1. Persoonsgegevens kind en ouder(s) / verzorger(s) 2

Intakeformulier Kind & Jeugd (In te vullen door ouder(s) / verzorger(s) en jongeren 16-17 jaar)
1. Persoonsgegevens kind en ouder(s) / verzorger(s)
Voorletters en naam:
Roepnaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Nationaliteit:
BSN nummer:
Naam ouder 1:
Naam ouder 2:
jongen
meisje
Indien afwijkend van ouder 1
Adres:
Postcode:
Adres:
Woonplaats:
Postcode:
Gemeente:
Woonplaats:
Gemeente:
Geboorteland ouder 1:
Geboorteland ouder 2:
Moedertaal ouder 1:
Moedertaal ouder 2:
E-mailadres
Emailadres
ouder 1:
ouder 2:
E-mailadres kind:
Privé nr.:
Mobiel nr.:
Burgerlijke staat
Ongehuwd
ouders:
Gehuwd sinds
Andere vorm van duurzame relatie sinds
Gescheiden sinds
Weduw(e) sinds
2. Aanvullende gegevens
Naam huisarts:
Adres en Woonplaats:
Aanvullende
verzekering:
Verzekerd bij:
ja
nee
Naam / pakket:
Polisnummer:
3. Hoe bent u met Berkel-B in contact gekomen?
Via een bekende
Via school
Via de huisarts
Via de gemeente
Algemeen of bedrijfsmaatschappelijk werk, namelijk:
Via een medisch specialist, namelijk:
Anders, namelijk:
Pagina 1 van 9
(V3 20160801)
In dit formulier wordt gesproken over uw kind, daar in de meeste gevallen ouder(s) / verzorger(s)
de vragen zullen beantwoorden. Mocht het aangemelde kind 16-17 jaar zijn, dan kan hij/zij
zorgaanvragen zonder ouder(s) / verzorger(s) te informeren. In plaats van u/uw kind kan dan je/jij
worden gelezen. Op de laatste pagina wordt gevraagd naar toestemmingsverlening.
4. Welke hulpvraag heeft u voor uw kind?
Wat is de reden van aanmelding?
Sinds wanneer heeft u de behoefte hier hulp bij te
vragen?
Wat heeft u tot nu toe zelf gedaan om de
problemen / klachten op te lossen?
Omschrijf de mogelijke oorzaken van de problemen
/ klachten zoals u die zelf verklaart (denk aan:
aanleg / genen, ingrijpende ervaringen zoals
overlijden familielid / bekende, ziekte in de familie,
geweldsmisdrijf gezien en/of meegemaakt, etc.)
Bent u doorverwezen?
Zo ja, door wie?
ja
nee
huisarts / gemeente / anders, namelijk:
Sinds wanneer bestaat met de doorverwijzer
contact over de huidige problemen met / zorgen om
uw kind?
Hoe schat u de ernst in van de problemen? Waar
maakt u zich de meeste zorgen om?
Sinds wanneer ervaart u de moeilijkheden met uw
kind?
Wat is de hulpvraag van u als ouder(s)?
Wat is de hulpvraag van uw kind (eventueel te
beantwoorden door het kind zelf als het daar toe in
staat is)?
Komen de problemen / klachten die uw kind heeft in
nee
ja, namelijk:
de familie voor?
Welke ziekte en/of problemen komen in de familie
voor (denk aan: lichamelijk, psychisch, autisme,
depressie, leerproblemen, drugs, alcohol, etc.)?
Pagina 2 van 9 (V3 20160801)
5. Eerdere hulpverlening
Heeft er bij uw kind eerder onderzoek
plaatsgevonden of is er behandeling uitgevoerd?
onderzoek
behandeling
n.v.t.
Klachten:
Zo ja, voor welke klachten, door wie uitgevoerd en
datum? Wilt u een kopie van het
Instelling:
onderzoekverslag / behandelplan meesturen?
Datum:
Is er al een DSM-classificatie gesteld?
ja
nee
Zo ja, welke classificatie?
Welke soort(en) hulpverlening heeft uw kind gehad
(bijv. logopedie, fysiotherapie, etc.)?
Welke hulpvraag was er toen?
Wanneer was dit, hoe lang heeft dit traject
geduurd?
Wat was het resultaat?
6. Gezinssamenstelling, familie en opvoeding
Vul in de tabel de gegevens in van de gezinsleden (zowel ouders als eventuele broers / zussen van het
aangemelde kind:
Naam
Geboortedatum
Geslacht
Thuis / uitwonend
School / Werk
Komen er leer- en/of gedragsproblemen in de
ja
nee
familie voor?
Zo ja, welke en bij wie?
Kunt u het ouderlijk gezin van uzelf (van beide
ouders) kort omschrijven (denk aan:
gezinssamenstelling, contact gezinsleden, invloed
eigen opvoeding op het zelf ouder zijn)?
Wat zijn belangrijke aspecten in uw opvoedingsstijl?
regels / straf / wel gezag / geen gezag / liefde /
steun / overleg / anders, namelijk:
7. Ontwikkeling kind
Waren er bijzonderheden tijdens de zwangerschap
(denk aan: lichamelijk klachten, medicijngebruik,
ja
nee
Toelichting:
hoge bloeddruk, etc.)?
Pagina 3 van 9 (V3 20160801)
Zo ja, geef toelichting:
Geboorte:
thuis
ziekenhuis
Verloop:
Apgarscore:
Kleur van het kind:
Waren er complicaties bij de geboorte voor moeder
en/of kind?
geel / blauw / normaal
ja
nee
Toelichting:
Zo ja, geef toelichting:
Hoe was het temperament / gedrag van uw kind als
gemakkelijk / moeilijk / rusteloos / prikkelbaar / veel
baby?
huilen / eenkennig / anders, namelijk:
Geef toelichting:
Waren er problemen in de babyperiode (bijv.
lichamelijk / psychisch welbevinden van u als
ja
nee
Toelichting:
ouders, gezinsstress, etc.)?
Zo ja, geef toelichting:
Door wie werd uw kind opgevangen?
ouders / crèche / kinderdagverblijf / oppas /
grootouders / gastoudergezin / anders, namelijk:
Is er sprake (geweest) van scheidingsangst /
eenkennigheid?
ja
nee
Toelichting:
Zo ja, geef toelichting:
Voeding:
borstvoeding
Waren er bijzonderheden m.b.t. drinken en eten?
ja
Zo ja, geef toelichting:
Waren er bijzonderheden m.b.t. slapen?
Zo ja, geef toelichting:
Waren er bijzonderheden m.b.t. zindelijk worden
zowel overdag als ‘s nachts?
flesvoeding
nee
Toelichting:
ja
nee
Toelichting:
ja
nee
Toelichting:
Zo ja, geef toelichting:
Waren er bijzonderheden m.b.t. de motorische
ontwikkeling?
ja
nee
Toelichting:
Zo ja, geef toelichting:
Mijn kind is:
rechtshandig
Waren er bijzonderheden in de taal-
ja
spraakontwikkeling?
linkshandig
nee
Toelichting:
Zo ja, geef toelichting:
Wordt er thuis een andere taal gesproken
nee
ja, namelijk:
nee
ja, namelijk:
(eventueel dialect) dan het Nederlands?
Is er sprake van meertaligheid (uw kind spreekt
Pagina 4 van 9 (V3 20160801)
meerdere talen)?
Is / zijn er medische bijzonderheden bij uw kind
(geweest) (ziektegeschiedenis)?
ja
nee
Toelichting:
Zo ja, geef toelichting:
Heeft uw kind ingrijpende gebeurtenissen
meegemaakt op het gebied van verlies, geweld of
ja
nee
Toelichting:
seksualiteit?
Zo ja, geef toelichting:
8. Huidig gedrag kind
Schrijf bij onderstaande thema’s de huidige problemen / klachten / zorgen op:
Spel (denk aan: binnen/buiten, alleen/met anderen,
waarmee, kort-/langdurig, activiteiten snel
wisselend):
Slapen (denk aan: naar bed gaan, vaste bedtijden,
inslapen, komt wel/niet uit bed, doorslapen,
nachtmerries, slaapt wel eens bij ouders in bed):
Eten (denk aan: hoeveelheid, verloop maaltijden):
Angsten (denk aan: in sociale situaties, om alleen
te zijn, voor bepaalde dieren of voorwerpen, etc.):
Omgang met broers / zussen (denk aan: jaloers,
niet van toepassing
ruzie, samenspel):
Omgang met leeftijdgenoten (denk aan: spelen bij /
omgang met andere kinderen, weerbaarheid,
seksualiteit, etc.):
Omgang met ouders / andere volwassenen (denk
aan: contact zoeken, dingen vertellen, etc.):
Specifieke gedragsproblemen (denk aan: liegen
stelen, driftig, opstandig, agressief, etc.):
Stemming (denk aan: blij, bedroefd, boos, bang,
wel/niet wisselend, etc.):
Vrije tijd (denk aan: deelname clubs, hobby’s,
interesses):
Peutertijd (denk aan: spraakontwikkeling,
ondernemend, koppigheid, spelen, angsten, etc.):
Weet uw kind het verschil tussen werkelijkheid en
ja
nee
Pagina 5 van 9 (V3 20160801)
fantasie?
Speelt / is uw kind vaak alleen of vaker met
vrienden / vriendinnen?
Kan uw kind zich goed zelf vermaken of vraagt uw
kind veel aandacht van anderen / volwassenen?
Hoe maakt u kind contact met anderen?
Wat zijn de sterke kanten van uw kind?
Geheugen
Kan uw kind onthouden wat hij/zij hoort?
ja
nee
Kan uw kind onthouden wat hij/zij ziet?
ja
nee
Hoe is de concentratie / aandacht (bij spelen,
zeer goed / goed / matig / zwak / zeer zwak
voorlezen, schoolwerk, e.d.)?
Hoe is het oriëntatie vermogen (in tijd, ruimte)?
Gebruikt uw kind medicatie?
Zo ja, sinds wanneer?
zeer goed / goed / matig / zwak / zeer zwak
nee
ja, namelijk:
Sinds:
9. Schoolverloop
Is uw kind naar de peuterspeelzaal geweest?
Zo ja, geef een korte beschrijving van wat goed en
ja
nee
Beschrijving::
minder goed ging?
Waren er in groep 1-2 (kleuterklas) bijzonderheden
in de ontwikkeling?
ja
nee
Toelichting
Zo ja, geef toelichting:
Is uw kind blijven zitten?
nee
ja, namelijk in groep:
Heeft uw kind een klas overgeslagen?
nee
ja, namelijk in groep:
Zo ja, wat was hiervoor de reden?
Zijn er bijzonderheden geweest in de regelmaat van
volgen van onderwijs (bijv. wisseling school /
Reden:
ja
nee
Toelichting:
leerkrachten, langdurige afwezigheid, etc.)?
Zo ja, geef toelichting:
Ervaart uw kind moeilijkheden met:
Lezen
ja
nee
Taal / spelling
ja
nee
Schrijven
ja
nee
Rekenen
ja
nee
Andere vakken
Vak(ken):
Toelichting:
Wordt er momenteel of is er in het verleden extra
ja
nee
Pagina 6 van 9 (V3 20160801)
hulp geboden op school?
Toelichting:
Zo ja, geef toelichting (waarvoor, hoe vaak, door
wie, in welke groep/klas):
Biedt u thuis extra hulp?
Zo ja, geef toelichting:
Gaat uw kind met plezier naar school?
ja
nee
Toelichting:
ja
nee
Gegevens onderwijsinstelling
Naam van de huidige school:
Telefoonnummer school:
Naam groepsleerkracht / mentor:
Huidige groep / klas
Huidig schooltype
basisonderwijs / speciaal basisonderwijs / speciaal
onderwijs, cluster …
voortgezet onderwijs, niveau: ……….. / voortgezet
speciaal onderwijs / mbo
10. Doelen
Wat wilt u graag voor uw kind bereiken met dit
behandelingstraject? Formuleer uw doelen concreet
en in positieve bewoording (dus: wat wilt u wel in
plaats van wat u niet meer wilt).
Welk effect zal het halen van bovenstaande doelen
hebben op het leven van uw kind?
Hoe gemotiveerd is uw kind en bent u als ouder(s)
Kind:
om aan de slag te gaan met uw hulpvraag en
doelen? Geef dit aan met een rapportcijfer op een
Ouder(s):
schaal van 1-10.
Zijn er gebeurtenissen in de thuis- en/of
schoolsituatie, vroeger of nu, die belangrijk zijn voor
ons om te weten gezien uw hulpvraag en doelen?
11. Overig
Is er enige informatie, van welke aard dan ook, die
nee
ja, namelijk:
van belang is om te weten om u en uw kind te
helpen?
Opmerkingen / overige relevante informatie:
Pagina 7 van 9 (V3 20160801)
12. Toestemming en ondertekening
Bij ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met de Algemene Leveringsvoorwaarden,
Gedragscode, Privacyreglement en Zorgverleningsafspraken Berkel-B GB-GGZ. Welke te
vinden zijn op www.berkel-b.nl (onder formulieren).
In bezit van een verwijsbrief van bijvoorbeeld
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
huisarts? Zo ja, wilt u deze meesturen!
In bezit van een beschikking van gemeente?
Zo ja, wilt u deze meesturen!
Indien nee, dan is Berkel-B verplicht om aan te
melden bij de gemeente. Geeft u Berkel-B
toestemming om uw kind te melden bij de
gemeente?
Geeft u Berkel-B toestemming om de benodigde
zorg te verlenen (intakegesprek, diagnostiek en/of
begeleiding)?
Geeft u toestemming om informatie met betrokken
hulpverlener(s) uit te wisselen, voor zover dat nodig
niet van toepassing
Contactgegevens:
is voor de begeleiding?
Zo ja, vul dan de contactgegevens in.
Geeft u toestemming om informatie met eerdere
hulpverlener(s) uit te wisselen, voor zover dat nodig
ja
nee
niet van toepassing
Contactgegevens:
is voor het onderzoek en/of begeleiding?
Zo ja, vul dan de contactgegevens in.
Geeft u toestemming om de verwijzer (zoals
Bij start van het traject:
ja
nee
huisarts) te informeren?
Na beëindiging van het traject:
ja
nee
Indien u gescheiden bent of niet meer samenwonend met de biologische ouder van uw kind, wie is dan
de contactpersoon m.b.t. alle zaken omtrent het zorgverleningsproces? Wanneer beide ouders gezag
hebben m.b.t. het kind dat wordt aangemeld, maar niet op hetzelfde adres wonen, vragen we u om
hieronder aan te geven wie van beide ouders contactpersoon is. Alle correspondentie en eventuele
telefonische contacten onzerzijds, zullen verder via deze contactpersoon verlopen. De contactpersoon
verklaart hierbij dat hij/zij alle correspondentie zal communiceren met de andere gezagsdrager. Beide
ouders dienen in dit geval het aanmeldingsformulier te ondertekenen ter bevestiging van deze afspraken.
Naam contactpersoon: ………………………………………………………………………………………………
bovenstaande situatie is niet van toepassing
Pagina 8 van 9 (V3 20160801)
Plaats:
Datum:
Plaats:
Datum:
Plaats:
Datum:
------------------------------(ouder 1)
-----------------------------(ouder 2)
--------------------------(kind vanaf 12 jaar)1
1
Indien uw kind 12 jaar of ouder is, vragen wij ook zijn/haar toestemming.
Pagina 9 van 9 (V3 20160801)