een zeldzame oorzaak van knieblokkages bij een - Ortho

ORTHO-RHEUMATO | VOL 14 | Nr 3 | 2016
EEN ZELDZAME OORZAAK VAN
KNIEBLOKKAGES BIJ EEN JONGEMAN
ORTHO
12
Mathias van den Broek, Koen Lagae
Afdeling Orthopedie, AZ Monica, Antwerpen
Gepigmenteerde villonodulaire synovitis (pigmented villonodular synovitis, PVNS)
is een idiopatische, traag groeiende, benigne en lokale zwelling van het synovium. De
knie is het frequentst aangetast, maar ook andere gewrichten worden getroffen. Klinisch
uit deze synovitis zich door acute episodes van pijn en zwelling. Mechanische blokkages
en verminderde mobiliteit kunnen voorkomen. Beeldvorming gebruikmakend van
magnetische resonantie (MRI) toont vaak duidelijke kenmerken en de behandeling bestaat
in de meeste gevallen uit heelkundige resectie al dan niet met adjuvante radiotherapie.
Anatomopathologisch onderzoek geeft de bevestiging van de diagnose. Recidief is een
veelvoorkomend probleem.
CASUS
Een 18-jarige jongeman met een blanco medische voorgeschiedenis consulteert op de raadpleging orthopedie vanwege atraumatische, recidiverende blokkages ter hoogte van de
linkerknie sinds enkele maanden. Klinisch onderzoek toont
een goede en volledige mobiliteit en een duidelijk te palperen massa infrapatellair ter hoogte van het vetlichaam van
Hoffa. De aanwezige zwelling kan eveneens mediolateraal
gedevieerd worden en is zacht aanvoelend. Conventionele radiografie van de knie toont geen bijzonderheden (Figuur 1).
Een snel beschikbare artro-CT (artrografische computed tomography) toont een duidelijk omgeven ruimte-innemend
proces posterieur van de patellapees (Figuur 2). Er zijn
geen aanwijzingen voor calcificaties in het letsel. Gezien het
invaliderende klachtenpatroon wordt een artroscopie van
de knie uitgevoerd zonder aanvullend MRI-onderzoek. Deze
Figuur 1: Conventionele radiografie toont geen bijzonderheden,
noch op de frontale (a), noch op de laterale opname (b).
OR1028N
A
toont een lokale vorm van PVNS (Figuur 3). Aanvullend
wordt het letsel artroscopisch gereseceerd. Anatomopathologisch onderzoek geeft de bevestiging van PVNS. Meteen
na heelkunde werd de patiënt klachtenvrij.
BESPREKING
Gepigmenteerde villonodulaire synovitis is een idiopatische monoarticulaire synovitis die gekenmerkt wordt
door proliferatie van synoviale villi en noduli en depositie
van hemosiderine in het synovium. De knie is het vaakst
aangetast (80%), gevolgd door de heup, enkel, schouder
en elleboog (1). Grofweg zijn er twee vormen bekend: een
diffuse vorm en een – minder voorkomende – lokale of
nodulaire vorm (2). De diffuse vorm komt meestal voor in
de grote gewrichten zoals heup en knie en tast het hele synovium aan. De nodulaire vorm tast een enkele zone van
Figuur 2: Artro-CT toont de aanwezigheid van een lokaal ruimte-innemend
proces (witte pijl) posterior van het vetplan van Hoffa zowel op de axiale
(a) als op de sagittale opname (b).
B
A
B
ORTHO-RHEUMATO | VOL 14 | Nr 3 | 2016
Figuur 3: Aanwezigheid van lokale PVNS tijdens artroscopie van de knie. Bemerk de bruine kleur
van de synovitis door aanwezigheid van hemosiderine (a). Met een artroscopische shaver wordt
de synovitis gereseceerd (b en c).
HISTOLOGIE
De diagnose wordt uiteindelijk
bevestigd door microscopisch
A
B
C
onderzoek van het weefsel. Dit
toont vaak een papillair en hypervasculair synoviaal weefsel
met proliferatie van fibroblasten. Infiltraten van histocyten,
mononucleaire cellen, macrofagen en reuzencellen komen
voor (5). Ook de aanwezigheid
van hemosiderine is zichtbaar in de biopsie.
het synovium aan en vormt een lokale, lobulaire synovitis
(3). Extra-articulaire uitbreiding naar de peesscheden van
kleinere gewrichten zoals de handen en voeten is eveneens
BEHANDELING
beschreven en staat bekend als ‘giant cell tumor of the tenBij asymptomatische patiënten is een conservatieve houding
don sheath’. Het ziektebeeld van PVNS manifesteert zich
met regelmatige follow-up te verdedigen. Bij symptomatimeestal rond de leeftijd van 30 tot 50 jaar. De incidentie
sche patiënten is heelkunde aangewezen. Een totale resectie
wordt geschat op 1,8 op 1 miljoen inwoners (1).
van het aangetaste synovium dient te worden uitgevoerd (1,
3, 5-7). Bij de lokale vorm van PVNS kan dit meestal artroscopisch (6). Bij diffuse vorm is vaak een open, marginale
KLINISCHE PRESENTATIE
resectie van synovitis nodig. Ondanks heelkundige resectie
Wanneer het een minimale PVNS betreft, zijn de patiënis recidief het grootste postoperatieve probleem, vermoeten vaak asymptomatisch. Symptomatische patiënten kladelijk door onvolledige resectie van het aangetaste weefsel.
gen van pijn en zwelling over het aangedane gewricht (1).
De recidiefkans is hoger bij de diffuse vorm van PVNS met
Blokkages en verminderde range of motion zijn mechaniwaarden tot 46% (7). Deze waarden verminderen wanneer
sche kenmerken die vooral voorkomen bij de lokale vorm
een synovectomie gecombineerd wordt met radiotherapie
van PVNS. Recidiverende atraumatische hemartrosen zijn
(8). Zowel externe radiotherapie als intra-articulaire radio‑
vaak een voorteken voor de diagnose. In ongeveer 50% van
therapie worden toegepast als adjuvante behandeling na
de patiënten is een trauma de aanleiding tot het ontstaan
heelkunde. Bij aanwezigheid van PVNS in een degeneratief
van de klachten (1). Bij klinisch onderzoek is er vaak een
gewricht of bij herhaaldelijke recidieven kan het plaatsen
duidelijke hydrops of een palpeerbare massa te voelen.
van een totale prothese geïndiceerd zijn.
BEELDVORMING
Conventionele radiografie toont meestal geen bijzonderheden. In zeldzame gevallen kan er een cystische erosie met
sclerotische botreactie van het gewricht te zien zijn (1). Een
CT-scan kan dit beeld eveneens tonen, maar het onderzoek
bij uitstek is MRI (3, 4). Dit onderzoek toont eveneens het
onderscheid tussen de diffuse en de lokale vorm. Het typerendste beeld van lokale vorm PVNS bij MRI-onderzoek is
dat van de aanwezigheid
Figuur 4: Sagittaal T2-gewogen
van een intra-articulaire
MRI-beeld van de knie met
gelokaliseerde PVNS in het
nodulaire massa met lage
anterieure compartiment
signaalintensiteit op zo(witte pijl) (4).
wel T1- als T2-gewogen
beelden (Figuur 4). Deze
lage signaalintensiteit is
te wijten aan de aanwezigheid van hemosiderine. Bij diffuse vorm van
PVNS is een globale verdikking van het synovium
waar te nemen, al dan niet
met de aanwezigheid van
periarticulaire erosies.
CONCLUSIE
PVNS is een zeldzame vorm van monoarticulaire synovitis
die vooral de knie aantast. MRI is het voorkeursonderzoek,
maar microscopisch onderzoek geeft de diagnose. De behandeling is in de meeste gevallen heelkundig.
Referenties
1. Myers BW, Masi AT. Pigmented villonodular synovitis and tenosynovitis: a clinical epidemiologic study of 166 cases and literature review. Medicine 1980;59(3):223-38.
2. Jaffe HL, Lichtenstein L, Sutro CJ. Pigmented villonodular synovitis, bursitis and tenosynovitis. Arch Pathol 1941;31:731-65.
3. Tyler WK, Vidal AF, Williams RJ, Healey JH. Pigmented villonodular synovitis. J Am Acad
Orthop Surg 2006;14(6):376-85.
4. Cheng XG, You YH, Liu W, Zhao T, Qu HK. MRI features of pigmented villonodular synovitis
(PVNS). Clin Rheumatol 2004;23:31-4.
5. Flandry F, Hughston JC, McCann SB, Kurtz DM. Diagnostic features of diffuse pigmented
villonodular synovitis of the knee. Clin Orthop Relat Res 1994;298:212-20.
6. De Ponti A, Sansone V, Malchere M. Result of arthroscopic treatment of pigmented
villonodular synovitis of the knee. Arthroscopy 2003;19:602-7.
7. Byers PD, Cotton RE, Deacon OW, et al. The diagnosis and treatment of pigmented villonodular synovitis. J Bone Joint Surg Br 1968;50:290-305.
8. Blanco CE, Leon HO, Guthrie TB. Combined partial arthroscopic synovectomy and
radiation therapy for diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee. Arthroscopy
2001;17:527-31.
13