Delier - Wiki HOVUmc

Door Soury van der Hulst
15 april 2014
Inhoud
Casus
 Pubquiz
 Diagnostiek
 Pubquiz
 Behandeling
 Casus
 Bronvermelding

Doelen
Casus
Op maandag staat de volgende visite in
je lijst;
 Mw. E., 78 jaar; verwardheid.
 Wat doe je?

Informatie vooraf
Assistente: Fam belt mw verward door
thuiszorg aangetroffen.
 Dossier: Eerder dit jaar verward
geweest.
 VG: Decompensatio cordis,
hypothyreoïdie, anemie. Psych: blanco.
 Med: Acenocoumarol, Thyrax, PCM,
Omeprazol, Ferrofumaraat.
 Wat is je dd?

DD
Delier
 Dementie
 Depressie
 CVA
 Psychose
 Metabole ontregeling door bv
dehydratie/glucoseontregeling
 Bijwerking medicatie
 Meningitis/encefalitis

Anamnese
Bij aankomst familie aanwezig
 Thuiszorg is er nu niet.
 Wat wil je weten?

Hetero-anamnese
Mw zit in de stoel.
 Moeite met praten, kijkt wat verward en
angstig
 Dochter 1 denkt aan CVA, dochter 2 aan
dementie.
 Dochter 2 had moeder maanden niet
gezien en is geschrokken

Anamnese





Spraak
Korte termijn geheugen
Gedesorienteerd in tijd, maar niet in
plaats/persoon
Coördinatie/agnosie.
Ze is wat geïrriteerd bij het stellen van vragen.
En nu
Verandert je dd?
 De thuiszorg komt binnen, wat wil je nog
meer weten?

Anamnese thuiszorg.








Ze slaapt de laatste tijd slecht wegens
dementie man.
Medicatie ongewijzigd.
Geen alcohol.
Presbyacusis sinds langere tijd, visus normaal.
Vergeet te drinken.
Gister ook geheugenstoornissen en af en toe
wat verward.
Daarvoor adequaat, maar ook al eerder
geheugenstoornissen bemerkt.
Urine stinkt, nog niet gestickt.

Welk lichamelijk onderzoek wil je
uitvoeren?
Lichamelijk onderzoek
Temp: 38.6, RR 110/55, pols 100/min.
 Bleek, verder niet acuut ziek.
 Cor: S1S2, geen souffles
 Pulm: Verlengd expirium, geen
bijgeluiden.
 Neurologisch: geen asymmetrie,
topneusproef rechts bereikt neus niet,
diadochokinese is vertraagd.
 Drukpijn in de onderbuik.

Aanvullend onderzoek
Mini mental state: nu niet verricht.
 Urine: nitriet positief
 Lab: gb (mn glucose)
 Wat is je meest waarschijnlijke
diagnose?

Pubquiz





Wat is de letterlijke vertaling van delirium?
Aan welke stof is bij een delier een tekort?
Noem 4 kenmerken van een delier
Noem 2 kenmerken van een apathisch
delier
Bij hoeveel % van de mensen die een
delier hebben doorgemaakt worden na 3
maanden nog symptomen gevonden?
Pubquiz
Noem 3 uitlokkende factoren die
specifiek zijn voor een terminaal delier
 Noem 3 medicijngroepen die een delier
kunnen uitlokken
 Noem 3 ´aan bed´ aanvullende
onderzoeken
 Noem 3 aandoeningen in de dd van een
delier
 Noem 3 verschillen met dementie

Kenmerken delier
Aandacht en bewustzijn
 Acuut en fluctuatie
 Cognitieverandering/hallucinaties

Vormen van delier
Onrustige/hyperactieve vorm
 Apathische/hypoactieve vorm
 Gemengde vorm

Epidemiologie en prognose
Pathofysiologie
Overeenkomsten dementie
Geheugenstoornissen, in herhaling
vallen
 Spraakstoornissen (afasie vs
aandachtsstoornis)
 Apraxie (werkelijk vs onderliggende
oorzaak)
 Desoriëntatie
 Onrust/apathie

Onderscheid
Onderliggende oorzaken
Terminaal delier
Morfinepreparaten
 Staken van medicatie
 Metabole stoornissen
 Hersentumor/metastasen
 Dehydratie, anemie, hypoxie

Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Algemeen
 Controles
 Hart/longen/buik
 Neurologische uitvalsverschijnselen
 Aanwijzingen voor letsel

Aanvullend onderzoek




Aan bed: Glucose, nitriet en SO2
Lab: Glucose + nitriet. BSE/CRP, Hb/Ht, leuko’s,
TSH, creat, Na/K, ca, ALAT, gamma-gt.
Urinesediment
Waarde van MMSE/CAM
Pubquiz
Ik adviseer familie zo min mogelijk langs
te komen, ivm overprikkeling
 Ik stel vooral gesloten vragen
 Ik stel mezelf bij elk contact voor
 Ik adviseer het hoortoestel uit te doen
 Bij een hyperactief delier laat ik een
patient fixeren

Pubquiz
Op welke 3 pijlers rust de behandeling
van een delier?
 Noem 2 indicaties voor behandeling met
Haldol
 Hoe lang behandel je bij voorkeur
maximaal met Haldol?
 Welke 2 contra-indicaties zijn er voor
Haldol?

Behandeling delier
Behandeling oorzaak
 Omgeving
 Symptomen behandelen

Indicaties voor behandeling
Angst/hallucinaties/achterdocht/(paranoï
de) wanen;
 Motorische onrust
 Nachtelijke onrust en/of verstoord dagnachtritme;
 Om essentieel onderzoek of
behandeling mogelijk te maken.

Behandeling
Haldol
 Toediening
 Lorazepam
 Max een week
 Contra-indicaties

Behandeling terminaal delier
Conform normaal delier
 Morfinepreparaten
 Max dosering/duur
 Consultatie

Controles/verwijzing
Controles, verwijzing:
 Onvoldoende onderzoeks-, behandelen verzorgingsmogelijkheden of
veiligheid in de thuissituatie;
 Onvoldoende effect behandeling
 Medicamenteuze behandeling > 1 wk
 Parkinson/Lewy body

Extra informatie

VG:
 2006 primaire myelofibrose
 2009 aortaklepprothese
 recidiverende jicht

Medicatie: prednison 5 mg, allopurinol,
acenocoumarol, irbesartan, simvastatine
(recent gestaakt), zolpidem a.n. z.n. (+/3x/week)
Extra informatie (2)

Laatste maand;
 pijn benen, dyspnoe, onwelbevinden
ADL zelfstandig, iADL?
 Weduwe 4 jaar, 3 kinderen, vrijwilliger


SU; dochter; zorgen om geheugen
Wat wil je weten?

Anamnese

Hetero-anamnese
Anamnese
Eens met dochter
 Dacht zelf door hart OK (2009)

 Bang voor dementie
Vooral bij nieuwe informatie/veel
indrukken  dan ook vaak paniek
 Hinder in dagelijks leven
 Tevens afasie en problemen uitvoerende
functies, geen apraxie, geen agnosie

Anamnese (2)
Laatst vergeten dat echtgenoot was
overleden
 Niet somber, geen interesseverlies

Fam; geen dementie
 Wel recente ziekenhuisopnames
 Geen recente andere life-events

Hetero-anamnese

Toename vergeetachtigheid
 Niet altijd evenveel aanwezig
 Vaak zelfde verhaal vertellen
 Problemen met overzien van
vrijwilligerswerk (al deel afgestaan)
Toename van beroep op kinderen
 Paniek als iets anders loopt dan
verwacht
 Herkent moeder zo niet, ze lijdt eronder

Differentiaal diagnose
Dementie
 Normale fysiologische veroudering
 Stemmingsstoornis (depressie/angst?)
 Delier
 Bijwerkingen medicatie
 Intracerebrale pathologie
 Metabole oorzaak
 Middelenmisbruik

Aanvullende vragen?
Geen knik in de achteruitgang
 Geen veranderd bewustzijn
 Geen hallucinaties
 Geen middelenmisbruik
 Geen recente val op het hoofd
 Geen verandering van medicatie

Welke diagnostiek?

LO; RR 125/75, pols 60/minuut, temp
36.9, bekende souffle. NO gb. Normaal
verzorgd. Geen apraxie.
Lab; recent Hb 6.0, verder gb
 Urine; L-, nitriet
MMSE; 27/30 (-1 datum, -2 geheugen)
 Klokkentest; 2/3 (tijd niet goed)

Wat is je DD nu?
Wat zou je doen?
Normale fysiologische veroudering
 Dementie

 Intracerebrale pathologie
 Angststoornis

Gezien lijdensdruk verwezen naar KGR
Vervolg

Verwijzing KGR
 NPO: (zeer) milde cognitieve stoornissen,




vooral bij inprenting
CT: minimale atrofie verder gb
Lab: Hb 5.3
ECG/X-thorax: gb
Conclusie: achteruitgang geheugen op basis
van lichamelijk lijden. Advies; zo nodig over
jaar onderzoek herhalen
Vervolg (2)

Nu op advies specialist
ouderengeneeskunde:
 Verwijzing psycholoog; toch angststoornis?
Dementie

20.000 nieuwe pt per jaar

Normpraktijk;
 40 pt
 waarvan 50% geen diagnose.
 late diagnose
Syndroomdiagnose
“dementie niet anderszins omschreven”
1. een geheugenstoornis; én
2. één of meer andere cognitieve
stoornis(sen); afasie, apraxie, agnosie,
uitvoerende functies; én
3. significante beperking in functioneren
ten opzichte van het eerdere
functioneren; én
4. er geen delier is
Stappenplan diagnose
Stap 1; signaleren
 Stap 2; diagnostiek
 Stap 3; vaststellen van aanwijzingen
voor de oorzaak van de dementie
 Stap 4; evaluatie van de zorgbehoefte

Signaleren
Geheugenstoornissen
 Apathie
 Gewichtsverlies
 Loopstoornissen
 Onverklaarde klachten


2 vragenlijsten;
 Observatielijst
 Lijst voor hetero-anamnese
Diagnostiek
Anamnese
 Lichamelijk onderzoek
 Aanvullend onderzoek
 MMSE
 Klokkentest


Verwijzing noodzakelijk?
Differentiaal diagnose
Normale fysiologische veroudering
 Delier
 Stemmingsstoornis
 Bijwerkingen medicatie
 Intracerebrale pathologie

 Inclusief subduraal hematoom, metastasen,
normal pressure hydrochepalus
Metabole oorzaak
 Middelenmisbruik

Vormen van dementie
Alzheimer
 Vasculaire dementie

Parkinson dementie
 Frontotemporale dementie
 Lewy body dementie

Verwijsindicaties
Onzekerheid diagnose
 Taalbarrière
 Behoefte nosologische diagnose
 vermoeden FTD, LWD, PD
 Pt < 65 jaar
 Bijkomende ernstige psychiatrische ziekte of
mentale retardatie
 Cognitieve stoornissen <2 maanden
 Recent hoofdletsel
 VG maligniteit
 Focale neurologische uitval

Tip

PIN Dementie
Inhoud
Welkom/doel/competenties
 Step by step casus 1 + theorie
 Step by step casus 2 + theorie
 Depressie bij ouderen

“Zorg op maat” door Leo Marinussen
 Take Home Message
 Bronnen

Onderscheid
delier/dementie/depressie
Hiërarchie van diagnostiek en
behandeling van Delier, Depressie,
Apathie en Dementie


















1. Delier
onderliggende somatische ziekten diagnosticeren en behandelen
omgevingsgmaatregelen
haloperidol
2. Depressie:
delier (opnieuw) uitgesloten en behandeld?
voorlichting
gesprekstherapie
medicatie (SSRI, nortrilen)
3. Apathiesyndroom
delier en depressie (opnieuw) uitgesloten en behandeld?
voorlichting/omgevingsmaatregelen (stimulatie)
medicatie (dopaminerge medicatie, methylfenidaat, cholinesteraseremmer)?
4. Dementie
delier, depressie, en apathiesyndroom (opnieuw) uitgesloten en behandeld?
voorlichting/omgevingsmaatregelen
medicatie: cholinesterase-remmer?
symptomatische medicamenteuze behandeling voor agitatie, psychose, agressie,
depressie?
Depressie bij ouderen

GDS-15 is goed werkbaar om depressie
uit te sluiten (specificiteit 78%)

Van de mensen met dementie heeft
 5-44% depressieve symptomen
 10-20% voldoet aan diagnose depressie
 Criteria voor mensen met dementie zijn
aangepast
Koffiepauze
Take Home Message

Onderscheid dementie/delier/depressie
 tabel
 Iedere
oudere met complexe zorg
verdient een goede casemanager
 Ergotherapie is een vergeten
discipline

Ouderenzorg is functionele zorg op
maat
Vragen
Bronnen








NHG Delier bij ouderen
NHG Dementie
NHG Depressie
ABC voor analyse van acute verwardheid bij ouderen,
Huisarts en Wetenschap, 2001, nummer 7:291-296
Richtlijn ‘Delirium’, NTVG, 2005, 149: 1027-32
Dementie handboek, een beknopte leidraad voor de praktijk,
Alzheimercentrum VUMC, 5e herziene druk, 2007, Academic
Pharmaceutical productions
Handboek dementie, laatste inzichten in diagnostiek en
behandeling, onder redactie van prof dr. C. Jonker, prof. dr.
J.P.J. Slaets, prof. dr. F.R.J. Verhey, Bohn Stafleu van
Loghum, Houten 2009
Apathie; van symptoom naar syndroom, r.l. Drijgers, P.
Aalten, A.F.G. Leentjes, F.R.J. Verhey, tijdschrift voor
psychiatrie, 52 (2010); 397-405