Osteopathische geneeskunde De pancreas - E-books

Osteopathische
geneeskunde
De pancreas
Grégoire Lason & Luc Peeters
De pancreas
Grégoire Lason & Luc Peeters
Copyright door Osteo 2000 bvba © 2013. Niets uit deze opgave mag worden verveelvoudigd
en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze
ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Contact: Osteo 2000, Kleindokkaai 3-5, B – 9000 Gent, België
Mail: [email protected]
Web: http://osteopedia.iao.be en www.osteopathie.eu
Tel: +32 9 233 04 03 - Fax: +32 55 70 00 74
ISBN: 9789074400985
The International Academy of Osteopathy – I.A.O.
2
Inhoud
Inhoud ......................................................................................................................... 3
1. Inleiding ............................................................................................................... 5
2. Anatomie ................................................................................................................ 6
2.1. Ligging en belangrijkste anatomische gegevens ........................................ 6
2.2. Doorbloeding ................................................................................................... 9
2.2.1. Arterieel ...................................................................................................... 9
2.2.2. Veneus ..................................................................................................... 10
2.3. Innervatie ....................................................................................................... 10
2.4. Fysiologische fixaties ................................................................................... 11
3. Functie .................................................................................................................. 12
3.1. Algemeen ....................................................................................................... 12
3.2. Exocriene functie .......................................................................................... 12
3.3. Endocriene functie ........................................................................................ 13
4. Mobiliteit ............................................................................................................... 17
5. Pathologie ............................................................................................................ 18
5.1. Congenitale misvormingen .......................................................................... 18
5.2. Erfelijke aandoeningen ................................................................................. 18
5.3. Akute pancreatitis ......................................................................................... 19
5.4. Chronische pancreatitis ............................................................................... 20
5.5. Tumoren ......................................................................................................... 21
5.6. Adenomen ...................................................................................................... 22
5.7. Diabetes ......................................................................................................... 22
5.7.1. Algemeen ................................................................................................. 22
5.7.2. Diabetes mellitus type I ............................................................................ 24
5.7.3. Diabetes mellitus type II en ouderdomsdiabetes ...................................... 27
5.7.4. Zwangerschapsdiabetes ........................................................................... 28
5.7.5. Zwangeren met diabetes .......................................................................... 28
5.8. Hypoglycemie ................................................................................................ 29
5.9. Hyperglycemie ............................................................................................... 35
6. Functionele aandoening ..................................................................................... 36
6.1. Pancreas congestie ...................................................................................... 36
7. Klinische diagnostiek .......................................................................................... 37
7.1. Palpatie van de pancreas ............................................................................. 37
7.2. Test van de sfincter van Oddi ...................................................................... 38
7.3. Test van het omentum minus ...................................................................... 38
7.4. Mobiliteitstest van de pancreas in craniocaudale richting ....................... 39
7.5. Mobiliteitstest van de pancreas in laterolaterale richting ......................... 40
8. Osteopathische technieken ................................................................................ 41
8.1. Laterolaterale mobilisatie van de pancreas ................................................ 41
3
8.2. Mobilisatie in ruglig ...................................................................................... 41
8.3. Ontspanning van de sfincter van Oddi ....................................................... 42
8.4. Heffen van de pancreas naar craniaal ......................................................... 42
8.5. Heffen van de pancreas naar craniaal ......................................................... 43
8.6. Drainage van de pancreas ............................................................................ 44
8.7. Ontspanning van de pancreas regio ........................................................... 45
8.8. Ontspanning van de sfincter van Oddi regio ............................................. 45
8.9. Neurolymfatische reflexpunten ................................................................... 46
9. Bibliografie ........................................................................................................... 48
10. Over de auteurs ................................................................................................. 50
11. Dankwoord ......................................................................................................... 51
12. Viscerale osteopathie ........................................................................................ 52
12.1. Inleiding ....................................................................................................... 52
12.2. Bewegingsfysiologie .................................................................................. 53
12.2.1. De bewegingen van het musculoskeletale systeem ............................... 53
12.2.2. De bewegingen van het viscerale systeem ............................................ 53
12.2.2.1. Het diafragma .................................................................................. 54
12.2.2.2. Het hart ............................................................................................ 54
12.2.2.3. De peristaltiek .................................................................................. 54
12.3. Viscerale interacties ................................................................................... 55
12.3.1. Algemeen ............................................................................................... 55
12.3.2. Verbindingen .......................................................................................... 55
12.3.2.1. Glijvlakken ........................................................................................ 55
12.3.2.2. Ligamentair ophangsysteem of beschotten ..................................... 56
12.3.2.3. De meso’s ........................................................................................ 56
12.3.2.4. De omenta ....................................................................................... 56
12.3.2.5. Het turgoreffect en de intracavitaire drukken ................................... 56
12.4. Bewegingsverliezen .................................................................................... 57
12.4.1. Disfuncties van het diafragma ................................................................ 57
12.4.2. Verklevingen ........................................................................................... 57
12.4.3. Retracties ............................................................................................... 57
12.4.4. Trofische veranderingen ......................................................................... 58
12.4.5. Congestie of abnormale zwelling ............................................................ 58
12.4.6. Posturale afwijkingen .............................................................................. 58
12.4.7. Viscerale bewegingsverliezen ................................................................ 58
12.5. Viscerale hypermobiliteit ............................................................................ 59
12.6. Osteopathisch visceraal onderzoek .......................................................... 59
12.7. Bibliografie bij “viscerale osteopathie” .................................................... 60
13. Gebruikte afkortingen ....................................................................................... 61
14. Gebruikte begrippen .......................................................................................... 62
15. Alle video’s ......................................................................................................... 63
4
1. Inleiding
De pancreas is een belangrijk orgaan in het menselijk suikermetabolisme.
De laatste jaren verhoogt het aantal diabetici wereldwijd zienderogen. Slechte
voedingsgewoonten en de vergrijzing liggen aan de oorzaak van dit wereldprobleem.
De osteopaat kan bijdragen in het terugdringen van dit probleem dat wereldwijd
handenvol geld kost.
Pancreasdisfuncties hebben niet enkel als gevolg dat de pancreas zelf lijdt onder
trofische veranderingen maar geven vaak een klachtenpatroon in het musculaire en
vasculaire systeem.
De eerste herkenning van een pancreasprobleem vindt de osteopaat in de
anamnese en vooral ook in het eerste onderzoek van het axiale systeem van de
patiënt. Een somatische disfunctie ter hoogte van de segmenten T6 tot T9 is de
eerste indicatie dat het bovenste verteringssysteem slecht functioneert. Een
gedetailleerd manueel visceraal onderzoek geeft dan vaak een congestie van de
pancreas aan.
Osteopathisch kan men de pancreasfunctie steeds gunstig beïnvloeden door de
mobiliteit van het orgaan onder invloed van het diafragma te herstellen, door de
doorbloeding en de neurovegetatieve verhoudingen te behandelen en door de
voeding en levensgewoonten van de patiënt te herzien.
In dit e-book wordt de osteopathische visie weergegeven op pancreasdisfuncties
alsook de wijze waarop de osteopaat omgaat met de klassiek medische bevindingen
en die omzet in een adequate osteopathische en holistische behandeling.
Voor wie niet vertrouwd is met de osteopathische viscerale aanpak verwijzen we
naar hoofdstuk 12 achteraan dit e-book.
5
2. Anatomie
(Beger et al 1998, Busnardo et al 1986, Dalley & Agur 2004, Gray 1995, McMinn &
Hutchings 2002, Netter 2006, Sobotta et al 2008, Tortora 1989)
2.1. Ligging en belangrijkste anatomische gegevens
De pancreas (Afbeelding 1, 5, 6 en 9) is een zacht, gelobuleerd retroperitoneaal
orgaan dat ingebed ligt met zijn kop in de boog van het duodenum.
Het orgaan is grijs-rose en weegt ongeveer 70 tot 100 gr.
De craniocaudale diameter van de pancreas is 3 tot 5 cm en de anteroposterieure
diameter is 2 tot 3 cm.
Hij bezit een lengte van 18 cm.
De staart wijst naar links en loopt posterior van de maag tot aan de milt (Afbeelding
2).
De pancreas ligt gescheiden van de maag door de bursa omentalis (Afbeelding 3).
De ductus pancreaticus (ductus van Wirsung) loopt doorheen de ganse lengte van
de pancreas (Afbeelding 6).
Hij draineert in het duodenum II via de ampulla van Vater en heeft 20 secundaire
vertakkingen.
De druk in deze ductus pancreaticus is 15-30 mmHg tegenover 7-17 mmHg in het
duodenum. Hierdoor kan geen duodenale inhoud in de pancreas dringen. De ductus
pancreaticus accessorius (ductus van Santorini) draineert het bovenste gedeelte van
de pancreaskop apart in het duodenum II, boven de ampulla van Vater.
Nek
Rechts
Corpus
Kop
Processus uncinatus
Staart
Links
Afbeelding 1 - De pancreas
6
Topografie van de pancreas in het frontale vlak (Afbeelding 2).
Schuine lijn van navel
naar rechter schouder
Xyphoid, zesde rib
Pylorus: midden lijn navel-xyphoid
Sfincter van Oddi:
drie vingers boven
navel op lijn van
navel naar rechter
schouder
L2
Navellijn: duodenum III
Duodenojejunale overgang:
twee vingers links van navel
Rechts
Links
Afbeelding 2 - Topografie van de pancreas in het frontale vlak
Topografie van de pancreas in het sagitale vlak (Afbeelding 3).
Lig. coronarium
Lever
Diafragma
Omentum minus
Retrogastrische ruimte of bursa omentalis
Pancreas
Mesentrium
Dorsaal
Maag
Colon transversum
Omentum maius
Ventraal
Peritoneum parietale
Colon sigmoideum
Intestinum tenue
Afbeelding 3 - Topografie van de pancreas in het sagitale vlak
7
3. Functie
(Beger et al 1998, Busnardo et al 1986, Habener & Hussain 2001, Kanani 2004)
3.1. Algemeen
De pancreas heeft twee functies (Afbeelding 10):
•
•
Endocriene functie.
Exocriene functie.
Afbeelding 9 - Doorgesneden normale pancreas
3.2. Exocriene functie
De exocriene functie van de pancreas wordt uitgevoerd door de acinaire cellen.
Deze cellen vormen ongeveer 80 tot 90% van de pancreas.
•
•
Acinaire cellen produceren digestieve enzymen waarvan de drie voornaamste
zijn: amylase, lipase en trypsine.
Ductus cellen regelen naast de afvoer ook het electrolyten- en vochtevenwicht.
Het finale product dat de pancreas verlaat is een alkalische vloeistof met digestieve
enzymen (amylase, lipase en trypsinogeen) die respectievelijk tussenkomen in de
koolhydraat-, vet- en eiwitvertering.
Op die manier secreteert de pancreas 500 tot 800 ml per dag.
De alkalische vloeistof neutraliseert het zuur van de maag in de spijsbrij en zorgt voor
een meer neutrale zuurtegraad (pH) in de darmen. De secretie wordt gestimuleerd
door de hormonen secretine, cholecystokinine en gastrine en door de
parasympathische neurotransmitter acetylcholine. Het proces wordt geïnhibeerd door
atropine, somatostatine, pancreatische polypeptiden en glucagon.
Deze enzymen worden actief in het duodenum.
12
Enzymen:
Amylase:
Werkt het best bij een pH van 7.
Hydroliseert vezels en zet glycogeen om tot glucose, maltose, maltotriose en
dextrine.
• Lipase:
• Werkt het best bij een pH van 7 tot 9.
• Emulsifiëert en hydroliseert vet in de aanwezigheid van galzouten.
• Protease:
• Onontbeerlijk in de vertering van proteïnen.
De werking van deze enzymen binnen in de pancreas wordt verhinderd door een
antiproteolytisch enzyme.
•
•
•
3.3. Endocriene functie
Tijdens en onmiddellijk na de maaltijd worden koolhydraten afgebroken tot
suikermoleculen (waarvan glucose er één is) en eiwitten in aminozuren.
Na de maaltijd worden de glucose en aminozuren geabsorbeerd via de darm. Ze
worden afgegeven aan de bloedstroom. Hierdoor stijgt het glucosegehalte in het
bloed tot op wat men noemt het postprandiaal niveau.
Het stijgen van het glucosegehalte in het bloed verwittigt de betacellen in de
pancreas, die dan insuline produceren die in de bloedstroom terecht komt. Binnen de
10 minuten na een maaltijd stijgt het insuline gehalte in het bloed naar een
piekniveau.
Insuline zorgt er voor dat glucose en aminozuren de lichaamscellen kunnen
binnentreden, vooral in de spier- en levercellen. Insuline en andere hormonen zullen
dan bepalen of de glucose gestockeerd moet worden of direct beschikbaar moet zijn
voor verbranding. De hersenen en het zenuwstelsel zijn niet afhankelijk van deze
insuline. De glucoseregeling gebeurt hier via andere kanalen.
Als het insulineniveau hoog is, stopt de lever met het vrijgeven van glucose en
stockeert het onder een andere vorm tot het lichaam er nood aan heeft. Als de
bloedsuikerspiegel zijn piek bereikt zal de pancreas de productie van insuline
beperken.
2 tot 4 uur na de maaltijd zijn zowel de bloedsuikerspiegel als het insulineniveau in
het bloed op hun laagst waarbij het insulineniveau net iets hoger is dan het
suikerniveau. Om deze toestand te onderhouden is slechts 2% van de
pancreasmassa verantwoordelijk.
De betacellen behoren tot de eilandjes van Langerhans (2% van de
pancreasmassa).
13
4. Mobiliteit
(Bhasin 2006, Chu 1993, Kivisaari 1982)
De mobiliteit van de pancreas onder invloed van het diafragma (Afbeelding 11) werd
steeds als erg beperkt beschouwd, zeker als men deze vergeleek met de mobiliteit
van de lever, maag of nieren. Dit komt door de fixatie van de pancreas in het
peritoneum pariëtale posterior.
Toch bezit de pancreas een zekere mobiliteit die belangrijk is voor het goed
functioneren ervan. Dit is bekend sedert 1980.
De pancreasstaart is mobieler dan de pancreaskop.
De gemiddelde beweging van de pancreaskop onder invloed van de ademhaling is 2
cm met een maximum bij diepe inademing van 4 cm.
De gemiddelde beweging van de pancreasstaart is 9 cm. Dit is meer dan de mobiliteit
van de nier.
De pancreas beweegt wel degelijk en niet enkel craniocaudaal. Er werd ook
aangetoond dat de diameter van de ductus pancreaticus vergroot bij inademing. De
normale diameter van de ductus pancreaticus is 2,5 mm en het verschil tussen diepe
in- en uitademing bedraagt 1 mm. Dit is aanzienlijk.
Deze diametervergroting is waarschijnlijk te wijten aan de inwaartse beweging van de
pancreasstaart tijdens de inademing.
Bij bestraling in het geval van pancreaskanker moet hiermee rekening gehouden
worden anders is de bestraling minder effectief. Door het veranderen van de positie
van de pancreas, is het focussen van een pancreastumor moeilijk en kan men het
omgevende normale weefsel beschadigen bij bestraling.
Endorotatie
I
2 tot 4 cm
Tot 9 cm
II
IV
Rechts
Duodenum
III
Kanteling naar mediaal
Links
Links
Rechts
Afbeelding 12 - Mobiliteit van de pancreas tijdens de inademing
17
5. Pathologie
(Beger et al 1998, Busnardo et al 1986, Cruickshank & Benbow 1995, Lack 2001,
Malfertheiner 2004, Montague 1983)
5.1. Congenitale misvormingen
Pancreas annulare:
•
•
•
•
•
De pancreas vormt een ring rond het duodenum met mogelijkheid tot stenose.
De aandoening komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen 3/1.
De aandoening is vaak geassocieerd met trisomie 21.
Deze afwijking ontstaat door een stoornis bij de verplaatsing van de ventrale
pancreas gedurende de embryonale ontwikkeling. De pancreas verplaatst zich
niet achter het duodenum maar blijft ventraal hiervan liggen.
Als symptoom ziet men braken door de veroorzaakte stenose.
Pancreas divisum:
•
•
Er is geen anastomose opgetreden tussen de twee ductus systemen.
Deze aandoening komt voor bij 5 % van de bevolking.
Ectopisch pancreasweefsel:
•
Dit kan voorkomen in het duodenum, de maag, het jejunum en in het divertikel
van Meckel en ontstaat door embryonale afwijkingen tijdens de vorming van het
pancreasweefsel.
5.2. Erfelijke aandoeningen
Mucoviscidose (CF of “cystic fibrosis”):
•
•
•
•
Mucoviscidose is een veralgemeende aandoening van de exocriene klieren,
vooral de mucussecreterende klieren en de zweetklieren.
Mucoviscidose is meer dan alleen een longziekte. Meestal veroorzaakt het taaie
slijm ook ernstige spijsverteringsproblemen. In de pancreas verstoppen de fijne
afvoerkanalen, waardoor de verteringsenzymen niet of amper tot in de darmen
geraken. Het gevolg is dat het lichaam allerlei voedingsstoffen, vooral vetten, niet
kan opnemen en de patiënt het risico op ondervoeding loopt. Naast ademhalingsen spijsverteringsproblemen, de twee symptomen waarmee elke mucopatiënt
kampt, hebben sommigen ook last van diabetes en darmverstoppingen.
De oorzaak is een genetisch defect dat voorkomt bij 1/2500 geboorten.
Bij de geboorte is de pancreas normaal maar het orgaan fibroseert snel en bevat
cysten gevuld met visceus secreet.
18
Afbeelding 13 - De pancreas bij mucoviscidose
5.3. Akute pancreatitis
(Steinberg & Schlesselman 1987)
Dit is een acute destructie van de pancreas door activering van de
verteringsenzymen in het orgaan. De pancreas verteert als het ware zichzelf.
De oorzaak is in 70% van de gevallen chronisch alcoholisme of obstructie van de
sfincter van Oddi door een galsteen.
In 30% van de gevallen gaat het om shock, trauma, postoperatief,
hyperparathyroïdie, erfelijkheid, medicamenten of een virale aandoening
(bijvoorbeeld bof).
Voorkomen:
•
•
•
•
•
Plots opkomende mid-abdominale (epigastrisch) of linker abdominale (subdiafragmale) pijn die uitstraalt naar rug en schouders.
Dit gaat samen met misselijkheid en braken.
Mid- tot laag thoracale pijn is vaak aanwezig en kan acuut zijn.
De pancreas palpatie zal dan ook zeer pijnlijk zijn.
Bij de acute pancreatitis staan meestal klachten van hevige buikpijn en ziek zijn
op de voorgrond. Ook rugpijn kan aanwezig zijn, de pancreas ligt immers achter
in de buik. Het is een ernstige aandoening.
De acute pancreatitis heeft in 70% tot 90% van de gevallen een mild verloop en de
sterftekans als gevolg van deze aandoening is daarbij laag (ongeveer 3%). Maar de
aandoening kan ook een minder gunstig verloop hebben. Bij 10% tot 30% van de
gevallen ontstaat een ernstig ziektebeeld, waarbij vaak langdurige behandeling op
een intensive care afdeling nodig is.
De sterftekans bij deze ernstige vorm is hoog, variërend van 30% tot 70%.
19
7. Klinische diagnostiek
7.1. Palpatie van de pancreas
De patiënt is in zit en de osteopaat staat achter de patiënt.
Met beide handen ter hoogte van de navel palpeert hij naar posterior. Voor de
pancreaskop rechts naar dorsomediaal en voor de staart links eveneens naar
dorsomediaal. Hij blijft bij deze palpatie in het horizontale vlak.
Het is normaal dat er aan de rechter zijde iets meer weerstand gevoeld wordt dan
aan de linker zijde, vanwege de rechter ligging van de pancreaskop.
Het vraagt enige ervaring om de normale weerstand te leren kennen van deze klier.
Verhoogde weerstand, met een onaangenaam gevoel voor de patiënt, soms met
misselijkheid wijst op congestie.
Deze congestie gaat meestal gepaard met congestie van het ganse bovenste
verteringssysteem en met mobiliteitsverlies van de pancreas.
Video 1 - Palpatie van de pancreas
37
10. Over de auteurs
Grégoire Lason
Gent (B), 21.11.54
Luc Peeters
Terhagen (B), 18.07.55
Beide auteurs zijn houder van het universitair diploma Master of Science in
Osteopathie – University of Applied Sciences en zijn actief in de verspreiding en de
academisering van de osteopathie in Europa. In 1987 richtten zij The International
Academy of Osteopathy (IAO) op, waarvan zij de directeurs zijn. De IAO is al jaren
het grootste opleidingsinstituut voor osteopathie in Europa. Beide osteopaten zijn lid
van diverse organisaties die streven naar de verdere ontwikkeling van de osteopathie
zoals the American Academy of Osteopathy (AAO), the International Osteopathic
Alliance (IOA), the World Osteopathic Health Organisation (WOHO), etc.
Met deze osteopathische encyclopedie willen zij onder meer aantonen dat het
osteopathisch onderzoek en de osteopathische behandeling van iedere patiënt
gebaseerd is op de integratie van drie grote systemen: het musculoskeletale, het
viscerale en het craniosacrale systeem.
50
Dit e-book is een realisatie van Osteo 2000 bvba.
Indien u interesse heeft in het publiceren van een e-book of indien u vragen of
suggesties heeft, kan u ons steeds contacteren.
Mail: [email protected]
Fax: +32 55 70 00 74
Tel: +32 9 233 04 03
Web Osteopedia: http://osteopedia.iao.be
Web The International Academy of Osteopathy – IAO: http://www.osteopathie.eu
64