Eén uitstrijkje

Nieuwe bevolkings onderzoek
baarmoederhalskanker
13-april-2016
Dorry Boll, gynaecoloog
Lizette Nollen, patholoog
Rob Beumer, huisarts
In samenwerking met:
Els Bovy, Bevolkingsonderzoek Zuid
Programma
•
•
•
•
•
Baarmoederhalskanker en hrHPV
Veranderingen in het bevolkingsonderzoek
Consequenties huisartsenvoorziening
Consequenties laboratoria/pathologen
Consequenties gynaecologen
Baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt
door een HPV infectie
In het nieuwe BVO (vanaf 2017) vervangt de
zelfafnameset (ZAS) het uitstrijkje
Ieder uitstrijkje wordt vanaf 2017 getest op
HPV en celafwijkingen
Vanaf 2017 worden vrouwen
met een PAP 2 doorverwezen naar
de gynaecoloog
Baarmoederhalskanker
en hrHPV
Kerngegevens Nederland
Baarmoederhalskanker
1 op de 170 vrouwen (ca 5.400)
Incidentie
700 vrouwen per jaar
Sterftecijfer
200 vrouwen per jaar (3 per 100.000)
1,6% van alle nieuwe kankers bij
vrouwen is baarmoederhalskanker
Overlevingskansen na 5
jaar
Gemiddeld 70%
Indien vroeg ontdekt: 90 – 100%
Grootste risicogroep
Vrouwen tussen 30 en 45 jaar
Resultaat screenen
Zonder screenen ten minste twee keer
zoveel vrouwen die hieraan overlijden
Geschatte incidentie baarmoederhalskanker
Geschatte sterftecijfers baarmoederhalskanker
hrHPV
● Oorzaak baarmoederhalskanker:
o Langdurige infectie met hoogrisico Humaan Papillomavirus (hrHPV)
● Papillomavirussen zijn kleine, dubbelstrengs DNA-virussen
● 80% van alle vrouwen loopt een keer hrHPV op
● In de meeste gevallen wordt de infectie geklaard door
het immuunsysteem (meestal < 2 jaar)
Huidige bekende besmettingswegen hrHPV
● Contact tussen slijmvliezen penis, vagina of anus
● Via vingers of mond tijdens vrijen
● Kan ook via huid of handen wanneer er daarvoor contact is geweest met
huid of handen bij het onderlijf
● Condooms verminderen kans op besmetting, maar sluiten deze niet uit
● Zowel mannen als vrouwen kunnen hrHPV oplopen en doorgeven
hrHPV en baarmoederhalskanker
● Kans op baarmoederhalskanker na besmetting is minder dan 1%.
● 12 hrHPV typen
● Infectie met hrHPV16 en hrHPV18 zijn het meest risicovol, samen
veroorzaken zij ca 70% van de baarmoederhalskankers.
● Risicofactoren:
o Roken, afweer verlagende medicijnen
o Langdurig anticonceptiegebruik, hoge pariteit
hrHPV en baarmoederhalskanker
CIN en baarmoederhalskanker
•
De voorstadia van baarmoederhalskanker worden histologisch aangeduid op
basis van de mate van afwijkingen van de cellen (cervicale intra-epitheliale
neoplasie, afgekort als CIN):
o CIN 1: lichte afwijkingen in vorm en opbouw van cellen;
o CIN 2: matige afwijkingen in vorm en opbouw van cellen;
o CIN 3: sterke afwijkingen in vorm en opbouw van cellen.
•
Vaak verdwijnen de voorstadia en ruimt het lichaam de afwijkende cellen op
(regressie). Bij toenemende afwijkingen is sprake van progressie.
CIN en baarmoederhalskanker
Tabel CIN
Tabel 1 toont evolutie van cervix carcinoom precursors %. Bron: Bentley, J. et al (2012)
Colposcopic Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology
CIN
Regressie Persistentie
Progressie
CIN 3
Progressie
cx carc.
1
57
32
11
1
2
43
35
22
5
3
32
<56
>12
Prevalentie hrHPV
Leeftijd in jaren
Aantal vrouwen
hrHPV + n (%)
18-24
482
102 (21,2)
25-34
10.828
1.161 (10,7)
35-44
15.303
753 (4,9)
45-54
11.556
321 (2,8)
55-65
7.193
184 (2,6)
Bevolkingsonderzoek vrouwen vanaf 30 jaar
< 30 jaar nadelen groter dan voordelen
● Het lichaam van jonge vrouwen is beter in staat de hrHPV-besmetting
zelf op te ruimen
● Bij vrouwen rond 22 jaar zijn 22 van de 100 besmet met hrHPV
● Te grote groep vrouwen zou onterecht worden doorverwezen, evt.
onterecht worden behandeld en zich onnodig ongerust maken
hrHPV 16 en 18 veroorzaken 70% van de
baarmoederhalskankers
Veranderingen in het
bevolkingsonderzoek
Belangrijkste veranderingen
Nog steeds uitstrijkje op de huisartsenpraktijk
• hrHPV als primaire screeningstest
• Cytologische beoordeling als triage
• Gezondheidswinst: 75 vrouwen minder BMHK en 18 vrouwen minder sterfte
per jaar extra
Toegankelijker door inzet zelfafnameset
• Alternatief voor vrouwen die anders niet zouden deelnemen
• Nu worden 50% van de baarmoederhalskankers gevonden bij vrouwen die
zich niet of onregelmatig laten onderzoeken
• Gezondheidswinst: 33 vrouwen minder BMHK en 12 vrouwen minder sterfte
per jaar door verwachte extra deelname
Sensitiviteit en specificiteit
CIN 2+
hrHPV-test
Cytologie
Sensitiviteit
80%
50%
Specificiteit
96%
98%
CIN 3+
hrHPV-test
Cytologie
Sensitiviteit
90%
65%
Specificiteit
96%
98%
Het aantal keren dat vrouwen worden
uitgenodigd voor het BVO blijft vanaf 2017
gelijk, namelijk 7x
Uitnodigingsinterval
Huidig uitnodigingsschema
Nieuw uitnodigingsschema (vanaf 2023)
hrHPV-screening uitstrijkje huisarts
lab
5 of 10 jaar
lab
Controle-uitstrijkje na 6 maanden:
Uitnodiging
Eén uitstrijkje: Testlab
op hrHPV
over 5 jaar
hrHPV+?
Dan ook cytologische beoordeling op hetzelfde uitstrijkje
Casus I
•
•
•
Vrouw 40 jaar; hrHPV+
Dunnelaag: Pap 1
Vervolg advies?
Casus I
•
•
•
Oproep voor uitstrijk na 6 maanden
Uitslag na 6 maanden pap1
Wat is het vervolg?
Casus 2
•
•
Vrouw 50 jaar
Vraagt bij de herinnering een zelfafnameset aan
hrHPV-screening met zelfafnameset
lab
5 of 10 jaar
lab
Controle-uitstrijkje na 6 maanden:
ZAS test op hrHPV
hrHPV+?
Uitnodiging
Uitstrijkje huisarts voor cytologische
over 5 jaar
beoordeling
lab
Vervolg casus 2
•
•
•
•
•
Zelfafnameset hrHPV+
Patiënte komt uitstrijkje,
Uitslag: pap 3a1 geringe dysplasie
Wat is het advies?
Consult gynaecoloog
Colposcopie gynaecoloog
Direct
Na azijnzuur
Na lugol
(Schillertest)
Biopt
Behandeling
●CIN I: geen behandeling, uitstrijk herhalen
●CIN II/III: chirurgisch:
o Conisatie
o Lisexcisie van de Transformatie Zone (LETZ)
Consequenties
huisartsenvoorziening
Huisartsenportaal (waarschijnlijk)
●Huisarts registreert zich via huisartsenportaal
●Registratie noodzakelijk voor ontvangen laboratoriumformulieren en
uitstrijkmateriaal
●Oude materiaal niet meer bruikbaar voor bevolkingsonderzoek, wel voor
indicatief
●Facturatie digitaal, oproepbaar via portaal
●Tarief wordt vastgesteld in overleg met LHV
Uitnodigingsbrief
Voorbeeld uitnodigingsbrief
met 2 stickers
Lab. formulier
● Ander formulier voor bvo
en indicatief uitstrijkje
● Labformulier is gekoppeld
aan AGB-code huisarts
en is aanwezig in praktijk
● Vrouw neemt uitnodigingsbrief met stickers mee,
deze worden geplakt op
labformulier
Toename vragen
●Vrouwen zullen meer/andere vragen hebben over hrHPV, zoals wijze van
besmetting, consequenties voor partner, mogelijkheden van behandeling
●Herziene NHG praktijkhandleiding is van toepassing
Consequenties
laboratoria/pathologen
Screeningslaboratoria
5 laboratoria i.p.v. huidige 40
Vast werkgebied
● Lage kosten (hoog volume hrHPV-test)
● Kwaliteit i.v.m. beperkte cytologische
beoordelingen
● Beoordeling:
o uitstrijkje op hrHPV en indien nodig op
cytologie
o Zelfafnameset (ZAS) op hrHPV
o uitstrijkje na ZAS en na 6 maanden
alleen op cytologie
● Histologie van doorverwezen vrouwen en
indicatieve uitstrijkjes worden nog steeds
in alle 40 labs beoordeeld
Herziene Cervix richtlijn NVVP is van toepassing
Cijfers
Huidig BVO
Vernieuwd BVO (verwachting)
1e vijf jaar
vanaf jaar zes
Aantal uitnodigingen per jaar
750.000
750.000
585.000 *
Deelname doelgroep
485.000
532.500
415.350
n.v.t.
37.725
29.426
485.000
64.132
50.024
Aantal hrHPV positieve vrouwen
Aantal cytologische
beoordelingen
* door 5 i.p.v. 7 screeningsrondes bij hrHPV-vrouwen
Consequenties
gynaecologen
Gynaecoloog krijgt eerst een afname en
daarna een toename van het aantal
verwezen patiënten
Consequenties gynaecologen
Organisatie
● Bij uitslag hrHPV en afwijkende cytologie verwijst huisarts vrouw altijd naar
gynaecoloog. Ook bij lichte afwijkingen.
● Het percentage verwijzingen van vooral jonge vrouwen neemt toe.
Communicatie
●Vrouwen zullen meer/andere vragen hebben over hrHPV, zoals wijze van
besmetting, consequenties voor partner, mogelijkheden van behandeling
Take home message
●Vanaf 2017 veranderd bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker
●Uitstrijkje blijft
●Getrapt screenen: eerste hrHPV en dan cytologie
●Zelfafnameset op aanvraag bij herinnering
●hrHPV+ bij ZAS: advies uitstrijkje huisarts (kosteloos)
●hrHPV+ en PAP 1: controle uitstrijkje na 6 maanden (kosteloos)
●PAP 2 en hoger doorverwijzing gynaecoloog (eigen risico)
●Herziene NHG praktijkhandleiding is van toepassing
Op de hoogte blijven van de veranderingen?
●Digitale nieuwsbrief Bevolkingsonderzoek
o www.bevolkingsonderzoekzuid.nl
o www.bevolkingonderzoekbaarmoederhalskanker.nl
●PIN
●Herziene praktijkhandleiding NHG (bij start vernieuwing)
●Thuisarts.nl