huisarts- geneeskunde

SPREEKUUR
Verschijnt minimaal 4 x per jaar
Huisartsgeneeskunde
adviseur: dr. N.H. Chavannes, Associate Professor Public Health & Primary Care, Leiden University Medical Center
Jaargang 5 – NR 6 – 2014
AU T E U R
Dr. R. Hopstaken,
vakspecialist POCT,
huisarts, Saltro
Diagnostisch Centrum,
Utrecht
V RAAG Wat zijn de voor- en nadelen van een CRP-meetapparaat in de
huisartspraktijk?
antwoorD
Point of care testing (POCT)
Bepaling van C-reactief proteïne (CRP) in de huisartspraktijk is een vorm van point of care testing
(POCT). Dit kan het beste worden omschreven als
het proces van indiceren, uitvoeren, verwerken,
interpreteren, communiceren en opvolgen van een
laboratoriumtest door een medewerker in de gezondheidszorg tijdens de zorgverlening aan en in
de nabijheid van de patiënt. Daarmee zijn in feite
al veel belangrijke potentiële voordelen van POCT
voor huisarts en patiënt benoemd. Op CRP kom ik
na algemene POCT-bespiegelingen terug.
De huisarts verricht anamnese en lichamelijk onderzoek en besluit, op indicatie, een diagnostische
test toe te voegen. Hiermee verkrijgt hij meer zekerheid over de aard en ernst van de symptomen of
kan hij een aandoening met meer zekerheid uitsluiten. Omdat de test tijdens het consult (‘at the point
of care’) wordt uitgevoerd en geïnterpreteerd,
draagt de testuitslag direct bij aan het beleid dat de
huisarts met de patiënt bepaalt. De patiënt krijgt
snel duidelijkheid over zijn – vaak belastende en
angst veroorzakende – symptomen. Hij hoeft daarvoor niet te reizen en/of invasief aanvullend onderzoek te ondergaan of terug te komen voor een
vervolgconsult. Onnodige verwijzing naar het ziekenhuis kan worden voorkomen. Bij acute aandoeningen zijn de voordelen het grootst, maar
consumenten, patiënten en zorgverleners zien ook
in toenemende mate het voordeel en servicegemak
van POCT bij (preventie van) chronische aandoe­
ningen in. Bekende voorbeelden van POCT zijn bepaling van D-dimeer bij diep veneuze trombose en
longembolie, en CRP bij acuut hoesten en acute
diverticulitis. Maar ook een glucose ‘vingerprik’
en een urinestriptest zijn (aloude) vormen van
POCT.
Genoemde voordelen kunnen echter ook als ‘nadeel’
uitpakken en de patiëntveiligheid bedreigen als niet
aan belangrijke voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige POCT wordt voldaan.
1. POCT kan de klinische inschatting van de huisarts
niet vervangen. Zo mag een evident ‘niet-pluis’­
gevoel niet worden afgeremd door een (fout-ne-
gatieve?) testuitslag, als er überhaupt al een
indicatie was om de test te verrichten.
2. De kwaliteit van POCT-apparatuur en tests is niet
vanzelfsprekend goed of voor de doelgroep geschikt bevonden. Een CE-markering is geen keurmerk en geen bewijs van validiteit voor gebruik
in de huisartspraktijk. Voldoet de POCTapparatuur, dan dient de kwaliteit ook na ingebruikname geborgd te blijven.
3. Humane (pre- en post-analytische) factoren zijn
een belangrijke foutenbron die de patiëntveiligheid kunnen bedreigen. Training, nascholing en
borging van POCT-procedures zijn nodig.
Samenwerking tussen de huisarts en POCT-expert
uit een diagnostisch centrum of geaccrediteerd laboratorium is cruciaal voor duurzame, veilige en succesvolle POCT.
CRP-POCT
CRP is vanaf 4-6 uren na het ontstaan van inflammatie aantoonbaar in het bloed. Het daalt ook weer
snel bij het verdwijnen van inflammatie. Daarmee is
het goed bruikbaar voor het tijdig inschatten van
aard, ernst, monitoring en genezing van acute, inflammatoire processen. Het is een sensitieve bepaling, maar geen ziektespecifieke test. De aandoening
kan wel beter worden geduid (en uitgesloten) na de
klinische inschatting door de huisarts. CRP-POCT
heeft een belangrijke diagnostische waarde voor
pneumonie.1-3 Lage waarden (< 20 mg/l) – bij meer
dan de helft van de patiënten het geval – sluiten
pneumonie nagenoeg uit. Juist in deze groep patiënten zijn veel onnodige antibiotica te besparen.4,5
CRP-POCT heeft een plaats gekregen in de NHGStandaarden Acuut hoesten en Diverticulitis.6,7 De
meerwaarde voor de praktijk is het grootst als de
testuitslag binnen enkele minuten beschikbaar is.
Dit kan met CRP-POCT. Er zijn verschillende CRPPOC-testen beschikbaar, alle met specifieke voor- en
nadelen. CRP-testuitslagen kennen een brede range.
Klinisch relevante afkappunten zijn < 20 mgl/l, 2099 mg/l en ≥ 100 mg/l.4,6 Maar ook verschillen in
testuitslagen binnen het middengebied (zoals 30
mg/l of 90 mg/l) kan de huisarts verder helpen in
Jaargang 5 - NR 6 - 2014
beleidskeuzes en controleafspraken. De hoogte van
de testuitslag is immers sterk gecorreleerd aan de
mate van inflammatie/infectie. CRP-testen die
slechts een dichotome (pos/neg) uitslag kennen,
hebben dan ook betrekkelijk weinig waarde. De
meest geschikte testapparatuur bestaat uit analyzers
met afzonderlijke tests die een kwantitatieve uitslag
generen. Afinion (Axis-Shield/Alere) en Quikread go
(Orion diagnostica) zijn bewezen, kwalitatief hoogwaardige CRP-apparaten, maar ook nieuwe merken
dienen zich aan.8 Het heeft nadrukkelijk de voorkeur om de testapparatuur automatisch te koppelen
aan zorginformatiesystemen. De belangrijkste redenen zijn het voorkomen van manuele (invoer)fouten,
de beschikbaarheid van de testuitslag in andere
zorg­omgevingen (bijvoorbeeld het ziekenhuis na
verwijzing) en om technische fouten tijdig te ontdekken door een POCT-coördinator vanuit een
­diagnostisch centrum of laboratorium.
Het gebruik van CRP-POCT in de huisartspraktijk is
naar grote tevredenheid van huisartsen, praktijk­
assistenten en patiënten.9 Ook op de huisartsenpost
zien we dezelfde ervaringen met daarbij een forse
reductie van het aantal verwijzingen naar het ziekenhuis. Sinds de introductie van CRP-POCT in de
Nederlandse huisartspraktijk in 2004 is het aantal
gebruikers explosief gegroeid naar (momenteel)
4.000 huisartsen in Nederland. De meeste huisartsen
hebben voor de start in eigen praktijk de NHGgeaccrediteerde scholing via www.acutehoest.nl gevolgd als (zeer gewenste) voorbereiding.
Praktijkassistenten worden meestal in de praktijk
zelf geschoold door POCT-experts. Specifieke scholingsitems zijn hygiëne, uitleg en training van analy-
AU T E U R
Mw. K.M.A. van Haaren,
huisarts en
wetenschappelijk
medewerker NHG-sectie
Preventie en
patiëntenvoorlichting
tische handelingen en technische aspecten van de
testapparatuur, het vastleggen en communiceren
van testuitslagen en het vergroten van inzichten
over kwaliteitsborging van laboratoriumdiagnostiek.
In 2015 zal de richtlijn Point of care testing in de
huisartsenzorg (NHG-NVKC-NVMM-SAN) verschijnen.
In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan voor
juist en veilig gebruik van POCT in de huisartsen­zorg.
Referenties
1. Hopstaken RM, Muris JW, Knottnerus JA, et al. Contributions of
symptoms, signs, erythrocyte sedimentation rate and C-reactive
protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory
tract infection. Br J Gen Pract 2003;53:358-64.
2. Van Vugt SF, Broekhuizen BD, Lammens C, et al. Use of serum
C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition
to symptoms and signs to predict pneumonia in patients presenting to primary care with acute cough: diagnostic study. BMJ
2013;346:f2450.
3. Koster MJ, Broekhuizen BD, Minnaard MC, et al. Diagnostic properties of C-reactive protein for detecting pneumonia in children.
Respir Med 2013;107:1087-93.
4. Cals JW, Butler CC, Hopstaken RM, et al. Effect of point of care
testing for C-reactive protein and training in communication
skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections:
cluster randomised trial. Brit Med J 2009;338:b1374.
5. Little P, Stuart B, Francis N, et al. Effects of internet-based
training on antibiotic prescribing rates for acute respiratorytract infections: a multinational, cluster, randomised, factorial,
controlled trial. Lancet 2013;382:1175-82.
6. Verheij TJ, Hopstaken RM, Prins JM, et al. M78 NHG-Standaard
Acuut hoesten (eerste herziening). Huisarts Wet 2011;54:68-92.
7. Berger MY, De Wit NJ, Vogelenzang R, et al. The NHG Guideline
Diverticulitis. Huisarts Wet 2011:54:492-9.
8. Minnaard MC, Van de Pol AC, Broekhuizen BDL, et al. Analytical
performance, agreement and user-friendliness of five C-reactive
protein point-of-care tests. Scand J Clin Lab Invest 201373:62734.
9. Hopstaken R, Verdijk N, Van den Broek N, et al. CRP-sneltest in
V RAAG Moet eerder een uitstrijkje worden verricht bij patiënten met
condylomata accuminata in de voorgeschiedenis?
antwoorD
de dagelijkse praktijk. Huisarts Wet 2012;55:388-92.
cervixcarcinomen.
Inleiding
Prevalentie
Condylomata accuminata, oftewel genitale wratten,
worden veroorzaakt door een humaan papilloma­
virus (HPV). Er zijn ongeveer 100 verschillende
­typen HPV. De HPV worden onderscheiden in een
cutane groep die verrucae vulgaris, oftewel de gewone huidwratten, veroorzaakt en een mucosale
groep, die genitale afwijkingen geeft. In de mucosale
groep wordt een verder onderscheid gemaakt tussen
de benigne en oncogene HPV-typen. De verwekkers
van genitale wratten worden als benigne beschouwd
(voornamelijk HPV-6 en HPV-11). De oncogene HPVtypen worden hoogrisico-HPV (hr-HPV) genoemd
(voornamelijk HPV-16 en HPV-18). Persisterende
infecties met hr-HPV zijn definitief geïdentificeerd
als de primaire oorzaak van cervixcarcinoom. HrHPV-DNA is aantoonbaar in meer dan 99% van alle
HPV-infecties zijn zeer besmettelijk. De transmissiekans tijdens één seksueel contact wordt geschat
op 60%. Van alle seksueel actieve vrouwen maakt
80% in haar leven een genitale HPV-infectie door. De
incubatieperiode varieert tussen 2 en 3 maanden,
maar kan ook vele jaren betreffen. Een HPV-infectie
komt het meest voor bij jongeren. De prevalentie
stijgt met de leeftijd, met in Nederland een piek van
ongeveer 24% bij 22 jaar, daarna daalt de prevalentie
weer tot 45 jaar om dan onder 3% te blijven. Coinfecties met meerdere HPV-typen tegelijkertijd komen vaak voor. In hoeverre kruisimmuniteit bestaat
is niet bekend.
Genezing
Het merendeel (90%) van de HPV-infecties zal binnen
twee jaar spontaan genezen. Slechts een klein deel
Jaargang 5 - NR 6 - 2014
van de geïnfecteerde vrouwen ontwikkelt genitale
wratten of in het geval van hr-HPV cytologische afwijkingen (CIN-laesie). De gemiddelde tijd die nodig
is voor het ontwikkelen van een hooggradige CINlaesie bij vrouwen met een persisterende hr-HPVinfectie wordt geschat op ten minste 2-3 jaar. Ook
een hooggradige CIN-laesie gaat in meer dan de helft
van de gevallen spontaan in regressie. De progressie
van een hooggradige CIN-laesie naar een cervixcarcinoom duurt gemiddeld nog ongeveer 12-15 jaar.
Cervixcarcinoom kan worden gezien als een zeldzame complicatie van een hr-HPV-infectie.
Screening
Vrouwen met condylomata accuminata in de voorgeschiedenis hoeven niet eerder te worden onderzocht
op (voorstadia van) baarmoederhalskanker. Condy-
lomata accuminata worden door een ander HPV-type
veroorzaakt dan baarmoederhalskanker. Bovendien
duurt de ontwikkeling van baarmoederhalskanker na
een infectie met hr-HPV gemiddeld 15 jaar, zodat de
start van het bevolkingsonderzoek op 30-jarige leeftijd met onderzoek om de vijf jaar volstaat, ook voor
vrouwen met condylomata accuminata in de
voorgeschiedenis.
Literatuur
– LCI-richtlijn Humaan papillomavirusinfectie – anogenitale wratten. Bilthoven: RIVM, 2011.
– LCI-richtlijn Humaan papillomavirusinfectie – met de nadruk op
mucosale hoogrisicotypen en cervixcarcinjogenese. Bilthoven:
RIVM, 2011.
– Gezondheidsraad. Screening op baarmoederhalskanker. Den
Haag: Gezondheidsraad, 2011, publicatienr. 2011/07.
– Van Haaren KMA. NHG-praktijkhandleiding Bevolkingsonderzoek
baarmoederhalskanker. Utrecht: NHG, 2013.
Heeft u een vraag die u graag wilt laten beantwoorden door Spreekuur Huisartsgeneeskunde,
stuur deze dan naar [email protected]. Graag met vermelding van uw naam en functie.
Colofon
Spreekuur Huisartsgeneeskunde
Wordt minimaal 4 maal per jaar gratis gezonden aan
huisarts­en (in opleiding).
[email protected]
Uitgever
Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media b.v.
Postbus 246 – 3990 GA Houten
Adreswijzigingen
[email protected]
Advertentieverkoop
Paul Bakker, 030-6383928,
e-mail: [email protected]
Chris Janssen, 030-6385209,
e-mail: [email protected]
Gertjan Verhoog, 030-6383765,
e-mail: [email protected]
De standaardpublicatievoorwaarden zijn in te zien op www.bsl.nl of
kunnen bij de uitgever worden opgevraagd.
Het overnemen en ver­menigvuldigen van artikelen en berichten uit dit
tijdschrift is slechts toegestaan met bron­vermelding en na schriftelijke toestemming van de uitgever.
Copyright 2014 - ISSN 2210-2000
Verkorte Productinformatie Anoro®
Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden
vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden.
Samenstelling: Anoro bevat per afgegeven dosis 65 microgram umeclidiniumbromide overeenkomend met 55 microgram
umeclidinium en 22 microgram vilanterol (als trifenataat). Indicatie: bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling ter
verlichting van symptomen bij volwassen patiënten met een chronische obstructieve longziekte (COPD). Dosering: volwassenen
van 18 jaar en ouder: de aanbevolen dosering is één inhalatie Anoro 55/22 microgram eenmaal daags. Anoro moet elke dag op
hetzelfde tijdstip worden toegediend. De maximale dosering is één inhalatie eenmaal daags. Bij patiënten die ouder zijn dan 65
jaar of bij patiënten met een nierfunctiestoornis of met een lichte of matige leverfunctiestoornis, is geen dosisaanpassing nodig.
Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis is voorzichtigheid geboden. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de
werkzame stoffen of hulpstoffen. Waarschuwingen: mag niet worden gebruikt bij patiënten met astma. Anoro kan paradoxaal
bronchospasme veroorzaken. De behandeling moet onmiddellijk worden gestaakt als paradoxaal bronchospasme optreedt
en indien nodig moet een alternatieve behandeling worden gestart. Anoro is niet geïndiceerd voor de behandeling van acute
episoden van bronchospasme. Wanneer de COPD verslechtert tijdens de behandeling met Anoro dienen de patiënt en het COPDbehandelingsregime opnieuw te worden beoordeeld. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik door patiënten met ernstige
cardiovasculaire aandoeningen of met urineretentie of nauwekamerhoekglaucoom. Indien Anoro wordt gebruikt in combinatie
met andere geneesmiddelen die eveneens de potentie hebben om hypokaliëmie te veroorzaken, moet dit met voorzichtigheid
gebeuren. Bij diabetische patiënten moet in het begin van de behandeling met Anoro de plasmaglucosespiegel nauwkeurig
worden bewaakt. Anoro moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met convulsieve aandoeningen of thyrotoxicose
en bij patiënten die ongewoon gevoelig reageren op b2-adrenerge agonisten. Anoro bevat lactose. Patiënten met de zeldzame
erfelijke aandoeningen galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie mogen dit geneesmiddel
niet gebruiken. Interacties: gelijktijdig gebruik van zowel niet-selectieve als selectieve bèta-adrenerge receptorantagonisten
dient te worden vermeden, tenzij er dwingende redenen zijn voor het gebruik ervan. Gelijktijdige toediening van krachtige
CYP3A4-remmers (bijv. ketoconazol, claritromycine, itraconazol, ritonavir, telitromycine) kan leiden tot toegenomen systemische
blootstelling aan vilanterol en voorzichtigheid wordt aangeraden omdat dit zou kunnen leiden tot een hogere kans op
bijwerkingen. Er wordt geen klinisch relevante geneesmiddeleninteractie verwacht wanneer Anoro gelijktijdig wordt toegediend
met CYP2D6-remmers of wanneer het wordt toegediend aan patiënten met een genetisch deficiënte CYP2D6-activiteit
(slechte metaboliseerders). Er wordt geen klinisch relevante geneesmiddeleninteractie verwacht wanneer Anoro gelijktijdig
wordt toegediend met P-gp-remmers. De gelijktijdige toediening van Anoro en andere langwerkende muscarine antagonisten,
langwerkende b2-adrenerge agonisten of geneesmiddelen di e een van deze middelen bevatten wordt niet aanbevolen omdat
het mogelijk de bekende bijwerkingen van geïnhaleerde muscarine antagonisten of b2-adrenerge agonisten kan versterken. Een
gelijktijdige behandeling van hypokaliëmie met methylxanthinederivaten, steroïden of niet-kaliumsparende diuretica, kan het
mogelijk hypokaliëmische effect van b2-adrenerge agonisten versterken. Daarom is voorzichtigheid geboden bij het gebruik
van deze geneesmiddelen in combinatie met Anoro. Zwangerschap: mag alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als
het verwachte voordeel voor de moeder het mogelijke risico voor de foetus rechtvaardigt. Borstvoeding: Het is niet bekend of
umeclidinium of vilanterol in de moedermelk worden uitgescheiden. Andere b2-adrenerge agonisten zijn echter wel aangetroffen
in moedermelk. Risico voor pasgeborenen/zuigelingen kan niet worden uitgesloten. Bijwerkingen: vaak: urineweginfectie,
sinusitis, nasofaryngitis, faryngitis, bovenste luchtweginfectie, hoofdpijn hoesten, orofaryngeale pijn, constipatie, droge mond,
soms: atriale fibrillatie, supraventriculaire tachycardie, idioventriculair ritme, tachycardie, supraventriculaire extrasystoles, rash.
Verpakking: de Anoro Ellipta-inhalator bevat 30 doses. Aflevering: U.R.
Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center,
tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (8
mei 2014).
GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist.
Verkorte Productinformatie (augustus 2014)
NL/UCV/0010/14 (1) Prod: augustus 2014 Exp: juli 2016
ANORO® - Meer lucht voor uw patiënten met COPD
die kortademig zijn en een onderhoudsbehandeling
met bronchusverwijders nodig hebben1
Naast werking heeft ieder geneesmiddel ook
bijwerkingen. Voor Anoro zijn o.a. de volgende
bijwerkingen gemeld: droge mond en hoofdpijn.
Voor meer informatie kijk op anoro.nl.
* ANORO is geïndiceerd als bronchusverwijdende
onderhoudsbehandeling ter verlichting van
symptomen bij volwassen patiënten met een
chronische obstructieve longziekte (COPD).2
Referenties:
1. Donohue JF et al., Respir Med 2013;107:1538 2. SmPC Anoro, GSK 2014