Handreiking-samenwerken in de eerste lijn

Samenwerken
in de eerste lijn
Een handreiking voor zorgverleners
Samenwerken in de eerste lijn
Een handreiking voor zorgverleners
Colofon:
Opdrachtgever: LOVE
Financiering: Ministerie van VWS
Projectleider: Ellen Hasselerham, KNGF, Amersfoort, [email protected]
Auteur: Jacqueline Konings, Interakt, bureau voor samenwerkingsvraagstukkken, Molenhoek, [email protected]
Tekstredactie: Gerda van Beek, Taal & Teken, Amersfoort, [email protected]
Vormgeving: Studio Iris, Leende, [email protected]
Inhoudsopgave
Voorwoord 5
Leeswijzer
7
1. Een sterke eerste lijn door samenwerken 11
2. Vormen van samenwerking in de eerste lijn
21
3. Samenwerking eerstelijnszorg met andere domeinen 29
4. Het proces van samenwerken
38
5. Coördinatie- en communicatievormen
48
6. Financiering
58
7. Ondersteuning bij samenwerken
65
Bijlagen
LOVE Werkgroep Stimuleringsprogramma Samenwerking (Juridische) samenwerkingsvormen
Tools: instrumenten en voorbeelden waaronder Handreikingen Lijst van afkortingen 75
76
77
80
86
3
4
Voorwoord
Het lijkt zo vanzelfsprekend. Natuurlijk werken zorgverleners in de eerste lijn samen. Dat doen ze dagelijks, binnen hun
praktijk, met collega’s en patiënten. Dat gaat doorgaans heel goed.
Maar wat als zich vraagstukken aandienen die om praktijkoverstijgende samenwerking vragen? Zoals het probleem van
overgewicht bij jonge kinderen of allochtone vrouwen. Zoals de kwetsbaarheid van vele ouderen in de wijk. Of de plan
nen die de gemeente heeft op het gebied van preventie waarvoor ze de eerste lijn nodig hebben. Of de geïntegreerde,
afgestemde zorg waar chronisch zieken om vragen. Is het dan ieder voor zich vanuit de vertrouwde dagelijkse praktijk?
Of is ‘samen’ het devies? Met alle minder vertrouwde en avontuurlijke kanten daarvan?
Samenwerken is geen doel op zich. Wat je alleen kunt, moet je ook alleen doen. Want samenwerken ‘kost’ ook tijd,
energie, geld en (gedeeltelijk) verlies van autonomie, terwijl het resultaat allerminst tevoren vaststaat.
Samenwerken is vooral op zijn plaats waar de zorgvragen de inzet van meerdere disciplines nodig maken, de kwaliteit
van de zorg verbeterd kan worden of de kosten gedrukt.
Zorgvragen nemen in aantal en complexiteit toe. De betaalbaarheid van de gezondheidszorg staat onder druk. Dat
vraagt om krachtenbundeling in de eerste lijn en om een sterke eerste lijn. Dat vraagt om gezamenlijke inspanning,
kennis, ervaring en middelen van verschillende disciplines. Dat vraagt ook om samenwerking, die niet langer toevallig
of vrijblijvend mag zijn.
De eerste lijn is een bonte verzameling van verschillende, uiteenlopend georganiseerde, disciplines met ieder een eigen
geschiedenis, cultuur, gedrag en belangen.
Samenwerken kent dan ook veel uitdagingen. Zorgverleners met samenwerkingservaring kunnen er over meepraten.
Ze zeggen: ‘Het is erg nodig, de patiënt profiteert er van, het is efficiënt, leuk, inspirerend, maar ook lastig, gaat niet
vanzelfsprekend goed, kost veel tijd en vraagt om veel keuzes’. Vragen die zich daarbij aandienen zijn: waarom willen
we samenwerken, vanuit welke visie en ambitie, ten behoeve van welke patiënten en zorg, in welke vorm, hoe organise
ren we ons, wie betaalt dat, welke valkuilen zijn er, enzovoort.
Deze Handreiking is een hulpmiddel bij samenwerking. Bedoeld voor zorgverleners die al samen werken (en willen in
tensiveren, verbeteren of uitbreiden) en voor hen die zich oriënteren op samenwerken. Als ze daarbij ondersteuning of
advies wensen, kunnen ze zich onder meer wenden tot de Regionale Ondersteuningsstructuur voor de eerste lijn
(ROS).
5
Focus Handreiking
−−
−−
−−
−−
−−
−−
−−
−−
Multidisciplinaire samenwerking
Gericht op verschillende soorten doelgroepen en thema’s
Binnen de eerste lijn
Met name op wijkniveau
Waar nodig ook met andere zorgdomeinen
Zowel lichte als zwaardere vormen van samenwerking
Al dan niet onder één dak
Met een tijdelijk of permanent karakter
De Handreiking en de daaraan gekoppelde website www.Samenwerkeneerstelijnszorg.nl, zijn een initiatief van het Lan
delijk Overleg Versterking Eerstelijnszorg (LOVE). De LOVE-werkgroep Stimuleringsprogramma Samenwerking heeft
de uitvoering op zich genomen (zie bijlage 1). Het LOVE werkt samen aan een sterkere eerste lijn.1 Met als kernpunten:
een betere service voor patiënten, het waarborgen van een kwalitatief hoogwaardig zorgaanbod en het creëren van een
goede werkomgeving voor zorgverleners.
Het LOVE bestaat uit verschillende partijen uit de eerste lijn die samenwerken2. Veel van wat deze Handreiking be
schrijft, is van toepassing op het LOVE zelf. De partijen hebben elkaar gevonden in visie, ambitie, doelen, inhoud, struc
tuur, coördinatie en communicatie. Wat niet wil zeggen dat er geen verschillen zijn tussen de partners. De Handreiking
kan worden gezien als het resultaat van constructieve en productieve samenwerking.
Overeenkomsten èn verschillen zijn er niet alleen landelijk, maar ook in de regio en lokaal. De partijen daar staan voor
dezelfde uitdaging: helder krijgen wat bindt, verschillen overbruggen zodat de zorg aan patiënten er beter van wordt.
Het LOVE
1 In 2004 hebben verschillende brancheorganisaties uit de eerste lijn, samen met het ministerie van VWS, patiënten (NPCF) en zorgver
zekeraars (ZN), het LOVE opgericht. LOVE is er voor het aanjagen van initiatieven, agenderen van nieuwe onderwerpen, monitoren
wat er in het veld gebeurt, partijen bijeenbrengen en initiatieven bundelen waar dat aan de orde is. LOVE is een netwerk van partners
en werkgroepen, geen organisatie in strikte zin met bijvoorbeeld een eigen website. Initiatieven en resultaten worden door de partners
rechtstreeks gecommuniceerd naar hun achterban.
2 LOVE-partners zijn: ActiZ, CVZ, EN, KNGF, KNMP, KNOV, LHV, LVE, LVG, MO-groep, NHG, NMT, NPCF, NVAB, NVD, NVH, NVLF,
NVM, NVvP, SAN, V&VN, VHN, VNG, VvOCM, VWS, ZN.
6
Leeswijzer
De eerste lijn
Alle zorgverleners die het LOVE verenigt, rekenen we in deze Handreiking tot de eerste lijn. Het gaat om: huisartsen
inclusief praktijkondersteuners en praktijkassistenten, fysiotherapeuten, oefentherapeuten, apothekers, verloskundi
gen, kraamverzorgenden, werkers in de thuiszorg, ouderenzorg, artsenlaboratoria en op huisartsenposten, logopedis
ten, eerstelijnspsychologen, ergotherapeuten, maatschappelijk werkers, diëtisten, tandartsen en mondhygiënisten,
podotherapeuten, bedrijfsartsen en huidtherapeuten.
Ook hun samenwerkingsverbanden en organisaties, mono- en multidisciplinair, horen tot de eerste lijn.
Soorten samenwerking
Samenwerking binnen de eerste lijn kan sterk variëren naar inhoud, vorm en zwaarte.
In deze Handreiking hanteren we vier basisvormen:
a. Afstemming(-safspraken)
b. Projectmatig samenwerken
c. Samen werken in een keten
d. Een (nieuwe) gezamenlijke organisatie.
In de eerste lijn komen al deze vormen naast elkaar voor. Voor het ene probleem kan worden volstaan met afstem
mingsafspraken. Voor het andere is een keten nodig. Samenwerking kan tot een nieuwe organisatie leiden, maar het
hoeft niet. De kunst is voor elk probleem de juiste vorm te kiezen. Dat heeft te maken met de aard van het probleem
en de visie van waaruit zorgverleners er naar kijken.
In hoofdstuk 2 werken we de eerste drie vormen verder uit. Voor de vierde vorm – organisatie – verwijzen we naar li
teratuur over gezondheidscentra en ketenzorgorganisaties.
Schematische inhoudsopgave Handreiking
Verschillende aspecten van samenwerken komen aan de orde in hoofdstukken die ook los van elkaar kunnen worden
gelezen. Elk hoofdstuk start met een aantal vragen die zorgverleners zich kunnen stellen. In het hoofdstuk vinden ze
antwoorden.
7
Indeling per hoofdstuk
Vooral van belang voor
afstemming
1
2
3
4
5
8
Een sterke eerste lijn door samenwerken
1 Een sterke eerste lijn
2 Verwachtingen patiënten
3 Betekenis daarvan voor samenwerking
4 Samenwerkingsmotieven
5 Relevante trends
6 Het wettelijk toezichtkader op zorg
Vormen van samenwerking in de eerste lijn
1 Samenwerken op basis van afstemmingsafspraken
2 Projectmatig samenwerken
3 Samenwerken in een keten
4 Wijkgericht samenwerken
5 Aandoeninggericht samenwerken
6 Organisatiegericht samenwerken
Samenwerking eerstelijnszorg met andere domeinen
1 Welzijn
2 Publieke gezondheidszorg
3 Ziekenhuiszorg
4 Verpleeg- en verzorgingshuiszorg voor ouderen
5 Geestelijke gezondheidszorg
6 Jeugdgezondheidszorg
7 Arbocuratieve zorg
8 Gemeente
Het proces van samenwerken
1 Starten met samenwerken
2 Visie ontwikkelen op zorg en op samenwerken
3 Samenwerking formaliseren
4 Samenwerking intensiveren of uitbreiden
5 Samenwerkingsproblemen
6 D
e optimale balans tussen voor- en nadelen van
samenwerken
7 Onderhoud en evaluatie
8 Kritische succesfactoren bij samenwerken
Coördinatie- en communicatievormen
1 Zorgcoördinatie rond (individuele) patiënten
2 Z
orgontwikkeling rond specifieke doelgroepen/
thema’s
3 Enkele vormen van coördinatie en sturing
4 Verantwoordelijkheidsverdeling
5 Kwaliteit
6 Gegevensuitwisseling en –overdracht/privacy
7 Digitale gegevensuitwisseling
x
x
x
x
x
x
projectmatig
werken
ketenzorg/
netwerken
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
afhankelijk van analyse, visie en ambitie
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Indeling per hoofdstuk
6
7
8
Financiering
1 De factor geld
2 F inanciering van samenwerking op basis van twee
beleidsregels
3 Integrale bekostiging
4 Extra vergoeding bij uitbreiding van zorg
5 Project- of programmasubsidies
6 Andere subsidiemogelijkheden
7 Enkele trends en tips
Ondersteuning bij samenwerken
1 Regionale Ondersteuningsstructuur (ROS)
2 Andere ondersteuningsmogelijkheden
3 Deskundigheidsbevordering
4 Landelijke programma’s
5 Ontwikkel- en kennisinstituten/-organisaties
6 L andelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraken (LESA’s)
7 Andere ondersteuningshulpmiddelen
Stapsgewijs aan de slag
1 Analyse
2 Nadere verkenning
3 Oriëntatie op en keuze van aangrijpingspunten
4 (Voorbereiden) uitvoering
5 Evaluatie
Vooral van belang voor
afstemming
projectmatig
werken
ketenzorg/
netwerken
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
voor alle samenwerkingsvormen
Bijlagen
1 LOVE-werkgroep Stimuleringsprogramma
samenwerking
2 (Juridische) samenwerkingsvormen
3 Tools: instrumenten en voorbeelden waaronder
LHV-Handreikingen
4 Lijst van afkortingen
www.samenwerkeneerstelijnszorg.nl
Deze Handreiking bevat verschillende doorverwijzingen. Omwille van de leesbaarheid zijn niet alle verwijzingen opge
nomen. Een compleet overzicht is te vinden op de website www.samenwerkeneerstelijnszorg.nl. De website is com
pleter dan de Handreiking zelf door de vele verwijzingen en verder leesdocumenten. En actueler omdat nieuwe
verwijzingen en documenten aan de website worden toegevoegd en tussentijdse ontwikkelingen er een plaats krijgen.
Terminologie
We gebruiken de termen ‘samenwerkingsverband’ of ‘samenwerkende zorgverleners’ door elkaar, zonder daarbij een
specifieke vorm voor ogen te hebben.
Deze termen staan zowel voor starters als voor samenwerkers met enige ervaring.
Waar ‘patiënt’ staat kan ook cliënt, burger of wijkbewoner worden gelezen.
Voor wijk kunt u ook lezen buurt, kern, dorp of kleine stad.
De mannelijke vorm sluit vrouwen absoluut niet uit.
9
(column)
Samenwerking, geef de ander het voordeel van de twijfel
Er hoeft er maar één de wijste te zijn
Samenwerking is voor mensen cruciaal. Hierdoor konden onze voorouders overleven, komen organisaties,
popgroepen en sportteams tot topprestaties, en houden familiebedrijven zich bovengemiddeld staande in
deze recessie. Helaas wordt samenwerking altijd bedreigd door eigenbelang. Er is altijd de verleiding gebruik te
maken van de bijdragen van anderen zonder zelf een evenredig aandeel in te brengen. Bijvoorbeeld door
kopjes in de gemeenschappelijke keuken niet af te wassen, te laat te komen in een vervelend overleg, een
urgente afspraak buitenshuis te hebben op uitgekiende momenten, of een vergadering niet voor te bereiden
omdat je het ter plekke wel oppikt van degenen die dat wel hebben gedaan. (Zelf kom ik graag als laatste aan
bij de gate van een vliegtuig. We kunnen toch niet allemaal tegelijk boarden?).
Hoe kunnen we, gegeven deze menselijke zwakte, duurzame vormen van samenwerking opbouwen waarin
iedereen zijn steentje bijdraagt? Honderden wetenschappelijke studies suggereren dat de beste methode een
tit for tat (oog om oog)-strategie is: stel dat persoon A samenwerkt met B en B stelt zich coöperatief op, dan
doet A dat ook; laat B het eigenbelang prevaleren, dan doet A dat ook.
Al doende komt B er achter dat A zich alleen inzet voor het team zolang B dat ook doet. Wil B
samenwerken, dan moet hij dus wel coöperatief zijn.
Een echte positivo zou kunnen denken dat het beter werkt als A het goede voorbeeld geeft door altijd
coöperatief te zijn, wat B ook doet. Helaas wordt dit door de meeste mensen opgevat als een uitnodiging
misbruik te maken van A en hun eigenbelang te dienen ten koste van A.
Een probleem van de tit for tat-strategie is dat je niet altijd zeker weet hoe het gedrag van anderen is bedoeld.
Iemand kan een vervelend overleg missen omdat ‘ie het wil vermijden (eigenbelang), maar ook omdat ‘ie
gewoon verhinderd is. Als je tit for tat toepast, reageer je op het gedrag van de ander en kies je zelf ook voor
eigenbelang: ‘Als hij zich niet inzet, doe ik het ook niet.’ Dit zal bij de ander ook weer een niet-coöperatieve
reactie uitlokken.
Hierdoor kan een misverstand over iemands bedoelingen leiden tot een negatieve spiraal.
Volgens psycholoog Paul van Lange werkt deze strategie daarom niet in het alledaagse leven, dat nu eenmaal
veel ruis bevat: de bedoelingen van mensen zijn niet altijd duidelijk en iedereen kan door toevallige belemme
ringen weleens oncoöperatief zijn. Daarom zou je anderen het voordeel van de twijfel moeten geven en een
tit for tat + 1-strategie moeten hanteren: als iemand 1 keer niet coöperatief is, stel je jezelf toch coöperatief
op. Pas als iemand twee keer niet coöperatief is, betaal je met gelijke munt terug.
Recent onderzoek laat zien dat de aanwezigheid van ruis (in het onderzoek: wegomleidingen waardoor een
postbezorger die per uur werd betaald lang deed over het afleveren van een pakje) inderdaad negatief uitpakt
voor samenwerking. Het leidde tot minder vertrouwen, negatieve oordelen over de ander en weinig coöpera
tie. Om ondanks ruis de samenwerking te beschermen, werkte een zeer ruimhartige, tit for tat + veel (veel
meer dan 1)-strategie het best: je meermalen coöperatief blijven opstellen nadat de ander het laat afweten.
Deze vergevingsgezinde aanpak leidt tot meer vertrouwen, meer positieve gevoelens en meer samenwerkings
gerichtheid. Het mooie is dat je hiermee als eenling een sfeer van onderling vertrouwen kunt kweken en niet
hoeft te wachten tot een ander het doet. Er is maar één partij nodig die zich coöperatief opstelt. De rest gaat
vanzelf, want zo creëer je welwillendheid. Anderen worden minder calculerend en zetten zich met plezier in
voor het collectief.
Zoals mijn moeder altijd zei als ik ruzie had met mijn broertje: ‘Er hoeft er maar één de wijste te zijn.’
Als je dan denkt wat ik toen dacht, dat die ander dat dan maar moet zijn, dan heb je de pointe gemist....
Roos Vonk, Intermediair, 12 maart 2009
Roos Vonk is hoogleraar sociale psychologie aan de Radboud Universiteit Nijmegen
10
1. Een sterke eerste lijn door samenwerken
Dit hoofdstuk geeft antwoorden op de vragen:
-- Wat is een sterke eerste lijn en waarom is die nodig?
-- Wat verwachten patiënten van samenwerking en hoe kunnen we daar rekening mee houden?
-- Welke motieven spelen bij zorgverleners om samen te werken?
-- Met welke trends krijgen samenwerkende zorgverleners te maken?
-- Hoe wordt toezicht op de kwaliteit van de zorg gehouden?
Inleiding
Een sterke eerste lijn: dat is wat de overheid, patiënten, zorgverleners en zorgverzekeraars willen. In 2008 heeft de
Minister van VWS zijn visie neergelegd in de nota Dynamische eerstelijnszorg. De NPCF heeft al in 2006 in Eerstelijns
zorg voorop! de weg geschetst naar geïntegreerde eerstelijnszorg vanuit patiëntenperspectief. Eerstelijnsberoepsorga
nisaties hebben hun standpunten verwoord in visie- en beleidsdocumenten. Ook zorgverzekeraars zetten in op een
sterke eerste lijn, mede vanuit de mogelijkheden die zij zien voor substitutie van tweede naar eerste lijn.
In 1.1 staan we stil bij die sterke eerste lijn. Het centrale begrip is kwaliteit. Dat definiëren we als de optimale mix van vraag
gerichtheid, professionaliteit en doelmatigheid. Afstemming en samenwerking zijn essentieel voor de realisatie daarvan.
De verwachtingen die patiënten hebben van de eerste lijn komen aan bod in 1.2. Paragraaf 1.3 gaat in op wat deze ver
wachtingen kunnen of moeten betekenen voor samenwerken in de eerste lijn. De verschillende motieven van zorgver
leners om samen te werken staan in 1.4.
Tot slot schetsen we enkele trends die van invloed zijn op (samenwerken in) de eerste lijn (1.5).
1.1 Een sterke eerste lijn
In Nederland heeft de eerstelijnszorg altijd een sterke, centrale plaats ingenomen. Dichtbij de mensen, laagdrempelig
en van alle markten thuis. Voor de coördinatie en continuïteit van zorg, gericht op de mens in zijn eigen omgeving.
Geleverd door vertrouwde zorgverleners.
De eerste lijn houdt zich bezig met zorg bij tijdelijke en acute gezondheidsproblemen en -vraagstukken en met chroni
sche zorg. Deze zorg is gericht op ‘heel de mens’. Dé eerste lijn bestaat niet. Het is een bonte verzameling van verschil
lende beroepsgroepen, die allemaal deskundig zijn op hun eigen terrein in het leveren van kwalitatief goede zorg.
Kans en noodzaak
Afstemming en samenhang voor de vragen van één patiënt of voor groepen patiënten is in de eerstelijnszorg niet
overal aanwezig of gegarandeerd, ondanks – al – veel goede voorbeelden en initiatieven. Er zijn tal van uitdagingen en
mogelijkheden voor de eerste lijn om die afstemming en samenhang te realiseren. En om daarmee niet alleen zorg en
ziekte terug te dringen, maar ook gezond gedrag te bevorderen.
11
Met name de toename van chronische en complexe zorg, onder meer door vergrijzing, medische en technologische
vooruitgang, vraagt om een adequaat antwoord van de eerste lijn. Wil de eerste lijn die toename kunnen opvangen, dan
is meer samenwerking en coördinatie nodig. We zien dat al in de vorm van ketenzorg, waarbij alle zorg die nodig is, in
samenhang wordt aangeboden. Dat is de belangrijkste wens van chronische patiënten.
De Raad voor de Volksgezondheid (RVZ) spreekt over een dreigend zorginfarct in haar advies ‘Zorg voor je gezond
heid’. De vraag naar zorg verandert sneller dan het aanbod. En daarom zijn ingrijpende aanpassingen nodig. Dit geldt
zowel de organisatie en de inrichting van de zorgvoorzieningen als ook de financiering. De eerste lijn is daarin een on
misbare en doelmatige schakel.
Kwaliteitsbijdrage door professionals
Deze Handreiking is bedoeld voor professionals. Wat ligt binnen hun bereik om bij te dragen aan een sterke eerste lijn?
We noemen drie aspecten:
-- Grotere vraaggerichtheid: het afstemmen van het aanbod op de vragen en problemen van patiënten.
-- Betere zorg: afstemmen op en gebruik maken van elkaars kwaliteiten.
-- Efficiënt werken: slim organiseren, het bundelen van voorzieningen en faciliteiten, voorkomen van dubbel werk,
zichtbaar maken wat wel en niet werkt.
Kwaliteit is de optimale mix hiervan. Die is alleen te bereiken door samenwerking.
Al een eind op weg
In de praktijk zien we zorgverleners, gestimuleerd door vragen van klanten, eigen behoeften, lokale impulsen en landelijke
initiatieven, meer en meer de slag maken naar samenhangende zorg en verdergaande samenwerking. Verschillende be
roepsgroepen hebben een visie op zorg met aandacht voor eerstelijnssamenwerking. Er zijn veel, heel veel, aansprekende
initiatieven en projecten. De eerste lijn gonst, onderneemt, innoveert, maar er is nog meer winst te halen, voor patiënten,
voor zorgverleners en voor de overheid. Deze Handreiking wil daarbij ondersteunen, stimuleren en motiveren.
1.2 Verwachtingen van patiënten over eerstelijnszorg
In een onderzoek uit 2004 in opdracht van de NPCF hebben Nederlanders zich uitgesproken over de ideale eerstelijns
zorg. Dat heeft de volgende top 10 opgeleverd:
De ideale eerstelijnszorg volgens patiënten
1. Ik wil zelf mijn huisarts, tandarts, etc. kunnen kiezen
2. Ik wil dat de eerstelijnszorg voor iedereen toegankelijk is
3. Ik heb behoefte aan goede informatie over mijn gezondheid
4. Ik wil dat de eerstelijnszorg omkijkt naar risicogroepen (bv. ouderen)
5. Ik wil dat zorgverleners snel over mijn medische gegevens beschikken
6. Ik wil dat de zorgverlener mij alternatieven biedt, zodat ik kan kiezen
7. Ik heb behoefte aan goede informatie over de eerstelijnszorg
8. Ik wil dat de eerstelijnszorg mij helpt om zelf mijn problemen aan te pakken
9. Ik wil buiten kantoortijden naar de eerstelijnszorg toe kunnen
10. Ik heb behoefte aan één aanspreekpunt in de eerstelijnszorg
Geïnspireerd door deze wensen en behoeften heeft de NPCF in 2006 het patiëntenperspectief op geïntegreerde eer
stelijnszorg in kaart gebracht met als resultaat de nota Eerstelijnszorg voorop!
De eerstelijnszorg verdient met stip de eerste plaats binnen de gezondheidszorg, zo oordeelt de NPCF. Zorg dichtbij
huis, veilig en voordelig. Met de huisarts (en de verloskundige specifiek voor geboortezorg) als spelverdeler om waar
nodig er voor te zorgen dat de patiënten de juiste hulp krijgen op de juiste plek. Door voorlichting, advisering, begelei
ding en behandeling. En door samenwerking tussen zorgverleners in de eerste lijn als de vraag van de klant daardoor
beter kan worden beantwoord.
De zorgverleners werken wat de NPCF betreft in één organisatie en bij voorkeur onder één dak.
12
Belangrijke samenwerkingsaspecten volgens de NPCF
-- Een laagdrempelige, veilige en vertrouwde plek voor patiënten. Die ontstaat als zorgvragers de zorgverleners
kennen, vragen kunnen stellen en kunnen rekenen op goede informatie
-- De mogelijkheid om in één bezoek bij meerdere zorgverleners langs te gaan
-- De mogelijkheid voor uitwisseling van kennis, vaardigheden en ervaringen tussen professionals. Dat draagt bij
aan optimaliseren van zorg
-- Niet-vrijblijvende overlegstructuren, goede onderlinge afspraken en zorgprotocollen. Dit zijn voorwaarden
voor kwaliteitsverbetering
-- Gebruik maken van praktijkondersteuners en assistenten in het kader van optimale taakherschikking
-- Gebruik maken van management en facilitaire ondersteuning, waardoor zorgverleners meer aandacht kunnen
besteden aan de zorg
-- Aandacht voor en kennis van de dagelijkse leefomgeving van patiënten en dit bij de zorg betrekken
-- Aandacht voor zelfmanagement
-- Een casemanager als aanspreekpunt bij meervoudige zorgvragen
-- De mogelijkheid van continuïteit van zorg als een zorgverlener vervangen moet worden
-- Huisvesting van of in ieder geval samenwerking met organisaties als consultatiebureaus, thuiszorg, woonzorg
organisaties en diagnostische centra. Ook het Wmo-loket (Wet maatschappelijke ondersteuning) of de
voordeur van een Centrum voor Jeugd en Gezin kunnen onder hetzelfde dak gehuisvest worden
Deze en andere aspecten vormen samen 24 kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief met betrekking tot de eerste
lijnszorg. Ze zijn vertaald in inkoopcriteria die in toenemende mate door zorgverzekeraars worden gebruikt bij de in
koop van eerstelijnszorg.
De NPCF werkt overigens aan een vernieuwde visie op de eerstelijnszorg met als werktitel ‘Integrale eerstelijnszorg’.
Volgens planning zal deze visie in de loop van 2010 verschijnen.
1.3 Wat betekenen verwachtingen van patiënten voor samenwerkingsverbanden?
1. Ze vormen belangrijke input voor de visie op zorg en de visie op samenwerking
Ontwikkelen van een visie
Het ontwikkelen van een visie binnen een eerstelijnssamenwerkingsverband staat centraal in de LVG-uitgave ‘Een
gezamenlijke visie op zorg’ (2006). Met aandacht voor onder meer: het belang van een visie, de inhoud van een
visie, visieontwikkeling, de begeleiding van een visietraject en de visie in de praktijk brengen en ook vasthouden.
Het boekje bevat veel voorbeelden. Zie ook hoofdstuk 4.
2. Ze zijn op maat van het samenwerkingsverband te maken met behulp van een patiëntenonderzoek
Eerstelijnszorgcentra door Cliënten bekeken
De NPCF heeft met anderen het kwaliteitstraject Eerstelijnszorgcentra door Cliënten Bekeken (ECB) ontwikkeld.
ARGO Rijksuniversiteit Groningen voert dit uit. Cliënten vullen een vragenlijst in over het gezondheidscentrum en
over de afzonderlijke disciplines. Via een cliëntenpanel wordt aanvullende informatie verkregen. De uitkomsten
leiden tot een verbeterplan. Een complete en goede aanpak van het traject levert het ECB-certificaat op dat drie
jaar geldig is. Vanaf 2011 is het doorontwikkelde instrument beschikbaar met als kenmerken: permanente dialoog,
digitaal (online metingen) en gericht op geïntegreerde zorg. Ook voor apothekers en oefentherapeuten is een
DCB-traject beschikbaar.
De meeste eerstelijnsdisciplines kennen een of andere vorm praktijkonderzoek of -accreditering waarin patiënten
worden bevraagd op kwaliteit van zorg en praktijkvoering. Zie ook hoofdstuk 5.
13
3. Ze zijn mede richtinggevend voor inhoud en vorm bij de ontwikkeling van een nieuw samenwerkingsverband
Cliënten bouwen gezondheidscentrum
Samen met enkele regionale Zorgbelangorganisaties werkt de NPCF aan projecten met de titel ‘Cliënten bouwen
gezondheidscentrum’. Het doel is om bij het ontwikkelen van nieuwe initiatieven al vanaf het begin een bijdrage te
leveren aan eerstelijnszorg die aansluit op de wensen en behoeften van patiënten en zorggebruikers. De kern
bestaat uit het formuleren van een programma van eisen vanuit patiëntenperspectief voor zowel de realisatie van
een gezondheidscentrum als het aanjagen van het proces daarnaar toe.
4. Gegevens over de zorgvraag zijn van belang voor de inrichting van de eerstelijnszorg in een wijk of regio
Vraag Aanbod Analyse Monitor (VAAM)
Op initiatief van de NPCF heeft het NIVEL de Vraag Aanbod Analyse Monitor (VAAM) ontwikkeld. Een internet
applicatie die door ieder te gebruiken is om de inrichting van de eerstelijnszorg in een wijk of regio beter af te
stemmen op de zorgvraag van patiënten/consumenten. Per buurt, wijk of gemeente worden de demografische
gegevens en de zorgvraag kwantitatief in beeld gebracht. Ook worden voor verschillende groepen cliënten een
aantal kwalitatieve aandachtspunten aangegeven.
De VAAM biedt inzicht in:
-- De vraag naar zorg voor specifieke aandoeningen als chronische ziektes en psychosociale problemen
-- De vraag naar zorg van specifieke voorzieningen als huisartsenzorg, farmaceutische zorg, fysiotherapeutische
zorg en eerstelijns geestelijke gezondheidszorg
-- De demografische achtergrondstatistieken van de gekozen gemeente, wijk of buurt
-- De vraag naar eerstelijnsgezondheidszorg in de toekomst
-- Aanbodcijfers huisartsenzorg
-- Kwalitatieve gegevens over de zorgvraag in een wijk of buurt
-- Cijfers over preventieve zorg zoals over over- en ondergewicht, roken, alcoholgebruik, lichamelijke inactiviteit
en drugsgebruik
-- Cijfers over de gezondheidstoestand in de wijk met als indicatoren: ervaren gezondheid, lichamelijk functione
ren, psychische gezondheid, chronische aandoeningen en handicap
Wijk Scan 1e lijn
De Nationale Wijk Scan 1e lijn is een meetinstrument dat stapsgewijs inzicht biedt in zowel de huidige als de
toekomstige zorgbehoefte van (potentiële) patiënten en het zorgaanbod (artsen, fysiotherapeuten etc.). Het is
een beleidsondersteunend instrument waarmee zorgverzekeraars, zorgaanbieders, gemeenten, regio’s of provin
cies de gewenste zorginfrastructuur in hun gebied kunnen vaststellen.
ROS’en ondersteunen samenwerkingsverbanden bij het gebruik en toepassen van VAAM. Verschillende ROS’en
hebben inmiddels een regionale versie van de wijkscan, gebaseerd op eigen gegevens, van de VAAM, het Centraal
Bureau voor de Statistiek (CBS) en het Centraal Planbureau (CPB).
1.4 Motieven van zorgverleners om samen te werken
De (veranderende) verwachtingen van patiënten, de toenemende zorgvragen, de complexer wordende vragen en
maatschappelijke ontwikkelingen veranderen het werk in de spreekkamer.
Zorgverleners worden uitgedaagd tot een passend antwoord. Samenwerking is een belangrijke strategie, maar niet ie
dere zorgverlener zal daaraan (nu al) consequenties verbinden. Anderen hebben daarentegen al stappen op het samen
werkingspad gezet. Ze hebben daar verschillende motieven voor. We zetten er een aantal op een rij.
(A.s.) samenwerkende zorgverleners kunnen deze gebruiken als inspiratiebron of als toets.
14
a.
--------
Maatschappelijke ontwikkelingen:
verandering in zorgvraag door toenemende vergrijzing (multimorbiditeit, complexere vragen)
verandering van zorgvraag door verandering in ziektes (zoals kanker, ME, ADHD, autisme)
verandering zorgvraag door trends, zoals leefstijlactiviteiten
multiculturele samenleving: meer diversiteit van zorgvragers
kritische, geïnformeerde patiënten
individualisering vraagt om meer steun van zorgverleners; patiëntennetwerken zijn klein
vermaatschappelijking van de zorg
b.
-------
Zorginhoudelijke motieven:
kwaliteitsverbetering van zorg, vraaggestuurde zorg, zorgvernieuwing
de ontwikkeling van (het werken met) zorgprogramma’s
(meer) aandacht voor mantelzorg
(meer) aandacht voor chronische zorg, ouderenzorg, terminale zorg, palliatieve zorg
(meer) aandacht voor jeugdgezondheidszorg en geboortezorg
vindbaarheid vergroten, bijvoorbeeld door een één-loketfunctie
c.
-------
Strategische motieven:
aangaan van coalities in het kader van vraaggestuurde zorg en functiegerichte aanspraken
concurrentiepositie versterken
‘countervailing power’ vormen ten opzichte van de tweede lijn
aanspreekpunt zijn voor zorgverzekeraars, gemeenten en andere lokale stakeholders
participatie aan landelijke of regionale programma’s
continuïteit van zorg; toekomstbestendigheid
d.
-------
Bedrijfsmatige en economische motieven:
schaalvergroting met schaalvoordeel, meer ‘markt’
taakdelegatie, -herschikking of –specialisatie
financieel voordeel
grotere efficiency, bijvoorbeeld door management, gezamenlijk personeel of facilitaire diensten
ruimtegebrek, noodgedwongen verhuizing, betere ruimtebenutting
herkenbaarheid en toegankelijkheid
e.
------
Persoonlijke en tactische motieven:
nieuwe horizon
verantwoordelijkheid delen
stimulansen nodig hebben, niet meer alleen willen werken, praktijkopvolging
hoge werkdruk, deeltijdwerk
niet willen achterblijven bij collega’s die wel gaan samenwerken
Samengevat: Samenwerken is nodig:
a. Gezien de veranderende omgeving (toenemende zorgvraag, maatschappij, wetgeving)
b. Om de inhoudelijke kwaliteit te verbeteren (gebruik maken van elkaars professionele kwaliteiten)
c. Om positie in het veld of de markt te versterken
d. Om de doelmatigheid te vergroten
e. Voor persoonlijk welbevinden (ondersteuning en betrokkenheid op elkaar)
Verder lezen:
ZorgBasics Samenwerken, 2008. De bovengenoemde motieven zijn hier deels aan ontleend.
15
1.5 Relevante trends
Samenwerkende zorgverleners zien zich geconfronteerd met een aantal trends, waar ze op zullen kunnen – of moe
ten - inspelen. We noemen er enkele:
a. Vergrijzing
Nederland krijgt de komende dertig jaar te maken met een snelle vergrijzing en een omslag van bevolkingsgroei naar
krimp. De periode tussen 2009 en 2040 kenmerkt zich door een stijging van het aandeel 65-plussers. In 2009 is dat
15% en dat groeit naar 26% in 2040. In sommige delen van het land is het aandeel 65-plussers zelfs meer dan 30% in
2040. ‘Zo lang mogelijk zelfstandig thuis blijven wonen’ is niet alleen een wens van velen, maar ook een overheidsdoel
stelling om de kosten van de intramurale zorg hanteerbaar te houden. Dit betekent dat de zwaarte en de complexiteit
van de zorgvraag van ouderen thuis (en dus in de eerste lijn) sterk zal toenemen. Speciale aandacht moet daarbij uit
gaan naar de groei van het aantal mensen met dementie (al dan niet in combinatie met andere zorgbehoeften). In 2010
lijden ongeveer 250.000 mensen aan dementie. Naar verwachting zal dat aantal verdubbelen tot een half miljoen men
sen na 2040.
b. Zorg voor chronisch zieken
De zorg voor chronisch zieken wordt een steeds belangrijker onderdeel van de eerste lijn. Een sterke eerste lijn kan deze zorg
bieden, bijvoorbeeld in de vorm van zorgprogramma’s inclusief onderdelen die nu nog in de tweede lijn plaatsvinden.
In het Handboek van Zorggroep naar ketenzorg en de artikelenbundel ‘Ketenzorg – Praktijk in perspectief’ noemen de
auteurs verschillende verwachtingen voor de komende jaren:
-- De complexiteit van zorg zal verder toenemen
-- Chronische zorg zal meer door geïntegreerde eerstelijnssamenwerkingsverbanden worden gecoördineerd en/of
geleverd
-- Er zullen meerdere zorgprogramma’s worden aangeboden vanuit een geïntegreerd eerstelijnssamenwerkingsverband
-- Zelfmanagement en preventie maken deel uit van de programmatische aanpak
-- Farmaceutische zorg en hulpmiddelen worden wellicht in de zorgprogramma’s geïntegreerd
Parallel hieraan zal de financiering ervan veranderen. Integrale bekostiging heeft inmiddels intrede gedaan. Zie hoofd
stuk 6.
Voor de georganiseerde eerste lijn wordt het een interessante opgave om deze programmatische aanpak van chroni
sche aandoeningen te verbinden met het leveren van generalistische basiszorg op wijkniveau.
Verder lezen:
-- Handboek van Zorggroep naar ketenzorg. Jan Erik de Wildt, Natasja Baroch en Lex Maas, Gouda, 2009
-- Ketenzorg – Praktijk in perspectief. Henk Rosendal, Kees Ahaus, Robbert Huijsman en Coen Raad, Maarssen, 2009
c. Preventie
Preventie is een onlosmakelijk onderdeel van zorg in de eerste lijn. Overheid, zorgverzekeraars en patiënten benadruk
ken dat steeds meer. Ook zorgverleners hebben meer oog voor het belang van preventie. Dat komt onder andere tot
uiting in verschillende leefstijlprogramma’s, zoals voor chronisch zieken of preconceptiezorg bij a.s. zwangere vrouwen.
Bij chronische zorg gaat het met name om geïndiceerde of zorggerelateerde preventie. Preventie van overgewicht ge
richt op kinderen en hun ouders is een voorbeeld van universele/selectieve preventie.
16
Preventietypologie
Universele preventie
Richt zich op de algemene bevolking. Doel: kans op het ontstaan van ziekte of
risicofactoren verminderen
Selectieve preventie
Richt zich (ongevraagd) op (hoog)risicogroepen. Doel: gezondheid van die
groepen bevorderen door specifieke preventieprogramma’s. Het opsporen en
toeleiden naar de zorg is onderdeel van zo’n programma
Geïndiceerde preventie
Richt zich op individuen zonder gediagnosticeerde ziekte, met risicofactoren of
symptomen. Doel: ontstaan van ziekte of verdere gezondheidsschade voorkomen
door interventie/behandeling
Zorggerelateerde preventie
Richt zich op individuen met een ziekte of meerdere gezondheidsproblemen. Doel:
individu ondersteunen bij zelfredzaamheid, reductie ziektelast en ‘erger’
voorkomen
De klassieke indeling in primaire, secundaire en tertiaire preventie geeft problemen bij de afgrenzing van de verzekerde
preventie binnen de Zvw. Daarom heeft het CVZ in het rapport ‘Van preventie verzekerd’ gekozen voor bovenge
noemde vierdeling.
Ook de overheid zet zwaar in op preventie, mede om de zorg van de toekomst betaalbaar te houden.
In 2006 bracht het kabinet de nota ‘Kiezen voor gezond leven’ uit, als onderdeel van de wettelijke
preventiecyclus. Daarin stond gezondheidsbevordering centraal, gericht op vijf speerpunten: roken, problematisch al
coholgebruik, overgewicht, diabetes en depressie.
In de VWS-nota ‘Gezond zijn, gezond blijven’ uit 2007 zijn langjarige lijnen en denkkaders uitgezet, waarmee alle bij de
zorg betrokken partijen strategieën en actieplannen kunnen ontwikkelen voor een gezond Nederland.
Recent zijn de effecten van preventie onderzocht in het kader van de Volksgezondheid Toekomstverkenning 2010.
Effecten van preventie in een aantal kernboodschappen
---------
Er is steeds meer bekend over de effectiviteit van preventie
Prijsmaatregelen en wetgeving zijn effectief in het beïnvloeden van gedrag
Geïndiceerde preventie kan veel gezondheidswinst opleveren
Kortdurende leefstijlinterventies hebben vaak geen blijvende effecten
De fysieke omgeving is een belangrijk aangrijpingspunt voor preventie
Ook de sociale omgeving is een belangrijk aangrijpingspunt voor preventie
Doelmatig beleid vraagt om doelgroepgerichte benadering
De levensloop biedt aanknopingen voor preventie
d. Wijkgericht werken
Er is een tendens naar het afstemmen van verschillende soorten voorzieningen, waaronder eerstelijnszorg op een over
zichtelijke schaal. Een wijk of dorpskern biedt in het algemeen zo’n schaal.
Huisartsen en andere eerstelijnsdisciplines werken samen in de wijk. Sinds de inzet op Krachtwijken is er meer aandacht
voor een gezamenlijke populatiegerichte benadering. Het sluit aan bij wat patiënten willen en bij wat gemeenten wen
sen in het kader van het Wmo- en wonen-welzijn-zorgbeleid, gericht op leefbaarheid en participatie. De WHO spreekt
over ‘community based primary care’. Kenmerken zijn:
-- Goede toegankelijkheid voor patiënten
-- Het stelt mensen in staat om zo lang mogelijk te blijven wonen in de omgeving die zij wensen
-- Samenwerking met andere gebiedsgerichte voorzieningen en sectoren
-- Het mogelijk maken van een populatiegerichte benadering en van preventie daarbij
-- Grotere efficiëntie
17
Enkele voorbeelden van wijkgericht werken in gemeenten
-- In Utrecht hebben Agis en de gemeente onder de titel Utrecht Gezond een convenant gesloten voor de
periode 2008-2013 om knelpunten en behoeften op wijkniveau in beeld te brengen. En om er voor te zorgen
dat de eerstelijnsgezondheidszorg, preventie en welzijn op wijkniveau beter op elkaar aansluiten, zodat mensen
sneller op de juiste plaats hulp krijgen aangeboden. Als kritische succesfactoren voor een wijkgerichte gezond
heidsaanpak worden onder meer genoemd:
-- Stel de bewoner in zijn omgeving centraal: vraaggericht en wijkgericht
-- Begin met een scan van de wijk. Bepaal daarop de inzet, de ideale mix
-- Zoek voorlopers in de wijk (ambassadeurs). Aanpak vraagt om leiderschap: benoem, stimuleer en wees
transparant
-- Start klein, al doende leert men.
-- Ook in Amsterdam, Almere en Den Haag zijn dergelijke convenanten van kracht gericht op het versterken van
de eerstelijnszorg in buurten en wijken met specifieke gezondheidsprojecten voor bijzondere doelgroepen.
-- In andere plaatsen hebben gemeenten zelf het initiatief genomen en een visie op wijkgericht werken ontwik
keld, die zich uitstrekt tot de eerstelijnsgezondheidszorg.
-- In Noord-Holland zijn het zorgaanbieders die daarmee een start maken. In het project Gebiedsgerichte
eerstelijnszorgontwikkeling, financieel ondersteund door de provincie Noord-Holland en praktisch door de
ROS ZONH, is het doel: het gebiedsgericht afstemmen van de gezondheidszorg op basis van de huidige en
verwachte zorgvraag en de ontwikkeling van het zorgaanbod in de wijk.
-- Op de startconferentie van dit project heeft o.a. het NIVEL zijn licht laten schijnen op deze ontwikkeling. Het
NIVEL signaleert hindernissen zoals schaalvergroting in thuiszorg en maatschappelijk werk, schaalvergroting in
de huisartsenzorg (zorggroepen en huisartsenposten), verschillen in gebiedsindelingen tussen voorzieningen,
wijkgericht versus praktijkgericht werken en natuurlijk ook alle bekende factoren die samenwerken hinderen.
Maar er is ook hoop, aldus het NIVEL, zoals de opkomst van buurtzorg met nabije inzet van de wijkverpleeg
kundige, de toenemende organisatie in de huisartsenzorg en de groeiende aandacht voor preventie en
ketenzorg.
-- Het project Zichtbare Schakel heeft tot doel om de wijkverpleegkundige weer terug te brengen in de wijk.
Zie hoofdstuk 7.
-- In Ede loopt het project sluitende wijkzorg op initiatief van een gezondheidscentrum in samenwerking met
thuiszorg, welzijn en woningbouwcorporatie.
e. Technologische ontwikkelingen
Technologische ontwikkelingen liggen met name op het vlak van e-health. De Nederlandse vereniging voor e-Health
verstaat daaronder: het gebruik van innovatieve ICT, met name internet, om de gezondheid en gezondheidszorg te on
dersteunen of te verbeteren. Onder e-health vallen ook zorg-op-afstand toepassingen zoals telemedicine en telecare.
De kwaliteit van de zorgverlening staat bij de toepassing van e-health voorop. Het biedt mogelijkheden voor ‘empo
werment’ van de patiënt, maar ook van de (samenwerkende) zorgverlener. Er zijn ook efficiencyvoordelen.
Welke ontwikkelingen zijn met name van belang voor samenwerkende zorgverleners in de eerste lijn?
-- Participatie burgers/patiënten in ‘communities’ bij activiteiten om gezond te blijven, weer gezond te worden of te
leren omgaan met ziekte of aandoening (zelfmanagement). Patiënten gaan steeds meer gebruik maken van de mid
delen en toepassingen die het internet als platform biedt. Dus niet alleen informatie zoeken (Gezondheid 1.0), maar
ook interactief gebruik maken van internet. Die trend wordt aangeduid met de term Gezondheid 2.0 of Web 2.0.
De NPCF heeft daarover een visiedocument e-health ontwikkeld. En de RVZ schreef het advies Gezondheid 2.0.
-- Regionaal Elektronisch Patiëntendossier (EPD). Dit is gebaseerd op het Waarneem Dossier Huisartsen. Met name
huisartsen willen hierop voortbouwen met aansluitmogelijkheden voor andere disciplines. Via Open Zorg Informa
tiesystemen (OZIS) zijn apothekers en huisartsen al te koppelen.
-- Digitale sociale kaart inclusief digitale verwijsmogelijkheid. In Friesland wordt samen met Zorgdomein gewerkt aan
een sociale kaart. In Midden-Nederland, Amsterdam en Den Haag wordt samengewerkt met Verwijskompas.
-- Telemedecine tussen eerste en tweede lijn, consult op afstand. Voorbeeld: de ‘healthbridge’ in regio Nijmegen met
betrokkenheid van huisartsen in gezondheidscentra, thuiszorg en tweede lijn. Ander voorbeeld: het experiment
18
‘Zorg op afstand’ voor het volgen van en communiceren met cliënten via een beeldscherm. Vanwege de goede re
sultaten wordt gezocht naar structurele financiering.
-- De ontwikkeling van een (regionaal) zorg- of patiëntenportaal, waarbij verschillende zorgorganisaties zijn aangeslo
ten. De zorgconsument (en zorgverlener) vindt allerlei internettoepassingen op het gebied van e-health in één ge
zondheidsportaal, zoals e-consult, e-afspraak, e-recept, zelfmanagement met toegang tot het eigen dossier en
mogelijkheden voor research online.
-- De diverse mogelijkheden voor zelfmanagement en online interventies op internet, bijvoorbeeld op het gebied van
depressie of angst.
f. Patiëntveiligheid
Patiënten moeten er van kunnen uitgaan dat de zorg veilig is. Daarom zijn of worden er in de hele gezondheidszorg
veiligheidsprogramma’s in gang gezet om het aantal vermijdbare fouten terug te dringen. Het Ministerie van VWS sti
muleert op verschillende manieren het werken aan veiligheid:
-- Betrokken partijen worden aangespoord en krijgen steun om een veiligheidsprogramma op te stellen.
-- De uitvoering van lopende programma’s wordt in de gaten gehouden.
-- De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) moet goed toezicht kunnen houden en handhaven.
-- Er moeten normen voor veilige zorg worden ontwikkeld en vastgesteld.
Ook in de eerstelijnszorg zijn beroepsgroepen bezig met programma’s, procedures en protocollen. Waar zorgverleners
samenwerken heeft veiligheid extra aandacht nodig, zoals bij overdracht van patiënten(gegevens). Uit dossieronder
zoek door IQ HealthCare bleek dat incidenten in de eerstelijnszorg vooral worden gevonden in de diagnostiek (bijvoor
beeld onterecht nalaten van noodzakelijk onderzoek of aanvullende diagnostiek), behandeling (bijvoorbeeld onjuiste
therapie/ medicatiekeuze), communicatie en organisatie van de zorg.
Uit onderzoek blijkt ook dat het met de patiëntveiligheid in de eerste lijn redelijk is gesteld, maar het kan wel beter. De
LHV heeft een Handreiking patiëntveiligheid gemaakt (zie bijlage 3). En er is een breed driejarig eerstelijnsprogramma
gestart rond een aantal te verbeteren punten (zie 7.4.6).
1.6 Het wettelijk toezichtkader op zorg
Zorg is kostbaar en er gaat veel geld in om. Om de zorg ook in de toekomst voor iedereen betaalbaar, bereikbaar en
kwalitatief goed te houden, moet iedere zorgeuro zo goed mogelijk worden besteed. Via gereguleerde marktwerking
in de zorg wil de overheid een beter systeem van gezondheidszorg bereiken dat stimuleert tot verhoogde efficiëntie en
leidt tot betere kwaliteit, toegankelijkheid en transparantie.
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
De Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) is hiervoor in 2006 in het leven geroepen. Doel is meer concurrentie
krijgen in de zorg. In de wet zijn daarvoor spelregels opgenomen. Het toezicht is in handen van de NZa, ook wel markt
meester in de zorg genoemd. De NZa houdt toezicht op het gedrag van alle zorgverleners en zorgverzekeraars op de
curatieve en langdurige zorgmarkt en kijkt of zij de wet naleven. Dat gebeurt samen met de sector. De belangen van de
consument staan centraal. Die mogen onder de toegenomen vrijheid niet in het geding komen.
De NZa stelt beleidsregels, budgetten en tarieven vast voor dat deel van de zorg dat is gereguleerd en stelt condities
voor marktwerking vast ten behoeve van gehele of gedeeltelijke liberalisering.
Een recente maatregel is de invoering van integrale bekostiging voor ketenzorg. Zie hoofdstuk 6.
Enkele andere te verwachten maatregelen en trends zijn:
-- Gelijktijdig vrijgeven van prijzen van eerstelijns verloskundige zorg en kraamzorg. In de opvatting van de minister
kunnen vrije prijzen de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg verbeteren en bijdragen aan de
afstemming tussen vraag en aanbod.
-- Ontwikkeling van criteria voor transparantie van het zorgaanbod en de kwaliteit ervan. Die voor consumenten zijn inmid
dels klaar. Die voor zorgverzekeraars waren er al. Er komt nu nog een richtsnoer voor zorgverleners, waarin staat welke
informatie zij minimaal moeten verstrekken. Dit richtsnoer heeft ook betrekking op vergelijkingssites van zorgverleners.
-- De NZa wil zich in haar toezicht steeds meer richten op het borgen van de randvoorwaarden, zoals transparantie en
keuzemogelijkheden (een licht toezichtregime). Waar dat niet het geval is, staat het naleven van wet- en regelgeving
meer centraal (een zwaarder regime).
19
Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa)
De NMa houdt toezicht op de zorg op basis van de Mededingingswet. Deze wet beoogt concurrentiebeperkingen op
te heffen.
Het toezicht vindt achteraf plaats, dus zorgverleners zijn in eerste instantie zelf verantwoordelijk voor hun acties op het
gebied van mededinging. De NMa heeft hiervoor de richtsnoeren zorgsector opgesteld en een stappenplan waarmee
zorgverleners zelf hun samenwerkingsvormen en gedragingen kunnen toetsen aan de Mededingingswet. In de richt
snoeren staat duidelijk omschreven welke afspraken zijn toegestaan en welke afspraken de onderlinge concurrentie
beperken en in principe verboden zijn. Samenwerking en concurrentie kunnen op gespannen voet met elkaar staan.
De NMa staat positief tegenover samenwerking in de zorgsector als ondernemingen daardoor in staat zijn om efficiën
ter te werken, meer te innoveren en beter te concurreren, waarbij het voordeel de consument ten goede moet komen.
Samenwerkingsverbanden kunnen echter ook nadelige gevolgen hebben voor de concurrentie en daarom in strijd zijn
met de regels van de Mededingingswet. In hoofdstuk 4 van de richtsnoeren wordt aan de hand van een aantal concrete
voorbeelden aangegeven welke grenzen de Mededingingswet stelt aan samenwerking.
In 2010-2011 is de zorg een van de speerpunten van de NMa in samenwerking met de NZa. Dat heeft al geleid tot
onderzoeken naar de onderhandelingsrelatie tussen zorgverleners en zorgverzekeraars en het consulteren van het veld
over de samenwerking binnen zorggroepen.
In augustus 2010 hebben de NZa en de NMa gezamenlijk Richtsnoeren geformuleerd voor zorggroepen. De Richt
snoeren geven het kader aan waarbinnen zorgaanbieders samenwerkingsafspraken mogen maken. Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)
De IGZ is gericht op de effectieve handhaving van de kwaliteit van zorg, preventie en medische producten. De inspectie
adviseert de overheid en adviseert en stimuleert zorgaanbieders om verantwoorde zorg te leveren. De basis daarvoor is
onder andere de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). Zorgsecto
ren hanteren ook zelf normen voor goede zorg, die ze opstellen in overleg met de inspectie en patiëntenorganisaties.
De IGZ houdt onder meer toezicht op patiëntveiligheid, medicatieveiligheid en het goed toepassen van ICT in de zorg.
Het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) doet dat laatste ook, maar zij richt zich met name op de bescher
ming van de privacy. De IGZ richt zich vooral op het voorkomen van risico’s voor de veiligheid van de patiënt. Op de
website van de IGZ staat welke sectoren en thema’s in een bepaald jaar speciale aandacht krijgen.
20
2. Vormen van samenwerking in de eerste lijn
Dit hoofdstuk geeft antwoorden op de vragen:
-- Welke samenwerkingsvormen zijn gangbaar binnen de eerste lijn?
-- Welke vormen zijn geschikt voor het probleem waar we aan willen werken?
-- Wat komt er kijken bij de verschillende vormen?
-- Willen we wijkgericht of aandoeninggericht werken? Of kiezen we voor samenwerken vanwege (organisatorische)
faciliteiten?
Inleiding
Dit hoofdstuk belicht een aantal vormen van multidisciplinaire samenwerking die in de eerste lijn gangbaar zijn. Varië
rend van licht tot zwaar(der). Dat hangt af van de doelen en ambities van samenwerkende zorgverleners.
We onderscheiden: afstemmingsafspraken, projectmatig samenwerken en samenwerken in een keten. Elke vorm lich
ten we toe op ambitie, structuur, kenmerken, hulpmiddelen, valkuilen en voortgangsbewaking. Voorbeelden dienen ter
illustratie.
De eerste lijn kent ook een vierde vorm, eerstelijnsorganisaties, zoals gezondheidscentra en multidisciplinaire zorggroe
pen. Aan deze vormen zijn verschillende publicaties gewijd, die meer recht doen aan de essenties dan in het bestek van
deze Handreiking mogelijk is. Zie de Verder lezen-suggesties.
Het NIVEL hanteert in een recent onderzoek een andere indeling, namelijk wijk-, aandoening- of organisatiegerichte
samenwerking. Dit biedt zorgverleners die zich oriënteren op samenwerken weer een ander perspectief. Ook deze
driedeling lichten we nader toe.
Voor de duidelijkheid: in de praktijk komen al deze vormen ook in combinatie met elkaar voor.
Verder lezen:
-- Handboek: Oprichten van een gezondheidscentrum of HOED. Dr. A.H.J. van de Rijdt – van de Ven, LVG, Utrecht,
2002 (en het daarbij behorende stappenplan uit 2005).
-- Handboek van Zorggroep naar ketenzorg. Jan Erik de Wildt, Natasja Baroch en Lex Maas, Gouda, 2009.
21
2.1 Samenwerken op basis van afstemmingsafspraken
Afstemmingsafspraken kunnen van pas komen bij meer dan incidentele contacten tussen zorgverleners. Bijvoorbeeld
bij onderlinge verwijzing en terugrapportage. Of bij veelvoorkomende problematiek en/of situaties waar het werk van
verschillende zorgverleners elkaar raakt. Bilaterale afspraken tussen twee disciplines zijn doorgaans het makkelijkst te
realiseren. Multidisciplinaire afspraken kunnen echter ook wenselijk zijn. Als de betrokken disciplines het belang ervan
inzien, zijn ook deze afspraken goed te maken.
Ambitie
weten wie wat doet en (niet) kan, elkaar beter weten te vinden voor antwoorden op
patiëntvragen, uniformering in werkwijze, heldere verwijsprocedures en
terugrapportageafspraken
Structuur
een tijdelijke werkgroep:
-- met alle betrokken zorgverleners, met een van hen of (tijdelijk) bv. een (ROS)adviseur als voorzitter of
-- met vertegenwoordigers van betrokken zorgverleners, die samen een voorstel
ontwikkelen en dat later voorleggen aan de hele groep. Zo’n (kleine) werkgroep
kan in principe zonder voorzitter
Kenmerken
in principe kortdurend, met grote slaagkans (partners kennen elkaar doorgaans al,
delen hetzelfde doel); een juridische vorm is niet nodig
Hulpmiddelen
inventarisatie van wat goed gaat en wat beter kan; in kaart brengen van wat men de
ideale situatie vindt; uitgaan van een model of goed voorbeeld; een plan van aanpak
(wie wat waar waarom wanneer en hoe); (tussentijdse) evaluatie van de gemaakte
afspraken
Valkuilen
niet ieder betrokken die er toe doet; onvolledige of te onduidelijke afspraken, waar
door de werkbaarheid beperkt is; onenigheid over de aard van de afspraken waardoor
het ontwikkelproces te lang duurt en mensen afhaken; onvoldoende bewaking van het
nakomen van de gemaakte afspraken
Voortgangsbewaking
deze bestaat uit een vinger aan de pols per bijeenkomst: gaan we in de richting die we
beogen, liggen we op schema, wat kunnen we leren van deze bijeenkomst en als de
afspraken geïmplementeerd zijn: werken (we ook met) de afspraken en onderhouden we
ze?
Voorbeelden
-- afspraken rond eerstelijns-ggz tussen huisarts, (poh-ggz), eerstelijnspsycholoog en
maatschappelijk werk
-- afspraken over informatie-uitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut
-- multidisciplinaire aanpak van leefstijl en bewegen in de eerste lijn
-- samenwerking huisarts, poh-ouderenzorg en specialist ouderengeneeskunde
-- samenwerking huisartsen en wijkverpleging op HOED-niveau
-- afspraken op basis van LESA’s (zie hoofdstuk 7)
-- farmacotherapie overleg (FTO) tussen huisartsen en apothekers
-- afspraken verloskunde - kraamzorg
22
2.2 Projectmatig samenwerken
Bij projectmatig werken gaat het om het geheel van activiteiten, uitgevoerd in een tijdelijk samenwerkingsverband,
gericht op een duidelijk omschreven resultaat, dat in begrensde tijd met begrensde middelen moet worden bereikt.
De werkzaamheden zijn doelgericht, planmatig georganiseerd, tijdelijk en uitvoerbaar binnen een projectorganisatie.
Een dergelijke aanpak is vooral aan de orde bij complexere, niet-routinematige processen, die enige tijd vragen en die
nodig zijn om een gezamenlijk doel te bereiken
Ambitie
gezamenlijk toewerken naar een concreet resultaat op het gebied van preventie en/of
zorg voor een specifiek probleem of specifieke doelgroep
Structuur
een projectleider, eventueel deelprojectleider, projectmedewerkers, eventueel secreta
riaat, eventueel adviseur, stuurgroep
Kenmerken
in principe eenmalig, looptijd variërend van ca. een half jaar tot twee jaar, het gaat om
een groepsprestatie (de verschillende deskundigheden zijn nodig voor realisatie doel);
de partners blijven zelfstandig; slaagkans afhankelijk van ambities betrokkenen,
beschikbare middelen en kwaliteit projectorganisatie; er is een opdrachtgever; een
stuurgroep heeft een rol in de aansturing, voortgangsbewaking en evaluatie van de
samenwerking; er is een projectcontract
Hulpmiddelen
definiëren van het project (doel, visie, aanpak)
projectplan; onderzoeken van
goede voorbeelden (of het lokaal implementeren van een landelijk ontwikkeld
voorbeeld); overzicht van taken en verantwoordelijkheden, besluitvormingsprocedure,
contract, overleg- en vergaderstructuur, voortgangsmeting
Valkuilen
geen gemeenschappelijk of helder zicht op wat het project inhoudt of welke inzet van
mensen en middelen vereist is; een te snelle start; onvoldoende betrokkenheid van de
(niveaus binnen de) noodzakelijke partijen; ongelijke samenstelling projectgroep
(organisaties vs. individuele beroepsbeoefenaren); een projectleider die ‘op de troepen
vooruitloopt’; niet toereikende (financiële) middelen; niet gedragen verdeelsleutel van
de (financiële) middelen; onvoldoende voortgangsbewaking en daardoor onvoldoende
aanpassen van het projectplan terwijl dat wel nodig is
Voortgangsbewaking
het projectplan bevat een fasering, waarbij de voortgangsmomenten zijn vastgelegd;
daarbij steeds aandacht voor doel, kwaliteit, tijd, geld en communicatie; de volgende
stap vindt plaats als de vorige is afgerond en goed bevonden. Tot slot: is het doel
bereikt? Voorwaarden voor continuering of inbedding in de reguliere zorg
Voorbeelden
-- implementeren van de Beweegkuur
-- Extramuraal Georganiseerde Ouderenzorg (EGO) in de vorm van een virtueel
verzorgingshuis
Verder lezen:
-- Projecten leiden – methoden en technieken voor projectmatig werken. G.P. Groote, P. Slikker, C.J. HugenholtzSasse, e.a. Utrecht, 1995 (met checklist projectmatig werken)
-- Projectmatig creëren. Jo Bos, Ernst Harting, e.a. Schiedam, 1998
23
2.3 Samenwerken in een keten
Bij ketensamenwerking gaat het om samenwerkingsverbanden van verschillende zorgverleners en –organisaties die van
elkaar afhankelijk zijn bij het verbeteren van de zorg. Dit wordt ook wel netwerken genoemd.
Ambitie
verschillende partijen organiseren de zorg zodanig dat ze tot een beter antwoord
komen op vragen en behoeften van patiëntgroepen/burgers
Structuur
een stuurgroep bestaande uit de betrokken partijen, inclusief
patiënten(vertegenwoordiging), een regisseur, eventueel aparte regiegroepen, secreta
riaat, eventueel adviseur
Kenmerken
het gaat om een groepsprestatie (de verschillende deskundigheden zijn nodig voor
realisatie doel); de partners blijven zelfstandig of vormen een nieuwe organisatie;
betrokkenheid patiënten(organisaties); betrokkenheid andere stakeholders zoals
zorgverzekeraar en gemeente(n); een gezamenlijk budget; ‘gesloten beurzen’ waar het
gaat om de organisatiegebonden veranderingen; de partners passen interne werkwij
zen/organisatie aan; het ’schakelen van de ketenonderdelen’ wordt ondersteund door
ICT; er zijn duidelijke afspraken en procedures
Hulpmiddelen
een beeld van de gewenste zorg en de noodzakelijke verbeteringen; m.a.w.: de ideale
keten in beeld brengen, uitgaande van patiëntvragen en ervaringsdeskundigheid;
aanspreekpunt voor de patiënt; de te ondernemen acties onder gezamenlijke regie
brengen; deze acties projectmatig vormgeven; overzichten van taak- en verantwoorde
lijkheidsverdeling; periodieke kwaliteitstoetsingen (zie verder projectmatig werken)
Valkuilen
(beleving van) ongelijkwaardigheid tussen betrokken partijen; het ketendoel legt het af
tegen belangen van partijen; onvoldoende communicatie over en afstemming tussen
de deelacties; onvoldoende bestuurlijk commitment; de regisseur is niet onafhankelijk
of wordt niet als zodanig gezien; er is een verschil tussen woord en daad van de
deelnemende organisaties/stakeholders; het budget is ontoereikend; financiering van
verschillende onderdelen van zorg uit verschillende bronnen (Zvw en AWBZ); niet
gedragen verdeelsleutel van de (financiële) middelen; niet (kunnen) genereren van
robuuste en betrouwbare informatie
Voortgangsbewaking
de deelacties om tot een ideale keten te komen zijn vastgelegd in een plan. Daarin zijn
de voortgangsmomenten vastgelegd (zie verder projectmatig werken)
Voorbeelden
-- keten dementie
-- keten ouderen
-- zorgprogramma’s op basis van zorgstandaarden (bijvoorbeeld COPD, diabetes,
CVRM)
Verder lezen:
-- Ketenzorg – Praktijk in perspectief. Henk Rosendal, Kees Ahaus, Robbert Huijsman en Coen Raad, Maarssen, 2009.
Met voorbeelden over COPD, CVA, diabetes, dementie, depressie, farmaceutische ketenzorg, thuiszorg, enz.
Ketenzorg en netwerken mogen zich verheugen in grote belangstelling, ook van wetenschappers. Dat heeft onder meer
overzichten opgeleverd van succes- en faalfactoren, do’s en don’ts. Samenwerkende zorgverleners, in wat voor vorm
ook, kunnen deze gebruiken als signalen vooraf of als materiaal bij (tussentijdse) evaluatie en om er van te leren.
24
Overzicht van slaag- en faalfactoren bij ketenzorg (uit: Ketenzorg. Praktijk in perspectief)
Vier soorten slaag- en faalfactoren gerelateerd aan:
individuele
hulpverleners
(on)duidelijkheid over het extra werk
(on)duidelijkheid over verwachtingen
(on)duidelijkheid over de doelgroep
(on)duidelijkheid over wie wat doet/ over samenwerkingsafspraken
(on)duidelijkheid over de effecten; behoefte aan feedback
sociale context
(moeizame) onderlinge samenwerking, persoonlijke contacten, situatie voorafgaand
aan samenwerking
(ontbreken van) vertrouwen in deskundigheid van andere zorgverleners
(gebrek aan) bereidheid om bepaalde (zorg)taken anders/opnieuw uit te voeren
balans of spanning tussen samenwerking en concurrentie
organisatorische context
aan-/afwezigheid van een organisatiestructuur en regie
aan-/afwezigheid van een protocol
(on)duidelijkheid over samenwerking en afbakening tussen bv. eerste en tweede lijn
aan-/afwezigheid van goede informatiestromen
economische en
juridische context
aan-/afwezigheid van financiële en organisatorische schotten tussen zorgvormen
(ontbreken van) structurele financiering
(ontbreken van) ondersteuning van verzekeraars, gemeente en provincie
(ontbreken van) inzet van samenwerkende bestuurders van zorginstellingen
Overzicht van do’s en don’ts bij netwerkorganisaties (uit: Leven en werken in netwerken)
Do’s
Don’ts
Soepele afspraken over de manier van communiceren
De structuurdiscussie snel op de agenda
Het netwerk zien als motor voor
organisatieontwikkelingen
De eigen organisatie zien als motor van het netwerk
Procedureel en relationeel sturen
Alleen inhoudelijk sturen
Collegialiteit en humor
Slim onderhandelen
Het belang van de klant als referentiekader
De eigen organisatie en professie als referentiekader
Informaliteit en spontaniteit
Formaliteit en controle
Situationele souplesse
Verplichtende afspraken
Leiderschap delen en situationeel invullen
Leiderschap claimen en vasthouden
Complexiteit accepteren
Complexiteit trachten te reduceren
Durven loslaten
Verkrampt vasthouden
Gericht en respectvol communiceren
Alleen inhoudelijk sturen
Denken in netwerken van netwerken
Het netwerk zien als gesloten eenheid
Ondersteuning snel regelen
Regievoering snel regelen
Verschillen erkennen en benutten
Verschillen camoufleren of overbruggen
Verder lezen:
-- ZorgBasics Samenwerken
-- Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling,
-- Ketenzorg – Praktijk in perspectief. Henk Rosendal, Kees Ahaus, Robbert Huijsman en Coen Raad, Maarssen, 2009
-- Leven en werken in netwerken. Gerrit Damhuis, e.a. Den Bosch, 1999
25
Het NIVEL kiest zoals gezegd in ‘Organisatorische samenwerkingsverbanden binnen de eerste lijn’ (2009) voor een
andere indeling van samenwerkingsvormen:
a. Wijkgericht: zowel mono- als multidisciplinaire samenwerking, in principe voor het geheel van zorg en niet voor
specifieke aandoeningen
b. Aandoeninggericht met de focus op samenwerking rond specifieke aandoeningen
c. Organisatiegericht met de focus op praktijkoverstijgende organisatie en management
Deze drie typen lichten we toe in de volgende paragrafen. In de praktijk houden zorgverleners zich met meerdere typen
tegelijk bezig. Zo is het combineren van wijkgerichte en aandoeninggerichte samenwerking zelfs te typeren als de grote
uitdaging voor de eerste lijn in de komende jaren.
Verder lezen:
-- Monitor multidisciplinaire samenwerking binnen de eerste lijn. Achtergronden en resultaten van een trend- en ver
diepingstudie. J. Hansen, M. van Greuningen, R.S. Batenburg, NIVEL, 2010
2.4 Wijkgericht samenwerken
Uiteenlopende vormen
Er zijn verschillende manieren waarop zorgverleners in een wijk samenwerken.
De klassieke vorm is die van een huisarts-, fysiotherapie,- of verloskundigepraktijk met samenwerkingsrelaties in de
buurt, zoals met de apotheek, de psycholoog, de diëtist, de thuiszorg, enz. De samenwerking kan tot uiting komen in
intercollegiaal overleg, farmacotherapeutisch overleg, gezamenlijke nascholing of gemeenschappelijke projecten.
Goede afstemming en korte lijnen in de wijk leiden tot zorg die altijd dicht bij de patiënt beschikbaar is, meer afstem
ming, kortere communicatielijnen en een betere kwaliteit van de zorg voor de patiënt. Door samenwerking van de
eerstelijnsdisciplines kunnen patiënten bij ziekte en/of ouderdom langer in hun eigen vertrouwde omgeving blijven en
raakt de zorg voor de patiënt niet onnodig versnipperd.
In toenemende mate ontstaan er wijkgerichte ontmoetings- en overlegvormen. Bekend onder verschillende namen
zoals eerstelijnscafé, zorgcafé, netwerkoverleg, regiocarrousel, multidisciplinair overleg (MDO) of sociaal beraad. In
deze min of meer informele netwerken ontmoeten zorgverleners elkaar een afgesproken aantal keren per jaar rond
casuïstiek en/of thema’s die in de wijk spelen. Vaak zijn ook de gemeente, de politie, welzijnswerk en organisaties actief
op het gebied van jeugd en ouderen betrokken.
Een sociale kaart met namen, adressen, specialisaties in het werk en spelregels over verwijzing en terugrapportage zijn
veel gebruikte hulpmiddelen. Er zijn netwerken waarin speeddaten wordt gehanteerd als een vorm om elkaar beter te
leren kennen.
Zorgverleners nemen meestal zelf het initiatief voor zo’n wijkgerichte ontmoeting. Een (ROS-)adviseur kan daarbij
ondersteuning bieden of op basis van signalen zelf een ontmoeting arrangeren. Ook zijn er gemeenten die het initiatief
nemen of faciliteren met geld, ruimte of publiciteit.
Soms gaan gemeenten een stap verder. Zij brengen zorgverleners bij elkaar, bijvoorbeeld rond de doelgroepen jeugd of
ouderen. Een dergelijk initiatief kan leiden tot een formeel netwerk. Daarin participeren eerstelijnswerkers op persoon
lijke titel of op basis van vertegenwoordiging. Dat laatste vraagt wel om voorbereiding met en terugkoppeling aan col
lega’s. Naarmate er sprake is van meer organisatie binnen en tussen eerstelijnsdisciplines is het makkelijker om dat te
regelen. Zo kunnen bijvoorbeeld een arts met ‘portefeuille’ ouderen of een manager van een eerstelijnscentrum zo’n
rol goed vervullen.
Multidisciplinaire gezondheidscentra
Wijkgerichte multidisciplinaire samenwerking vindt ook plaats in gezondheidscentra. Hun aantal schommelt al een
aantal jaren tussen 160 en 180, al lijkt er de laatste jaren sprake van een lichte groei volgens het NIVEL. Ongeveer 11%
van de Nederlandse huisartsen werkt in een gezondheidscentrum, vaak samen met fysiotherapeuten (in 90% van de
centra), met maatschappelijk werkers en diëtisten (75%) en met apotheek (65%). Er zijn kleine en grote gezondheids
centra, variërend van twee tot meer dan tien verschillende disciplines. In met name grote steden zijn gezondheidscentra
onderdeel van een koepel. Ook de grootte daarvan varieert: van 2 op meerdere plaatsen tot 23 in Almere. De naam
‘gezondheidscentrum’ dekt dus verschillende ladingen. Ook de mate waarin wordt samengewerkt varieert. Behalve
26
gezondheidscentrum worden ook andere namen gebruikt: medisch centrum, wijkgezondheidscentrum, eerstelijnscen
trum, multifunctioneel centrum of multifunctionele accommodatie waarvan eerstelijnszorg deel uitmaakt.
2.5 Aandoeninggericht samenwerken
Monodisciplinair
In ieder geval door huisartsen, fysiotherapeuten en verloskundigen, maar vaak ook door andere disciplines, is in het
laatste decennium met collega’s in de regio samenwerking gezocht ten behoeve van patiënten met één of enkele spe
cifieke aandoeningen. In het NIVEL-onderzoek staan verschillende voorbeelden.
Zorggroepen
Met name met de samenwerking van huisartsen regionaal, is het snel gegaan. In 2005 ontstonden de eerste zorggroepen. In het LVG-onderzoek van oktober 2008 ‘Nulmeting zorggroepen’ werd geschat dat er toen al zo’n 70% van de
huisartsen deel uitmaakte van een zorggroep. In 2009 is dit opgelopen naar 80% (NIVEL).
Een zorggroep is:
“ … een organisatie (van overwegend eerstelijnszorgverleners) die met zorgverzekeraars contracten sluit
om de chronische zorg in een bepaalde regio te coördineren en uit te voeren met als doelstelling de
kwaliteit van zorg te verbeteren” (LVG, Nulmeting Zorggroepen 2008).
De snelle opkomst van zorggroepen is een reactie op het overheidsbeleid gericht op meer marktwerking in de zorg en op de
invoering van de integrale bekostiging van chronische aandoeningen. De effecten daarvan moeten nog worden afgewacht.
Zorggroepen voeren (keten)zorgprogramma’s uit. Voor de levering ervan conform landelijke standaarden zijn afspra
ken nodig met andere zorgverleners. Zo zijn bij het zorgprogramma Diabetes behalve de huisarts andere eerstelijnsdis
ciplines betrokken zoals diëtisten en podotherapeuten. Ook diagnostische centra, internisten en oogartsen zijn partners
in de keten. Met hen maakt de zorggroep als hoofdaannemer contractuele leveringsafspraken.
Zorggroepen zijn in de praktijk nog vooral huisartsenorganisaties. Huisartsen hebben als eerste het initiatief tot
samenwerking genomen en zijn aldus ‘eigenaar’ van de zorggroep. Deze monodisciplinaire oriëntatie is terug te vinden
in de organisatiestructuur, waarbij de zeggenschap en de sturing in handen van huisartsen liggen.
Zorgverzekeraars, die de zorg voor chronisch zieken contracteren bij zorggroepen, stellen steeds vaker de eis dat zorg
groepen multidisciplinair georganiseerd zijn, wat volgens hen past bij de multidisciplinaire producten die een zorggroep
levert. De sturing en zeggenschap liggen dan in handen van de direct betrokken disciplines. Dit is een van de verande
ringen die de snel ontstane zorggroepen momenteel doormaken. Andere veranderingen betreffen de versterking van
de positie van patiënten, de elektronische communicatie tussen ketenpartners, intern toezicht op doen wat is afgespro
ken en het omgaan met het spanningsveld tussen samenwerking en concurrentie. Dit laatste speelt met name bij apo
thekers en fysiotherapeuten. In een aantal regio’s hebben ook zij de krachten gebundeld en zijn er regionale zorggroepen
voor apothekers en fysiotherapie ontstaan.
Andere organisatorische verbanden
Multidisciplinaire samenwerking gericht op aandoeningen of patiëntgroepen komt ook buiten zorggroepen voor. Bij
voorbeeld in bestaande samenwerkingsverbanden zoals gezondheidscentra.
Voorbeelden zijn samenwerking rond palliatieve zorg, het jonge kind, zwangere vrouwen met angst voor bevallen of
postnatale depressie, dementerende ouderen of leefstijlprogramma’s. De aandoening of de patiëntengroep bepaalt
welke disciplines zijn betrokken. Zij maken samen uit op welke manier ze vorm geven aan betere kwaliteit, doelmatig
heid of toegankelijkheid.
Verder lezen:
-- Nulmeting Zorggroepen – een beschrijvend onderzoek van de karakteristieken. LVG, 2008
-- Handboek van Zorggroep naar ketenzorg Jan Erik de Wildt, Natasja Baroch en Lex Maas,. Gouda, 2009.
-- De organisatie van zorggroepen anno 2010. RIVM-rapport. J.T. van Til, J.E. de Wildt en J.N. Struijs.
27
2.6 Organisatiegericht samenwerken
Bij deze vorm van samenwerking staat het bieden van management en overige facilitaire ondersteuning centraal. Daar
voor zijn twee aanleidingen: de toenemende administratieve en organisatorische belasting die aandacht van zorgverle
ners weghaalt bij de zorginhoud en de tendens om meer parttime te werken. Men kiest er dan voor om zoveel mogelijk
tijd te besteden aan patiëntenzorg en zo min mogelijk aan managementtaken. Ook kunnen financiële motieven spelen.
Gezondheidscentra die deel uitmaken van koepels hebben een dergelijke scheiding al gemaakt. De centra worden ge
faciliteerd door een koepelorganisatie. Er zijn ook monodisciplinaire facilitaire organisaties voor huisarts- en fysiothera
piepraktijken en voor apothekers. De Buurtzorgteams voor verpleging en verzorging aan huis worden gefaciliteerd
door de landelijke organisatie Buurtzorg Nederland.
Facilitaire diensten kunnen betrekking hebben op het werven en detacheren van personeel, personeelszorg, financiële
administratie, ICT, inkoop en logistiek of inzet van management.
28
3. Samenwerking eerstelijnszorg met andere domeinen
Dit hoofdstuk geeft antwoorden op de vragen:
-- Welke domeinen zijn in het kader van samenwerken relevant?
-- Wat speelt er binnen deze domeinen?
-- Wat is daarvan van belang voor de eerste lijn?
-- Hoe krijgt samenwerking met deze domeinen in de praktijk vorm (voorbeelden en verwijzingen)?
Inleiding
De eerste lijn raakt aan verschillende andere sectoren. Samenwerking kan nodig zijn omdat veel zorgvragen van patiën
ten complex zijn en daarom ook de inzet vragen van zorg- en dienstverleners uit andere domeinen. Continuïteit van
zorg, integrale zorg (de zorgvraag niet onnodig opknippen) en benutten van kennis en ervaringen zijn daarmee cor
responderende samenwerkingsmotieven.
We verkennen de volgende domeinen:
-- welzijn
-- publieke gezondheidszorg
-- ziekenhuiszorg
-- verpleeg- en verzorgingshuiszorg
-- geestelijke gezondheidszorg
-- jeugdgezondheidszorg
-- arbocuratieve zorg
De gemeente is beleidsmaker in een aantal van deze sectoren. Op de rol van de gemeente gaan we apart in aan het eind
van dit hoofdstuk.
Per domein geven we informatie, met name over voor de eerste lijn relevante ontwikkelingen. En we bekijken raak
vlakken en samenwerkingsmogelijkheden ter inspiratie van samenwerkende zorgverleners. Diverse handreikingen (zie
bijlage 3) kunnen daarbij helpen.
Zeker wanneer eerstelijnszorgverleners hun krachten bundelen, in wat voor vorm dan ook (zie hoofdstuk 2), zijn er tal
van mogelijkheden voor afstemming of samenwerking. Waar eerstelijnsdisciplines elkaar weten te vinden, zijn zij ook
een meer herkenbare en vindbare partij voor andere spelers in het zorg- en welzijnsveld. De eerste lijn krijgt zo een
gezicht en mogelijk ook een aanspreekpunt. Dat is bijvoorbeeld aantrekkelijk voor gemeenten en publieke gezond
heidspartners als de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) die de eerste lijn dichterbij willen halen.
29
Voor welke inhoud en vorm van samenwerking wordt gekozen, hangt mede af van de lokale zorgvragen, kenmerken
van patiëntengroepen, of er een samenwerkingsappèl komt vanuit andere domeinen en de kans op succes. Ook voor
samenwerking met andere domeinen geldt wat in hoofdstuk 4 staat over het proces van samenwerken. Dat is niet
domeinspecifiek.
3.1 Welzijn
Er zijn verschillende voor de eerste lijn relevante partners op het terrein van welzijn en maatschappelijke dienstverle
ning zoals algemeen maatschappelijk werk, stichting welzijn ouderen, jeugd- en jongerenwerk, buurtwerk en
opbouwwerk.
Deze instellingen zijn lokaal of regionaal georganiseerd, in aparte organisaties of in koepelorganisaties. Ze worden
hoofdzakelijk gefinancierd door gemeenten. Het wettelijk kader is de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).
Deze wet, van kracht geworden op 1 januari 2007, vervangt behalve de Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) en
een beperkt deel van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) alsook de Welzijnswet. De Wmo beoogt
meer te zijn dan de optelsom van de zaken waarvoor hij in de plaats is gekomen. De bedoeling is dat door meer samen
hang te brengen tussen de voorheen gescheiden delen een wet ontstaat die het ‘meedoen’ van iedereen, dus ook
mensen met beperkingen of achterstanden, stimuleert en faciliteert. Daarom is de Wmo eerst en vooral een
welzijnswet.
De websites van gemeenten bieden doorgaans onder de titel zorg en welzijn, jeugd/jongeren en ouderen een over
zicht van de lokale welzijnsorganisaties en een doorverwijzing naar hun website(s).
Wat speelt er bij welzijnsvoorzieningen wat van belang is voor de eerste lijn?
-- De gemeentelijke regie in het welzijnsdomein is sterker geworden, met name door de Wmo. Er wordt gewerkt op
basis van contracten en een leveringsplicht. De negen prestatievelden van de Wmo vormen daarvoor het uitgangs
punt. In de contracten worden specifieke problemen en doelgroepen genoemd en worden speerpunten vastgelegd.
Mede om dat te realiseren, is er een professionaliseringslag gaande in het welzijnswerk. Dat wordt wel ‘welzijn
nieuwe stijl’ genoemd met als kenmerken: vraaggericht werken, niet vrijblijvend, door ‘streetwise’ professionals.
-- De wens van ouderen en mensen met een beperking om zo lang mogelijk zelfstandig in hun vertrouwde omgeving
te blijven wonen, zijn ondersteuning en zorg op maat nodig. Welzijn, wonen en zorg komen daarbij samen. De mi
nisteries van Wonen, Wijken en Integratie (WWI) en VWS streven naar een integraal beleidsterrein wonen, welzijn
en zorg, dat lokaal wordt ingevuld. Ze hebben het ondersteuningsprogramma W+W+Z= Maak het samen! in het
leven geroepen. Dit programma is onderdeel van het actieplan ‘Beter (t)huis in de buurt. Samen werken aan wonen,
welzijn en zorg’ van de beide ministeries.
Eerstelijnszorgverleners komen op meerdere manieren met welzijnspartners in aanraking:
-- Naar aanleiding van verwijzingen: van welzijn naar zorg of omgekeerd. Waar zorgverleners elkaar kennen en op de
hoogte zijn van wie wat wel en niet doet, verlopen verwijzingen makkelijker. Afspraken over verwijzen en (terug)
rapportage bevorderen dat. Zo zijn er voorbeelden van dergelijke afspraken tussen huisartsen, eerstelijnspsycho
loog en maatschappelijk werk.
-- Bij formele of informele ontmoetingen van professionals, zoals bijvoorbeeld tijdens een zorgcafé of netwerkoverleg.
Een dergelijk ontmoetingspunt is handig voor overleg rond recente verwijzingen, maar ook voor het informeren
over nieuwe ontwikkelingen of het starten van nieuwe initiatieven.
-- Bij lokale projecten of activiteiten, veelal op de wijk gericht of op speciale doelgroepen. Het is van belang dat zorg
verleners op de hoogte zijn van díe initiatieven waarop ze patiënten kunnen attenderen, zoals ontmoetingsmoge
lijkheden voor ouderen, ondersteuningsactiviteiten voor mantelzorgers of projecten voor participatie van
allochtonen.
Omdat zorg en welzijn verschillende financieringsbronnen kennen, vraagt dit speciale aandacht bij samenwerking.
30
3.2 Publieke gezondheidszorg
De publieke gezondheidszorg richt zich op de bescherming en bevordering van de gezondheid van de gehele bevol
king. Ook het beschikbaar stellen en toegankelijk maken van zorg en geneeskundige hulpverlening bij (dreigende) on
gevallen en rampen (GHOR) valt hieronder.
In de publieke gezondheidszorg is sprake van een maatschappelijke hulpvraag, in de reguliere gezondheidszorg van een
individuele hulpvraag. Tussen de publieke en reguliere gezondheidszorg is geen scherpe afbakening, er zijn veel raak
vlakken en samenwerkingsmogelijkheden.
Het wettelijk kader wordt gevormd door de Wet publieke gezondheid (Wpg). Gemeenten zijn voor een groot deel
verantwoordelijk voor de uitvoering van de publieke gezondheidszorg. Zij laten de meeste taken uitvoeren door de
GGD.
GGD’en (er zijn er in totaal 29) richten zich de komende jaren op de speerpunten intersectoraal/integraal werken,
welzijn-preventie-eerstelijnszorg, gezond ouder worden en regie zorg voor kwetsbare groepen. Deze keuzes brengen
allemaal de eerstelijnszorg in beeld.
Wat is in het kader van publieke gezondheidszorg van belang voor de eerste lijn?
-- De GGD brengt regelmatig – per gemeente - de gezondheidssituatie van jongeren, volwassenen en ouderen in
kaart in gezondheidsmonitors. Op basis daarvan voorzien zij de gemeente van adviezen, waarover de gemeenteraad
uiteindelijk beslist. Dat kan leiden tot (preventieve) initiatieven en activiteiten, die de reguliere zorg raken. Bijvoor
beeld rond overgewicht, depressie, diabetes of middelengebruik.
-- In aansluiting op die monitors bereidt de GGD, op verzoek van de gemeente, het lokaal gezondheidsbeleid voor.
Elke vier jaar moet een gemeente een nieuwe nota lokaal gezondheidsbeleid hebben als basis voor preventief ge
zondheidsbeleid. Eerstelijnszorgverleners kunnen op basis van hun eigen gegevens en signalen bijdragen aan die
nota en aan de te kiezen prioriteiten èn mede vormgeven aan de uitvoering daarvan.
-- ROS’en hebben vaak een vorm van partnerschap met de GGD. Om gezamenlijke projecten te entameren of af te
stemmen bij bestaande projecten. Dat gebeurt onder meer op het gebied van beweegprogramma’s en andere pre
ventieve interventies zoals voor ouderen.
-- Het ‘Preventie Toets Overleg’ van KNMG, LVG en GGD verbindt preventie in de eerste lijn en lokaal gezondheids
beleid. Het PTO dient als brug tussen de publieke en curatieve gezondheidszorg zodat gezamenlijke preventiedoe
len kunnen worden nagestreefd en interventies kunnen worden uitgevoerd.
Samenwerking tussen eerstelijnszorg en GGD vindt vooral plaats in de vorm van projecten. Een (gezamenlijke) visie op
preventie en een doelgroepgerichte focus zijn daarbij belangrijk.
In de eerste lijn is steeds meer aandacht voor preventie, met name bij chronische zorg. Het werken met zorgprogram
ma’s voor omschreven doelgroepen sluit ook goed aan bij de programmatische werkwijze van een GGD. Duidelijke
afspraken over verwachtingen, verantwoordelijkheden, taken en financiering kunnen bijdragen aan sterke, lokale
gezondheids(bevorderende) initiatieven.
3.3 Ziekenhuiszorg
Met name huisartsen, apothekers, verloskundigen en thuiszorgverpleegkundigen hebben voor hun patiënten regelma
tig met ziekenhuizen te maken.
Dat is het geval bij individuele patiënten voor wie ziekenhuiszorg wenselijk of noodzakelijk is. Bij opname neemt de
specialist de regie over. In het geval van poliklinische zorg blijft de regie meestal in handen van de huisarts of verloskun
dige. In geval van poliklinische bevalling heeft de verloskundige de regie. En als de patiënt het ziekenhuis verlaat, komt
de eerste lijn weer in beeld bij de overdracht. Dat geldt bijvoorbeeld voor nazorg (huisarts, thuiszorg, verloskunde, fy
siotherapie, logopedie, ergotherapie) en voor ontslagmedicatie (apotheker).
Veel eerstelijnsberoepsgroepen hebben landelijke of lokale afspraken met de tweede lijn, overlegvormen, samenwer
kingsrichtlijnen of handreikingen.
Continuïteit van zorg krijgt daarbij veel aandacht.
31
Vooral bij een samenwerkingsverband van eerstelijnszorgverleners zijn er mogelijkheden voor aansluiting bij twee ont
wikkelingen, namelijk:
- Ketenzorg voor chronisch zieken
Chronische patiënten met diabetes, vasculair risicomanagement, COPD en hartfalen zijn voor goede zorg aangewe
zen op verschillende zorgverleners, uit de eerste en de tweede lijn. Een zorgprogrammatische aanpak op basis van
de zorgstandaard omvat ook zorg van de tweede lijn.
Bijvoorbeeld in de vorm van consultatie of diagnostisch onderzoek.
- Substitutie van zorg
Hieronder verstaan we verplaatsing van zorg van de tweede naar de eerste lijn. Ofwel helemaal naar de eerste lijn
ofwel ergens tussenin onder eerstelijns-, tweedelijns- of gezamenlijke regie (anderhalvelijns- of transmurale zorg).
Bij ketenzorg voor chronisch zieken gebeurt dat al. Ook eenvoudig specialistische, laagtechnologische diagnostiek
en zorg kunnen goed plaatsvinden in de eerste lijn. Daarbij desgewenst ondersteund door (medisch) specialisten
ofwel in de vorm van poliklinische spreekuren ofwel op afstand (telemedecine). Ook op paramedisch gebied zijn
daar voorbeelden van, zoals behandelnetwerken van eerste-, tweede- (en derdelijns) paramedische specialisten
voor Parkinsonpatiënten.
Problemen bij substitutie kunnen de financieringswijze en bekostiging zijn. Zorgverzekeraars zijn, vanwege de risi
coverevening, slechts beperkt risicodragend voor de kosten in de tweede lijn en geheel voor de kosten in de eerste
lijn. Er ontbreken dus prikkels om de zorg over te hevelen.
Voorbeelden
-- ‘Zorg in de GOED, alleen naar het ziekenhuis als het echt moet’. In Ridderkerk zijn niet alleen eerstelijnszorg
verleners onder één dak te vinden, maar ook de polikliniek van het ziekenhuis.
-- Het BehandelAdviesCentrum Ouderengeneeskunde van het Leids Universitair Medisch Centrum is een
voorbeeld van een voorziening ‘tussen de lijnen’. Het is een initiatief van ziekenhuis en huisartsen. Huisartsen
krijgen advies over de behandeling van multimorbiditeit op basis van diagnostiek door medisch specialisten. Via
een ICT-verwijsprotocol wordt de patiëntinformatie doorgegeven aan het ziekenhuisinformatiesysteem en
komt het behandeladvies bij de huisarts terug.
3.3.1 De verloskundige zorgketen
De eerstelijnsverloskundige of een huisarts actief op het gebied van verloskunde begeleiden normaal verlopende zwan
gerschappen en bevallingen. Wanneer uit de onafhankelijke risicoselectie door de eerstelijnsverloskundige blijkt dat er een
verhoogd risico bestaat op complicaties tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode draagt deze de begeleiding
over aan de tweedelijnszorgverlener (vooral gynaecoloog, klinische verloskundige en kinderarts). De eerstelijnsverloskun
dige vervult hierin een poortwachterfunctie. In het kraambed neemt de eerstelijnsverloskundige de zorg weer over.
Er zijn verschillende samenwerkingsinitiatieven waarin de eerste en tweede lijn samenwerkingsafspraken met elkaar
maken, zoals bij een verloskundig samenwerkingsverband of een geboortecentrum.
Een betere samenwerking tussen partijen in de verloskundige keten is nodig met als doel de uitkomsten op het gebied
van de geboortezorg te verbeteren. De verschillende professionals zijn inmiddels met elkaar aan de slag gegaan. De
aanbevelingen van de stuurgroep zwangerschap en geboorte aan de minister van VWS zijn hierbij richtinggevend. Het
instrument van risicoselectie is in het najaar van 2010 herzien.
3.4 Verpleeg- en verzorgingshuiszorg voor ouderen
Steeds meer ouderen blijven thuis wonen. Dat impliceert dat de intramurale ouderenzorg deels wordt verplaatst naar
de eerste lijn. Verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorg en eerste lijn hebben daarin elk hun aandeel. Inhoud en orga
nisatie moeten op elkaar worden afgestemd. Zoals bijvoorbeeld het verlenen van diensten aan huis door verzorgings
huizen in relatie tot wat onder meer huisartsen, praktijkondersteuners, thuiszorgmedewerkers en fysiotherapeuten
32
doen. Financiering is hierbij een lastige factor, gezien de drie financieringsstromen die samenkomen: zorgverzekerings
wet, AWBZ en Wmo. Voor een goede afstemming is een goed georganiseerde eerste lijn belangrijk. Het draagvlak voor
zorg thuis is dan veel groter en de mogelijkheden uitgebreider.
Landelijk worden initiatieven genomen om deze zorg in de thuissituatie gestructureerd aan te pakken. De overheid
heeft hiervoor het Nationaal Programma Ouderenzorg geïnitieerd (zie hoofdstuk 7).
De samenwerkende eerste lijn neemt zelf ook steeds meer initiatieven gericht op ouderen. Dat geldt bijvoorbeeld voor
de as wijkverpleegkundige – huisarts. De zorg door de wijkverpleegkundige wordt (weer) meer georganiseerd op de
schaal van de huisartsenzorg. Dat bevordert de zorg aan ouderen in de wijk. Deze en andere disciplines maken samen
werking mogelijk op thema’s als polyfarmacie, valpreventie en opsporing en begeleiding van kwetsbare ouderen. De
praktijkondersteuner ouderenzorg heeft inmiddels in een aantal huisartsenpraktijken haar intrede gedaan, met net
werkvorming als mogelijke taak.
De eerste lijn kan zich ook laten inspireren door:
-- Ketenzorg, bijvoorbeeld voor mensen met dementie, waar zorg nu nog vaak gefragmenteerd is door stelselschot
ten, beleidsregels en professionele domeinen. Het ondersteuningsprogramma W+W+Z Maak het samen! helpt bij
het ontwikkelen van een integraal plan van aanpak en bundelt goede voorbeelden.
-- De visie op wonen-welzijn-zorg van de gemeente die onder meer kan leiden tot woonservicegebieden waarin ou
deren kleinschalig wonen en voorzieningen op maat krijgen.
-- De experimenten met samenwerkingsvormen van huisartsen met andere zorgverleners in verzorgingshuizen (ver
pleeghuisarts, apotheker, enzovoorts) onder de noemer Gedeelde zorg.
-- Het KNMG-standpunt ‘Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen’.
-- Technologische ontwikkelingen die het mogelijk maken om opname van ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen
te verminderen of uit te stellen (zie 1.5).
3.5 Geestelijke gezondheidszorg
Sinds de eerste lijn ongeveer tien jaar geleden werd aangewezen als de frontlinie waar de meeste psychische problema
tiek zou moeten worden opgevangen, zijn diverse initiatieven gerealiseerd die hieraan een bijdrage moeten leveren. De
eerstelijns psychologische zorg wordt sinds 1 januari 2008 vergoed vanuit de basisverzekering. Veel huisartsen onder
houden sinds het begin van dit decennium reguliere contacten met sociaal psychiatrisch verpleegkundigen (spv) die
meestal vanuit tweedelijnsinstellingen worden gedetacheerd. Veel ggz-instellingen hebben deze bruggenhoofden in de
eerste lijn verzelfstandigd, binnen stichtingen als Indigo en PsyQ. Deze organisaties bieden kortdurende behandeling
aan in een beperkt aantal regio’s.
Praktijkondersteuner ggz
Sinds 2008 heeft de praktijkondersteuner op het gebied van ggz (poh-ggz) intrede gedaan in de huisartspraktijk. Deze
HBO-geschoolde ondersteuners hebben taken op het gebied van intake en diagnostiek, verwijzing en (het onderhou
den van) contacten binnen de eerste lijn en met de tweede lijn. De ROS’en hebben middelen gekregen om de ontwik
keling en implementatie van poh-ggz te ondersteunen en te werken aan een sterke eerstelijns-ggz. Na een aarzelende
start komt de functie beter van de grond, nu facilitaire organisaties poh-ggz aanbieden aan samenwerkende
huisartspraktijken.
Stepped care
In de ggz wordt steeds meer gewerkt met zorgprogramma’s rond specifieke aandoeningen, zoals depressie, angst en
verslaving. Het gaat om ketenprogramma’s, die beginnen met zelfhulp en zelfmanagement tot en met opname in ge
specialiseerde ggz-instellingen. Deze programma’s zijn gebaseerd op het stepped care-principe. Volgens dit principe
wordt een patiënt in eerste instantie de meest effectieve, minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van be
handeling aangeboden, die mogelijk is gezien de aard en de ernst van de problematiek. Pas als deze minimale interven
tie onvoldoende effect heeft, wordt overgegaan naar een intensievere interventie. De Doorbraakprojecten Angst en
depressie zijn daarvan voorbeelden. Een Doorbraakproject is een door het Trimbosinstituut ontwikkelde methodiek
33
voor het verbeteren van de zorg aan volwassenen met een angststoornis of een depressie. Doel is kwaliteitsverbetering
en verbetering van de afstemming tussen eerste en tweede lijn. Enkele ROS’en begeleiden de implementatie van deze
projecten. De subsidie voor Doorbraakprojecten is inmiddels gestopt.
Een variant is ‘collaborative care’. Daarbij staat een caremanager centraal. Hij coördineert de zorg voor de patiënt. Vaak
is de coördinatie in handen van een sociaal psychiatrisch verpleegkundige, een psycholoog of een praktijkondersteuner.
De caremanager ontlast de huisarts en verleent hulp als een in de ggz gespecialiseerde hulpverlener. Huisarts, carema
nager en een te consulteren psychiater werken samen om optimale zorg te bieden. Behandelingen zijn wetenschap
pelijk onderbouwd en volgen het stepped care-principe.
Preventie
Op de website van het Trimbosinstituut staat een overzicht van preventieve interventies, netwerken en producten op
het gebied van psychische gezondheid. Een groot deel van deze activiteiten is bedoeld voor de eerste lijn en kan daar
worden uitgevoerd, in samenwerking met de afdeling preventie van de regionale ggz-instelling. De site bevat informatie
over ontwikkelingen en actualiteiten op het gebied van preventie en actueel cijfermateriaal over onder andere arbeid,
depressie en angst, alcohol en drugs, huiselijk geweld, gedragsproblemen, ouderen, suïcide en vermaatschappelijking.
Effectieve eerstelijnsinterventies voor psychische problemen
Het NIVEL heeft vijf groepen effectieve interventies voor de huisartsenzorg c.q. de eerste lijn geselecteerd op het ge
bied van preventie en/of kortdurende behandeling:
-- Begeleide zelfhulp
-- Problem-solving treatment (PST)
-- Motiverende gespreksvoering
-- Reattributie
-- Gezondheidsvoorlichting
E-health maakt daarvan onderdeel uit (zie ook 1.5).
3.6 Jeugdgezondheidszorg
Verschillende organisaties en instanties bieden jeugd(gezondheids)zorg aan. De GGD biedt, behalve publieke gezond
heidszorg, ook jeugdgezondheidszorg aan voor 4- tot 19-jarigen. De thuiszorg biedt jeugdgezondheidszorg tot 4 jaar.
In een aantal gemeenten is de jeugdgezondheidszorg geïntegreerd en geheel in handen van de GGD. Ook zijn er enkele
private stichtingen.
Thuiszorginstellingen, GGD en ggz-instellingen bieden een scala aan (preventieve) activiteiten. Deze zijn te vinden op
lokale en regionale websites. Bureaus Jeugdzorg zijn de wettelijk geregelde toegang tot geïndiceerde jeugdzorg. In het
kader van de Centra voor Jeugd en Gezin vindt bundeling van alle lokale jeugdzorgactiviteiten plaats.
Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG)
Het Programmaministerie voor Jeugd en Gezin heeft ingezet op meer samenhang en samenwerking. In een CJG komt
deze samenhang tot uiting. Elke gemeente beschikt vanaf 2011 over een of meer van deze centra, die zich richten op
de doelgroep –10 maanden tot 23 jaar. Kleine(re) gemeenten kunnen ervoor kiezen samen te werken met andere ge
meenten in hun regio. Gemeenten zijn vrij om te bepalen hoe het CJG er precies uitziet. Wel is het hun ver
antwoordelijkheid om goede afspraken te maken tussen de instanties die samenwerken in een CJG en daarover de re
gie te houden. Die samenwerking is vastgelegd in de Wet op de Jeugdzorg (WJz).
Uitgangspunt van het CJG is het versterken van de eigen kracht van alle gezinnen. Laagdrempelige opvoedondersteu
ning kan worden geboden via een CJG-loket. Dit loket is soms in een gezondheidscentrum gehuisvest. Bij problemen
zijn snelle signalering en effectief hulp bieden cruciaal. Achter het loket is daarom een netwerk van zorgverlenende
instanties beschikbaar die op basis van werkafspraken zorgen voor een goed antwoord op hulpvragen. Een elektronisch
kinddossier faciliteert de hulpverlening en de communicatie tussen zorgverleners.
34
Basistaken CJG
------
opvoed- en opgroeiondersteuning een inloop bieden voor ouders en jongeren met vragen over opvoeden en opgroeien
in beeld brengen van jongeren en gezinnen met risico’s en problemen
op tijd hulp bieden aan gezinnen om het ontstaan (of het uit de hand lopen) van problemen te voorkomen
de zorg aan een gezin coördineren volgens het principe ‘één gezin, één plan’: als meer leden van één gezin hulp
(nodig) hebben, moet de zorg op elkaar zijn afgestemd.
Kernpartners CJG
-- jeugdgezondheidszorg, uitgevoerd door de consultatiebureaus van thuiszorgorganisaties/GGD
-- maatschappelijk werk (algemeen, school, jeugd)
-- opvoedsteunpunten/-winkels.
-- bureau Jeugdzorg
De ZorgAdviesteams uit het onderwijs zijn een belangrijke samenwerkingspartner.
Meerdere gemeenten overwegen de kern van het CJG met door de overheid bepaalde kernpartners (in de toekomst)
uit te breiden met MEE (voor ondersteuning aan mensen met een beperking), preconceptiezorg, verloskundige zorg
en kraamzorg. De tendens is het aantal kernpartners beperkt te houden. Medewerkers van de kernpartners bemensen
het loket en de opvoed- en opgroeipraktijk.
In een schil daaromheen fungeren verschillende (eerstelijns)zorgverleners en instanties. Met hun signalerings-, behan
del- en verwijstaken kunnen zij bijdragen aan een sluitend netwerk. Omdat de samenwerking met de eerstelijnszorg met veel kennis over kinderen en jongeren - van groot belang is voor optimale zorg, is er een handreiking ontwikkeld
voor gemeenten over de samenwerking tussen CJG en eerste lijn. De volgende vier B’s staan daarin centraal: eerste
lijnszorgverleners zijn Bekend bij gemeenten, Bereid tot samenwerking, Betrokken bij de zorg voor jeugd en gezin en
Bereikbaar.
Voor het bijeen brengen van risicosignalen van hulpverleners over jongeren is een landelijke, digitale verwijsindex risi
cojongeren (VIR) beschikbaar. Gemeenten zijn verplicht om de aansluiting van professionals op de VIR te organiseren.
Het varieert per gemeente/regio of de eerste lijn wordt aangesloten. De eerste lijn is daar zelf ook nog niet altijd uit,
onder andere vanwege privacy-overwegingen.
Prenatale voorlichting
De AWBZ-gelden hiervoor zijn overgeheveld naar de gemeente, die hiermee ook regisseur wordt over de middelen
voor de informatie met betrekking tot zwangerschap, bevalling en de periode daarna. Preventie en signalering van risi
cokinderen horen daarbij. De voorlichting is aanvullend op de informatie en de voorlichting die wordt gegeven in de
individuele consulten van de huisarts, de verloskundige of de gynaecoloog. De gemeente kan zelf bepalen in welke
mate en vorm invulling wordt gegeven aan de prenatale voorlichting. Afstemming met de eerstelijnszorgaanbieders en
het CJG maakt er onderdeel van uit.
Kindermishandeling
Van belang voor de eerste lijn is ook de regionale aanpak Kindermishandeling (RAAK). Er is gekozen voor een landelijk
dekkend netwerk van regionale ketens. 35 centrumgemeenten coördineren de regionale aanpak van kindermishande
ling. Het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) ondersteunt de regio’s hierbij.
Er is een wetsvoorstel in de maak voor een verplichte meldcode voor kindermishandeling en huiselijk geweld. Als voor
beeld heeft het ministerie een basismodel voor een meldcode opgesteld met een stappenplan, waarin wordt aangege
ven hoe de professional behoort om te gaan met het signaleren en het melden van huiselijk geweld of kindermishandeling
ter ondersteuning van zijn besluitvorming om wel of niet te melden. Voor artsen is er de meldcode kindermishandeling
van de KNMG. Deze meldcode is voor alle artsen leidend en bevat ook een stappenplan. Ook verloskundigen hebben
hun eigen meldcode.
35
3.7 Arbocuratieve zorg
Arbocuratieve zorg is de zorg bij beheersing van verzuim en arbeidsongeschiktheid. Dagelijks zien
huisartsen, fysiotherapeuten, eerstelijnspsychologen en anderen patiënten met arbeidsgerelateerde aandoeningen.
Domein arbocuratieve zorg bestaat uit
-- Eerstelijnsdisciplines
-- De bedrijfsarts. De Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) is de overkoepe
lende vereniging. De rol van de bedrijfsarts is zwaarder geworden door:
-- Wet Verbetering Poortwachter
-- nieuwe WIA-wetgeving
-- verplichting tot twee jaar loondoorbetaling door de werkgever bij ziekte
-- Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV):
-- voert in opdracht van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) de werknemersverzeke
ringen uit, zoals Werkloosheidswet, WIA, Wajong, WAO, WAZ en Ziektewet
-- moet stimuleren dat mensen aan het werk blijven of komen, met desgevraagd een adviserende en toet
sende taak door de verzekeringsarts
-- Arbodienst. De werkgever heeft drie keuzes:
-- inhuren van externe (arbo)deskundigen
-- instellen interne arbodienst
-- afsluiten contract met externe arbodienst
-- In al deze situaties moet voor gezondheidsgerelateerde problemen een geregistreerde bedrijfsarts worden
ingeschakeld
-- Reïntegratiebedrijf voor begeleiding naar werkhervatting
Door de veranderde, actieve rol van de bedrijfsarts is samenwerking tussen eerste lijn en de bedrijfsarts c.q. de arbocu
ratieve sector nadrukkelijker aan de orde.
Het project ‘Sterk naar werk, ziek en mondig in de eerste lijn’ is daar een voorbeeld van. Het is een samenwerkingspro
ject van de NVAB en Welder, een landelijk, onafhankelijk kenniscentrum dat zich bezighoudt met werk, uitkeringen en
verzekeringen in relatie tot gezondheid en handicap.
Via concrete activiteiten wordt gewerkt aan het bevorderen van zelfmanagement van de werknemer met gezondheids
klachten. Aangrijpingspunt is de eerstelijnsgezondheidszorg waar het onderwerp arbeid een stevigere plek mag en
moet krijgen, aldus de betrokken organisaties. In meerdere regio’s vinden projecten plaats waarin de eerste lijn ervaring
kan opdoen met ontwikkelde of nieuw te ontwikkelen hulpmiddelen ter bevordering van zelfregie van de werkende
met gezondheidsklachten. Doel is ook om arbeid structureel een plek te geven in de eerste lijn.
3.8 Gemeente
Hoewel er, met uitzondering van het algemeen maatschappelijk werk, geen financiële relatie is tussen gemeente en eer
stelijnsgezondheidszorg, komt de gemeente wel meer in beeld als belangrijke partner voor de eerste lijn en andersom.
Dat heeft te maken met de overheveling van rijksoverheidstaken naar de gemeente en met de afbouw van de AWBZ.
Gemeenten vormen daardoor naast zorgverzekeraars een groeiende inkoopmacht. In de nabije toekomst zullen deze
partners naar verwachting hun beleid en hun inkoop meer op elkaar afstemmen. In grote steden zijn daarvan al
voorbeelden.
Wmo
Met de komst van de Wmo wordt de gemeentelijke regierol groter op domeinen die raken aan de lokale, curatieve
gezondheidszorg. In verschillende voorgaande paragrafen zagen we daarvan al voorbeelden.
Maatschappelijke ondersteuning is gericht op participatie aan de samenleving.
36
Wmo-prestatievelden in relatie tot de eerste lijn
-- Het bevorderen van de sociale samenhang in en leefbaarheid van dorpen, wijken en buurten. De lokale
gezondheidspartners spelen een rol in het wijkgericht werken dat daar uit voortvloeit
-- Op preventie gerichte ondersteuning van jeugdigen en ouders bij opvoeden en opgroeien. Het CJG is daarvan
het belangrijkste voorbeeld
-- Het geven van informatie, advies en cliëntondersteuning. Gemeenten kiezen nagenoeg altijd voor een Wmoloket (ook wel zorgloket of Vraagwijzer genoemd), één toegang tot allerlei voorzieningen, informatiebronnen
en regelingen. Wmo-consulenten, vaak afkomstig uit het welzijnsdomein, ondersteunen daarbij. Het is belang
rijk dat de eerste lijn weet dat het loket bestaat en wat het te bieden heeft om zo patiënten beter van dienst te
kunnen zijn
-- Ook voor het ondersteunen van mantelzorgers en vrijwilligers is een relatie met de eerste lijn gewenst. Ge
meenten organiseren mantelzorgondersteuning op verschillende manieren. En dat is belangrijk omdat mantel
zorgers èn hard nodig zijn èn vaak zwaar worden belast. Het onderkennen daarvan en het attenderen op
ondersteuningsmogelijkheden is een eerstelijnstaak
Ook de taken ‘bevorderen maatschappelijke participatie van mensen met een beperking of psychisch probleem’,
‘zorg dragen voor voorzieningen voor deze doelgroepen’, ‘bieden van maatschappelijke opvang’, ‘bevorderen van
OGGZ’ en ‘verslavingsbeleid’ kennen raakvlakken met de eerstelijnsgezondheidszorg.
Elke gemeente heeft een website met een tabblad Wmo. Het gaat niet altijd om nieuwe taken, wel om bundeling en
ordening van taken. Naar verwachting gaat in de nabije toekomst meer dan de helft van het gemeentebudget naar de
te leveren Wmo-prestaties.
Preventieve ouderenzorg
De verantwoordelijkheid hiervoor in het kader van de Wpg is overgedragen aan gemeenten. Zij moeten zorg dragen
voor het monitoren, signaleren en voorkomen van gezondheidsproblemen bij ouderen. Dat doen ze door:
-- faciliteren en verbinden van lokale initiatieven, rekening houdend met voorzieningen die er al zijn zoals huisartsen,
thuiszorg en welzijnsvoorzieningen
-- ouderengezondheidszorg een plek te geven in de lokale nota gezondheidsbeleid. VWS geeft daarvoor een voorzet
in de landelijke preventienota 2010.
Samenwerking met de eerste lijn
Gemeenten zoeken meer en meer naar mogelijkheden tot samenwerking met de eerste lijn. Er zijn inmiddels immers
verschillende raakvlakken: CJG, Wmo, lokaal gezondheidsbeleid, preventie, wonen-welzijn-zorg en wijkgericht werken
en (eerstelijns)voorzieningen.
In de praktijk is het echter niet makkelijk voor beide partijen om elkaar te vinden. Dat komt onder meer door verschil
len in cultuur, taal en oriëntatie (lange/korte termijn, beleid/uitvoering, populatie/individu). En er leven over en weer
(historische) beelden die samenwerking in de weg staan.
ROS’en zoeken naar verbindingen met GGD en gemeente vanuit hun intermediaire rol. Dat resulteert in verschillende
vormen van samenwerking.
37
4. Het proces van samenwerken
Dit hoofdstuk geeft antwoorden op de vragen:
-- Wat komt er kijken bij het starten van samenwerking?
-- Waarom is een gezamenlijke visie op zorg en op samenwerken van belang en hoe komt die tot stand?
-- Wanneer is formaliseren van samenwerking aan de orde?
-- Samenwerking intensiveren of uitbreiden: hoe doe je dat?
-- Welke samenwerkingsproblemen kunnen zich zoal voordoen en wat is er aan te doen?
-- Wat is de optimale balans tussen voor- en nadelen van samenwerken?
-- Wat zijn de kritische succesfactoren voor effectieve en efficiënte samenwerking?
Inleiding
Samenwerken is geen doel op zich, maar een voorwaardenscheppende activiteit. Doelen kunnen – samengevat - be
trekking hebben op:
-- vraaggerichtheid: beter aansluiten bij vragen van patiënten
-- kwaliteit van de zorg: patiënten worden er beter van
-- efficiënt en doelmatig werken
Dit hoofdstuk gaat over het proces van samenwerken: de start, overeenkomsten en verschillen tussen samenwerkende
partners, samenwerkingsbereidheid en belangen, slagen en mislukken, kritische succesfactoren, valkuilen en tips voor
het samenwerken an sich. Samenwerken gaat niet vanzelf. Het proces vraagt aandacht èn onderhoud.
38
4.1 Starten met samenwerken
In de startfase spelen verschillende zaken een rol.
Onderdelen startfase
Verkennen vraag/omgeving
Informatie over doelgroep/problematiek/werkgebied, onderzoeken van ‘facts
and figures’, eventueel VAAM of wijkscan
Draagvlak
In kaart brengen van de relevante partijen en hun wensen/belangen
Draagvlak onderzoeken
Verkennen van steun door relevante stakeholders
Visie
Inventariseren van aanleiding, intenties en doelen zoals: overlap in zorgaanbod,
complementair aanbod, lacunes in het aanbod, beleidsuitgangspunt bv. wijkgericht
werken, vraaggerichte zorg
Samenwerken en organisatie
Incidenteel, structureel of definitief
Horizontale samenwerking binnen de eerste lijn, verticaal met ketenpartners of
met aanpalende sectoren
Verkennen van het wenselijke samenwerkingsverband, inclusief taken en verant
woordelijkheden, benodigde middelen
Aanpak
Ruimte om elkaar te leren kennen: wie doet/kan wat en wat niet
Verkennen van kansen en bedreigingen
Verkennen van samenwerkingswensen en –behoeften, spelregels
Het overzicht bevat de belangrijkste zaken en bijbehorende acties. Zorgverleners kunnen daarmee zelf aan de slag. Of
zich laten ondersteunen door een ROS- of andere adviseur. Een ROS heeft, naast kennis van procesbegeleiding, over
zicht over vergelijkbare initiatieven, kan meedenken over de kansrijkheid en verbindingen leggen met thema’s die in de
regio spelen (zie ook hoofdstuk 7).
De verkenning van de in het overzicht genoemde zaken leidt tot het besluit of er voldoende muziek zit in het initiatief.
Bij een positief antwoord weten de samenwerkende partners waarom ze samenwerken, wat hun doelen zijn en hoe ze
daaraan gaan werken. Dit kan worden vastgelegd in een formele intentieverklaring of samenwerkingsovereenkomst. De
betekenis daarvan is: vrijblijvendheid opheffen, koers uitzetten en die koers met een document ook communiceren
naar betrokken beroepsgroepen/organisaties en eventuele externe partijen.
Beroepsgroepen in de eerste lijn zijn verschillend georganiseerd. Dat kan gevolgen hebben voor wie al dan niet partici
peren. Een samenwerkingsverband moet daar alert op zijn en keuzes maken.
Zo kunnen in een (beginnend) samenwerkingsverband verschillende organisatievormen naast elkaar voorkomen. Bij
voorbeeld: solistisch werkende zorgverleners, zorgverleners die een kostenmaatschap hebben, vrije beroepers die een
volledige maatschap vormen (fysiotherapeuten, verloskundigen) en disciplines die in dienst zijn van zorgorganisaties
(thuiszorg, maatschappelijk werk). In het laatste geval zijn er twee niveaus: dat van uitvoerende werkers en van het
management/beleid.
En zo omvat het vakgebied huisartsenzorg meer dan alleen huisartsen. De voorziening kent bijvoorbeeld ook prak
tijkondersteuners. Van belang is na te gaan welke functies en personen relevant zijn voor de doelen die het samenwer
kingsverband nastreeft.
39
De volgende hulpmiddelen kunnen van pas komen in de startfase. Begeleiding daarbij is wenselijk.
Hulpmiddelen startfase
Kennismaking
Een dag uit ieders agenda
Speeddaten
Kijkje in elkaars keuken
Beelden over elkaar uitvergroten (en bijstellen)
Ambities in beeld
Over 1, 2, 3 jaar wil ik ...
Wat heb ik bij te dragen? (kennis, ervaring, inzet)
Ben ik een visionair, ondernemend ingesteld persoon of meer een volger?
De wereld om ons heen
De pet op van: patiënt, collega, gemeente, verzekeraar, enz. Wat vinden zij van
onze ideeën?
Mijn goede voorbeeld is .... (vergelijkbaar initiatief)
Mogelijke hobbels
Benoemen en prioriteren
Kruip in de huid van de ander
Talentenmanagement
Welke kwaliteiten hebben we wel/niet in huis en kunnen we benutten?
Leren van anderen
Op bezoek bij vergelijkbare initiatieven; benutten van hun leerervaringen
Leren via ROS of andere adviesorganisaties
Verder lezen:
-- Handboek: Oprichten van een gezondheidscentrum of HOED. Dr. A.H.J. van de Rijdt – van de Ven, LVG, Utrecht,
2002 (en het daarbij behorende stappenplan uit 2005).
4.2 Visie ontwikkelen op zorg en op samenwerken
Als de partners staan voor structurele samenwerking, zoals een meerjarig project of het oprichten van een
gezondheidscentrum, is het noodzakelijk om te komen tot een gezamenlijke visie. Een visie geeft identiteit en bindt de
partners, biedt een gemeenschappelijk referentiekader voor beslissingen en is richtinggevend voor het handelen.
De te beantwoorden kernvragen zijn:
-- Wie zijn onze patiënten en wat zijn hun vragen en behoeften?
-- Wat vinden wij goede (eerstelijns)zorg?
-- Hoe organiseren wij die zorg?
Dat leidt tot een aantal fasen in het visietraject:
-- Verzamelen van feiten en cijfers: over de wijk, de populatie, prognoses, ander zorgaanbod, te verwachten ontwik
kelingen, visies en standpunten stakeholders
-- Verkennen van toekomstbeelden en wensen: hoe wil ieder over 3-5 jaar werken, wat willen patiënten/zorgverze
keraar/gemeente dan van ons zien, welke dromen zijn dan werkelijkheid
-- Ordenen, selecteren en bespreken van alle bouwstenen: mogelijke initiatieven, kwaliteit ervan, patiëntenlogistiek,
interne organisatie, ...
-- Vaststellen van visie op grond van overeengekomen bouwstenen en het beschrijven van de visie.
Verder lezen:
-- ‘Een gezamenlijke visie op zorg’. LVG, 2006. Met daarin ook aandacht voor begeleiding bij een visietraject, visie in
praktijk brengen en houden en verschillende werkvormen tot een visie te komen.
40
4.3 Samenwerking formaliseren
Formaliseren is pas aan de orde als de startfase goed is doorlopen. Als partijen elkaar hebben gevonden rond visie en
doelen van samenwerking en als ook steun verkregen is van relevante stakeholders zoals zorgverzekeraar, gemeente of
beroepsorganisaties.
Formaliseren is het regelen van de samenwerking op verschillende terreinen: doelen vastleggen, voorwaarden vaststel
len, kiezen van samenwerkingsvorm, regelen van de besturing van de samenwerking, inrichten van de samenwerking
(organisatie, overlegstructuur, besluitvorming, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden), gedragsregels in de
samenwerking, vastleggen in (juridische) contracten, financiering regelen en bewaken.
Of voor formaliseren wordt gekozen en in welke mate hangt af van wat de samenwerkende partners beogen. De mate
waarin kan variëren, van een papieren visie tot een actieplan, van uitgesproken intenties tot een juridische vorm, van
gesloten beurzen tot het voldoen aan de verantwoordingsplicht van de financier(s). Per samenwerkingssituatie moet
worden bekeken om welke formalisering dit vraagt en wanneer.
Waarom formaliseren? In het algemeen spelen daarbij de volgende motieven:
-- Kwaliteits- en efficiency-overwegingen
-- Stimulans om de neuzen dezelfde kant op te laten wijzen
-- Basis voor het eventueel betrekken van relevante anderen
-- Basis voor financiering
-- Basis voor personele verantwoordelijkheden (bv. aantrekken van medewerkers)
-- Om vrijblijvendheid te voorkomen door het maken van bindende afspraken
-- Om besturingsproblemen te voorkomen
-- Als stimulans voor een volgende stap in het proces van samenwerken
-- Als opdrachtgever/financier dit als voorwaarde stelt
Wanneer formaliseren? Dat kan in verschillende fasen:
-- Als het te bereiken doel daarom vraagt (reikwijdte ambitie, personeel, geld en andere middelen)
-- Als dit vooraf een samenwerkingsvoorwaarde is, bv. van financier
-- Als het nodig is voor de werkbaarheid voor projectleider, regisseur, stuurgroep of ondersteunend personeel
Valkuilen bij formaliseren zijn:
-- De vorm is belangrijker dan doel en inhoud
-- Werken aan structuur lijkt een makkelijker stap dan werken aan visie en inhoud
-- Formaliseren kan georganiseerd wantrouwen zijn
-- Overdreven onzekerheidsreductie
-- Formaliseren is geen garantie voor succes
-- De kartrekker(s) kunnen dit eisen als legitimatie van zijn/hun taak, terwijl het draagvlak nog onvoldoende is
-- Als vanzelfsprekend aansluiten bij de formalisering van een van de betrokken partijen, waarmee de onafhankelijk
heid van het samenwerkingsverband in het geding is
-- Beperkt af te dwingen afspraken
Als wordt gekozen voor een juridische vorm is het verstandig dat de samenwerkende zorgverleners zich laten bijstaan
door een extern juridisch adviseur.
Ook bij ‘zelf doen’, bijvoorbeeld omdat het samenwerkingsverband de beschikking heeft over een goed voorbeeld, is
het wenselijk om de uitwerking en toetsing van de gekozen vorm en bijbehorende documenten over te laten aan
specialisten.
Voor een oriëntatie op mogelijke vormen verwijzen we naar bijlage 2.
41
4.4 Samenwerking intensiveren of uitbreiden
Bestaande samenwerkingsverbanden kunnen kiezen voor het intensiveren of uitbreiden van de samenwerking. Dat
vraagt om een tussenbalans over de doorlopen fasen en het voorbereiden van de volgende fase.
Bij de balans gaat het om antwoorden op: wat is er tot nu toe bereikt en wat niet, wat is het effect voor patiënten,
zorgverleners en anderen, wat ging (minder) goed, wat kan en moet beter/anders bij een vervolg?
Voor het vervolg is belangrijk: Wat willen de partners anders/meer en waarom? Wat wordt het gezamenlijke doel? Is
herijken van de visie aan de orde? Zitten de juiste partijen daarvoor aan tafel? Zijn de benodigde competenties en rollen
aanwezig? Welke structuur past bij de wenselijke inhoud? Samengevat: het opnieuw nalopen van de onderdelen uit de
startfase.
4.5 Samenwerkingsproblemen
Het pad van samenwerken kan met verschillende problemen geplaveid zijn.
‘Om de relatie niet te beschadigen, lieten we allerlei losse eindjes bestaan tot na de intentieverklaring’.
‘We vertrouwden erg op de afspraken op papier, maar wat er op papier goed uitzag, bleken we steeds
verschillend te interpreteren’.
‘Hoewel we dachten dat er voldoende vertrouwen was om met elkaar aan de slag te gaan, bleek ‘oud zeer’
toch weer de kop op te steken’.
‘De ene helft van de initiatiefgroep had een snel scenario voor ogen, de andere helft vond het te snel gaan’.
‘Tja, als mensen nu al hun afspraken niet nakomen, wat moet het dan worden als we echt aan het werk zijn’
‘Wij durven elkaar niet aan te spreken’.
‘Als we op elkaars werkterrein komen, blijkt het overstijgende (‘in het belang van de patiënt’) niet
voldoende’.
We maken onderscheid tussen problemen op het vlak van visie/strategie/doelen, van organisatie/management en van
cultuur/gedrag/omgangsvormen. In onderstaand overzicht noemen we er een aantal. Problemen laten zich niet mak
kelijk oplossen volgens het diagnose-recept –model. De ‘recepten’ die we hieronder geven, moeten dan ook worden
gezien als algemene oplossingsrichtingen, die steeds op maat moeten worden gemaakt, willen ze echt werken. Som
mige recepten hebben een ‘doe het zelf’-karakter. Voor andere is specifieke deskundigheid van buiten nodig.
Probleem
‘Recept’
Op het vlak van visie/strategie/doelen
Onduidelijke visie, verschillen in visie
Voorbeeld: hoort preventie wel of niet bij de
integrale aanpak die we voorstaan?
De visie opnieuw op de agenda; doelen opnieuw voor ogen
Verschillen op tafel; wat ligt er eventueel onder
Concretiseer de visie in een paar punten
Verschillen in ambitieniveau
Voorbeeld: trekkers lopen bij ons teveel
voorop, de rest kan of wil niet volgen
Benoem de gezamenlijke – reële - ambitie
Breng consequenties voor deelname in kaart
Wat kan men wél bijdragen?
Domeindiscussie
Voorbeeld: wíj hebben ook een beweegaanbod voor ouderen
Bespreek (principe van) concurrentie
Ga mogelijke afbakeningen na
Gun elkaar ook wat
Belast niet het hele samenwerkingsverband
42
Probleem
‘Recept’
Externe partners
Voorbeeld: wij willen wel/niet de zorgverzekeraar betrekken bij onze plannen
Stel vast wat nodig is voor het doel
Bespreek eventuele sentimenten en ban ze uit
Ga in gesprek met partners, toets beelden en stel ze bij
Geld
Voorbeeld: we moeten eerst weten wat het
ons oplevert/kost, dan praten we verder
Geld is belangrijk, dus goed uitzoeken
Geld is maar één aspect
Eerst de inhoud, dan de middelen
Duidelijk plan: wat spreken we nu af, wanneer komt ‘geld’ opnieuw aan
de orde
Doelgerichtheid
Voorbeeld: dat komt later wel, dit komt nu
voorbij
Onderscheid korte- en langetermijndoelen
Concreet resultaat geeft voldoening
Beleid bij tussentijdse ontwikkelingen
Bewaak
Indien onduidelijk: een stap terug
Planning en voortgang
Voorbeeld: de zwakke schakels in ons
samenwerkingsverband bepalen teveel de
voortgang
Houd gezamenlijk resultaat in de gaten: dat motiveert
Streef (ook) kortetermijn-successen na
Onderzoek naar wat schakels zwak maakt
Onderzoek wat ze wel kunnen
Op het vlak van organisatie/management
Onvoldoende helderheid over
middelen
Voorbeeld: ik stop ermee, het kost me teveel
tijd, energie en het is onduidelijk wat het
me oplevert
Concretiseer de gewenste (en geleverde) inzet
Beslis over materiële en/of immateriële verrekening
Onderzoek verschillende compensatiemogelijkheden, wees creatief
Onvoldoende slagvaardige structuur
Voorbeeld: ieder praat over alles mee
Stel de werkbare structuur vast
Definieer taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden
Differentieer en spreid taken voor draagvlakversterking
Durf delegeren en overlaten aan anderen
Niet nakomen van afspraken
Voorbeeld: zou ík dat doen, te druk, iemand
niet kunnen bereiken, we hebben nog wel
even tijd toch
Zorg voor duidelijke, haalbare afspraken; leg ze vast
Benut aanwezige competenties: wie kan wat het best
Spelregel: bv. we doen wat we afspreken, we schakelen elkaar bijtijds in
als dat niet lukt
Durf elkaar aan te spreken
Trekkers doen het werk
Voorbeeld: het komt bij ons altijd op
dezelfde mensen neer
Benoem behoeften en wensen van de betrokkenen
Ga na waarbij het samenwerkingsverband is gebaat
Verdeel taken, dat geeft medeverantwoordelijkheid
Besluitvorming
Voorbeeld: dat stond de vorige keer ook al
op de agenda
Spelregels over besluitvorming; leg vast
Consensus is mooi, maar niet altijd mogelijk/nodig
Consent werkt beter: is het voor iemand een zwaarwegend punt als we
het zus of zo doen
Durf knopen doorhakken
Vergaderen
Voorbeeld: wat lopen onze vergaderingen
rommelig, ik zie mensen daardoor afhaken
Benut voorzitterstalent in groep
Ieder medeverantwoordelijk voor goede voorbereiding en goed verloop
Maak agenda en actielijst
Houd bij wat wel en niet goed werkt
Spelregel: iedereen doet mee
43
Probleem
‘Recept’
Plan van aanpak ontbreekt, onduidelijk,
te complex
Voorbeeld: we zien kop noch staart, werken
heel associatief
Benut plantalent in groep
Onderscheid hoofd- en bijzaken
Concretiseer: wie doet wat wanneer en hoe
Plan daar de overlegmomenten op
Plannen maken kan doen in de weg staan
Verschillend niveau van
vertegenwoordiging
Voorbeeld: kun jij zelf geen besluit nemen,
dan kunnen we door of: ja, jij hebt een hele
organisatie achter je, wij moeten alles zelf
doen
Verschillen tussen zelfstandigen en dienstverbanders op tafel: kansen en
beperkingen
Wenselijke samenstelling aan de orde: uitvoerders en/of management
Benut kansen van aanwezigheid experts èn management
Regel mandaat
Kwaliteit taken
Voorbeeld: ik had gedacht dat je er wel iets
meer van gemaakt zou hebben, ik zou het
zo gedaan hebben
Duidelijkheid over wat een taak inhoudt en moet opleveren
Talentenmanagement: wie kan wat het best
Competenties die nodig zijn voor de betreffende taak
Maatjes of buddy-systeem
Op het vlak van cultuur/gedrag/omgangsvormen
Verschillende belangen
Voorbeeld: jij hebt makkelijk praten, ik zit
in een slecht pand; ik hoef niet zo nodig,
want ik verdien goed; ik zie jou als concurrent; ik heb mijn zaken goed op orde, beter
dan jij
Belangen zijn legitiem, voor ieder geldt: what is in it for me?
Ieder heeft belangen, niet alleen de ander
Ieder is gebaat bij duidelijkheid over belangen en wensen
Over belangen kan succesvol worden onderhandeld
Samenwerken is de optimale mix van aandacht voor eigen belangen en
die van anderen
Ja zeggen, nee doen; geen open
communicatie
Voorbeeld: ik heb toch al gezegd dat ik het
daar mee eens ben
Zoek naar achtergrond
Spreek aan, maar niet en plein public
Bespreek belang van meedoen (of niet)
Spelregel: we doen wat we elkaar beloven; openheid draagt bij aan
resultaat en klimaat
Niet op samenwerken gericht
Voorbeeld: ik wil dat zo, dat heb ik al
geregeld en dat is goed, ik ben wel mijn
eigen baas
Benoem en spreek aan
Inventariseer wat ieder nodig heeft om goed samen te werken en wat
daarbij belemmert
Durf afscheid nemen
Conflict
Voorbeeld: als het zo moet, dan stap ik op;
ik wil niet meer met hem verder; ik heb
onvoldoende geloof in dat we met elkaar
kunnen bereiken wat we wilden
Conflict(dreiging) op tafel
Als het ieder aangaat: plenair. En anders tussen betrokkenen
Zoek uit wat betrokkenen nodig hebben om uit conflict te blijven/
conflict op te lossen
Groei van conflicten
Leer van wat er fout gegaan is, maak nieuwe voornemens
Raadpleeg onpartijdige derde
Durf afscheid nemen
Vertrouwen
Voorbeeld: gefluister en geroddel in de
wandelgangen; steeds meer vastleggen in
regels (georganiseerd wantrouwen)
Signaleer en bespreek wantrouwen
Vertrouwen is smeerolie van samenwerking
Eigen betrouwbaarheid is het begin van vertrouwen
Vertrouwen komt te voet en gaat te paard
Vertrouwen groeit, maar niet vanzelf: wel door daden
Vertrouwen is gebaat bij helderheid over de zakelijke kant
44
Probleem
‘Recept’
Respect en waardering
Voorbeeld: hij heeft altijd mooie praatjes,
hij weet het zo goed; als ik een probleem
had, ging ik niet naar haar
Benoem gebrek aan respect
Neem onveiligheid weg, laat niet woekeren
Respect = ook: complimenten en waardering geven
Respect draagt bij aan vertrouwen
Spelregel: we hebben ook aandacht voor wat goed gaat
Sfeer en klimaat
Voorbeeld: de sfeer is pas relaxed na het
overleg; we stralen niet uit dat we er zin in
hebben; de humor ontbreekt bij ons; we
leggen meer nadruk op wat niet goed gaat
dan andersom
Benoem, onderzoek achtergrond
Samenwerken kan juist ook energie geven
Ingrediënten:
voorbeeldgedrag: samenwerken is leuk, levert wat op
afwisseling: vergader eens elders, anders
tel de zegeningen
Aandacht voor sfeer en gezelligheid
4.6 De optimale balans tussen voor- en nadelen van samenwerken
Samenwerken is balanceren tussen voor- en nadelen. Zicht daarop kan helpen bij het samen zoeken naar de optimale
balans.
Voor- en nadelen van een aantal samenwerkingsaspecten
Educatie
Voordeel: van elkaar leren
Nadeel: eigen kennis delen met kans op verlies ervan
Synergie
Voordeel: aanvullen van elkaar en elkaars competenties
Nadeel: wederzijdse afhankelijkheid, mogelijk tempoverlies
Conflicten
Voordeel: bron van ideeën voor verbetering
Nadeel: tijdverlies, vraagt polderen omwille van de lieve vrede
Beweging
Voordeel: combinatie van partijen geeft nieuwe dynamiek, om de zwakke schakels heen
Nadeel: er ontstaan nieuwe zwakke schakels, tempoverlies
Hoeveelheid
werk
Voordeel: werkverdeling en dubbel werk voorkomen
Nadeel: extra sturing en communicatie nodig met werk wat daar bij hoort
Saamhorigheid
Voordeel: groepsgevoel met bijbehorende energie
Nadeel: afname van autonoom handelen
4.7 Onderhoud en evaluatie
Samenwerken gaat niet vanzelf. Regelmatig onderhoud is nodig. Aan de hand van de checklist uit 4.8 kan een onder
houdsbeurt plaatsvinden.
Bij de (tussen)evaluatie gaat het om: in hoeverre zijn de doelen gehaald, is daar op een efficiënte manier aan gewerkt
en wegen de kosten op tegen de baten?
Om betrouwbare antwoorden te kunnen krijgen op deze vragen is nodig dat doelen meetbaar zijn geformuleerd, dat
de afgesproken werkwijze helder en acceptabel is en dat kosten en baten zichtbaar zijn. Evaluatie is niet in eerste instan
tie gericht op controle, maar vooral op het verzamelen van informatie om van te leren en zaken bij te stellen. Zo wor
den samenwerkingsverbanden lerende organisaties. Misschien is het plezier hebben in leren verbeteren wel de
belangrijkste succesvoorwaarde voor effectieve samenwerking.
45
4.8 Kritische succesfactoren bij samenwerken
De kunst van samenwerken bestaat uit een aantal factoren, die grotendeels zijn te destilleren uit de voorgaande para
grafen. Ze geven geen pasklare antwoorden voor het inrichten van samenwerken in concrete situaties. Maar ze omvat
ten wel waar het bij samenwerken om draait. Als een beginnend of al functionerend samenwerkingsverband deze
factoren kent, is het makkelijker om er mee te werken, om er van te leren of om verbeteringen door te voeren.
Opgeteld vormen ze een checklist. Die kan worden gebruikt voor individuele of gezamenlijke (tussentijdse) evaluaties:
welk rapportcijfer geven we aan deze punten en welke verbeteringen zijn wenselijk. Op deze manier kan een samen
werkingsverband een ‘onderhoudsbeurt’ ondergaan.
Kritische succesfactoren
1
(overeenstemming over) visie
en doelen
geven ze richting aan ons samenwerkingsverband, vormen ze een leidraad
voor beslissingen
2
durf en pioniersgeest
kunnen we ‘omdenken’, durven we gebaande paden te verlaten voor een
nog onzeker perspectief, hebben we trekkers met lef en passie
3
interdependentie (bewustzijn)
hebben we elkaar nodig om de doelen te bereiken, is gelet daarop de
samenstelling van ons samenwerkingsverband adequaat, zijn we ons de
onderlinge afhankelijkheid ook goed bewust en gedragen we ons daar ook
naar
4
domeinconsensus
is er voldoende overlap in het werk zodat samenwerken kan lonen, zijn we
op de hoogte van elkaars werkgebied, betwisten we elkaars aanspraken op
ieders domein niet, gunnen we de ander regie, spreken we elkaar aan als dat
nodig is
5
elkaar kennen
hebben we zicht op elkaars werk, deskundigheid en specifieke competen
ties, erkennen en respecteren we die ook, maken we daar optimaal gebruik
van
6
onderhandelingsvermogen
erkennen we dat belangen legitiem zijn, dat open oog voor de belangen van
de ander en duidelijkheid over de eigen belangen nodig zijn om tot resulta
ten te komen, kan en mag er over onderhandeld worden
7
middelen
beschikken we over de juiste en voldoende mensen en middelen in brede
zin, hebben we met elkaar de competenties die nodig zijn om het doel te
bereiken, zijn we adequaat en constructief op zoek naar eventuele aanvul
ling of verbetering van mensen en middelen (geld, ..)
8
structuur
hebben we een adequate structuur en sturing voor het samenwerkingsver
band, inclusief procedures/spelregels, afspraken, overleg en besluitvorming
9
methodisch en planmatig
werken
biedt onze manier van werken voldoende garantie voor het bereiken van de
doelen en geeft deze optimaal houvast aan de leden van het
samenwerkingsverband, werken we systematisch aan het oplossen van
problemen
10
vertrouwen
realiseren we ons het belang van vertrouwen, investeren we in de groei
ervan, weten we wantrouwen te signaleren en adequaat aan te pakken
11
klimaat en sfeer
werken we constructief samen, met respect, een luisterend oor, werkelijke
interesse in elkaar, in een open klimaat, waar ruimte is voor gezelligheid en
ieder zichzelf kan zijn
12
regelmatig evalueren
stappen we met enige regelmaat in de helikopter, om de zakelijke voortgang
en de samenwerking kritisch te bekijken, leren we van wat we zien en
nemen we waar nodig verbetermaatregelen
46
Verder lezen:
-- ZorgBasics over Samenwerken. Uitgeverij Lemma, Den Haag, 2008. ISBN 978-90-5931-138-1,
-- Het groot werkvormenboek, Sasja Dirkse-Hulscher en Angela Talen, Academic Service, 2007
-- De kracht van het verschil – Samen werken aan gezondheid en welzijn, Harry Hendrix en Jacqueline Konings, In
terakt, Molenhoek, 2000 (te bestellen via [email protected])
-- Samenwerken in concurrentie – Organiseren tussen organisaties in de zorg, Wilfred Opheij, Maarten Broekema en
Sander van Essen, Twijnstra en Gudde, 2006
-- Ketenzorg – Praktijk in perspectief, Henk Rosendal, Kees Ahaus, Robbert Hijsman en Coen Raad, Elsevier Gezond
heidszorg, 2009 (en daaruit met name: Implementatie van ketenzorg: de slaag- en faalfactoren in breder perspectief
èn Samenwerken in ketenzorg)
-- Gestrande samenwerking – Oprichtingstraject eerstelijnscentra kent veel valkuilen. Tonnie van de Rijdt, Jacqueline
Konings en Mirjam Musch, In: Medisch Contact, 2006-27, blz. 1131 e.v.
47
5. Coördinatie- en communicatievormen
Dit hoofdstuk geeft antwoorden op de vragen:
-- Op wat voor manieren kunnen we onze zorg voor gezamenlijke patiënten regelen?
-- Hoe kunnen we de ontwikkeling van zorg voor specifieke doelgroepen of thema’s aanpakken?
-- Welke vormen voor coördinatie en sturing van het samenwerkingsverband zijn er?
-- Hoe verdelen we verantwoordelijkheden rond zorg?
-- Met welke kwaliteitsaspecten kunnen we te maken krijgen?
-- Wat komt er kijken bij (digitale) gegevensuitwisseling?
Inleiding
Samenwerking binnen de eerste lijn heeft altijd direct of indirect betrekking op de zorg aan de patiënt. Diens vraag en
behoefte vormen het vertrekpunt. Samenwerkende professionals zoeken naar manieren waarop het beste antwoord
kan worden gegeven op de vraag. Goede onderlinge communicatie, coördinatie en een passende organisatie van het
werk zijn daarbij onontbeerlijk. In dit hoofdstuk worden daarbij onderscheiden:
-- Zorgcoördinatie rond individuele patiënten
met aandacht voor uitwisselen, zorgcoördinatie/casemanagement, zorgteams, georganiseerd overleg op afroep en
hometeams
-- Zorgontwikkeling rond specifieke doelgroepen/thema’s
met aandacht voor werkafspraken, themabespreking en projectmatige aanpak
-- Coördinatie en sturing van het samenwerkingsverband
met aandacht voor trekkers, portefeuillehouders, stuurgroep, manager, coördinatieoverleg, taakdelegatie en interne
procedures en spelregels
Al deze mogelijke communicatie- en coördinatievormen passeren de revue, voorzien van aandachtspunten en tips om
de keuze van samenwerkende zorgverleners voor de best passende vorm te vergemakkelijken.
In 5.4 besteden we verder nog aandacht aan de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking. Het
onderwerp kwaliteit van zorg en de verschillende aspecten daarvan komen aan bod in 5.5. De twee laatste paragrafen
in dit hoofdstuk gaan in op (digitale) gegevensuitwisseling.
48
5.1 Zorgcoördinatie rond (individuele) patiënten
Zorgcoördinatie zien we hier breed, namelijk het regelen en afstemmen van zorg tussen samenwerkende zorgverleners.
De kwaliteit van zorg is daarbij gebaat. Informatie, verschillende deskundigheden en interventies worden gebundeld en
waar nodig onderling verbonden.
Zorgcoördinatie staat in principe los van het type samenwerkingsverband. Als de vraag van de patiënt daartoe aanlei
ding geeft, zullen zorgverleners elkaar moeten vinden, binnen en ook buiten de eerste lijn. Dat kan op meerdere ma
nieren, die naast elkaar kunnen voorkomen.
a Uitwisselen over patiënten
Elkaar informeren bij gezamenlijke patiënten is de basis voor zorgcoördinatie. Het kan gaan om uitwisselen van infor
matie, maar ook om van gedachten wisselen, zoeken naar antwoorden op vragen en strategie bepalen.
Bij gezamenlijke huisvesting is dit, door relatief korte lijnen, eenvoudig te realiseren. Men loopt gemakkelijk bij elkaar
binnen, geeft briefjes door via de postbakjes of komt elkaar bij de koffie tegen. Pauzes en wandelgangen worden door
werkers in HOED’en en gezondheidscentra bestempeld als een onmisbare overleggelegenheid. Samenwerking krijgt zo
vorm op een laagdrempelige en efficiënte manier, naast regulier patiëntenoverleg. Patiënten profiteren hier ook van: ze
weten waar ze aan toe zijn, krijgen snel antwoord op vragen of voelen zich gerust door de wetenschap dat collegazorgverleners zijn geraadpleegd.
Voor patiëntgericht overleg met collega-zorgverleners die elders praktijk houden, is de telefoon een handig hulpmid
del. Voorbeelden zijn: overleg huisarts - fysiotherapeut, praktijkondersteuner - wijkverpleegkundige, poh-ggz – maat
schappelijk werk. Dat vraagt om een goede sociale kaart inclusief bereikbaarheidsgegevens (bv. via aparte overleglijn),
minimaal op wijk- of buurtniveau. Zodat een efficiënt antwoord mogelijk is op de vragen: wie is voor wat wanneer waar
het best te bereiken? De ROS beschikt over goede voorbeelden van werkbare sociale kaarten. Het is makkelijker om
een bestaand ontwerp op maat te maken dan zelf het wiel uit te vinden.
Bilateraal overleg tussen twee zorgverleners vindt in de regel ad hoc plaats en vraagt dus geen organisatie. Als twee (of
meer) beroepsgroepen patiëntgericht overleg hebben, is wel organisatie nodig: een (vast) tijdstip en afspraken over de
aanpak van het overleg. Alle recent verwezen patiënten kunnen de revue passeren en/of patiënten over wie vragen
zijn. Dit kan leiden tot het maken van afspraken over wie wat doet, nakomen van en toezien op die afspraken en nagaan
of de geboden zorg adequaat is.
Aandachtspunten/tips
-- Patiëntgericht overleg vraagt om afspraken over privacy: toestemming van de patiënt; wel of geen volledige
namen gebruiken in het overleg; wat wel en niet vastleggen; welke informatie mag wel/niet naar buiten.
Dergelijke afspraken kunnen worden vastgelegd in een gedragscode, die ook kan worden gedeeld met onder
steunend personeel en externe zorgverleners. En waarover patiënten zijn geïnformeerd.
-- De meeste patiënten stellen het op prijs als de zorgverlener naar wie zij verwezen zijn, al is geïnformeerd.
-- Van belang is dat zorgverleners elkaar kennen. Dat vergemakkelijkt het zoeken van contact en heeft ook
betekenis voor het overleg zelf. In een vertrouwde en open sfeer is het bijvoorbeeld makkelijker om twijfels en
onzekerheden te bespreken.
-- Ieders tijd is kostbaar. Maar overleg vraagt wel tijd en dus bereidheid van ieder om die tijd er in te steken.
Collega’s moeten op elkaar kunnen rekenen.
b Eén coördinerend zorgverlener: zorgcoördinator of casemanager
Bij patiënten met complexe problematiek bij wie meerdere zorgverleners betrokken zijn, kan de coördinatie van zorg
in handen worden gelegd van één persoon. De zorg van verschillende betrokkenen wordt gecoördineerd door één
zorgverlener. Binnen de eerstelijnszorg is dit vaak de huisarts(enzorg) of een verloskundige voor de geboortezorg. De
patiënt en zijn omgeving hebben hiermee één aanspreekpunt en dat geldt ook voor de betrokken zorgverleners. De
zorgcoördinator is verantwoordelijk voor zorg op maat, door niet meer zorgverleners dan nodig. Hij houdt ook de
draagkracht van de mantelzorgers in de gaten.
49
De zorgcoördinator is doorgaans een van de betrokken zorgverleners. Wie dat is, wordt mede bepaald door de voor
keur van de patiënt.
Bij complexe zorg, zoals voor ouderen met comorbiditeit of multi-probleemgezinnen, wordt doorgaans gewerkt met
een zorg- of behandelplan. Verpleeghuiszorg en thuiszorg kennen modellen waarbij kan worden aangesloten.
c Zorgteams (zorgoverleg, ouderenteam, ggz-team, enz.)
Zorgteams zijn georganiseerd rond een bepaalde patiëntengroep of problematiek, zoals ouderen, jongeren of ggzvraagstukken. Het doel is doorgaans om de zorg op patiëntniveau te stroomlijnen en te verbeteren. En om signalen te
bespreken en aan te pakken die de hele doelgroep aangaan.
Er zijn verschillende zorgteams denkbaar (zie kaders). Professionals bepalen samen welke groepen of problemen speci
fieke aandacht nodig hebben. En welke zorgverleners deel uitmaken van een zorgteam.
Team ouderenzorg
Kernteam: huisartsen, praktijkondersteuners en wijkverpleegkundigen, ouderenadviseurs
Eventueel ook: fysiotherapeuten met specialisatie ouderenzorg, maatschappelijk werk, specialist ouderengenees
kunde, ggz-ouderenzorg, ggz-preventie, apotheker, geestelijk verzorger
Een dergelijk team kent verbindingen met medisch specialistische zorg (internist/geriater), welzijnswerk, gemeen
telijk Wmo-loket, mantelzorgondersteuning, enz.
Team jeugd
Kernteam: huisartsen, jeugdgezondheidszorg (thuiszorg en GGD), (school)maatschappelijk werk, verloskundigen
Eventueel ook: kraamzorg, kinderfysiotherapie, eerstelijnspsychologen, orthopedagogen
Een dergelijk team kent verbindingen met het CJG. Diverse organisaties vormen achter de CJG-voordeur een
samenhangend netwerk. Zij zijn via het CJG of rechtstreeks bereikbaar.
Team ggz
Kernteam: huisartsen, eerstelijnspsychologen, maatschappelijk werk, praktijkondersteuner-ggz
Eventueel ook: spv, gespecialiseerde ggz (curatie en preventie), apotheker
Een dergelijk team kent verbindingen met welzijn, maatschappelijke opvang, met het meldpunt overlast van de
GGD, enz.
Huisartsen zijn gewenst als participant voor alle zorgteams en ook op maatschappelijk werk zal vaak een beroep wor
den gedaan. Dat legt veel samenwerkingsdruk op deze disciplines. Er moet daarom worden gezocht naar efficiënte
oplossingen, zoals huisartsenpraktijkgericht werken van andere disciplines (zodat de patiëntenoverlap maximaal is) of
anders één huisarts per zorgteam als vertegenwoordiger van meerdere praktijken. Dat vraagt om een portefeuilleverde
ling tussen huisartsen en afspraken over onderlinge informatie-uitwisseling. Ook bij andere disciplines kan participatie
op basis van vertegenwoordiging aan de orde zijn.
50
Aandachtspunten/tips
-- Kies voor een vast tijdstip, een vaste plaats en een zekere regelmaat
-- Stel vast welke patiënten kunnen worden ingebracht. Bijvoorbeeld alle nieuwe zorgvragen, risicopatiënten of
- in het kader van periodieke evaluatie - alle patiënten waarbij meerdere disciplines betrokken zijn
-- Spreek de verhouding af tussen patiëntenoverleg, onderlinge consultatie en overige agendapunten
-- Maak goede privacy-afspraken
-- Formuleer steeds een duidelijk doel voor de bespreking van deze patiënt
-- Zorg ervoor dat alle deelnemers de relevante informatie hebben. Dat kan als vooraf bij ieder bekend is welke
patiënten besproken gaan worden zodat ieder zijn gegevens paraat heeft. De inbrenger zorgt bij de start van de
bespreking voor een compacte samenvatting van de relevante informatie
-- Gebruik bij voorkeur een vast stramien voor de bespreking per patiënt. Bijvoorbeeld: doel, toelichting door de
inbrenger, aanvullende informatie van betrokken zorgverleners, vragen om aanvullende informatie, discussie,
conclusies, afspraken
-- Zorg voor een voorzitter, spreek af wie de afspraken vastlegt en hoe deze worden doorgegeven aan de betrok
ken zorgverleners (en de patiënt)
-- Het aanpakken van gesignaleerde knelpunten of ontwikkeling van aanvullend zorgaanbod kan beter in aparte
projectgroepen worden opgepakt
-- Evalueer regelmatig de opbrengst voor de patiënt en de zorgverlener(s). Is de patiënt er beter van geworden? Wat
is/zijn de zorgverlener(s) er mee opgeschoten? Een belangrijke indirecte opbrengst van zorgcoördinatie is dat
zorgverleners van elkaar leren en beter gaan zien wat vooral bij het eigen vak hoort en wat bij dat van de ander
d Georganiseerd overleg op afroep
Zorgteams zijn doorgaans vaste teams. Een variant daarop is patiëntenoverleg op afroep. Per overleg wordt bepaald wie
daarbij aanwezig zijn. Complexe zorgvragen of coördinatieproblemen zijn de directe aanleiding om een overleg te
houden. Alleen zorgverleners die zelf direct met de betreffende patiënt te maken hebben, nemen er aan deel. Direct
betrokken wil in dit verband zeggen: zelf contact hebben met de betreffende patiënt of in het vervolg mogelijk worden
betrokken. Aan een overleg over een oudere patiënt met complexe problematiek neemt bijvoorbeeld ook de specialist
ouderengeneeskunde deel die nu nog geen contact heeft, maar die wel op grond van de beschikbare gegevens een
advies kan geven of via een huisbezoek de problematiek nader in kaart kan brengen. Of bij een overleg over kinderpro
blematiek wordt al de orthopedagoog uitgenodigd, vooruitlopend op toekomstig contact.
Voorwaarde voor een optimaal ‘overleg op afroep’ is een steunpunt of secretariaat. Alle zorgverleners die een patiënt
willen bespreken, kunnen dit bij het steunpunt melden en daarbij tevens aangeven welke andere zorgverleners aanwe
zig zouden moeten zijn.
Het steunpunt organiseert de bijeenkomst, wijst een gespreksleider aan en zorgt dat er een verslag van de bespreking
komt met alle afspraken over het vervolgbeleid of zorgplan voor de betreffende patiënt. Het verslag vermeldt tevens
ieders aandeel in de verdere zorgverlening en wie voor patiënt en andere zorgverleners het aanspreekpunt of de case
manager is, afgestemd op de wens van de patiënt.
De hierboven gegeven tips bij zorgteams gelden ook voor overleg op afroep.
e Hometeams
Tot slot noemen we nog de mogelijkheid van overleg in hometeams. Van de honderden wijkgerichte hometeams in de
jaren tachtig is nog maar een beperkt aantal over door allerlei ontwikkelingen, zoals de toenemende mono- en multi
disciplinaire samenwerking in andere vormen. Een hometeam is in opzet een breed overleg voor uiteenlopende vragen
en signalen, met verschillende deelnemers uit zorg en welzijn. Maar ook de politie en de jeugdwerker kunnen aan
schuiven, evenals de geestelijke verzorging.
51
5.2 Zorgontwikkeling rond specifieke doelgroepen/thema’s
Samenwerkende professionals kunnen op verschillende manieren werken aan zorgontwikkeling.
a Werkafspraken, protocollen en zorgprogramma’s
Werkafspraken zijn afspraken over procedures, bijvoorbeeld welke patiënten naar wie verwezen worden en op welke
wijze. In protocollen worden naast procedures ook (medisch) inhoudelijke afspraken vastgelegd. In een zorgprogramma
wordt het hele verloop van de zorgverlening voor bepaalde groepen patiënten beschreven inclusief alle disciplines/
voorzieningen die daarvoor nodig zijn en de onderlinge afstemming.
Voor chronische zorg leveren de afgesproken zorgstandaarden de inhoud voor een programma.
Diverse handreikingen rond verschillende doelgroepen en thema’s zijn beschikbaar voor het maken van lokale afspra
ken (zie bijlage 3).
b Themabespreking
Een themabespreking is een inhoudelijk, niet-patiëntgebonden overleg van meerdere disciplines. Zo’n overleg kan
verschillende doelen hebben (ook gelijktijdig). Die kunnen variëren van onderlinge kennismaking, zicht krijgen op ont
wikkelingen in de algemene zorgvraag, gezamenlijke deskundigheidsbevordering, analyse van een gemeenschappelijk
probleem of het voorbereiden van de aanpak hiervan. Aan zo’n themabijeenkomst kunnen de al samenwerkende zorg
verleners participeren en ook, op uitnodiging, anderen met specifieke kennis en deskundigheid. Een externe inleider
kan een aftrap geven. Maar het kan ook voordelen hebben als iemand uit het samenwerkingsverband start met een
presentatie van de belangrijkste aspecten van het thema. Dat bevordert het zicht op wie wat doet en kan.
Een vaste frequentie is gewenst, bijvoorbeeld één-, twee- of viermaal per jaar, afhankelijk van de ambities van het sa
menwerkingsverband. Een goede voorbereiding is essentieel. Daarvoor kan een vast voorbereidingsgroepje worden
aangewezen. Een andere mogelijkheid is dat bij toerbeurt één discipline de bijeenkomst voorbereidt.
c Projectmatige aanpak
Dit kan passen bij een complexer vraagstuk, waarbij meerdere partijen zijn betrokken en waarbij het realiseren van het
doel enige tijd vraagt. Bijvoorbeeld: een protocol ontwikkelen of een zorgprogramma voor een specifieke doelgroep,
een programma maken voor preventie en bevorderen van gezond gedrag, het plannen en uitvoeren van een kwaliteits
project om de bestaande zorg te verbeteren, het organiseren van een patiëntenraadpleging, het ontwikkelen van nieuw
zorgaanbod, enz. Zie verder hoofdstuk 2.2.
5.3 Enkele vormen van coördinatie en sturing van het samenwerkingsverband
Een samenwerkingsverband kan niet zonder regie of sturing voor het bereiken van de doelen, met verschillende men
sen, van verschillende disciplines, met soms verschillende agenda’s of belangen.
De omvang en zwaarte daarvan hangen samen met de omvang en het ambitieniveau van het samenwerkingsverband.
Voor de – juridische – vormgeving van het samenwerkingsverband verwijzen we naar 4.3 en naar bijlage 2.
a Initiatiefnemers/trekkers
Een samenwerkingsverband komt beter van de grond met één en liefst enkele enthousiaste, bevlogen initiatiefnemers.
Zij trekken het samenwerkingsverband op basis van hun ambitie en ideeën. Met name in de startfase kan het samen
werkingsverband daar van profiteren. Ter bescherming van de trekkers en van het samenwerkingsverband is van belang
dat daarna ambities gedeeld en taken/verantwoordelijkheden verdeeld worden.
b Portefeuillehouders
Verdeling kan in de vorm van portefeuilles, zoals personeel, financiën, zorginhoud of externe contacten. Elke portefeuil
lehouder heeft een afgesproken en liefst omschreven taakopdracht, die met enige regelmaat tegen het licht wordt gehou
den op de punten werkbaarheid, verbetermogelijkheden en eventueel ook ondersteunings- of delegatiemogelijkheden.
Een dergelijke taakverdeling werkt goed als de leden van het samenwerkingsverband de portefeuillehouder ook man
daat geven én vertrouwen om namens hen, binnen de afgesproken opdracht, te handelen.
52
c Stuurgroep
Een zwaardere coördinatievorm is een stuurgroep. In dat geval hebben meerdere mensen de expliciete opdracht om
met elkaar vorm en inhoud te geven aan de doelen van het samenwerkingsverband.
Ook een stuurgroep werkt met mandaat van de leden. Doorgaans vormen (vertegenwoordigers van) participanten,
eventueel aangevuld met een of meer externe deskundigen, de stuurgroep.
d Manager of coördinator
Een samenwerkingsverband kan ook kiezen voor een manager of coördinator. De manager/coördinator krijgt taken ge
delegeerd van de stuurgroep of van het samenwerkingsverband. Wie deze functie vervult, is idealiter afhankelijk van de
taakopdracht. Het kan een lid van het samenwerkingsverband zijn, mits deze de vereiste competenties heeft. Als zo
iemand niet beschikbaar is, is een externe persoon het alternatief. Met als voordeel, naast betere kwalificatie, ook het
discipline-overstijgend kijken en handelen. Een samenwerkingsverband onder één dak kiest meestal voor deze functie.
Doorgaans worden verschillende taken gedelegeerd, die anders bij verschillende zorgverleners zouden liggen. De taken
kunnen betrekking hebben op strategie en beleid(svoorbereiding), kwaliteit, personeel, financiën en beheer.
LVG en onder meer ROS’en beschikken over profielen en taakomschrijvingen. LVG-Praktijkwijzer 2 bevat een checklist
managementtaken.
e Coördinatieoverleg
Samenwerking brengt ook ander dan zorginhoudelijk werk met zich mee, zoals personele zaken, financiën, public rela
tions, jaarplanning en jaarverslag, overleg met zorgverzekeraar, gemeente, wijkbewoners, ICT, gebouw, voorraad e.d.
Ook het omgaan met klachten en het melden van incidenten vallen hieronder. Hierover moet een samenwerkingsver
band, zeker bij gemeenschappelijke huisvesting, duidelijke afspraken hebben.
Een aantal van deze zaken vraagt om overleg, ook al worden ze opgepakt door portefeuillehouders of een manager. In
de praktijk heeft dergelijk overleg verschillende namen: coördinatieoverleg, beheeroverleg, huishoudelijk overleg of
gewoon werkoverleg.
De portefeuilles kunnen op afgesproken tijden onderwerp in dat overleg zijn. Een standaardagenda en –verslag zijn
handige hulpmiddelen.
f Taakdelegatie en -uitbesteding
Samenwerkingsverbanden doen er goed aan na te gaan welke taken delegeerbaar zijn. Het belangrijkste motief daar
voor is het vergroten van de aandacht en tijd van zorgverleners voor patiëntenzorg. Delegatie kan betrekking hebben
op zorginhoudelijke taken, maar ook op beheertaken. Delegatie kan plaatsvinden naar bijvoorbeeld een assistent of
administratief medewerker in dienst van de zorgverleners of bij het samenwerkingsverband betrokken organisaties. Het
uitbesteden van taken naar een facilitaire organisatie, een administratiekantoor, personeelsdienst of secretariële service
biedt externe mogelijkheden voor taakontlasting.
g Interne procedures en spelregels: een praktijkhandboek
Een deel van het (beheer)werk kent – met name bij gemeenschappelijke huisvesting - regelmatig terugkerende aspec
ten, zoals openen en sluiten van het gebouw, voorraad, afval, folders/posters, opruimen en schoonmaken, internet- en
mailgebruik, enz. Een praktijkhandboek met alfabetisch een korte omschrijving van afspraken, procedures en spelregels
(bv. in de vorm van een gedragscode of omgaan met elkaar) is handig, ook voor nieuwe samenwerkingspartners. Por
tefeuillehouders kunnen daar bijdragen aan leveren. Nieuwe onderwerpen zijn gemakkelijk toe te voegen. Zo’n hand
boek heeft af en toe updates nodig (minimaal 1 x per jaar). Eén persoon kan daarvoor verantwoordelijk worden
gemaakt.
Verder lezen:
-- LVG Praktijkwijzer nummer 2 ‘Management van huisartsenpraktijken’. (Hoewel de LVG-Praktijkwijzers geschreven zijn
voor huisartsen en assistenten onder één dak, bevatten ze ook nuttige praktische informatie en praktische hulpmiddelen als niet
onder één dak wordt samengewerkt of bij meerdere samenwerkingspartners. Zie ook de Praktijkwijzers over Werkorganisatie en
taakverdeling van assistenten (nummer 1), het werkklimaat (nummer 3), taakdelegatie (nummer 4), werkdruk (nummer 5) en
personeelsmanagement in de eerstelijnsgezondheidszorg (nummer 6).
53
5.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
Waar meerdere zorgverleners betrokken zijn bij een patiënt is een duidelijke taak- en verantwoordelijkheidsverdeling
nodig. De Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, die sinds 2010 geldt, omschrijft de
randvoorwaardelijke, organisatorische aspecten voor interne en externe samenwerking of een mengvorm daarvan.
De Handreiking specificeert welke risico’s de betrokkenheid van verschillende zorgverleners kan opleveren voor ver
antwoorde zorgverlening. Er zijn 13 aandachtspunten geformuleerd die zijn gericht op het voorkomen van dergelijke
risico’s.
Enkele aandachtspunten
-- Voor de patiënt is te allen tijde duidelijk wie van de betrokken zorgverleners het aanspreekpunt is, de inhoude
lijke (eind)verantwoordelijkheid heeft en belast is met de coördinatie van zorg. De patiënt kan er van op aan
dat de informatie die hij van verschillende zorgverleners krijgt onderling is afgestemd.
-- Alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners beschikken zo nodig over een gezamenlijk en up-to-date
zorg- of behandelplan.
-- Iedere betrokken zorgverlener weet dat hij beschikt over relevante gegevens van collega’s. Andersom deelt hij
ook de relevante informatie.
-- Bij voorkeur is er een geïntegreerd patiëntendossier, dat door alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners
kan worden geraadpleegd en aangevuld.
-- De patiënt of diens vertegenwoordiger wordt intensief betrokken bij de ontwikkeling en uitvoering van het
zorg- of behandelplan. De eigen verantwoordelijkheid wordt zoveel mogelijk gestimuleerd.
-- Bij incidenten wordt naar de patiënt toe openheid betracht. Ze worden gemeld op een binnen het samenwer
kingsverband afgesproken centraal punt. De zorgverlener die in de ogen van een of meer collega’s niet voldoet
aan de normen voor verantwoorde zorg, wordt door hen daarop aangesproken.
Deze Handreiking is met name gerichte op ‘cure’ en geaccordeerd door KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP,
NVZ, NFU, GGZ Nederland. Ook het NPCF ondersteunt deze.
5.5 Kwaliteit
Primair zijn zorgverleners zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg. Deze individuele verantwoordelijkheid vloeit
voort uit de wet BIG (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) of uit de Wgbo (Wet op de geneeskun
dige behandelovereenkomst).
Zorgverleners baseren zich voor de kwaliteit van hun werk op het kwaliteitsbeleid van de eigen beroepsgroep. Elke
beroepsgroep kent diverse kwaliteitsbevorderende instrumenten, zoals richtlijnen, standaarden, praktijkaccreditering
(huisartsen, verloskundigen), HKZ-certificering (apothekers) of kwaliteitsregisters (o.a. verloskundigen en fysiothera
peuten). Samenwerking maakt daarvan deel uit, naast bijvoorbeeld veiligheid en praktijkmanagement. Zorgorganisaties
in de verpleging, verzorging en thuiszorg (VV&T) hanteren het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg VV&T voor lang
durige en/of complexe zorg.
Samenwerkende zorgverleners hebben daarnaast ook te maken met de kwaliteit van zorg die ze als samenwerkingsver
band of in samenhang leveren. En met de kwaliteit van samenwerken. Voor dat laatste verwijzen we naar hoofdstuk 4.
Wat is – in kort bestek - van belang voor de kwaliteit van zorg vanuit het samenwerkingsverband?
a Definitie van kwaliteit
In hoofdstuk 1 noemden we drie pijlers:
-- vraaggerichtheid: het afstemmen van het aanbod op de vragen en problemen van patiënten
-- betere zorg: afstemmen op en gebruik maken van elkaars kwaliteiten
-- efficiënt en doelmatig werken: slim organiseren, het bundelen van voorzieningen en faciliteiten, voorkomen van
dubbel werk, zichtbaar maken wat wel en niet werkt, kostenbesparing.
54
Het is van belang dat samenwerkende zorgverleners dezelfde ‘kwaliteits’taal spreken en de drie pijlers voor ogen heb
ben als het gaat om kwaliteit en kwaliteitsbewaking.
b Een visie op zorg
Zie ook 4.2. In een visie staat welke kwaliteit van zorg de samenwerkende zorgverleners willen leveren. Ze besteden aan
dacht aan de kenmerken van de (gezamenlijke) zorgverlening en de bijdrage daaraan van de betrokken hulpverleners. De
beoogde kwaliteit, het vastleggen en inzichtelijk maken daarvan en de wijze van toetsen maken onderdeel uit van de visie.
Enkele voorbeelden
-- Onze zorg aan chronisch zieken is beschreven in een zorgprogramma dat gebaseerd is op standaarden en
richtlijnen van de betrokken beroepsgroepen. We meten wat we doen en verbeteren wat nodig is.
-- Wij werken met toetsbare, heldere onderlinge afspraken voor specifieke aandoeningen en daarbij gebruiken we
een aantal LESA’s, die we op maat gemaakt hebben (zie 7.6). Daarin is vastgelegd hoe we onze afspraken willen
nakomen.
-- Wij streven een patiëntgerichte organisatie na met goede bereikbaarheid, beschikbaarheid, toegankelijkheid,
adequate informatieverschaffing en klachtenafhandeling. Wij werken daarvoor per punt met de verbetercyclus
plan
do
check
act.
-- Voor het project ‘Wijkgericht samenwerken’ hebben we de doelen ‘SMART’ geformuleerd. Ze zijn specifiek,
meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden.
De hierna volgende aandachtspunten kunnen bij de uitwerking worden betrokken.
c Kwaliteitscriteria die patiënten belangrijk vinden
De NPCF heeft 24 criteria gedestilleerd uit verwachtingen en ervaringen van patiënten met de eerstelijnsgezondheids
zorg. En geordend aan de hand van de thema’s vakbekwaamheid, informatie, bejegening, steun, zelfstandigheid, orga
nisatie, accommodatie en evaluatie. Zie ook 1.2.
d Het meten van patiëntervaringen
Daarvoor is de CQ-index beschikbaar (Consumer Quality Index), een gestandaardiseerde systematiek voor meten,
analyseren en rapporteren van klantervaringen in de zorg. De CQ-index is een geregistreerd merk waarvan het eigen
dom ligt bij Centrum Klantervaring Zorg. Er zijn vragenlijsten beschikbaar voor diverse aandoeningen en zorgsoorten.
En er zijn er in ontwikkeling, waaronder de indexen voor beroepsgroepen. Ieder kan de vragenlijsten downloaden en
gebruiken. Daaraan zijn geen kosten verbonden.
Diverse beroepsorganisaties hebben eigen patiëntenenquêtes ontwikkeld.
Voor eerstelijnscentra is er de ECB, Eerstelijnszorgcentra door Cliënten Bekeken. Zie 1.3.
e Andere kwaliteitsinstrumenten
De in bijlage 3 uitgewerkte handreikingen en richtlijnen en de LESA’s (zie 7.6) bevatten kwaliteitsaspecten voor twee of
meer samenwerkende beroepsgroepen. Dat geldt ook voor de formats voor zorgprogramma’s voor chronisch zieken.
De aandachtspunten uit de verantwoordelijkheidsverdeling kunnen als checklist dienen die de samenwerkende zorg
verleners hanteren voor de kwaliteit van gegevensuitwisseling, overleg, rapportage en het voorkomen van fouten. Deze
afspraken moeten ook worden vertaald in informatie voor de patiënt, die begrijpelijk en eenduidig is.
Voor samenwerkende zorgverleners onder één dak kan certificering het (kwaliteits)perspectief zijn. Daarvoor is het
HKZ-model voor gezondheidscentra / ketenorganisaties beschikbaar. HKZ staat voor Harmonisatie Kwaliteitssystemen
Zorg. Het is een op de internationale ISO-normen gebaseerd normenstelsel, specifiek toegesneden op verschillende
zorgsectoren zoals gezondheidscentra. Ook het HKZ-model kan worden gebruikt als leidraad bij kwaliteitsbevordering.
f Kwaliteitswetgeving
Waarschijnlijk in 2011 treedt de Wet Cliëntenrechten Zorg (WCZ) in werking. Deze wet maakt het voor cliënten mak
kelijker te kiezen voor de zorgverlener die het beste bij zijn zorgvraag past. In de nieuwe wet wordt expliciet aandacht
besteed aan het recht van de cliënt op afstemming tussen zorgverleners. Alle rechten van de cliënt worden daarmee in
55
één wettelijke regeling ondergebracht ten behoeve van een sterkere positie van de cliënt ten opzichte van de zorgver
lener. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zal toezien op de naleving.
Relevante wetgeving (tot komst nieuwe wet)
-- Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZ). Deze verplicht instellingen (in de wet nader omschreven) om verantwoor
de zorg te bieden en de kwaliteit van de zorg systematisch te bewaken, beheersen en verbeteren. De zorg moet
transparant zijn, verantwoord, doeltreffend, doelmatig en vraaggericht. Op kwaliteit moet bewust beleid
worden gevoerd. Er moet een kwaliteitssysteem zijn met daarin beschreven kwaliteitsindicatoren en er wordt
verantwoording afgelegd in de vorm van een jaarverslag.
-- Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ). Volgens deze wet horen zorginstellingen een klachtenregeling
en een klachtencommissie te hebben.
-- Wet Medezeggenschap Cliënten Zorgsector (WMCZ) regelt de inspraak van cliënten.
-- Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) geeft regels voor een zorgvuldige omgang met persoonsgegevens.
g Ondersteuning bij kwaliteit
Een ROS heeft een expliciete taak bij het ondersteunen van kwaliteit in de eerste lijn. Deze organisatie beschikt over
kennis, ervaring, voorbeelden en instrumenten. En is ook bekend met de kennisinstituten die zich bezighouden met
kwaliteit in de eerste lijn. We noemen daarvan met name het CBO dat zich richt op de ontwikkeling, uitvoering en
toetsing van professioneel kwaliteitsbeleid.
De landelijke patiëntenorganisaties, aandoeningspecifieke patiëntenorganisaties en regionale Zorgbelangorganisaties
kunnen worden betrokken bij kwaliteitsverbetering vanuit patiëntperspectief.
Nieuw is de oprichting van het Nationaal KwaliteitsInstituut Gezondheidszorg (NKIG). Doel is de kwaliteit van de zorg te
vergroten en daarmee onnodige kosten vermijden en terugdringen. Het kwaliteitsinstituut gaat onder meer het ontwikke
len van richtlijnen bevorderen en zorguitkomsten openbaar maken. Op dit moment worden deze taken uitgevoerd door
verschillende organisaties, zoals de IGZ, het CVZ, Zichtbare Zorg, de NZa, ZonMw, de Regieraad en DBC Onderhoud.
5.6 Gegevensuitwisseling/-overdracht en privacy
Waar zorgverleners samenwerken en gegevens uitwisselen, is bescherming van de privacy van de patiënt een heel be
langrijk regelpunt. In de WGBO, die naar verwachting in 2011 ook opgaat in de nieuwe WCZ, staan de belangrijkste
rechten en plichten van de patiënt waaronder het recht op informatie, het toestemmingsvereiste, het recht op inzage
in het medisch dossier, het recht op privacy en het klachtrecht. Onder het recht op privacy vallen onder meer:
-- de patiënt kan er van uitgaan dat wat hij bespreekt geheim blijft
-- zorgverleners gaan vertrouwelijk om met gegevens
-- alleen bij behandeling betrokken personen kennen de gegevens
-- aan partner, familie of vrienden mag geen informatie worden gegeven, tenzij met toestemming
Om zorgverleners hun (samen)werk goed te laten doen, geldt het noodzakelijkheidscriterium: de informatie die nodig
is zodat ieder zijn werk goed kan doen. Welke gegevens noodzakelijk zijn voor het verlenen van goede zorg en daarmee
in aanmerking komen voor uitwisseling, bepalen de samenwerkende partners zelf. Patiënten worden in het algemeen
geïnformeerd, bijvoorbeeld met een folder.
Een specifiek aspect is de overdracht van medicatiegegevens. Daarvoor is een conceptrichtlijn gemaakt die in 2011
definitief wordt ingevoerd.
5.7 Digitale gegevensuitwisseling
Zorgverleners werken samen als het probleem van de patiënt daarom vraagt. Gegevensuitwisseling is daarbij essentieel en
ICT onmisbaar. De uitkomsten zijn nodig als interne en externe sturingsinformatie. Van belang daarbij zijn onder meer:
-- afspraken tussen zorgverleners over wat relevante informatie is en hoe deze wordt vastgelegd
-- registratie van informatie
56
-- analyseren van registraties
-- terugkoppeling van de uitkomsten
-- het adequaat regelen van de privacy
Er zijn verschillende ICT-systemen beschikbaar voor registratie en uitwisseling. Op dit moment is het nog te vroeg om
aan te geven welke systemen de toekomst hebben.
Op diverse plaatsen in het land is al veel gerealiseerd. Zo kunnen tijdens dienstwaarneming voor zes miljoen mensen in
Nederland gegevens worden ingezien en van ruim vijftien miljoen mensen de medicatiegegevens. Ook worden in grote
hoeveelheden labuitslagen en specialistenbrieven verstuurd. Soms hebben huisartsen ook direct toegang tot systemen
die in ziekenhuizen in gebruik zijn. Er is een verwijsapplicatie voor huisartsen naar het ziekenhuis en ggz-instellingen.
Enzovoorts. Het is een complexe materie. De gekozen oplossingsrichting, het gerealiseerde niveau van gegevensuitwis
seling en de privacywaarborgen variëren behoorlijk.
Er zijn verschillende systemen die beveiligd e-mailverkeer tussen zorgverleners mogelijk maken, zoals Zorgmail en Ezorg. Het voordeel is dat de informatie ook makkelijk aan (en niet in) het patiëntendossier kan worden geplakt. Of
meerdere zorgverleners hiervan gebruik kunnen maken, hangt af van de compatibiliteit van de afzonderlijke
ICT-systemen.
Het ministerie van VWS met Nictiz als uitvoeringsorgaan is bezig met het invoeren van een landelijk elektronisch pati
ëntendossier (L-EPD). Dat is niet, zoals de naam doet vermoeden, een centrale database met daarin de medische gege
vens van alle Nederlanders. Het idee is dat zorgverleners die een behandelrelatie hebben met een specifieke patiënt,
gegevens over die patiënt kunnen opvragen in de dossiers van andere bij die patiënt betrokken zorgverleners. De focus
ligt nu op de invoering van de eerste bouwstenen van het L-EPD bij huisartsen, apothekers en huisartsenposten. Op
termijn is het de bedoeling om ook andere beroepsgroepen te laten deelnemen.
Goede ICT is in ieder geval essentieel bij ketenzorg voor chronisch zieken met betrokkenheid van verschillende zorg
verleners van meerdere disciplines. Soms worden voor ketenzorg de huisarts informatiesystemen (HIS) uitgebreid. In
andere gevallen kiest men er voor om de uitwisseling tussen de binnen de keten samenwerkende zorgverleners op een
hoger plan te brengen. Dan ligt de focus op de berichten tussen bijvoorbeeld huisarts, fysiotherapeut en specialist. Ook
zijn er specifieke keteninformatiesystemen (KIS) op de markt en andere in ontwikkeling. Er is nog niet één beste oplos
sing voor digitale samenwerking binnen de keten.
Op dit gebied ontwaren we - samengevat - veel ontwikkelingen, maar ook veel hobbels. Er is een landelijk overzicht van
lopende projecten.
Verder lezen:
-- ‘Dossier ICT’, in De Eerstelijns, magazine voor de samenwerkende zorgverlener (2), editie 4, mei 2010
-- De ROS’en beschikken over een Handboek ICT ter ondersteuning van vragen uit het veld (2010).
Een set richtlijnen automatisering, voor communicatie tussen huisartsen en anderen is te vinden via www.nhg.org/ict
Ondermeer
-- Richtlijn informatieuitwisseling huisarts-specialist bij verwijzing (HASP) -- Richtlijn Adequate dossiervorming met het EPD Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts-centrale huisartsenpost
(CHP)
-- Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts – ambulancedienst – afdeling Spoedeisende Hulp
-- Richtlijn Informatieverstrekking tussen huisartsen bij overdracht van de behandelrelatie (Richtlijn overdracht
patiëntgegevens)
-- Praktijkwijzer Informatiebeveiliging
-- Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts – fysiotherapeut
-- Richtlijn gegevensuitwisseling e-Lab
-- NHG LHV Standpunt gegevensbeheer en -uitwisseling
57
6. Financiering
Dit hoofdstuk geeft antwoorden op de vragen:
-- Welke financiële aspecten hangen samen met samenwerken?
-- Wat zijn de financieringsmogelijkheden voor eerstelijnssamenwerking?
-- Wat is integrale bekostiging?
-- Welke vergoedingsmogelijkheden zijn er voor uitbreiding van zorg?
-- Welke project- of programmasubsidies zijn mogelijk?
-- Zijn er nog andere subsidiemogelijkheden?
-- Welke trends en tips zijn relevant?
Inleiding
Samenwerking tussen zorgverleners in de eerste lijn kan kosten met zich meebrengen. De omvang daarvan hangt uiter
aard sterk samen met ambities en wat er voor nodig is om deze te realiseren.
De range van financieringsmogelijkheden varieert van de eigen portemonnee tot en met financiering voor multidisci
plinaire samenwerkingsverbanden onder één dak door de zorgverzekeraar. In dit hoofdstuk komt die range aan bod in
aparte paragrafen. We besteden echter eerst aandacht aan de factor geld in het algemeen en de impact daarvan voor
(beginnende) samenwerkingsverbanden.
6.1 De factor geld
In de praktijk van samenwerkende zorgverleners kan ‘geld’ van grote invloed zijn op verschillende manieren. We
onderscheiden:
a De aantrekkingskracht van geld
(De kans op) geld kan zorgverleners stimuleren om zich aan te sluiten bij een samenwerkingsinitiatief. Positief is dat
draagvlak en potentie van het initiatief zo kunnen toenemen. Als geld de belangrijkste of enige drijfveer is in plaats van
de beoogde doelen kan het negatief uitpakken. Wanneer de financiële mogelijkheden tegenvallen of zelfs uitblijven, is
de kans op afhaken van zorgverleners of het mislukken van het samenwerkingsverband groot.
Overigens kunnen zorgverleners legitieme redenen hebben voor hun gerichtheid op financiële aspecten, bijvoorbeeld
vanwege hun eigen financiële situatie. Openheid over (ook financiële) belangen, zo zagen we in hoofdstuk 4, is een
succesfactor voor effectieve samenwerking.
58
b Spanningsveld inhoud en geld
Samenwerkingsverbanden zien zich vaak gesteld voor het dilemma: eerst de inhoud en dan het geld of andersom. Plan
nen maken is mooi, maar als er vervolgens geen geld voor is, zijn veel tijd en energie voor niks, zo wordt geredeneerd.
Andersom is de zoektocht naar financiering doorgaans kansloos zonder gedegen plan.
Helemaal te vermijden is dit spanningsveld tussen inhoud en geld niet. In een samenwerkingsverband werkt het echter
frustrerend als het voortdurend de kop opsteekt, bijvoorbeeld doordat sommige zorgverleners eerst het financiële as
pect duidelijk willen hebben en anderen de inhoud. Dat vraagt om afspraken, gebaseerd op de lijn uit de vorige hoofd
stukken, namelijk eerst een gezamenlijke visie en zicht op de (ondernemers)ambities.
Dat hoeft niet te betekenen dat de verkenning van de financiële consequenties van plannen moet wachten totdat deze
helemaal zijn uitgewerkt. Een eerste, globale verkenning kan ook best in het beginstadium. Later, als de plannen duide
lijk zijn, kan de financiële haalbaarheid nader worden verkend en uitgewerkt. Door het financiële aspect afgebakende
aandacht, tijd en inhoud te geven, wordt voorkomen dat het inhoudelijke en organisatorische proces stagneert.
c De (al dan niet vermeende) financiële afhankelijkheid
Zorgverleners zullen voor omvangrijke plannen nagenoeg altijd een beroep (moeten) doen op externe financiering. In de
aanloop daar naar toe of bij minder omvangrijke plannen zijn ook de vragen aan de orde: wat hebben we zelf over voor
het samenwerkingsinitiatief? Wat kunnen en willen we zelf bijdragen? Wat hebben partners eventueel al in huis of beschik
baar waar het samenwerkingsverband een beroep op kan doen? Daarbij kan het ook gaan om immateriële bijdragen als
beschikbaar stellen van vergaderfaciliteiten, management, administratieve ondersteuning, kopiëren, vervoer, enzovoorts.
De vragen stellen en samen beantwoorden draagt bij aan de medeverantwoordelijkheid van de deelnemende partners
en aan een creatieve invulling van wat nodig en mogelijk is.
Externe financiers krijgen hierdoor ook zicht op wat het samenwerkingsverband zelf wil en kan investeren.
d Afspraken over financiële middelen
Starten met samenwerken kost veel tijd en inzet van zorgverleners. Zeker in eerste instantie zal daar geen geld tegen
over staan, hooguit een nog onzeker perspectief daarop.
Een potentieel struikelblok is dat de uiteindelijke verdeling van de financiële middelen in tweede instantie op proble
men kan stuiten. Bijvoorbeeld omdat een zorgverlener vanwege de geleverde tijd en energie verwacht dat daar meer
financiële waardering tegenover staat dan voor de collega die minder investeert.
Dit vraagt om bespreking van de verdeling vooraf en om het hanteren van verdeelsleutels. Overigens speelt dit niet
alleen als er geld in het geding is. Ongelijk (ervaren) bijdragen tussen partners aan de doelen van het samenwerkings
verband kunnen een struikelblok zijn. Zie ook hoofdstuk 4.
Vertrekpunt vormen de afspraken over de functies waarvoor het geld is bedoeld. Bij omvangrijke initiatieven is dat
grotendeels bepaald door de financier en vastgelegd in de begroting. Ook dan is de interne verdeling van middelen
voor de inzet van tijd door zorgverleners een belangrijk regelpunt.
Het goed en evenwichtig verdelen van taken, zo mogelijk vooraf voorzien van het aantal te besteden uren, regelmatige
evaluatie daarvan en eventueel tijdregistratie kunnen problemen voorkomen. Ook over het eventuele (naar discipline
gedifferentieerde) uurtarief zijn vooraf afspraken nodig.
Bij een evenwichtige verdeling van inzet en tijd, mede gelet op de mate van investering en verantwoordelijkheid, kan
met gesloten beurzen worden gewerkt. Bij overschrijding daarvan wordt het uurtarief gehanteerd.
e Schotten tussen aanbieders van zorg
Een samenwerkingsverband kan te maken krijgen met verschillende financieringswijzen van de participerende zorgver
leners. Cure, care en welzijn hebben elk hun eigen systematiek (Zvw, AWBZ, Wmo). Als het samenwerkingsinitiatief op
het snijvlak van deze zorgsoorten ligt, biedt dat wellicht kansen maar ook knelpunten. Dat kan de financiering bemoei
lijken en vraagt creatieve oplossingen.
f Ondersteuning
Het financiële hoofdstuk van een samenwerkingsinitiatief kan zo ingewikkeld zijn dat daarvoor specifieke expertise
nodig is. Accountant, fiscalist of financieel adviseur kunnen van grote betekenis zijn bij begroten, doorrekenen, verde
len en verantwoorden van de financiële middelen.
Het inwinnen van informatie over potentiële financieringsbronnen is aan te raden. Wellicht kan de ROS daarbij
ondersteunen.
59
6.2 Financiering van samenwerking in de eerste lijn op basis van twee beleidsregels
Voor de samenwerkende eerste lijn zijn er wat de meerkosten betreft de volgende financieringsmogelijkheden:
a Beleidsregel samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten, ook wel afgekort tot GES-, GEZ- of
GEL-module.
Deze beleidsregel geldt formeel tot 1-1-2011, maar wordt ook in 2011 gecontinueerd. De tekst is te vinden op de web
site van de NZa. De beleidsregel – de betaaltitel voor geleverde zorg – is van toepassing op geïntegreerde eerstelijns
zorgproducten. Dit zijn zorgprestaties waarvoor nog geen prestatiebeschrijving door de NZa is vastgesteld.
De NZa verstaat onder geïntegreerde eerstelijnszorg:
‘ ... multidisciplinaire eerstelijnszorg die door meerdere zorgverleners met verschillende disciplinaire
achtergrond in samenhang geleverd wordt en waarbij regie noodzakelijk is om het zorgproces rondom de
consument te leveren’.
Als doel formuleert de NZa:
‘... door samenwerking tussen multidisciplinaire zorgverleners een betere prijs/kwaliteitsverhouding in de
zorglevering rondom de patiënt(en) realiseren’.
Daaronder wordt verstaan: ofwel kwaliteitsverbetering zonder prijsverhoging, prijsverlaging zonder
kwaliteitsverlaging, kwaliteitsverhoging en prijsverlaging of kwaliteitsverhoging met een beperkte
prijstoename.
De beleidsregel geldt voor samenwerkingsverbanden waarin beroepsbeoefenaren uit de eerste lijn structureel samen
werken. Minimaal is daar een aanbieder bij die huisartsenzorg verleent of kan verlenen. Een rechtspersoonlijkheid is
niet verplicht, al eisen zorgverzekeraars die aanvullend doorgaans wel.
Over het tarief voor de geleverde prestaties onderhandelt het samenwerkingsverband met de zorgverzekeraar.
Voorwaarden
-- een schriftelijke overeenkomst waarin afspraken staan over de samenhang van de module met overige zorg
prestaties, een concrete omschrijving van de eerstelijnszorgproducten en de afgesproken tarieven
-- een zorgaanbodplan met de verwachtingen/doelen, op basis van meetbare indicatoren
-- op welke manier geïnnoveerd wordt
-- een SMART-projectplan inclusief tijdstraject
Zorgverzekeraars hebben hun contracteerbeleid uitgewerkt en gecommuniceerd met zorgverleners in hun werkge
bied. Dat beleid is te vinden op de diverse websites. Die bevat ook formats voor de zorgaanbodplannen. Er zijn accent
verschillen tussen verzekeraars wat betreft de afgesproken prestatie-indicatoren en de planning waarbinnen de beoogde
producten moeten worden geleverd. De producten kunnen betrekking hebben op zorginhoud, op serviceaspecten
zoals openingstijden en patiëntenraadpleging en op organisatie.
Landelijke partijen overleggen momenteel over het vervolg van de beleidsregel. Niet zozeer de chronische zorg (zie
ook 6.3) is daarbij een overlegpunt, als wel de financiering van de reguliere basiszorg, geleverd vanuit een geïntegreerd
verband. Deze zorg gaat verder dan wat door individuele zorgverleners kan worden geleverd, betaald via reguliere
(monodisciplinaire) tarieven.
b Beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties
Deze beleidsregel heeft als doel zorgaanbieders en zorgverzekeraars ruimte te geven om kortdurend en kleinschalig te
experimenteren met innovatieve zorgprestaties, gericht op nieuwe of vernieuwde zorg met een betere prijs/kwaliteit
verhouding. De experimenten kunnen ook betrekking hebben op organisatie van zorg, inclusief eventuele substitutie.
Zo’n experiment kan uiteindelijk leiden tot (onderbouwing van een aanvraag voor) een prestatiebeschrijving, die regu
lier wordt gefinancierd.
60
Een innovatieve zorgprestatie:
‘...een prestatie die beantwoordt aan de zorgvraag van een patiënt of een groep van patiënten, zodanig
dat de zorg voor de individuele patiënt duidelijk is verwoord inclusief de beoogde uitkomsten van die
zorg’.
De prestatie moet alle zorg omvatten die nodig is om het zorgproces voor een groep van patiënten met dezelfde soort
zorgvraag in totaliteit of programmatisch te leveren. Bijvoorbeeld in de vorm van ketenzorg, al dan niet in combinatie
met AWBZ-zorg (waarvoor dan nadere voorwaarden gelden).
Een innovatieproces omvat een aantal fasen (zie 7.5.4). De beleidsregel noemt een doorlooptijd van maximaal drie jaar
voor de innovatiecyclus.
Ook bij deze beleidsregel gelden algemene voorwaarden, zoals een overeenkomst tussen zorgverlener en zorgverzeke
raar, een concrete beschrijving waaruit het innovatieve karakter blijkt, meetbare doelen en de prestatie-indicatoren
waarmee wordt gemeten.
In tegenstelling tot de beleidsregel genoemd onder a, is hier niet de eis dat huisartsenzorg één van de disciplines is. En
ook hoeft er geen sprake te zijn van meerdere disciplines.
6.3 Integrale bekostiging
Dit is een manier van financieren van integrale zorg voor chronisch zieken, geleverd door verschillende disciplines tege
lijkertijd of na elkaar. Dit vraagt om integrale zorgorganisaties en dus om samenwerking. Hoe deze zorg er uit moet zien
is vastgelegd in een zorgstandaard, die met inbreng van relevante veldpartijen tot stand komt. Op dit moment zijn er
zorgstandaarden voor diabeteszorg, cardiovasculair risicomanagement en COPD. Er zijn nieuwe standaarden in de
maak zoals voor hartfalen en depressie. Het is nog onbekend of er nog meer komen en of deze op vergelijkbare manier
worden gefinancierd.
Voor integraal geleverde chronische zorg is op dit moment integraal declareren mogelijk, voor een belangrijk deel van
de keten, inclusief kosten van de zorgprofessionals en de organisatiekosten (inclusief ICT). Dit heet integrale bekosti
ging of bekostiging van keten-dbc’s (voorheen functionele bekostiging genoemd). Implicatie is dat schotten tussen
individuele beroepsbeoefenaren (met elk hun eigen bekostigingsmethodiek) worden doorbroken en de zorg ‘patiënt
volgend’ wordt gefinancierd.
Voor de geleverde zorg conform de zorgstandaard betaalt de zorgverzekeraar één (onderhandelde) prijs aan de hoofd
contractant. Deze hoofdcontractant is dan verantwoordelijk voor het leveren van de goede zorg (= conform de zorgstan
daard) aan een bepaalde patiëntengroep. De hoofdcontractant maakt afspraken met zorgverleners (onderaannemers)
die ook een deel van de zorg in de keten leveren. De hoofdcontractant betaalt de onderaannemers. Bijvoorbeeld in het
geval van een diabeteszorgprogramma kan een zorggroep huisartsen de hoofdcontractant zijn en zijn ondermeer diëtis
ten en podotherapeuten, maar ook individuele huisartsenpraktijken doorgaans de onderaannemers.
In de praktijk bepaalt de hoofdcontractant voor welke functies uit de zorgstandaard er contracten worden afgesloten
met andere aanbieders.
Zorgverzekeraars verschillen in hun eisen aan de hoofdcontractant. Zo mogen zorggroepen van bijvoorbeeld huisart
sen niet te groot zijn of moeten ze dat juist wel zijn. Soms wordt multidisciplinaire inrichting en sturing gevraagd en
soms (nog) niet. En er zijn verzekeraars die gezondheidscentra graag in de rol van hoofdcontractant zien en anderen
die dat juist niet wensen.
Verpleging, farmaceutische zorg, diagnostiek en hulpmiddelen vallen nu nog buiten de keten-dbc’s. De NZa heeft hier
over en over uitbreiding van ketenzorg voor andere aandoeningen een advies uitgebracht aan de minister met als
strekking:
-- Verpleging kan, onder voorwaarden, in de keten worden opgenomen.
-- Ook diagnostiek en farmacie kunnen onder voorwaarden worden opgenomen in de integrale bekostiging van
ketenzorg.
-- Dat geldt niet voor hulpmiddelen. De belangrijkste reden hiervoor is dat de NZa geen aanwijzingen heeft dat op
name van hulpmiddelen in de zorgstandaard, een van de eerderbedoelde voorwaarden, tijdig mogelijk is.
61
-- De NZa adviseert om in 2011 geen nieuwe ketens in te voeren.
-- Dit uitstel van nieuwe ketens biedt de mogelijkheid om de voor- en nadelen van integrale bekostiging beter in te
schatten op basis van opgedane ervaringen. Een goede monitoring en evaluatie van de huidige invoering is daarvoor
van groot belang, net zoals de resultaten van lopende experimenten.
Aan welke eisen moet nog meer worden voldaan om in aanmerking te komen voor integrale bekostiging? De uitvoering
van zorg moet in handen zijn van zorgprofessionals (Wet BIG). Zij zijn persoonlijk verantwoordelijk voor de door hen
geleverde zorg, niet de hoofdcontractant of alle bij de keten betrokken partijen samen. In de nieuwe Wet Cliëntenrech
ten Zorg wordt dit naar verwachting eenduidig geregeld. Er zijn voorschriften voor transparantie en administratie. Er mag
niet dubbel worden gedeclareerd. Het gedeelte van de zorg uit een ketenzorgprogramma mag dus niet voor dezelfde
patiënt ook via een ziekenhuis-dbc worden gedeclareerd. En vanaf 2011 wordt gewerkt met prestatie-indicatoren.
Overigens is deelname aan ketenzorg in ieder geval tot 2013 nog niet verplicht. Het systeem van aparte tarieven voor
losse zorgprestaties van de verschillende zorgverleners voor de chronische zorg blijft vooralsnog bestaan naast de inte
grale bekostiging.
6.4 Extra vergoeding bij uitbreiding van zorg
Afhankelijk van wat samenwerkende zorgverleners beogen aan verbetering van zorg, organisatie of doelmatigheid zijn
er verschillende financieringsmogelijkheden vanuit de betrokken beroepsgroepen.
a Module Modernisering en Innovatie (M&I)
Zo kennen huisartsen de module Modernisering en Innovatie (M&I). Het doel is het stimuleren van samenwerkings
verbanden van huisartsen (onderling) en andere eerstelijnszorgaanbieders, de verdere ontwikkeling van de program
matische aanpak van chronische aandoeningen, substitutie van zorg van tweede naar eerste lijn en kwaliteitsbevordering
van de huisartsenzorg. De huisarts kan op basis van de tariefbeschikking huisartsenzorg (onderdeel M&I module) de
desbetreffende prestaties in rekening brengen bij de zorgverzekeraar.
De meeste zorgverzekeraars hebben een databank met M&I-projecten en/of zij hebben een aantal voorbeeldmodules
ontwikkeld (zie c).
b Module poh en poh-ggz
Samenwerkende huisartsen kunnen praktijkondersteuning gefinancierd krijgen voor somatische zorg (poh) en voor
ggz (poh-ggz) op grond van twee beleidsregels. De meeste huisartsen hebben inmiddels een praktijkondersteuner die
ingezet wordt voor chronische zorg en voor ouderenzorg.
De introductie van de poh-ggz komt langzaam van de grond. Deze nieuwe praktijkondersteuner kan de volgende taken
voor zijn rekening nemen:
-- ondersteuning van de huisarts (consultatiefunctie)
-- vraagverduidelijkingsgesprekken
-- triage-gesprekken en doorverwijzen
-- kortdurende begeleiding van de patiënt, onder behandeling van de huisarts
-- casemanagement
Netwerkontwikkeling binnen de eerste lijn met eerstelijnspsycholoog en maatschappelijk werk wordt door deze functie
mede gestimuleerd.
c Andere modules
Zorgverzekeraars hebben financieringsmogelijkheden in de vorm van voorbeeldmodules, zoals module 75+ in kaart
(Agis), stimulering samenwerkingsverbanden (Menzis), module Optimaal geneesmiddelengebruik (CZ). Ook kennen
enkele verzekeraars open modules, die kunnen worden ingevuld op maat van voorstellen vanuit huisartsen en hun
samenwerkingspartners.
De ROS’en bieden ondersteuning bij de aanvraag van modules en beschikken over voorbeelden. De websites van de
zorgverzekeraars bevatten een totaaloverzicht inclusief eventuele aanvullende voorwaarden.
De modulegelden komen bij de huisarts terecht. Als er meerdere samenwerkingspartners zijn, vraagt dit om een sa
menwerkingsovereenkomst inclusief financiële paragraaf vooraf.
62
d Beleidsregels innovatie voor experimenten met AWBZ-zorg
Er zijn twee beleidsregels, specifiek bestemd voor experimenten met AWBZ-zorg, namelijk:
-- Beleidsregel Ketenzorg Dementie
Deze beleidsregel is bedoeld voor experimenten met AWBZ-zorg gericht op dementerende patiënten. Het experi
ment moet de Leidraad Ketenzorg Dementie volgen. Meer informatie is te vinden op de website van Vilans.
-- Beleidsregel Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO)
Deze beleidsregel is bedoeld voor experimenten die starten vanuit de AWBZ-zorg en gericht zijn op ouderen met
een complexe zorgvraag. Zie voor informatie over het programma en de procedure van aanvragen de website van
het NPO.
e Financiering van interventies die in het basispakket worden opgenomen
Het CVZ heeft als één van zijn taken om de overheid te adviseren over de inhoud van de wettelijk verzekerde zorg.
Jaarlijks brengt het CVZ een Pakketadvies uit. In beleidsnota’s onderzoeken zij welke interventies (in de toekomst) in
aanmerking komen voor opname in het basispakket. Stoppen met Roken en de BeweegKuur, een voorbeeld van een
gecombineerde leefstijlinterventie zoals beschreven in het CVZ-rapport ‘Van preventie verzekerd’ staan op de nomina
tie daarvoor. Naar verwachting vindt opname in het basispakket respectievelijk in 2011 en 2012 plaats.
De minister van VWS kan tijdelijk subsidie verstrekken voor zorg of andere diensten ten aanzien waarvan ‘het voorne
men bestaat‘ deze op te nemen in het pakket van te verzekeren prestaties (Zvw) of verzekerde zorgaanspraken (AWBZ).
De subsidieregelingen bestrijken het gehele zorgaanbod. Samenwerkingspartners kunnen met het oog op de opname
in het basispakket al afspraken maken met elkaar en met hun zorgverzekeraar.
6.5 Project- of programmasubsidies
Zorgverleners die (gaan) samenwerken, kunnen gebruik maken van een aantal landelijke programma’s. De daarin ge
bundelde kennis en voorbeelden kunnen waardevol zijn bij het realiseren van de samenwerkingsambities. Ook bieden
deze programma’s ondersteuningsmogelijkheden in de vorm van kennis en/of (financiële) middelen. Een aantal pro
gramma’s biedt (co)financieringsmogelijkheden voor samenwerkingsinitiatieven in de eerste lijn. Zie hoofdstuk 7 voor
een overzicht van deze programma’s.
6.6 Andere subsidiemogelijkheden
Voor wijkgerichte samenwerkingsinitiatieven zijn gemeenten potentiële subsidieverstrekkers. Zij willen ook nog wel
eens initiatieven ondersteunen die gericht zijn op hun beleidsspeerpunten, bijvoorbeeld uit de nota lokaal gezond
heidsbeleid. Hierbij kan zich wel het probleem voordoen van schotten tussen financiering op basis van de zorgverzeke
ringswet, AWBZ en gemeentelijke middelen. Gemeenten zoeken daarvoor soms partnership met zorgverzekeraars.
Voor een gezamenlijk ervaren probleem kan worden gezocht naar een gezamenlijk (gefinancierde) oplossing.
Er zijn voorbeelden bekend van provincies, zoals de provincies Utrecht en Zeeland, die stimuleringssubsidies verstrek
ken voor samenwerking in kleine kernen met het oog op leefbaarheid en bereikbare voorzieningen of loketfuncties
voor burgers. ROS’en kennen deze voorbeelden.
6.7 Enkele trends en tips
Samenwerkende zorgverleners kunnen bij de financiering van hun samenwerkingsinitiatieven rekening houden met
een aantal trends.
a Van input- naar outputfinanciering
Zorgprestaties (Zvw) en zorgaanspraken (AWBZ) worden meer in termen van functies gedefinieerd. Niet de aan
bieder maar wat wordt aangeboden, is richtinggevend. Daarmee verdwijnen geleidelijk aan de schotten tussen
sectoren en aanbieders en kan de omslag van aanbodsturing naar vraagsturing worden gemaakt.
63
b Van aanbod- naar vraagsturing
De patiënt en diens vraag vormt meer en meer het uitgangspunt van wat zorgverleners moeten leveren. Dat brengt
instrumenten met zich mee zoals het persoonsgebonden budget, met name in AWBZ-sfeer, waarmee de patiënt
invloed kan uitoefenen op de zorg.
c Bezuinigingen
Omdat macro gezien de kosten van de gezondheidszorg sterk stijgen, is de komende jaren bezuiniging aan de orde.
Aanspraken op de AWBZ zijn al beperkt voor ouderen en mensen met een psychische beperking. De ingezette
overheveling van AWBZ-taken naar de gemeente zal verder gaan. Het basispakket in het kader van de Zvw wordt
naar alle waarschijnlijkheid kleiner en het eigen risico hoger.
d Zoek tijdig contact met de zorgverzekeraar
Het zoeken naar passende financiering kan ingewikkeld en tijdrovend zijn. Van belang is om op een vroeg moment
in de samenwerking contact te zoeken met de zorgverzekeraar. Deze kent de mogelijkheden en onmogelijkheden
en kan actief meedenken. Het gehanteerde contracteerbeleid, meestal ook op de websites van de zorgverzekeraars
te vinden, is een belangrijke informatieve richtsnoer.
e Geen dubbele bekostiging
Financiers zijn alert op eventuele dubbele bekostiging. Voor een samenwerkingsverband is het overigens wel inte
ressant om verschillende financieringsbronnen aan te boren. Maar let daarbij op de voorwaarden die bijvoorbeeld
de zorgverzekeraar hanteert.
64
7. Ondersteuning bij samenwerken
Dit hoofdstuk geeft antwoorden op de vragen:
-- Wat is een ROS (Regionale Ondersteuningsstructuur voor de eerste lijn)?
-- Zijn er andere ondersteuningsmogelijkheden?
-- Hoe kunnen we als samenwerkingsverband onze deskundigheid bevorderen?
-- Welke landelijke programma’s zijn er zoal?
-- Welke ontwikkel- en kennisinstituten zijn voor de samenwerkende eerste lijn van belang?
-- Wat kunnen Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraken (LESA’s) voor ons betekenen?
-- Zijn er nog meer van dat soort praktische instrumenten?
Inleiding
Samenwerkende zorgverleners kunnen bij hun plannen hulp krijgen van onder meer de Regionale Ondersteunings
structuren voor de eerste lijn (ROS).
Deskundigheidsbevordering en scholing kunnen bevorderen dat in het samenwerkingsverband de neuzen dezelfde
richting uit gaan, dat de kennis op een hoger plan komt of dat specifiek benodigde vaardigheden binnen bereik van de
samenwerkende zorgverleners komen.
Oriëntatie op landelijke programma’s en organisaties kan zorgverleners helpen om de eigen plannen meer handen en
voeten te geven. Of om gebruik te maken van de (financiële) middelen of expertise van dergelijke programma’s. In een
aantal korte paragrafen belichten we verschillende programma’s (7.4).
We beschikken in Nederland over diverse kennis- en onderzoeksinstituten voor en over de eerste lijn. De belangrijkste
vindt u in 7.5. Dan zijn er nog ‘tools’ op velerlei gebied, hulpmiddelen die samenwerkingsverbanden kunnen benutten.
We lichten de LESA’s er uit (7.6).
De in dit hoofdstuk genoemde ondersteuningsmogelijkheden zijn alle zorggerelateerd. Maar ook buiten het vanzelf
sprekende zorgkader zijn er lokaal of regionaal wellicht mogelijkheden te vinden. Zo zijn er allianties denkbaar met het
midden- en kleinbedrijf, bijvoorbeeld op het gebied van innovatie en ICT. De (website van de) Kamer van Koophandel
biedt meer informatie of kan mogelijk als intermediair dienen.
7.1 Regionale Ondersteuningsstructuren (ROS’en)
Er is in Nederland een dekkend netwerk van Regionale Ondersteuningsstructuren voor de eerste lijn die ook onderling
samenwerken. ROS’en stimuleren de integratie en samenwerking binnen de eerstelijnszorg van met name huisartsen, fy
sio- en oefentherapeuten, verloskundigen, logopedisten en eerstelijns-ggz (huisartsen en poh-ggz, eerstelijnspsychologen
en maatschappelijk werk). Bij initiatieven waarvan ook andere eerstelijnsberoepsgroepen deel uitmaken, bijvoorbeeld apo
theek of thuiszorg bij de vorming van een eerstelijnscentrum, strekt de ondersteuning zich uit tot alle betrokkenen.
65
Ondersteuningsterreinen van een ROS
-- Bevorderen en versterken van mono- en multidisciplinaire samenwerking, bv. opzetten van samenwerkingsver
banden, zorgprogramma’s rond aandoeningen en ‘stepped care’ in de eerstelijns-ggz
-- Ontwikkeling van bedrijfsvoering en ondernemerschap, bv. visievorming, maken van strategische keuzen, opstellen
ondernemingsplan, herinrichting bedrijfsprocessen, management, facilitaire ondersteuning of ICT
-- Implementatie van kwaliteitsbeleid, zoals het maken van samenwerkingsafspraken (bv. LESA’s), bevorderen van
certificering en accreditering en het stimuleren van een regionaal aanbod van na- en bijscholing
-- Vraag- en aanbodsturing door middel van het bijhouden van een overzicht van eerstelijnszorgverleners in de
regio en het aanleveren van gegevens voor lokale en regionale beleidsvorming, bv. door gemeenten
-- Preventie, met name ondersteuning bij uitvoering van bevolkingsonderzoeken en vaccinatieprogramma’s,
opzetten van preventie-activiteiten in kader van zorgprogramma’s of preventie in het kader van gezonde
leefstijl
Zorgverleners kunnen voor vragen of ondersteuning op deze terreinen een beroep doen op de ROS in hun regio. De
ROS’en hebben daarvoor de beschikking over een basisbudget, gevormd door premiegelden in het kader van de zorg
verzekeringswet. De dienstverlening is in principe ‘gratis’. Met de dominante zorgverzekeraar in het werkgebied van de
ROS worden contractafspraken gemaakt. Zorgverzekeraars verdelen de voor ROS’en beschikbare middelen op basis
van jaarplannen. Die komen tot stand in samenspraak met adviesraden waaraan ook zorgverleners participeren. Extra
middelen komen uit contracten en projectgelden vanuit gemeenten, provincies, VWS of RIVM (voor de preventie-ac
tiviteiten) of uit inkomsten via de markt door betaalde aanvullende dienstverlening.
Een ROS is onafhankelijk gepositioneerd in de driehoek patiënt, zorgverlener en zorgverzekeraar.
De ROS-organisatie is meestal een stichting met een Raad van Toezicht. Elke ROS heeft een directeur of Raad van Be
stuur en beschikt over adviseurs (senior, medior en junior) die een deel van de regio bedienen (regioadviseur) of spe
cialist zijn op een bepaald taakgebied (ICT, preventie, ggz, kwaliteit, enz.).
Alle ROS’en (21) zijn lid van de LVG. Op www.lvg.org staat een overzichtskaart van Nederland. Met een klik op een
regio verschijnen de adresgegevens en de websites van de betreffende ROS. De sites bieden informatie over werkwijze,
projecten, actualiteiten, scholing, resultaten enz. Elke ROS brengt regelmatig een gratis (digitale) nieuwsbrief uit.
7.2 Andere ondersteuningsmogelijkheden
Verschillende beroepsgroepen kunnen al dan niet tegen betaling een beroep doen op ondersteuning binnen de eigen
landelijke of regionale beroepsorganisatie of door hen in te schakelen adviseurs. Soms reikt deze ondersteuning ook tot
een multidisciplinair samenwerkingsverband.
ROS’en beschikken meestal over een lijst van externe adviseurs voor eerstelijnssamenwerking die zij inschakelen bij
vragen die de aanwezige deskundigheid of beschikbare tijd te boven gaan. Soms zijn deze aan de ROS verbonden via
een adviesnetwerk.
De LVG heeft eveneens een dergelijk adviesnetwerk van mensen, die de eerste lijn goed kennen en relevante specialis
men hebben.
7.3 Deskundigheidsbevordering
Samenwerkende zorgverleners vertegenwoordigen een schat aan talenten, ervaringen en specifieke deskundigheden. De
kunst is om daarvan optimaal gebruik te maken. Dat kan onder meer door gezamenlijke patiëntbesprekingen, thema
besprekingen, referaten of intervisie. Ze kunnen ook bij elkaar op bezoek gaan en een kijkje in elkaars keuken nemen
door een dagje mee te lopen.
(Leer)input kan ook extern worden gehaald, als het gaat om kennis die niet in het samenwerkingsverband aanwezig is.
Voor de jaarlijkse evaluatie- of heidag kan een deskundige worden uitgenodigd of kan het samenwerkingsproces onder
66
werp van gesprek zijn, bijvoorbeeld met behulp van in hoofdstuk 4 beschreven leervormen. Het samenwerkingsver
band kan zich een bepaalde werkwijze of instrument laten uitleggen, zoals de wijkscan. Enzovoorts.
Samenwerkende zorgverleners kunnen leren van vergelijkbare initiatieven die ze samen kunnen bezoeken of uitnodigen.
Gezamenlijke scholing is mogelijk voor onderwerpen waarbij het hele samenwerkingsverband betrokken is, zoals onder
nemerschap of het effectief omgaan met lastige situaties of agressie. Samen deskundiger worden heeft als bijkomend
voordeel dat men elkaar beter leert kennen, ook in het werk en dat de transfer van het geleerde naar de toepassing op
maat van het samenwerkingsverband makkelijker is.
ROS’en bieden op hun websites en in hun nieuwsbrieven een actueel overzicht van scholing en congressen die relevant
zijn voor samenwerkende zorgverleners. Ze kennen docenten of trainers die kunnen worden ingeschakeld, bijvoor
beeld bij het op maat maken van bestaand aanbod.
Er is ook onderwijsmateriaal ontwikkeld voor toetsgroepen van huisartsen en andere disciplines.
Scholing kan beperkt blijven tot een aantal zorgverleners bij specifieke aandachtsvelden zoals het ontwikkelen van een
zorgprogramma voor een bepaalde doelgroep, projectleiderschap, management of bedrijfsvoering.
Twee-aan-twee scholing volgen biedt als extra dat de zorgverleners elkaar kunnen stimuleren en inspireren. En de kans
dat het samenwerkingsverband van de opgedane kennis profiteert, neemt toe. Ze kunnen bijvoorbeeld samen een
presentatie verzorgen of afspraken maken over de verdere uitrol en bewaking van wat geleerd is.
Ook het internet biedt veel leermogelijkheden. Kennis kan via googlen op trefwoorden even snel worden opgefrist,
actuele informatie over een bepaald onderwerp is via overviews makkelijk te vinden. Er zijn korte ‘cursussen’ te vinden,
bijvoorbeeld over timemanagement, procesmanagement of kwaliteitszorg. Zorgverleners kunnen samen afspraken
maken over het bijhouden van relevante informatie en het terugkoppelen ervan.
67
7.4 Landelijke programma’s
Zorgverleners die (gaan) samenwerken, kunnen gebruik maken van een aantal landelijke programma’s. De daarin ge
bundelde kennis en voorbeelden kunnen waardevol zijn bij het realiseren van de samenwerkingsambities. Ook bieden
deze programma’s ondersteuningsmogelijkheden in de vorm van kennis, middelen en soms, maar niet altijd, ook
financiën.
De programma’s zijn meestal een initiatief van overheid en landelijke beroepsorganisaties. Ze laten een trend zien om
‘good practices’ zichtbaar te maken aan de werkers in het veld, waardoor transfer van kennis en ervaring ontstaat.
De websites van de programma’s bevatten meer specifieke informatie voor hen, die zich op basis van de korte omschrij
vingen verder willen verdiepen. Er is (ROS)-ondersteuning mogelijk bij aanvragen. Men weet welke programma’s lopen
in de regio en kent de ervaringen ermee.
7.4.1 Het programma ‘Op één lijn’
In opdracht van het Ministerie van VWS is eind 2009 het programma ‘Op één lijn’ gestart. Dit vijfjarig programma,
uitgevoerd door ZonMw en partijen in het veld, is gericht op de ontwikkeling van stevige organisatiestructuren rond
samenwerking in de zorg dicht bij huis.
Uitgangspunt ‘Op één lijn’
Een passend zorgaanbod en betere organisatie van zorg leiden tot winst voor patiënten:
-- een betere gezondheid
-- meer mogelijkheden tot maatschappelijke participatie
-- verhoging van de ervaren service
Passend zorgaanbod
-- Elke patiënt krijgt de zorg die gewenst is op grond van de diagnose en persoonlijke omstandigheden
-- Het beschikbare zorgaanbod is afgestemd op de lokale populatie
-- Er zijn sterke verbindingen tussen eerstelijnszorg en public health, preventie, welzijn, tweede lijn en langdu
rende zorg
Betere organisatie van zorg
-- Efficiency en kosten
-- Het daadwerkelijk realiseren van de juiste zorg, op het juiste moment en op de juiste plaats.
Hoofdvraag
Welke samenwerkingsstructuren bieden voldoende organisatiekracht en innovatief vermogen om de genoemde
doelen te bereiken?
Thema’s
Speciaal aandacht voor de zorg rond diabetes, hartfalen, cardiovasculair risicomanagement, COPD, psychische
aandoeningen, klachten aan het bewegingsapparaat en ouderen
Het programma kent drie lijnen:
1. Kennis verzamelen over samenwerkingsvarianten, samenwerkingsvraagstukken, succes- en faalfactoren en rand
voorwaarden voor de ontwikkeling en het in stand houden van het samenwerkingsverband.
2. Opschaling van gestructureerde samenwerking en ontwikkeling van instrumenten ter ondersteuning van de imple
mentatie. De kennis en ervaringen van de koplopers (zie 1) wordt gebruikt ter inspiratie van een grotere groep
zorgverleners/zorgondernemers.
3. Onderzoek op enkele meer fundamentele vraagstukken, bijvoorbeeld over de rol die patiënten hebben in het
vormgeven van de zorg en de verbreding van zorg naar een ‘public health’ benadering.
68
Via calls wordt het veld steeds opgeroepen om plannen in te dienen in het kader van de programmalijnen. ROS’en
begeleiden geïnteresseerden daarbij.
De verkennende studie van het NIVEL ‘Organisatorische samenwerkingsverbanden binnen de eerste lijn - een verken
ning’ (zie ook hoofdstuk 2) en de door ZorgConsult opgestelde onderzoeksagenda ‘Renderend ondernemerschap in
de eerste lijn’ vormen de basis voor ‘Op één lijn’.
7.4.2 Het Nationaal Programma Ouderenzorg
De overheid heeft het Nationaal Programma Ouderenzorg geïnitieerd. Het programma is in april 2008 van start gegaan
en duurt vier jaar.
Doel De zorg voor ouderen met complexe hulpvragen verbeteren
Het programma is ondergebracht bij ZonMw. De coördinatie berust bij de Universitaire Medische Centra. Die zetten in
op regionale samenwerking en regionale netwerken. Daarin participeren bijvoorbeeld de huisarts, verpleeg- en verzor
gingshuizen, ziekenhuizen, de thuiszorg, de zorgverzekeraar, de apotheek en de gemeente, maar ook de ouderen zelf.
Voor projecten en experimenten van deze netwerken op het gebied van preventie, diagnostiek en behandeling is sub
sidie beschikbaar. Daarbij mag men over de grenzen van bestaande regelgeving en financieringsstromen heen denken.
De lijst met al goedgekeurde projecten is lang en bevat onder meer ketenzorg voor mensen met dementie, betere
toegang tot ouderen met depressie, transmurale projecten, functioneel trainen op zelfredzaamheid en het ontwikkelen
van een netwerkbreed informatiesysteem.
Subsidieverzoeken kunnen in rondes worden ingediend die steeds een ander thema hebben. Op de site staan ook de
subsidievoorwaarden.
7.4.3 PreventieKracht dicht bij huis
Ook dit programma is een initiatief van het Ministerie van VWS en ondergebracht bij ZonMw. Dit ‘uitvoeringspro
gramma preventie en gezondheidsbevordering in de nulde en eerste lijn’ moet bijdragen aan een betere volksgezond
heid door het versterken van preventie. Leidraad daarbij zijn de gezondheidsthema’s die VWS in zijn preventienota als
prioriteiten heeft aangewezen.
Het programma heeft een looptijd van drie jaar (2010-2012).
De meeste mensen willen het liefst zo lang mogelijk zelfstandig thuis blijven wonen. Het (lokale) gezondheidsbeleid
richt zich steeds sterker op het adequaat ondersteunen van deze wens. De thuiszorg speelt hierbij van oudsher een
belangrijke rol, samen met andere eerstelijnszorg- en welzijnspartijen. Zorg dicht bij huis biedt goede kansen voor ef
fectieve preventie.
Doelen
1. Het bevorderen van een (kosten)effectieve uitvoering van preventie en gezondheidsbevordering. Deelnemende organisaties moeten zoveel mogelijk gebruik maken van interventies die
zijn gecertificeerd door het Centrum Gezond Leven (CGL).
2. Het bevorderen van het bereik van risicogroepen; signaleren en toeleiden naar geschikte
preventieve interventies
3. Het bevorderen van samenwerking tussen organisaties voor een integrale aanpak van
preventie en gezondheidsbevordering op lokaal en regionaal niveau
Samenwerkende zorgverleners kunnen subsidie aanvragen als ze samenwerken met een thuiszorgorganisatie.
7.4.4 Gezonde Slagkracht
Gezonde Slagkracht is eveneens een ZonMw-programma. Het loopt tot en met 2014.
Doel (Voorkomen van) overgewicht, alcohol, roken en drugs
Gemeenten vergroten hiermee de slagkracht van hun preventieve gezondheidsbeleid
69
Het programma is bedoeld voor in totaal circa 50 gemeenten die daarbij kunnen samenwerken met lokale (zorg)part
ners. Hoewel niet alle gemeenten in aanmerking komen voor financiële ondersteuning, worden wel alle gemeenten
betrokken bij het Kennis- en Leerprogramma dat ondersteuningsinstituut Nicis verzorgt.
Gemeenten die wel financieel worden ondersteund, moeten hun kennis delen met andere gemeenten, informatie
aanleveren voor evaluatie-onderzoek, hun projecten invoeren in de Interventie-database van het Centrum Gezond
Leven (zie 7.5.2) en zo mogelijk laten erkennen als een werkzame interventie. Samenwerkende zorgverleners kunnen zich oriënteren op samenwerkingsmogelijkheden in het kader van dit
programma.
7.4.5 Zichtbare Schakel
In het kader van dit programma worden in de periode 2009-2013 extra wijkverpleegkundigen ingezet voor het beter
verbinden van zorg, wonen en welzijn op wijkniveau. Deze inzet is met name bedoeld voor 40 zogenoemde aandachts
wijken. Ook voor andere wijken zijn aanvragen gehonoreerd. Er komen geen nieuwe subsidierondes meer. Samenwer
kende zorgverleners kunnen zoeken naar aansluitingsmogelijkheden bij de nieuwe wijkverpleegkundige inzet in hun wijk.
Doelen −− Bevorderen van een kwalitatieve en (kosten)effectieve uitvoering van de inzet van wijkverpleegkundigen op wijkniveau
−− Bijdragen aan een meer integrale wijkgerichte aanpak (wonen, zorg en welzijn) door uitbreiding/versterking van de wijkverpleegkundige functie op wijkniveau
−− Samenwerking tussen relevante organisaties en partijen en het bereiken van burgers met een
passend aanbod
−− Inzicht krijgen in hoe de leemte in de gezondheidszorg in de aandachtswijken door de komst
van de wijkverpleegkundige kan worden opgelost
−− Zorg dragen voor de inhoudelijke, financiële en organisatorische verankering en de borging
van de resultaten en inzichten en van de wijkverpleegkundige functie in de lokale context
7.4.6 Zorg voor Veilig
Met subsidie van het ministerie van VWS en onder beheer van de LVG is in 2009 het driejarige programma ‘Zorg voor
veilig’ gestart.
Doel een sterker bewustzijn van patiëntveiligheid op de werkvloer
Er wordt gewerkt aan een toolkit Patiëntveiligheid Eerste Lijn. Met als inhoud een VIM-module (Veilig Incident Mel
den) en tien inhoudelijke modules. De VIM-module blikt terug: wat is niet goed gegaan en hoe leren we daarvan. De
inhoudelijke modules blikken vooruit: hoe kunnen we met meerdere disciplines en met zo veel mogelijk gebruik van
bestaande overlegstructuren de zorg op bepaalde risicogebieden blijvend (met een plan-do-check-act-benadering) zo
veilig mogelijk maken.
Voorbeelden van modules zijn: medicatie ‘achter de voordeur’, actueel en compleet patiëntendossier, overdracht van
medicatiegegevens, antistolling, vroegsignalering dementie en valpreventie.
Deze onderwerpen lenen zich goed als concreet onderwerp voor samenwerkingsverbanden.
Zorg voor veilig is een van de programma’s van het NEO, het Netwerk Eerstelijns Organisaties. Het NEO bestaat uit
landelijke beroepsorganisaties die zich bezighouden met richtlijnontwikkeling en de inhoudelijke ondersteuning van
kwaliteitsbeleid in de eerste lijn.
Een ander NEO-programma is het Ramadanproject, met als doel zorgverleners bewust te maken van de consequenties
van vasten. Op de NEO-website staan vragen en antwoorden, tips en aandachtspunten en achtergrondliteratuur. Sa
menwerkende zorgverleners, bijvoorbeeld in een wijk waar veel mensen vasten, kunnen afspraken maken voor geza
menlijk beleid en communicatie daarover.
Een derde programma betreft de ontwikkeling van LESA’s (zie 7.6).
70
De NPCF heeft het initiatief genomen tot MijnZorgVeilig, een downloadcentrum voor patiëntveiligheidskaarten. Deze
kaarten geven patiënten tips over hoe ze zelf kunnen bijdragen aan een veilige behandeling.
7.4.7 Zelfmanagement Programma NPCF-CBO
Dit programma maakt onderdeel uit van het Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement. Het stimuleert het zelfma
nagement van chronisch zieken via drie pijlers: versterken van de patiënt, toerusten van de professional en creëren van
de juiste randvoorwaarden.
Doelen −− Initiëren, motiveren, stimuleren en bundelen wat er al is
−− Opleveren van concrete producten. Zoals een overzicht van de stand van zaken en de ‘witte
vlekken’, een interventiebox, een generiek model met werkzame principes, patiëntenversies
van richtlijnen en een website. Deze geven houvast bij het opzetten van projecten die zelfmanagement helpen promoten
Het programma loopt vooralsnog tot 2012.
7.4.8 De BeweegKuur
In samenwerking met een aantal beroeps- en patiëntenorganisaties heeft het Nederlands Instituut voor Sport en Be
wegen (NISB) met subsidie van het ministerie van VWS de BeweegKuur ontwikkeld, een gecombineerde
leefstijlinterventie.
Doel Mensen met (een verhoogd risico op) diabetes type 2 nemen een gezondere en actievere leefstijl aan
De doelgroep wordt vanuit de eerste lijn begeleid door een multidisciplinair team dat onder andere bestaat uit een
huisarts, leefstijladviseur, fysiotherapeut en diëtist. De bedoeling is dat de Beweegkuur in het basispakket van de zorg
verzekering wordt opgenomen, waarschijnlijk in 2012.
Gecombineerde leefstijlinterventies blijken ook effectief voor mensen met overgewicht en obesitas. Dat heeft geleid
tot een doorontwikkelde BeweegKuur voor deze groep.
Tot in ieder geval 2011 is de BeweegKuur alleen beschikbaar voor een zorgvuldig geselecteerde onderzoeksgroep. De
BeweegKuurwebsite bevat veel informatie voor zorgverleners die zich samen al willen oriënteren op lokale mogelijkhe
den. Op de NISB-website is ook informatie te vinden over andere beweegprogramma’s.
7.4.9 Versterking eerstelijnszorg vanuit patiëntenperspectief
Samen met andere partijen zoals regionale patiënten- en consumentenorganisaties, eerstelijnszorgaanbieders, ge
meenten, ROS’en en zorgverzekeraars werkt de NPCF aan eerstelijnszorg vanuit patiëntenperspectief. Een aantal be
staande instrumenten, zoals de Vraag Aanbod Analyse Monitor (VAAM) en Door Cliënten Bekeken, wordt in het kader
van dit project doorontwikkeld. Ook is voorzien in een onderzoek gericht op het benutten van verzamelde kennis en
ervaringsdeskundigheid. Het project, gefinancierd door VWS, heeft een looptijd van ruim vier jaar en eindigt eind 2012.
7.4.10 Zorg voor beter
Het programma Zorg voor Beter is een initiatief van VWS. ZonMw heeft de regie. Het programma stimuleert organi
saties in de langdurende zorg om nu én in de toekomst goede zorg te leveren. De focus ligt op kwaliteit en arbeidsbe
sparing. Het programma biedt handige methodieken, goede voorbeelden en advies van experts. Leren van elkaar staat
centraal.
7.4.11 En nog veel meer programma’s
Voor samenwerkende eerstelijnszorgverleners zijn er nog veel meer landelijke, regionale of lokale programma’s die
interessant zijn of waar eventueel bij kan worden aangesloten.
We beperken ons tot bovenstaand overzicht. Meer programma’s zijn onder meer te vinden op de website van ZonMw.
71
7.5 Ontwikkel- en kennisinstituten/-organisaties
Nederland kent diverse instellingen die zich bezighouden met kennisverzameling, programmaontwikkeling en imple
mentatiebevordering van voor de eerste lijn relevante thema’s. De monodisciplinaire beroepsorganisaties laten we hier
buiten beschouwing.
We hebben er al een aantal genoemd, zoals ZonMw. Een ander relevant instituut is het NIVEL, onderzoeksinstituut
voor de gezondheidszorg, met een specifieke focus op de eerste lijn. Het RIVM is een overheidsinstituut voor informa
tie, monitoring en wetenschappelijke onderbouwing van het volksgezondheidsbeleid. Het CBO is het kwaliteitsinstituut
voor gezondheidszorg.
Op de websites van deze organisaties kunnen samenwerkende zorgverleners zoeken op trefwoorden van doelgroepen,
thema’s of methodieken en gebruik maken van wat al is bedacht en ontwikkeld.
In deze paragraaf belichten we enkele instituten en initiatieven iets uitgebreider vanwege hun relevantie voor de sa
menwerkende eerste lijn.
7.5.1 Jan van Es Instituut
Dit is het landelijk expertisecentrum voor de geïntegreerde eerste lijn dat begin 2010 van start is gegaan. LVG, NIVEL
en Zorggroep Almere gaan nauw samenwerken met dit nieuwe instituut. Het centrum wil de wetenschappelijke basis
voor beleid en organisatie van de eerste lijn versterken. Onder meer door het ontwikkelen en verzamelen van praktisch
toepasbare kennis en het vertalen hiervan naar praktijk en beleid.
7.5.2 Centrum Gezond Leven (CGL)
Het Centrum Gezond Leven van het RIVM bevordert het gebruik van landelijk inzetbare leefstijlinterventies. Het on
dersteunt lokale zorgverleners met informatie over de beschikbare interventies en een beoordeling daarvan op kwali
teit en samenhang.
Taken
-- Uitbouwen van het internetloket waar professionals informatie vinden over de kwaliteit, implementatiegraad,
kosten en andere randvoorwaarden van beschikbare leefstijlinterventies
-- Samenhang aanbrengen tussen gedragsbeïnvloedende interventies die zijn gericht op de leefstijl en omgeving
van het individu
-- Beoordelen van de kwaliteit van interventies aan de hand van een certificeringssysteem dat wordt ontwikkeld
met betrokken partijen
-- Bevorderen van een goede aansluiting tussen vraag en aanbod, waarbij hiaten en overlap in het aanbod van
interventies worden verminderd
-- Kennis delen met overheid en professionals, bijvoorbeeld door het coördineren van richtlijnontwikkeling
Het CGL werkt samen met GGD’en, thuiszorgorganisaties, GGZ-instellingen, gemeenten en verschillende gezond
heidsbevorderende organisaties.
7.5.3 Zorginnovatieplatform (ZIP)
Het in 2008 door het Ministerie van VWS opgerichte ZIP heeft tot taak het bevorderen van de totstandkoming van een
goed innovatieklimaat en goede randvoorwaarden voor innovatie in preventie en zorg. Zorginnovatie is nodig en ur
gent om de kwaliteit van zorg ook in de toekomst te behouden en vooral ook toegankelijk en betaalbaar te houden. De
focus ligt op zorg aan ouderen en chronisch zieken, op slim organiseren en snel verspreiden van innovaties.
Wat biedt het ZIP?
-- Financieel instrumentarium, uitgevoerd door Agentschap.nl, voorheen SenterNovem. Er zijn vier regelingen, ieder
met een eigen doel voor verschillende innovatietypes:
-- zorginnovatievouchers waarmee kennis kan worden ingekocht bij een kennisinstelling of organisatieadviesbureau
-- zorginnovatieprestatiecontracten (ZIPC) voor het stimuleren van innovatie in samenwerking met anderen met
vergelijkbare ideeën
-- calls voor experimenten gericht op onderzoek en ontwikkeling
-- calls voor het opschalen van succesvolle innovaties.
72
-- Lidmaatschap van het ZIP-netwerk. Leden maken een profiel aan en publiceren hun innovatie op de website die zo
als databank fungeert.
Maandelijks is het ZIP-café en jaarlijks het ZIP-event.
7.5.4 ZorgInnovatieWijzer (ZIW)
De ZIW is een loket voor vragen over zorginnovaties. Het is een initiatief van NZa, CVZ en ZonMw. Elk van deze over
heidsorganen heeft een andere, maar verwante taak op het gebied van zorginnovaties. Door een gecoördineerde be
handeling van vragen (één frontoffice, drie backoffices) streven de organisaties naar eenduidigheid en een vermindering
van de rompslomp voor innovatoren.
De Zorginnovatiewijzer behandelt zelf geen aanvragen.
Innoveren kent, aldus ZorgInnovatieWijzer, zes stappen:
Stap 1: Een idee? Hoe verder?
U heeft een prachtig idee voor een vernieuwing in de zorg. Wat zou het geweldig zijn als u deze innovatie zou
kunnen realiseren. Ga aan de slag en versterk het idee. Praat met wetenschappers, aanbieders en zeker ook
gebruikers over hun wensen en behoeften. Gebruik hun ervaringen bij het uitschrijven van uw idee. En neem
daarbij al zoveel mogelijk de zorginhoudelijke, organisatiekundige en financiële aspecten mee.
Stap 2: Vormgeven
Uw idee staat op papier. Uw omgeving is enthousiast en u popelt om te beginnen. Werk het idee nu uit tot een
prototype. Met ‘prototype’ bedoelen we hier niet alleen een technisch model, maar bijvoorbeeld ook de omschrij
ving van een nieuwe procedure, richtlijn of nieuw organisatiemodel.
Stap 3: Uitproberen of het werkt
Nu wordt het echt spannend. Klopt uw idee? Heeft u echt overal aan gedacht? U gaat het prototype op kleine
schaal in de praktijk testen. Verzamel de reacties van de doelgroep en gegevens over de werking van uw innovatie.
Kijk ook wat randvoorwaarden zijn om uw innovatie succesvol in te voeren. Al die kennis zult u in latere fases hard
nodig hebben om beslissers (managers, geldschieters, overheid) te overtuigen van de meerwaarde van uw
innovatie.
Stap 4: Bewijzen dat het beter werkt
De test is geslaagd. Uw prototype blijkt goed te werken. Tijd voor een kritische blik. Is uw innovatie echt beter dan
wat er al bestaat? Of is het gewoon een andere manier om dezelfde dingen te doen? Aan u om te bewijzen dat uw
prototype beter is dan wat er bestond: meer kwaliteit, goedkoper of sneller. Dat bewijs is nodig, want de overheid
wil aantoonbare meerwaarde zien voordat u uw innovatie breed kunt invoeren in de gezondheidszorg.
Stap 5: Verantwoorden
In deze fase zijn vooral anderen aan zet. Zij beoordelen of uw innovatie in aanmerking komt voor structurele
financiering. U wilt dat consumenten gebruik kunnen gaan maken van uw product of dienst. Dan is het vaak nodig
dat uw innovatie wordt erkend door de NZa of het CVZ .
Stap 6: Invoeren
Uw innovatie is toegelaten tot de markt en/of de wettelijke verzekering. U kunt nu uw product of dienst landelijk
aanbieden. In deze fase komt het aan op actief implementeren: netwerken, communiceren, publiceren en enthou
siasmeren. Overtuig anderen van de meerwaarde van uw prachtige vernieuwing.
Voor elke stap geeft de ZIW handvatten. Voor stap 1 worden bijvoorbeeld vragen aangereikt die (potentiële) innova
toren zich kunnen stellen als: weet ik zeker dat mijn idee nieuw is en waarom, voor wie is de innovatie bedoeld, wat is
de meerwaarde van mijn idee en welke middelen heb ik nodig.
Per stap wordt beschreven op welke manier de ZIW kan helpen. Voorbeelden daarvan bij stap 1:
-- vinden van informatie over soortgelijke initiatieven in de projectendatabase van ZonMw
-- contact met regionale samenwerkingsverbanden op het gebied van publieke gezondheid
-- overzicht raadplegen van instrumenten in het rapport ‘Negen ZonMw-programma’s onder de loep’.
73
De ZIW geeft inzicht in regelingen, voorwaarden en termijnen die van belang zijn in de verschillende fasen van het in
novatieproces. De jaarrapportage van ZIW bevat informatie over de behandelde vragen, de ervaringen van de vragen
stellers met de ZIW en de knelpunten die worden gesignaleerd.
7.6 Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraken (LESA’s)
LESA’s zijn een praktisch hulpmiddel, ook voor beginnende samenwerkingsverbanden. Het zijn afspraken tussen huis
artsen enerzijds en een andere eerstelijnsberoepsgroep anderzijds. Al kan in theorie iedere combinatie van twee (of
meer) eerstelijnszorgverleners een LESA opstellen.
Bij de ontwikkeling van een LESA vormen de NHG-Standaard (of andere richtlijnen) en de richtlijnen van de andere
eerstelijnsberoepsgroep de basis. Een LESA betreft de aspecten van zorg die door professionals worden gedeeld. Daar
mee kan aan patiënten een herkenbaar, eenduidig beleid en continuïteit in zorg worden geboden.
Voorbeelden zijn: LESA Angststoornissen, Miskraam, Chronische Medicatie bij astma/COPD en DM 2, Palliatieve zorg
en Aspecifieke lage rugpijn.
In elke LESA staan suggesties voor regionaal of lokaal overleg tussen de betrokken beroepsgroepen.
(A.s.) samenwerkingsverbanden kunnen zelf aan de slag gaan met het implementeren van een LESA. Het gestructu
reerd doornemen ervan en het toewerken naar passende afspraken zijn goede manieren om elkaar in het werk (nog)
beter te leren kennen. Bovendien kan er in korte tijd een concreet resultaat worden bereikt en dat is een stimulans voor
samenwerking. In plaats van zelf doen is ook ondersteuning mogelijk door een ROS-adviseur.
7.7 Andere ondersteunende hulpmiddelen
Samenwerkende zorgverleners kunnen beschikken over uiteenlopende hulpmiddelen en instrumenten om te realise
ren wat zij met samenwerking beogen. Er zijn algemene en meer specifieke, themagebonden tools. Zo krijgen zij een
beeld van wat er (bruikbaar) is voor de eigen samenwerkingsplannen.
Bijlage 3 bevat daarnaast nog verwijzingen naar tools voor:
-- Visieontwikkeling
-- Netwerkontwikkeling/procesmanagement
-- Ondernemen en innoveren
-- Samenwerken
-- Personeel
74
Bijlagen
75
Bijlage 1
LOVE Werkgroep Stimuleringsprogramma Samenwerking
Deze Handreiking is een product van de LOVE Werkgroep Stimuleringsprogramma Samenwerking en gefinancierd
door het ministerie van VWS.
De werkgroep is als volgt samengesteld:
-- ActiZ, organisatie van zorgondernemers, Gerdienke Ubels
-- Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG), Marc Roosenboom
-- Nederlands Platform Consumenten Federatie (NPCF), Frederik Vogelzang
-- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Fred Schüsler
-- Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), Swanehilde Kooij/Jelly Hogendorp
-- Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Anke Oostveen.
-- Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Martien Bouwman
-- Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF), Hans Redeker en Ellen Hasselerharm (projectleider)
76
Bijlage 2
(Juridische) samenwerkingsvormen
Het kan verstandig zijn om de samenwerking binnen het samenwerkingsverband te formaliseren.
Zie ook hoofdstuk 4.
Dat hoeft niet per se tot een rechtspersoon te leiden. Er zijn verschillende samenwerkingsvormen.
Overzicht van samenwerkingsvormen die binnen de zorg voorkomen
Geen rechtspersoon
1. Samenwerkingsovereenkomst
2. Maatschap
3. Vennootschap onder firma (VOF)
4. Commanditaire vennootschap (CV)
5. Stille vennootschap
6. Openbare vennootschap
Rechtspersoon
7. Openbare vennootschap met rechtspersoonlijkheid
8. Vereniging
9. Coöperatieve vereniging (coöperatie)
10.Besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (BV)
11. Stichting
In waarschijnlijk 2011 wordt de Wet Personenvennootschappen van kracht. De termen maatschap, VOF en CV
verdwijnen. In de plaats komen er vijf Openbare vennootschappen: Stille vennootschap, Openbare vennootschap
zonder rechtspersoonlijkheid (OV), Openbare vennootschap met rechtspersoonlijkheid (OVR), Commanditaire
vennootschap zonder rechtspersoonlijkheid, Commanditaire vennootschap met rechtspersoonlijkheid (CVR).
Achtergrondinformatie
Er zijn goed leesbare overzichten van juridische samenwerkingsvormen, toegespitst op de eerste lijn. Van twee geven
we een korte schets en inhoudsopgave.
LVG, Juridische vormen van samenwerking in de eerste lijn, 2006
Het boekje start met de zorginhoudelijke aspecten van een samenwerkingsverband. Er wordt aandacht besteed aan
motieven van professionals, voordelen voor de patiënt, de noodzaak van organisatie en de voordelen voor
zorgverzekeraars.
Centraal staat hoofdstuk 5, over juridische samenwerkingsvormen die in de eerstelijnsgezondheidszorg bestaan. Per
vorm worden juridische, fiscale, bedrijfsmatige aspecten en mededingingstechnische aspecten besproken.
VvAA, Samenwerkingsvormen in de zorg – De mogelijkheden en beperkingen van rechtsvormen voor zorgondernemers, 2009
Ook in dit boekje wordt benadrukt dat de keuze voor een samenwerkingsvorm moet volgen op besprekingen van
zorgverleners over de inhoud, visie, doelen, enz. Behalve een overzicht van samenwerkingsvormen bevat het boekje in
het tweede deel ook een overzicht van actuele achtergronden op het gebied van aansprakelijkheid, Mededingingswet
en Wet Marktordening Gezondheidszorg, Wet Toelating ZorgInstellingen (WTZi), Bestuursmodellen, Ketenzorg en
rechtsvormkeuze en de Maatschappelijke Onderneming. Het boekje eindigt met informatie over de benaderingswijze
van de rechtsvormkeuze.
77
Beide publicaties zijn bedoeld voor leken op juridisch gebied. Het is verstandig om een juridisch adviseur in te schakelen
ter toetsing van een voorlopige keuze en voor de verdere uitwerking daarvan.
Ook op het gebied van fiscale (zoals BTW) en mededingingstechnische zaken kan een jurist van de eigen beroepsorga
nisatie of een externe adviseur het best – en up to date – ondersteunen.
Enkele vormen er uitgelicht, relevant voor eerstelijnssamenwerkingsverbanden
1 Samenwerkingsovereenkomst
Een samenwerkingsovereenkomst tussen samenwerkende beroepsgroepen is een gewone overeenkomst met een
aantal samenwerkingsafspraken, vaak op beperkt gebied. De partijen blijven zelfstandig. Ze handelen op eigen naam
en zijn zelf verantwoordelijk en aansprakelijk.
De oprichting is aan wettelijke regels gebonden. Samenwerking in deze lichte vorm geldt doorgaans voor het uit
voeren van tijdelijke projecten. Als deze eindigen, eindigt ook de overeenkomst of gaat deze over in een ander type
rechtspersoon. Het is een goede vorm om in de praktijk te ervaren hoe de samenwerking verloopt.
Een samenwerkingsovereenkomst is niet per definitie vrijblijvend. Deze kan zo verplichtend zijn als partijen dat
wensen.
2 Vennootschap
Een vennootschap is een overeenkomst tot samenwerking. Vennoten bepalen zelf wat ze in de overeenkomst vast
leggen. Deze samenwerking is voor gemeenschappelijke rekening. De vennoten profiteren ook samen van het even
tueel te behalen (financiële) voordeel. Bij een openbare vennootschap treden de partners op onder een gezamenlijke
naam. Bij een stille vennootschap doen ze dat niet. Een openbare vennootschap kan een rechtspersoon zijn, als dit
in de overeenkomst èn notarieel is vastgelegd. Een rechtspersoonlijkheid is echter niet nodig.
De vennootschap blijft in principe bestaan als een van de vennoten er uitstapt. Een vennootschap houdt op te be
staan als dit in de overeenkomst is vastgelegd of als er geen twee vennoten meer over blijven.
De toepassing van deze vorm in de eerste lijn zal pas duidelijk worden als de nieuwe wet personenvennootschappen
van kracht is.
3 Vereniging
Een vereniging is een rechtspersoon met leden. Zij wijzen uit hun midden een bestuur aan. Een vereniging kent ook
een algemene vergadering en eventueel een raad van commissarissen.
Het doel van de vereniging is vastgelegd in statuten. Dat doel mag niet zijn het maken van winst ter verdeling onder
de leden. Dat maakt dat een vereniging vooral geschikt is voor belangenbehartiging, kwaliteitsverbetering en andere
activiteiten die niet ondernemingsgericht zijn. Een informele vereniging, met beperkte rechtsbevoegdheid (geen
statuten, geen notariële vastlegging), is passend voor zorgverleners die wel al willen samenwerken, maar nog niet
precies weten waartoe en welke middelen beschikbaar zijn. Later kan dan een formele vereniging worden opgericht.
Omzetting in een coöperatieve vereniging is nodig als de vereniging winst gaat maken en deze winst aan de leden
wordt uitgekeerd.
De Vereniging van Eigenaren is een specifieke vorm, geschikt wanneer meerdere zorgverleners in één pand gehuis
vest zijn en een appartementsrecht delen.
4 Coöperatie
Een coöperatie is een speciale vorm van een vereniging. Een coöperatie kent een bestuur, een algemene ledenver
gadering en doorgaans ook een raad van commissarissen voor het toezicht of minimaal een toezichthoudende
commissie. Een coöperatie wordt met name gebruikt om een deel van de bedrijfsactiviteiten van de leden gezamen
lijk uit te oefenen.
Voor het oprichten van een coöperatie zijn een notariële akte, statuten en inschrijving bij de Kamer van Koophandel
nodig. De coöperatie is en wordt vaak opgericht voor doelstellingen die niet passend zijn bij deze rechtsvorm. Met
name wanneer bedrijfsmatig handelen wordt beoogd, past deze vorm goed.
Speciale aandacht verdient de aansprakelijkheid. Zeker wanneer er externe geldverstrekkers zijn, zullen deze de le
den persoonlijk aansprakelijk willen kunnen stellen.
78
5 Besloten vennootschap
Een besloten vennootschap is een rechtspersoon die een onderneming in stand houdt. De rechtspersoon beschikt
over een in aandelen verdeeld maatschappelijk kapitaal. De aandelen staan op naam en zijn niet vrij overdraagbaar.
De oprichting van een BV wordt vastgelegd in een notariële akte. De BV wordt ingeschreven in het Handelsregister
van de Kamer van Koophandel. De organisatie is opgebouwd uit organen: aandeelhouders, algemene vergadering
van aandeelhouders, een bestuur en eventueel een raad van commissarissen. In statuten is onder meer het doel
vastgelegd.
Ook een BV is alleen bedoeld en geschikt voor ondernemingsgerichte activiteiten.
6 Stichting
Een stichting is een rechtspersoon met volledige rechtsbevoegdheid gericht op een doel van ideële of sociale aard.
Een stichting wordt opgericht bij notariële akte en is ingeschreven in het stichtingsregister van de Kamer van Koop
handel en ook in het Handelsregister als de stichting een onderneming in stand houdt.
Andere kenmerken zijn: een bestuur, statuten, eventueel een raad van toezicht en eventueel een aantal organen
binnen de stichting, bemenst door bij de stichting betrokkenen, gericht op deelactiviteiten. De stichting biedt een
bepaalde mate van binding tussen de deelnemers. Vanwege het ontbreken van leden is de daadkracht van een stich
ting over het algemeen wat groter dan van een vereniging.
Als een samenwerkingsverband kiest voor gezamenlijke huisvesting in een niet-loondienstverband zijn er verschillende
opties voor een passende juridische vorm.
In het medische stafmodel is een verantwoordelijkheidsverdeling geregeld tussen het bestuur en de beroepsoefenaren
werkzaam in het centrum. De beroepsbeoefenaren hebben een eigen verantwoordelijkheid voor de zorgverlening en
de werkwijze in hun praktijk. Daarnaast is het bestuur eindverantwoordelijk voor de continuïteit en leiding van het
centrum.
In een variant kan de medeverantwoordelijkheid van de praktijkhouders worden vormgegeven in bijvoorbeeld een raad
van aangesloten praktijkhouders.
De LVG beschikt over voorbeelden. Ook enkele zorgverzekeraars hebben documenten met hun visie op rechtsvormen
voor samenwerkingsverbanden voor geïntegreerde eerstelijnszorg.
79
Bijlage 3
Tools: instrumenten en voorbeelden waaronder
Handreikingen
Deze bijlage biedt een – niet uitputtend – overzicht van hulpmiddelen en verwijzingen op een aantal terreinen waar
samenwerkende hulpverleners te maken hebben. In deze bijlage zijn de Handreikingen van de LHV en partners opge
nomen (3.1), uiteenlopende hulpmiddelen voor diverse aspecten van samenwerking (3.2), voorbeelden van projecten
en instrumenten (3.3) en relevante monodisciplinaire tools (3.4).
3.1 LHV-Handreikingen
Er zijn verschillende zogenoemde Handreikingen die de samenwerking binnen de eerste lijn kunnen ondersteunen.
Deze Handreikingen worden gemaakt op initiatief van de LHV en bieden handvatten, richtlijnen en informatie over de
organisatie van een bepaald aspect van de huisartsenzorg in relatie tot andere disciplines en/of sectoren. In deze bijlage
geven we een overzicht van de meest relevante. Ze kunnen worden gedownload via de websites van de
opdrachtgevers.
Titel
Leefstijl en bewegen in de eerste lijn
Subtitel
Handreikingen voor een multidisciplinaire aanpak
Focus
De handreiking beantwoordt de vraag hoe een succesvolle multidisciplinaire aanpak er
uitziet en hoe professionals in de eerste lijn samen op structurele wijze leefstijladvisering
kunnen organiseren.
Samenwerking
De handreiking bevat o.a. de volgende hoofdstukken:
2.3.1 Basisaanpak: eerstelijnsdisciplines werken samen
2.3.2 Brede aanpak: ook naar buiten gericht met partners in het publieke domein
4
Een multidisciplinaire aanpak van leefstijladvisering gericht op bewegen
4.1.2 Multidisciplinaire samenwerking in uitvoering
4.2 Succesvolle praktijkvoorbeelden
5
Een multidisciplinaire aanpak: hoe doe je dat?
6.7 Voorbeeld projectplan
Opdrachtgevers
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jaar
2008
80
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM)
De Nieuwe Praktijk
Titel
Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis
Subtitel
Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn
Focus
De handreiking is bedoeld voor alle zorgverleners die een aandeel hebben in de eerstelijns
zorg voor ouderen. Het accent ligt op medische en farmaceutische zorg.
Samenwerking
De handreiking bevat o.a. de volgende hoofdstukken:
2.3.3 Modules voor multidisciplinaire zorg
2.4.3 Eerstelijnszorgprogramma’s voor geïntegreerde ouderenzorg?
3.2 Samenwerkingsafspraken huisartsenzorg-verzorgingshuis
5.1.4 Regie van de zorg en samenwerking met andere voorzieningen
5.3 Organisatie van de samenwerking
Opdrachtgevers
1.
2.
3.
4.
Jaar
2009
Titel
De as huisarts - wijkverpleegkundige
Subtitel
Samenhangende zorg in de eerste lijn
Focus
De handreiking is bedoeld voor huisartsen en wijkverpleegkundigen om de onderlinge
samenwerking te verbeteren.
Samenwerking
De handreiking bevat o.a. de volgende hoofdstukken:
3.2 Ordening van de samenwerkingsvarianten
4 De winst van samenwerken
5 Het fundament
6 De opbouw: samenwerkingsvarianten
6.4 Aanvullende samenwerkingsvormen
8 Hulpmiddelen bij het organiseren van samenwerken
Opdrachtgevers
1. Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
2. Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
3. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Jaar
2007
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA)
81
Titel
De as huisarts - wijkverpleegkundige
Subtitel
Samenhangende zorg in de eerste lijn
Focus
De handreiking is bedoeld voor huisartsen en wijkverpleegkundigen om de onderlinge
samenwerking te verbeteren.
Samenwerking
De handreiking bevat o.a. de volgende hoofdstukken:
3.2 Ordening van de samenwerkingsvarianten
4 De winst van samenwerken
5 Het fundament
6 De opbouw: samenwerkingsvarianten
6.4 Aanvullende samenwerkingsvormen
8 Hulpmiddelen bij het organiseren van samenwerken
Opdrachtgevers
1. Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
2. Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
3. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Jaar
2007
Titel
Handreiking patiëntveiligheid in de huisartsenzorg
Subtitel
Handreiking, continue verbetering van veiligheid en kwaliteit
Focus
De handreiking bevat adviezen, praktijkvoorbeelden en tips om veiligheidsrisico’s in de
huisartsenzorg beter te onderkennen en daarmee schade aan de patiënt zo veel mogelijk
vóór te zijn, zonder schroom incidenten boven tafel te halen en bespreekbaar te maken.
Samenwerking
De handreiking bevat o.a. de volgende hoofdstukken:
1.2 Verbeteren van werkprocessen
1.6 Patiëntveiligheid: dat zijn wij
3.9 Overdrachten afstemming
Opdrachtgevers
1.
2.
3.
4.
Jaar
2009
82
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten (NVDA)
Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN)
Titel
Samenwerking huisarts jeugdgezondheidszorg
Subtitel
geen
Focus
De handreiking is een uitwerking van het Standpunt ‘Huisartsenzorg en jeugd’ waarin de
huisartsgeneeskundige zorg voor kinderen en jongeren en de samenwerking met belangrijke
ketenpartners worden belicht. Het accent ligt op de samenwerking tussen huisarts en
jeugdarts.
Samenwerking
De handreiking bevat o.a. de volgende hoofdstukken:
1.1 Samenwerken in de zorg voor de jeugd
2.5 De winst van samenwerken
2.5.2 Samenwerking bij problemen
2.5.3 Samenwerking bij preventie en aanpak van kindermishandeling
3
Hulpmiddelen bij het organiseren van samenwerking en ketenzorg
Opdrachtgevers
1. Vereniging Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)
2. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
3. Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Jaar
2008
Titel
De zorg van de huisarts aan werkende patiënten
Subtitel
Wat doe je als huisarts – en bedrijfsarts - en wordt de patiënt daar beter van?
Focus
De handreiking is geschreven vanuit de invalshoek van de huisarts en bestemd voor de
huisartsenpraktijk, als ondersteuning van het beleid bij arbeidsrelevante problematiek. En
voor ‘trekkers’ die de arbocuratieve samenwerking in hun regio willen opzetten of een
stapje verder willen helpen (huis- en bedrijfsartsen, maar ook medewerkers van Medwerk,
de ROS’en en de zorgverzekeraars).
Centraal staat het beschermen, bewaken en bevorderen van de gezondheid van de
werknemer.
Samenwerking
De handreiking bevat o.a. de volgende hoofdstukken:
4 Gericht afstemmen en samenwerken
5 Samenwerking organiseren in de regio
Bijlage 3: Richtlijnen en hulpmiddelen voor het structureren van de samenwerking
Opdrachtgevers
1. Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
2. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
3. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
Jaar
2005
83
3.2 Hulpmiddelen voor verschillende aspecten van samenwerking
Visieontwikkeling
De LVG-uitgave ‘Een gezamenlijke visie op zorg’. Utrecht, 2006. ISBN 90-72225-42-2
Met onder andere een overzicht van werkvormen.
Netwerkontwikkeling/procesmanagement
-- Procesmanagement in public health. Ontwerp, analyse & verandering. Een co-productie van Trimbos- instituut,
NIGZ, Universiteit Maastricht en GGD Zuidelijk Zuid-Limburg.
-- Cursus ‘Netwerken in Beweging’ van het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB). Deze cursus biedt
praktische handvatten, inzichten en concrete tools om effectief met netwerken aan de slag te gaan. De cursus is
bedoeld voor mensen met een actieve rol in netwerken als initiatiefnemer of trekker, of als professioneel begeleider.
Met onder meer aandacht voor tools als:
-- Netwerkanalyse: Samenstelling van het netwerk
-- Innovatiespiraal: Ontwikkeling van de inhoud
-- Veranderdriehoek: Sturen op energie
-- Coherentiecirkel: sturen op verbinding
-- Tijdlijnmethode: voortgangsgesprek met het netwerk
-- Rapport van TNO, afdeling Preventie en Zorg, 2009. Uit de samenvatting: het succes van een netwerkorganisatie
wordt in hoofdzaak bepaald door een gezamenlijk doel en vertrouwen in elkaar. Alleen met heldere en (h)erkende
spelregels kan een netwerkorganisatie worden opgezet en resultaat opbrengen.
Ketenzorg
De tools en tips daarbij zijn ontleend aan het boek Ketenzorg – Praktijk in perspectief van Henk Rosendal, Kees Ahaus,
Robbert Huijsman en Coen Raad. Maarssen, 2009. Hoofdstuk 32 is onder meer gebaseerd op Tools voor ketenzorg,
naar actie en reactie! van het CBO en Stichting Ketennetwerk 2007.
a. Vraaggericht werken: diverse manieren voor inventarisatie van vragen van patiënten
b. Netwerkanalyse gericht op vertalen van meerwaarde van elke partner naar kerncompetenties en rollen
c. Netwerkbijeenkomsten: leuke en energieke ontmoetingen voor beslissers, denkers en doeners
d. Procesanalyse om in beeld te krijgen welke stappen de patiënt doorloopt in de keten
e. Zakelijk arrangement gebaseerd op de integrale zorg in plaats van op de afzonderlijke domeinen.
Ondernemen en innoveren
-- ZorgBasics over Ondernemen en innoveren. Uitgeverij Lemma, Den Haag, 2009. ISBN 978-90-5931-213-53.
Kwaliteitszorg
-- De PDCA-cirkel in 7 stappen. Een stappenmodel voor verbetertrajecten en creativiteit. Bron: Management Tools
3-2005. Met per fase een overzicht van verschillende mogelijke tools.
-- ZorgBasics over Kwaliteitszorg. Uitgeverij Lemma, Den Haag, 2009. ISBN 978-90-5931-401-6.
Patiëntgerichte instrumenten
-- NIGZ – Toolkit gezondheidsvaardigheden. Bedoeld om mensen met lage gezondheidsvaardigheden te herkennen
en de communicatie met hen te verbeteren.
Samenwerken
-- ZorgBasics over Samenwerken. Uitgeverij Lemma, Den Haag, 2008. ISBN 978-90-5931-138-1,
-- LVG-Praktijkwijzer over Het werkklimaat. Utrecht, 1999. ISBN 90-72225-31-7. Te bestellen bij de LVG.4
3 De ZorgBasics zijn geschreven voor studenten die een gezondheidszorgopleiding volgen in het hbo
4 De LVG-Praktijkwijzers zijn geschreven voor huisartsen en assistenten onder één dak, maar ook bruikbaar voor multidisciplinaire samenwerking
84
Personeel
-- LVG-Praktijkwijzer over Taakdelegatie. Utrecht, 1999. ISBN 90-72225-32-5
-- LVG-Praktijkwijzer over Werkdruk. Utrecht, 2000. ISBN 90-72225-34-1
-- LVG-Praktijkwijzer over Personeelsmanagement in de eerstelijnsgezondheidszorg. Utrecht, 2005. ISBN
90-722225-37-6
3.3 Voorbeelden van projecten en instrumenten
www.denieuwepraktijk.nl
Een initiatief van LHV, NHG en VWS waarin huisartsen elkaar en andere eerstelijnszorgverleners stimuleren tot ver
nieuwingen. Een van de thema’s op deze met veel voorbeelden gevulde website is Samenwerken in de eerste lijn.
MOVISIE
Databank met effectieve interventies in de sociale sector. Deze databank levert informatie aan voor lokale implemen
tatie en evaluatie van methoden in de sociale sector.
NPCF
-- Brochure De patiënt als motor van zorgvernieuwing: 24 voorbeelden van goede zorg in de eerstelijnszorg, tweede
lijnszorg en telemedicine. 2005.
-- VAAM, zie www.nivel.nl/vaam
-- DCB, kwaliteitstraject ‘Door cliënten bekeken’
-- Project ‘Patiënten bouwen gezondheidscentrum’
KNOV
-- Samenwerking Verloskundigen en o.a. diëtisten rondom diabeteszorg: Project rondom de zwangere. Stichting
OOGG, december 2008
-- Samenwerking tussen verloskundigen en apothekers. In: Tijdschrift voor Verzorgenden, december 2008
-- Samenwerking verloskundigen en psychologen
LHV/NHG/LVG/NISB/NVDA
-- Handreiking Leefstijladvies in de eerstelijnszorg (www.aktiefadvies.nl)
3.4 Relevante monodisciplinaire tools
Verschillende monodisciplinaire beroepsorganisaties hebben hulpmiddelen en instrumenten waar samenwerkingsver
banden ook van kunnen profiteren.
LHV/NHG
-- NHG-richtlijnen
-- PraktijkWijzer Patiëntveiligheid met daarin allerlei protocollen ook voor bi-multidisciplinaire samenwerking, zoals
het protocol Polyfarmacie en protocol herhaalreceptuur (te bestellen bij NHG)
-- Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012, LHV
-- Concretisering Toekomstvisie 2012, LHV
KNGF
Handreiking voor het opzetten van ketenzorg voor fysiotherapeuten met onderwerpen als visie op ketenzorg, doel
groepen, basisbegrippen, samenwerken met ketenpartners, patiëntenparticipatie, proces- en knelpuntenanalyse, infor
matie-uitwisseling en borging.
Handreiking CJG en eerstelijnszorg
85
Bijlage 4
Lijst van afkortingen
ActiZorganisatie van zorgondernemers
ADHDAttention Deficit Hyperactivity Disorder
AISApotheek Informatie Systeem
AJNVereniging Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
ARGOARGO, Advies en Research in Gezondheidszorg en Ouderenbeleid
AWBZAlgemene Wet Bijzondere Ziektekosten
CBO
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (Centraal BegeleidingsOrgaan)
CBP
College Bescherming Persoonsgegevens
CBS
Centraal Bureau voor de Statistiek
CGL
Centrum Gezond Leven
CHP
Centrale Huisartsenpost
CJG
Centrum voor Jeugd en Gezin
COPD
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CPB
Centraal Planbureau
CQ-index
Consumer Quality Index
CVA
Cerebro Vasculair Accident
CVRM
Cardio Vasculair Risico Management
CVZ
College voor Zorgverzekeringen
dbc
diagnose behandeling combinatie
DCB
Door cliënten bekeken
DM
Diabetes Mellitus
ECB
Eerstelijnszorgcentra door cliënten bekeken
EGO
Extramuraal Georganiseerde Ouderenzorg
EN
Ergotherapie Nederland
EPD
Elektronisch Patiëntendossier
FTO
Farmacotherapie Overleg
GEZ
Geïntegreerde Eerstelijnszorg
GGD
Gemeentelijke (Gemeenschappelijke) Gezondheidsdienst
ggz
geestelijke gezondheidszorg
GHOR
Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen
GOED
Gezondheidszorg onder een dak
HOED
Huisartsen onder een dak
HIS
Huisartsen Informatie Systeem
HKZ
Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector
ICT
Informatie- en communicatietechnologie
IGZ
Inspectie voor de gezondheidszorg
ISO
International Organization for Standardization
KIS
Keten Informatie Systeem
KNGF
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
KNMG
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
KNMP
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
KNOV
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
KZ
Kwaliteitswet Zorginstellingen
LESA
Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraak
86
LHV
LOVE
LVE
LVG
MDO
ME
MEE
M & I
MOGroep
MOVISIE
NCJ
NEO
NFU
NHG
Nicis
Nictiz
NIGZ
NIP
NISB
NIVEL
NJi
NKIG NMa
NMT
NPCF
NPO
NVAB
NVD
NVDA
NVH
NVLF
NVM
NVvP
NVZ
NZa
OOGG
OGGZ
OZIS
poh
PST
PTO
PWD
RAAK
RIVM
ROS
RVZ
SAN
SZW
UMC
UWV
V&VN
VAAM
Landelijke Huisartsen Vereniging
Landelijk Overleg Versterking Eerstelijnszorg
Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn
multidisciplinair overleg
Myalgische encefalomyelitis
Vereniging voor ondersteuning bij leven met een beperking
Modernisering & Innovatie
Maatschappelijk Ondernemers Groep
Kennis en advies voor maatschappelijke ontwikkeling
Nederlands Centrum Jeugdgezondheid
Netwerk Eerstelijns Organisaties
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
Nederlands Huisartsen Genootschap
Kennisinstituut van, voor en door steden in Nederland
Nationaal ICT Instituut in de Zorg
Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen
Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg
Nederlands Jeugdinstituut
Nationaal KwaliteitsInstituut Gezondheidszorg
Nederlandse Mededingingsautoriteit
Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
Nationaal Programma Ouderenzorg
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten
Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten
Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
Vereniging van ziekenhuizen
Nederlandse Zorgautoriteit
Stichting Ondersteunings Organisatie Gelders Rivierenland en Gelderse Vallei
Openbare Geestelijke Gezondheidszorg
Open Zorg Informatie Systeem
praktijkondersteuner
Problem Solving Treatment
Preventie Toets Overleg
Perinataal Webbased Dossier
Reflectie- en Actiegroep Aanpak Kindermishandeling
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Regionale Ondersteuningsstructuur voor de eerste lijn
Raad voor de Volksgezondheid & Zorg
Centra voor Medische Diagnostiek
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Universitair Medisch Centrum
Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Vraag Aanbod Analyse Monitor
87
Verenso
VHN
VIM
VIR
VNG
VvOCM
VV&T
VWS
WAO
WAZ
WBP
WCZ
Wet BIG
Wet Wajong
Wgbo
WHO
WIA
WIZDIZ
WJz
WKCZ
WMCZ
WMG
Wmo
Wpg
WTZi
Wvg
WWI
ZIP
ZIW
ZN
ZONH
ZonMw
Zvw
88
Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde
Vereniging van Huisartsenposten Nederland
Veilig Incidenten Melden
Verwijsindex Risicojongeren
Vereniging van Nederlandse Gemeenten
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
Verpleging, Verzorging en Thuiszorg
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering
Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen
Wet Bescherming Persoonsgegevens
Wet Cliëntenrechten Zorg
Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg
Wet werk en arbeidsondersteuning jonggehandicapten
Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst
World Health Organisation
Wet werk en inkomensvoorziening naar arbeidsvermogen
Werkgroep Integrale Zorg, Diagnose-instrument Integrale Zorg
Wet op de Jeugdzorg
Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector
Wet Medezeggenschap Cliënten Zorgsector
Wet Marktordening Gezondheidszorg
Wet maatschappelijke ondersteuning
Wet publieke gezondheid
Wet Toelating ZorgInstellingen
Wet voorzieningen gehandicapten
Ministerie van Wonen, Wijken en Integratie
Zorginnovatieplatform
ZorgInnovatieWijzer
Zorgverzekeraars Nederland
ZorgOndersteuning Noord-Holland (een ROS)
Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie
Zorgverzekeringswet
Zorgvragen nemen in aantal en complexiteit toe. De
betaalbaarheid van de gezondheidszorg staat onder
druk. Dat vereist krachtenbundeling in de eerste lijn.
Sterke eerstelijnszorg vraagt om gezamenlijke inspanning, kennis, ervaring en middelen van verschillende
disciplines. Dat vraagt ook om samenwerking, die niet
toevallig of vrijblijvend mag zijn.
Samenwerken kent veel uitdagingen. Het is nodig, de
patiënt profiteert er van, het is efficiënt, leuk en inspirerend. Maar het is ook lastig, gaat niet vanzelfsprekend goed. Samenwerken kost veel tijd en vraagt om
verschillende keuzes.
De Handreiking wil daarbij ondersteunen. Deze gaat in
op multidisciplinaire samenwerking voor verschillende
doelgroepen en thema’s. Binnen de eerste lijn, maar
het kijkt ook over domeingrenzen heen. Het is bedoeld
voor lichte en zwaardere vormen van samenwerking,
voor ervaren samenwerkers en beginners, ten behoeve
van wijkbewoners of specifieke doelgroepen.
Met deze Handreiking, gecombineerd met de website
www.samenwerkeneerstelijnszorg.nl wil het LOVE expertise op het gebied van samenwerking bundelen.

Handreiking-samenwerken in de eerste lijn

Related documents

Products

Support

Handreiking-samenwerken in de eerste lijn

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib