Gebruik van methylrosaniline (gentiaanviolet) bij spruw

Vraag en antwoord
Gebruik van methylrosaniline (gentiaanviolet) bij
spruw
vraag 1. Onder kinderartsen, huisartsen, medewerkers van de
jeugdgezondheidszorg (JGZ) en lactatiekundigen is er geen
consensus over het gebruik van methylrosaniline (gentiaanviolet) bij spruw. Medewerkers van de JGZ in Amsterdam en
lactatiekundigen passen dit middel regelmatig toe voor de
behandeling van spruw. De lactatiekundigen adviseren tevens
gentiaanviolet op de tepels te smeren. Op een symposium over
medicijnen en moedermelk (4 oktober 2001) noemde T.Hale
gentiaanviolet 0,5-1% eerste middel van keuze bij de behandeling van candidiasis. Hale is als farmacoloog-toxicoloog verbonden aan de Texas Tech University School of Medicine en
wordt gezien als autoriteit op het gebied van medicatie bij
borstvoedende moeders.
Geadviseerd wordt het mondje 1 tot 2 maal daags in te smeren gedurende maximaal 3 tot 7 dagen en/of gentiaanviolet op
de tepels te smeren. Voor huisartsen en behandelaars in de
tweede lijn is gentiaanviolet niet het eerste middel van keuze
en het wordt zelfs obsoleet genoemd. Bekend is dat gentiaanviolet in hoge dosering bij proefdieren toegepast kankerverwekkend kan zijn. In lagere dosering toegepast zijn er voor
zover mij bekend geen schadelijke gevolgen, behalve dat het
vlekken in de kleding kan geven. Voordeel van het middel is
dat hiermee ter plekke (op het consultatiebureau) aangestipt
kan worden en dat één keer aanstippen meestal afdoende is ter
bestrijding van de schimmelinfectie.
Vraag: is gentiaanviolet te gebruiken op het consultatiebureau voor de behandeling van lichte spruw of dient in alle gevallen van schimmelinfectie naar de huisarts verwezen te worden? Is de richtlijn om niet vaker dan 1 à 2 keer aan te stippen
een goede? Kan in deze gevallen volstaan worden met het aanstippen van de mond van de baby?
antwoord. Candida albicans is een normaal voorkomend micro-organisme op slijmvliezen in de mond en het maag-darmkanaal bij kinderen. 17-48% van de gezonde kinderen is ermee
gekoloniseerd. Candidiasis behoeft alleen behandeling indien
er klachten zijn bij de borstvoedende moeder of bij het kind.
Er zijn geen gerandomiseerde klinische onderzoeken naar de
effectiviteit en de veiligheid van verschillende antifungale behandelingen.
Een veel gekozen behandelingsstrategie is oraal nystatine
voor de baby en nystatinecrème om de tepels van de moeder in
te smeren na elke voeding tot 1 week nadat de symptomen zijn
verdwenen. Als tweede keuze kan het kind met nystatine oraal
behandeld worden en de moeder met fluconazol oraal. Een nadeel van nystatinesuspensie is dat de verblijftijd in de mond beperkt is bij kleine kinderen. Fluconazol gaat in ruime hoeveelheden over in de moedermelk en wordt daarom niet als eerste
688
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 april;148(14)
keuze gezien, terwijl nystatine maar in zeer geringe hoeveelheden geresorbeerd wordt.1 2
Gentiaanviolet kan worden gebruikt voor de behandeling
van gevoelige grampositieve micro-organismen, vooral stafylokokkensoorten, en sommige pathogene schimmels zoals
Candida-soorten. Het is veel minder actief tegen gramnegatieve bacteriën. Gebruikelijk is een waterige oplossing van 0,5-1%
waarmee 1 tot 2 maal daags wordt aangestipt. Frequentere
behandeling kan leiden tot ulceraties en irritatie van het mondslijmvlies. Behandeling van spruw met gentiaanviolet is in
66-75% van de gevallen effectief. Visuele beoordeling van de
klinische resultaten wordt bemoeilijkt door de kleur. Gentiaanviolet is bij lokale applicatie alleen werkzaam in de mond
en elimineert de C. albicans niet uit de darm.2
In 2 oudere niet-gerandomiseerde studies zijn gentiaanviolet (1%-oplossing 2 dd), nystatine (100.000-400.000 IU/dag) en
amfotericine B (100 mg 4 dd) voor de behandeling van spruw
met elkaar vergeleken. Het klinische genezingspercentage van
alle middelen varieerde van 44 tot 80. In beide studies was de
respons op nystatine lager dan op gentiaanviolet of amfotericine B. De gebruikte dosering van nystatine was echter laag en
de behandelduur wellicht te kort (10 dagen). Miconazol als orale gel is onderzocht bij kinderen met spruw; het klinisch genezingspercentage was 96 tot 100. In 3 gerandomiseerde studies
zijn miconazol orale gel (25-50 mg 4 dd) en nystatinesuspensie
(100.000 IU 4 dd) met elkaar vergeleken, waarbij miconazol effectiever was (93-100%) dan nystatine (55-75%) en ook sneller effect had (binnen 5 dagen). Bij een dosering van 400.000
IU 4 dd was nystatine wel in 86% van de gevallen effectief. De
optimale behandelduur is minimaal 12 dagen.
Er zijn geen aanwijzingen in de literatuur dat enkele malen
aanstippen met gentiaanviolet voldoende is voor klinische
effectiviteit. Ook lokale applicatie op de tepel van de moeder
is niet onderzocht. De bijwerkingen in de vorm van ulceratie
en de mogelijk in dierexperimenten gevonden mutagene of
carcinogene eigenschappen vormen ook een reden voor terughoudend gebruik.2 Hoewel ook voor de andere genoemde behandelingen goed uitgevoerd onderzoek ontbreekt, lijkt miconazol orale gel 25-50 mg 4 dd gedurende 5 dagen of nystatine
400.000 IU 4 dd oraal gedurende 14 dagen voor de baby en
nystatinecrème voor de moeder na elke voeding een goede
keuze. Voor een dergelijke behandeling lijkt tussenkomst van
de huisarts niet nodig.
1
2
literatuur
Brent NB. Thrush in the breastfeeding dyad: results of a survey on
diagnosis and treatment. Clin Pediatr (Phila) 2001;40:503-6.
Hoppe JE. Treatment of oropharyngeal candidiasis and candidal
diaper dermatitis in neonates and infants: review and reappraisal.
Pediatr Infect Dis J 1997;16:885-94.
e.l.swart
i.van der waal