Inhoud - UZ Leuven

UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
1
Inhoud
1. INLEIDING ........................................................................................................................................................... 4
2. ALGEMEEN PRINCIPE ......................................................................................................................................... 6
2.1 *C-ADEMTESTEN : RATE-LIMITING STEP ........................................................................................................ 6
2.2 H2-ADEMTESTEN : BACTERIËLE FERMENTATIE.............................................................................................. 8
3. METHODE ........................................................................................................................................................... 9
3.1 ALGEMENE OPMERKINGEN : ........................................................................................................................ 9
3.2 SUBSTRATEN :.............................................................................................................................................. 9
2.3 MAALTIJDEN .............................................................................................................................................. 11
2.4 METINGEN : ................................................................................................................................................ 12
2.5 BEREKENINGEN : ........................................................................................................................................ 12
4. INTERPRETATIE ................................................................................................................................................ 14
4.1 NORMAALWAARDEN .................................................................................................................................. 14
4.2 DE CURVE ................................................................................................................................................... 14
4.3 INDIVIDUEEL RESULTAAT ........................................................................................................................... 15
5. VOOR- EN NADELEN .......................................................................................................................................... 16
6. SPECIFIEKE BESPREKING PER ADEMTEST........................................................................................................ 17
6.1 TRANSIT ..................................................................................................................................................... 17
6.1.1
6.1.2
Maagledigen : octaanzuur en glycine ....................................................................................................... 17
Orocaecale transittijd : lactose-ureïde ..................................................................................................... 19
6.2 DIGESTIE EN ABSORPTIE ............................................................................................................................. 21
6.2.1
6.2.2
6.2.3
6.2.4
6.3
6.4
6.5
6.5
Mengtriglyceride : 1,3-distearyl,2-octanoyl-glycerol ............................................................................... 21
Proteïnen : leucine.................................................................................................................................... 23
Lactose-tolerantie : lactose ...................................................................................................................... 25
Andere koolhydraten: fructose en sucrose ................................................................................................ 28
HELICOBACTER PYLORI : UREUM ................................................................................................................ 29
LEVERFUNCTIE : AMINOPYRINE-ADEMTEST ................................................................................................ 31
BACTERIËLE OVERGROEI/ILEALE MALABSORPTIE : 14C-GLYCOCHOLZUURADEMTEST ................................ 33
COMBINATIES ............................................................................................................................................. 36
7. ANDERE TESTEN OP BASIS VAN ISOTOPEN ....................................................................................................... 37
7.1 FAECESANALYSE ........................................................................................................................................ 37
7.2 DE PERMEABILITEITSTEST MET 51CR EDTA ............................................................................................... 41
8. ADEMTESTEN BIJ KINDEREN ............................................................................................................................ 42
8.1 ALGEMEEN ................................................................................................................................................. 42
8.2 METHODE OM ADEMSTALEN TE NEMEN BIJ KINDEREN JONGER DAN 3 JAAR................................................ 42
8.3 MAALTIJDEN .............................................................................................................................................. 42
9. ALGEMEEN BESLUIT ......................................................................................................................................... 43
LITERATUUR ......................................................................................................................................................... 44
1
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
3
3
4
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
1. INLEIDING
In 1920 rapporteerde Ch. Dodds dat de partiele druk van CO2 in de adem stijgt na een maaltijd. De
stijging is hoger bij controlepersonen dan bij patiënten met pancreasinsufficiëntie. Deze stijging van
de partiele druk van CO2 verwijst naar digestie en absorptie van de bestanddelen van de maaltijd.
Met de komst van 14C-radioactief gemerkte substraten werd het mogelijk het verteringsproces op semikwantitatieve wijze te bestuderen.
Omwille van het radioactief karakter werd 14C vervangen door het stabiele 13C-isotoop. Deze techniek
werd voor het eerst toegepast door de groep van Lacroix in Luik (1971). De meettechnieken en de
fysische parameters die aan de grondslag liggen werden omschreven door D. Schoeller (1977).
*
CO2-ademtesten worden wereldwijd gebruikt om gastroenterologische processen te bestuderen.
Jammer genoeg bestaat er vaak geen consensus tussen de verschillende laboratoria. Daarom
verschillen de testen in maaltijd, substraat en testduur, waardoor de resultaten niet eenvoudig
uitwisselbaar zijn.
Veel onderzoek is er op gericht om de duur van de test zo kort mogelijk te houden om de belasting
voor de patiënt te verminderen. De aard van de onderzochte processen maakt echter snel duidelijk dat
het niet mogelijk is om echt kortdurende testen te ontwikkelen. Om digestie van vetten of
koolhydraten in de dundarm te bestuderen, moet immers de normale fysiologische transitduur
gerespecteerd worden. In principe is het interessant om ademtesten voor digestie en transit te
combineren : kennis van de transitparameters helpt vaak bij de interpretatie van de testresultaten voor
digestie.
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
5
Leverfunctie
13
C-aminopyrine
Helicobacter pylori
13
C-ureum
TRANSIT
DIGESTIE EN
ABSORPTIE
Maagledigen
C-octaanzuur
of
13
C-glycine +
14
C-octaanzuur
Koolhydraten
13
C-lactose
13
C-fructose
13
C-sucrose
13
C-zetmeel
13
Vetten
13
C-mengtriglyceride
Eiwit
C-leucine
13
Orocaecale
transittijd
13
C-LUR
Bacteriële overgroei/ileale malabsorptie
C-glycocholzuur
14
5
6
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
2. ALGEMEEN PRINCIPE
2.1
*
C-ademtesten : rate-limiting step
In een maaltijd wordt een substraat toegediend dat een functionele groep draagt waar een 12C atoom
vervangen is door het radioactief isotoop 14C of het stabiel isotoop 13C. Deze functionele groep wordt
onder welbepaalde voorwaarden enzymatisch afgesplitst, hetzij gedurende de transit doorheen de
gastrointestinale tractus, hetzij bij absorptie, hetzij tijdens het verdere metabolisme van het
geabsorbeerde substraat. Na de splitsing ondergaat de gemerkte subgroep een metabool proces dat
eindigt in oxidatie, met ontstaan van gemerkt CO2. Het gemerkt CO2 mengt zich dan met de
lichaamspool van CO2-HCO-3 en wordt uitgeademd. Indien de enzymatische afsplitsing de
snelheidsbepalende stap is (i.e. rate-limiting step), is de uitademing van *CO2 de weerspiegeling van
de functie die men wenst te onderzoeken.
*
*
C-substraat
*
C-subgroep
CO2 adem
te onderzoeken functie of enzyme
rate-limiting step
Indien de rate-limiting step van het metabolisme gelegen is in de digestie of in de intestinale absorptie,
dan is de uitgeademde *CO2 een maatstaf voor de snelheid van digestie of absorptie.
*
C-octaanzuur in vaste maaltijd
vrijzetting uit de maag
lipase
1,3-distearyl,2(*C-carboxyl)octanoyl-glycerol
*
C-leucine in eiproteïne
*
C-lactose
lactase
protease
*
C-octaanzuur
*
C-octaanzuur
*
C-leucine
*
C-glucose + *C-galactose
(octaanzuur, leucine, glucose en galactose worden onmiddellijk geabsorbeerd in de dundarm)
Wanneer de rate-limiting step gelegen is in het metabolisme in een bepaald organel, dan levert de
meting van *CO2 in de adem rechtstreekse informatie aangaande de functie van dit organel.
*CH3
levermicrosomen
amino antipyrine
*CH3
*
CO2
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
7
Indien enkel bacteriën het metabolisme bepalen, dan is de *CO2-ademtest een parameter om de
aanwezigheid van bacteriën aan te tonen.
*
bacterie
*
*
bacterie
*
C-glycocholzuur
C-lactose-ureïde
*
C-ureum
Cave:
helicobacter
*
C-glycine
C-ureum
CO2
*
CO2
*
CO2
ook *C-lactose, 1,3-distearyl,2(*C-carboxyl)octanoyl-glycerol,… worden gefermenteerd tot
CO2 bij contact met bacteriën. Normaal gezien worden deze substraten echter verteerd voor
ze in contact komen met de bacteriële flora.
*
N.B.: Het volledig metabool proces om een substraat om te zetten tot CO2, vergt meestal verschillende
stappen in digestie en absorptie. Alle processen naast de te onderzoeken functie dienen normaal te
verlopen opdat de excretie van *CO2 in de adem de gewenste stap in het metabolisme zou reflecteren.
Een voorbeeld :
Wanneer het metabolisme van 1,3-distearyl,2(*C-carboxyl)octanoyl-glycerol tot *CO2 volledig
uitgeschreven wordt, wordt de volgende cascade bekomen :
1,3-distearyl,2(*C-carboxyl)octanoyl-glycerol
digestie in de maag en vrijzetting in het duodenum
splitsing tot *C-octaanzuur door pancreaslipase = rate-limiting step
absorptie van *C-octaanzuur
oxidatie van *C-octaanzuur tot *CO2
vermenging met de bicarbonaatpool in het lichaam
uitademen van *CO2
Bij een patiënt met een vertraagde maaglediging, zal het triglyceride trager vrijgezet worden uit de
maag en trager gehydrolyseerd worden. Bij een absorptieprobleem in de dunne darm, is het mogelijk
dat een lagere fractie *CO2 in de adem teruggevonden wordt. Bij metabole ziekten is het mogelijk dat
de vermenging met de bicarbonaatpool anders verloopt en het resultaat van de ademtest beïnvloed
wordt.
7
8
2.2
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
H2-ademtesten : bacteriële fermentatie
Verschillende vezels, polysacchariden en bepaalde types zetmeel worden niet verteerd in de dundarm.
Bij absorptieproblemen bereiken ook korte-keten suikers het colon. Koolhydraten die het colon
bereiken, worden door anaerobe bacteriën gefermenteerd tot H2, CO2 en CH4. H2 verlaat het lichaam
gedeeltelijk langs de adem. Aanwezigheid van H2 in de adem duidt dus op bacteriële fermentatie van
niet-geabsorbeerde koolhydraten. Daarom wordt onder andere in de lactose-ademtest de excretie
van H2 gemeten.
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
9
3. METHODE
3.1
Algemene opmerkingen :
- Alle 13C-ademtesten behalve de proteinen-ademtest en de lactose-ureide-ademtest kunnen
thuis gebeuren. Deze testen en alle 14C-ademtesten behalve de galzuurademtest, gebeuren op
het labo, omdat de maaltijd speciale voorbereiding vergt.
- Tijdens opname in het ziekenhuis worden alle testen op zaal uitgevoerd. Enkel de test voor
maaglediging, de proteinen-ademtest en de lactose-ureide-ademtest worden in het labo
gestart.
- Alle testen beginnen ‘s morgens nuchter (nuchter = geen maaltijd gedurende de voorbije
12h).
- Alle medicatie die het resultaat kan beïnvloeden wordt beter tijdelijk gestopt, bijvoorbeeld
farmaca die de transit beïnvloeden of geneesmiddelen die worden gemetaboliseerd via
cytochromen in de lever. Bij een ademtest die gebaseerd is op het bacterieel metabolisme
mag de patiënt de voorbije twee weken geen antibiotica ingenomen hebben. Er moet steeds
genoteerd worden welke medicatie de patiënt ingenomen heeft.
- Tijdens de maaltijd mag de patiënt niet eten of drinken. Enkel bij de lactose-ureïde ademtest
is een standaardmaaltijd voorzien na 4 uur. Diabetici mogen bij elke test na 4 uur een
boterham met confituur eten.
- Tijdens de volledige test dient de patiënt in rust te zijn om een constante CO2-productie te
verzekeren.
- Tijdens de maaltijd mag de patiënt niet roken omdat dit de CO2- en H2-productie beïnvloedt.
- De tijd tussen twee ademtesten met hetzelfde isotoop bij dezelfde patiënt dient minstens 48u
te bedragen.
3.2
14
Substraten :
C-ademtesten
- De stralingsdosis in 14C-testen is afhankelijk van het gemerkt substraat, maar is altijd zeer
laag. In het algemeen wordt de stralingsdosis lager geschat dan de stralingsdosis bij een
standaard radiologisch onderzoek van de hoge gastrointestinale tractus. Persoonlijke
stralingsbelasting bij 14CO2-ademtesten is dus zeer klein. Toch worden 14C-ademtesten nooit
uitgevoerd bij kinderen onder 18 jaar, noch bij zwangere vrouwen. Er wordt zoveel mogelijk
gebruik gemaakt van het 13C-isotoop, maar wanneer men bijvoorbeeld gelijktijdig
verschillende parameters wil testen, dient één van beiden 14C-gemerkt te zijn.
- Vaak is het wenselijk om een ademtest enkele keren te herhalen, bijvoorbeeld om het effect
van medicatie na te gaan. In dit geval is het beter om niet-radioactieve isotopen te gebruiken
om de stralingsbelasting te beperken.
- 14C heeft een halveringstijd van 5730 jaar en bijgevolg is de uitgeademde 14CO2 belastend
voor het milieu. Ook om deze reden is het wenselijk om zo weinig mogelijk 14C-ademtesten
te gebruiken.
- Momenteel zijn er slechts enkele omstandigheden waarbij gebruik van 14C-testen strikt
noodzakelijk is: bij gelijktijdige meting van maaglediging van vaste en vloeibare stoffen,
wanneer men maaglediging wil volgen bij de lactose-ureide ademtest om de
dundarmtransittijd te bepalen en in de galzuurademtest zonder/met faecescollecte.
9
10
13
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
C-ademtesten
- Ademtesten op basis van 13C induceren geen enkele stralingsdosis. Deze ademtesten zijn
veilig bij kinderen en zwangere vrouwen. De ademtest kan verschillende malen herhaald
worden.
- 13C is een natuurlijk stabiel isotoop dat weinig voorkomt in onze voeding. In normale
omstandigheden is de test zonder problemen te interpreteren.
- TPN, dialysevloeistof en glucose-infusen bevatten 13C-aangerijkte suikers en dienen 24h
voor de test gestopt te worden. Ook babyvoeding bevat ingredienten die natuurlijk aangerijkt
zijn aan 13C.
- Bij de lactose-ureide ademtest dient de patiënt de avond voor de test reeds een hoeveelheid
ongemerkt substraat in te nemen.
H2-ademtesten
- H2 in de adem duidt op bacteriële fermentatie van niet-geabsorbeerde koolhydraten. Dit
principe wordt gebruikt in de lactose-ademtest om malabsorptie van lactose op te sporen. Op
dezelfde manier kan malabsorptie van andere suikers onderzocht worden, bijvoorbeeld bij
fructose- of sucrose-intolerantie.
- Nuchtere ademstalen bevatten normaal gezien een lage concentratie aan waterstof. Indien
een hoge concentratie aan H2 gemeten wordt, is dit meestal te wijten aan fermentatie van
maaltijdresten in het colon.
- Wanneer iemand gewoon is een vezelrijk dieet te eten, kan dit de interpretatie van de test
bemoeilijken. Bij inname van de testmaaltijd op nuchtere maag, wordt immers het
mechanisme van de “ileal brake” opgeheven. Resten van de maaltijd van de vorige avond die
zich nog in de dunne darm bevonden, worden dan voortgestuwd naar het colon en daar
gefermenteerd. Indien het een vezelrijke maaltijd betrof, zal er dan ook een stijging in de
waterstofconcentratie optreden. Om deze reden wordt aan de patiënten gevraagd geen
koolhydraatrijke maaltijd te eten de avond voor een H2-ademtest (dus geen uien, kolen,
bonen…).
- Bij een gedeelte van de bevolking zal bij bacteriële fermentatie van niet-geabsorbeerde
koolhydraten geen H2 in de adem gemeten worden. Waarschijnlijk wordt waterstof in dit
geval door bacteriën dadelijk verbruikt als reagens bij verschillende metabole sequenties.
Deze patiënten worden “non-producers” genoemd.
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
2.3
11
Maaltijden
De dosis van het met 14C- of 13C-gemerkte substraat is vastgelegd per testmaaltijd. Bij kleine kinderen
worden deze hoeveelheden aangepast.
Voor elke ademtest is een testmaaltijd gekozen met een optimale samenstelling. De verhouding tussen
vetten, koolhydraten en eiwitten is belangrijk evenals het aantal calorieën. Er wordt geprobeerd een
maaltijd te serveren die smakelijk is en aangepast aan onze voedingsgewoonten.
Test
Maaltijd
Waar wordt de test
uitgevoerd bij
ambulante patiënten :
Waar wordt de test
uitgevoerd bij opname
in het ziekenhuis :
Maagledigen vaste maaltijd
één pannekoek
thuis
start labo
Maagledigen
vaste en vloeibare fase
omelet met brood en een
glas water
labo
start labo
Orocaecale transittijd
omelet met brood
labo
start labo
Mengtriglyceriden
brood met choco
thuis
op zaal
Eiwitdigestie
twee pannenkoeken
labo
start labo
Lactose
50g lactose in water
thuis
op zaal
Ureum
Helicodrink (vloeistof)
thuis
op zaal
Aminopyrine
vloeistof
thuis
op zaal
Galzuur
één pil bij een normaal
ontbijt
thuis
op zaal
Galzuur + faecescollecte
één of twee pillen bij een
normaal ontbijt
thuis
op zaal
11
12
2.4
14
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
Metingen :
C
Bij een 14C-ademtest blaast de patiënt in een vloeistof die 2 mmol hyamine hydroxide bevat en
thymolphtaleïne als kleurindicator. Wanneer de patiënt 2 mmol CO2 heeft uitgeblazen, slaat de
kleur om van blauw naar kleurloos.
Voor de metingen wordt een scintillatie-vloeistof aan de oplossing toegevoegd. 14C vervalt door
β-straling. Via de techniek van vloeistofscintillatie wordt het aantal desintegraties per minuut in
elk staal gemeten.
13
C
Bij een 13C-ademtest blaast de patiënt diep in een glazen buisje tot dit voldoende aangedampt is.
De relatieve hoeveelheid 13C in de adem wordt gemeten in een Isotopen Ratio Massa
Spectrometer. In dit toestel bevindt zich een magnetisch veld waarin de koolstofatomen volgens
hun massa/lading onder een bepaalde hoek worden afgebogen en zo in een detectorsysteem
terechtkomen. Op deze manier wordt de verhouding 13C/ totaal C (weergegeven als delta 13waarde) in een ademstaal gemeten.
H2
De waterstofconcentratie in de adem wordt rechtstreeks gemeten met een gevoelige redox-cel in
een H2-monitor.
2.5
Berekeningen :
Rekening houdend met het feit dat een volwassen persoon in rust 300 mmol CO2 per uur en per
eenheid van lichaamsoppervlakte produceert, wordt berekend hoeveel *CO2 per uur wordt uitgeademd.
Hieruit wordt afgeleid hoeveel % van de toegediende dosis *C in de adem wordt teruggevonden.
(Bij kinderen is de CO2 productie afhankelijk van geslacht en gewicht. De waarden hiervoor zijn terug
te vinden in tabellen.)
%*C/u geeft weer met welke snelheid *CO2 op elk ogenblik wordt uitgeademd.
Cum%*C geeft weer hoeveel % van de gegeven dosis *C op dat moment in totaal (cumulatief) al
uitgeademd is.
In de 13C-lactose ureïde ademtest worden de gemeten delta 13-waarden niet omgerekend. De
orocaecale transit wordt gedefinieerd als het tijdstip waarop een significante stijging in 13δ ten
opzichte van de vorige meetpunten wordt gemeten.
In de H2-ademtesten wordt een stijging van 20 ppm boven de nuchtere waarden als significant
beschouwd.
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
13
Andere meetwaarden
De resultaten van een ademtest worden soms met andere parameters uitgedrukt, zoals halveringstijd...
Deze worden altijd berekend volgens geijkte wiskundige formules die hier niet worden weergegeven.
Overzicht van de meetwaarden per test :
Test
Parameter
Omschrijving
Maagledigen
t½
halveringstijd voor maaglediging: moment waarop de helft
van de toegediende dosis octaanzuur geëxcreteerd is (min)
coëfficiënt van maaglediging
GEC
Orocaecale transittijd
OCTT
Moment waarop een duidelijke stijging *C in de adem
meetbaar is (min), verwijzend naar aankomst van het
substraat in het colon
Mengtriglyceriden
Cum%/6u
cumulatief percent van de toegediende dosis na 6 uur (%)
Proteïnen
Cum%/6u
%max
Tmax
cumulatief percent van de toegediende dosis na 6 uur (%)
maximale excretie (maximum %dosis/uur) (%)
moment waarop de maximale excretie gemeten wordt (min)
Lactose
Cum%/4u
Piekexcretie
H2 excretie
cumulatief percent van de toegediende dosis na 4 uur (%)
maximale excretie (%).
verwijst naar bacterieel metabolisme van lactose
Ureum-ademtest
Cum%/1u
cumulatief percent van de toegediende dosis na 1 uur (%)
Aminopyrine-ademtest
Cum%/2u
Piekexcretie
cumulatief percent van de toegediende dosis na 2 uur (%)
maximale excretie (%)
Galzuurademtest
Cum%/6u
cumulatief percent van de toegediende dosis na 6 uur (%)
13
14
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
4. INTERPRETATIE
4.1
Normaalwaarden
Voor elke ademtest zijn parameters beschreven (cfr. supra). Voor deze parameters werden
normaalwaarden bepaald in een normale populatie. Men dient de resultaten van een individuele
ademtest te interpreteren in functie van deze normaalwaarden. De ademtesten geven bijgevolg
semi-kwantitatieve informatie.
De normaalwaarden zijn steeds specifiek voor een bepaalde testmaaltijd en een bepaalde
testduur.
Ademtesten zijn universeel bruikbaar, maar omwille van andere voedingsgewoonten in
verschillende populaties, worden overal ter wereld andere testmaaltijden gebruikt met als
gevolg verschillende normaalwaarden. De resultaten van ademtesten in verschillende centra zijn
daardoor niet vergelijkbaar.
De curve
De uitademing van *CO2 in de adem wordt gevolgd gedurende een welbepaalde tijd. De
resultaten worden grafisch weergegeven in twee verschillende curves.
De eerste curve (%dosis/uur) is een weergave van de kinetiek van de gemeten functie. Op
welbepaalde tijdstippen wordt weergegeven met welke snelheid *CO2 wordt uitgeademd, d.w.z.
welk percentage van de toegediende dosis substraat per uur wordt uitgeademd. Door verbinding
van deze punten bekomen we een dynamische analyse van de bestudeerde functie in verloop
van de tijd.
12
45
40
10
35
8
cum%dosis
%dosis/uur
4.2
6
4
30
25
20
15
10
2
5
0
0
0
60
120
180
tijd (min)
240
300
360
0
60
120
180
240
300
360
tijd (min)
De tweede curve (cum%dosis) geeft het cumulatief percent van de gegeven dosis substraat dat
op een bepaald moment in de adem is teruggevonden. Met andere woorden, hier kunnen we zien
hoeveel substraat op een bepaald moment reeds gemetaboliseerd is.
De vorm van de dynamische curve geeft belangrijke informatie over de onderzochte functie.
Verandering in de darmmotiliteit en/of bacteriële overgroei, kunnen het testresultaat echter
beïnvloeden.
Bij een vertraagde maaglediging kan bijvoorbeeld een pathologisch resultaat gevonden worden
in de mengtriglyceridenademtest. Iemand met lactase-deficiëntie kan bij bacteriële overgroei
een normale waarde voor lactose-assimilatie hebben.
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
4.3
15
Individueel resultaat
Het resultaat van een ademtest dient altijd geïnterpreteerd te worden in het licht van de gekende
pathologie van de patiënt.
In dit opzicht is het ook steeds belangrijk rekening te houden met de medicatie die de patiënt
inneemt. Afwezigheid van signaal in de lactose-ureide ademtest of de galzuurademtest is perfect
te verklaren als blijkt dat de patiënt in de voorbije weken antibiotica heeft ingenomen.
Erythromycine beïnvloedt de transit. Veel geneesmiddelen worden gemetaboliseerd via
cytochromen in de lever en beïnvloeden op die manier de aminopyrine-ademtest.
15
16
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
5. VOOR- EN NADELEN
Ademtesten zijn een niet-invasieve onderzoeksmethode en kunnen meestal ambulant gebeuren.
Ze laten toe gastro-intestinale, hepatologische en metabole functies rechtstreeks te meten in
fysiologische omstandigheden. Bovendien kunnen 13C-ademtesten verschillende malen herhaald
worden om bijvoorbeeld het effect van medicatie na te gaan.
Tenslotte kan digestie van koolhydraten, vetten of eiwitten gekaderd worden in het geheel van
de transit. Het is mogelijk om in één maaltijd eender welke test voor digestie te combineren met
een test voor maaglediging en orocaecale transittijd.
Daartegenover staat dat ademtesten slechts semi-kwantitatieve informatie geven over een
bepaalde functie. Dat wil zeggen dat het resultaat enkel kan geïnterpreteerd worden binnen
normaalwaarden, opgesteld voor een normale populatie met een specifieke maaltijd in een test
met een welbepaalde duur.
Bovendien kunnen individuele verschillen in darmmotiliteit of bacteriële overgroei het
testresultaat beïnvloeden. Vaak geeft de vorm van de curve aan dat dit het geval kan zijn. In
deze gevallen is het soms nuttig om enkele ademtesten te combineren of een faecesanalyse te
laten uitvoeren.
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
17
6. SPECIFIEKE BESPREKING PER ADEMTEST
6.1
Transit
6.1.1
Maagledigen : octaanzuur en glycine
Indicatie
-
Dyspepsie met klachten van volheidsgevoel, nausea en braken
Diabetische gastroparese
Aanvraag voor terugbetaling van prokinetica
Evaluatie van behandeling met prokinetica
Onderliggend principe
Gemerkt octaanzuur en glycine worden ingebed in een maaltijd. Bij vrijzetting uit de maag
worden de substraten onmiddellijk geabsorbeerd in het duodenum en gemetaboliseerd tot *CO2.
Praktisch
De test duurt 4 uur. Ademstalen worden om het kwartier genomen.
Wanneer enkel informatie over maaglediging van een vaste maaltijd gewenst wordt, wordt een
13
C-octaanzuurademtest uitgevoerd. De maaltijd bestaat in dit geval uit een pannenkoek en de
test gebeurt ambulant.
Maaglediging voor vaste en vloeibare maaltijd worden tegelijkertijd gemeten in een 14Coctaanzuur-, 13C-glycine-ademtest. Deze test dient op het labo te gebeuren. De maaltijd omvat
dan brood met omelet (bevat 14C-octaanzuur met een lage dosis radioactiviteit) en een glas
water (bevat 13C-glycine).
Normaalwaarden
Maaglediging van vaste maaltijd
GEC
T½ (min)
normaal
> 3.1
< 75
vertraagd
3.1 – 2.5
75 - 120
sterk vertraagd
< 2.5
> 120
vertraagd
3 – 2.5
55 - 75
sterk vertraagd
< 2.5
> 75
Maagledigen van vloeistoffen
GEC
T½ (min)
normaal
>3
< 55
17
18
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
Voorbeelden van curves voor maaglediging van vaste stoffen
44,11
Cumul.% dosis
% dosis/u
16,04
10,69
5,35
0,00
29,41
14,70
0,00
0
60
120
180
240
300
0
60
tijd (m in)
GEC:
T½ (min):
120
180
240
300
240
300
tijd (m in)
3,8
33,2
Normale maaglediging
58,82
Cumul.% dosis
% dosis/u
16,04
10,69
5,35
44,11
29,41
14,70
0,00
0,00
0
60
120
180
tijd (m in)
GEC:
T½ (min):
3,09
105
Vertraagde maaglediging
240
300
0
60
120
180
tijd (m in)
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
6.1.2
19
Orocaecale transittijd : lactose-ureïde
Indicatie
Vermoeden van stoornissen in de motiliteit in de dundarm.
Onderliggend principe
De binding tussen lactose en ureum in de lactose-ureïde-molecule kan enkel doorbroken worden
door bacteriële enzymen. Hierbij komt 13C-ureum vrij dat meteen gehydrolyseerd wordt. Het
gevormde 13CO2 diffundeert naar de bloedbaan en komt zo in de adem terecht. Aanwezigheid
van de marker in de adem duidt dus op contact met bacteriën. Normaal bevinden die zich enkel
in het colon.
Praktisch
De avond voor de test wordt 1g niet-gemerkt lactose-ureïde ingenomen om de bacteriële
enzymes te induceren. Hierdoor gebeurt de enzymatische splitsing efficiënter en meten we een
duidelijk signaal.
De test duurt 10h en dient op het laboratorium te gebeuren. Ademstalen worden om het kwartier
genomen. De maaltijd bestaat uit brood met omelet.
Vaak wordt de test gecombineerd met een ademtest voor maaglediging. Zo kan ook de dundarm
halveringstijd gemeten worden, die een maat is voor de tijd van digestie van een maal in de
dundarm.
Na vier uur mag een standaardmaaltijd (broodje met ham of kaas) gegeten worden. Na acht uur
mag een maaltijd naar keuze gegeten worden.
Normaalwaarden
Ondergrens : 240 min
Bovengrens : 360 min
19
20
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
van curves voor bepaling van de orocaecale transittijd :
0
delta13 (permil)
-5
-10
-15
-20
-25
-30 0
60
120
180
240
300
360
420
480
540
600
360
420
480
540
600
-35
tijd (min)
Normale orocaecale transittijd
0
delta13 (permil)
-5
-10
-15
-20
-25
-30 0
60
120
180
240
300
-35
tijd (min)
Geen signaal:
- de orocaecale transittijd bedraagt meer dan 600 min
- er is geen bacterieel metabolisme. Dit kan te wijten zijn aan een verstoring van de
normale darmflora na inname van antibiotica of na colonvoorbereiding voor
endoscopie.
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
6.2
Digestie en absorptie
6.2.1
Mengtriglyceride : 1,3-distearyl,2-octanoyl-glycerol
21
Indicatie
- Evaluatie van de exocriene pancreasfunctie
De mengtriglyceriden ademtest correleert goed met de lipase-activiteit.
Met deze test kan reeds een subklinische pancreasinsufficiëntie opgespoord worden. De test
is pathologisch voor er steatorree optreedt maar is niet geschikt om een vetmalabsorptie te
evalueren of op te volgen. De resultaten van de ademtest correleren niet goed met een
analyse van faecaal vet. Steatorree kan immers ook andere oorzaken hebben dan
pancreaslijden.
- Opvolgen van de evolutie van de exocriene pancreasfunctie bij chronisch pancreaslijden
- Aanvraag voor terugbetaling van pancreasfermenten
- Evaluatie van het effect van toediening van pancreasfermenten
Opmerkingen :
- De test is niet diagnostisch voor primair pancreaslijden. Ook bij andere pathologieën die
aanleiding geven tot een secundaire pancreasdysfunctie, zal de ademtest gestoord zijn. Een
voorbeeld hiervan is glutenenteropathie.
- Bij vertraagde maaglediging kan de ademtest gestoord zijn.
Onderliggend principe
Pancreaslipase splitst twee stearyl-vetzuurgroepen van 1,3-distearyl,2[13C-carboxyl]octanoyl
glycerol. Hierdoor kan 13C-octaanzuur niet-enzymatisch van glycerol gehydrolyseerd worden
waarna het onmiddellijk geabsorbeerd en geoxideerd wordt.
Praktisch
De test duurt 6 uur en gebeurt ambulant. Ademstalen worden om het half uur genomen.
De maaltijd bestaat uit brood met choco.
Normaalwaarden
Ondergrens cum% 6u: 23%
21
22
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
Voorbeelden van curves in de mengtriglyceride-ademtest
10
Cumulatieve % dosis
35
% Dosis / uur
8
6
4
2
0
0
60
30
25
20
15
10
5
0
0
120 180 240 300 360
60
120 180 240 300 360
tijd (minuten)
tijd (min)
Normale mengtriglyceride ademtest
Cumulatieve % dosis
6
% Dosis / uur
5
4
3
2
1
0
-1 0
60
25
20
15
10
5
0
120 180 240 300 360
0
60
120 180 240 300 360
tijd (minuten)
tijd (min)
Lage lipase-activiteit
Cumulatieve % dosis
% Dosis / uur
6
5
4
3
2
1
0
0
60
120 180 240 300 360
tijd (min)
25
20
15
10
5
0
0
60
120 180 240 300 360
tijd (minuten)
Lage lipase-activiteit, vermoedelijk veroorzaakt door vertraagde maaglediging.
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
6.2.2
23
Proteïnen : leucine
Indicatie
Vermoeden van eiwitmalabsorptie
Onderliggend principe
13
C-leucine wordt aangeboden aan kippen bij het kippevoer. De kip bouwt dit aminozuur in in
proteïnen in eigeel en eiwit. De ei-proteïnen worden aangeboden aan de mens in een maaltijd.
De proteïnen worden gehydrolyseerd tot oligopeptiden door pancreas-proteasen en verder door
brush-border enzymen omgezet tot vrije aminozuren. 13C-leucine wordt zo vrijgezet in het
darmlumen en onmiddellijk geabsorbeerd en geoxideerd tot 13CO2.
Meestal wordt aan de maaltijd ook 14C-octaanzuur toegevoegd zodat gelijktijdig ook
maaglediging kan gemeten worden.
Praktisch
De ademtest duurt 6 uur. Ademstalen worden om het kwartier genomen.
De test gebeurt in het labo. De maaltijd bestaat uit twee pannenkoeken.
Normaalwaarden
Eiwitdigestie:
%max > 3%
110 min < tmax < 170 min
cum% 6h > 11%
Maagledigen:
GEC > 2,8
T½ < 110 min
23
24
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
Voorbeelden van gecombineerde evaluatie van eiwitdigestie en maagledigen
Let op de beide Y-assen : de linker Y-as geeft dosis%/u voor eiwitdigestie, de rechter geeft dosis%/u
voor maaglediging. De assen worden apart geijkt en aangepast aan de maximale excretie in de test.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
7
%dosis/u
6
5
4
3
2
1
0
0
30
60
Eiwitdigestie
%max: 6.7 %
Tmax: 120 min
Cum% 6u: 18 %
%dosis/u
8
Maaglediging
GEC: 3,65
T ½: 53 min
90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
tijd (min)
Normale bevindingen
4
12
3,5
10
Eiwitdigestie
%max: 4 %
Tmax: 180 min
Cum% 6u: 14,27 %
8
2,5
2
6
1,5
4
%dosis/u
%dosis/u
3
1
2
0,5
0
0
0
36
33
30
0
0
27
0
24
0
0
0
21
18
15
90
12
60
0
Maaglediging
GEC: 2,8
T ½: 109 min
0
30
0
tijd (min)
16,00
14,00
10,00
8,00
6,00
%dosis/u
12,00
Eiwitdigestie
%max: 2,4 %
Tmax: 180 min
Cum% 6u: 8,9 %
4,00
2,00
tijd (min)
Pathologische eiwitdigestie.
0
36
0
0
33
30
0
27
0
24
0
21
0
18
0
0
15
12
90
0,00
60
0
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
30
%dosis/u
Normale cumulatieve excretie voor eiwitdigestie. De maximale excretiesnelheid wordt laat
bereikt. De parameters voor maaglediging wijzen op een eerder trage maaglediging als
mogelijke oorzaak voor de trage eiwitdigestie.
Maaglediging
GEC: 3,8
T ½: 33 min
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
6.2.3
25
Lactose-tolerantie: lactose
Indicatie
Vermoeden van osmotische diarree op basis van lactose-malabsorptie. Vaak gaat dit gepaard
met functioneel gekleurde klachten, zoals flatus, ructus, postprandiale krampen en meteorisme.
Soms staan enkel deze symptomen op de voorgrond.
Onderliggend principe
De 13CO2-excretie geeft een idee van de lactose-digestie. 13C-lactose wordt door lactase ter
hoogte van het darmepitheel gesplitst tot 13C-glucose en 13C-galactose die vervolgens worden
geabsorbeerd en geoxideerd tot 13CO2. Een goede 13CO2 excretie wijst dus in principe op een
goede activiteit van lactase. 13C-lactose kan echter ook gefermenteerd worden door bacteriën
met productie van 13CO2.
De H2-excretie wijst op bacterieel metabolisme van lactose en reflecteert dus lactosemalabsorptie.
Op basis van de vorm van de curve kan een gestoorde transit vermoed worden.
Door combinatie van beide testen wordt het makkelijker om een onderscheid te maken tussen
verschillende pathologieën. De gasproductie bij bacterieel metabolisme is immers niet altijd
constant.
Gulden regel
Normale *CO2-excretie zonder waterstof wijst op normale lactase-activiteit.
Waterstof-excretie al dan niet gecombineerd met verhoogde *CO2-excretie wijst op bacterieel
metabolisme. De vorm van de curve kan hier suggestief zijn voor bacteriële overgroei of
normale colonactiviteit. In principe kan men nooit differentiëren tussen bacteriële overgroei en
snelle transit.
Praktisch
De ademtest duurt 4 uur. Ademstalen worden om het half uur genomen.
De testdosis bevat 50g 13C-lactose. Dit komt overeen met de hoeveelheid lactose in één liter
melk. Deze dosis is dus eerder onfysiologisch waardoor iemand met lactose-malabsorptie veel
kans heeft op klachten tijdens de test.
Omdat bij deze test ook waterstof-excretie wordt gemeten, wordt aangeraden om de avond voor
de test geen koolhydraatrijke maaltijd te eten (cfr. supra).
Normaalwaarden
Piekexcretie > 6.5%
Cum% 4h > 14.5%
H2-excretie : maximale waarde – nuchtere waarde < 20 ppm
25
26
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
50
10
40
8
20
30
6
20
4
10
2
0
0
60
120
180
cum . % dosis
12
ppm
% dosis/u
Voorbeelden van curves in de lactose-ademtest
15
10
5
0
0
240
0
60
180
240
180
240
tijd (min)
tijd (min)
Parameters:
120
Piekexcretie:
Cum%/4u:
H2-excretie:
Klachten:
17.78%
3
Winderigheid
50
20
10
40
16
8
30
6
20
4
10
2
0
0
60
120
180
0
240
tijd (min)
Parameters:
Piekexcretie:
Cum%/4u:
H2-excretie:
Klachten:
cum . % dosis
12
ppm
% dosis/u
Normale lactose-digestie. Geen H2-excretie. Normale curve.
12
8
4
0
0
60
120
tijd (min)
11,3%
18,8%
42
?
Normale lactose-digestie. H2-excretie vanaf 120 min. Aangezien de H2-excretie parallel verloopt
met de 13CO2-excretie, kan besloten worden dat beiden afkomstig zijn van bacterieel
metabolisme. Bijgevolg : vermoedelijk lactose-malabsorptie – eventueel bacteriële overgroei.
27
50
25
10
40
20
8
30
6
20
4
10
2
0
0
60
120
180
cum .% dosis
12
ppm
% dosis/u
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
0
240
15
10
5
0
0
60
tijd (min)
Parameters:
120
180
240
tijd(min)
Piekexcretie:
Cum%/4u:
H2-excretie:
Klachten:
8%
20,63%
0
?
250
20
10
200
16
8
150
6
100
4
50
2
0
0
60
120
180
0
240
tijd (min)
Parameters:
Piekexcretie:
Cum%/4u:
H2-excretie:
Klachten:
cum . % dosis
12
ppm
% dosis/u
Normale lactose-assimilatie. Geen H2-excretie. Normale digestie van lactose.
Abnormale vorm van de curve. Deze beeld kan passen bij een vertraagde maaglediging.
12
8
4
0
0
60
120
180
240
tijd (min)
3,2%
5,62%
153
?
Lage lactose-assimilatie. Gestegen H2-excretie. Vermoeden van lactase-deficiëntie met lactosemalabsorptie.
27
28
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
Het resultaat van de lactose-ademtest correleert met lactase-activiteit in een dunne darmbiopsie.
Strictu sensu wordt in deze test echter niet de lactase-activiteit gemeten. De test is gebaseerd op
metingen van lactose-digestie en lactose-malabsorptie.
Lactase-deficiëntie = tekort aan het enzyme lactase, dat zich normaal bevindt in het
dundarmepitheel. Bij de niet-caucasische bevolkingsgroepen daalt de lactase-activiteit in de dundarm
na het spenen. Lactase-deficiëntie kan ook secundair optreden. Lactase-deficiëntie geeft aanleiding tot
lactose-malabsorptie met lactose-intolerantie.
Lactose-malabsorptie = metabolisme van lactose in het colon bij onvoldoende digestie van lactose
in de dundarm door lactase-deficiëntie of bijvoorbeeld ook bij snelle transit en onvoldoende contact
van lactose met het dundarmepitheel.
Lactose-intolerantie = klachten te wijten aan onvoldoende digestie van lactose. Lactose lokt een
osmotische diarree uit. Bacterieel metabolisme van lactose veroorzaakt gasproductie met flatulentie,
ructus,… Bij bacteriele overgroei kan een persoon ook dit klachtenpatroon vertonen. De klachten zijn
dus niet specifiek voor echte lactose-malabsorptie. Lactose-intolerantie mag in principe niet
gediagnosticeerd worden enkel op basis van de klachten die een patiënt uit tijdens de test.
6.2.4
Andere koolhydraten: fructose en sucrose
Indicatie
Vermoeden van osmotische diarree op basis van malabsorptie van één van deze koolhydraten.
Functioneel gekleurde klachten, gerelateerd aan inname van deze suikers.
Onderliggend principe
Volledig gelijk aan het principe van de lactose-ademtest.
Op basis van de 13CO2-excretie wordt de assimilatie van de onderzochte suiker beoordeeld.
Op basis van de H2-excretie wordt de malabsorptie van het koolhydraat beoordeeld.
Praktisch
De ademtest duurt 4 uur. Ademstalen worden om het half uur genomen.
De testdosis bevat 50g van de 13C-gemerkte suiker. Dit is een grote hoeveelheid waardoor
iemand met malabsorptie veel kans op klachten heeft tijdens de test.
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
6.3
29
Helicobacter pylori : ureum
Indicatie
- Aantonen van Helicobacter pylori in de maag :
• bij jonge patienten met klachten van dyspepsie zonder alarmsymptomen (anemie,
gewichtsverlies)
• bij patiënten die anticoagulantia nemen waardoor biopsiename tijdens gastroscopie
tegenaangewezen is. Door middel van een ademtest kan dan nagegaan worden of de
beschreven letsels geassocieerd zijn aan een infectie met Helicobacter pylori.
- Evaluatie van eradicatie-therapie voor Helicobacter pylori. Het resultaat van de ademtest is
echter pas betrouwbaar als de test uitgevoerd wordt één maand na het stoppen van eradicatietherapie en 1 tot 2 weken na het stoppen van protonpomp-inhibitoren.
Onderliggend principe
Helicobacter pylori bezit een zeer hoge urease-activiteit waardoor
wordt omgezet tot 13CO2.
13
C-ureum onmiddellijk
Praktisch
De ureum-ademtest duurt één uur. Ademstalen worden om het kwartier genomen.
De test gebeurt ambulant. Het substraat wordt toegediend onder vorm van een drankje,
Helicodrink®.
Normaalwaarden
Cum% na 1u < 1.3%.
29
30
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
Voorbeelden van de ureum-ademtest
Cumulatieve % dosis
% Dosis / uur
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0
15
30
45
60
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0
15
30
45
60
tijd (minuten)
tijd (min)
Normale ureum-ademtest : cum% na 1 uur = 0,7%
5
4
3
2
1
0
0
15
30
45
60
Cumulatieve % dosis
% Dosis / uur
6
5
4
3
2
1
0
0
tijd (min)
Pathologische ureum-ademtest : cum% na 1 uur = 4%.
15
30
tijd (minuten)
45
60
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
6.4
31
Leverfunctie : aminopyrine-ademtest
Indicatie
Meten van de leverfunctie :
- De test wordt gebruikt om de residuele functionele massa van de levermicrosomen te meten.
De resultaten van de aminopyrine ademtest correleren goed met de histologische letsels bij
chronische hepatitis. De ademtest laat geen etiologische diagnose toe en vervangt dus niet de
leverbiopsie.
- De aminopyrine-ademtest kan gebruikt worden ter opvolging van de leverfunctie nadat een
initiële basiswaarde werd bekomen bij diagnose. Zo wordt bijvoorbeeld een verbetering van
de aminopyrine demethylatie vastgesteld na staken van alcoholinname bij alcoholisch
leverlijden.
Opmerkingen
- De test heeft een zekere prognostische waarde: wanneer de 13C-excretie lager is dan 1% na 2
uur is de prognose erg ongunstig.
- De microsomiale functie wordt beïnvloed door farmaca. Barbituraten verhogen de enzymeactiviteit, terwijl andere farmaca, zoals oestroprogestagonen en cimetidine de microsomiale
functie inhiberen en vals verlaagde resultaten kunnen geven. Bij deze test is het dus zeker
van belang de medicatie van de patiënt te kennen.
Onderliggend principe
Het mono-oxygenase systeem cytochroom P450 in de levermicrosomen katalyseert de
demethylatie en oxidatie van aminopyrine (= dimethylamino antipyrine). De activiteit van dit
cytochroom reflecteert de integriteit van de leverfunctie.
Praktisch
De test duurt 2 uur. Ademstalen worden om het kwartier genomen.
De test gebeurt ambulant. Het substraat wordt toegediend onder vorm van een vloeistof.
Normaalwaarden
Piekexcretie > 5.4%
Cum excretie na 2u > 8.1%
31
32
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
Voorbeelden van de aminopyrine-ademtest :
12,00
20,00
18,00
10,00
14,00
%Dosis/u
Cumul.% dosis
16,00
12,00
10,00
8,00
8,00
6,00
4,00
6,00
4,00
2,00
2,00
0,00
0,00
0
30
60
90
120
150
0
30
tijd (min)
60
90
120
150
120
150
tijd (min)
Normale aminopyrine-ademtest : cum% na 2 uur = 18%
1,8
2,5
1,6
1,4
%Dosis/u
Cumul.% dosis
2
1,5
1
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,5
0,2
0
0
0
30
60
90
120
150
0
30
tijd (min)
Pathologische aminopyrine-ademtest : cum% na 2 uur = 2%
60
90
tijd (min)
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
33
Bacteriële overgroei/ileale malabsorptie : 14C-glycocholzuurademtest
6.5
Indicatie
Diagnose van bacteriële overgroei bij malabsorptie en/of diarree zonder duidelijke organische
oorzaak.
Onderliggend principe
Galzuren ondergaan een enterohepatische cyclus. Galzuren worden aangemaakt in de lever en
via de galwegen vrijgezet in het darmlumen. Vooral in het ileum is er actief transport van
geconjugeerde galzuren. In het ileum en het colon worden galzuren gedeconjugeerd door
bacteriën en vervolgens in het colon geabsorbeerd. De galzuren worden terug getransporteerd
naar de lever en worden daar opnieuw geconjugeerd en geëxcreteerd in de gal.
14
C-glycocholzuur wordt aangeboden als gemerkt galzuur. Bacteriële enzymen deconjugeren de
molecule tot cholzuur en vrij 14C-glycine. 14C-glycine wordt snel geabsorbeerd en geoxideerd
met vorming van 14CO2.
- Bij een normaal metabolisme wordt weinig van de tracer teruggevonden in de adem omdat
het gemerkt galzuur deelneemt aan de enterohepatische cyclus.
- Bij bacteriële overgroei vindt deconjugatie in de dunne darm plaats en wordt een hogere
14
CO2-excretie gemeten in de eerste uren van de test.
- Bij ileale dysfunctie komen te veel gemerkte geconjugeerde galzuren in het colon terecht.
De galzuren ondergaan hier deconjugatie met als gevolg een hogere 14CO2-excretie aan het
einde van de test.
Opmerking
Deze test wordt vaak gecombineerd met faecesonderzoek.
Praktisch
De ademtest gebeurt ambulant en duurt zes uur. Ademstalen worden om het half uur genomen.
Het substraat bevat een lage dosis radioactiviteit en bevindt zich in een capsule die bij een
normaal ontbijt wordt ingenomen. Diabetici mogen eventueel een boterham met confituur eten
na 4 uur.
Normaalwaarden
Cum% 6u < 3%
Vooral het moment waarop de 14C-excretie begint te stijgen is van belang in de differentieel
diagnose. Ook hier blijft het probleem bestaan dat een strikte differentiatie tussen bacteriële
overgroei en snelle transit vaak niet mogelijk is.
33
34
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
Voorbeelden van de galzuurademtest :
3,5
2,5
3
Cumul.%dosis
%Dosis/u
2
1,5
1
0,5
2,5
2
1,5
1
0,5
0
0
0
60
120
180
240
300
360
0
60
120
tijd (m in)
180
240
300
360
300
360
tijd (m in)
Normale galzuurademtest
50
Cumul.%dosis
%Dosis/u
16
14
12
10
8
6
4
2
0
40
30
20
10
0
0
60
120
180
240
300
360
0
60
120
tijd (m in)
180
240
tijd (m in)
2,5
6
2
5
Cumul.%dosis
%Dosis/u
Te hoog bacterieel metabolisme van 14C-glycocholzuur van bij het begin van de test.
Ernstige bacteriële overgroei of jejunumfistel
1,5
1
0,5
4
3
2
1
0
0
0
60
120
180
240
tijd (m in)
300
360
0
60
120
180
240
300
tijd (min)
Te hoog bacterieel metabolisme van 14C-glycocholzuur tussen uur één en uur vier.
- Deconjugatie in de dundarm bij bacteriële overgroei.
- Metabolisme in het colon : malabsorptie bij short bowel of snelle transit.
360
35
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
6
5
Cumul.%dosis
%Dosis/u
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
4
3
2
1
0
0
60
120
180
240
300
360
0
60
120
tijd (m in)
180
240
300
360
tijd (m in)
Te hoog bacterieel metabolisme van 14C-glycocholzuur na 4 uur.
- Te veel 14C-glycocholzuur bereikt het colon bij ileale malabsorptie
- Metabolisme in de dundarm bij trage transit: bacteriële overgroei bij vertraagde
maaglediging
- Belangrijke distale bacteriële overgroei
- Vals positief na cholecystectomie
3,50
2,50
3,00
Cumul.%dosis
%Dosis/u
2,00
1,50
1,00
0,50
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
0,00
0
60
120
180
240
tijd (m in)
300
360
0
60
120
180
240
300
360
tijd (min)
Geen activiteit gemeten.
- Geen bacterieel metabolisme van 14C-glycocholzuur. Dit kan te wijten zijn aan een
verstoring van de normale darmflora na inname van antibiotica of na colonvoorbereiding
voor endoscopie.
- Te korte contacttijd tussen bacteriën en galzuren bij massaal galzuurverlies.
35
36
6.5
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
Combinaties
! Dit zijn geen routine-testen!!!
In principe kunnen de parameters van digestie bij een persoon enkel correct geinterpreteerd worden als
ze gekaderd worden in het licht van de transit van die persoon.
Om de stralingsbelasting zoveel mogelijk te beperken worden in routine nagenoeg uitsluitend 13Cgemerkte substraten gebruikt. Indien het resultaat echter onduidelijk is en kennis van de parameters
van transit de interpretatie gemakkelijker zou maken, is het evenwel mogelijk om maaglediging en
orocaecale transit tegelijk met digestie na te gaan. In dat geval dient één van de onderzochte processen
met een radio-actieve merker geëvalueerd te worden.
5
40
4 ,5
35
%dosis/h (eiwit)
4
30
3 ,5
3
25
2 ,5
20
2
15
1 ,5
ppm (waterstof)
Mogelijke combinaties :
13
C-proteinenademtest
13
C-mengtriglyceride-ademtest
+ 14C-octaanzuur + inuline
13
C-koolhydraten-ademtest
Inuline is een polyfructose (een
langketenig suiker) dat niet verteerd wordt in de dundarm en
in het colon door bacterieën afgebroken wordt met productie van H2, waardoor het geschikt is om
orocaecale transit te meten.
10
1
tijd
m a a g le d ig e n
w a t e r s t o f : o r o c a e c a le t r a n s it
58
5
54
0
49
5
45
0
40
5
36
0
31
5
27
0
22
5
18
0
13
5
90
0
0
5
0
45
0 ,5
e iw it d ig e s t ie
(%dosis/h : de waarden voor maaglediging zijn met een factor verkleind om de curves beter te kunnen
vergelijken)
Bovenstaande grafiek toont het resultaat van een ademtest waarbij tegelijkertijd maaglediging,
eiwitdigestie en orocaecale transittijd gemeten werden. De curve voor maaglediging verloopt normaal.
De curve voor eiwitdigestie volgt de maagledigingscurve perfect. Een stijging van waterstof ter
indicatie dat de maaltijd (het inuline in de maaltijd) het caecum bereikt heeft, zien we pas veel later.
Door combinaties van deze curves is het mogelijk om enerzijds een normale digestie bij vertraagde
maaglediging op te sporen en anderzijds een bacteriële fermentatie van het substraat bij snelle transit
of bacteriële overgroei uit te sluiten.
Combinatie van de 13C-lactose-ureïde ademtest en de 14C-octaanzuur ademtest is ook mogelijk en
geeft informatie (door mathematische bewerking) over de transittijd in de dundarm.
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
37
7. ANDERE TESTEN OP BASIS VAN ISOTOPEN
7.1
Faecesanalyse
Indicatie
Diarree zonder duidelijke organische oorzaak.
Bacteriële overgroei : geeft aanleiding tot malabsorptie met vaak als gevolg een osmotisch type
diarree. Bacteriële overgroei wordt bevorderd door maagachlorhydrie, vertraagde transit, fistels,
diverticulose. Bacteriële overgroei wordt gediagnosticeerd op basis van een verhoogde 14Cexcretie vroeg in de galzuurademtest. Er is geen verhoogde 14C-excretie in de stoelgang. De
vetexcretie kan licht verhoogd zijn.
Diarree op basis van een gestoord galzuurmetabolisme :
Cholerree : secretoir type diarree met overmaat aan galzuren in het colonlumen. In het duodenum
zijn er normale galzuurconcentraties. De vetdigestie is dus relatief onaangetast. Er is een
probleem met de opname van de galzuren in het ileum met als gevolg een overmaat aan
galzuren in het colon. Oorzaken van dit type diarree zijn ileale dysfunctie, IBD, resecties. Bij
cholerree wordt een verhoogde 14C-excretie in de stoelgang vastgesteld met verhoogde 14C/3H
ratio. Er is meestal een verhoogde 14C-excretie laat in de ademtest. De concentratie van galzuren
in de stoelgang is meestal ook verhoogd bij rechtstreekse bepaling. De vertexcretie kan licht
verhoogd zijn. De transit kan verhoogd zijn.
Steatogene diarree : Wanneer het verlies aan galzuren in het colon zo groot wordt dat er
onvoldoende galzuren deelnemen aan de enterohepatische cyclus of finaal de galzuursynthese in
de lever onvoldoende wordt, ontstaat een tekort aan intraluminele galzuren in het duodenum.
Galzuren zijn nodig bij de emulsificatie en bij de vorming van micellen voor opname van
vetten. Bij een tekort aan actieve intraluminele galzuren worden vetzuren in gehydrolyseerde
vorm uitgescheiden. Dit kan veroorzaakt zijn door uitgebreide resecties, short bowel syndrome,
mucosale pathologie,… Er wordt een verhoogde 14C-excretie in de stoelgang vastgesteld met
verhoogde 14C/3H ratio. Er is meestal een verhoogde 14C-excretie laat in de ademtest. De
concentratie van galzuren in de stoelgang is verhoogd bij rechtstreekse bepaling, maar kan
finaal ook laag zijn. De vertexcretie is sterk verhoogd. De transit is verhoogd.
Steatorree : diarree ten gevolge van een intraluminele overmaat aan vetten. Dit kan veroorzaakt
zijn door maldigestie van vetten bijvoorbeeld bij exocriene pancreasinsufficiëntie of een tekort
aan intraluminele galzuren (steatogene diaree is een vorm van steatorree). De oorzaak kan ook
liggen in een malabsorptie van vetten bij mucosale pathologie, bacteriële overgroei,… Bij
steatorree wordt een hoge vetexcretie gemeten. Een pathologische galzuurademtest pleit voor
bacteriële overgroei als oorzaak van de vetmalabsorptie. Transit is meestal verhoogd.
Parameters voor galzuurzuurmetabolisme zijn normaal tenzij deficiënte micelvorming aan de
basis ligt van de steatorree.
Snelle transit : ter differentieel diagnose met cholerree: de 14C-excretie kan verhoogd zijn, maar de
14 3
C/ H ratio zal normaal zijn.
37
38
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
Testcombinaties
Faecesanalyse zonder markers
- op basis van faecesanalyse alleen kunnen vetmalabsorptie en galzuurverlies min of meer
beoordeeld worden. De waarde van deze analyse is beperkt.
- Bij kinderen met mucoviscidose of pancreasinsufficiëntie is deze test geschikt om de graad
van steatorree in te schatten. Radioactieve markers worden immers niet gebruikt bij
kinderen.
Faecesanalyse na toediening van 3H-PEG
het toedienen van 3H-PEG alleen geeft weinig bijkomende informatie. Het maakt het mogelijk
om de snelheid van de transit te beoordelen.
Faecesanalyse na toediening van
galzuurademtest
14
C-glycocholzuur en
3
H-PEG, in combinatie met de
Op basis van deze test is het mogelijk om een beter onderscheid te maken tussen cholerreïsche
en steatogene diarree. De resultaten van de ademtest helpen bij de interpretatie en tonen een
eventuele bacteriële overgroei aan. Een verhoogde galzuurexcretie kan ook het gevolg zijn van
een verhoogde transit. Door combinatie van beide markers kan men een onderscheid maken
tussen een primair transitprobleem en een primair probleem in het galzuurmetabolisme.
3 x 24h faecescollecte : bij een driedaagse faecescollecte is de informatie meer correct dan een collecte
van één dag.
Informatie bij volledige faecesanalyse
Stoelgangsgewicht
Een laag stoelgangsgewicht pleit eerder voor een probleem gesitueerd in het linker colon of
rectum. Eventueel is incontinentie de oorzaak van de “diarree”. Osmotische diarree en
vetmalabsorptie leiden vaak tot zeer grote stoelgangsvolumina. Bij bacteriële overgroei
daarentegen wordt een normaal tot licht verhoogd stoelgangsgewicht verwacht.
% droge stof
Een laag % droge stof wordt teruggevonden bij vetmalabsorptie, secretoire of osmotische
diarree. De oorzaak van de diarree is pathologie in de dundarm of het proximaal colon. Bij
oudere patiënten, vooral vrouwen, gebeurt het vaak dat het % droge stof vals laag is door
vermenging met urine.
mmol galzuren/dag
galzuurexcretie (mmol/dag)
Bij cholerree wordt een verhoogde waarde verwacht. Bij langer bestaand extreem faecaal
galzuurverlies kan een eerder lage concentratie aan galzuren gemeten worden. Dit wijst erop dat
het verlies dermate groot is dat de aanmaak onvoldoende geworden is.
vetexcretie (g/dag)
De vetexcretie in de stoelgang moet normaal minder dan 9% van de inname van vet in het dieet
bedragen. Per definitie is vastgelegd dat een excretie van meer dan 7g vet per dag wijst op
steatorree. Men veronderstelt hierbij dat de patiënt een normale vetinname in het dieet heeft,
namelijk 80-100g/dag.
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
39
Een lichte vorm van secundaire steatorree is echter niet abnormaal bij diarree van andere
etiologie. Een waarde van 7 tot 14g vetexcretie per dag is weinig specifiek voor een primaire
pathologie in vetdigestie en –absorptie.
14
3
C-excretie in faeces (% van toegediende dosis)
Een te hoge excretie van 14C in faeces na toediening van 14C-glycocholzuur wijst op faecaal
galzuurverlies. Als het galzuur normaal deelneemt aan de enterohepatische cyclus, wordt
minder dan 5% van de toegediende dosis substraat terug gevonden in de faeces. Faecaal
galzuurverlies komt voor bij cholerree en eventueel bij een verhoogde transit, niet bij bacteriële
overgroei. Ook na extreem galzuurverlies met als gevolg een probleem in aanmaak, waarbij de
gewone meting van galzuren normaal kan zijn, is de excretie van 14C in faeces verhoogd.
H-PEG in faeces (% van toegediende dosis)
3
H-poly-ethyleen-glycol wordt gebruikt als transitmarker. De transit is vaak secundair verhoogd
bij verschillende types osmotische of secretoire diarree.
14
C/3H-PEG in faeces
Correctie van 14C-excretie voor transit. Faeceaal galzuurverlies kan immers veroorzaakt worden
door snelle transit.
Praktisch
- Gedurende de vooropgestelde duur van de test dient ALLE stoelgang gecollecteerd te
worden. Een staal volstaat niet.
- De stoelgang moet verzameld worden in de daartoe bestemde recipiënten. Elk recipiënt moet
voorzien worden van naam van patiënt en datum van collecte. De collecte dient gekoeld
bewaard te worden. In het ziekenhuis gebeurt de collecte rechtstreeks op een diepvriestoilet.
- Bij gebruik van markers begint de collecte op het moment van inname van de marker. Vanaf
dat moment wordt gedurende 3x24 u alle stoelgang bijgehouden.
- Faecescollectes worden vaak onvolledig of niet correct uitgevoerd. Dit beïnvloedt natuurlijk
de interpretatie van de resultaten.
- Er wordt niet gecontroleerd voor inname van vetten in het dieet, terwijl de normaalwaarde
voor vetanalyse eigenlijk enkel geldt voor een vetinname van 80-100g/d.
39
40
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
Normaalwaarden
Normaal
Galzuurdiarree
Cholerree
Steatogene
diarree
Steatorree
Bacteriële
zonder
overgroei
galzuurpathologie
Snelle
transit
Stoelgangsgewicht (g/d)
< 200
300-1000
300-1000
300-1000
200-500
± 200
% droge stof
> 15
< 15
< 15
< 15
± 15
± 15
vet in faeces
(g/d)
<7
< 20
20-80
> 14
5-20
5-20
galzuren
(mmol/d)
< 1,1
> 1,1
> 1,1
(of laag)
< 1,1
< 1,1
± 1,1
14
C faeces
(%)
<5
>5
>5
<5
<5
±5
3
H-PEG
(%)
Dag 1 : max 25
Dag 2 : max 65
Dag 3 : max 90
verhoogd
verhoogd
verhoogd
normaal tot
verhoogd
hoog
14
Dag 1 :
> 0,2
> 0,2
< 0,2
< 0,2
< 0,2
<3
>3
<3
C/3H ratio
< 0,2
Galzuur ademtest < 3
(cum%)
>3
>3
of zeer laag of zeer laag
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
41
De permeabiliteitstest met 51Cr EDTA
7.2
Indicatie
Opsporen van permeabiliteitsverandering in dundarm en/of colon in klinische en
wetenschappelijke context.
Nagaan van dundarmpermeabiliteit kan nuttig zijn in volgende ziektebeelden:
- Coeliakie :
•
verhoogde permeabiliteit in onbehandelde glutenenteropathie
•
normalisatie van de test bij strikt glutenvrij dieet
- Inflammatory Bowel Disease :
•
verhoogde permeabiliteit bij actieve aantasting van dundarm en/of colon in ziekte van
Crohn en colitis ulcerosa
•
verhoogde permeabiliteit tijdens remissie voorspelt recidief van actieve ziekte bij
ziekte van Crohn
- Andere :
•
verhoogde permeabiliteit bij infectie met Giardia lamblia, Salmonella, malaria,
Ascaris lumbricoides, virale gastroenteritis, Clostridium difficile, HIV-enteropathie en
hepatitis A.
•
gestegen permeabiliteit bij kinderen met koemelkintolerantie
•
gestegen permeabiliteit bij postinfectieus irritable bowel syndrome
•
gestegen permeabiliteit bij acute pancreatitis, sepsis
•
gestegen permeabiliteit bij NSAID-inname, bij alcoholabusus, bij starvation, bij
chemotherapie met 5-Fluorouracil
Onderliggend principe
51
Chroom-gemerkt ethyleendiaminetetra-acetaat wordt niet gemetaboliseerd in de gastrointestinale tractus, maar permeëert intercellulair en wordt onveranderd uitgescheiden in urine.
De passage van de molecule door de intercellulaire juncties is de snelheidsbepalende stap met
als gevolg dat de hoeveelheid van de molecule die teruggevonden wordt in de urine rechtstreeks
de permeabiliteit van de darm voor deze molecule weerspiegelt.
Een volledige urinecollecte van de eerste zes uur na inname van het substraat geeft informatie
over de permeabiliteit in de dundarm. Een volledige urinecollecte van 6-24h na inname van het
substraat geeft informatie over de colonpermeabiliteit. Deze indeling is arbitrair, vermits
transittijden interindividueel sterk verschillen.
Cr-51 is een radioactief isotoop: de dosis die toegediend wordt, resulteert in een
stralingsbelasting lager dan 0,0625 mSievert.
Praktisch
De blaas wordt geledigd voor aanvang van de test. De patient drinkt 150 ml Nutridrink®
waaraan 1,85 MBq 51Cr-EDTA is toegevoegd, gevolgd door een glas water. Vanaf dit moment
start de urinecollectie. Voor onderzoek van de dundarmpermeabiliteit wordt alle urine
gedurende 6 u verzameld in één recipiënt. Voor onderzoek van permeabiliteit in het colon wordt
alle urine van 6 u tot 24 u na inname van de marker verzameld in een ander recipiënt. Om een
goede urineproductie te verzekeren moet er voldoende water gedronken worden. De eerste 2 uur
van de test mag niets gegeten of gedronken worden.
Normaalwaarden
Dundarmpermeabiliteit : normaal < 1.96%
Colonpermeabiliteit : 0.84% < normaal < 1.54%
41
42
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
8. ADEMTESTEN BIJ KINDEREN
8.1
Algemeen
-
8.2
bij kinderen worden geen testen met radioactief substraat gebruikt
de collecte van de stalen gebeurt met een nasale sonde bij kinderen onder 3 jaar
de maaltijden en de dosis gemerkt substraat worden aangepast
de berekeningen houden rekening met leeftijds- en geslachtsafhankelijke CO2-productie
Methode om ademstalen te nemen bij kinderen jonger dan 3 jaar
- de test begint nuchter (i.e. geen voeding de voorbije 12h). Prematuren en zuigelingen worden
gedurende een periode van 3 à 4 uur nuchter gehouden.
- tijdens de test moet het kind zo rustig mogelijk blijven. Baby’s kunnen best slapen of in hun
bedje liggen.
- normaal mag het kind niet eten of drinken tijdens de test. Prematuren en zuigelingen worden
om de 3 uur gevoed. De tijd van voeding en de samenstelling ervan moeten altijd genoteerd
worden.
- Afname van de stalen gebeurt volgens de methode van Perman met een aspiratiesonde.
Hierbij wordt een aspiratiesonde tot achteraan in de neus van het kind geplaatst en
vastgekleefd op de wang. Een 10ml spuit wordt via een 2-weg kraantje aan het uiteinde van
de sonde bevestigd. Telkens als het kind uitademt, wordt circa 1ml adem opgezogen tot de
spuit vol is. Het juiste moment van het opzuigen van de adem kan bepaald worden door de
ademhaling van het kind met de hand op zijn buik te volgen. Het kraantje wordt
dichtgedraaid en samen met de spuit losgekoppeld van de sonde. Via een naaldje wordt de
inhoud van het spuitje in een vacuüm buisje opgezogen. Indien het buisje niet vacuum is,
moet een tweede staal in een reservebuisje gespoten worden.
- Bij kinderen ouder dan 3 jaar worden de ademstalen verzameld zoals bij volwassenen.
8.3
Maaltijden
Test
Testmaaltijd
< 1 jaar
> 1 jaar
Maagledigen
13
C-octaanzuur
50 µl in zuigelingenvoeding
50 µl in pannenkoek
(samenstelling afhankelijk van leeftijd:
</> 7 jaar)
Mengtriglyceride
100mg in zuigelingenvoeding
250mg in 15g choco op boterham
Ureum
75mg in water met
zuigelingenvoeding
75mg in water met nutridrink
Lactose
2g/kg lactose in water (max. 50g)
Sucrose
2g/kg sucrose in water (max. 50g)
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN
43
9. ALGEMEEN BESLUIT
Ademtesten zijn een gemakkelijk, niet-invasief type onderzoek. De meeste ademtesten zijn gebaseerd
op het gebruik van een natuurlijk, niet-radioactief 13C-substraat. Deze testen zijn veilig voor kinderen
en zwangere vrouwen en kunnen vaak thuis uitgevoerd worden. De buisjes worden meegegeven in
handige kits met bijgevoegd een beschrijving van de uitvoering van de test. Voor en na uitvoering van
de test worden de kits best bewaard in de ijskast. De test kan via de post teruggestuurd worden. Het is
echter niet altijd mogelijk om een 13C-gemerkt substraat te gebruiken. Zeker indien meerdere functies
tegelijk dienen geëvalueerd te worden is gebruik van een radio-actief 14C-substraat noodzakelijk.
Door analyse van *CO2 en H2 in de adem kan men op betrouwbare wijze gastrointestinale, metabole en
hepatologische functies op dynamische wijze bestuderen. Op die manier is het momenteel onder
andere mogelijk om digestie van vetten, eiwitten en koolhydraten – speciaal lactose – te bestuderen,
naast transitparameters : maagledigen, dundarmtransittijd en orocaecale transittijd. Het gebruik van
isotopen bij faecesanalyse is nuttig om onderscheid te maken tussen verschillende oorzaken van
diarree.
De interpretatie van de resultaten van de ademtesten gebeurt zonder voorkennis van de klinische
context. Om die reden wordt vaak meer dan één mogelijke diagnose weerhouden. De arts die de test
heeft aangevraagd kan de correcte diagnose maken door alle gegevens samen te leggen. Bij een
moeilijke differentieel diagnose kan contact opgenomen worden met het laboratorium om de testen
opnieuw te bekijken in het kader van de volledige klinische context.
Met dank aan de medewerkers: Mevr.Ing. A. Luypaerts, Mevr. N. Gorris, Mevr. S. Rutten, Mevr.
L. Swinnen, Dhr. R. Servaes, Mevr. C. Dewit
43
44
LABORATORIUM DIGESTIE - ABSORPTIE
LITERATUUR
Vantrappen G., Ghoos Y, Andriulli A. CO2- and H2-breath tests in the diagnosis of intestinal malabsorption. Ital J
Gastroenterol 1992; 24: 212-217.
Maes BD, Ghoos Y, Geypens B et al. Combined carbon-13-glycine/carbon-14-octanoic acid breath test to monitor gastric
emptying rates of liquids and solids. J Nucl Med 1994; 35: 824-831.
Ghoos Y, Maes B, Geypens B et al. Measurement of gastric emptying rate of solids by means of a carbon-labeled octanoic
acid breath test. Gastroenterology 1993; 104: 1640-1647.
Geypens B, Bennink R, Peeters M et al. Validation of the Lactose-[13C]ureide breath test for determination of orocecal transit
time by scintigraphy. J Nucl Med 1999; 40: 1451-1455.
Vantrappen G, Rutgeerts P, Ghoos Y and Hiele M. Mixed triglyceride breath test : A noninvasive test of pancreatic lipase
activity in the duodenum. Gastroenterology 1989; 96: 1126-1134.
Evenepoel P, Hiele M, Geypens B et al. 13C-Egg white breath test : a non-invasive test of pancreatic trypsin activity in the
small intestine. Gut 2000; 46: 52-57.
Hiele M, Ghoos Y, Rutgeerts P et al. 13CO2 Breath test using naturally 13C-enriched lactose for detection of lactase deficiency
in patients with gastrointestinal symptoms. J Lab Clin Med 1988; 112: 193-200.
Perri F, Clemente R, Pastore M et al. The 13C-urea breath test as a predictor of intragastric bacterial load and severity of
helicobacter pylori gastritis. Scand J Clin Lab Invest 1998; 58: 19-28.
Perri F, Ricciardi R, Merla A et al. Appropriateness of urea breath test: a prospective observational study based on Maastricht
2000 guidelines. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1443-1447.
Mion F, Queneau P-E, Rousseau M et al. Aminopyrine breath test: development of a
assessment of liver function in humans. Hepato-Gastroenterology 1995; 42: 931-938.
Rutgeerts P, Ghoos Y, Vantrappen G. Application of the
Gastroenterol. 1977; 20: 133-46.
13
C-breath test for quantitative
14
CO2 bile acid breath test in gastroenterology. Tijdschr
Peled Y, Watz C, Gilat T. Measurement of intestinal permeability using 51Cr-EDTA. Am J Gastroenterol 1985; 80: 770-773.
Van Den Driessche M, Peeters K, Marien P et al. Gastric emptying in formula-fed and breast-fed infants measured with the
C-octanoic acid breath test. J Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1999; 29: 46-51.
13
Romagnuolo J, Schiller D, Bailey R. Using breath tests wisely in a gastroenterology practice: an evidence-based review of
indications and pitfalls in interpretation. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1113-1126.
Klein P. 13C Breath tests: visions and realities. J Nutr 2001; 131: 1637S-1642S.