Diagnostiek en behandeling van urticaria

o v e r z i c h t s a r t i k e l e n
Huisartseneditie
Diagnostiek en behandeling
van urticaria
Auteur
P.G.M. van der Valk
Trefwoorden
antihistaminica, galbulten, netelroos, urticaria
Samenvatting
Urticaria (galbulten, netelroos) komt veel
voor bij kinderen en volwassenen. Het betreft
een aandoening met vluchtige papels en/of
plaques uitgaande van de dermis. Het verwante angio-oedeem betreft dieper gelegen,
eveneens vluchtige, minder scherp omschreven zwellingen van de huid en/of slijmvliezen. De aandoening is in de meeste gevallen
passager, maar kan in een minderheid van
de gevallen maanden tot jaren aanhouden.
De anamnese dient nauwkeurig te worden
afgenomen, waarbij gevraagd dient te worden
naar algemene klachten en uitlokkende factoren, zoals voeding, medicatie, contactfactoren en fysische factoren (bijvoorbeeld koude
en druk). Indien geen begeleidende klachten
Inleiding
Urticaria (netelroos, galbulten) wordt gedefinieerd
als een huiduitslag bestaande uit vluchtige, licht
verheven, van de dermis uitgaande, papels en/of
plaques (zie Figuur 1-3 op pagina 66). De afwijkingen kunnen enkele millimeters groot zijn, maar
kunnen ook bestaan uit plaques van vele centimeters. Het verwante angio-oedeem is in de subcutis
gelokaliseerd en betreft vluchtige, minder scherp
omschreven zwellingen van de huid en/of slijmvliezen (zie Figuur 4 op pagina 66). Urticaria jeukt
doorgaans en angio-oedeem geeft pijnklachten. De
afwijkingen zijn vluchtig en de individuele afwijking
is doorgaans binnen 24 uur weer verdwenen, maar
de aandoening hoeft dat niet te zijn. De aandoening duurt in het algemeen enkele dagen tot weken
(acute urticaria), maar kan ook in een minderheid
van de gevallen maanden tot jaren duren (chronische urticaria). Angio-oedeem en de afwijkingen
optreden, is er voor aanvullende diagnostiek
slechts een beperkte plaats. Bij alleen angiooedeem (niet in combinatie met urticaria),
dient hereditair angio-oedeem en verworven
C1-esteraseremmerdeficiëntie te worden uitgesloten en dient er extra aandacht te zijn
voor een mogelijke rol van medicatie.
De behandeling bestaat uit, indien mogelijk,
het wegnemen van oorzaken en uitlokkende
factoren en het gebruik van antihistaminica.
Helaas reageren patiënten niet altijd bevredigend op antihistaminica, met name in het
geval van chronische urticaria. Het verhogen
van de dosis kan dan soms helpen. Met het
gebruik van immuunsuppressieve middelen
dient men terughoudend te zijn.
(Ned Tijdschr Allergie Huisartseneditie 2009;4:65-9)
bij vertraagde drukurticaria kunnen ook langer bestaan dan 24 uur.
De oorzaken die in de literatuur worden genoemd
zijn allergieën, infectieziekten (parasitair, bacterieel en viraal), chronische bacteriële ontstekingen,
contactfactoren, fysische factoren, inspanning, voeding, geneesmiddelen, auto-immuunziekten en maligniteiten. Bij acute urticaria bestaat de aandoening
per definitie niet langer dan 6 weken. De kans dat
er een relatie kan worden gelegd met een onderliggend proces is dan wat groter dan bij chronische urticaria. In beide gevallen is het nodig om de patiënt
goed uit te vragen op koortsende ziekten, een relatie
met de inname van voeding of medicijnen, fysische
factoren, contactfactoren of insectensteken. Een
relatie met werkomstandigheden, hobby’s of een
specifieke tijdrelatie kan ook een licht doen werpen
op mogelijke oorzaken.
Chronische urticaria wordt onderverdeeld in een
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie
vol. 4 nr. 3 - 2009
65
o v e r z i c h t s a r t i k e l e n
Huisartseneditie
Figuur 1. Idiopathische urticaria.
Figuur 2. Urticaria factitia.
idiopathische variant (zie Figuur 1) en fysische varianten. In het geval van fysische urticaria worden de
afwijkingen min of meer door een fysische prikkel,
bijvoorbeeld druk of temperatuursverschillen, opgeroepen (zie Tabel 1). Idiopathisch verwijst naar het
toevallig ontstaan van de afwijkingen. Er is geen relatie met uitwendige prikkels, voeding of medicijnen.
Wel kan er een gelijktijdige intolerantie zijn voor pijnstillers. Dat wil zeggen dat zolang de patiënt last heeft
van netelroos, pijnstillers een toename van de klachten kunnen veroorzaken. Zodra de aandoening tot
rust komt, verdwijnt de intolerantie voor de NSAID’s
ook vaak weer. Paracetamol wordt meestal wel goed
verdragen. In het geval van idiopathische urticaria
kunnen in een bepaald percentage van de gevallen
IgG-autoantistoffen, die aanleiding geven tot mestceldegranulatie, worden aangetroffen. De internationale
literatuur prefereert daarom ‘spontaneous’ urticaria
boven idiopathisch.1 De term ‘spontane urticaria’
wordt in het Nederlands echter niet veel gebruikt.
De plaats van aanvullende diagnostiek is beperkt.
Alleen indien de anamnese of het klinisch beeld
daartoe aanleiding geeft, wordt op gerichte wijze
nader onderzoek ingezet. Bij acute urticaria wordt
laboratoriumonderzoek alleen op indicatie ingezet. Bij chronische urticaria wordt een eenvoudig
oriënterend laboratoriumonderzoek geadviseerd
(bloedbeeld, bezinking).2 Indien de individuele afwijking langer bestaat dan 24 uur, dient men andere
reactiepatronen van de huid te overwegen, bijvoorbeeld urticariële vasculitis. Hiervoor moet een huidbiopt voor histopathologisch onderzoek worden
afgenomen. In het geval van aanwijzingen voor een
relevante contactfactor of fysische factor, kan deze
factor door een provocatietest worden geobjectiveerd. Bij symptomen die zouden kunnen wijzen op
een interne oorzaak, wordt internistisch gescreend.
Bij angio-oedeem dient hereditair of een verworven
C1-esteraseremmerdeficiëntie te worden uitgesloten.
Een mogelijk rol van medicatie dient te worden overwogen: ACE-remmers kunnen levensbedreigend
angio-oedeem veroorzaken.3
Indien er aanwijzingen zijn voor een directe reactie
op wrijven, krabben of andere vormen van lokale
druk of belasting, dan dient op een gestandaardiseerde manier een drukprikkel te worden toegediend
en gedurende 20 minuten te worden geobserveerd.
De (gemodificeerde) druktest volgens Grolnick kan
worden gebruikt om een urticaria factitia, ook wel
dermografie of dermografisme genoemd, aan te
Figuur 3. Vertraagde drukurticaria.
Figuur 4. Angio-oedeem.
Diagnostiek
66
vol. 4 nr. 3 - 2009
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie
Huisartseneditie
Tabel 1. Veel voorkomende varianten van fysische urticaria.
Type urticaria
Oorzaak
koude-urticaria
de afwijkingen worden ter plaatse uitgelokt door afkoeling.
cholinerge urticaria*
de afwijkingen worden opgeroepen door zweten (warmte,
inspanning of angst).
urticaria factitia (dermografie de afwijkingen worden opgeroepen door wrijven, krabben, etc.
of dermografisme)
en ontstaan vlot na de prikkel.
vertraagde druk urticaria
de afwijkingen ontstaan uren na lokale druk op de huid.
*Deze vorm wordt door sommige auteurs beschouwd als een fysische urticaria omdat het een
reflexurticaria betreft. De afwijkingen worden opgeroepen door cholinerge activering van de
eccriene zweetklier.
tonen (zie Figuur 2).4 Deze test bestaat uit het trekken
van brijnaalden, verzwaard met gewichtjes variërend
van 100-500 gram, met de punt op de huid over de
rug onder een hoek van 45º. Een voordeel van deze
test boven bijvoorbeeld het gebruik van een balpen, is
de (semi)kwantitatieve uitslag die een goede indruk
geeft van de ernst van deze aandoening. Indien er
aanwijzingen zijn voor een vertraagde drukcomponent zie (Figuur 3), kan ter objectivering een gestandaardiseerde druktest worden uitgevoerd. Deze test
wordt afgelezen tot maximaal 24 uur na de provocatie.2 Bij deze test wordt de huid loodrecht blootgesteld aan een druk van 0,2 tot 1,5 kg/cm2 gedurende
10-20 minuten. Ter plaatse van de druk ontstaat een
diepe kwaddel. Indien er sprake is van invaliderende
klachten, dient de diagnose en de ernst nauwkeurig
te worden vastgesteld. De mate van verminderde
belastbaarheid, vaak relevant voor de arbeid, kan
dan met behulp van een goed gestandaardiseerde
test worden ingeschat. Indien temperatuursverschillen oorzakelijk lijken te zijn, kan een provocatietest
met een koude- (ijsblokje) of warmteprikkel worden
uitgevoerd. In het geval van reflexurticaria, zoals
cholinerge urticaria, kan worden geprovoceerd met
het oproepen van transpiratie door inspanning of
door middel van een warm bad.5 Bij idiopathische
urticaria kan met behulp van een autologe serumtest worden bekeken of het eigen serum aanleiding
geeft tot mestceldegranulatie.6 Bij een positieve test
is er sprake van een auto-immuungenese.
Behandeling
De behandeling van urticaria en/of angio-oedeem
bestaat in eerste instantie uit het zoveel mogelijk wegnemen van de oorzaak en/of de uitlokkende factoren.
De interventie kan daarbij bestaan uit het stoppen
of aanpassen van medicatie (NSAID’s, opioïden of
ACE-remmers), het vermijden van fysische prikkels
(druk- of temperatuursverschillen), het aanpassen van
de levensstijl (cholinerge urticaria) of het verminderen van stress of dieetmaatregelen. Indien nodig kan
de urticaria medicamenteus worden behandeld.
Tabel 2. De werkzaamheid van antihistaminica bij acute urticaria en veel voorkomende
varianten van chronische urticaria.
Type urticaria/angio-oedeem
Werkzaamheid antihistaminica
acute urticaria
matig tot redelijk
chronische urticaria:
- idiopathische urticaria en/of angio-oedeem
matig tot redelijk
- urticaria factitia (dermografie of
dermografisme)
redelijk tot goed
- vertraagde drukurticaria*
geen
- koude-urticaria
matig
- cholinerge urticaria
matig
- hereditair angio-oedeem of verworven
C1-esteraseremmerdeficiëntie
geen**
*Een tegelijkertijd voorkomende spontane component kan wel reageren op antihistaminica.
**Bij een aanval van angio-oedeem dient C1-esteraseremmerconcentraat te worden toegediend.
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie
vol. 4 nr. 3 - 2009
67
o v e r z i c h t s a r t i k e l e n
Huisartseneditie
Aanwijzingen voor de praktijk
1 Zowel bij acute als bij chronische urticaria wordt vaak geen oorzaak of uitlokkende factor aangetoond.
2Aanwijzing 1 sluit niet uit dat het nauwkeurig afnemen van de anamnese diagnostisch en therapeutisch relevante relaties met voeding, medicatie, contactfactoren of fysische factoren kan
blootleggen.
3De behandeling van urticaria bestaat uit antihistaminica eventueel in een aangepaste dosering.
4Immuunsuppressieve en immuunmodulerende middelen dienen met terughoudendheid te worden ingezet voor de behandeling van urticaria.
5Denk bij angio-oedeem aan het zeldzame hereditair angio-oedeem en aan medicatie (ACE-remmers).
6 Bij patiënten met chronische urticaria en/of angio-oedeem bestaat vaak een intolerantie voor
NSAID’s. Paracetamol wordt dan meestal wel goed verdragen.
De eerstelijnsbehandeling bestaat uit antihistaminica, waarbij een voorkeur bestaat voor niet- of
gering sederende H1-antagonisten (fexofenadine,
desloratadine of levocetirizine). De behandeling
wordt dan gestart met de gebruikelijke dosering
(fexofenadine: 180 mg per dag, levocetirizine of
desloratadine: 5 mg per dag). Bij onvoldoende effect
kan de dosis worden verhoogd tot maximaal viermaal de gebruikelijke dosis (‘updosing’).7 Hoewel de
therapeutische breedte van antihistaminica groot is,
dient te worden opgemerkt dat veiligheidsdata voor
langdurig gebruik van hoge doses beperkt beschikbaar zijn. Het gebruik van een hoge dosis dient dan
ook zorgvuldig te worden begeleid. Het wisselen
naar een ander antihistaminicum kan zinvol zijn,
bijvoorbeeld van fexofenadine of desloratadine naar
levocetirizine. Dit laatste middel is een krachtig modern antihistaminicum, echter het is mogelijk niet
volledig vrij van een sederend effect.
Helaas is het effect van antihistaminica niet altijd
bevredigend. Bij ernstige acute klachten kan men
kortdurend prednison per os toepassen. Bij chronische urticaria dient men zich te realiseren dat
prednison of een andere immuunsuppressieve behandeling weliswaar verbetering kan geven, maar
dat na het staken van de behandeling de klachten
vaak in alle heftigheid terugkomen. Een langdurige behandeling met deze middelen dient, gezien
de langetermijnbijwerkingen, te worden ontraden.
68
vol. 4 nr. 3 - 2009
Slechts in uitzonderlijke gevallen kan men overgaan tot behandeling met bijvoorbeeld cyclosporine, dapson of methotrexaat. In de literatuur wordt
het toevoegen van een H2-antagonist of de leukotriëne antagonist montelukast aan het antihistaminicum genoemd, echter het bewijs van extra
werkzaamheid staat niet vast. Omalizumab, een
recombinant DNA-verkregen gehumaniseerd monoklonaal IgG-antilichaam dat selectief bindt aan
humaan IgE, is in kleine series effectief gebleken
bij verschillende vormen van chronische urticaria.8
Er is bij urticaria echter geen vergoedingsbasis voor
dit dure middel in Nederland.
Conclusie
Urticaria is een veel voorkomende aandoening met
een doorgaans gunstig beloop. Een zorgvuldige
anamnese dient te worden afgenomen om oorzaken
of uitlokkende factoren op het spoor te komen. Een
oriënterend laboratoriumonderzoek wordt alleen bij
chronische urticaria geadviseerd. Aanvullend onderzoek is geïndiceerd indien de anamnese daartoe
aanleiding geeft. Vaak wordt geen oorzaak gevonden en is alleen een symptomatische behandeling
mogelijk. De eerstelijnsbehandeling bestaat uit een
niet-sederend antihistaminicum. Met immuunsuppressieve therapie dient men terughoudend te zijn.
Referenties
1.
Zuberbier
T,
Bindslev-Jensen
C,
Canonica
W,
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie
Huisartseneditie
Grattan CEH, Greaves MW, Henz BM, et al. EAACI/GA2LEN/
treatment-resistant urticaria subtypes. Abstract book. 3rd
EDF guideline: definition, classification and diagnosis of
international consensus meeting on urticaria 2008, p 21.
urticaria. Allergy 2006;61:316-20.
2. Zuberbier T, Maurer M. Urticaria: current opinions
Ontvangen 1 juni 2009, geaccepteerd 29 juli 2009.
about etiology, diagnosis and therapy. Acta Derm Venereol
2007;873:196-205.
3. Bauwens LJ, Copper MP, Schmidt JTh. Levensbedreigend angio-oedeem als bijwerking van angiotensine-
Correspondentieadres
converting-enzym (ACE) remmers. Ned Tijdschr Geneeskd
Dhr. dr. P.G.M. van der Valk, dermatoloog
1995;139:674-7.
4. Grolnick M. An investigative and clinical evaluation of
dermographism. Ann Allergy 1968;28:395-404.
Universitair Medisch Centrum St Radboud
5. Khan DA. Chronic urticaria: diagnosis and management.
Afdeling Dermatologie
Allergy Asthma Proc 2008;29:439-46.
Interne post 370
6. Greaves MW, Tan KT. Chronic urticaria: recent advances.
Postbus 9101
Clin Rev Allergy Immunol 2007;33:134-43.
6500 HB Nijmegen
7.
Zuberbier
T,
Bindslev-Jensen
C,
Canonica
W,
E-mailadres: [email protected]
Grattan CEH, Greaves MW, Henz BM, et al. EAACI/
GA2LEN/EDF guideline: management of urticaria. Allergy
Belangenconflict: geen gemeld.
2006;61:321-31.
Financiële ondersteuning: geen gemeld.
8. Wieczorek D, Kapp A, Wedi B. Omalizumab in severe
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie
vol. 4 nr. 3 - 2009
69