Gastro Intestinaal Systeem Post-IC/HC Onderwijs - Pe

Gastro Intestinaal Systeem
Post-IC/HC Onderwijs
Heleen Snel - Maat & Evelien Langenberg
Verpleegkundig Specialist
Nathalie Scheld-Potuijt
Regie verpleegkundige
Deel 2: Voeding & NEC
•  Vocht
•  Voeding
•  Ziekten van het maag-darmstelsel
•  NEC
•  Short Bowel
•  Probiotica
vochtverdeling
Vochtintake
Vochtverlies
Verlies van vocht via 4 routes:
§  1. nieren
§  2. huid
§  3. longen
§  4. overig (ontlasting, maaghevel, thoraxdrainage etc)
Vochtverlies nieren
Prematuur meer risico op H2O/electrolytstoornissen door:
§  - minder glomerulaire filtratie
§  - minder goede terugresorptie van Na+ en HCO3§  - minder goede uitscheiding K+ en H+
§  - slechter concentrerend/verdunnend vermogen
Vochtverlies nieren
Normale urineproductie pasgeborene: 1.5 a 3 ml/kg/24 hr
§  Anurie = geen diurese
§  Oligurie = geringe urine productie (< 0.5 ml/kg/24 hr)
§  Polyurie = veel urine (> 5 ml/kg/24 hr)
Vochtverlies nieren
§  Urine productie is afhankelijk van de hoeveelheid vocht dat
wordt toegediend
§  En afhankelijk v/d filtrerende/ terugresorptie en
concentrerende vermogen van de nier
§  Gewichtsverlies van ≤ 10% geaccepteerd, aanpassing v/h
extracellulaire volume wat nodig is ter bevordering van de
transitie
Vochtverlies huid
Prematuur meer risico op
H2O verlies door:
§  Groot lich opp
§  Dunne huid
Vochtverlies ademhaling
§  1/2 van insensible loss
§  Hoge ademhaling arbeid
§  Warme en droge omstandigheden kan vochtverlies nog meer
oplopen
Belang van voeding
§  Groei en ontwikkeling, voedingsstoffen
§  Herstel bij aandoeningen ook op langer termijn
§  50% van de basale energie wordt in de eerste
levensjaar verbruikt door de hersenen, bij volwassenen
is dit de lever
Voeding: Eiwitten
§  Levert calorieën en aminozuren
§  Aminozuren;
§  Bouwstenen, huid/spieren/ botten en het bloed
§  Aanmaak voor nieuwe cellen
§  Aanmaak van afweerstoffen en hormonen
§  Zuigelingen voeding 35% uit essentiële aminozuren, mm
heeft de ideale samenstelling
§  Lage eiwit gehalte verstoord groei en ontwikkeling
§  Hoge eiwit verstoring metabolisme bv hyperammoniemie,
polyurie, dehydratie en acidose
Voeding: eiwitten
Bijwerkingen:
§  - Ureum ↑, ammoniak ↑, metabole acidose
contra-indicaties:
§  - Metabole ziekten
Voeding: Koolhydraten
§  Suikers/sacharide voor energieopslag/ brandstof en
stofwisseling
§  Metabolisme in de hersenen
§  Gestreefde intake 4-8 mg/kg/min (1 gr = 4 kcal)
§  Koolhydraten
§  Monosacharide (aldosen en ketosen oa glucose/fructose/
galactose)
§  Disaccharide (lactose, galactose)
§  Polysacchariden (cellulose,
zetmeel
en
glycogeen)
V&GI
Voeding: Vetten
§  Energiebron
§  2,5 a 4 mg/kg/dag, 1 gr = 9 kcal
§  MM bevat ook essentiële vetzuren, zoals linolzuur dit samen
met cholesterol belangrijk is voor de ontwikkeling v/h centrale
zenuwstelsel
§  Tekort aan essentiële vetzuren geeft
§  groeiproblemen,
§  verstoring van de ontwikkeling v/h centrale zenuwstelsel en
§  verstoring v/h gezichtsvermogen
Voeding: vetten
bijwerkingen?
§  - ↑ triglyceriden, binding aan albumine (ipv bilirubine)
contra-indicaties?
§  - Alleen relatieve: hyperbilirubinemie, hoge TG-spiegels bv bij
sepsis
Vocht en voeding: monitoring
§  lichamelijk onderzoek:
§ gewicht, circulatie, hydratie
§  vochtbalans
§  laboratoriumonderzoek:
§  electrolyten, ureum/kreat, Ht, bloedgas
Moedermelk
Natuurlijke voeding waarvan de samenstelling
op op bijzondere wijze is afgestemd op de
behoefte en ontwikkeling v/h kind.
§  relatief arm aan ijzer, vit D/K en fluoride
§  vet hoog 50-55% van calorische waarde +
resorbeerbaar
§  bevat IgA, in colostrum 1ste 10 dgn
§  3 mnd, geeft minder GI en respiratoire
infecties tot 1 jr
§  is steriel en goedkoop
§  vermindert allergische reacties
§  groot bestanddeel waarvan betekenis nog
niet bekend is
Toevoegingen in moedermelk
§  BMF
§  Protifar
§  MCT
Zuigelingenvoeding
§  Eiwit en mineraalgehalte is verlaagd
§  Koemelkvet wordt grotendeels of geheel verwijderd en
vervangen door een plantaardige vet waardoor
linolzuurgehalte stijgt
§  Vitaminen en sporenelementen worden toegevoegd
§  Als koolhydraat wordt lactose toegevoegd
Zuigelingenvoeding
Voeding: minimale enterale voeding
=MEV
Waarom?
§  - sterke prikkel groei/uitrijpen darmslijmvlies
§  - sterke prikkel darmperistaltiek
Wanneer?
§  -dag 1
Wat?
§  - borstvoeding, nenatal of nutrilon
Voeding: MEV
Hoeveel?
§  - tot 750 gram
6 x 0,5 ml BV/NEN
§  - 750-1250 gram 6 x 1 ml BV/NEN
§  - 1250-1750 gram 6 x 2 ml BV/NEN
§  - meer dan 1750 6 x 3 ml BV/Nutrilon
Vocht en voeding: MEV
Contra-indicaties MEV?
§  - veel retentie
§  - darm-/oesophagusatresie
§  - (verdenking) necrotiserende enterocolitis
Parenterale voeding
Doel:
§  Het behouden of herstellen v/d normale voedingsstatus, bij
kinderen die niet oraal of enteraal gevoed kunnen worden.
§  Moet voldoende energieleverende elementen te bevatten.
§  Indicatie zijn ook aangeboren afwijkingen aan maagdarmkanaal
§  Per leeftijd is dit anders
§  TPV is in principe samengesteld uit een vetemulsie,
aminozuurmengsel en koolhydraatoplossingen.
Braken of retentie met goede positie
maagsonde
VEEL RETENTIE (contact arts):
-24 dd voeding: ≥ 2x uurvolume
-8dd en 12dd voeding: ≥ 1x volume
WEINIG RETENTIE (helder/voeding):
-24 dd voeding: 1-2x uurvolume
-8dd en 12 dd voeding: 0,5-1x volume
-teruggeven retentie
-voeding 2 uur pauze (24 dd) of
overslaan (8dd en 12dd)
-daarna herstarten
ZIEK:
verd sepsis/ODB/NEC
Niet ziek:
goede klinische conditie
-staak voeding
-pt wordt nagekeken en
behandeld naar
bevindingen
-overweeg MEV
-na 12 uur herevaluatie
Gallig/bloederig
helder of oude voeding
-retentie teruggeven
-controleer defaecatiepatroon
-overweeg klysma bij
uitblijven defaecatie sinds 24 uur
-voedingspauze 2 uur, daarna hervatten
-check opnieuw positie maagsonde
-klinische conditie overigens stabiel
-retentie weggooien en
-voedingspauze 3 uur
-na 3 uur controle maagretentie
-opnieuw gallige/bloedige retentie
-staak voeding
-pt wordt nagekeken door arts
V & GI
Geen retentie
Hervat voeding
Heldere retentie of
oude voeding
Vocht en voeding: groei
Wat is goede groei?
§  - intra-uteriene groei (15,4 gr/kg/d) en inhaalgroei
§  - +/- 20 gr/kg/d
§  - schedelomtrek 1 cm/week
Monitoring?
§  - 1 keer per week: gewichtstoename, gewichts-SD-score,
eiwit-intake, energie-intake
Vocht en voeding: groei
§  Stappenplan bij achterblijvende groei in gewicht van
prematuren (richtlijn)
§ Voedingsintake indien mogelijk ophogen tot 180 ml/kg/d
§ Indikken Nenatal tot 18% bij het ontbreken van moedermelk
§ Ophogen eiwit intake tot 4 g/kg/d dmv Protifar (0,9 g eiwit/g)
§ Toevoegen MCT 2%
§ Toevoegen MCT 4%
Vitamines
Nodig voor de stofwisseling
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
Vit A: opbouw van epitheel weefsel (rol bij BPD)
Vit D: stofwisseling Ca/Mag/P (rol bij rachitis)
Vit E: antioxidant, beschermt celmembraan
Vit K: synthese v/d stollingsfactoren
Vit B: meerdere stofwisselingsprocessen
Vit C: antioxidant tegen vrije radicalen (weerstand)
Vetoplosbare vitamines:
Electrolyten en vocht
§  Interactie tussen water / zoutregulerende hormonen
§  Veel veranderingen tijdens de transitie
§  Tevens zien we water, zoutconcentraties en stresshormonen
normaliseren
§  Hoeveelheid vocht neonaat hangt af van verlies van nieren /
huid /longen, dit is insensible water loss (IWL)
§  Vocht nodig voor vorming van nieuwe weefsels, teveel geeft
ODB/BPD
Maagdarmproblemen
Ileus
Onvermogen v/h darmstelsel om faeces af te voeren.
§  Paralytische ileus is een verlamming v/d darm,
bij sepsis, NEC, medicatie
§  Obstructieve ileus:
atresie, malrotatie, NEC, hirschsprung.
Verschijnselen afhankelijk v/d oorzaak en plaats v/d ileus of
obstructie
Meconium plug
§  Obstructie van het distale deel v/d dunne
darm
§  Veroorzaakt door een abnormale
samenstelling meconium
§  Passage onmogelijk
§  Enzym pancreas verantwoordelijk voor eiwit
en vet
metabolisme
§  95% is cystic fibrose de oorzaak
§  Bij premature zelden CF oorzaak
verminderde motiliteit v/d darm t.g.v.
prematuriteit
meconium plug
Necrotising Enterocolitis (NEC)
•  0.3 tot 2.4 per 1000 levend geborenen
•  Incidentie 3-10% in neonaten < 1500 g
•  Excessief inflammatoir proces in darmen
•  meestal terminale ileum en colon aangedaan
•  27-63% behoeft chirurgische interventie
•  Perforatie komt bij 1 op de 3 voor
•  mortaliteit bij NEC rond 20%
Necrotiserende enterocolitis
Op onze NICU:
§ Jaarlijks circa 240 VLBW prematuren
§ In 2009-2010 incidentie NEC 5,6%
§ overall mortaliteit (ongeacht de oorzaak van overlijden) 20 %
§ Patienten die NEC overleven, hebben een langere opnameduur
en een verhoogd risico op een vertraagde psychomotorische
ontwikkeling en blijvende darmproblemen (o.a. stricturen, shortbowel).
§ Preventie van NEC bestond tot nu toe uit antenatale steroïden,
verse moedermelk, infectie preventie en een voorzichtig
voedingsbeleid.
Incidence of NEC related to gestational age
no IUGR
IUGR
10
8
%
6
4
2
0
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 >37
gestational age
Gilbert WM, Danielsen B, Am J
Obstet Gynecol. 2003
Necrotiserende enterocolitis (NEC)
§ Etiologie grotendeels onbekend
§ Darmischemie, enterale voeding, bacteriële overgroei,
immaturiteit van het maagdarmsysteem, afweermechanisme.
§ Darmmucosa raakt beschadigd -> bacteriële invasie
§ Morbiditeit: complicaties: stricturen en short bowel
§ Epidemieën
Risico factoren voor NEC
§  Pre/dysmatuur
§  Hypoxie/ asfyxie
§  Respiratoir, IRDS
persisterende apnoes
§  Circulatoir, hypotensie,
hypotermie, ODB, cor vitium
§  Wisseltransfusie
§  Lijnen (NAL)
§  Infectie
V&GI
Advances in Neonatal Care 2003: B. Noerr
Pathogenese
Onrijpheid darm en verminderde immuniteit
→ ↓ motililteit darm
→ ↓ barriere functie
→ ↑ permeabiliteit
→ ↓ systemische and locale immuniteit
→ ↓ maagzuurproductie
Echter ook:
§  onnatuurlijke omgeving van het ziekenhuis (pathogene en resistente bacteriën), veelvuldig
gebruik van antibiotica
§  hoogosmolaire (kunst)voeding bij VLBL prematuren
§  Verstoring ontwikkeling en verandering darmflora in potentieel pathogeen.
Verwekkers NEC
§  Clostridium
§  Klebsiella
§  Salmonella
§  E-coli
§  Rotavirus
§  Coxackievirus
§  Andere retrovirussen
V&GI
Presentatie NEC
§  3 vormen:
§  1) terme kinderen:
§ 
-1e levensweek
§ 
- associatie: perinatale stress, cong hartafwijkingen,
intestinale anomalie, maternaal drugsgebruik
§  2) spontane intestinale perforatie (SIP)
§ 
- 1e levensweek, associatie indomethacine,
dexamethason en hydrocortison
§  3) klassieke necrotiserende enterocolitis
§ 
-preterme neonaat: dag 8-10
Eerste a-specifieke symptomen
§  Gedrag neonaat verandert
§  Instabiele lichaamstemperatuur
§  Huidskleur verandert
§  Perifere circulatie neemt af
§  Mictie-patroon kan veranderen
§  Toename apneu/ brady’s
Latere specifieke symptomen
§  Toename buikomvang
§  Duidelijke vaattekening op de huid van de buik
§  Toename druk in buikholte
§  Zichtbare darmlissen
§  Intensivatie beademingsvoorwaarden door
diafragmahoogstand
§  Optreden van voedingsproblemen
§  Ontlastingpatroon verandert, soms tekenen van obstipatie,
bijmenging bloed of slijm
§  Neonaat maakt algemeen zieke en zwakke indruk
NEC: Classificatie volgens Bell
Bell stadium 1:
§  voedingsintolerantie
§  tekenen van sepsis: apnoe, brady, temperatuur instabiliteit
§  bolle buik, braken
§  eventueel bloed bij ontlasting
Bell stadium 2
Presentatie:
§  als Bell 1, met acidose, trombocytopenie
§  verminderde peristaltiek
§  pneumatosis intestinalis
§  pneumoportogram
Bell stadium 3
Presentatie:
§  als 2, met…
§  ernstig ziek, pijnlijke buik
§  septische shock
§  gegeneraliseerde pneumatosis intestinalis
§  perforatie
Bevestigen van vrij lucht in de buik:
foto met horizontale stralengang
NEC behandeling Bell 3
§  Conservatief
§ Antibiotica
§ Rust
§ Pijnstilling
§ Operatie indien mogelijk
§  Perforatie
§ operatie
§ abdominale drain
Stadia volgens Bell
§  Bell 1: voedingsintolerantie, abdominale
uitzetting,braken, evt bloed bij faeces
§  Bell 2: als stadium 1 met pneumatosis intestinalis
op X-BOZ of gas in vena porta
§  Bell 3: als stadium 2 met septische shock,
gegeneraliseerde pneumatosis intestinalis en/ of
pneumoperitoneum op x-BOZ
NEC
Behandeling NEC
§  Stoppen enterale voeding, afhangende maagsonde
§  Breedspectrum antibiotica
§  Parenterale voeding
§  Ondersteuning vitale functies
§  Regelmatig buikoverzichtfoto’s
§  Regelmatig laboratoriumonderzoek
§  Chirurgische interventie bij:
- intestinale perforatie
- verslechterende klinische of biochemische status
Short bowel
Wanneer het totale absorberende oppervlak van de dunne darm als
gevolg van aangeboren afwijkingen of uitgebreide resectie zo
kort is dat malabsorptie en groeivertraging het gevolg is.
Ontstaan door:
Congenitale defecten, volvulus, vascualire problemen, infecties,
NEC, Trauma en darmresectie
Gevolg:
Verminderde opname voedingsstoffen veroorzaakt
ondervoeding, deficiënties, metabole verstoring, vaak
gecompliceerd door infecties
Short Bowel
Short bowel - pathofysiologie
§  Ontstaat na resectie v/d dunne darm -> malabsorptie
§  Adaptatieproces
§  Morfologische veranderingen met verlenging van darm villi
§  Hierdoor oppervlakte mucosa vergroot, absorptiecapaciteit
neemt toe
§  Hierdoor beter enterale opname voedingsstoffen
§  Enterale voeding stimuleert dit proces
§  Proces kan jaren duren
Symptomen short bowel
§  Malabsorptie
§  Onvoldoende groei
§  Diarree, door overproductie maagzuur met als gevolg een
versnelde darmpassage en in-activering van pancreaslipase
§  D-lactaatacidemie, door overmatig aanbod koolhydraten, door
vergisting -> D-lactaatacidemie, leidt tot resp gecomp acidose
en verandering van de darmflora
§  Nier/ galstenen, door é oxaalzuur
Short bowel
Complicaties:
§  Langdurig TPV met bijwerkingen als:
§  Sepsis
§  Cholestase
§  Leverfunctiestoornissen
§  Voedingsdeficiënties
§  Diarree
§  Bacteriële overgroei
Lange termijn prognose hangt af van compensatievermogen v/d darm.
Probiotica
§  Afgeleide van “ten gunste van leven” (Grieks)
§  Fuller (1989): "Een probioticum is een levend
microbiologisch voedingssupplement, dat de gezondheid
van de gastheer mogelijk bevordert, door het microbiële
evenwicht in de darm te verbeteren.“
§  Meest gebruikt zijn stammen van melkzuurbacterieën:
§ Lactobacillus
§ Bifidobacterium
Evidence probiotica
Systematische reviews laten zien dat het profylactisch gebruik van
probiotica een significante reductie geeft van NEC en mortaliteit.
Profylactische probiotica kunnen de incidentie van en mortaliteit door NEC
met meer dan de helft verlagen
Mortaliteit daalt en volledig enterale voeding wordt eerder verdragen.
1 casus beschreven van een probiotische sepsis in een premature
neonaat.
Probiotica kunnen veilig met enterale voeding toegediend worden aan
prematuren.
Evidence based guidelines adviseren het gebruik van routine probiotica
bij VLBW patiënten.
Probiotica in de praktijk
§  Infloran®
Bevat Lactobacillus acidophilus & Bifidobacterium bifidum
Geïmporteerd uit Italië ism met apotheek
Voor alle kinderen < 32 weken AD en/of geboortegewicht
< 1500 gram
Start probiotica
1x daags suppletie in de voeding (18 uur)
1 capsule oplossen in 2 ml (moeder)melk
Indien minder dan 2 ml voeding wordt gegeven, deze aanvullen met steriel
water tot 2 ml, niet met kunstvoeding!
Kinderen die minder dan 2 ml voeding krijgen, krijgen ook minder
probiotica