gehouden en wel in de meest deskundige hand.
Opleiding, deskundigheid en bekwaamheid zijn grenzen
waarbinnen de rechter taakherschikking mogelijk acht. In het
kader van opleidingssituaties is de rechter van mening dat de
supervisor een eigen verantwoordelijkheid heeft om door
middel van overleg, begeleiding, toezicht en controle een
persoonlijke afstemming te bewerkstelligen teneinde zo de
bekwaamheid en ervarenheid van degene die de taak krijgt
toegeschoven vast te stellen. Men zou dit ‘afstemming op
maat’ kunnen noemen. Dit laat onverlet de eigen verantwoordelijkheid van de ‘leerling’. Deze hangt volgens de rechter af
van de soort patiënt, de soort afdeling/post en de betrekkelijke
onervarenheid. Als taken worden gedelegeerd dan heeft de
opdrachtnemer de verantwoordelijkheid de instructies op te
volgen. De opdrachtgever van zijn kant heeft, in geval van
delegatie van voorbehouden handelingen, de verantwoordelijkheid de juiste uitvoering van deze handelingen te controleren
en eventueel te begeleiden.
Samenwerking tussen verschillende disciplines laat de eigen
verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar onverlet. Bij
overdracht van patiënten is een goede informatie-uitwisseling
voor de betrokken beroepsbeoefenaren van groot belang voor
het goed uitvoeren van hun taak. Ook bij opvolgende zorg
wordt het belang van een goede informatie-uitwisseling door
de rechter onderstreept. Ketenzorg is kwetsbaar. Als in de
keten verschillende betrokkenen maar een klein foutje maken,
zal dat in de ogen van de rechter voor ieder afzonderlijk niet
verwijtbaar zijn, terwijl het eindresultaat voor de patiënt
nadelig kan zijn. De tuchtrechter is nogal kritisch ten aanzien
van een dergelijke gang van zaken: ook al valt geen der
beroepsbeoefenaren afzonderlijk een tuchtrechtelijk verwijt te
maken, dan toch accentueert hij het belang van een goede
overdracht van de patiënt en van het vastleggen van afspraken
en verantwoordelijkheden in het behandelingsplan.
Het is de verantwoordelijkheid van de directeur zorg te dragen
voor een goede organisatiestructuur binnen de instelling.
Leden van een maatschap zijn zowel gezamenlijk als indivi-
Geschikt en geschoven 95
dueel verantwoordelijk voor een gebrekkige organisatie van de
afdeling.
Uit het vorenstaande kan met enige voorzichtigheid worden
geconcludeerd dat de rechter tamelijk soepel is in zijn oordeel,
waarbij hij binnen het wettelijk kader blijft (met name de wet
BIG) en binnen de uitgekristalliseerde opvattingen van beroepsgroepen. De rechter ziet als grenzen van taakherschikking de opleiding, deskundigheid, verantwoordelijkheid, de
(individuele) bekwaamheid en ervaring. Binnen deze grenzen is
volgens de rechter taakherschikking mogelijk indien voldaan is
aan bepaalde voorwaarden. De rechter denkt daarbij met name
aan begeleiding, toezicht en controle, instructies, duidelijke
afspraken met betrekking tot de taakverdeling, uitwisseling van
informatie en het zich vergewissen van de bekwaamheid en
deskundigheid van degene aan wie taken worden overgelaten.
Werkdruk en een slechte organisatie worden niet zelden meegenomen als verzachtende omstandigheid, soms in het oordeel, soms in de strafmaat.
Toetsing aan opvattingen experts
Experts zijn benaderd om de bevindingen van het jurisprudentieonderzoek te toetsen aan hun opvattingen. Gevraagd werd
hoe zij denken over het fenomeen taakherschikking, welke
belemmeringen en/of begunstigingen zij zien in de praktijk en
tenslotte wat hun reactie is op de bevindingen van het jurisprudentieonderzoek. Op deze wijze werd beoogd een antwoord te geven op het tweede deel van de probleemstelling,
namelijk wat een analyse van jurisprudentie oplevert voor het
feitelijk en praktisch vormgeven van taakherschikking in de
praktijk van de individuele gezondheidszorg.
In het algemeen zijn de experts niet verrast over de bevindingen uit het jurisprudentieonderzoek. Zij beoordelen taakherschikking in de praktijk positief; slechts een enkeling vindt
het een slechte ontwikkeling. Taakherschikking dient volgens
de experts uit doelmatigheidsoverwegingen plaats te vinden,
niet uit kostenoverwegingen en het dient te leiden tot een
efficiëntere, kwalitatief betere zorg. Toch rijzen er nog veel
vragen, met name met betrekking tot het zogenoemde grijze
gebied. Welk doel dient taakherschikking? Wie mag welke
handelingen verrichten? Wie is verantwoordelijk? Door middel
van opleiding, samenwerkingsafspraken en protocollen kunnen
volgens de experts veel problemen ondervangen worden. Dit
zal leiden tot een verantwoorde zorg. Het diagnosticeren,
indiceren en het voorschrijven van recepten dient volgens de
Geschikt en geschoven 96
experts te worden voorbehouden aan een bepaalde beroepsgroep dan wel toegevoegd te worden aan het deskundigheidsgebied van een bepaalde beroepsgroep. De vorenstaande
aanbevelingen zullen naar de verwachting van de experts een
gunstige werking hebben op taakherschikking.
Geschikt en geschoven 97
Geschikt en geschoven 98
1
Inleiding
1.1
Omschrijving project
Taakherschikking in de professionele gezondheidszorg is geen
nieuw fenomeen. Reeds sinds het begin van de moderne
geneeskunst is er sprake van een herverdeling van taken
binnen een bepaalde beroepsgroep (bijvoorbeeld van specialist
naar huisarts) of tussen beroepsbeoefenaren van verschillende
beroepen in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld van arts naar
verpleegkundige). Taakherschikking is opnieuw actueel nu de
werkdrukbelasting in de gezondheidszorg aanleiding geeft tot
zoeken naar een efficiëntere wijze van werken. Diverse
initiatieven tot taakherschikking zijn de laatste tijd genomen.
Artsen laten medische handelingen verrichten door bijvoorbeeld praktijkverpleegkundigen en doktersassistenten. Het
wettelijk kader biedt hiertoe ruimte, nu ingevolge de Wet op
de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) het
terrein van de geneeskunst, met uitsluiting van de voorbehouden handelingen, toegankelijk is voor zowel artsen als nietartsen. Mogen de voorbehouden handelingen in principe
uitsluitend verricht worden door de in de wet BIG genoemde
categorieën beroepsbeoefenaren (artsen en partieel tandartsen
en verloskundigen), via de beide opdrachtconstructies, te
weten de opdracht aan de niet zelfstandig bevoegde en de
opdracht aan de functioneel zelfstandig (uitvoerings)bevoegde,
wordt eveneens ruimte geboden aan taakherschikking. Nu in
de praktijk van de gezondheidszorg veel initiatieven met betrekking tot taakherschikking ontwikkeld worden, wordt de
vraag actueel hoe de rechter deze initiatieven beoordeelt of
zou beoordelen binnen de grenzen van het bestaande wettelijk
kader. Wat valt uit de toepassing van het wettelijk kader door
de rechter af te leiden met betrekking tot bevorderende of
belemmerende factoren ten aanzien van taakherschikking? De
hier geschetste ontwikkelingen en vragen vormen aanleiding
tot een inventarisatie en analyse van relevante jurisprudentie
die antwoord dient te geven op de vraag welke opvattingen in
de rechtspraak te vinden zijn die taakherschikking zouden
kunnen bevorderen dan wel belemmeren.
Doelstellingen
Dit jurisprudentieonderzoek heeft de volgende doelstellingen:
Geschikt en geschoven 99
-
Het krijgen van inzicht in de terminologie aan de hand
waarvan de rechter voor taakherschikking relevante relaties,
ontwikkelingen en problemen benoemt.
Het maken van een inventarisatie van voor taakherschikking (mogelijk) relevante rechterlijke uitspraken.
Het analyseren van deze rechterlijke uitspraken op
begunstigingen van en belemmeringen voor taakherschikking in de professionele gezondheidszorg.
Probleemstelling
Het vorenstaande leidt tot de volgende probleemstelling:
Welke opvattingen zijn in de rechtspraak te vinden betreffende taakherschikking in de professionele zorgverlening en wat levert een analyse
van die opvattingen op voor het feitelijk en praktisch vormgeven van
taakherschikking in de praktijk van de individuele gezondheidszorg?
1.2
Onderzoeksmethode
In de eerste fase van het onderzoek zijn literatuur en door
anderen ondernomen inventarisaties en analyses van jurisprudentie onderzocht teneinde de reikwijdte van het
onderzoek vast te stellen alsmede ingangen en sleutels te
vinden voor de entree in en de analyse van rechterlijke
uitspraken. Tevens hebben gesprekken plaatsgevonden met
experts afkomstig uit de advocatuur en van het Landelijk
Centrum voor Verpleging en Verzorging. In deze fase is een
begin gemaakt met het jurisprudentieonderzoek, dat de civiel-,
tucht,- en strafrechtelijke uitspraken van de periode 1990 tot
juni 2002 omvat. De reden hiervoor is dat in die periode voor
de professionele gezondheidszorg belangrijke wettelijke regelingen tot stand zijn gekomen, zoals de wet BIG, de Wet op de
geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en de
Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwz).
In de tweede fase van het onderzoek is de jurisprudentie
geordend en systematisch geanalyseerd. Duidelijk werd, dat
voor taakherschikking relevante uitspraken veelal betrekking
hebben op de werkverdeling en afbakening van taken tussen
verschillende beroepsbeoefenaren. De relaties waarin deze
taakafbakening speelden waren vooral die tussen arts-opleider
en arts (al dan niet) in opleiding/basisarts/co-assistent, tussen
huisartsen en verloskundigen, huisartsen en doktersassistenten,
artsen en waarnemers, etc. De rechter beoordeelt deze relaties
en de afbakening van taken in termen van verantwoordelijkheid, instructies, begeleiding, overleg, toezicht en controle. De
Geschikt en geschoven 100
termen ‘opdrachtgever’ en ‘opdrachtnemer’ in dit advies
worden gebruikt zonder daarmee specifiek te refereren aan de
opdrachtconstructies van de wet BIG. Aan de hand van
samenvattingen van de jurisprudentie en de hiervoor genoemde bevindingen hebben de drie betrokken onderzoekers, onafhankelijk van elkaar ten aanzien van het verzamelde materiaal,
aangegeven wat de essentie van de uitspraken in relatie tot het
onderwerp van dit onderzoek was. Tevens hebben zij het verzamelde materiaal beoordeeld op belemmeringen en begunstigingen voor taakherschikking. Op deze punten bleek een hoge
mate van consensus tussen de onderzoekers te bestaan. Met
het analyseren van de uitspraken op de belemmering dan wel
bevordering van taakherschikking wordt het eerste deel van de
probleemstelling beantwoord, dat betrekking heeft op de opvattingen die in de rechtspraak te vinden zijn inzake taakherschikking in de gezondheidszorg.
In de derde en laatste fase van het onderzoek werden de bevindingen getoetst aan opvattingen van experts. Hiertoe
behoorden ook de experts die in de eerste fase zijn geïnterviewd. Op deze wijze werd een antwoord geformuleerd op het
tweede deel van de probleemstelling, namelijk wat een analyse
van de jurisprudentie oplevert voor het feitelijk en praktisch
vormgeven van taakherschikking in de praktijk van de individuele gezondheidszorg. De onderzoeksperiode werd beëindigd
met het schrijven van de rapportage. De onderzoeksperiode
liep van 1 juni tot en met 31 augustus 2002.
In verband met de beperkte duur van de onderzoeksperiode is
vooral gebruik gemaakt van de volgende bronnen voor jurisprudentie: Gids Jurisprudentie Gezondheidsrecht, Bohn
Stafleu Van Loghum en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht. Daarnaast is de losbladige uitgave ‘Uitspraken Wet
klachtrecht cliënten zorgsector’, Bohn Stafleu Van Loghum
gebruikt.
1.3
Opzet rapportage
Het rapport omvat, inclusief dit inleidende hoofdstuk, vijf
hoofdstukken. In het volgende hoofdstuk (hoofdstuk 2) komt
het begrip taakherschikking aan de orde. Een begripsomschrijving wordt gegeven teneinde de reikwijdte van het onderzoek
aan te geven. Twee vormen van taakherschikking worden besproken: substitutie en functiedifferentiatie. Vervolgens komt
Geschikt en geschoven 101
het wettelijk kader van taakherschikking aan bod. In het derde
hoofdstuk komt de essentie van het onderzoek, de analyse van
rechterlijke uitspraken aan de orde. Zowel uitspraken van de
tuchtrechter als uitspraken van de gewone rechter (civiele en
strafrechter) worden besproken. Het gebruikte bronnenmateriaal bevatte slechts één administratiefrechtelijke uitspraak. Het
vierde hoofdstuk bevat de toetsing van de rechterlijke uitspraken aan opvattingen van experts en auteurs.
Tenslotte volgt in het vijfde hoofdstuk de conclusie met het
antwoord op de vraag welke opvattingen in de rechtspraak te
vinden zijn, die taakherschikking zouden kunnen bevorderen
dan wel belemmeren en wat de analyse van de jurisprudentie
betekent voor het feitelijk en praktisch vormgeven van taakherschikking in de praktijk van de individuele gezondheidszorg.
Geschikt en geschoven 102
2
Taakherschikking in de
gezondheidszorg
2.1
Inleiding
De snelle ontwikkelingen op het gebied van medische kennis
en technologie zijn van grote invloed op de inhoud en organisatie van de gezondheidszorg. De vraag naar medische zorg zal
in de toekomst blijven toenemen. Factoren die daarbij een rol
spelen zijn de bevolkingsgroei, de toenemende vergrijzing en
een mondige en geïnformeerde patiënt. Terwijl de vraag zal
toenemen, komt het aanbod steeds meer onder druk te staan.
Er is sprake van schaarste aan personeel, waardoor de werkbelasting toeneemt. Taakherschikking, in de vorm van substitutie en functiedifferentiatie, kan bijdragen aan een betere afstemming van vraag en aanbod van medische zorg. Hier ligt
een taak voor overheid en veld, om taakherschikking te bevorderen.
De oorzaak van het probleem, dat er thans onvoldoende aansluiting is tussen vraag en aanbod is, onder andere gelegen in
een historisch gegroeide taakverdeling in het zorgproces. Taken die worden uitgevoerd door bijvoorbeeld specialisten of
huisartsen kunnen uit het oogpunt van verantwoorde zorg net
zo goed worden verricht door andere professionals, met name
gespecialiseerde verpleegkundigen en generalistisch opgeleide
artsen. Het realiseren van een taakverdeling die beter aansluit
bij de opleiding en de ervaring van de professionals met inachtneming van de grenzen van het wettelijk kader, kan onder
andere de kwaliteit van zorg en de cliëntgerichtheid van de
zorg ten goede komen.
In de volgende paragraaf komt het begrip taakherschikking aan
de orde. Vervolgens worden twee vormen van taakherschikking besproken: substitutie en functiedifferentiatie. Tenslotte
wordt het wettelijk kader geschetst waarin taakherschikking
mogelijk is.
2.2
Taakherschikking
Van het begrip taakherschikking zijn veel definities te vinden.
In het kader van dit onderzoek wordt onder taakherschikking
verstaan het herverdelen van taken binnen een bepaalde beroepsgroep
Geschikt en geschoven 103
(bijvoorbeeld van specialist naar huisarts, horizontaal) of tussen
beroepsbeoefenaren van verschillende beroepen in de zorg (bijvoorbeeld van huisarts naar verpleegkundige, verticaal). Taakherschikking wordt aldus ruim opgevat.
Het is thans praktijk dat bijvoorbeeld doktersassistenten een
aantal eenvoudige medische handelingen verrichten, zoals
wondverzorging, het houden van een wrattenspreekuur, het
uitspuiten van oren etc. Daarnaast zijn er de optometrist en de
mondhygiënist, beiden paramedici, die taken uitvoeren die
voorheen door de oogarts respectievelijk de tandarts werden
verricht. Ook de verpleegkundige verricht medische handelingen en ook, in opdracht van de arts, voorbehouden medische handelingen. Tenslotte zijn er de arts-assistenten en de
co-assistenten die taken overnemen van de medisch specialisten. Hierbij kan gedacht worden aan het verlenen van nazorg
na een medische ingreep, het verrichten van lichamelijk onderzoek en het begeleiden van bevallingen.
In het kader van taakherschikking krijgen de zogenoemde call
centra thans veel aandacht in de media. Een centralist, veelal
een verpleegkundige, beantwoordt vragen van de patiënt zonder direct toezicht van een arts. Op deze wijze geeft de arts
veel verantwoordelijkheid uit handen. Volgens berichten in de
media komen er veel klachten over deze centra. De klachten
zouden onder andere terug te voeren zijn op de opleiding van
de centralisten, die onvoldoende voorbereid zijn op de praktijk
van het werk. Deze vorm van taakherschikking is aanleiding
voor een discussie over het onderscheid tussen triage en diagnosestelling. Triage kan, als het gaat om het selecteren naar
urgentie van patiënten op de Spoedeisende Hulp (SEH) naar
algemeen door de beroepsgroepen van artsen en verpleegkundigen wordt aangenomen, door een verpleegkundige
worden uitgevoerd. Dit is anders voor de diagnosestelling, die
tot het exclusieve deskundigheidsgebied van de arts wordt
gerekend. In de call centra wordt de diagnose door de computer gesteld op basis van een vragenlijst die door de centralist is
ingevuld.
2.3
Vormen van taakherschikking: substitutie en
functiedifferentiatie
Weliswaar zijn substitutie en functiedifferentiatie als zodanig
niet terug te vinden in de jurisprudentie, toch is het van belang
Geschikt en geschoven 104
beide vormen te bespreken teneinde de reikwijdte van het onderzoek aan te geven.
Substitutie
Substitutie kan worden opgevat als het vervangen van de
gebruikelijke, traditionele vorm van zorgverlening door
effectievere, efficiëntere en cliëntvriendelijkere vormen.
Ingrepen worden steeds makkelijker uitvoerbaar of worden
vervangen door medicatie. Medische apparatuur wordt
compacter en handzamer, waardoor zorgverlening op andere
locaties mogelijk is. Deze ontwikkelingen leiden tot een andere
taakverdeling tussen medisch specialisten en andere professionals.
Er is geen totaaloverzicht van de mate waarin substitutie voorkomt. Bovendien is het niet altijd duidelijk of het gaat om substitutie of om de vervulling van complementaire taken. Uit de
literatuur kan evenwel worden afgeleid dat de volgende factoren van invloed zijn op de toekomstige ontwikkelingen inzake
substitutie:
- Capaciteitsproblemen
Deze problemen spelen voornamelijk bij tandartsen. Het
gebrek aan tandartsen is van invloed op de substitutie van
taken naar mondhygiënisten. De verwachting is dat
verpleegkundigen het meeste te maken zullen krijgen met
substitutie. Het biedt namelijk meer uitkomst aan de grote
groep verpleegkundigen taken over te dragen, dan aan de
kleine groep paramedici.
- Opvattingen binnen de beroepsgroep
Bij verpleegkundigen speelt de vraag of er sprake is van een
verbreding van het verpleegkundig beroep of van een
verlengde-arm-situatie?
- Financiering en kosteneffectiviteit
Uit onderzoek naar de onderlinge afstemming van oogzorg
in Nederland is gebleken dat de bereidheid van
bijvoorbeeld de oogarts om taken af te staan, wordt
beïnvloed door het inkomen (Raas, 2001).
- Juridische implicaties en maatschappelijke opvattingen
Met de komst van de wet BIG is in juridisch opzicht meer
ruimte ontstaan voor substitutie van taken van artsen naar
andere beroepsbeoefenaren.
- Organisatie van de zorg
In veel instellingen wordt gewerkt aan veranderingen van
de organisatie teneinde meer cliëntgericht en doelmatiger te
werken. Er is sprake van nauwere samenwerking tussen
Geschikt en geschoven 105
ziekenhuizen en huisartsen, tussen verpleeghuizen en de
thuiszorg, tussen tandartsen en mondhygiënisten.
Functiedifferentiatie
Functiedifferentiatie is het creëren van meer functies met
verschillende taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden.
Er is sprake van functiedifferentiatie indien men bestaande
functies dusdanig herordent dat er meer functies ontstaan. In
tegenstelling tot taakherschikking gaat het bij functiedifferentiatie over taken die gekoppeld worden aan de functie en niet
aan het beroep. Bij functiedifferentiatie is het de organisatie
die de samenstelling van het takenpakket bepaalt. Dit is van
belang omdat bijvoorbeeld de wet BIG gekoppeld is aan beroepen en niet aan functies.
In het merendeel van de ziekenhuizen zijn twee typen functiedifferentiatie praktijk:
- specialisatie binnen de verpleegkunde;
- verticale functiedifferentiatie vanuit de verpleegkunde naar
de verzorgende en andere assisterende disciplines. Met
name op de spoedeisende hulp blijkt functiedifferentiatie
veel voor te komen (CvZ, 2002).
Functiedifferentiatie kan verschillende doelen dienen:
- het behouden en/of aantrekken van personeel;
- inhoudelijke overwegingen;
- kwaliteitsoverwegingen.
Duidelijke functieomschrijvingen, functies die verbindingen
mogelijk maken tussen taken en beperkte gelaagdheid moeten
worden gestimuleerd. Daarnaast dient de functiedifferentiatie
de verantwoordelijkheden en bevoegdheden beter bij de bekwaamheid te laten aansluiten.
2.4
Wettelijk kader
Voor taakherschikking is relevant het wettelijk kader dat van
toepassing is op de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg.
Bij de beoordeling van een concrete casus zal de rechter rekening dienen te houden met de in de wet vastgelegde verantwoordelijkheden van beroepsbeoefenaren Met name drie wettelijke regelingen worden hieronder kort belicht: de wet BIG,
de Kwaliteitswet zorginstellingen en de WGBO.
Geschikt en geschoven 106
De wet BIG
Uitgangspunt van de wet is, dat het een ieder vrij staat
handelingen te verrichten op het gebied van de individuele
gezondheidszorg, inclusief geneeskundige handelingen.
Uitgezonderd zijn voorbehouden handelingen. Dat wil zeggen
handelingen die, indien door een ondeskundige verricht, een
aanmerkelijk risico voor de patiënt met zich meebrengen.
Bevoegd tot deze handelingen zijn degenen die in de wet
genoemd worden (artsen en partieel, verloskundigen en tandartsen). Deze beroepsgroepen zijn zelfstandig bevoegd
voorbehouden handelingen te verrichten. Op grond van de
wet BIG zijn anderen dan de in de wet genoemde zelfstandig
bevoegden bevoegd voorbehouden handelingen te verrichten,
na opdracht van een zelfstandig bevoegde. De zelfstandig bevoegde dient aanwijzingen te geven over de wijze van uitvoeren
van de handeling en dient toezicht te houden of bereikbaar te zijn
om in te grijpen, voor zover redelijkerwijs nodig is. Daarnaast
dienen zowel opdrachtgever als opdrachtnemer overtuigd te zijn
van de bekwaamheid van de opdrachtnemer.
Een tweede opdrachtconstructie is die waarbij een opdracht
wordt gegeven aan een functioneel zelfstandig (uitvoerings)bevoegde. Hierbij gaat het om categorieën van beroepsbeoefenaren die door de Minister zijn aangewezen om in een grote
mate van zelfstandigheid voorbehouden handelingen te verrichten, dus zonder tussenkomst en toezicht, mits ze bekwaam
zijn. De eis van opdracht blijft van kracht. Een voorbeeld van
deze uitzondering is de ambulanceverpleegkundige die op
grond van het Besluit functionele zelfstandigheid (Stb. 1997,
524) onder andere electieve cardioversie mag toepassen zonder
toezicht en tussenkomst van de opdrachtgever.
Naast de regeling terzake de voorbehouden handelingen en de
beide opdrachtconstructies zijn met het oog op taakherschikking ook nog andere bepalingen uit de wet BIG relevant. Het
gaat dan om de bepalingen met betrekking tot opleiding en
registratie en de omschrijvingen van deskundigheidsgebieden.
Hiermee worden de werkterreinen van onder andere artsen,
verpleegkundigen en fysiotherapeuten in algemene termen
vastgelegd en afgebakend. Het tuchtrecht en de bepalingen
inzake kwaliteitsbewaking zijn eveneens, zij het in een wat
verder verwijderd verband, van betekenis voor taakherschikking. Volledigheidshalve moet hier opgemerkt worden dat ook
in andere wetgeving dan de wet BIG handelingen voorbehouden worden aan artsen. Het voorschrijven van geneesmiddelen
Geschikt en geschoven 107
op recept is in de Wet op de geneesmiddelenvoorziening
voorbehouden aan artsen.
De Kwaliteitswet zorginstellingen
In de Kwaliteitswet zorginstellingen wordt de verantwoordelijkheid van de instelling voor verantwoorde zorg nader geformuleerd. Verantwoorde zorg houdt in dat de zorg van goed
niveau is, doeltreffend en doelmatig, en dat de zorg patiëntgericht wordt verleend, afgestemd op de reële behoeften van
de patiënt. Waar de Kwaliteitswet zorginstellingen van de
instelling eist dat verantwoorde zorg wordt geleverd, is in de
wet BIG voor de individuele beroepsbeoefenaar een soortgelijke verplichting geformuleerd (artikel 40). Welke afspraken
men in de professionele zorgverlening ook maakt ten aanzien
van de herschikking van taken, aan de eisen van verantwoorde
zorg moet te allen tijde voldaan zijn.
De WGBO
Verantwoorde zorg houdt ook in, dat de individuele hulpverlener voldoet aan zijn verplichtingen op grond van de WGBO.
Deze verplichtingen betreffen onder andere het informeren
van de patiënt, de toestemmingsvereiste, het bijhouden van
een dossier, het geheimhouden van de informatie en gegevens
die de patiënt aan de hulpverlener verstrekt, het respecteren
van (ruimtelijke) privacy van de patiënt en het zich gedragen
als een goed hulpverlener.
2.5
Beoordeling door de rechter
In het kader van dit onderzoek zijn aanvankelijk 71 uitspraken
geselecteerd. Daarvan bleken 48 relevant te zijn voor taakherschikking. Van de 48 uitspraken zijn 2 civielrechtelijk van aard,
7 strafrechtelijk en 1 bestuursrechtelijk. De overige uitspraken
zijn alle afkomstig van de tuchtrechter. Verschillen in beoordeling door de rechters uit de diverse rechtsgebieden (civiel-,
straf-, tucht- en bestuursrecht) hebben, gelet op de aantallen,
voor de analyse van de uitspraken niet of nauwelijks een rol
gespeeld.
Voor dit onderzoek is de jurisprudentie van met name de
tuchtrechter geanalyseerd. In het tuchtrecht toetst de rechter
aan de normen vermeld in artikel 47 wet BIG: handelen of
nalaten in strijd met de zorg die een hulpverlener behoort te
verlenen en handelen of nalaten in strijd met het belang van
een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg.
Geschikt en geschoven 108
Ook al komt de rechter niet altijd tot vaststelling van tuchtrechtelijke aansprakelijkheid, de rechter geeft steeds aan waar
ieders verantwoordelijkheden liggen en wat die verantwoordelijkheden in een concreet geval inhouden. Ook al leidt dit in
concreto niet tot tuchtrechtelijke aansprakelijkheid, voor de
beroepsbeoefenaren zijn hieruit wel lessen te trekken.
2.6
Begrippen en terminologie
In de jurisprudentie, relevant voor taakherschikking, komt een
aantal begrippen steeds terug: deskundigheidsgebied, bekwaamheid en bevoegdheid. Teneinde de leesbaarheid te
bevorderen, wordt hierna een korte toelichting op deze
begrippen gegeven.
De term ‘deskundigheidsgebied’ wordt gebruikt in de wet BIG.
Voor de acht beroepen, waaronder dat van arts, die in de wet
zelf geregeld worden geeft de wetgever in algemene termen
aan wat het werkterrein is waarop de beroepsbeoefenaar op
grond van zijn opleiding deskundig geacht mag worden. Ook
in de jurisprudentie zien we het begrip deskundigheidsgebied
terug. Daarmee kan ook gedoeld worden op het werkterrein
van bijvoorbeeld een medisch specialist.
De term ‘bevoegdheid’ wordt in de jurisprudentie eveneens
gebruikt. Hiermee kan de integrale en exclusieve bevoegdheid
van de arts onder de Wet uitoefening geneeskunst aangeduid
worden. Ook kan hiermee de bevoegdheid op grond van de
wet BIG om voorbehouden handelingen te verrichten, bedoeld
worden.
Met de term ‘bekwaamheid’ wordt de individuele bekwaamheid
van een beroepsbeoefenaar op grond van ervaring en vaardigheden aangeduid.
Voorts dient te worden opgemerkt dat ook in andere situaties
dan de opdrachtconstructies van de wet BIG, vaak dezelfde
eisen worden gesteld aan het overlaten van taken door de ene
beroepsbeoefenaar aan de andere: instructie, toezicht, controle
etc. In dit rapport worden de termen opdrachtgever en opdrachtnemer ook gebruikt in de situaties waarin geen sprake is
van één van de opdrachtconstructies van de wet BIG.
Geschikt en geschoven 109
3
Analyse rechtspraak taakherschikking
3.1
Inleiding
De rechtspraak vanaf 1990 wordt hieronder in kaart gebracht
en geanalyseerd. Met deze analyse wordt een antwoord gegeven op het eerste deel van de vraagstelling namelijk welke
opvattingen te vinden zijn in de rechtspraak inzake taakherschikking in de gezondheidszorg. Van de aanvankelijk 71
geselecteerde uitspraken bleken bij nadere beschouwing 48
relevant te zijn voor taakherschikking. Van deze 48 uitspraken
zijn verreweg de meeste tuchtrechtelijk van aard, 2 civielrechtelijk, 7 strafrechtelijk en 1 bestuursrechtelijk.
In de verslaglegging wordt de essentie van de uitspraken in
relatie tot taakherschikking weergegeven. Opgemerkt dient te
worden dat de uitspraken vooral gaan over afbakening van
verantwoordelijkheden bij het opdragen van al dan niet voorbehouden handelingen aan een andere beroepsbeoefenaar, bij
samenwerking en het overlaten van taken aan arts-assistenten,
artsen in opleiding etc. Niettemin valt uit de overwegingen bij
deze uitspraken af te leiden welke factoren belemmerend
respectievelijk bevorderlijk zijn voor taakherschikking. Enige
voorzichtigheid is geboden met het trekken van conclusies
aangezien het steeds individuele gevallen betreft.
Uit de jurisprudentie kunnen grenzen en voorwaarden van
taakherschikking afgeleid worden. De rechter ziet bijvoorbeeld
als grens van taakherschikking de opleiding, deskundigheid,
verantwoordelijkheid, (individuele) bekwaamheid en ervaring.
Binnen deze grenzen is taakherschikking mogelijk, indien
voldaan is aan bepaalde voorwaarden. Volgens de rechter zijn
dit onder andere begeleiding, toezicht en controle, instructies,
duidelijke afspraken met betrekking tot de taakverdeling,
uitwisseling van informatie en het zich vergewissen van de
bekwaamheid en de deskundigheid van degene aan wie taken
worden overgelaten.
In het navolgende dient onder taken te worden verstaan zowel
handelingen als verantwoordelijkheden.
3.2
Taakherschikking in strikte zin
In deze paragraaf komen achtereenvolgens aan de orde de
taken welke volgens de rechter wel en welke niet voor
Geschikt en geschoven 110
taakherschikking in aanmerking komen. De rechter stelt
voorop, dat een basisarts zich niet dient te begeven op het
deskundigheidsterrein van een arts (CMT, 12-9-1991, in casu
had basisarts oogheelkundig onderzoek verricht en oogheelkundige diagnose gesteld). De arts dient de grenzen van zijn
kennen en kunnen in acht te nemen en in voorkomende gevallen dient hij een wel terzake deskundige in consult te roepen
(MTC, Amsterdam, 23-12-1991, in casu werd een neuroloog
niet deskundig bevonden op het gebied van antistolling).
Taken die wel voor taakherschikking in aanmerking
komen
Van sommige handelingen is de rechter van mening dat deze
wel gedelegeerd mogen worden, althans mogen worden overgelaten aan een ander. Ten aanzien van vaccinatie werd geoordeeld dat delegatie aan verpleegkundigen mogelijk is en dat
delegatie op termijn mogelijk is. Daarbij werd de voorwaarde
gesteld dat er een goed protocol werd opgesteld door de
beroepsgroep (Ktg. Schiedam, 20-20-1996). Daarnaast heeft de
rechter bepaald dat praktijkassistenten eenvoudige handelingen
waarover geen twijfel bestaat zelf mogen afdoen, mits ze
achteraf melding maken aan de huisarts. Ieder geval waarin
twijfel redelijkerwijs mogelijk is, dient vooraf aan de arts te
worden voorgelegd (CMT, 27-4-1999). Het feit dat de patiënt
instemt met het beleid doet daar niets aan af (CMT, 25-52000). Met betrekking tot triage op de Spoedeisende Hulp,
hetgeen sterk medisch van aard is, heeft de rechter bepaald dat
verpleegkundigen triage mogen doen.
De casus betrof een klein kind, dat op de Spoedeisende Hulp
niet werd gezien door een arts, het kind is later overleden. De
grondregel van de desbetreffende SEH was dat geen patiënt
werd heengezonden zonder door een arts te zijn gezien. In
drie gevallen werd hierop een uitzondering gemaakt (niet
benoemd in uitspraak). Volgens de rechter was het destijds op
de SEH gehanteerde systeem van triage door verpleegkundigen
niet ongebruikelijk en geldt dit ook nu nog in een aantal
ziekenhuizen. Als voorwaarden werden gesteld, dat de
verpleegkundigen voldoende gekwalificeerd waren en ook
voldoende bekwaam konden worden geacht, en voorts dat het
vervolgtraject met een eventuele nacontrole door een huisarts
was gewaarborgd. Volgens de rechter was aan deze voorwaarden voldaan (MTC Amsterdam, 16-2-1999). Opgemerkt
dient te worden dat in het navolgende aan de hand van specifieke situaties ook nog andere taken aan bod komen die in
aanmerking kunnen komen voor taakherschikking.
Geschikt en geschoven 111
Taken die niet voor taakherschikking in aanmerking
komen
Achtereenvolgens komen de handelingen en verantwoordelijkheden aan bod die naar de mening van de rechter niet voor
taakherschikking in aanmerking komen.
Handelingen
Het Hof geeft aan dat het voorschrijven van een recept een
voorbehouden handeling is. De apotheker mag niet zonder
overleg met de arts wijzigingen aanbrengen en vervolgens het
gewijzigde recept afleveren (Gerechtshof Amsterdam, 20-101992). Voorts behoort het vervaardigen en afleveren van geneesmiddelen volgens de rechter tot de exclusieve taak van
artsen en kan niet gedelegeerd worden aan verpleegkundigen
(MTC Amsterdam, 23-9-1991). Ook euthanasie is nadrukkelijk
voorbehouden aan artsen en kan onder geen enkele voorwaarde gedelegeerd worden. Euthanasie is weliswaar niet op grond
van de wet BIG een voorbehouden handeling, maar op grond
van de opvattingen in de beroepsgroep is euthanasie voorbehouden aan artsen. De rechter wijst tevens op het feit dat
euthanasie een medische handeling is, ten aanzien waarvan de
meldingsprocedure niet voorziet in een andere melding dan
door artsen en waarbij slechts een toetsingsprocedure voor
artsen bestaat (Arr. Rb. Groningen, 23-3-1995). Tot slot
dienen uit kwaliteitsoogpunt sommige verpleegkundige handelingen (bijvoorbeeld laxeren) van verschillend niveau in één
hand te worden gehouden, en dienen hierbij geen ziekenverzorgenden of mantelverzorgers te worden ingeschakeld (Arr.
Rb. ’s-Gravenhage, 13-1-1995, Sector Bestuursrecht).
Verantwoordelijkheden
Het is de directeur patiëntenzorg die verantwoordelijk werd
gehouden voor een gebrekkige organisatiestructuur en tekortkomingen in het functioneren van de zorgverlening in de
instelling. Daarbij werd nadrukkelijk opgemerkt dat het de
eigen verantwoordelijkheid van de aan het ziekenhuis verbonden medici onverlet laat (MTC Zwolle, 2-12-1999, in casus
werd de verantwoordelijkheid voor de patiënt gedeeld door de
neurochirurg en de intensivist). De organisatie van de afdeling,
de verdeling van werkzaamheden, de aanwezigheid van een
protocol en de waarnemingsregeling is de verantwoordelijkheid van de leden van de artsen maatschap (CMT, 15-12-1994,
MTC Eindhoven, 12-9-1994). Deze zijn niet alleen gezamenlijk
maar ook individueel verantwoordelijk. De rechter is van mening, dat de individuele verantwoordelijkheid van een lid niet
Geschikt en geschoven 112
ophoudt indien een ander lid van de maatschap zich noncoöperatief opstelt, ondanks het feit dat de arts in kwestie van
alles in het werk had gesteld om daar verandering in aan te
brengen (CMT Eindhoven, 12-9-1994). Van een arts die een
goede naam heeft en meer gespecialiseerd is mag worden
verwacht dat deze een meer dan gemiddeld inzicht heeft en
bijzondere zorgvuldigheid betracht. Hoe meer gespecialiseerd,
hoe groter de verantwoordelijkheid (CMT, 2-12-1997). Het is
noodzaak duidelijkheid te scheppen in de vraag wie waarvoor
verantwoordelijk is. Daartoe dienen duidelijke afspraken gemaakt te worden. Goede werkafspraken zijn een voorwaarde
voor taakherschikking. De rechter heeft geoordeeld dat het de
primaire verantwoordelijkheid is van de radioloog zorg te
dragen voor een correcte uitvoering van het gevraagde onderzoek, voor de interpretatie van de verkregen beelden en voor
het juist informeren van de behandelend arts. De behandelend
arts is verantwoordelijk voor een goed geformuleerde vraagstelling voor het onderzoek (CMT, 28-5-1998).
Ten aanzien van nazorg is uit de jurisprudentie af te leiden dat
de verantwoordelijkheid daarvoor bij de chirurg ligt, die dienst
doet op de afdeling waar de patiënt na de operatie verblijft
(CMT, 16-4-1998). Indien de patiënt de behandelend arts verzoekt te komen mag deze de nazorg niet aan een ander overlaten en is deze daarvoor zelf verantwoordelijk (Geschillencommissie Ziekenhuizen, 9-7-1997).
3.3
Taakafbakening deskundigheid en
bekwaamheid
Begrenzing van taken
De volgende uitspraken tonen aan dat de rechter opleiding,
deskundigheid en bekwaamheid ziet als grenzen aan taakherschikking. Binnen deze grenzen, met inachtneming van door
de rechter vastgestelde voorwaarden, acht de rechter taakherschikking mogelijk. Zo is de rechter van mening dat de deskundigheid van artsen beperkt is tot het kennen en kunnen op
grond van de geneeskundige opleiding. Een basisarts die
oogheelkundig onderzoek verricht en een oogheelkundige
diagnose stelt, handelt buiten zijn eigen deskundigheid. Deze
handelingen behoren namelijk tot het deskundigheidsgebied
van de oogarts (CMT, 12-9-1991). In een andere uitspraak
scherpt de rechter deze grens aan door te bepalen dat van een
medicus verwacht mag worden dat deze zijn eigen grenzen van
kennen en kunnen kent en in acht neemt, en in voorkomende
Geschikt en geschoven 113
gevallen een wel terzake deskundige specialist raadpleegt
(MTC Amsterdam, 23-12-1991).
Daarnaast ziet de rechter een grens van taakherschikking in de
bekwaamheid van de desbetreffende persoon. Op grond van
de toenmalige Wet uitoefening geneeskunst dient een arts die
wel bevoegd is tot het corrigeren van flaporen, maar daartoe
niet bekwaam is, deze handeling niet zelf uit te voeren, maar
over te laten aan de plastisch chirurg (Hof ’s-Gravenhage, 6-41995). In opleidingssituaties is de mate van bekwaamheid van
de arts-assistent van groot belang voor de mate van begeleiding, controle en toezicht door de supervisor. Hoe minder
bekwaamheid, hoe groter de rol van de supervisor. Er dienen
voldoende instructies en aanwijzingen te zijn voor assistenten
(MTC ’s-Gravenhage, 3-5-1995, MTC Eindhoven, 2-6-1997).
Met betrekking tot ervaring stelt de rechter dat een praktijkassistente eenvoudige handelingen, waarover geen twijfel
bestaat, zelf mag afdoen, mits ze over voldoende ervaring
beschikt. Ze dient de arts hiervan op de hoogte te houden
(CMT 27-4-1999). Wat onder voldoende ervaring mag worden
verstaan, hangt af van de handeling en de situatie.
Opleidingssituaties
In het kader van opleidingssituaties mogen co-assistenten,
artsen in opleiding, etc. geneeskundige handelingen verrichten,
indien ze daartoe deskundig zijn. Daarnaast wordt door de
rechter gesteld dat de supervisor een eigen verantwoordelijkheid heeft door middel van toezicht, controle, begeleiding en
overleg een persoonlijke afstemming te maken (‘op maat’),
teneinde de bekwaamheid en ervarenheid van de degene die de
taak krijgt toegeschoven vast te stellen (CMT, 12-9-1991,
CMT, 7-5-1992, MTC ’s-Gravenhage, 3-5-1995, CMT, 15-121994, waarin de co-assistent drie keer telefonisch contact heeft
gehad met de arts, alvorens de arts naar het ziekenhuis is
gekomen. Bij aankomst in het ziekenhuis is hij echter niet
meteen naar de patiënt toegegaan. Eén kindje van de tweeling
is overleden. Volgens de rechter had de arts het toezicht niet
mogen overlaten aan de co-assistent van wie hij de deskundigheid niet kende). Verder acht de rechter het in een opleidingssituatie van groot belang dat de opleider vaak samen met de
arts-assistent de patiënt ziet en niet volstaat met telefonisch
overleg (CMT, 7-9-1995).Temeer indien de supervisor de
‘leerling’ beperkt kent, dient er een nauwgezette begeleiding
plaats te vinden (MTC ’s-Gravenhage, 3-5-1995, CMT, 18-41996). Tevens dienen ‘leerlingen’ die taken krijgen toegeschoven voldoende instructies te krijgen, zodat ze weten wat ze
Geschikt en geschoven 114
moeten doen, met name in een opleidingskliniek waar sprake is
van vele overdrachtmomenten (MTC Zwolle, 3-11-1990, in
casu heeft de arts verzuimd duidelijk aan te geven wanneer en
onder welke omstandigheden de arts-assistent de specialist
diende te waarschuwen. De patiënt is hierdoor overleden).
Volgens de rechter kan hierbij niet worden volstaan met een
standaardprotocol, maar dient een op de patiënt toegesneden
behandelingsplan aanwezig te zijn (CMT, 10-4-1997). Voorts
heeft de supervisor de eigen verantwoordelijkheid te beoordelen of hij naar de patiënt moet komen. Dit mag hij niet overlaten aan de opdrachtnemer (CMT 15-4-1992). Indien de artsassistent de arts verzoekt de patiënt te zien, dient de arts meer
onderzoek te verrichten en de verzamelde gegevens te verifiëren (14-5-1998). Op ondubbelzinnige wijze dient te blijken dat
de opleider de aanpak van de door hem op te leiden arts-assistent verantwoord acht en voor zijn rekening neemt (CMT, 53-1998).
Supervisors die behoren tot een opleidingsgroep zijn zowel
gezamenlijk als individueel verantwoordelijk (MTC Amsterdam, 16-3-1998, CMT 11-2-1993). De gezamenlijke verantwoordelijkheid laat onverlet de individuele verantwoordelijkheid. Degene die de taak toegeschoven krijgt heeft ook een
eigen verantwoordelijkheid. Hij dient namelijk af te gaan op
objectieve gegevens en niet op onjuiste mededelingen van de
behandelaar. Volgens de rechter hangt de mate van verantwoordelijkheid van degene die de taak krijgt toegeschoven
onder andere af van de soort patiënt, de soort afdeling/post en
de betrekkelijke onervarenheid (MTC ’s-Gravenhage, 8-11992). In deze casus was een arts-assistent werkzaam op de
acute dienst van RIAGG en kreeg een dringend verzoek van
een huisarts om een psychiatrisch patiënt te beoordelen. De
arts-assistent had, gezien bovengenoemde factoren, zijn supervisor moeten inschakelen.
Niet-opleidingssituaties
Op een agnio (assistent geneeskunde niet in opleiding) rust een
eigen verantwoordelijkheid (MTC Amsterdam, 16-3-1998, in
casus stelt agnio orthopedie onjuiste diagnose en verzuimt
tijdig de specialist te consulteren). Ook een basisarts die
binnen de maatschap fungeert als chef de clinique, heeft naar
de mening van de rechter een eigen verantwoordelijkheid
(MTC Amsterdam, 27-4-1998, in casus voert de basisarts het
beleid uit dat door de gynaecoloog is opgesteld). Volgens de
rechter is het beleid van de maatschap niet aan de basisarts te
wijten, indien deze niet bij de beleidsvoering is betrokken. Wel
Geschikt en geschoven 115
behoort het tot de verantwoordelijkheid van de basisarts dat er
voldoende zorg en aandacht is, dat alle klachten en gegevens
aan de gynaecoloog worden overgebracht om het beleid eventueel aan te passen. Indien de minst ervarene van de afdeling
de feitelijke leiding over die afdeling heeft, dient er een behoorlijke begeleiding, toezicht en controle plaats te vinden
(CMT, 7-5-1992).
Opdracht en voorbehouden handelingen
Indien er sprake is van delegatie van voorbehouden handelingen laat dat onverlet de eigen verantwoordelijkheid van de
opdrachtgever deze handeling te controleren en eventueel te
begeleiden. (Hof Den Bosch, 14-4-1993, in casu betrof het de
tekortkoming van de arts in de controle op de juiste vloeistof
en het toedienen van de contrastvloeistof. Het behoort tot de
taak van de laborante om de spuit te trekken en klaar te leggen
en het flesje waaruit de vloeistof is opgetrokken vlak bij de
spuit te zetten. Patiënt is overleden als gevolg van toediening
verkeerde vloeistof). Voorts geeft de rechter aan dat het de
eigen verantwoordelijkheid van de verpleegkundige is om
instructies van de opdrachtgever op te volgen (MTC Amsterdam, 23-12-1991). In deze casus heeft de neuroloog de verpleegkundige geïnstrueerd de patiënt op een bepaald moment
zijn gebruikelijke medicatie niet toe te dienen. Niettemin wordt
op het desbetreffende moment de patiënt door de verpleegkundige zijn gebruikelijke medicatie toegediend.
3.4
Ketenzorg
Samenwerking verschillende disciplines
In de gezondheidszorg vindt veelal samenwerking plaats
tussen beroepsbeoefenaren van verschillende disciplines, die
elk een eigen taak hebben. Denk aan huisartsen en verloskundigen, trombosedienst en artsen, neuroloog en cardioloog, etc.
Samenwerking tussen verschillende beroepsbeoefenaren laat
de eigen verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar
onverlet (CMT, 6-8-1992, MTC Amsterdam, 21-9-1992). In
deze laatste casus werd door de rechter bepaald dat ondanks
het landelijk gebruik, dat een laboratorium uit eigener beweging extreem afwijkende uitslagen terstond en met nadruk
onder de aandacht van de aanvrager brengt, de eigen verantwoordelijkheid van de aanvrager onverlet laat zelf hiervoor een
systeem op te zetten, indien het laboratorium dat niet doet.
Geschikt en geschoven 116
Bij overdracht van een patiënt dient de overdrager zorg te
dragen voor een behoorlijke uitwisseling van gegevens, die
degene die de taak krijgt overgedragen in staat stelt zijn werk
goed te doen (MTC Groningen 1-3-1995, MTC Zwolle, 2-31996: in casus liet de huisarts de bevalling geheel over aan de
verloskundige). Voorts wordt inzake de samenwerking tussen
artsen en verloskundigen bepaald dat het voor een goede
uitvoering van verloskundig werk noodzakelijk is dat goede
afspraken worden gemaakt tussen artsen en verloskundigen
over het tijdig herkennen van ziekten die kunnen optreden
(MTC Groningen, 1-3-1995).
Opvolgende zorg
De rechter is van mening dat het de opvolgende arts niet
tuchtrechtelijk is te verwijten dat hij verzuimd heeft te denken
aan een bepaalde complicatie, indien de voorganger die niet
heeft gemeld. De arts heeft wel een aandeel in het collectief
falen van de maatschap, maar het valt hem niet individueel te
verwijten (MTC Amsterdam, 23-10-1995). Opvolging en
overdracht van een patiënt dient persoonlijk en in overleg te
gebeuren. Goede informatie-uitwisseling is hierbij van groot
belang (MTC Amsterdam, 27-1-1997). Er dient duidelijkheid te
bestaan wie welke taken overneemt of niet. Een goede uitwisseling van informatie is een voorwaarde voor de opvolgende
beroepsbeoefenaren om hun werk naar behoren te kunnen
verrichten (Arr.Rb ’s-Gravenhage, 24-10-1995, waarbij de
rechter bepaalde dat, indien een arts verpleegkundigen betrekt
bij euthanasie, hij dient te zorgen voor goede begeleiding en
informatie. De betreffende arts in dit geval was een aantal
dagen niet in het ziekenhuis, noch bereikbaar). De tweede arts
heeft in de ketenzorg een eigen verantwoordelijkheid ten
aanzien van de patiënt en heeft de verplichting zelfstandig en
kritisch het klinisch beloop te beoordelen (MTC Amsterdam,
23-10-1995).
Specifieke situaties
Volgens de rechter kan een waarnemer alleen goed functioneren bij een zorgvuldige overdracht. Tevens dienen goede
samenwerkingsafspraken gemaakt te worden (MTC Eindhoven, 12-9-1994).
In het kader van samenwerking tussen de huisarts en de
praktijkassistente heeft de rechter bepaald, dat de praktijkassistente alle contacten aan de huisarts dient mede te delen.
Een praktijkassistente die over voldoende ervaring beschikt
mag eenvoudige handelingen, waarover geen twijfel bestaat,
Geschikt en geschoven 117
zelf afdoen, maar dient de huisarts hiervan op de hoogte te
houden. Elk geval waarin twijfel redelijkerwijs mogelijk is,
dient de praktijkassistente vooraf aan de huisarts voor te
leggen (CMT, 27-4-1999). Het feit dat de patiënt instemt met
het beleid doet daar niets aan af (CMT, 25-5-2000).
De rechter heeft bepaald dat een medisch student niet op het
centrale adres van de waarneempost van de huisarts telefonisch anamnese mag afnemen, diagnose mag stellen, noch
recepten mag uitschrijven. Bij het inzetten van een medisch
student bij een waarnemingspraktijk is volgens de rechter
sprake van een onbevoegde uitvoering van voorbehouden
handeling (CMT, 15-6-1995). Ten tijde van de uitspraak was,
onder de WUG, sprake van een onbevoegde uitoefening van
de geneeskunst.
3.5
Beschouwing
Indien er taken worden overgelaten aan een ander liggen er
verantwoordelijkheden zowel bij degene die taken overlaat als
bij degene aan wie taken worden overgelaten. De opdrachtgever dient zich ervan te vergewissen dat de opdrachtnemer
daartoe de kennis en kunde bezit. Hij dient duidelijke instructies te geven en/of er dient een protocol te bestaan en hij dient
toezicht en controle uit te oefenen. Degene die taken op zich
neemt (opdrachtnemer) dient zijn eigen kennis en kunde goed
in te schatten, deze in acht te nemen en niet buiten deze grenzen te handelen. Daarnaast acht de rechter het van groot belang dat ook de arts (opdrachtgever) zijn grenzen van kennen
en kunnen kent en deze in acht neemt, en in voorkomende
gevallen een wel terzake deskundige specialist in consult roept.
De rechter is van oordeel dat vaccinatie, eenvoudige handelingen en triage op de SEH onder bepaalde voorwaarden voor
taakherschikking in aanmerking komen. Niet in aanmerking
voor taakherschikking komen volgens de rechter het voorschrijven van recepten, het vervaardigen en afleveren van
geneesmiddelen en euthanasie. Deze handelingen behoren tot
het exclusieve domein van de arts en dienen onder geen enkele
voorwaarde te worden gedelegeerd. Uit kwaliteitsoogpunt
heeft de rechter bepaald dat sommige verpleegkundige
handelingen, zoals laxatie, van verschillend niveau in één hand
dienen te worden gehouden.
Opleiding, deskundigheid en bekwaamheid zijn grenzen
waarbinnen de rechter taakherschikking mogelijk acht. In het
kader van opleidingssituaties is de rechter van mening dat de
Geschikt en geschoven 118
supervisor een eigen verantwoordelijkheid heeft door middel
van begeleiding, toezicht, controle en overleg een persoonlijke
afstemming te maken, teneinde de bekwaamheid en ervarenheid van degene die de taak krijgt toegeschoven vast te stellen
(afstemming ‘op maat’). Dit laat onverlet de eigen verantwoordelijkheid van de ‘leerling’. Deze hangt volgens de rechter af
van de soort patiënt, de soort afdeling/post en de betrekkelijke
onervarenheid. Bij delegatie heeft de opdrachtnemer de verantwoordelijkheid de instructies op te volgen. Voorts heeft de
opdrachtgever in geval van delegatie van voorbehouden handelingen de verantwoordelijkheid deze handelingen te controleren en eventueel te begeleiden.
Samenwerking tussen verschillende disciplines laat onverlet de
eigen verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar. Bij
overdracht van patiënten is een goede informatie-uitwisseling
tussen de betrokken beroepsbeoefenaren van groot belang
voor het goed uitvoeren van hun taak. Ook bij opvolgende
zorg wordt het belang van een goede informatie-uitwisseling
door de rechter onderstreept. De ketenzorg is kwetsbaar. Als
meerdere betrokkenen een fout(je) maken, is het maar zelden
in die mate dat het door de rechter aan één of meerdere betrokkenen individueel verweten kan worden, terwijl de patiënt
met de schade blijft zitten. De rechter laat zich nogal kritisch
uit over de gang van zaken in deze situaties. Er dient meer
zorg besteed te worden aan overdracht van de patiënt en het
vastleggen van een behandelplan.
Het is de verantwoordelijkheid van de directeur zorg te dragen
voor een goede organisatiestructuur binnen de instelling.
Leden van een maatschap zijn zowel gezamenlijk als individueel verantwoordelijk voor een gebrekkige organisatie van de
afdeling.
Uit de jurisprudentie kan met enige terughoudendheid worden
geconcludeerd dat de rechter redelijk soepel is in zijn oordeel
ten aanzien van de taakherschikking en daarvoor in aanmerking komende situaties, waarbij hij binnen het wettelijk kader
blijft (met name de wet BIG) en binnen de uitgekristalliseerde
opvattingen van de beroepsgroep. De rechter ziet als grens van
taakherschikking de opleiding, deskundigheid, verantwoordelijkheid, (individuele) bekwaamheid en ervaring. Binnen deze
grenzen is volgens de rechter taakherschikking mogelijk indien
voldaan is aan bepaalde voorwaarden. Volgens de rechter zijn
dit onder andere begeleiding, toezicht en controle, instructies,
duidelijke afspraken met betrekking tot de taakverdeling, uit-
Geschikt en geschoven 119
wisseling van informatie en het zich vergewissen van de
bekwaamheid en deskundigheid van degene aan wie taken
worden overgelaten. Werkdruk en een slechte organisatie
worden niet zelden meegenomen als verzachtende omstandigheid, soms in het oordeel, soms in de strafmaat.
Geschikt en geschoven 120
4
Toetsing bevindingen jurisprudentie
aan opvattingen experts
4.1
Inleiding
Experts zijn benaderd, teneinde de bevindingen van het
jurisprudentieonderzoek te toetsen aan hun opvattingen.
Gevraagd werd hoe zij over het algemeen dachten over het
fenomeen taakherschikking, welke belemmeringen en/of
begunstigingen zij zagen in de praktijk en tenslotte wat hun
reactie was op de bevindingen van het jurisprudentieonderzoek. Op deze wijze werd beoogd een antwoord te geven op
het tweede deel van de probleemstelling, namelijk wat een
analyse van jurisprudentie oplevert voor het feitelijk en
praktisch vormgeven van taakherschikking in de praktijk van
de individuele gezondheidszorg. Hieronder worden de
opvattingen van de experts weergegeven.
4.2
Het fenomeen taakherschikking
Taakherschikking is in de praktijk reeds een bekend fenomeen
dat over het algemeen positief wordt beoordeeld. Er is echter
een groot grijs gebied waarbinnen onduidelijkheid bestaat over
wie welke handelingen mag verrichten. Verpleegkundigen bijvoorbeeld, nemen als gevolg van snelle technologische ontwikkelingen spelenderwijs allerlei taken over van artsen. Waar ligt
de grens? Welk doel dient taakherschikking? Wie levert het wat
op? Wie is verantwoordelijk? Deze vragen dienen beantwoord
te worden. Volgens de experts heeft taakherschikking slechts
een toegevoegde waarde indien er sprake is van efficiëntie,
verbeterde kwaliteitszorg en indien de beroepsgroep zélf ermee instemt. Ook vanuit doelmatigheidsoverwegingen is taakherschikking aanvaardbaar, mits gekeken wordt naar het niveau (deskundigheid en bekwaamheid) en de mate van inzet
van beroepsbeoefenaren.
Hoewel de praktijk positief staat tegenover taakherschikking, is
er een besef van het gevaar dat oneigenlijke motieven een rol
spelen: dat lager gekwalificeerd personeel wordt ingezet dan
vanuit kwaliteitsoogpunt wenselijk of noodzakelijk is. Het is
noodzakelijk dat voorwaarden geformuleerd worden indien
lager gekwalificeerden worden ingezet wegens een tekort aan
de aangewezen categorie hulpverleners. Op deze wijze dient de
Geschikt en geschoven 121
kwaliteit van zorgverlening gewaarborgd te blijven. Tevens
bestaat het risico dat de efficiëntiewinst teniet wordt gedaan
door de noodzaak van meer overdrachtsmomenten, hetgeen
ook geenszins patiëntvriendelijk is, en dat de communicatie
tussen hulpverlener en patiënt verstoord wordt.
Een enkeling vindt taakherschikking een negatieve ontwikkeling. Waarom zouden taken herverdeeld worden indien de
Wet BIG reeds in deze mogelijkheid voorziet? Naast de mogelijkheid van taakherschikking op grond van de wet BIG, dient
er geen taakherschikking plaats te vinden. Deze wet en niet
taakherschikking dient het uitgangspunt te zijn, aangezien bij
naleving van de wet kwaliteit van zorgverlening gegarandeerd
is.
Door de experts wordt gewezen op het belang van het maken
van samenwerkingsafspraken en opstellen van protocollen,
waarmee veel problemen kunnen worden ondervangen en een
verantwoorde zorg kan worden verleend.
4.3
Belemmeringen en/of begunstigingen van
taakherschikking
Het zogenoemde grijze gebied wordt door de experts gezien
als een belemmering van taakherschikking. De onduidelijkheid
rond de vraag wie wat mag doen gaat ten koste van de kwaliteit van de zorgverlening. Door middel van opleiding (voorbereiden op taakherschikking) en protocollering (vastleggen van
afspraken, verantwoordelijkheden en voorwaarden met betrekking tot taakherschikking) kan deze onduidelijkheid worden
verkleind. Voorts geven de vaste tarieven en de honoreringsstructuur problemen. Het is moeilijk salarissen zodanig aan te
passen dat rekening gehouden kan worden met toenemende
verantwoordelijkheden van beroepsbeoefenaren. Tenslotte is
de regeling van de voorbehouden handelingen (wet BIG) en
het ontbreken van een regeling met betrekking tot nietvoorbehouden ‘risicovolle’ handelingen belemmerend voor
taakherschikking.
Aanbevolen wordt het indiceren, diagnosticeren en voorschrijven van recepten aan het deskundigheidsgebied van
bepaalde beroepsgroepen toe te voegen dan wel voor te
behouden aan een bepaalde beroepsgroep. Daartoe dient de
deskundigheid en bevoegdheid opnieuw gedefinieerd te
worden. Tevens wordt aanbevolen een check, een controle
Geschikt en geschoven 122
door de arts met betrekking tot de bekwaamheid van de
opdrachtnemer, met zware eisen in protocollen vast te leggen,
ongeacht of de arts de verpleegkundige of arts-assistent etc.
kent of niet.
Als begunstigingen worden vermeld de arbeidsmarkt die tot
taakherschikking noodzaakt, het uitgangspunt van de wet BIG
(geen beroepsbescherming meer) en het mogelijke carrièreperspectief voor bijvoorbeeld verpleegkundigen. Bij deze
laatste begunstiging dient echter te worden opgemerkt dat het
risico bestaat dat het beroep van de ‘gewone’ verpleegkundige
met zijn zorgaspecten volledig wordt ondergesneeuwd.
Daarvoor dient te worden gewaakt.
4.4
Bevindingen jurisprudentieonderzoek
De bevindingen van het jurisprudentieonderzoek zijn herkenbaar. De normen die de rechter stelt worden als logisch gezien,
het zijn waarborgen voor een zorgvuldige hulpverlening. De
rechter stelt zorgvuldigheidseisen, voorwaarden en plaatst
daarbij enkele kanttekeningen. Deze waarborgen vloeien niet
alleen voort uit de wet BIG, maar ook uit de Kwaliteitswet
zorginstellingen.
4.5
Conclusie
De bevindingen van het jurisprudentieonderzoek zijn herkenbaar voor de experts. Over het algemeen wordt taakherschikking positief beoordeeld in de praktijk. Een enkeling vindt het
vanuit kwaliteitsperspectief een slechte ontwikkeling.
Taakherschikking dient volgens de experts uit doelmatigheidsoverwegingen plaats te vinden, niet uit kostenoverwegingen en
het dient te leiden tot een efficiënte(re), kwaliteitsverbeterende
zorg. Toch rijzen er nog veel vragen, met name met betrekking
tot het zogenoemde grijze gebied dat zorgt voor veel onduidelijkheid. Door middel van opleiding, samenwerkingsafspraken
en protocollen kunnen volgens de experts veel problemen
ondervangen worden. Dit zal leiden tot een verantwoorde
zorg. Het diagnosticeren, indiceren en het voorschrijven van
recepten dient volgens de experts te worden voorbehouden
aan een bepaalde beroepsgroep, dan wel toegevoegd te worden
aan het deskundigheidsgebied van een bepaalde beroepsgroep.
Deze aanbevelingen zullen naar de verwachting van de experts
een begunstigende werking hebben op taakherschikking.
Geschikt en geschoven 123
5
Conclusies
Centraal in dit onderzoek stonden de vragen welke opvattingen in de rechtspraak te vinden zijn betreffende taakherschikking in de professionele zorgverlening en wat een analyse van
die opvattingen oplevert voor het feitelijk en praktisch vormgeven van taakherschikking in de praktijk van de individuele
gezondheidszorg.
De in de jurisprudentie gevonden situaties hebben veelal
betrekking op het toebedelen van taken aan beroepsbeoefenaren in opleidingssituaties met als doel om degenen die in
opleiding zijn vertrouwd te maken met de daadwerkelijke
beroepsuitoefening; op samenwerkingsafspraken respectievelijk verschuiving van taken tussen beoefenaren van verschillende beroepen en op grensgeschillen met betrekking tot taakafbakening tussen verschillende beroepsbeoefenaren.
Het gaat altijd om ad hoc situaties die niet structureel zijn in
de zin dat de over te dragen taken al definitief tot het takenpakket van de opdrachtnemer behoren. Van taakherschikking
zoals gedefinieerd in de literatuur lijkt voor de in de jurisprudentie gevonden situaties geen sprake te zijn. Dit neemt niet
weg dat uit de beoordeling door de rechter wel degelijk
conclusies te trekken zijn met het oog op taakherschikking.
De analyse van de jurisprudentie leert dat voor de rechter het
bestaande wettelijk kader richtinggevend is. Daarbij gaat het in
de eerste plaats om het duidelijk maken van verantwoordelijkheden van de verschillende bij taakherschikking betrokken
beroepsbeoefenaren. Laat een beroepsbeoefenaar taken over
aan een andere beroepsbeoefenaar, dan zijn van belang: diens
opleiding, duidelijke instructies en afspraken uitgaand van de
opdrachtgever, begeleiding, toezicht en controle door de opdrachtgever en bekwaamheid bij degene die de taken overneemt. Deze voorwaarden gelden zowel in opleidingssituaties
als daarbuiten.
Zoals gezien heeft de rechter zich ook uitgesproken over wat
wel en wat niet voor taakherschikking in aanmerking komt.
Vaccinatie, eenvoudige medische handelingen en triage op de
SEH kan door een medicus aan een andere beroepsbeoefenaar
worden overgelaten. Dit geldt niet voor de indicatiestelling en
het voorschrijven van geneesmiddelen en – voor wat betreft de
apotheker - het bereiden en afleveren van medicatie. Een
Geschikt en geschoven 124
aparte plaats neemt de uitvoering van euthanasie in. Dat deze
moet worden voorbehouden aan artsen is duidelijk. De associatie met taakherschikking ligt hier niet voor de hand.
Het is niet verbazingwekkend dat het jurisprudentieonderzoek
geen opzienbarende openingen heeft blootgelegd voor taakherschikking. Bij de vervulling van zijn rechtsvindende taak
richt de rechter zich naar het geldende recht. Bij interpretatie
van de wettelijke voorschiften in de wet BIG en in de Wet op
de geneesmiddelenvoorziening attrapeert de rechter grensoverschrijding eerder dan echt grensverleggend bezig te zijn. Die
taak is immers weggelegd voor de wetgever. Dat leidt tot de
conclusie dat voor échte taakherschikking wetswijziging nodig
zal zijn. De wet BIG moge dan afgerekend hebben met het
medisch monopolie, juist de bevoegdheden inzake het verrichten van voorbehouden handelingen zijn strak geregeld.
Taakherschikking raakt niet zelden aan die bevoegdheidsregeling. Denk met name aan de overheveling van taken van
de arts naar verpleegkundigen.
De bevindingen uit het jurisprudentieonderzoek zijn voor de
ondervraagde experts geen verrassing en hun opvattingen
sluiten aan bij die van de rechter. De experts wijzen op de
voordelen van taakherschikking, zoals een efficiëntere en
kwalitatief betere zorg, maar geven tegelijkertijd aan dat als
taakherschikking plaatsvindt vanuit kostenoverwegingen of
tekort aan menskracht, het gevaar bestaat dat de taakherschikking in het nadeel van de patiënt werkt. Zij wijzen erop dat
taakherschikking alleen plaats mag vinden als er duidelijke
samenwerkingsafspraken en protocollen zijn gemaakt. In de
praktijk bestaat nog te vaak onduidelijkheid over welke taak tot
wiens verantwoordelijkheid behoort. Verantwoorde zorg
behoort naar hun mening het uitgangspunt te zijn bij taakherschikking.
Uit de analyse van het jurisprudentieonderzoek en de opvattingen van de experts zijn in algemene zin aanwijzingen te
destilleren voor het feitelijk en praktisch vormgeven van
taakherschikking in de praktijk van de individuele gezondheidszorg.
In de eerste plaats dienen de beroepsbeoefenaren in de praktijk van alledag goed hun eigen verantwoordelijkheid in het
oog te houden en goede samenwerkingsafspraken over taken
en verantwoordelijkheden te maken. Aandacht dient besteed te
worden aan uitwisseling van informatie en zorgvuldige over-
Geschikt en geschoven 125
dracht van patiënten. Bedacht moet worden dat als beroepsbeoefenaren taken toebedeeld krijgen, die geen onderdeel
uitmaken van hun deskundigheidsgebied en die zij niet in hun
opleiding aangeleerd hebben gekregen, extra aandacht besteed
moet worden aan instructies en het vertrouwd maken van de
beroepsbeoefenaar met deze taken. Gaat het om een structurele taakverschuiving dan zal dit moeten leiden tot een aanpassing van de opleiding en eventueel van de omschrijving van
het deskundigheidsgebied.
Op het niveau van de beroepsverenigingen dienen de ontwikkelingen met betrekking tot taakherschikking scherp in het oog
gehouden te worden teneinde tijdig eisen te kunnen formuleren voor (een aanpassing van) de opleiding en om de definitie van het deskundigheidsgebied aan te passen.
Voor instellingen geldt, dat zij de zorg hebben voor een goede
infrastructuur waarbinnen taakherschikking plaatsvindt. Zij
dienen vanuit hun verantwoordelijkheid op grond van de
Kwaliteitswet zorginstellingen te bevorderen, eventueel in
samenspraak met de beroepsverenigingen, dat de beroepsbeoefenaren goede protocollen en samenwerkingsafspraken maken en deze ook evalueren. De instellingen dienen een en ander periodiek te controleren.
Het is duidelijk dat ten aanzien van taakherschikking belangrijke verantwoordelijkheden liggen bij individuele beroepsbeoefenaren, beroepsverenigingen en instellingen. Bij de invulling van deze verantwoordelijkheden dient het begrip verantwoorde zorg en met name de patiëntgerichtheid van de zorg
uitgangspunt te zijn. Als de zorg in meerdere handen komt,
bestaat het gevaar dat door de vele overdrachtsmomenten en
het grote aantal personen dat bij de zorg betrokken is, de
betrokkenheid bij de patiënt in het gedrang komt. De patiënt,
van zijn kant, kan de vertrouwensrelatie met één hulpverlener,
één centraal persoon om aan te spreken als hij vragen of
problemen heeft, missen. Taakherschikking kan bijdragen tot
een efficiëntere zorg, maar de patiënt dient hierbij maatgevend
te zijn.
Geschikt en geschoven 126
Bijlagen
Geschikt en geschoven 127
Geschikt en geschoven 128
Bijlage 1
Geraadpleegde experts
Mevrouw mr. M. Biesaart, KNMG
Mevrouw mr. M.J.C.E. Blondeau, Erasmus Universitair
Medisch Centrum Rotterdam
Mevrouw mr. A.C. de Die, advocaat en procureur Pels Rijcken
& Drooglever Fortuijn, advocaten en notarissen
Mr. J.H.H.M. Dorscheidt, Faculteit Geneeskunde
Rijksuniversiteit Groningen/Academisch ziekenhuis
Groningen
Mevrouw mr. J. Goedhart, Academisch ziekenhuis Groningen
Mevrouw drs. N. van Lin, Inspecteur voor de
gezondheidszorg, regio zuidoost
Mr. I.P.C. Sindram, advocaat en procureur De Mul Zegger
advocaten, Nijmegen
Mevrouw M. van Tol, projectmedewerker LCCV
Mr. E.B. van Veen
Mevrouw mr. A.A.C. Vlaskamp, adjunct-directeur LCCV
Geschikt en geschoven 129
Geschikt en geschoven 130
Bijlage 2
Tabellen
Tabel 1
Uitspraken inzake taakherschikking in strikte zin
Rechterlijke instantie/
college & datum
Korte beschrijving casus
CMT, 12-9-1991
Basisarts verricht oogheelkundig onderzoek en
stelt oogheelkundige
diagnose.
MTC Amsterdam,
23-12-1991
Specialist voert verkeerd
medisch beleid.
Tabel 2
Essentie met betrekking tot
taakherschikking
Onvoldoende deskundigheid
basisarts om oogheelkundige
verrichtingen te doen.
Deskundigheid beperkt tot
kennen en kunnen van
geneeskundige opleiding.
Basisarts mag zich niet begeven
op deskundigheidsterrein van
oogarts.
Van medicus mag worden
verwacht dat deze zijn eigen
grenzen van kennen en kunnen
kent en in acht neemt, en in
voorkomende gevallen een wel
terzake deskundige specialist
inroept.
Taken die wel in aanmerking komen voor taakschikking
Rechterlijke instantie/
college & datum
Korte beschrijving casus
Essentie met betrekking tot
taakherschikking
Ktg. Schiedam, 20-21996
Arbeidsconflict.
CMT, 27-4-1999
Voorschrijven medicatie
zonder overleg met
huisarts.
Vaccinatie door verpleegkundigen is in beginsel toegestaan.
De handeling komt in
aanmerking voor delegatie.
De praktijkassistente dient alle
contacten aan de arts mee te
delen. Praktijkassistente die over
voldoende ervaring beschikt mag
Geschikt en geschoven 131
CMT, 25-5-2000
Praktijkassistente
behandelt patiënt met
vingerverwonding zelf.
MTC Amsterdam, 162-1999
Ziek kind wordt
ongezien (en dus
onbehandeld) weer naar
huis gestuurd op
Spoedeisende Hulp.
Tabel 3
eenvoudige handelingen, gevallen
waarover geen onzekerheid
bestaat, zelf afdoen, maar moet
ook hiervan de arts op de hoogte
brengen. Ieder geval waarin
twijfel redelijkerwijs mogelijk is,
dient vooraf aan arts te worden
voorgelegd.
Dezelfde overwegingen als
bovenstaande uitspraak. Dat
patiënt instemt met het beleid
doet er niet aan af. Assistent
heeft in casus gehandeld in
overeenstemming met de
instructies van de arts. Arts is
tekortgeschoten in geven van
goede instructies. Arts is volledig
verantwoordelijk voor
handelwijze assistente.
Directeur patiëntenzorg mede
verantwoordelijk voor tekortkomingen in organisatiestructuur en
het functioneren van de zorgverlening in het ziekenhuis.
Triagesysteem op spoedeisende
hulp is aanvaardbaar en gangbaar
in Nederland.
Uitspraken inzake taken die niet in aanmerking komen voor
taakherschikking: Handelingen
Rechterlijke instantie/
college & datum
Korte beschrijving casus
Essentie met betrekking tot
taakherschikking
Gerechtshof
Amsterdam,
20-10-1992
MTC Amsterdam, 239-1991
Eigenmachtig wijzigen
recept door apotheker.
Arr.rb. Groningen,
23-3-1995
Verpleegkundige verricht
handelingen in het kader
Apotheker mag niet zonder
overleg met arts wijzigingen
aanbrengen én afleveren.
Voorschrijven geneesmiddelen is
exclusief domein van bevoegden
(artsen). Delegatie is niet
geoorloofd.
Uitvoering van euthanasie kan
niet gedelegeerd worden door
Verpleegkundige heeft
geneesmiddelen
voorgeschreven.
Geschikt en geschoven 132
van euthanasie bij
patiënt.
Arr.rb. ’s-Gravenhage,
13-1-1995
Sector Bestuursrecht
Vermindering van
zorgaanbod door
kruisorganisatie; geen
aanvulling meer door
gezinsverzorgende en
mantelzorg.
arts. Meldingsprocedure voorziet
niet in een andere melding dan
door artsen. Slechts toetsingsprocedures voor artsen in het
leven geroepen
Hulp bij laxeren dient in een,
verpleegkundige hand te worden
gehouden.
Verantwoordelijkheden
Rechterlijke instantie/
college & datum
Korte beschrijving casus
Essentie met betrekking tot
taakherschikking
MTC Zwolle, 2-121999
Tekortkoming in
organisatie van een
verantwoorde zorg.
CMT, 15-12-1994
Gebrekkige organisatie
afdeling verloskunde en
tekortschieten in vereiste
zorg; te laat naar patiënt
gekomen en niet direct
juiste maatregelen
genomen.
MTC Eindhoven, 12-91994
Gynaecoloog heeft
patiënt niet zorgvuldig
overgedragen, gebrekkige communicatie binnen
de maatschap
Directeur Patiëntenzorg is
verantwoordelijk voor tekortkomingen in de organisatiestructuur
en het functioneren van de
zorgverlening in het ziekenhuis,
onverlet de eigen professionele
verantwoordelijkheid van de aan
het ziekenhuis verbonden medici.
Gebrekkige organisatie van
afdeling kan niet worden
verweten aan gynaecoloog in
opleiding: mede gelet op het feit
dat zij nog in opleiding was, kan
zij niet verantwoordelijk worden
gesteld voor gebrekkige
organisatie.
Leden van een artsenmaatschap
zijn niet alleen gezamenlijk, maar
ook individueel verantwoordelijk
voor een goede organisatie en
verdeling van werkzaamheden
binnen de maatschap en voor
buiten de normale diensturen
adequate waarnemingsregeling.
Deze individuele verantwoordelijkheid houdt niet op als een
Geschikt en geschoven 133
CMT, 2-12-1997
Arts heeft onvoldoende
onderzoek verricht en
patiënt te laat
doorverwezen.
CMT, 28-5-1998
Wie is verantwoordelijk
voor CT-scan?
Geschillencommissie
Ziekenhuizen,
9-7-1997
Cardioloog laat onderzoeks- en behandelbeleid
over aan onervaren en
overbelaste artsassistent.
Tabel 4
ander lid van de maatschap zich
volstrekt non-coöperatief opstelt.
In verband met bijzondere
omstandigheden (ziekte in
familie) dient arts uitgebreider
onderzoek te doen en eerder te
verwijzen naar een specialist. Van
arts die goede naam heeft, mag
worden verwacht dat deze een
meer dan gemiddeld inzicht heeft
en bijzondere zorgvuldigheid
betracht.
De radioloog heeft de primaire
verantwoordelijkheid voor de
correcte uitvoering van het
gevraagde onderzoek, voor de
interpretatie van de verkregen
beelden en voor het juist
informeren van de behandelend
arts. De behandelend arts is
verantwoordelijk voor een goed
geformuleerde vraagstelling voor
het onderzoek.
Behandelend chirurg dient zelf te
zorgen voor voldoende nazorg,
niet aan iemand overlaten.
Uitspraken inzake taakafbakening deskundigheid en bekwaamheid
Rechterlijke instantie/
college & datum
Korte beschrijving casus
Essentie met betrekking tot
taakherschikking
CMT, 12-9-1991
Basisarts verricht
oogheelkundig
onderzoek en doet
oogheelkundige
diagnose.
MTC Amsterdam,
Verplegend personeel
Onvoldoende deskundigheid
basisarts om oogheelkundige
verrichtingen te doen. Deskundigheid beperkt tot kennen en
kunnen van geneeskundige opleiding. Basisarts mag zich niet begeven op deskundigheidsterrein
van oogarts.
Van medicus mag worden
Geschikt en geschoven 134
23-12-1991
dient patiënt medicijnen
toe in strijd met
instructies arts.
Hof ’s-Gravenhage,
6-4-1995
Arts voerde
flapoorcorrecties uit.
MTC ’s-Gravenhage,
3-5-1995
Onvoldoende
begeleiding artsassistent.
MTC Eindhoven, 2-61997
Gebrekkige organisatie
maatschap.
CMT, 27-4-1999
Voorschrijven medicatie
zonder overleg huisarts.
verwacht dat deze zijn eigen
grenzen van kennen en kunnen
kent en in acht neemt, en in
voorkomende gevallen een wel
terzake deskundig specialist in
consultatie roept. Behandelend
specialist kan in beginsel niet
verantwoordelijk worden
gehouden voor niet opvolgen van
instructies (patiënt bepaald
geneesmiddel niet toe te dienen)
door verplegend personeel
Onbevoegdelijk uitvoeren van
artsenij-bereidkunst. Het
corrigeren van flaporen dient
vanwege mogelijk esthetische
gevolgen te worden overgelaten
aan een ervaren plastisch chirurg.
Van een supervisor wordt een
grotere rol in persoonlijke
controle en begeleiding van artsassistent verwacht, zeker indien
arts de arts-assistent beperkt
kent. Dat het op afdeling praktijk
was om arts-assistent op afstand
te begeleiden, doet hier niet aan
af, de arts is mede verantwoordelijk voor die praktijk.
Voorts heeft arts patiënt niet
goed overgedragen aan opvolger,
arts had situatie mondeling
moeten bespreken.
Er dienen voldoende instructies
en aanwijzingen te zijn voor
assistenten. Taken dienen te
worden overgelaten aan assistenten die daartoe bekwaam zijn.
Praktijkassistente dient alle
contacten aan de arts mee te
delen. Praktijkassistente die over
voldoende ervaring beschikt, mag
eenvoudige handelingen, gevallen, waarover geen onzekerheid
bestaat, zelf afdoen, maar moet
Geschikt en geschoven 135
ook hiervan arts op hoogte
brengen. Ieder geval waarin
twijfel redelijkerwijs mogelijk is,
dient vooraf aan arts te worden
voorgelegd.
Tabel 5
Uitspraken inzake opleiding
Rechterlijke instantie/
college & datum
Korte beschrijving casus
Essentie met betrekking tot
taakherschikking
CMT, 12-9-1991
Basisarts verricht
oogheelkundig
onderzoek en stelt
oogheelkundige
diagnose.
CMT, 7-5-1992
Gebrekkig systeem van
achterwachten op
EHBO-afdeling: slechts
indien wachtassistent
daarom verzoekt, komt
arts naar afdeling.
MTC ’s-Gravenhage,
3-5-1995
Arts laat baring geheel
over aan arts-assistent.
CMT, 15-12-1994
Gebrekkige organisatie
afdeling verloskunde en
tekortschieten in vereiste
zorg; te laat naar patiënt
Onvoldoende deskundigheid
basisarts om oogheelkundige
verrichtingen te doen.
Deskundigheid beperkt tot
kennen en kunnen van geneeskundige opleiding. Basisarts mag
zich niet begeven op deskundigheidsterrein van oogarts.
Medisch directeur is verantwoordelijk voor gestructureerde
bewaking van werkzaamheden
van arts-assistent. Op EHBOafdeling dient er een behoorlijke
controle te zijn op minst ervarene
die feitelijk leiding geeft.Door
besprekingen tussen specialisten
en arts-assistent kan persoonlijke
afstemming plaatsvinden van
bekwaamheid en ervaring van de
arts-assistent.
Arts had baring niet mogen
overlaten aan arts-assistent nu hij
niet wist wat haar kennis en kunde was. Aldus dient arts zich op
de hoogte te stellen van kennis en
kunde van arts-assistent teneinde
te kunnen beslissen wat wel en
wat niet aan arts-assistent kan
worden overgelaten.
Gebrekkige organisatie van
afdeling kan niet worden
verweten aan gynaecoloog in
opleiding: mede gelet op het feit
Geschikt en geschoven 136
gekomen en niet direct
juiste maatregelen
genomen.
CMT, 7-9-1995
Huisarts weigert patiënt
te bezoeken; zorgplicht
in geval van opleiding
CMT, 18-4-1996
Supervisor heeft
nagelaten patiënt zelf te
zien en bevindingen artsassistent te controleren.
MTC Zwolle, 3-111990
Protocol ontbreekt
(verantwoordelijkheid en
bevoegdheid), tevens
ontbreekt
functieomschrijving artsassistent.
CMT, 10-4-1997
Onvoldoende aandacht
voor patiënt tijdens
opname en gebrekkige
communicatie met
andere behandelaars.
CMT, 14-5-1998
Onvoldoende onderzoek
door arts.
dat zij nog in opleiding was, kan
zij niet verantwoordelijk worden
gesteld voor gebrekkige organisatie. Co-assistent kan niet de
verantwoordelijkheid dragen voor
de begeleiding van een baring.
Verder dienen er in verloskamer
schriftelijke instructies te zijn met
door co-assistenten in acht te
nemen regels. Arts/supervisor
dient beoordeling van noodzaak
van zijn komst naar ziekenhuis
niet over te laten aan co-assistent.
Van groot belang dat in opleidingssituatie de opleider vaak
samen met de arts-assistent de
patiënt ziet en niet volstaat met
telefonisch overleg.
Indien supervisor nauwelijks
enige persoonlijke ervaring heeft
met arts-assistent, dient hij de
arts-assistent nauwgezet te
begeleiden en controleren.
Arts laat arts-assistent in
onduidelijkheid over diens taken
en op welke wijze daaraan
invulling gegeven moet worden.
Er moet duidelijk aangegeven
worden wat arts-assistent aan
werkzaamheden mag doen ten
opzichte van de arts.
In een opleidingskliniek behoort
een protocol in het medisch
dossier aanwezig te zijn met een
op de patiënt toegesneden
behandelingsplan. Standaardprotocol is niet voldoende.
Tevens dienen in verband met de
vele overdrachtsmomenten in het
opleidingsziekenhuis goede
instructies voor assistenten te zijn
opgenomen, zodat assistenten
weten wat ze moeten doen.
Indien arts-assistent in een
opleidingssituatie arts verzoekt
om patiënt te zien, dient arts
Geschikt en geschoven 137
CMT, 5-3-1998
Arts wordt verweten dat
hij geen inhoud heeft
gegeven aan taak als
opleider.
MTC Amsterdam, 163-1998
Arts had patiënt langer
moeten observeren of
andere specialist in
consult moeten roepen.
CMT, 11-2-1993
Arts wordt onvoldoende
onderzoek en zorg,
alsmede onvoldoende
aandacht voor patiënt
verweten.
Arts-assistent laat na
suïcidale patiënt te
bezoeken.
MTC ’s-Gravenhage,
8-1-1992
Tabel 6
meer onderzoek te verrichten en
de verzamelde gegevens te
verifiëren.
In opleidingssituatie dient op
ondubbelzinnige wijze te blijken
dat de opleider de aanpak van de
door hem op te leiden artsassistent verantwoord acht en
voor zijn rekening neemt.
Gynaecoloog is volgens protocol
de verantwoordelijke specialist en
had collega van een ander specialisme in moeten roepen. Op
agnio orthopedie rust een eigen
verantwoordelijkheid als arts.
Verantwoordelijkheid van supervisie wordt gedragen door alle
stafleden van de betrokken medische disciplines en/of
ziekenhuisafdeling.
Arts als lid van groep opleiders
tenminste mede verantwoordelijk
voor gebrek aan supervisie van
arts-assistent.
Vrijblijvendheid protocol met
betrekking tot raadplegen achterwacht. Dit geeft bedenkingen nu
betrekkelijk onervaren arts-assistent wordt ingezet op belangrijke
acute situaties.
Uitspraken inzake niet-opleidingssituaties
Rechterlijke instantie/
college & datum
Korte beschrijving casus
MTC Amsterdam, 16-3- Agnio orthopedie stelt
1998
onjuiste diagnose en
verzuimt tijdig de
specialist in te roepen.
MTC Amsterdam, 27-4- Basisarts heeft nagelaten
1998
collega’s te raadplegen en
Essentie met betrekking tot
taakherschikking
Op agnio orthopedie rust een
eigen verantwoordelijkheid als
arts.
Basisarts is chef de clinique en
voert beleid uit dat door
Geschikt en geschoven 138
patiënt te zien.
CMT, 7-5-1992
Tabel 7
Gebrekkig systeem van
achterwachten op
EHBO-afdeling: slechts
indien wachtassistent
daarom verzoekt, komt
arts naar afdeling.
gynaecoloog is opgesteld. Basisarts
heeft de verantwoordelijkheid dat
er voldoende zorg en aandacht is,
en dat alle medische gegevens aan
de gynaecoloog worden overgebracht.
Medisch directeur is verantwoordelijk voor gestructureerde bewaking van werkzaamheden van artsassistent. Op EHBO-afdeling
dient er een behoorlijke controle
te zijn op minst ervarene die
feitelijk leiding geeft. Door
besprekingen tussen specialisten
en arts-assistent kan persoonlijke
afstemming plaatsvinden van
bekwaamheid en ervaring van de
arts-assistent.
Uitspraken inzake opdracht en voorbehouden handelingen
Rechterlijke instantie/
college & datum
Korte beschrijving casus
Essentie met betrekking tot
taakherschikking
Hof Den Bosch, 14-41993
Laborante heeft spuit
gevuld met verkeerde
vloeistof.
MTC Amsterdam,
23-12-1991
Verplegend personeel
dient patiënt medicijnen
toe in strijd met
instructies arts.
Controle op juiste contrastvloeistof en het toedienen van die
vloeistof behoort tot verantwoordelijkheid van de arts.
Behandelend specialist kan in
beginsel niet verantwoordelijk
worden gehouden voor niet
opvolgen van instructies (patiënt
bepaald geneesmiddel niet toe te
dienen) door verplegend personeel
Tabel 8
Uitspraken inzake samenwerking tussen verschillende disciplines
Rechterlijke instantie/
college & datum
Korte beschrijving
Essentie met betrekking tot
taakherschikking
CMT, 6-8-1992
Obstetricus houdt
Arts dient contact op te nemen
Geschikt en geschoven 139
onvoldoende toezicht op
voortgang baring.
MTC Amsterdam, 21-9- Inadequaat beleid met
1992
betrekking tot onderzoek
en behandeling,
verantwoordelijkheid
controlesysteem.
MTC Groningen, 1-31995
Te laat inschakelen van
huisarts bij
kraamvrouwenkoorts
MTC Zwolle, 2-3-1996
Onzorgvuldige
begeleiding
zwangerschap.
Tabel 9
met kinderarts om in overleg de
verantwoordelijkheid voor de
patiënt over te dragen.
Gynaecoloog heeft eigen verantwoordelijkheid om systeem op te
zetten waarbij hij direct telefonisch of schriftelijk gewaarschuwd
wordt door het laboratorium,
indien er sterk afwijkende
uitslagen worden geconstateerd.
Bij thuisbevallingen dient gewaarborgd te zijn dat eventueel optreden van ziekten tijdig worden
herkend, waartoe goede afspraken
met alle betrokkenen noodzakelijk
zijn. Eigen verantwoordelijkheid
van verloskundige. Zij kan zich
niet beroepen op duidelijke
instructies die zij had gegeven aan
klaagster en kraamverzorgster.
Indien huisarts bevalling geheel
wil overlaten aan verloskundige
dan dient huisarts zorg te dragen
voor een behoorlijke uitwisseling
van gegevens, die de
verloskundige in staat stellen hun
werk goed te doen.
Uitspraken inzake opvolgende zorg
Rechterlijke instantie/
college & datum
Korte beschrijving casus
Essentie met betrekking tot
taakherschikking
MTC Amsterdam, 2310-1995
Slecht functioneren
gynaecoloogmaatschap.
Hoewel gynaecoloog enig aandeel
heeft gehad in het collectief falen
van de maatschap der gynaecologen, is zulks niet in die mate
geweest dat hem dat als individu
tuchtrechtelijk kan worden
verweten.
Waarnemend huisarts dient
volledige informatie te geven aan
Centrale Post Ambulancevervoer
MTC Amsterdam, 27-1- Arts geeft onvolledige
1997
informatie.
Geschikt en geschoven 140
Arr.rb. ’s-Gravenhage,
24-10-1995
Geen collegiaal overleg
bij uitvoeren euthanasie.
MTC Amsterdam, 2310-1995
Slecht functioneren
gynaecologenmaatschap.
Tabel 10
teneinde de urgentie van de
patiënt goed te kunnen inschatten.
De opvolgende dienstdoende arts
en verpleegkundigen die de dosis
moeten toedienen dienen uitgebreid geïnformeerd te worden.
Tevens dienen de verpleegkundigen begeleid te worden door een
arts.
Ook al komt de eerste gynaecoloog de procedureafspraken niet
na, dat ontheft de tweede gynaecoloog niet van zijn eigen verantwoordelijkheid met betrekking tot
patiënt en de verplichting om
zelfstandig en kritisch het klinisch
beloop te beoordelen.
Uitspraken inzake specifieke situaties
Rechterlijke instantie/
college & datum
Korte beschrijving casus
Essentie met betrekking tot
taakherschikking
MTC Eindhoven, 12-91994
Gynaecoloog heeft
verzuimd tijdig in te
grijpen en onvoldoende
overleg.
CMT, 27-4-1999
Onjuist voorschrijven
medicatie zonder overleg
met huisarts.
Waarnemer kan alleen goed functioneren bij zorgvuldige overdracht. Tevens dienen er goede
samenwerkingsafspraken te worden gemaakt. Een waarnemer mag
niet alles aan een arts-assistent
overlaten.
Praktijkassistent dient alle contacten aan de arts mee te delen.
Praktijkassistent die over voldoende ervaring beschikt, mag eenvoudige handelingen, gevallen waarover geen onzekerheid bestaat,
zelf afdoen, maar moet ook hiervan arts op hoogte brengen. Ieder
geval waarin twijfel redelijkerwijs
mogelijk is, dient vooraf aan arts
te worden voorgelegd.
Geschikt en geschoven 141
CMT, 25-5-2000
Praktijkassistente
behandelt patiënt met
vingerverwonding zelf
Dat patiënt instemt met het beleid
doet er niet aan af. Assistent heeft
in casus gehandeld in overeenstemming met de instructies van
de arts. Arts is tekortgeschoten in
geven van goede instructies. Arts
is volledig verantwoordelijk voor
handelwijze assistent.
CMT, 15-6-1995
Medisch student op
centraal adres van
huisartsenpost neemt
telefonische anamnese af,
stelt diagnose en schrijft
recepten uit.
Bij het inzetten van een medisch
student bij waarnemingspraktijk is
sprake van onbevoegde uitoefening van de geneeskunst.
Geschikt en geschoven 142
Bijlage 3
Jurisprudentieregister
Tuchtrecht
CMT 12-9-1991, TGR 1992/13
CMT 7-5-1992, TGR 1993/16
CMT 6-8-1992, TGR 1993/6
CMT 11-2-1993, TGR 1994/67
CMT 15-12-1994, TGR 1995/42 en 43
CMT 15-6-1995, TGR 1996/3
CMT 7-9-1995, TGR 1996/72
CMT 18-4-1996, TGR 1996/75
CMT 10-4-1997, TGR 1998/1
CMT 2-12-1997, TGR 1998/53
CTG 5-3-1998, TGR 1998/52
CTG 14-5-1998, TGR 1999/22
CTG 28-5-1998, TGR 1999/23
CTG 27-4-1999, TGR 1999/53
CTG 25-5-2000, TGR 2001/4
MTC Zwolle 3-11-1990, TGR 1991/36
MTC Amsterdam 23-9-1991, TGR 1992/25
MTC Amsterdam 23-12-1991, TGR 1992/42
MTC Den Haag 8-1-1992, TGR 1992/33
MTC Amsterdam 21-9-1992, TGR 1995/3
MTC Eindhoven 12-9-1994, TGR 1995/49 en 50
MTC Groningen 1-3-1995, TGR 1996/60
MTC Den Haag 3-5-1995, TGR 1996/47 en 48
MTC Amsterdam 23-10-1995, TGR 1996/22, 23, 24 en 25
MTC Zwolle 2-3-1996, TGR 1996/50
MTC Amsterdam 27-1-1997, TGR 1997/39
MTC Eindhoven 2-6-1997, TGR 1998/2
MTC Amsterdam 16-3-1998, TGR 1999/24
MTC Amsterdam 27-4-1998, TGR 1999/3
MTC Amsterdam 16-2-1999, TGR 1999/35
MTC Zwolle 2-12-1999, TGR 2000/31
Hof Amsterdam 20-10-1992, TGR 1993/45
Civiel recht
Ktg Schiedam 20-2-1996, TGR 1998/43
Geschillencommissie ziekenhuizen 9-7-1997, TGR 1998/43
Geschikt en geschoven 143
Strafrecht
Arr. Rb. Amsterdam 25-1-1993, TGR 1996/58
Arr. Rb. Groningen 23-3-1995, TGR 1995/34
Arr. Rb. Den Haag 24-10-1995, TGR 1996/7 en 13
Hof Den Bosch 14-4-1993, TGR 1995/2
Hof Leeuwarden 21-9-1995, TGR 1995/57 (hoger beroep van
TGR 1995/34)
Hof Den Haag 6-4-1995, TGR 1996/36
Bestuursrecht
Arr. Rb. Den Haag 13-1-1995, sector bestuursrecht, TGR
1996/56
Geschikt en geschoven 144
Bijlage 4
Lijst van afkortingen
agnio
Arr. Rb.
BW
CMT
CvZ
KNMG
Ktg
Kwz
LCVV
MTC
RIAGG
SEH
wet BIG
WGBO
WUG
assistent geneeskunde niet in opleiding
Arrondissement Rechtbank
Burgerlijk wetboek
Centraal Medisch Tuchtcollege
College voor Zorgverzekeringen
Koninklijke Nederlandsche maatschappij tot
bevordering der geneeskunst
Kantongerecht
Kwaliteitswet zorginstellingen
Landelijk centrum voor verpleging en
verzorging
Medisch Tuchtcollege
Regionale instelling voor ambulante
geestelijke gezondheidszorg
Spoedeisende hulp
Wet op de beroepen in de individuele
gezondheidszorg
Wet op de geneeskundige
behandelovereenkomst
Wet uitoefening geneeskunst
Geschikt en geschoven 145
Geschikt en geschoven 146
Bijlage 5
Literatuurlijst
Bijl, N.P.Y.M. de. Toelating tot de geneeskundige beroepsuitoefening en tot het verrichten van geneeskundige handelingen: bescherming en keuzevrijheid van de patiënt.
Gezondheidsrecht reeks, no. 13. Lelystad: Koninklijke
Vermande, 1999.
Gevers, J.K.M.en A. van Aalst. De rechter en het medisch
handelen. Deventer: Kluwer, 1998.
Hubben, J.H. en L.A.M. van Zenderen. Wet ziekenhuisvoorzieningen, actualiteit en jurisprudentie-overzicht 19751995. Gezondheidsrecht reeks, no. 4. Lelystad: Koninklijke
Vermande, 1996.
Hubben, J.H., et al. Arts, patiënt en ziekenhuis, nieuw civiel-,
klacht- en tuchtrecht in de gezondheidszorg. Arnhem; Gouda:
Quint, 1995.
Losbladig Handboek Cliëntenparticipatie, Medezeggenschap
en Klachtrecht, Bohn Stafleu Van Loghum.
Losbladige Gids Jurisprudentie Gezondheidsrecht, Samsom
HD Tjeenk Willink.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Medischspecialistische zorg in de toekomst. Zoetermeer: RVZ, 2001.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Professionals in de
gezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ, 2000.
Reijsen, P.P.M. van en J.H. Hubben. Jurisprudentieonderzoek
Protocollen in de gezondheidszorg. Gezondheidsrecht reeks,
no. 7. Lelystad: Koninklijke Vermande, 1997.
Reijsen, P.P.M. van. Medisch-professionele autonomie en
gezondheidsrecht. Gezondheidsrecht reeks, no. 10. Lelystad:
Koninklijke Vermande, 1998.
Geschikt en geschoven 147
Scholten, Ch.M, M. Ijzerman en M. Algera. Taakverschuiving
van arts naar verpleegkundige: twee onderzoeken naar praktijk
en voorwaarden. Elsevier/De Tijdstroom en LCVV, 1999.
Spreeuwenberg, C., et al. Handboek transmurale zorg.
Maarssen: Elsevier Gezondheidsrecht, 2000.
Wijmen, F.C.B. van en C.J.M. Nederveen-Van de Kragt (red),
Beroepenwetgeving in ontwikkeling: evaluaties halverwege het
invoeringstraject van de Wet BIG. Antwerpen/Groningen:
Intersentia, 1996.
Wijmen, F.C.B. van. Nurse Practitioners: possibilities and
problems within Dutch law, Proceedings Conference Nurse
Practitioners, november 1997. S.l.: Academisch ziekenhuis
Groningen, 1998 (p. 11-16).
Wijmen, F.C.B. van. Richtlijnen voor verantwoorde zorg.
Utrecht: Preadvies Vereniging voor Gezondheidsrecht, 2000.
Geschikt en geschoven 148
Bijlage
Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg 149
Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg 150
Bijlage
Overzicht publicaties RVZ
De publicaties t/m 02/08 zijn te bestellen door overmaking
van het verschuldigde bedrag op bankrekeningnummer
19.23.24.322 t.n.v. VWS te Den Haag, o.v.v. RVZ en het
desbetreffende publicatienummer. M.i.v. publicatienummer
02/09 zijn de publicaties te bestellen via de website van de
RVZ (www.rvz.net) of telefonisch via de RVZ (079 3 68 73
11).
Adviezen en achtergrondstudies
02/19
02/18
02/17
02/16
02/15
02/14
02/13
02/12
02/11
02/10
02/09
02/07
02/06
02/05
02/04
Consumentenopvattingen over taakherschikking in
de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij het
advies Taakherschikking in de gezondheidszorg)
Juridische aspecten van taakherschikking
(achtergrondstudie bij het advies Taakherschikking
in de gezondheidszorg)
Taakherschikking in de gezondheidszorg
Gezondheidszorg en Europa: een kwestie van
kiezen
Gezondheid en gedrag
Gezondheid en gedrag: debatten en
achtergrondstudies (achtergrondstudies bij het
advies Gezondheid en gedrag)
De biofarmaceutische industrie ontwikkelingen en
gevolgen voor de gezondheidszorg
(achtergrondstudie bij Biowetenschap en beleid)
Achtergrondstudie Biowetenschap en beleid
Biowetenschap en beleid
Want ik wil nog lang leven (achtergrondstudie bij
Samenleven in de samenleving)
Samenleven in de samenleving (incl.
achtergrondstudies NIZW, Bureau HHM op CDROM)
Internetgebruiker, arts en gezondheidszorg
(resultaten onderzoek bij E-health in zicht)
Inzicht in e-health
(achtergrondstudie bij E-health in zicht)
E-health in zicht
Professie, profijt en solidariteit
(achtergrondstudie bij Winst en gezondheidszorg)
Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg 151
EUR
15,00
EUR
EUR
15,00
15,00
EUR
EUR
15,00
15,00
EUR
EUR
15,00
15,00
EUR
EUR
15,00
15,00
EUR
15,00
EUR
15,00
EUR
15,00
EUR
EUR
15,00
15,00
EUR
15,00
02/03
02/02
02/01
01/11
01/10
01/09
01/08
01/07
01/05
01/04E
00/06
00/05
00/04
00/03
99/26
99/25
99/23
99/22
99/21
99/20
99/19
99/18
99/17E
99/17
99/16
Meer markt in de gezondheidszorg
(achtergrondstudie bij Winst en gezondheidszorg)
'Nieuwe aanbieders' onder de loep: een onderzoek
naar private initiatieven in de gezondheidszorg
(achtergrondstudie bij Winst en gezondheidszorg)
Winst en gezondheidszorg
Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem
(achtergrondstudie bij Volksgezondheid en zorg)
Volksgezondheid en zorg
Nieuwe gezondheidsrisico's bij voeding
(achtergrondstudie bij Gezondheidsrisico's
voorzien, voorkomen en verzekeren)
Verzekerbaarheid van nieuwe gezondheidsrisico's (achtergrondstudie bij Gezondheidsrisico's
voorzien, voorkomen en verzekeren)
Gezondheidsrisico's voorzien, voorkomen en
verzekeren
Technologische innovatie in zorgsector
(verkennende studie)
Healthy without care
Medisch specialistische zorg in de toekomst
(advies en dossier)
Himmelhoch jauchzend, zum Tode betrübt (essay)
De rollen verdeeld: achtergrondstudies
(achtergrondstudie bij De rollen verdeeld)
De rollen verdeeld
Care en cure
Over Schotten in care en cure: opvattingen en
werkwijzen (achtergrondstudie bij Care en cure)
Gezond zonder zorg: achtergrondstudies
(achtergrondstudie bij Gezond zonder zorg)
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg
(achtergrondstudie bij Interculturalisatie van de
gezondheidszorg)
Interculturalisatie van de gezondheidszorg
Gezondheid in al haar facetten
(TNO achtergrondstudie bij Gezond zonder zorg)
Gezond zonder zorg
Over e-health en cybermedicine
(achtergrondstudie bij Patiënt en Internet)
The Patiënt and the Internet
Patiënt en Internet
Gender en professionals in de gezondheidszorg:
resultaten van een expertmeeting
(achtergrondstudie bij Professionals in de
gezondheidszorg)
Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg 152
EUR
15,00
EUR
EUR
15,00
15,00
EUR
EUR
13,61
13,61
EUR
13,61
EUR
13,61
EUR
13,61
EUR
EUR
11,34
9,08
EUR
EUR
19,29
6,81
EUR
EUR
EUR
13,61
13,61
11,34
EUR
11,34
EUR
9,08
EUR
EUR
9,08
11,34
EUR
EUR
9,08
9,08
EUR
EUR
EUR
15,88
11,34
9,08
EUR
9,08
99/15
99/14
99/13
99/12
99/11
99/10
99/10E
99/09
99/06
99/05
99/04
99/03
99/02
98/10
98/09
98/08
98/07
98/06
98/05
98/04
98/01
97/20
97/19
97/18
97/17
97/16
Professionals in de gezondheidszorg
De Nederlandse zorgverzekering in het licht van het
recht van de EG (achtergrondstudie bij Europa en
de gezondheidszorg)
Het Nederlandse gezondheidszorgstelsel in Europa:
een economische verkenning (achtergrondstudie bij
Europa en de gezondheidszorg)
The role of the European Union in Healthcare
(achtergrondstudie bij Europa en de
gezondheidszorg)
Een nieuw drugsbeleid? Voor- en nadelen van de
legalisering van drugs
Europa en de gezondheidszorg
Europe and health care
Ethiek met beleid
Technologische, juridische en ethische aspecten van
biotechnologie
(achtergrondnota bij Octrooiering biotechnologie)
Octrooiering biotechnologie
Koppelings- en sturingsmechanisme: vergelijkende
sectorstudie
(achtergrondstudie bij Verslavingszorg herijkt)
Dossier verslaving en verslavingszorg
(achtergrondstudie bij Verslavingszorg herijkt)
Verslavingszorg herijkt
Lokale zorgnetwerken in de openbare
gezondheidszorg (achtergrondstudie bij
Samenwerken aan openbare gezondheidszorg)
Samenwerken aan openbare gezondheidszorg
Zelftests
Maatschappelijk ondernemen in de zorg
(achtergrondnota bij Tussen markt en overheid)
Tussen markt en overheid
Transmurale zorg: redesign van het zorgproces
(achtergrondstudie bij Redesign van de eerste lijn in
transmuraal perspectief)
Redesign van de eerste lijn in transmuraal
perspectief
Naar een meer vraaggerichte zorg
Besturen in overleg
Verzekeraars op de zorgmarkt
Stimulering doelmatig gedrag
(achtergrondnota bij Prikkels tot doelmatigheid)
Prikkels tot doelmatigheid
De ggz als vuilharmonisch orkest (essay)
Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg 153
EUR
18,15
EUR
11,34
EUR
11,34
EUR
11,34
EUR
EUR
EUR
EUR
13,61
11,34
13,61
11,34
EUR
EUR
11,34
13,61
EUR
11,34
EUR
EUR
11,34
11,34
EUR
EUR
EUR
11,34
11,34
11,34
EUR
EUR
11,34
9,08
EUR
9,08
EUR
EUR
EUR
EUR
11,34
13,61
13,61
9,08
EUR
EUR
EUR
9,08
9,08
4,54
97/15
97/14
97/13
97/12
97/11
97/10
97/09
97/07
97/06
97/05
97/04
97/03
96/13
96/12
96/11
96/10
96/09
96/08
96/07
96/06
96/05
96/04
96/03
96/02
96/01
Betaalbare kwaliteit in de
geneesmiddelenvoorziening (achtergrondstudie bij
Farmaceutische zorg)
Farmaceutische zorg (door arts en apotheker)
Geestelijke gezondheidszorg in de 21e eeuw
(achtergrondstudies)
Met zorg wonen, deel 2: Naar een nieuwe
samenhang tussen gezondheidszorg, dienstverlening
en huisvesting
Geestelijke gezondheidszorg in de 21e eeuw
Medische hulpmiddelen
De toekomst van de AWBZ
Beter (z)onder dwang (achtergrondstudie)
Beter (z)onder dwang
Met zorg wonen, deel 1: De relatie tussen
gezondheidszorg, dienstverlening en huisvesting
Internationale dimensie volksgezondheidsbeleid
Waardebepaling geneesmiddelen als
beleidsinstrument
Thuis in de ggz (achtergrondstudie)
Thuis in de ggz
Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming
Strategische beleidsvragen zorgsector
Informatietechnologie in de zorg
Stand van zaken: preventie en ouderen
(achtergrondstudie)
Preventie en ouderen
Fysiotherapie en oefentherapie
Herverdeling onbetaalde zorgarbeid
Sociale zekerheid en zorg
Persoonlijke levenssfeer: privacy in verpleeghuizen
Planning en bouw in België en Duitsland
Programmatische jeugdzorg
Bijzondere publicaties
01M/01E E-health in the United States
01M/01 E-health in de Verenigde Staten
01/03
Publieksversie Verzekerd van zorg
01/02
De RVZ over het zorgstelsel
01/01
Management van beleidsadvisering
99/24
Evaluatie en actie
99/08
De trend, de traditie en de turbulentie
99M/01 Van Biotech Bay en Biotech Beach tot Genetown
95/WZV Een nieuw accommodatiebeleid voor de zorgsector:
advies over de herziening van de Wet
ziekenhuisvoorzieningen
Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg 154
EUR
EUR
11,34
11,34
EUR
18,15
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
18,15
9,08
13,61
13,61
9,08
11,34
EUR
EUR
11,34
11,34
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
11,34
11,34
13,61
11,34
6,81
13,61
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
11,34
11,34
9,08
6,81
9,08
9,08
6,81
9,08
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
11,34
9,08
6,81
9,08
11,34
gratis
gratis
13,61
EUR
6,81
-Volksgezondheid met beleid
Advies Zorgarbeid in de toekomst (ISBN 90-399-1535-0)
Achtergrondstudie Zorgarbeid in de toekomst
(ISBN 90-399-1536-9)
De publicaties Zorgarbeid in de toekomst zijn te bestellen bij:
SDU-uitgevers, Servicecentrum/Verkoop
Postbus 200014, 2500 EA Den Haag
Telefoonnummer: 070 378 98 80, fax: 070 378 97 83
EUR
gratis
17,92
EUR
17,92
Werkprogramma’s
00/02
Werkprogramma RVZ 2001 – 2002
99/07
Werkprogramma RVZ 2000
98/03
Werkprogramma RVZ 1999
97/08
Adviesprogramma RVZ 1998
97/01
Adviesprogramma RVZ 1997
gratis
gratis
gratis
gratis
gratis
Jaarverslagen
02/08
Jaarverslag 2001 RVZ
01/06
Jaarverslag 2000 RVZ
00/01
Jaarverslag 1999 RVZ
99/01
Jaarverslag 1998 RVZ
98/02
Jaarverslag 1997 RVZ
97/02
Jaarverslag 1996 RVZ
gratis
gratis
gratis
gratis
gratis
gratis
Magazines
98M/01 Magazine bij het advies Met Zorg wonen, deel 2
98M/02 Magazine bij het advies Geestelijke
Gezondheidszorg
Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg 155
EUR
1,59
EUR
1,59
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Postbus 7100
2701 AC Zoetermeer
Tel
079 368 73 11
Fax
079 362 14 87
E-mail [email protected]
URL
www.rvz.net
Colofon
Ontwerp:
Fotografie:
Druk:
Uitgave:
ISBN:
2D3D, Den Haag
Eric de Vries
Quantes, Rijswijk
2002
90-5732-107-6
U kunt deze publicatie onder vermelding van publicatienummer 02/18
Bestellen via de website van de RVZ (www.rvz.net) of telefonisch via de
RVZ (079 3 68 73 11). De prijs van de publicatie is EUR 15,00.
© Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg 156