grote uitdagingen in aanpak van

‘GROTE UITDAGINGEN IN AANPAK VAN
GEZONDHEIDSVERSCHILLEN BIJ KINDEREN’
Er zijn grote en consistente verschillen in gezondheid en ontwikkeling tussen
kinderen uit betere milieus en kinderen die opgroeien in achterstandsituaties.
Maar hoe die verschillen precies ontstaan en wat er aan kan worden gedaan,
daarvoor is nog weinig wetenschappelijk bewijs. “Het is een mix van omgeving,
opleidings- en inkomensniveau van het gezin, sociale netwerken, voeding en
overheidsbeleid op vele terreinen”, stelde prof. Nick Spencer
van de School of Health and Social Studies (University of Warwick, Engeland). Hij
was woensdag 27 juni gastspreker op het CEPHIR-seminar over de aanpak van
gezondheidsverschillen bij kinderen.
Nick Spencer is mede-oprichter van INRICH, de International Network for
Research on Inequalities in Child Health. Het CEPHIR-seminar vond plaats in
verband met het vierde jaarlijkse congres van INRICH, op 28 en 29 juni in het
Erasmus MC. Het netwerk is in 2008 opgericht door een groep onderzoekers om
gezondheidsverschillen tussen kinderen aan te pakken. De onderzoekers zijn van
verschillende disciplines, zoals artsen, economen, epidemiologen en sociaal
wetenschappers. Een delegatie van INRICH was aanwezig bij het CEPHIRseminar, waar zij uitleg kregen over een aantal Rotterdamse studies. Men was
onder de indruk en benieuwd naar de samenwerking tussen wetenschap, praktijk
en bestuur.
Hernieuwde belangstelling
Spencer vertelde dat de belangstelling voor gezondheidsverschillen bij kinderen
niet nieuw is: al halverwege de 19e eeuw werd gepubliceerd over het grote
verschil in sterfte tussen kinderen van arbeiders en van welgestelden: in
arbeidersgezinnen overleed bijna de helft van de kinderen voor het vijfde
levensjaar. De Duitse arts Rudolf Virchow benadrukte in die tijd het belang van
sociale factoren voor een goede gezondheid. De laatste jaren is er hernieuwde
belangstelling voor het onderwerp. Spencer zei dat de Wereld Gezondheids
Organisatie (WHO) een aparte commissie heeft voor sociale determinanten van
gezondheid en dat het Erasmus MC met vele publicaties hierover een grote
reputatie heeft opgebouwd.
Spencer legde uit dat gezondheidsverschillen vaak een gradiënt vertonen: hoe
slechter de omstandigheden, hoe slechter de uitkomsten. “Soms is er een
drempelwaarde. Bijvoorbeeld bij een hoger gezinsinkomen neemt het aantal
kinderen met een mentale stoornis af. Maar boven een bepaald inkomen wordt
het percentage niet meer lager.” De grote invloed van de sociale
omstandigheden op populatieniveau wordt duidelijk als de verschillen theoretisch
worden gelijkgetrokken: “Als alle kinderen zouden opgroeien in de sociaaleconomische omstandigheden van de welgestelden, zou er veertig procent
minder mentale stoornissen zijn en zestig procent minder gedragsstoornissen.”
Vele factoren
Gezondheidsverschillen ontstaan niet zo maar. Het gaat om processen die vaak
generaties lang doorgaan. Spencer: “Bijvoorbeeld een laag geboortegewicht
wordt bepaald door vele factoren. Studies kijken vaak op individueel niveau,
maar zaken als opleiding, inkomen en voeding hebben ook sociale aspecten.
Daarnaast bestaan gezondheidsverschillen ook in landen met relatief goede
sociale voorzieningen en meer gelijkwaardigheid. Dat geeft aan dat het een
complex geheel is, met invloeden vanuit vele gebieden. Hoe dat precies werkt, is
nog niet bekend.”
De gezondheid van kinderen is de afgelopen 150 al sterk verbeterd, vertelde
Spencer. “De meeste verbetering is bereikt door sociaal bepaalde factoren. De
WHO heeft in 2005 bepaald dat gezondheidsverschillen bij kinderen verder
moeten worden aangepakt. Ik denk dat we vooral moeten inzetten op
‘downstream’ interventies, op het niveau van groepen en individuen. En dat
combineren met ‘upstream’ maatregelen, bijvoorbeeld regels opleggen aan
voedingsproducenten. Het onderzoek moet zich niet alleen richten op de
gevolgen van de verschillen, maar ook proberen iets aan die verschillen te doen.
Dat is een grote uitdaging voor de praktijk.”
Brede doelen
Onno de Zwart (directeur GGD Rotterdam-Rijnmond) gaf een uiteenzetting over
de opzet en doelen van enkele Rotterdamse initiatieven, zoals Ieder Kind Wint,
Aanval op Uitval, Gezonde School en Klaar voor een Kind. De gezondheid en
veiligheid van kinderen is bij dit alles een belangrijk onderwerp. Maar de doelen
zijn breder, liet De Zwart weten. “Bijvoorbeeld bij Gezonde School is het
verbeteren van gezondheid geen doel, maar een methode. Ook bij Klaar voor
een Kind richten we ons niet alleen op risicofactoren, maar steeds meer op
samenwerking tussen partijen en het beter geschikt maken van de maatschappij
voor de jeugd.”
In de discussie werd nog eens vastgesteld dat de problematiek erg ingewikkeld
is. Een jeugdarts merkte op: “Armoede is bij veel mensen een groot probleem
geworden. Men woont in een klein huis, heeft weinig geld, is laag opgeleid… Dan
weet je soms als professional niet waar je moet starten.” Uit de reacties bleek
dat het antwoord vooral ligt bij samenwerking. Bijvoorbeeld tussen scholen en
specifieke ethnische groepen, zoals Marokkaanse vrouwen. “En je kunt mensen
wel meer steunen. Bijvoorbeeld via Voorzorg kun je twee jaar extra hulp geven
of een coach in het gezin inzetten.”
Ook Nick Spencer benadrukte het belang van samenwerking: “Onder
kinderartsen in Engeland merk ik vaak onbegrip over deze problematiek. Men
denkt: ‘het is niet onze zaak, wij zijn er voor de zieken’. We moeten meer gaan
inzien wat er speelt bij families in moeilijke omstandigheden en leren begrijpen
hoe processen werken.”
Intensief
Arts-onderzoeker Esther Hafkamp gaf uitleg over onder andere Voorzorg, het
evidence based programma gericht op jonge alleenstaande vrouwen die in
verwachting zijn van hun eerste kind. Voorzorg is inmiddels bestudeerd in vele
landen en ook in Nederland, inclusief Rotterdam, ingevoerd. Het is een intensief
programma, met in 2 jaar tijd 50 huisbezoeken door getrainde
verpleegkundigen. Dat bleek een punt van discussie: “Dit kost een groot deel
van het budget van beleidsmakers. Kun je dat wel verkopen aan andere
inwoners van een gemeente? Veel mensen hebben geen ervaring met deze grote
problemen en willen misschien liever een nieuwe weg of een nieuw speelveld in
hun wijk.”
Dagvoorzitter Hein Raat (afd. MGZ, Erasmus MC) vond dat goed moet worden
uitgelegd waarom het geld wordt gebruikt. “Als je al vroeg de problemen en de
verschillen tussen kinderen aanpakt, profiteer je daarvan op de langere termijn
op vele andere gebieden.” Nick Spencer voegde daar nog aan toe: “Dat is een
sterk economisch argument voor dit soort programma’s. Dat zal veel mensen
aanspreken die eigenlijk niet veel voelen voor dure maatregelen.”