Pijntherapie Identificeren van verschillende pijnsoorten
advertisement
Pijntherapie Identificeren van verschillende pijnsoorten • Peter Maes – 15/03/2016 Modules die aan bod komen Module 1: herkennen van de belangrijkste pijnsoorten Module 2: begrijpen van de objectieve en subjectieve verschijnselen van NeP Module 3: beoordeling en diagnose van NeP Module 4: behandeling van NeP NeP, neuropathische pijn Module 1: herkennen van de belangrijkste pijnsoorten Schets van module 1 Herkennen van de belangrijkste pijnsoorten Pijncontinuüm Nociceptieve pijn Neuropathische pijn Gelijktijdig aanwezige pijn Het pijncontinuüm Laesie Acute pijn Chronische pijn ≥3–6 maanden • Heeft een beschermende functie • Heeft meestal een duidelijk schadelijke laesie • Heeft geen beschermende functie • Tast gezondheid en functie aan Wat is nociceptieve pijn? • Een sensorische gewaarwording die optreedt wanneer specifieke sensorische neuronen (nociceptoren) reageren op schadelijke prikkels1 • Het pijnlijke gebied bevindt zich meestal op de plaats van het letsel en wordt vaak beschreven als kloppend, pijnlijk of stijfheid • Meestal in tijdsduur beperkt en verdwijnt wanneer het beschadigde weefsel heelt (bijv. botfracturen, brandwonden en bloeduitstortingen)1 • Kan ook chronisch zijn (bijv. artrose) • Reageert op conventionele analgetica Voorbeeld van chronische nociceptieve pijn: artrose van de knie Normaal gewricht Synoviaal vocht Artrose Synoviaal membraan Ontsteking doordat de botten tegen elkaar schuren Gewrichts kapsel Kraakbeen Dunner geworden kraakbeen Herkennen van nociceptieve pijn Pijn in lidmaat na een fractuur Pijn door brandwonden of bloeduitstortingen Vaak gebruikte descriptoren Kloppend Pijnlijk Stijfheid Gewrichtspijn bij artrose Wat is neuropathische pijn? • Pijn opgewekt of veroorzaakt door een primaire laesie in of disfunctie van het perifere of centrale zenuwstelsel • Pijn vaak beschreven als stekende of brandende pijn of gelijkend op een elektrische schok, vaak gepaard gaand met tintelingen of een doof gevoel • Het pijnlijke gebied hoeft niet altijd hetzelfde te zijn als de plaats van het letsel. De pijn treedt op in het neurologische gebied van de aangedane structuur (zenuw, wortel, ruggenmerg, hersenen) • Bijna altijd een chronische aandoening (bijv. postherpetische neuralgie, pijn na beroerte) • Reageert slecht op conventionele analgetica Voorbeeld van neuropathische pijn: laesie van de nervus ulnaris na botfractuur Nervus ulnaris Herkennen van neuropathische pijn Pijn na beroerte Diabetische perifere neuropathie Lumbosacraal radiculair syndroom Vaak gebruikte descriptoren Stekend Gevoel van elektrische schok Brandend Tinteling Postherpetische neuralgie Chronische postoperatieve pijn Kenmerken van nociceptieve en neuropathische pijn Pijnsoorten Nociceptief Neuropathisch Pijn veroorzaakt door fysiologische activatie van de pijnreceptoren Pijn opgewekt of veroorzaakt door een primaire laesie of disfunctie van het perifeer of centraal zenuwstelsel Natuurlijke fysiologische transductie Opwekken van ectopische prikkeling, centrale sensitisatie en andere Plaats Plaatselijke en gerefereerde pijn Beperkt tot het innervatiegebied van de beschadigde zenuw structuur Kwaliteit van de symptomen Gewone pijnlijke gewaarwording Nieuwe, vreemde gewaarwordingen Goede respons (conventionele analgetica) Slechte respons (conventionele analgetica) Definitie Mechanisme Behandeling Het gelijktijdig voorkomen van nociceptieve en neuropathische pijn Nociceptieve pijn Beide pijnsoorten komen bij veel aandoeningen gelijktijdig voor (gemengde pijn) Neuropathische pijn Voorbeeld van gelijktijdig aanwezige pijn: discus hernia, leidend tot lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom Voorbeeld van gelijktijdig aanwezige pijn: discus hernia, leidend tot lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom Discus hernia Activatie van perifere nociceptoren, de oorzaak van de nociceptieve pijncomponent Lendenwervels Compressie en ontsteking van de zenuwwortel, de oorzaak van de neuropathische pijncomponent Voorbeeld van gelijktijdig aanwezige pijn: discus hernia, leidend tot lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom Constante pijn, kloppende pijn in de onderrug Patiënt presenteert zich met beide pijnsoorten Stekende, brandende pijn in de voet Laesie Activering van plaatselijke nociceptoren Ectopische ontladingen van laesie van de zenuwwortel Module 2: begrijpen van de objectieve en subjectieve symptomen van NeP Schets van module 2 Begrijpen van de objectieve en subjectieve symptomen van NeP Neuropathische pijn kan door de huisarts worden behandeld Etiologie en prevalentie van NeP Definitie van de sensorische objectieve/subjectieve symptomen Positieve sensorische verschijnselen Negatieve sensorische verschijnselen NeP-mechanismen Neuropathische pijn kan met succes door de huisarts worden behandeld • Ondanks de verschillende oorzaken presenteert neuropathische pijn zich meestal op herkenbare wijze • De beschrijving die de patiënt van de pijn geeft, biedt vaak nuttige aanwijzingen voor de diagnose van neuropathische pijn en vormt de basis van gevalideerde, voorspellende screeninginstrumenten voor neuropathische pijn • Een simpele, stapsgewijze aanpak van de diagnose stelt de huisarts in staat neuropathische pijn te herkennen • Door neuropathische pijn van nociceptieve pijn te differentiëren, kan de huisarts de juiste behandeling instellen Prevalentie van neuropathische pijn 11-26% van de diabetespatiënten ontwikkelt pijnlijke diabetische perifere neuropathie NeP treft ~33% van de kanker patiënten Distale sensorische polyneuropathie kan aanwezig zijn bij 35– 53% van de hiv-patiënten NeP kan aanwezig zijn bij 20–43% van de mastectomie patiënten Schade aan het zenuwstelsel Perifere NeP Centrale NeP Diabetes Beroerte Kanker Ruggenmergletsel hiv Multipele sclerose Postoperatief NeP treft 8% van de post-CVA patiënten NeP treft 75% van de patiënten met ruggenmergletsel NeP treft ~55% van de patiënten met multipele sclerose Rugpijn NeP treft tot 37% van de patiënten met chronische lage rugpijn Postherpetische neuralgie 7–27% van de patiënten met herpes zoster (gordelroos) ontwikkelt post herpetische neuralgie Neuropathische pijn kan optreden in verschillende delen van het zenuwstelsel Neuropathische pijn kan optreden in verschillende delen van het zenuwstelsel Diabetische perifere neuropathie (tot 26% van alle mensen met diabetes) Neuropathische pijn kan optreden in verschillende delen van het zenuwstelsel Lumbosacraal radiculair syndroom veroorzaakt door HNP (NeP treft tot 37% van de patiënten met chronische lage rugpijn) Neuropathische pijn kan optreden in verschillende delen van het zenuwstelsel Pijn na beroerte (NeP treft 8% van de post-CVA-patiënten) Neuropathische pijn heeft negatieve en positieve sensorische verschijnselen Disfunctie van of schade aan het zenuwstelsel Positieve verschijnselen (door overmatige activiteit) Negatieve verschijnselen (door deficiënte functie) Spontane pijn Allodynie Hypo-esthesie Anesthesie Hyperalgesie Dysesthesie Paresthesie Hypoalgesie Analgesie Sensorische afwijkingen en pijn bestaan vaak gelijktijdig Elke patiënt kan een combinatie van verschijnselen hebben die na verloop van tijd kan veranderen (zelfs binnen één etiologie) Positieve sensorische verschijnselen van neuropathische pijn Positief verschijnsel Definitie Spontane pijn Pijnlijke gewaarwordingen zonder duidelijke prikkel Allodynie Pijn door een prikkel die normaal geen pijn oproept (bijv. aanraking, beweging, koude, warmte) Hyperalgesie Een verhoogde respons op een prikkel die normaal pijnlijk is (bijv. koude, warmte, speldenprik) Dysesthesie Een onaangename, abnormale gewaarwording, spontaan of opgewekt (bijv. stekende gewaarwording) Paresthesie Een abnormale gewaarwording, spontaan of opgewekt (bijv. tintelende, zoemende, trillende gewaarwordingen) Negatieve sensorische verschijnselen van neuropathische pijn Negatief verschijnsel Definitie Hypo-esthesie Verminderde gevoeligheid voor prikkels, met uitzondering van de bijzondere zintuigen (bijv. aanraking, pijn) Anesthesie Totale gevoelloosheid (in het bijzonder voor uitwendige prikkels) Hypoalgesie Verminderde pijn in respons op een normaliter pijnlijke prikkel Analgesie Afwezigheid van pijn in respons op een prikkel die normaliter pijnlijk zou zijn Module 3: beoordeling en diagnose van NeP Schets van module 3 Beoordeling en diagnose van NeP Het stellen van de diagnose Luister Lokaliseer Kijk Stel een diagnose van de pijnsoort Screening van ,,,, Het stellen van de diagnose LISTEN (LUISTER) Symptoombeschrijving van de patiënt, Q&A LOCATE (LOKALISEER) Disfunctie/laesie van of schade aan het zenuwstelsel LOOK (KIJK) Sensorische afwijkingen, herkenning van het patroon Patiënten met neuropathische pijn kunnen deze pijnbeschrijving gebruiken ‘Als elektrische schok’ ‘Stekend’ ‘Brandend’ ‘Tintelend’ ‘Doof gevoel’ Wees bedacht op de vaak gebruikte beschrijvingen van NeP Locate (lokaliseer): koppel het pijngebied aan de laesie/disfunctie van het zenuwstelsel Lumbosacraal radiculair syndroom Carpaletunnelsyndroom Diabetische perifere neuropathie Topografische lokalisatie van de pijn • Lichaamskaarten zijn nuttig voor de exacte locatie van pijnsymptomen en sensorische verschijnselen • Helpt zenuwschade te identificeren Kijk naar de aanwezigheid van sensorische en/of lichamelijke afwijkingen • Inspecteer eerst het pijnlijke lichaamsgebied en vergelijk het met het overeenkomende gezonde gebied: – Verschillen in kleur, textuur, temperatuur, transpiratie • Verricht daarna eenvoudige “bedside” onderzoeken om sensorische afwijkingen te bevestigen waarmee neuropathische pijn gepaard gaat: – Gaasje of watje – Speldenprik – Knijpen – Thermisch (warm of koud voorwerp) – Etiologie-specifieke onderzoeken Voorbeelden van onderzoeken bij neuropathische pijn Aanrakingstests kunnen opsporen: • Verschillen in huidtemperatuur (hypo- of hyperthermie) • Overgevoeligheid (allodynie, bijv. test met gaasje) • Onaangename abnormale gewaarwordingen (dysesthesie) • Verminderde gevoeligheid (hypo-esthesie) Tests om pijn op te wekken • De respons op deze tests is de aanwezigheid van positieve sensorische verschijnselen • Aanraking (allodynie) • Speldenprik, knijpen (hyperalgesie) • Etiologiespecifieke onderzoeken (bijv. opheffen van gestrekte benen) Het stellen van een differentiële diagnose Duidt de beschrijving door de patiënt op NeP? Ja Nee Waarschijnlijke nociceptieve pijn Kunt u sensorische afwijkingen opsporen met behulp van eenvoudige “bedside” tests? Nee Ja Kunt u de verantwoordelijke laesie/disfunctie van het zenuwstelsel identificeren? Ja Overweeg verwijzing naar een specialist en als NeP nog altijd wordt vermoed2, overweeg dan in de tussentijd behandeling. Nee NeP-pijnsyndroom waarschijnlijk: behandeling instellen Er zijn verschillende screeninginstrumenten beschikbaar om neuropathische pijn te helpen identificeren • Vaak gebruikte beschrijvingen van neuropathische pijn worden erkend als waardevolle gids voor artsen • Er zijn diverse screeninginstrumenten ontwikkeld die de voorspellende waarde van deze termen gebruiken: – Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) schaal – Douleur Neuropathique en 4 questions (DN4) – Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) – painDETECT • Sommige (bijv. DN4 & painDETECT) kunnen in de wachtkamer worden ingevuld, waardoor mogelijkerwijs bespaard wordt op de waardevolle tijd van de huisarts Screeninginstrumenten bij neuropathische pijn: een overzicht Naam Items LANSS Eerste auteur & jaar Gevoeligheid* Specificiteit* 5 items voor verschijnselen en 2 items voor klinisch onderzoek 82-91% 80-94% Bennett, 2001 NPQ 10 sensorisch-gerelateerde items en 2 affect-items 66% 74% Krause, 2003 DN4 7 items voor verschijnselen en 3 items voor klinisch onderzoek 83% 90% Bouhassira, 2005 painDETECT 7 sensorische items en 2 items m.b.t. spatiële kenmerken 85% 80% Freynhagen, 2006 ID-pain 5 sensorische items en 1 pijnlocatie NR NR Portenoy, 2006 Module 4: behandeling van NeP Schets van module 4 Behandeling van NeP Verbetering van de uitkomsten bij de patiënt NeP-richtlijnen & farmacologische middelen NeP, neuropathische pijn De onderlinge relatie tussen neuropathische pijn, slaap en angst/depressie Pijn Functie beperking Angst en depressie Slaap stoornis Een succesvolle behandeling van neuropathische pijn heeft positieve gevolgen voor de patiënt Diagnose Behandeling van onderliggende aandoeningen en verschijnselen Beter lichamelijk functioneren Verbeterde slaapkwaliteit Minder pijn Betere psychische toestand Verbeterde algehele kwaliteit van leven Hoe vroeger de diagnose wordt gesteld, hoe meer mogelijkheden er zijn om de patiëntuitkomsten te verbeteren Patiënten met neuropathische pijn ondervinden significante comorbide verschijnselen Patiënten met ‘matig’ tot ‘zeer ernstig’ ongemak (n=126) Soort functiebeperking Slechte eetlust Angst Depressie Concentratieproblemen Slaperigheid Energiegebrek Slaapstoornissen 0 10 20 30 40 Patiënten (%) 50 60 70 Niet-farmacologische behandeling van neuropathische pijn • Gezien de veronderstelde veiligheid moeten, wanneer passend, nietfarmacologische behandelingen worden overwogen • Over het algemeen dient een niet-farmacologische behandeling ter aanvulling van een geneesmiddelenbehandeling • Niet-farmacologische behandelingsmogelijkheden omvatten2 – Fysiotherapie – Pijnbehandelingsprogramma's – Acupunctuur – TENS Het merendeel van de patiënten krijgt geneesmiddelen voorgeschreven zonder aangetoonde werkzaamheid bij NeP Aan patiënten voorgeschreven behandelingen voor neuropathische pijn (%) 80 70 Paracetamol NSAIDs 60 50 40 Antidepressants * Opioids AEDs * Aspirin 30 * 20 10 0 * Sommige antidepressiva, anti-epileptica en opiaten vertoonden werkzaamheid. De relatie tussen arts en patiënt is de sleutel bij een succesvolle behandeling Zorgverleners die chronische pijn behandelen Huisarts 70 Orthopeed/orthopedisch chirurg 27 Neuroloog/neurochirurg 10 Reumatoloog 9 Internist 7 Fysiotherapeut 6 Algemeen chirurg 3 Pijnbehandelingsspecialist 2 Osteopaat 2 Overige 0 10 20 20 30 40 50 60 70 80 90 100 (%) respondenten Aangezien de meeste patiënten door hun huisarts worden behandeld, is het belangrijk dat er een goede relatie tot stand gebracht wordt. Samenvatting • Neuropathische pijn is prevalent en ondergerapporteerd • In de meeste gevallen kan neuropatische pijn worden: – Herkend - vastgesteld – Door de huisarts worden behandeld • Een eenvoudige, stapsgewijze 3L-aanpak van de diagnose kan helpen differentiëren tussen neuropathische en nociceptieve pijn2–5 • Er zijn verscheidene evidence-based behandelrichtlijnen verkrijgbaar bij wetenschappelijke bedrijven en deskundigen die dezelfde soort aanpak op het gebied van farmacologische behandeling voorstellen6-8 • Vroege opsporing en een succesvolle behandeling van neuropathische pijn omvatten niet alleen pijnverlichting, maar ook een verbetering van de algehele kwaliteit van leven
