Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in het

Vroege herkenning en
behandeling van ondervoeding
in het ziekenhuis
Uitgangspunten:
• Vroege herkenning:
- binnen 24 uur na opname
- hoogrisicopatiënten tijdens polikliniekbezoek
• Snelle en optimale behandeling aangepast aan de
omstandigheden en wensen van de patiënt
Ziektegerelateerde ondervoeding is een groot probleem in de Nederlandse
ziekenhuizen en is te herkennen aan onbedoeld gewichtsverlies en/of een
te laag lichaamsgewicht bij ziekte. 25-40% van de ziekenhuispatiënten
is bij opname ondervoed. De gevolgen van ziektegerelateerde ondervoeding
zijn ernstig. Complicaties ten gevolge van ondervoeding hebben onder
andere een langzamer herstel en langere opnameduur tot gevolg.
Het tijdig inzetten van de behandeling draagt bij aan de gezondheidstoestand van de patiënt.
Verminderde
wondgenezing/toename
kans decubitus
Afname gewicht
en spiermassa
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op
complicaties
Meer kans op
infecties (verminderde
darmwerking en verlaagde
weerstand)
Langere
opnameduur
Meer kans op
complicaties
Hogere
behandelingskosten
Stroomschema ondervoeding kliniek
Screening bij opname
Niet ondervoed
Matig ondervoed
Ernstig ondervoed
Algemene monitoring:
• Regelmatig wegen
• Inname globaal bijhouden
• Energie- en eiwitverrijkte maaltijden
• Tussentijdse verstrekkingen
• < 24 uur diëtist in consult
• < 48 uur behandelplan ingezet
• 5e opname dag: evaluatie inname
Overdracht
stroomschema
kliniek
Screeningsinstrumenten kliniek
In Nederland is consensus over het gebruik van twee screeningsinstrumenten. De screening dient binnen 24 uur na opname afgenomen
te worden, zodat de behandeling snel kan starten.
Tip: neem het screeningsinstrument op in de (digitale) verpleegkundige
anamnese.
• SNAQ is een snel en eenvoudig screeningsinstrument
• Beantwoord de vragen en tel de scores per vraag bij elkaar op
De scores
• Bij 0 of 1 punt is er geen
sprake van ondervoeding
• Bij 2 punten is er sprake
van matige ondervoeding
• Bij 3 of meer punten is
sprake van ernstige
ondervoeding
1.95
1.90
BMI
Score
Gewichtsverlies
Score
> 20
18,5 - 20
< 18,5
0
1
2
<5
5 - 10%
> 10%
0
1
2
BMI
2.00
gewicht (kg)
Stap 1: bereken de Body Mass Index
Stap 2: beoordeel het gewichtsverloop
Stap 3: onderken het effect van acuut ziek zijn
lengte (m)
MUST
Is de patiënt ernstig
ziek en (kans op)
> 5 dagen geen
voedselinname
Score
140
130
1.85
35
100
90
30
80
25
70
1.70
60
1.65
50
2
1.60
1.55
• MUST is een diagnostisch instrument
om de voedingstoestand te bepalen
• Beantwoord de vragen en tel de scores per vraag bij elkaar op
De scores
• Bij 0 punten is er geen sprake van ondervoeding
• Bij 1 punt is er sprake van matige ondervoeding
• Bij 2 of meer punten is sprake van ernstige ondervoeding
Naast de SNAQ en de MUST zijn er meer screeningsinstrumenten,
zoals de SGA, MNA en de MNA-SF. Zie voor meer informatie over deze
instrumenten www.stuurgroepondervoeding.nl.
screeningsinstrumenten
40
120
110
1.80
1.75
Overige factoren
150
20
18
Beleid gedurende de opname voor alle patiënten
Algemene monitoring van de voedingstoestand bestaat uit 3 aspecten:
1. Verpleegkundige en voedingsassistent monitoren dagelijks de
voedselinname met behulp van ‘Meet & Weet wat je patiënt eet’
2. Verpleegkundige weegt de patiënt volgens het weegbeleid van de
afdeling (1 à 2 keer per week op een gekalibreerde weegschaal)
3. Verpleegkundige neemt de voedingstoestand mee als vast onderdeel
in visite, multidisciplinair overleg (MDO) en overdracht
Tips:
• Zorg voor optimale toepassing van anti-misselijkheidsmedicatie
en pijnmedicatie
• Neem preventieve maatregelen bij behandelingen waar grote
voedingsproblemen zijn te verwachten
Multidisciplinaire taakverdeling
Taken van de verpleegkundige
• Screenen op ondervoeding bij opname
• Wegen en monitoren van de intake en voedingsproblemen bij
alle patiënten
• Voedingsassistent inschakelen bij matige / ernstige ondervoeding
• (Via arts) diëtist inschakelen bij ernstige ondervoeding
• Voedingstoestand meenemen als vast onderdeel in visite,
MDO en overdracht
• Helpen met eten indien de patiënt dit niet zelf kan
Taken van de voedingsassistent
• Patiënt stimuleren voldoende te eten
• Voldoende tijd geven voor de maaltijd
• Aandacht besteden aan de sfeer
• Een oplossing bieden als de patiënt
bijv. gedurende de maaltijd weg is
voor onderzoek
• Helpen met eten indien de patiënt dit
niet zelf kan
• Globaal bijhouden of de patiënt eet
en drinkt wat wordt aangeboden
• Met diëtist/verpleegkundige
overleggen
• Zorgen voor voorraadbeheer van het
assortiment verstrekkingen
niet
ondervoed
Beleid gedurende de opname voor matig
en ernstig ondervoede patiënten
Naast de algemene monitoring van de voedingstoestand is van belang:
1. Verpleegkundige informeert de voedingsassistent over de maaltijden
en tussentijdse verstrekkingen
2. Geef energie- en eiwitverrijkte maaltijden
• volle producten, extra nagerecht, verrijking van soep en nagerecht
3. Geef drie tussentijdse verstrekkingen per dag
• streef naar 200 kcal en 5-10 gram eiwit per tussentijdse
verstrekking
• zorg voor voldoende variatie: hartig en zoet, warm en koud,
denk ook aan de consistentie
Taken van de arts
Voedingstoestand betrekken in
medische geschiedenis, anamnese
en behandeling
• Globale diagnostiek toepassen
(BMI, gewichtsverlies,
voedingsproblemen, biochemie,
ziekte) en vastleggen in dossier
• Diëtist inschakelen
• Voedingstoestand volgen door
navraag (visite/MDO)
• Voedingstoestand opnemen in
ontslagbrief
Taken van de diëtist
Diagnostiek, behandeling, evaluatie
en evt. transmurale overdracht
• Diagnostiek toepassen (BMI,
gewichtsverlies, biochemie,
voedingsproblemen, ziekte)
• Behandelplan inzetten < 48 uur
na opname en evalueren op
dag 5 en evt. bijstellen van de
behandeling
• Vervolgen m.b.v. uitgebreidere
diagnostiek (lichaamssamenstelling, functionele parameters
zoals knijpkracht en kwaliteit
van leven)
Beleid gedurende de opname voor
ernstig ondervoede patiënten
Naast de algemene monitoring van de voedingstoestand, de tussentijdse verstrekkingen en de verrijkte hoofdmaaltijden is van belang:
1. Verpleegkundige of arts schakelt binnen 24 uur na opname de diëtist in
2. De diëtist zet binnen 48 uur na opname een behandelplan in
3. De diëtist evalueert op dag 5 de inname van de patiënt op dag 4 van
opname
Tips:
• Gebruik voor de berekening van de inname de gegevens van de globale
monitoring en vul deze aan met informatie van de patiënt
• Geef zo nodig postoperatief sondevoeding
• Overweeg preventieve plaatsing van een PEG als grote voedingsproblemen te verwachten zijn
Voedingsbehandelplan
Algemene afdeling
• Geef energie overeenkomstig energieverbruik:
meet of bereken de ruststofwisseling (calorimetrie of Harris en Benedict
1984) en vermeerder dit met 30% voor activiteit
• 1,5-1,7 gram eiwit / kg / dag (reken bij een BMI > 27 met een gewicht
bij BMI van 27)
Intensive Care
• Geef energie overeenkomstig energieverbruik:
meet of bereken de ruststofwisseling (calorimetrie of Harris en Benedict
1984) en vermeerder dit met 10% activiteit en 20% ziektefactor
• 1,2 gram eiwit / kg / dag (reken bij een BMI > 27 met een gewicht bij
BMI van 27)
ondervoed
Advies en evaluatie behandelplan
Onderstaand schema is te gebruiken om een behandelplan in te stellen
nadat de diagnose ondervoeding is gesteld en om op dag 5 en volgens
schema de behandeling te evalueren.
Inname vs.
behoefte
Advies
Evaluatie en actie
100% van de
behoefte
Energie- en eiwitrijke
voeding (verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse
verstrekkingen en evt.
drinkvoeding)
Globale monitoring van
inname door voedingsassistent / verpleegkundige
75-100% van
de behoefte
Energie- en eiwitrijke
voeding (verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse
verstrekkingen en evt.
drinkvoeding)
< 48 uur: behoefte met
inname gedekt?
Continueren of aanvullen
met drinkvoeding
50-75% van
de behoefte
Drinkvoeding of
sondevoeding
< 48 uur: behoefte met
inname gedekt?
Continueren of overgaan
op sondevoeding
< 50% van
de behoefte
Volledige of aanvullende
sondevoeding, indien
mogelijk drinkvoeding
< 48 uur: behoefte met
inname gedekt?
Continueren of orale
voeding (drinkvoeding)
indien mogelijk
Voorbeeld opklimschema sondevoeding
Bepaal soort en hoeveelheid sondevoeding o.b.v. de energie- en eiwitbehoefte van de patiënt. Bepaal de opbouwsnelheid met behulp van
onderstaand schema.
Wanneer?
• Risico op refeeding syndroom*:
- Langdurig verminderde intake
( > 1 week 0-50% van behoefte)
- Onbedoeld gewichtsverlies
( > 5% in 1 maand)
- BMI < 17 kg/m2
- Verhoogd verlies en/of
verminderde absorptie (ernstig
braken, ernstige diarree, verteringof malabsorptiestoornis)
Hoe snel? (pompstand)
Voorzichtig opklimschema:
< 72 uur op voedingsdoel
• Dag 1: stand 20
• Dag 2: stand 40
• Dag 3: eerste 6 uur stand 60,
daarna gewenste pompstand
• Chirurgische gastrostomie of
jejunostomie geplaatst in de
afgelopen 24 uur
• Kortdurend verminderde intake:
Afgelopen 3 dgn 0-50% van behoefte
• Onbedoeld gewichtsverlies
(< 5% in 1 maand)
Standaard opklimschema:
< 48 uur op voedingsdoel
• Dag 1: stand 40
• Dag 2: eerste 6 uur stand 60,
daarna gewenste pompstand
• Overige patiënten
Snel opklimschema:
< 24 uur op voedingsdoel
• Dag 1: eerste 6 uur stand 40,
daarna gewenste pompstand
* Monitor de elektrolytenstatus, vochtbalans en klinische conditie en suppleer thiamine
NB: pompstand = hoeveelheid SV / aantal uur waarin gevoed wordt per dag (bovenstaande
standen zijn gebaseerd op 24 uur voeden per dag) Ontwikkeld door: VU medisch centrum
advies en
evaluatie
Voorbeeld rapportage en overdracht ondervoeding
Bevindingen t.a.v. voedingstoestand:
Antropometrische gegevens
huidig gewicht
:
………… kg
gebruikelijk gewicht :
………… kg
lengte
:
………… m
gewichtsverloop
:
………… % / kg gewichtsverlies in 1 maand
………… % / kg gewichtsverlies in 6 maanden
2
………… kg/m
BMI
:
conclusie
:
matige / ernstige ondervoeding
Bevindingen t.a.v. inname versus behoefte
Inname
Energie: ………… Kcal
Behoefte
Energie: ………… Kcal
Eiwit: ………… gram
Eiwit: ………… gram
Probleemdefinitie:
………………………………………………………………………………………………………
oorzaken: verminderde inname (kauw- slikproblemen, voedselaversies /
smaakveranderingen, misselijkheid, braken, eetlustvermindering, ontlastingpatroon)
en eventuele onderbouwing t.a.v. berekende behoefte (verliezen, ziektefactor, etc).
Doelstelling dieetbehandeling
korte termijn: ……………………………………………………………………………………
lange termijn: ……………………………………………………………………………………
Behandelplan:
………………………………………………………………………………………………………
Vervolgbehandeling / afspraken
Ontwikkeld door: Máxima Medisch Centrum
Stroomschema ondervoeding polikliniek
Screening hoogrisicopatiënten
Niet ondervoed
Matig ondervoed
Ernstig ondervoed
Geen actie
• Voorlichting en folder
• Energie- en eiwitverrijkte maaltijden
• Tussentijdse verstrekkingen
• Regelmatig wegen
• < 1 werkdag diëtist in consult
• < 3 werkdagen behandelplan ingezet
• < 5 werkdagen start behandeling
Evaluatie inname:
• Acute patiënt: < 5 werkdagen
• Chronische patiënt: < 10 werkdagen
Vervolg screening
• Bij opname
• Bij volgend polikliniekbezoek
stroomschema
polikliniek
De prevalentie op de polikliniek is relatief laag (5-6%). Uit onderzoek blijkt dat
de prevalentie bij de volgende patiëntengroepen boven het gemiddelde ligt:
- patiënten met een chronische ziekte, zoals COPD, MDL-aandoeningen
- patiënten met een oncologische aandoening
- patiënten die een operatie moeten ondergaan
- ouderen
Voor deze groepen is screening op de polikliniek te overwegen.
Screenen op de polikliniek is mogelijk met:
+ BMI
Afkappunten + punten
< 60 jaar: BMI < 18,5 : 3 punten
BMI 18,5-20 : 2 punten
> 60 jaar: BMI < 20
BMI 20-22
: 3 punten
: 2 punten
of
BMI
Score
Gewichtsverlies
Score
Overige factoren
Score
> 20
18,5 - 20
< 18,5
0
1
2
<5
5 - 10%
> 10%
0
1
2
Is de patiënt ernstig
ziek en (kans op)
> 5 dagen geen
voedselinname
2
Let op: MUST maakt geen onderscheid in leeftijdsgroepen en heeft een
lage positief voorspellende waarde* (MUST: 55 vs SNAQ+BMI: 95)
*Te veel patiënten worden onterecht als ondervoed aangemerkt.
Advies en evaluatie behandelplan polikliniek
Onderstaand schema is te gebruiken om een behandelplan in te stellen
nadat de diagnose ondervoeding is gesteld en om volgens schema de
behandeling te evalueren bij patiënten op de poliklinkiek.
Behandeling
Eiwit: 1,2 – 1,7 gram eiwit/kg lichaamsgewicht
(bij BMI > 27 rekenen met gewicht bij BMI 27)
Energie: minimaal H&B (1984) + toeslag 30% voor activiteit
Inname vs.
behoefte
Advies
Evaluatie en actie
100% van de
behoefte
Energie- en eiwitrijke
voeding (verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse
verstrekkingen en evt.
drinkvoeding)
Patiënt houdt inname zelf
bij en neemt bij problemen
contact op met de diëtist.
Screening bij opname in
de kliniek of bij volgend
polikliniek bezoek
75-100% van
de behoefte
Energie- en eiwitrijke
voeding (verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse
verstrekkingen en evt.
drinkvoeding)
< 10 werkdagen: behoefte
met inname gedekt?
Continueren of aanvullen
met drinkvoeding
50-75% van
de behoefte
Drinkvoeding en/of
sondevoeding
< 5 werkdagen: behoefte met
inname gedekt? Continueren
of overgaan op sondevoeding
< 50% van
de behoefte
Volledige of aanvullende
sondevoeding, indien
mogelijk drinkvoeding
< 2 werkdagen: behoefte met
inname gedekt? Continueren
of orale voeding(drinkvoeding)
indien mogelijk
behandeling
polikliniek
Verantwoording
Deze handleiding is tot stand gekomen in samenwerking met ziekenhuizen
die hebben deelgenomen aan het door ZonMw gefinancierde project:
‘Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in Nederlandse
ziekenhuizen’.
In opdracht van de Stuurgroep Ondervoeding ontwikkeld door:
Anja Evers (Stuurgroep Ondervoeding / AAnzet tot verandering)
Hinke Kruizenga (Stuurgroep Ondervoeding / VUmc)
Eva Leistra (Stuurgroep Ondervoeding / VUmc)
[email protected]
Met dank aan
en
Abbott Nutrition
Fresenius Kabi
Nestlé Healthcare Nutrition
Nutricia Advanced Medical Nutrition
Meer informatie www.stuurgroepondervoeding.nl/ziekenhuis
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,
in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande toestemming van de
Stuurgroep Ondervoeding.