Project voeding Einddocument Voeding bij dialysepatiënten

Project voeding
Einddocument
Voeding bij dialysepatiënten
Studenten:
Andrea van Schie
Annabel van Schaick
Jacoline van der Plas
Jip Scholten
Lotte Vuijk
Marloes Wolff
Nick Tuninga
Contactpersoon:
Lotte Vuijk, [email protected]
Groep:
LV12-3IKZ1, projectgroep 1
Docent:
Mevrouw N. Kattouw
Hogeschool:
van Amsterdam
Inleverdatum:
27 Januari 2013
500630198
500629664
500674151
500626484
500626967
500600603
500631309
1
Voorwoord
Het einddocument is een product van projectgroep 1, uit de klas 3IKZ1. Dit document vormt
het eindresultaat van het Project Voeding.
De projectgroep wordt gevormd door Andrea van Schie, Annabel van Schaick, Jacoline van
der Plas, Jip Scholten, Lotte Vuijk, Marloes Wolff en Nick Tuninga.
Het project wordt begeleid en beoordeeld door mevrouw N. Kattouw.
De projectgroep wil mevrouw Giovanni, verpleegkundige bij Dianet in het AMC, bedanken
voor haar medewerking aan ons interview.
Ook wil de projectgroep de verpleegkundigen van de afdeling Dianet in het Academisch
Medisch Centrum bedanken voor het invullen van de enquête.
Als laatst wil de projectgroep mevrouw N. Kattouw bedanken voor de uitstekende
begeleiding tijdens dit project.
Wij wensen u veel plezier met het lezen van het document!
2
Inhoudsopgave
Voorwoord
Blz. 2
Inleiding
Blz. 4
Hoofdstuk 1: Het onderzoek
Blz. 6
Hoofdstuk 2: Het voorlichtingsplan
Blz. 19
Hoofdstuk 3: De conclusie
Blz. 25
Hoofdstuk 4: Het advies
Blz. 27
Bronnenlijst
Blz. 29
Bijlagen
Blz. 31
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
Beoordelingscriteria
Casus
Interviewvragen
Uitwerking interview
Uitwerking enquêtes
SGA scoreformulier
GVO-cyclus
Blz. 31
Blz. 33
Blz. 34
Blz. 35
Blz. 37
Blz. 39
Blz. 40
3
Inleiding
Voeding speelt een grote rol bij het verlenen van intensieve klinische zorg door
verpleegkundigen. Een goede voedingstoestand van een patiënt is de basis van een goed
herstel.
In opdracht van het Academisch Medisch Centrum (AMC) werkt de projectgroep aan een
onderzoeksopdracht. Het ziekenhuis wil evidence based advies voor een knelpunt in de
voedingszorg. Deze opdracht is gebaseerd op nieuwe inzichten ten aanzien van voeding.
Deze inzichten worden zo omschreven dat zij geïmplementeerd kunnen worden in de
praktijk.
Voorafgaande aan het onderzoek heeft de projectgroep research gedaan aan de hand van
het Startdocument. Hierin zijn de fasen van het onderzoek verkend en gepland. Daarnaast
bevat het Startdocument een plan van aanpak, tijdsplanning en rolverdeling. De projectgroep
heeft zelf de beoordelingscriteria voor het product opgesteld. Deze zijn te vinden in bijlage I:
Beoordelingscriteria.
Voordat de casus geschreven werd, heeft de projectgroep nagedacht over een geschikte
patiëntencategorie waar een knelpunt in gevonden kon worden. De projectgroep heeft
gekozen voor de patiëntencategorie dialysepatiënten. De projectgroep wist over het
algemeen nog weinig over dit onderwerp en wilde daarom graag meer over dit onderwerp te
weten komen. Nadat de projectgroep research had gedaan, kwam de projectgroep erachter
dat er veel over te vinden is. Uit cijfers van de Nierstichting blijkt dat meer dan de helft van
de dialysepatiënten 65 jaar of ouder is. Om die reden is er voor de leeftijdsgrens van 65 jaar
en ouder gekozen.
Het knelpunt met betrekking tot deze patiëntencategorie is in een casus omschreven. Het
onderzoek is verricht naar aanleiding van deze casus, waarin de dialysepatiënt, voeding en
de verpleegkundige zorg centraal staan. Deze casus is te vinden in bijlage II: Casus.
Vanuit de probleem- en eindproductomschrijving is een onderzoeksvraag opgesteld. De
onderzoeksvraag luidt als volgt:
’’Hoe kunnen verpleegkundigen effectieve voorlichting geven aan dialysepatiënten op de
dialyseafdeling in het AMC, met de leeftijd van 65 jaar en ouder, om ondervoeding te
voorkomen?’’.
Aan het begin van dit project, zijn er door de projectgroep deelvragen opgesteld, zodat
zoveel mogelijk informatie verkregen kon worden over dit onderwerp. Met behulp van deze
deelvragen had de projectgroep veel achtergrondinformatie over dialysepatiënten, wat een
goede voedingstoestand inhoudt en betekent voor deze patiëntencategorie. Daarnaast heeft
de projectgroep uitgezocht wat ondervoeding te maken heeft met dialysepatiënten en hoe
hierop getest kan worden. De deelvragen zijn beantwoord aan de hand van evidence based
literatuur. De informatie is verzameld door middel van een PICO, om zo evidence based
artikelen te vinden.
De deelvragen betreffen onder andere informatie over dialysepatiënten, voeding,
ondervoeding en huidige voorlichting over (onder)voeding. De deelvragen zijn als hulpmiddel
gebruikt voor dit onderzoek. Deze deelvragen worden in het hele eindproduct gebruikt.
Naast evidence based informatie te hebben gezocht, heeft de projectgroep onderzoek
verricht in de praktijk. Dit is gedaan aan de hand van enquêtes en een interview op de
dialyseafdeling Dianet in het AMC. Dianet is een innovatief kennis- en expertisecentrum op
het gebied van klinische en poliklinische dialyse. Dianet verzorgt chronische
dialysepatiënten.
Er is een interview afgenomen bij een verpleegkundige die ook een coördinerende rol heeft.
Daarnaast zijn er enquêtes verspreid onder de verpleegkundigen op deze afdeling. Hierdoor
kreeg de projectgroep ook veel informatie uit de praktijk.
In ‘’Hoofdstuk 1: Het onderzoek’’ wordt behandeld hoe de theoretische- en praktijkinformatie
is gezocht. Daarnaast zijn de resultaten en conclusies uit dit onderzoek beschreven.
Aan de hand van de conclusies van het onderzoek is een voorlichtingsplan opgesteld, welke
te vinden is in ‘’Hoofdstuk 2: Het voorlichtingsplan’’. Deze bevat advies voor
verpleegkundigen op de dialyseafdeling in het AMC. Het doel van het advies is om de
betreffende verpleegkundigen effectieve voorlichting te laten geven aan dialysepatiënten,
met de leeftijd van 65 jaar en ouder, om zo ondervoeding te voorkomen. Daarnaast wordt er
ingegaan op de kennis die aangescherpt moet worden bij de verpleegkundigen ten aanzien
van (onder)voeding bij deze patiëntencategorie. Ook zijn de inclusie- en exclusiecriteria voor
dit onderzoek hier in terug te vinden.
In ‘’Hoofdstuk 3: Conclusie’’ vindt u de conclusies die getrokken zijn uit het onderzoek die
gedaan is door de projectgroep. Duidelijk is geworden dat verpleegkundigen op de afdeling
Dianet te weinig kennis bezitten over (onder)voeding bij dialysepatiënten. Bij (risico op)
ondervoeding wordt al snel een diëtiste in consult gevraagd.
In ‘’Hoofdstuk 4: Het advies’’ is het advies uitgewerkt op macro-, meso- en microniveau.
 Macroniveau: adviezen voor ziekenhuizen in Nederland;
 Mesoniveau: adviezen voor dialyseafdelingen in zijn algemeen;
 Microniveau: adviezen verpleegkundigen op dialyseafdelingen.
Deze adviezen zijn vooral gebaseerd op de praktijkervaring waaruit is gebleken dat
verpleegkundigen over te weinig kennis beschikken over (onder)voeding bij dialysepatiënten.
Door verpleegkundigen meer bijscholingen te geven over (onder)voeding zullen de
verpleegkundigen meer kennis krijgen over (onder)voeding bij dialysepatiënten. Door meer
gebruik te laten maken van checklisten, zal ondervoeding tijdig worden gesignaleerd en
vaker voorkomen kunnen worden.
5
Hoofdstuk 1: Het onderzoek
Door middel van evidence based literatuur is er informatie verzameld over dialysepatiënten,
ondervoeding bij dialysepatiënten en voedingsadviezen bij dialysepatiënten.
Literatuuronderzoek
Inleiding
De projectgroep is het project begonnen met het opstellen van een PICO voor het vinden
van literatuur. Onze patiëntencategorie is dialysepatiënten van 65 jaar en ouder, omdat
volgens de Nierstichting de helft van de dialysepatiënten 65 jaar of ouder zijn. Nederland
vergrijst waardoor er steeds oudere dialysepatiënten bijkomen.1 De interventie (gemaakt
t.a.v. het voorlichtingsplan die de projectgroep wil maken) die de projectgroep wil
onderzoeken is effectieve voorlichting ter preventie van ondervoeding. De projectgroep heeft
geen co-interventie. De projectgroep wil de preventie van ondervoeding bij dialysepatiënten
op een dialyseafdeling met de leeftijd van 65 jaar en ouder onderzoeken.
P
I
C
O
: Dialysepatiënten op een dialyseafdeling, met de leeftijd van 65 jaar en ouder
: Effectieve voorlichting ter preventie van ondervoeding
:: Voorkomen van ondervoeding bij dialysepatiënten op een dialyseafdeling met de
leeftijd van 65 jaar en ouder
Deze zoekstrategie heeft een aantal artikelen opgeleverd die van toepassing waren op dit
onderzoek. Naar deze artikelen wordt later in dit eindproduct terug gekoppeld.
De projectgroep is het onderzoek begonnen met literatuuronderzoek. De projectgroep heeft
voor het literatuuronderzoek verschillende bronnen gebruikt, dit zijn: Pubmed, Google
Scholar, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), De Nierstichting,
Nierpatiënten Vereniging Nederland en Educatieve (studie)boeken. Bij de eerste twee
genoemde data bases is er gezocht naar artikelen die Randomized Controlled Trial zijn.
Hier heeft de projectgroep de volgende inclusiecriteria aan gesteld: de patiënt moet 65 jaar
of ouder zijn, dialysepatiënt zijn, goed tot redelijk cognitief functioneren, risico hebben op
ondervoeding en de patiënt moet gediagnosticeerd zijn met nierinsufficiëntie. De
exclusiecriteria die de projectgroep opgesteld heeft zijn: geen dialysepatiënten, patiënten
jonger dan 65 jaar, dementerende, delirant of andere cognitieve stoornissen patiënten,
patiënt die geen risico heeft op ondervoeding en patiënten die niet gediagnosticeerd zijn met
nierinsufficiëntie.
Voor het literatuuronderzoek heeft de projectgroep deelvragen opgesteld om zich verder te
verdiepen in het gekozen onderwerp. De projectgroep heeft informatie over dialysepatiënten,
dialysepatiënten en voeding en dialysepatiënten en ondervoeding gezocht. Hieronder volgt
een opsomming van de opgestelde deelvragen:
Dialysepatiënten.
1. Bij welke ziektebeelden moeten nierpatiënten dialyseren? (werk de regel van 9 uit bij
deze ziektebeelden).
2. Wat is het verschil tussen hemodialyse en peritoneale dialyse?
Dialysepatiënten en voeding.
3. Waarom zijn voedingsadviezen bij dialysepatiënten van belang?
4. Aan welke voedingsadviezen moet een dialysepatiënt zich houden en welke
voedingswaarden horen hierbij?
6
Dialysepatiënten en ondervoeding.
5. Wanneer spreek je van ondervoeding?
6. Kan je als verpleegkundige dialysepatiënten screenen op ondervoeding?
7. Wat is de relatie tussen ondervoeding en dialysepatiënten?
8. Wat zijn de complicaties van ondervoeding bij dialysepatiënten?
Hieronder worden de deelvragen beantwoord. Als eerste beschrijft de projectgroep bij welk
ziektebeeld dialysepatiënten moet dialyseren. Daarin wordt de definitie, epidemiologie,
anatomie/fysiologie/pathologie, symptomen, diagnostiek, behandeling, complicaties en
prognose van nierziekten beschreven. Vervolgens beschrijven we het verschil tussen
hemodialyse en peritoneale dialyse.
In het volgende deel wordt informatie gegeven over het verband tussen dialysepatiënten en
voeding. Hierin wordt beschreven waarom voedingsadviezen bij dialysepatiënten van belang
zijn. Vervolgens wordt uitgelegd aan welke voedingsadviezen een dialysepatiënt zich moet
houden en welke voedingswaarden daarbij horen.
In het laatste deel wordt informatie gegeven over dialysepatiënten en ondervoeding. Daarin
wordt beschreven wanneer men spreekt van ondervoeding. Ook staat hier beschreven hoe
een verpleegkundige kan screenen op ondervoeding. Vervolgens wordt de relatie tussen
ondervoeding en dialysepatiënten beschreven. En als laatste de complicaties van
ondervoeding bij dialysepatiënten.
Ziektebeeld bij dialyse
Bij langdurige dialyse is er sprake van nierfalen of vormen van kanker.2
Nierfalen of nierinsufficiëntie is een toestand waarin de nieren niet meer naar behoren
functioneren. De nieren kunnen de afvalstoffen niet meer verwijderen uit het lichaam
(zuivering van het bloed).
Er zijn twee verschillende vormen van nierfalen Acuut en Chronisch.
 Bij de acute vorm is er sprake van letsel aan de nier, dit letsel zorgt voor het
nierfalen.
 Bij chronisch nierfalen is er sprake dat de nier niet meer in staat is voldoende
afvalstoffen uit het lichaam te verwijderen. Bij een periode langer dan 3 maanden.3, 4
De epidemiologie is hoe vaak de ziekte of aandoening voorkomt maar ook de verspreiding
ervan. In Nederland zijn er in 2007 zo’n +/- 12.000 mensen per jaar die nierfunctie
vervangende therapie nodig hebben (dialyse of transplantatie nodig). In 2007 gingen er per
jaar zo’n 1.400 mensen dood aan nieraandoeningen; hiervan was 80-85% mensen met
Chronisch Nierfalen.5
Als er gesproken wordt van chronisch nierfalen, moet eerst de anatomie en functie van de
nieren worden uitgelegd.
Het lichaam heeft twee nieren. De
buitenste laag van de nier bestaat uit een
dun, stevig bindweefselkapsel. De nier
bestaat verder uit twee duidelijk te
onderscheiden gebieden: de cortex
(schors) en de medulla (merg). De
medulla mondt zich uit in de pyelum (renal
pelvis) die vervolgens weer uitmondt in de
ureter (urineleider).6
7
De nieren hebben een opvallende bloedvoorziening. Zo voorziet de a. renalis de nier van
bloed. Hierdoor krijgt de nier zo’n 20% van het hartminuutvolume (gem. 5L/min)
aangeboden. De a. renalis vertakt zich tot in de glomeruli.
De functie van de nieren berust verder op de werking van ongeveer een miljoen nefronen,
deze liggen gedeeltelijk in de cortex en glomerulus. Elk nefron draagt bij aan de
urineproductie en daardoor aan de homeostase van het bloed en weefselvocht. Bij de
productie van urine spelen drie met elkaar samenhangende mechanismes een belangrijke
rol: ultrafiltratie, reabsorptie en excretie. Ultrafiltratie is het
proces van filteren van bloed. Het filtreren kost geen
energie dit wordt geregeld door natuurlijke drukverschillen
in de nier. Binnen de glomeruli is er een verhoogde
bloeddruk in verhouding met de ‘normale’ capillaire. De
filtratie druk is het resultaat van drie verschillende
krachten: bloeddruk, Colloïd osmotisch druk (COW) en het
kapseldruk. Door deze hogere bloeddruk wordt het bloed
via de endotheel wand van de capillaire en het binnenblad
van het kapsel van bouwman gefiltreerd, wat lijdt tot
voorurine.
Bij reabsorptie wordt er alleen gelet op de grote van de
deeltjes en de niet bruikbaarheid ervan. Door actief
transport worden alle nuttige stoffen weer terug het bloed
in gefilterd. De reabsorptie vindt plaats in de proximale
tubulus, lis van Henle en de distale tubulus van het nefron.
Excretie treedt op in de proximale tubulus, lis van Henle en
de distale tubulus. De richting van deze getransporteerde
deeltjes is tegengesteld aan die van reabsorptie.
Parathormoon (PTH) wordt door de bijschildklier
geproduceerd, bevordert de reabsorptie uit de distale
tubulus van calcium en magnesiumionen en de excretie van fosfaationen. Een ander
belangrijk hormoon van de nieren is antidiuretisch hormoon (ADH), dit hormoon speelt een
belangrijke rol bij de osmoregulatie. Aldosteron afkomstig uit de bijnierschors, regelt het
natrium en kalium uitscheiding (balans).6
De nieren hebben naast de functie van het produceren van urine ook een belangrijke rol bij
de bloeddrukregeling, de vorming van erythrocyten en vitamine-D stofwisseling.6
Bij nierfalen werken de nieren niet meer naar behoren. Zo kan er niet meer goed urine
worden geproduceerd waardoor er niet voldoende afvalstoffen worden uitgescheiden.7
Wanneer er sprake is van nierfalen zijn de nieren aangetast. Bij nierfalen kunnen de
volgende symptomen voor komen:
 Een te hoog niveau van ureum in het bloed (Braken, misselijkheid, gewichtsverlies,
s’ nachts plassen, schuimende urine, de frequentie van urineren kan toe of afnemen,
bloed in de urine, moeilijk urineren)
 Een ophoping van fosfaat in het bloed, bij zieke nieren werkt de filtratie niet meer
correct. (Jeuk, schade aan de botten, spierkrampen)
 Een ophoping van Kalium in het bloed, bij zieke nieren werkt de filtratie niet meer
correct. (Abnormale hartritmes en spierverlamming)
 Falen van de nieren om overtollig vloeistof te verwijderen. (Zwelling van de benen/
enkels/ voeten/ handen, kortademigheid)
 Pijn in rug of zij
 Verminderde productie van erytropoetine. (Moe, problemen met geheugen,
concentratie problemen, duizeligheid, lage tensie)
De symptomen zijn wel divers en kunnen in verschillende combinaties voorkomen, dit
verschilt per persoon.7
8
Om er achter te komen of iemand aan chronisch nierfalen leidt moeten er de volgende
medische onderzoeken gebeuren. De patiënt moet lichamelijk worden onderzocht. De
klachten moeten ook langer dan 3 maanden aanhouden om chronisch te zijn. Na het
lichamelijke onderzoek wordt er een bloedonderzoek gedaan, er wordt vervolgens nog naar
de elektrolytenbalans gekeken en de nierfunctie wordt bepaald.
Er is ook vaak een urineonderzoek nodig hier wordt gekeken of er bepaalde eiwitten in de
urine zitten. Aan de hand van een echografie van de nieren kunnen ze uitsluiten of het niet
nierstenen, cysten of andere aangeboren afwijken kunnen zijn. Om er echt helemaal zeker
van te zijn dat het over nierfalen gaat wordt er een nier-biopt genomen, dit wordt vervolgens
onderzocht in een lab.8
Bij chronisch hartfalen zijn er twee behandelingen: dialyse of transplantatie van de nier. Bij
dialyse heb je weer twee verschillende vormen van dialyseren: Hemodialyse en Peritoneaaldialyse (via buikvlies). De behandelvorm dialyse komt het meest voor, dit komt omdat de
patiënt vaak moet wachten om in aanmerking te komen voor een transplantatie. Bij
transplantatie moet er gewacht worden op een passende nier (juiste bloedgroep, etc.). De
verschillende soorten dialyse worden in de volgende deelvraag verder uitgelegd.9
Er kunnen complicaties ontstaan bij mensen die lijden aan nierfalen. Deze mensen hebben
een verhoogd risico op bijvoorbeeld hart- en vaatziektes. Bij nierfalen hebben de volgende
factoren een vergroot risico op hart- en vaatziektes: Bloedarmoede, een geringe chronische
ontsteking en een gestoord calcium- en fosfaathuishouding (balans). 4, 10
Bij chronisch nierfalen (terminale nierfalen) is de prognose na lange tijd dodelijk als er niet
gedialyseerd wordt of een transplantatie plaats vindt.
Met dialyse kan de patiënt gewoon leven. Echter moet er wekelijks of dagelijks gedialyseerd
worden (ligt aan het type dialyse). Deze vorm van behandeling vergt veel energie van de
patiënt, verder moet de patiënt zijn leefstijl vaak aanpassen (rekening mee houden in het
dagelijks leven).
Bij een niertransplantatie is de prognose veel gunstiger, de patiënt is niet meer afhankelijk
van dialyse apparaten en kan weer als een gezond mens leven.9
Verschil hemodialyse en peritoneale dialyse
Dialyse is een behandelingsmethode waarbij het bloed van een patiënt in nauw contact komt
met dialysevloeistof. Door een membraam kunnen er stoffen worden uitgewisseld tussen
deze twee vloeistoffen, dit transport vindt plaats door middel van concentratieverschil.
Er zijn twee verschillende soorten dialyse. Bij de Hemodialyse wordt gebruikt gemaakt van
een kunstnier. In deze kunstnier bevinden zich twee ruimtes gescheiden door een
membraan. Het bloed loopt door de ene ruimte en de dialysevloeistof door de andere.
Doordat de vloeistoffen langs elkaar lopen vindt er diffusie plaats.12
Bij de peritoneale dialyse wordt er via een speciale katheter dialyse vloeistof in de buik
gebracht. Het vlies, wat om de organen in de buikwand ligt, is in dit geval het membraan.
Doordat de dialysevloeistof in de buikwand zit vindt er transport van stoffen plaats tussen het
bloed en de dialysevloeistof. 12
9
Hemodialyse
Peritoneale dialyse.
Het verschil tussen hemodialyse en peritoneale dialyse is dat bij hemodialyse de
lichaamsvloeistof uit het lichaam door de kunstnier loopt. Bij peritoneale dialyse wordt er
gebruik gemaakt van het lichaam door de dialyse vloeistof in de buik te brengen.12
Na meer informatie over dialysepatiënten, wordt er nu ingegaan op het verband tussen
dialysepatiënt en voeding. Hierin wordt antwoord gegeven op de vraag waarom
voedingsadviezen van belang zijn bij dialysepatiënten en aan welke voedingsadviezen
dialysepatiënten zich moeten houden en welke voedingswaarden daarbij horen.12
Belang voedingsadviezen bij dialysepatiënten
De nieren halen afvalstoffen uit het bloed. Bij dialyse wordt deze functie overgenomen.
Dialyseren functioneert echter nooit zo goed als gezonde nieren, waardoor er altijd nog veel
afvalstoffen in het bloed achterblijven. Om de hoeveelheid afvalstoffen in het bloed niet te
hoog te laten worden, geldt er bij dialyseren een dieet. Zoals in deelvraag 4 wordt uitgelegd,
mogen voedingsstoffen met natrium en kalium beperkt gebruikt worden. Natrium zit in
keukenzout, in blikgroente en in kant-en-klare producten. Kalium zit in koffie, aardappelen,
rauwe groenten en fruit.
De nefroloog bespreekt met de patiënt welk dieet in zijn/haar situatie nodig is. De diëtiste
geeft hulp en tips om het toe te passen.13
Bij ondervoede patiënten, dus bij patiënten die een onvoldoende inname hebben van energie
en voedingsstoffen, is het nog belangrijker dat zij streven naar hun ideale gewicht en/of een
hogere intake. Mensen met een slechte voedingstoestand, hebben vaker een verminderde
weerstand, worden vaker ziek en/of krijgen vaker infecties. Een laag ureum, door te weinig
inname van eiwit en energie in de voeding, kan op den duur leiden tot een slechte conditie.
Dit met alle gevolgen van dien.13
Er zijn verschillende factoren waarom nierpatiënten een verminderde eetlust hebben:
hoge bloeduitslagen, invloed van medicijnen, dieetbeperkingen, misselijkheid,
smaakveranderingen en geen energie om zelf eten klaar te maken. 13
Voedingsadviezen en voedingswaarde bij dialysebehandeling
De voedingsadviezen zijn algemene uitgangspunten. Voor elk individu kunnen andere
beperkingen en streefwaarden vastgesteld worden door de behandelend arts en/of diëtist.
10
Belangrijkste voedingsadviezen bij hemodialyse:
 Eiwit: 1.2 gram per kg lichaamsgewicht.
 Natrium: beperking van 2000-2400 mg per dag draagt bij aan een goede regulatie
van de bloeddruk, het minder vasthouden van vocht in het lichaam en minder
dorstgevoel waardoor de vochtbeperking makkelijker op te volgen is.
 Kalium: als het kaliumgehalte in het bloed hoger is dan 5 – 5.5 mmol/l, is het nodig
het kalium in de voeding te beperken tot 2000-3000 mg per dag.
 Fosfaat: het op de juiste wijze, en in de goede hoeveelheid, slikken van
fosfaatbindende medicatie is de belangrijkste maatregel om het fosfaatgehalte van
het bloed beneden de 1.8 mmol/l te houden. In sommige gevallen zal de diëtist u
adviseren het fosfaatgehalte in uw voeding te beperken.
 Vocht: 800 ml + de uit geplaste hoeveelheid vocht. Hierdoor wordt de
gewichtstoename (door vocht) tussen twee dialyses beperkt tot circa 2 kg bij 3 x per
week dialyse.13
Belangrijkste voedingsadviezen bij peritoneale dialyse:
 Eiwit: 1.2 gram per kg lichaamsgewicht.
 Natrium: beperking van 2000-3000 mg per dag draagt bij aan een goede regulatie
van de bloeddruk, het minder vasthouden van vocht in het lichaam en minder
dorstgevoel waardoor een eventuele vochtbeperking makkelijker op te volgen is.
 Kalium: als het kaliumgehalte in het bloed hoger is dan 5 – 5.5 mmol/l, is het nodig
het kalium in de voeding te beperken tot 2000-3000 mg per dag.
 Fosfaat: het op de juiste wijze, en in de goede hoeveelheid, slikken van
fosfaatbindende medicatie is de belangrijkste maatregel om het fosfaatgehalte van
het bloed beneden de 1.8 mmol/l te houden. In sommige gevallen zal de diëtist u
adviseren het fosfaatgehalte in uw voeding te beperken.
 Vocht: De beperking is afhankelijk van de mogelijkheid tot het onttrekken van vocht
uit het lichaam met het dialysaat en de nog aanwezige eigen urineproductie.13
De voedingsadviezen bij hemodialyse en peritoneale dialyse worden hieronder toegelicht.
Het is van belang om voldoende eiwitinname te hebben. Eiwit is een de bouwsteen voor al
onze lichaamscellen. Bij de stofwisseling van eiwit komt o.a. de afvalstof ureum vrij. Als de
nieren dit onvoldoende uit kunnen plassen, blijft er te veel ureum in het bloed achter. Teveel
ureum in het bloed geeft klachten zoals moeheid, misselijkheid, braken, smaakverandering,
jeuk en hoofdpijn. Deze klachten kunnen voorkomen en/of verminderd worden door een
aangepaste hoeveelheid eiwit in de voeding. Hierbij geldt: voldoende eiwit om bouwstoffen te
leveren voor het lichaam, maar niet zoveel dat daardoor het ureumgehalte van het bloed te
hoog wordt.’’
Veel eiwit zit in: vlees, vis, wild, gevogelte, vleeswaren, kaas, melk en melkproducten,
eieren, noten, pinda’s, sojaproducten, vleesvervangers en peulvruchten zoals witte en bruine
bonen, kapucijners en linzen.13
Ook van belang is voldoende energie-inname. Voeding is de brandstof voor het lichaam, het
levert energie. Deze energie is nodig voor alle lichamelijke activiteiten, van ademhalen tot
sporten. Eiwitten, vetten en koolhydraten zijn energieleveranciers. Door voldoende energie,
dus calorieën, te gebruiken kan ongewenst gewichtsverlies worden voorkomen. Een inname
van voldoende energie kan worden bereikt met kleine voedingstips, zoals:
- Afwisseling in de voeding;
- Meerdere keren per dag kleine porties eten: 3 maaltijden. + tussendoortjes.
- Besmeer brood, beschuit, knäckebröd, ontbijtkoek etc. ruim met dieetmargarine.
Gebruik ruim suiker in thee, koffie en door een toetje. Gebruik een extra klontje boter
bij het bakken.
- Snoep tussendoor, bijv. zuurtjes, pepermunt
11
-
Eet een ruime portie aardappelen of, bij een kaliumbeperking, een ruime portie rijst of
deegwaren.13
Bij dialysepatiënten is een fosfaatbeperking belangrijk. Fosfaat is een mineraal. Samen met
calcium geeft fosfaat stevigheid aan het skelet. Als de nieren onvoldoende functioneren
wordt te weinig fosfaat uit geplast en hoopt het zich op in het bloed. Dit kan botproblemen
veroorzaken en het proces van bloedvatverkalking versnellen. Ook kan het fosfaat zich
ophopen onder de huid, wat tot jeuk kan leiden.
Voeding bevat altijd fosfaat. Daarom is het verstandig de eiwitrijke voedingsmiddelen af te
wisselen: melkproducten en kaas bevatten naar verhouding meer fosfaat dan vlees of vis.
Ook kunnen nierpatiënten fosfaatbinders voorgeschreven krijgen. Dit zijn medicijnen die
zorgen dat het fosfaat uit de voeding niet in het bloed opgenomen wordt.’’
Alle voedingsmiddelen waarin eiwit zit, bevatten ook fosfaat.
Veel fosfaat zit in: melk- en melkproducten, vlees, kip, vis, eieren, kaas, smeerkaas,
peulvruchten zoals bruine/witte bonen, kapucijners en linzen, noten, pinda’s, chocolade.
Weinig fosfaat zit in: groenten, fruit, koek, snoep, suiker, boter, olie.13
Ook hebben dialysepatiënten een natriumbeperking. Eén van de functies van natrium is het
regelen van de vochtbalans van het lichaam. Als de nieren minder goed werken blijft er te
veel natrium in het lichaam achter. Het lichaam houdt dan meer vocht vast. De gevolgen
hiervan kunnen zijn: dorst, oedeem en hoge bloeddruk.
Patiënten die dialyseren hebben een vochtbeperking. Hoeveel vocht een dialysepatiënt nog
kan gebruiken is afhankelijk van zijn urineproductie. Aanbevolen is 800 ml aan vocht per
dag. Hierbij kunt u het vocht dat u nog plast, optellen.13
En tot slot hebben ze een kaliumbeperking. Kalium heeft een belangrijke functie bij de
geleiding van zenuwprikkels. Verder speelt het, samen met natrium, een rol bij de regulering
van een goede waterhuishouding in het lichaam. Bij een verslechterde nierfunctie blijft er te
veel kalium in het lichaam achter. Dit kan tot hartklachten (bijv. ritmestoornissen) leiden. Bij
een veel te hoog kaliumgehalte in het bloed is er zelfs kans op een hartstilstand.
Veel kalium zit in: aardappelen, groenten, fruit, vruchtensap, gedroogde vruchten, koffie,
tomaat, melkproducten, appelstroop, cacao, noten, peulvruchten zoals witte/bruine bonen,
kapucijners en linzen, natriumarme dieetproducten.
Weinig kalium zit in: thee, rijst, pasta zoals macaroni, spaghetti, frisdrank, kaas,
(dieet)margarine, roomboter, olie, jam, suiker, honing.’’13
Ondervoeding
Bij volwassenen (≥18 jaar):
Onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste 6 maanden of meer dan 5% in
de afgelopen maand. Ook wanneer de BMI lager is dan 18,5 is er sprake van ondervoeding.
Bij ouderen:
Onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste 6 maanden of meer dan 5% in
de afgelopen maand. Ook wanneer de BMI lager is dan 20 is er sprake van ondervoeding.14
Screenen op ondervoeding
Tijdens de anamnese wordt de SNAQ score gemeten. SNAQ staat voor Short Nutritional
Assessment Questionnaire. Dit is een vragenlijst die is ontwikkeld om ondervoeding in
ziekenhuizen op te sporen. Deze vragenlijst kan bij alle soorten patiënten gebruikt worden,
ook bij dialysepatiënten. Aan de hand van het aantal punten wat hieruit voortkomt wordt
verder actie ondernomen.
SNAQ score 0-1 punten: Er is geen sprake van ondervoeding of een risico hierop.
SNAQ score 2 punten: Er is sprake van matige ondervoeding. Deze patiënten ontvangen
naast de verrijkte hoofdmaaltijden ook drie tussendoortjes per dag.
12
SNAQ score 3 punten of meer: Er is sprake van ernstige ondervoeding. Deze patiënten
ontvangen naast de verrijkte hoofdmaaltijden ook drie tussendoortjes per dag. Verder komt
er een diëtist langs om de voeding te optimaliseren.15
Een andere methode die voornamelijk specifiek bij dialysepatiënten gebruikt wordt is de
Subjective Global Assessment (SGA) scoreformulier. Deze wordt voornamelijk door
verpleegkundigen en diëtisten uitgevoerd. Hierbij wordt gekeken naar de
gewichtsverandering, de voedselinname en gastro-intestinale symptomen. Hierna volgt een
lichamelijk onderzoek. Aan de hand van deze punten wordt de patiënt uiteindelijk
geclassificeerd waarna eventueel maatregelen kunnen worden genomen. Zie voor een
voorbeeld van de SGA scoreformulier bijlage VI.17
Relatie ondervoeding en dialysepatiënten.
Eiwit-energie ondervoeding is bij dialysepatiënten een van de risicofactoren op overlijden en
komt vaak bij deze patiëntengroep voor. Eiwit-energie ondervoeding ontstaat als gevolg van
een tekort aan eiwit en energie voor de instandhouding van het lichaam. Deze tekorten
kunnen bij dialysepatiënten ontstaan door onvoldoende voedingsinname. Dit kan
bijvoorbeeld door een eiwitbeperkt dieet tijdens de pre-dialysefase en een verminderde
eetlust van de patiënt. De voedingsbehoefte van de patiënt zou ook verhoogd kunnen zijn,
vaak door bijkomende ziekten, het verlies van voedingsstoffen tijdens dialyse, verhoogd
energieverbruik en het optreden van een ontsteking.
Samen (verlaagde voedingsinname en verhoogde voedingsbehoefte) kan leiden tot een
negatieve stikstof- en energiebalans. Hierdoor kan het lichaam van de patiënt in een
katabole toestand terecht komen. De katabole toestand die dan optreedt, kan weer zorgen
voor verlies van spiermassa en gewichtsverlies. Dit is een belangrijk kenmerk van eiwitenergie ondervoeding.13
Complicaties van ondervoeding bij dialysepatiënten.
Ondervoeding heeft ernstige gevolgen voor de totale gezondheidstoestand van de patiënt.
Het energiemetabolisme verandert ten gevolge van ziekte, waardoor het lichaam inefficiënt
gebruik maakt van energiebronnen. Ook breekt het lichaam bij ziekte in verhouding meer
spiermassa af, waardoor vooral de eiwitbehoefte toeneemt.
Uit onderzoek is gebleken dat door ondervoeding de patiënt een plotselinge hartstilstand kan
krijgen. 18
Ondervoeding leidt onder meer tot een langzamer herstel, meer en ernstigere complicaties
en een verminderde spiermassa met als gevolg een afname van de algehele conditie en een
verminderde hart- en longcapaciteit. Veel dialysepatiënten hebben dan ook last van
oververmoeidheid en/of depressie. Ondervoeding vermindert de immunologische afweer.
Dialysepatiënten hebben een verlaagd weerstand. Daardoor neemt de kans op complicaties
en infecties toe. Ondervoeding zorgt ook voor een verminderde wondgenezing, een
verhoogde kans op de ontwikkeling van decubitus, een afname van de levenskwaliteit en
een verhoogde mortaliteit (3-8). De genoemde complicaties van ondervoeding hebben onder
andere een langere opnameduur en een verhoogd gebruik van medicijnen tot gevolg wat
toename van de ziekenhuiskosten met zich mee brengt.19
13
Praktijkonderzoek
Na zoveel mogelijk informatie te hebben verzameld middels het literatuuronderzoek, heeft de
projectgroep onderzoek verricht in de praktijk.
Voor het praktijkonderzoek heeft de projectgroep contact gezocht met de Nierstichting en de
Nierpatiënten Vereniging Nederland. De projectgroep had een aantal vragen opgesteld over
ondervoeding bij dialysepatiënten. Nierpatiënten Vereniging Nederland gaf via een email aan
geen antwoord op de vragen te kunnen geven. Zij verwezen ons door naar de afdeling
Dianet in het AMC of algemene websites, zoals genoemd in het literatuuronderzoek.
De Nierstichting Nederland heeft informatiefolders toegestuurd. Deze bronnen heeft de
projectgroep als hulpmiddel gebruikt voor de ontwikkeling van het voorlichtingsplan.
Daarnaast heeft de projectgroep contact opgenomen met mevrouw Tan, diëtiste op de
afdeling Dianet in het AMC. Mevrouw Tan had helaas onvoldoende tijd om de projectgroep
informatie te geven.
Als laatste heeft de projectgroep onderzoek gedaan onder professionals van het AMC. Het
onderzoek bestaat uit een interview met een verpleegkundige van de afdeling Dianet. De
vragen van het interview zijn te vinden in bijlage III. Interview vragen. Een uitwerking van het
interview is te vinden in bijlage IV: Uitwerking interview. Daarnaast zijn er op deze afdeling
enquêtes verspreid onder de overige verpleegkundigen.
Een uitwerking van de enquêtes is te vinden in bijlage V: Uitwerking enquêtes. De ingevulde
enquêtes zijn te vinden op BSCW onder de map ‘’Project Voeding: Groep 1, Enquêtes’’.
Middels het onderzoek in de praktijk is de projectgroep meer te weten gekomen over de
huidige voorlichting in de praktijk. Hieronder wordt de uitkomst van het interview en de
enquêtes beschreven, afgesloten met de conclusie die hieruit getrokken is.
Aan het einde van het hoofdstuk is de uiteindelijke conclusie te vinden welke na het
praktijkonderzoek naar voren is gekomen.
Interview verpleegkundige Dianet
De projectgroep heeft een verpleegkundige geïnterviewd van de afdeling Dianet. Er is maar
één verpleegkundige geïnterviewd, omdat er te weinig tijd was om meerdere
verpleegkundigen te interviewen. Om deze reden is er besloten om naast het interview ook
een enquête af te nemen op de afdeling van Dianet. Op die manier is er meer informatie
naar voren gekomen en zijn er betrouwbaardere conclusies naar voren gekomen.
Het interview bestond uit verschillende onderwerpen. De volgende onderwerpen zijn in dit
interview aanbod gekomen:
 Herkennen van ondervoeding
 Screening op ondervoeding
 Voorlichting en stimulatie
 Inschakelen van diëtisten
 Kennis over ondervoeding
Op 27 december 2012 heeft de projectgroep mw. Giovanni geïnterviewd. Mw. Giovanni is
een verpleegkundige bij Dianet in het AMC. Zij is tien jaar werkzaam op de afdeling en heeft
twee dagen per week een coördinerende rol. Hierdoor heeft zij een redelijk goed overzicht op
de afdeling. De overige dagen werkt zij als verpleegkundige op de afdeling.20
Herkennen van ondervoeding
De verpleegkundige ziet ondervoeding vooral bij oudere patiënten vanaf 65 jaar. Zij hebben
vaak verschillende klachten. Zij hebben een verminderde eetlust, bewegen minder, zijn soms
14
verbonden aan een bepaald dieet of hebben minder/geen zin om te koken. Hierdoor zou
ondervoeding vaker voorkomen.
Ondervoeding komt regelmatig voor op de afdeling. Er waren geen exacte cijfers bekend. De
verpleegkundige dacht aan ongeveer één patiënt per maand.
Ondervoeding is lastig te herkennen. Soms lijken patiënten aan te komen, maar dit is vaak
door vocht in plaats van voeding waardoor ondervoeding laat opgemerkt wordt. Wanneer er
gedacht wordt dat een patiënt ondervoed is wordt de diëtist ingeschakeld.20
Screening op ondervoeding
Er wordt niet gescreend op ondervoeding door verpleegkundigen op de afdeling. Screening
op ondervoeding wordt door de diëtisten gedaan. Er bestaat voor zover de verpleegkundige
wist geen protocol voor de verpleging over voeding die betrekking heeft op dialysepatiënten.
Bij de diëtiste waarschijnlijk wel. Dit protocol wordt alleen door diëtisten gebruikt.
Daarnaast wordt er geen gebruik gemaakt van voedingslijsten door verpleegkundigen.
Diëtisten gebruiken deze soms wel.20
Waarom er geen gebruik wordt gemaakt van screeningslijsten is niet ondervraagd. Daarom
kunnen wij geen antwoord geven op de vraag waarom er op de dialyseafdeling geen gebruikt
werd gemaakt van screeningslijsten als SNAQ-score.
Voorlichting en stimulatie
De voorlichting en stimulatie van dialysepatiënten met betrekking tot voeding wordt
overgelaten aan de diëtisten. Zij hebben hier meer kennis over en kunnen betere adviezen
geven. Er wordt dus door verpleegkundigen weinig advies gegeven aan patiënten op het
gebied van voeding.20
Inschakelen van diëtisten
De diëtiste wordt bij bijna alle patiënten ingeschakeld. Zij houden de bloeduitslagen en
voeding van de patiënten in de gaten. De diëtiste wordt zeker ingeschakeld op het moment
dat de patiënt misselijkheid aangeeft, opvallend is afgevallen of bij klachten als diarree en
obstipatie. De diëtiste wordt snel ingeschakeld en dit wordt door de verpleegkundigen gezien
als een goed punt.
De communicatie tussen verschillende disciplines verloopt soepel. Elke donderdag is er een
multidisciplinair overleg waarbij problemen besproken kunnen worden.20
Kennis over ondervoeding
De verpleegkundige gaf aan niet goed op de hoogte te zijn van eiwit- en energieondervoeding bij de dialysepatiënten. Er worden geen cursussen gegeven over
(onder)voeding aan de verpleging. Ook zijn er geen hulpmiddelen aanwezig zoals
screeningslijsten, om ondervoeding vroegtijdig te kunnen herkennen.20
Waarom er geen hulpmiddelen aanwezig waren op de afdeling is niet uitgevraagd, de
verpleegkundige vertelde dat deze hulpmiddelen niet werden gebruikt en er is niet ingegaan
op de reden hiervan.
Hieronder wordt omschreven wat uit de onderzoeken naar voren is gekomen en welke
conclusies de projectgroep hier uit trekt.
 Conclusie
Eén interview is niet representatief voor een afdeling met meer dan twintig
verpleegkundigen. In verband met een kort tijdsbestek voor het project is de projectgroep
niet in staat geweest een groter onderzoek te doen.
Om echte conclusies te kunnen trekken is er verder onderzoek nodig. Dit is een mini
onderzoek geweest op de afdeling waaruit wordt geconcludeerd dat de verpleegkundigen
niet voldoende op de hoogte zijn betreft ondervoeding. De projectgroep realiseert zich dat uit
dit onderzoek geen volledig betrouwbare conclusies getrokken kunnen worden.
15
De conclusies welke uit het onderzoek te trekken zijn luiden als volgt:
Ondervoeding op de dialyseafdeling in het AMC wordt niet door verpleegkundigen
aangepakt, maar door de diëtisten. Ook de voorlichting wordt overgelaten aan de diëtisten.
Wanneer er aanwijzingen zijn voor ondervoeding, wordt de diëtist zo snel mogelijk
ingeschakeld. Er zijn geen hulpmiddelen aanwezig op de afdeling om op ondervoeding te
kunnen screenen. De verpleegkundigen zijn niet op de hoogte van energie- en
eiwitondervoeding. De verpleegkundigen krijgen geen cursussen over voedingsadviezen bij
dialysepatiënten. De verpleegkundigen bij Dianet richten zich niet op de voeding en
ondervoeding bij de dialysepatiënten, maar laten dit bijna volledig over aan de diëtiste.
De reden die de verpleegkundige hiervoor gaf is dat zij denkt dat de diëtiste een betere
kennis over de voeding en ondervoeding heeft. Verpleegkundigen richten zich op de
technische zaken van het dialyseren en niet op de voorlichting.
Door middel van het interview is er een beeld geschept over het huidige beleid van de
afdeling Dianet, met betrekking tot voorlichting op de afdeling.
De projectgroep ziet mogelijkheden in het verbeteren van de screening van ondervoeding bij
dialysepatiënten.
Ook zijn er mogelijkheden in het verbeteren en verbreden van de kennis van
verpleegkundigen over voeding en ondervoeding bij dialysepatiënten. Hiervoor zou er meer
bijscholing gegeven moeten worden over (onder)voeding.
Enquête overige verpleegkundigen Dianet
Voor het onderzoek naar effectieve voorlichting over voeding bij dialysepatiënten van 65 jaar
en ouder, heeft de projectgroep een enquête verspreidt onder verpleegkundigen van de
afdeling Dianet in het AMC.
De projectgroep heeft er voor gekozen om onder de overige verpleegkundigen van Dianet
een enquête te verspreiden, omdat er zo een beter overzicht wordt gegeven op de huidige
voorlichting over (onder)voeding. De enquête is door tien verpleegkundigen ingevuld.
De enquête is opgebouwd in verschillende onderwerpen. De volgende onderwerpen komen
in de enquête aanbod:
 Herkennen van ondervoeding
 Screening op ondervoeding
 Voorlichting en stimulatie
 Inschakelen van diëtisten
 Kennis over ondervoeding
Alle deelnemers aan de enquête waren verpleegkundigen. Hoelang zij als verpleegkundige
werkzaam zijn op deze afdeling loopt uiteen van 15 maanden tot 15 jaar.21
Herkennen van ondervoeding
90% van de verpleegkundigen van Dianet kwamen dagelijks tot wekelijks ondervoede
patiënten tegen. 10 % gaf aan dat zij maandelijks of jaarlijks ondervoede patiënten tegen
kwamen. De verpleging denkt dat ondervoeding bij dialysepatiënten ontstaat door onder
andere het beperkte dieet, verminderde eetlust, zich ziek voelen, onwetendheid over goede
voeding, geen tijd, zin of geld om goede voeding te kopen of te maken, te weinig eiwit intake,
slechte zorg in (te)huis, energie arme maaltijden en geen gebruik maken van bijvoedingen.21
Screening op ondervoeding
Voor de screening op ondervoeding bij dialysepatiënten wordt door sommige
verpleegkundigen gebruik gemaakt van de Subjective Global Assessment (SGA) - meting.
Andere verpleegkundigen kijken naar het Body Mass Index (BMI) of naar de lab waarden.
Ook gebruiken veel verpleegkundigen hun ervaring en klinische blik of proberen zij goed te
16
luisteren naar klachten van de patiënten over ondervoeding. Bij verdenking van
ondervoeding wordt de patiënt door de diëtiste gescreend.21
Voorlichting en stimulatie
20% van de verpleegkundigen geven aan dat vooral advies gegeven wordt over calcium en
fosfaten. 40% van de verpleegkundigen vinden dat zij geen voorlichting hoeven te geven
over voeding, omdat de diëtiste dat doet. 40% van de verpleegkundigen vinden dat zij meer
voorlichting moeten geven over (onder)voeding.
Er worden op de afdeling af en toe cursussen gegeven over voeding bij dialysepatiënten.
De helft van de verpleegkundigen vindt dat hier onvoldoende aandacht aan wordt besteed.21
70% van de verpleegkundigen gaven aan dat er geen protocol over (onder)voeding bekend
is. De overige verpleegkundigen zijn wel bekend met het protocol en houden zich hieraan.
Eén verpleegkundige gaf aan dat zij weinig van (onder)voeding weet, omdat de diëtiste en
de voedingsassistente dit bijhouden.21
Inschakelen van diëtisten
De hoeveelheid dat de verpleegkundigen een diëtiste in consult vragen is zeer verschillend.
Van een tiental keren per jaar tot één keer per maand of één keer per kwartaal.
De verpleegkundigen vragen diëtisten in consult bij teveel gewichtsverlies, teveel
gewichtstoename en bij misselijkheid of bij afwijkend lab waarden. Als de patiënt vragen
heeft met betrekking tot voeding wordt ook de diëtiste ingeschakeld.
50% van de verpleegkundigen vindt de communicatie tussen verpleegkundigen, diëtisten en
voedingsassistenten goed. Dit komt doordat diëtisten vaak op de afdeling aanwezig zijn.
Hierdoor kan de verpleging de diëtisten er gemakkelijk bij betrekken.
40% van de verpleegkundigen vindt dat de communicatie beter kan. Zij vinden dat de
voedingsassistente er meer bij betrokken moet worden.
Eén verpleegkundige vindt de communicatie tussen deze drie partijen slecht. Er vindt
volgens deze verpleegkundige geen overleg plaats.21
Kennis over ondervoeding
70% van de verpleegkundigen vindt dat zij over onvoldoende kennis over (onder) voeding bij
dialysepatiënten beschikt. Daardoor kunnen zij geen goede voorlichting geven en een goed
eetpatroon stimuleren bij dialysepatiënten. Er wordt aangegeven dat zij hier wel uitkomen in
combinatie met de diëtiste.
Eén verpleegkundige vindt dat het beter kan en één verpleegkundige vindt dat hij/zij wel over
voldoende kennis beschikt.
De verpleegkundigen komen aan de kennis door de diëtisten, bijscholing, klinische lessen,
uit vakliteratuur of vanuit hun opleiding.
De verpleegkundigen hebben niet tot nauwelijks een goed overzicht over wat en hoeveel een
patiënt per dag aan voeding binnen krijgt.
Acht verpleegkundigen vinden dat zij onvoldoende kennis hebben over eiwit- en energieondervoeding bij dialysepatiënten.
De overige verpleegkundigen vinden wel dat zij hier voldoende kennis over hebben.
De projectgroep kreeg van de afdeling adviezen mee voor het verbeteren van voorlichting
om ondervoeding bij dialysepatiënten te voorkomen. Deze adviezen waren bijscholing/
klinische lessen, een voedingsanamnese invoeren die regelmatig wordt afgenomen,
casusbesprekingen, groepsvoorlichtingen aan patiënten en het vaker inschakelen van
diëtisten, omdat dit haar vakgebied is.21
17
 Conclusie
De projectgroep heeft tien van de twintig enquêtes ingevuld ontvangen. Hieruit hebben wij de
volgende conclusies getrokken.
De projectgroep heeft geconcludeerd dat er op deze afdeling door de verpleegkundigen
weinig aandacht wordt besteed aan ondervoeding en/of het voorkomen daarvan. Als de
gezondheid van de patiënt in gevaar komt door ondervoeding, wat zich uit in afwijkend lab
waarden of gewichtsverlies, schakelen de verpleegkundigen pas de hulp in van een diëtiste.
De verpleegkundigen van Dianet in het AMC geven nauwelijks tot geen voorlichting over
voeding aan de dialysepatiënten en roepen snel de hulp in van een diëtiste.
Meer dan de helft van de verpleegkundigen vindt dat er meer aandacht aan ondervoeding
besteedt zou moeten worden. Zij gaven aan dat zij meer scholing moeten krijgen en dat er
een voedingsanamnese zou moeten komen om beter op ondervoeding te screenen.
18
Hoofdstuk 2: Het voorlichtingsplan
Naar aanleiding van het onderzoek heeft de projectgroep een voorlichtingsplan opgesteld.
Het voorlichtingsplan richt zich op de verpleegkundigen op de dialyseafdeling in het AMC.
Het voorlichtingsplan bestaat uit een checklist voor verpleegkundigen. Hierin staan stappen
beschreven welke verpleegkundigen moeten doorlopen, zodat het risico op ondervoeding bij
dialysepatiënten zo goed mogelijk kan worden voorkomen. Door middel van deze checklist
wil de projectgroep de kennis over (onder)voeding van dialysepatiënten vergroten bij de
verpleegkundigen op de afdeling Dianet. De checklist is opgebouwd uit:
 Interventies voor alle verpleegkundigen;
 Interventies voor verpleegkundigen m.b.t. tot voorlichting over (onder)voeding.
Voor het voorlichtingsplan zijn in- en exclusiecriteria opgesteld. De dialysepatiënt moet aan
deze criteria voldoen om voorlichting te kunnen krijgen.
Inclusiecriteria
De patiënt moet aan deze criteria voldoen:
 Dialysepatiënt
 65 jaar en ouder
 Goed tot redelijk cognitief functioneren
 Risico op ondervoeding
 Patiënt is gediagnosticeerd met nierinsufficiëntie
Exclusiecriteria
Met deze criteria valt de patiënt buiten onze doelgroep:
 Geen dialysepatiënt
 Jonger dan 65 jaar
 Dementerende, delirant of andere cognitieve stoornissen
 Geen risico op ondervoeding
 Patiënt is niet gediagnostiseerd met nierinsufficiëntie
Checklist 1
Interventies voor alle verpleegkundigen
 Kennis over het belang van voedingsadviezen bij dialysepatiënten
 Kennis over voorlichting bij dialysepatiënten m.b.t. (onder)voeding
Deze interventies dienen door alle verpleegkundigen uitgevoerd te zijn, alvorens het contact
met de dialysepatiënten. Volgens de projectgroep horen zij te allen tijde kennis te hebben
over het belang van voedingsadviezen bij dialysepatiënten en kennis over voorlichting bij
dialysepatiënten m.b.t. (onder)voeding.
Hieronder wordt beschreven welke informatie hieronder valt.
Kennis over belang van voedingsadviezen bij dialysepatiënten
De nieren halen afvalstoffen uit het bloed. Bij dialyse wordt deze functie overgenomen.
Dialyseren functioneert echter nooit zo goed als gezonde nieren, waardoor er altijd nog veel
afvalstoffen in het bloed achterblijven. Om de hoeveelheid afvalstoffen in het bloed niet te
hoog te laten worden, geldt er bij dialyseren een dieet. Voedingsstoffen met natrium en
kalium mogen beperkt gebruikt worden. Natrium zit in keukenzout, in blikgroente en in kant-
19
en-klare producten. Kalium zit in koffie, aardappelen, rauwe groenten en fruit.
De nefroloog bespreekt met de patiënt welk dieet in zijn/haar situatie nodig is. De diëtiste
geeft hulp en tips om het toe te passen. 12
Bij ondervoede patiënten, dus bij patiënten die een onvoldoende inname hebben van energie
en voedingsstoffen, is het nog belangrijker dat zij streven naar hun ideale gewicht en/of een
hogere intake. Mensen met een slechte voedingstoestand, hebben vaker een verminderde
weerstand, worden vaker ziek en/of krijgen vaker infecties. Een laag ureum, door te weinig
inname van eiwit en energie in de voeding, kan op den duur leiden tot een slechte conditie.
Dit met alle gevolgen van dien.
Er zijn verschillende factoren waarom nierpatiënten een verminderde eetlust hebben:
hoge bloeduitslagen, invloed van medicijnen, dieetbeperkingen, misselijkheid,
smaakveranderingen en geen energie om zelf eten klaar te maken. 13
Kennis over voorlichting bij dialysepatiënten
De voedingsadviezen zijn algemene uitgangspunten. Voor elk individu kunnen andere
beperkingen en streefwaarden worden vastgesteld door de behandelend arts en/of diëtiste.
Belangrijkste voedingsadviezen bij hemodialyse:
 Eiwit: 1.2 gram per kg lichaamsgewicht.
 Natrium: beperking van 2000-2400 mg per dag draagt bij aan een goede regulatie
van de bloeddruk, het minder vasthouden van vocht in het lichaam en minder
dorstgevoel waardoor de vochtbeperking makkelijker op te volgen is.
 Kalium: als het kaliumgehalte in het bloed hoger is dan 5 – 5.5 mmol/l, is het nodig
het kalium in de voeding te beperken tot 2000-3000 mg per dag.
 Fosfaat: het op de juiste wijze, en in de goede hoeveelheid, slikken van
fosfaatbindende medicatie is de belangrijkste maatregel om het fosfaatgehalte van
het bloed beneden de 1.8 mmol/l te houden. In sommige gevallen zal de diëtist u
adviseren het fosfaatgehalte in uw voeding te beperken.
 Vocht: 800 ml + de uit geplaste hoeveelheid vocht. Hierdoor wordt de
gewichtstoename (door vocht) tussen twee dialyses beperkt tot circa 2 kg bij 3 x per
week dialyse. 13
Belangrijkste voedingsadviezen bij peritoneale dialyse:
 Eiwit: 1.2 gram per kg lichaamsgewicht.
 Natrium: beperking van 2000-3000 mg per dag draagt bij aan een goede regulatie
van de bloeddruk, het minder vasthouden van vocht in het lichaam en minder
dorstgevoel waardoor een eventuele vochtbeperking makkelijker op te volgen is.
 Kalium: als het kaliumgehalte in het bloed hoger is dan 5 – 5.5 mmol/l, is het nodig
het kalium in de voeding te beperken tot 2000-3000 mg per dag.
 Fosfaat: het op de juiste wijze, en in de goede hoeveelheid, slikken van
fosfaatbindende medicatie is de belangrijkste maatregel om het fosfaatgehalte van
het bloed beneden de 1.8 mmol/l te houden. In sommige gevallen zal de diëtist de
patiënt adviseren het fosfaatgehalte in de voeding te beperken.
 Vocht: De beperking is afhankelijk van de mogelijkheid tot het onttrekken van vocht
uit het lichaam met het dialysaat en de nog aanwezige eigen urineproductie. 13
De voedingsadviezen bij hemodialyse en peritoneale dialyse worden hieronder toegelicht.
20
Voldoende eiwit inname
Eiwit is een de bouwsteen voor al onze lichaamscellen. Bij de stofwisseling van eiwit komt
o.a. de afvalstof ureum vrij. Als de nieren dit onvoldoende uit kunnen uitscheiden, blijft er te
veel ureum in het bloed achter. Teveel ureum in het bloed geeft klachten zoals moeheid,
misselijkheid, braken, smaakverandering, jeuk en hoofdpijn. Deze klachten kunnen
voorkomen en/of verminderd worden door een aangepaste hoeveelheid eiwit in de voeding.
Hierbij geldt: voldoende eiwit om bouwstoffen te leveren voor het lichaam, maar niet zoveel
dat daardoor het ureumgehalte van het bloed te hoog wordt.’’ Veel eiwit zit in: vlees, vis, wild,
gevogelte, vleeswaren, kaas, melk en melkproducten, eieren, noten, pinda’s, sojaproducten,
vleesvervangers en peulvruchten zoals witte en bruine bonen, kapucijners en linzen.13
Voldoende energie inname
Voeding is de brandstof voor het lichaam, het levert energie. Deze energie is nodig voor alle
lichamelijke activiteiten, van ademhalen tot sporten. Eiwitten, vetten en koolhydraten zijn
energieleveranciers. Door voldoende energie, dus calorieën, te gebruiken kan ongewenst
gewichtsverlies worden voorkomen. Een inname van voldoende energie kan worden bereikt
met kleine voedingstips, zoals:
- Afwisseling in de voeding;
- Meerdere keren per dag kleine porties eten: 3 maaltijden. + tussendoortjes.
- Besmeer brood, beschuit, knäckebröd, ontbijtkoek etc. ruim met dieetmargarine.
Gebruik ruim suiker in thee, koffie en door een toetje. Gebruik een extra klontje boter
bij het bakken.
- Snoep tussendoor, bijv. zuurtjes, pepermunt
- Eet een ruime portie aardappelen of, bij een kaliumbeperking, een ruime portie rijst of
deegwaren.13
Beperkte fosfaat inname
Fosfaat is een mineraal. Samen met calcium geeft fosfaat stevigheid aan het skelet. Als de
nieren onvoldoende functioneren wordt te weinig fosfaat uitgescheiden en hoopt het zich op
in het bloed. Dit kan botproblemen veroorzaken en het proces van bloedvatverkalking
versnellen. Ook kan het fosfaat zich ophopen onder de huid, wat tot jeuk kan leiden.
Voeding bevat altijd fosfaat. Daarom is het verstandig de eiwitrijke voedingsmiddelen af te
wisselen: melkproducten en kaas bevatten naar verhouding meer fosfaat dan vlees of vis.
Ook kunnen nierpatiënten fosfaatbinders voorgeschreven krijgen. Dit zijn medicijnen die
zorgen dat het fosfaat uit de voeding niet in het bloed opgenomen wordt.’’
Alle voedingsmiddelen waarin eiwit zit, bevatten ook fosfaat.13
Veel fosfaat zit in: melk- en melkproducten, vlees, kip, vis, eieren, kaas, smeerkaas,
peulvruchten zoals bruine/witte bonen, kapucijners en linzen, noten, pinda’s, chocolade.
Weinig fosfaat zit in: groenten, fruit, koek, snoep, suiker, boter, olie.13
Beperkte natrium inname
Eén van de functies van natrium is het regelen van de vochtbalans van het lichaam. Als de
nieren minder goed werken blijft er te veel natrium in het lichaam achter. Het lichaam houdt
dan meer vocht vast. De gevolgen hiervan kunnen zijn: dorst, oedeem en hoge bloeddruk.13
Beperkte vocht inname
Hoeveel vocht een dialysepatiënt nog kan gebruiken is afhankelijk van zijn urineproductie.
Aanbevolen is 800 ml aan vocht per dag. Hierbij kunt u het vocht dat u nog plast optellen.13
Beperkte kalium inname
Kalium heeft een belangrijke functie bij de geleiding van zenuwprikkels. Verder speelt het,
samen met natrium, een rol bij de regulering van een goede waterhuishouding in het
lichaam. Bij een verslechterde nierfunctie blijft er te veel kalium in het lichaam achter. Dit kan
21
tot hartklachten (bijv. ritmestoornissen) leiden. Bij een veel te hoog kaliumgehalte in het
bloed is er zelfs kans op een hartstilstand.
Veel kalium zit in: aardappelen, groenten, fruit, vruchtensap, gedroogde vruchten, koffie,
tomaat, melkproducten, appelstroop, cacao, noten, peulvruchten zoals witte/bruine bonen,
kapucijners en linzen, natriumarme dieetproducten.
Weinig kalium zit in: thee, rijst, pasta zoals macaroni, spaghetti, frisdrank, kaas,
(dieet)margarine, roomboter, olie, jam, suiker, honing.’’ 13
Checklist 2:
Interventies voor verpleegkundigen m.b.t tot voorlichting over (onder)voeding
 Dialysepatiënten screenen op ondervoeding
 Voorlichting geven over (onder)voeding
 Evalueren
Deze interventies dienen door de verpleegkundigen bij alle dialysepatiënten uitgevoerd te
worden. Volgens de projectgroep horen zij de dialysepatiënten te allen tijde te screenen op
ondervoeding en voorlichting te geven over (onder)voeding. Ten slotte wordt dit proces
geavaleerd.
Hieronder wordt beschreven welke informatie hieronder valt.
Dialysepatiënten screenen op ondervoeding
Bij volwassenen (≥18 jaar) spreek je van ondervoeding wanneer:
Onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste 6 maanden of meer dan 5% in
de afgelopen maand. Ook wanneer de BMI lager is dan 18,5 is er sprake van
ondervoeding.14
Bij ouderen spreek je van ondervoeding wanneer:
Onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste 6 maanden of meer dan 5% in
de afgelopen maand. Ook wanneer de BMI lager is dan 20 is er sprake van ondervoeding.14
Hoe kan je als verpleegkundige patiënten screenen op ondervoeding?
Tijdens de anamnese wordt de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) score
gemeten. Dit is een vragenlijst die is ontwikkeld om ondervoeding in ziekenhuizen op te
sporen. Deze vragenlijst kan bij alle soorten patiënten gebruikt worden, ook bij
dialysepatiënten. Aan de hand van het aantal punten wat hieruit voortkomt wordt verder actie
ondernomen.
Er is tijdens het interview niet ondervraagd waarom er geen screeningslijsten op de afdeling
gebruikt worden. Daarom kan de projectgroep geen antwoorden geven op de vraag waarom
er op de dialyseafdeling geen gebruikt gemaakt wordt van een screeningslijst zoals de
SNAQ-score.16
SNAQ score 0-1 punten: Er is geen sprake van ondervoeding of een risico hierop.
SNAQ score 2 punten: Er is sprake van matige ondervoeding. Deze patiënten ontvangen
naast de verrijkte hoofdmaaltijden ook drie tussendoortjes per dag.
SNAQ score 3 punten of meer: Er is sprake van ernstige ondervoeding. Deze patiënten
ontvangen naast de verrijkte hoofdmaaltijden ook drie tussendoortjes per dag. Verder komt
er een diëtist langs om de voeding te optimaliseren.16
Een andere methode die voornamelijk specifiek bij dialysepatiënten gebruikt wordt is de
Subjective Global Assessment (SGA) scoreformulier. Deze is te vinden in bijlage VI: SGA
scoreformulier’’. 23 Deze wordt voornamelijk door verpleegkundigen en diëtisten uitgevoerd.
22
Hierbij wordt gekeken naar de gewichtsverandering, de voedselinname en gastro-intestinale
symptomen. Hierna volgt een lichamelijk onderzoek. Aan de hand van deze punten wordt de
patiënt uiteindelijk geclassificeerd waarna eventueel maatregelen kunnen worden genomen.
Ook naar deze screeningslijst wordt niet gebruikt door de verpleegkundigen op de afdeling
en er is niet verder doorgevraagd in het interview. 19
Voorlichting geven over (onder)voeding
De voorlichting kan zowel mondeling als schriftelijk gedaan worden. Hierin kan een
onderscheid worden gemaakt in mate van de ernst van ondervoeding.
Aan niet-ondervoede dialysepatiënten kan via een folder voorlichting gegeven worden over
de voedingsrichtlijnen voor alle dialysepatiënten.
Bij ondervoede dialysepatiënten is mondelinge voorlichting volgens ons idee effectiever.
Hierbij is het makkelijk om de informatie over te dragen aangepast aan de behoefte van de
patiënt. Er kan meteen ingespeeld worden op emoties/wensen van de patiënt. Daarnaast
kan er meteen antwoord gegeven worden op vragen die de patiënt heeft en kan er op
bepaalde onderwerpen/vragen dieper ingegaan worden, als dit nodig is. Daarnaast is nonverbale communicatie ook belangrijk, want de patiënt wilt de verpleegkundige kunnen
vertrouwen en vragen durven te stellen. Hierbij moet er gelet worden op o.a. oogcontact,
lichaamshouding en aanraking.27
Naar aanleiding van deze informatie is de projectgroep ervan overtuigd dat dit een zo
effectief mogelijke manier is van voorlichting geven bij ondervoede dialysepatiënten.
Hierna kunnen folders ook meer informatie bieden aan de patiënt. 24
Gezondheidsvoorlichting- en opvoeding (GVO) is een onderdeel van het verpleegkundig
vakgebied. GVO kan gegeven worden aan de hand van een methodiek zoals de GVOcyclus deze kan je vinden in bijlage ‘’VII. GVO-cyclus’’. 24 De GVO-cyclus helpt bij het
onderzoeken, uitwerken en de aanpak van een gezondheidskundig probleem.
Gezondheidskundig probleem van dit project is voorkomen van ondervoeding bij
dialysepatiënten Het GVO- plan bestaat uit 4 stappen.
 Stap 1: Gezondheidskundige analyse
 Stap 2: Gedragsdeterminanten
 Stap 3: Gezondheidskundige interventies
 Stap 4: Evaluatie van gezondheidskundige interventies 25
Evalueren
Nadat de patiënten door de verpleegkundigen gescreend zijn op ondervoeding en er
voorlichting is gegeven over (onder)voeding, dient het proces geëvalueerd te worden.
Eén keer per week wordt er nagegaan, met onderstaande vragen, of de patiënt ondervoed is
en de patiënt daarnaast de verkregen voorlichting heeft begrepen. Als blijkt dat de patiënt
toch ondervoed is of de informatie niet heeft begrepen, dan moet de diëtiste in consult
gevraagd worden. Aan deze patiënt moet dan zowel de verpleegkundige als de diëtist extra
aandacht schenken. Binnen een maand moet er verbetering zijn bij de patiënt en zij/haar
voedinginname en gewicht. Dit wordt gecontroleerd door de diëtiste.
Daarbij kunnen de volgende vragen worden gesteld:
 Is de patiënt volledig gescreend op ondervoeding?
Is er bij een ondervoedingsrisico verder onderzoek verricht?
 Is de uitslag van de screening nog hetzelfde in vergelijking met de laatste screening?
Zijn er veranderingen opgetreden ten opzichte van de voedingstoestand?
 Is de patiënt voldoende geïnformeerd over (onder)voeding?
Heeft de patiënt zelf nog vragen over (onder)voeding?
23



Begrijpt de patiënt de voorlichting over (onder)voeding?
Kan de patiënt uitleggen welke voorlichting hij heeft gekregen?
Is de patiënt therapietrouw?
Houdt de patiënt zich aan de voedingsadviezen?
Zijn alle gezondheidskundige interventies uitgevoerd?
Evaluatie van het proces is onderdeel van kwaliteitsbewaking. Mocht het uit de evaluatie
blijken dat interventies niet of niet juist zijn uitgevoerd, dient er verbetering in de interventies
te worden gebracht. Dit met als doel de kwaliteit van de zorg te verbeteren.
24
Hoofdstuk 3: De conclusie
Het doel van de projectgroep was om een zo effectief mogelijk voorlichtingsplan op te stellen
voor verpleegkundigen gericht op dialysepatiënten van 65 jaar en ouder om ondervoeding te
voorkomen. De projectgroep wilde zich richten op deze leeftijdsgroep, omdat volgens de
Nierstichting de helft van de dialysepatiënten 65 jaar of ouder zijn. Nederland vergrijst
waardoor er steeds oudere dialysepatiënten bijkomen. 26
De projectgroep is via databases artikelen gaan zoeken die van toepassing konden zijn op
de onderzoeksvraag. Hierbij is gebruik gemaakt van een PICO, die luidt als volgt:
P
I
C
O
: Dialysepatiënten op een dialyseafdeling, met de leeftijd van 65 jaar en ouder
: Effectieve voorlichting ter preventie van ondervoeding
:: Voorkomen van ondervoeding bij dialysepatiënten op een dialyseafdeling met de
leeftijd van 65 jaar en ouder
Deze zoekstrategie leverde een aantal artikelen welke gebruikt zijn voor het onderzoek. De
opbrengst voor ondervoeding bij dialysepatiënten van 65 jaar of ouder was echter minimaal.
De projectgroep kon uit de literatuur geen conclusies trekken hoe ondervoeding kan worden
voorkomen bij dialysepatiënten.
Door middel van literatuur te verzamelen via vakliteratuur heeft de projectgroep een duidelijk
beeld proberen te schetsen van dialysepatiënten. Middels deze informatie is het
voorlichtingsplan opgesteld.
Daarnaast is er onderzoek gedaan in de praktijk door middel van een interview en enquêtes
onder verpleegkundigen van Dianet in het AMC. De uitkomsten van zowel het interview als
de enquêtes komen duidelijk overeen. Een enkele uitzondering daar gelaten. De resultaten
van het interview en de enquêtes zijn te vinden in ‘’Hoofdstuk 1: Het onderzoek’’.
De resultaten van dit onderzoek zijn ook meegenomen in het voorlichtingsplan.
Uit het theoretische- en het praktijkonderzoek zijn verschillende knelpunten naar voor
gekomen waar naar de mening van de projectgroep iets aan gedaan moet worden.
Conclusie
Na het gehele onderzoek heeft de projectgroep de volgende conclusies getrokken:
Ten eerste komt er duidelijk naar voren dat verpleegkundigen onvoldoende kennis hebben
over (onder)voeding bij dialysepatiënten. Dit komt onder andere doordat zij meteen een
diëtiste in consult vragen wanneer zij twijfels hebben over de voedingstoestand van de
dialysepatiënt. Zij zullen het knelpunt niet snel zelf aanpakken en laten dit aan een andere
discipline over. Andere redenen van het kennistekort vraagt om meer onderzoek op de
afdeling.
Ten tweede is door dit onderzoek duidelijk geworden dat er meer bijscholingen over
(onder)voeding gegeven moeten worden aan verpleegkundigen. Er wordt wel bijscholing
gegeven, maar te weinig om voldoende kennis op te doen. De projectgroep heeft niet
duidelijk doorgevraagd naar de frequentie en inhoud van deze bijscholingen. Tijdens het
interview heeft de projectgroep onvoldoende doorgevraagd naar de screeningslijsten,
waardoor de projectgroep geen goed beeld heeft gekregen waarom er op deze afdeling geen
screeningslijsten gebruikt worden. Dit knelpunt vraagt dan ook om meer onderzoek.
25
Door bijscholingen wordt de kennis van de verpleegkundigen vergroot waardoor
ondervoeding in de toekomst eerder kan worden gesignaleerd bij dialysepatiënten en dus
voorkomen kan worden.
Ten derde is het van belang dat dialysepatiënten gescreend worden op ondervoeding door
verpleegkundigen. Verpleegkundigen kunnen door middel van screening bij opname
ondervoeding sneller herkennen en hierdoor preventief te werk gaan. Hierdoor zullen
diëtisten minder snel in consult hoeven komen. Als de verpleegkundigen meer kennis
hebben over (onder)voeding kunnen zij ook voorlichting geven aan dialysepatiënten.
Verpleegkundigen moeten met de kennis die zij bezitten, de patiënt er op attenderen dat
voeding een zeer belangrijk onderdeel is bij het dialyseren. Vervolgens kunnen de
verpleegkundigen hun bevindingen multidisciplinair evalueren.
In het voorlichtingsplan zijn de interventies duidelijk uitgewerkt welke verpleegkundigen op
de dialyseafdeling kunnen nemen met betrekking tot ondervoeding. Dit moet de
verpleegkundigen op de afdeling kunnen helpen om de voorlichting te verbeteren.
Naast het voorlichtingsplan zijn er ook adviezen gegeven op macro-, meso- en microniveau.
De adviezen die de projectgroep geeft zijn verschillend per niveau.
Op macroniveau wordt er vooral ingegaan op landelijke lezingen of congressen waar
verpleegkundigen aan deel kunnen nemen en hierdoor hun kennis vergroten. Naast de
informatie die zij krijgen vanuit het congres, kunnen zij ook ideeën en informatie uitwisselen
met verpleegkundigen van andere ziekenhuizen in Nederland.
Op mesoniveau gaat het vooral om de kennis die vergroot moet worden van
verpleegkundigen op de afdeling. Dit kan door middel van bijscholingen en klinische lessen.
Door deze klinische lessen goed aan te kondigen en te verplichten, zullen deze bezocht
worden door alle verpleegkundigen.
Op microniveau wordt er vooral ingegaan op checklists en screeningslijsten. Deze zouden
moeten verstrekt worden op de afdeling en verpleegkundigen moeten hiervan op de hoogte
zijn, zodat zij deze ook daadwerkelijk kunnen en gaan gebruiken.
Verdere details over de verschillende adviezen van de projectgroep worden toegelicht bij
‘Hoofdstuk4: Het Advies’.
De projectgroep hoopt dat er door middel van het voorlichtingsplan en de adviezen op
verschillende niveaus, vooruitgang geboekt zal worden ten aanzien van ondervoeding bij
dialysepatiënten. Met deze uitkomsten zal er bij steeds meer dialysepatiënten ondervoeding
kunnen worden voorkomen.
26
Hoofdstuk 4: Het advies
Om de verschillende ziekenhuizen in Nederland (macro), dialyseafdelingen in zijn algemeen
(meso) en verpleegkundigen op dialyseafdelingen (micro) goed advies te geven over
(onder)voeding bij dialysepatiënten, beschrijft de projectgroep de ontwikkelingen op macro,meso- en microniveaus.
Macroniveau
Op macroniveau wil de projectgroep advies geven aan alle ziekenhuizen in Nederland.
De projectgroep is van mening dat het organiseren van een tweedaags congres over
ondervoeding bij dialysepatiënten kan helpen bij het vroegtijdig herkennen van ondervoeding
op een afdeling.
Het congres biedt de mogelijkheid aan verpleegkundigen om meer kennis te vergaren.
Doordat zo’n congres landelijk wordt gehouden, wordt de kwaliteit ervan gewaarborgd. De
projectgroep adviseert daarom ook de Nederlandse ziekenhuizen, aan zo’n congres mee te
doen. Het vergroot de kennis van de verpleegkundigen op een landelijk niveau met
betrekking tot ondervoede dialysepatiënten. Tevens kunnen de verpleegkundigen de
vergaarde kennis van zo’n congres meteen toepassen in de praktijk.
Het grote voordeel van een meerdaags congres is dat er per ziekenhuis meer
verpleegkundigen deel kunnen nemen aan dit congres. 21, 22
De dag indeling van zo’n congres kan er als volgt uit zien:
 Dag1 Ochtendprogramma: Nierinsufficiëntie en dialysepatiënten;
 Dag1 Middagprogramma: Het belang van goede voeding bij dialysepatiënten;
 Dag 2 Ochtendprogramma: Ondervoeding bij dialysepatiënten en het herkennen en
screenen van ondervoeding bij dialysepatiënten;
 Dag 2 Middagprogramma: Voorlichting en checklisten bij dialysepatiënten.
Naast dat de verpleegkundigen informatie krijgen vanuit het congres, is het van meerwaarde
dat verpleegkundigen uit verschillende ziekenhuizen in Nederland met elkaar kunnen
discussiëren/overleggen. Hierdoor kunnen zij informatie en ideeën met elkaar uitwisselen.
De kosten die een tweedaags congres met zich mee brengen, kunnen worden gedekt door
bijvoorbeeld sponsoren. Hierbij kan je denken aan ziekenhuizen, de overheid (RIVM),
farmaceutische bedrijven, zorgverzekeraars, medische tijdschriften(vakbladen), particulieren,
etc. Op lange termijn zullen de kosten van het congres effect hebben op de behandeling van
ondervoeding. Doordat de verpleegkundigen op de afdeling meer kennis hebben over
ondervoeding kan er vroegtijdig gescreend worden en dus eerder effectieve interventies
worden toegepast om ondervoeding te voorkomen.
Mesoniveau
Op mesoniveau wil de projectgroep advies geven aan dialyseafdelingen in zijn algemeen.
De projectgroep heeft door middel van een interview en enquêtes onder verpleegkundigen
op de afdeling Dianet in het AMC gegevens verzameld. Met de gevonden informatie wil de
projectgroep het Dianet in het AMC een advies geven om de kennis van de
verpleegkundigen te verbeteren over het (onder)voeding bij dialysepatiënten.
De projectgroep adviseert dat er op de afdeling meer aandacht besteedt moet worden aan
deskundigheidsbevordering van de verpleegkundigen. Dit kan door middel van klinische
lessen (bijscholing) over (onder)voeding bij dialysepatiënten. Deze klinische lessen kunnen
gegeven worden door zowel diëtisten als een verpleegkundig specialist. Door deze klinische
lessen wordt de kennis op een afdeling verreikt, waardoor ondervoeding bij dialysepatiënten
in de toekomst eerder kan worden gesignaleerd. Door geregeld klinische lessen over
ondervoeding te geven, blijft het thema actueel op een afdeling.
27
Door de beschikking van meer kennis bij verpleegkundigen over ondervoeding, kan er
efficiënter gehandeld worden. De tijd van diëtisten kan daarnaast ook efficiënter worden
besteed, doordat de verpleegkundige meer kennis in huis heeft over dit onderwerp.
Door het toepassen van ketenzorg kan de productiviteit en efficiëntie van de afdeling worden
vergroot. Ketenzorg heeft ook als voordeel dat het organiseren van een multidisciplinair
overleg (MDO) makkelijker word door de goede communicatie tussen de verschillende
betrokken disciplines. De verschillende disciplines zijn ook door de ketenzorg beter op elkaar
afgestemd.
Het advies van de projectgroep is dan ook het geven van bijscholing in de vorm van klinische
lessen en het toepassen van ketenzorg bij deze patiëntencategorie. De ketenzorg zorgt voor
een goede afstemming van de disciplines.22
Om de kwaliteit van de zorg te waarborgen adviseert de projectgroep dat er maandelijks een
MDO plaats vindt. Door het MDO maandelijks te houden krijgen de disciplines een goed
beeld van de patiënt op de dialyseafdeling.
Tijdens het MDO wordt er gekeken naar de toestand van de patiënt, het huidige beleid, of
het huidige beleid nog voldoet aan de behoeften van de patiënt, het al dan niet aanpassen
van dit beleid. Deze punten worden tijdens elk MDO geëvalueerd. Dit zorgt ervoor dat er een
kwaliteitscirkel van Deming: Plan, Do, Act, Check ontstaat. De kwaliteitscirkel van Deming
kan binnen de afdeling dienen als hulpmiddel voor kwaliteitsmanagement, dus bijdragen met
het verbeteren van de zorg.27
De projectgroep is van mening dat de kwaliteit van de afdeling het beste door de
hoofdverpleegkundige (afdelingshoofd) kan worden gewaarborgd. De hoofdverpleegkundige
heeft een coördinerende rol en heeft overzicht op de afdeling. Zij kan er op toezien dat het
voorlichtingsplan van de projectgroep daadwerkelijk op de afdeling wordt toegepast.
Microniveau
Op microniveau wil de projectgroep advies geven aan verpleegkundigen op
dialyseafdelingen.
Uit het interview met een verpleegkundige van het Dianet in het AMC en uit de enquêtes die
verspreid zijn onder verpleegkundigen van deze afdeling, is het volgende naar voren
gekomen. De verpleegkundigen weten op de afdeling vaak niet waar bepaalde hulpmiddelen
te vinden zijn. Dit zijn hulpmiddelen zoals checklists, scorelijsten en protocollen over het
screenen, behandelen en informeren van ondervoede dialysepatiënten. Dit is gemakkelijk op
te lossen door in het patiëntendossier een inventarislijst van alle hulpmiddelen te maken.
Door op alfabetische volgorde te zetten moet een hulpmiddel gemakkelijk te vinden zijn.
Verder is er uit de enquêtes naar voren gekomen dat er geen voedingsanamnese wordt
afgenomen bij opname van een dialysepatiënt. Door duidelijke afspraken te maken over het
gebruik van checklists en voedingsanamneses (bijv. de SNAQ- en de SGA-scorelijst)22, kan
de verpleegkundige een beter beeld schetsen van de toestand van de patiënt.
De projectgroep adviseert dan ook dat dergelijke voedingschecklisten niet alleen door
diëtisten wordt gebruikt, maar ook beschikbaar wordt gesteld voor alle verpleegkundigen op
de afdeling.
Verder adviseert de projectgroep dat er bij iedere opname een voedingsanamnese wordt
afgenomen en deze maandelijks wordt herhaald. Dit kan worden gedaan aan de hand van
de SNAQ- en SGA-scorelijst. Door de voedingsanamneses op te nemen in het verpleegplan
kan de verpleegkundige een beter beeld krijgen van de voedingstoestand van een
dialysepatiënt. Door het verbeteren van deze twee punten en het invoeren van ketenzorg
kan er sneller worden gehandeld bij ondervoeding bij een dialysepatiënt. Daarnaast zijn deze
adviezen gemakkelijk in te voeren op een dialyseafdeling, waardoor de projectgroep van
mening is dat de interventies een bijdrage kunnen leveren aan het verbeteren van preventie
van ondervoeding bij dialysepatiënten van 65 jaar en ouder. 16, 22
28
Bronnenlijst
1. H. De Klijne. De oudere nierpatiënt. http://www.nierstichting.nl/asset/voorprofessionals/patientenzorg/de-oudere-nierpatient-nvn-juli-2006.pdf (geraadpleegd op
13-01-13).
2. GoedGezond.be. http://www.goedgezond.be/tag/nierdialyse/
(geraadpleegd op 13-01-13)
3. News Medical. Nierfalen http://www.news-medical.net/health/Renal-Failure-What-isRenal-Failure-(Dutch).aspx (Geraadpleegd op 11-12-12)
4. UMCG. Nierfalen.
http://www.umcg.nl/NL/Zorg/Volwassenen/zob2/NierfalenChronisch/Pages/default.as
px (Geraadpleegd 11-12-12)
5. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Chronisch Nierinsufficientie.
http://www.nationaalkompas.nl/preventie/thema-s/zelftests/niercheck/wat-ischronische-nierinsufficientie-en-hoe-werkt-de-niercheck/ (Geraadpleegd op 11-12-12)
6. Gregoire L, van Straaten-Huygen A, Trompert R. Anatomie en fysiologie van de
mens. Derde druk 2010 Utrecht
7. News Medical. Nierinsufficiëntie symptomen. http://www.newsmedical.net/health/Renal-Failure-Symptoms-(Dutch).aspx (Geraadpleegd op 11-1212)
8. Gezond VGZ. Terminale nierinsufficiëntie. http://www.gezondvgz.nl/%7B091bc7bf1f58-415b-b044-8580b6e2627b%7D (Geraadpleegd 12-12-12)
9. Nierstichting. Chronisch nierinsufficiëntie.
http://www.nierstichting.nl/ermeeleven/behandeling/chronische-nierinsufficientie
(Geraadpleegd 11-12-12)
10. Nierstichting. Algemene behandeling.
http://www.nierstichting.nl/ermeeleven/nierziekte/algemene-behandeling
(Geraadpleegd 11-12-12)
11. Jong J, Jüngen IJ, Zaagman-van Buuren M. Interne geneeskunde. Houten; Bohn
Stafleu van Loghum; 2007.
12. Nierpatiënten Vereniging Nederland. http://www.nvn.nl/nierziekten-enbehandeling/dialyse/hemodialyse (geraadpleegd op 12-12-12)
13. A. Spijker, T. Struijk-Wielinga. Eten met plezier. Dieetboek voor nierpatiënten. Poiesz
Uitgevers Bv; september 2012.
14. Intranet Hogeschool van Amsterdam. Amsterdam School of Health professions.
Voeding_ondervoeding-HVA-2012.
https://intra.ashp.hva.nl/content/0910/minoren/intensief-klinische-zorg/
(Geraadpleegd op 06-01-2013).
15. Stuurgroep ondervoeding. Screening en behandeling van ondervoeding.
http://www.nvdietist.nl/temp/606813189/Richtlijn_screenen_en_behandeling_van_on
dervoeding_mei_2010.pdf. (Geraadpleegd op 16-12-12).
16. Patiënten informatie ondervoeding, Diaconessenhuis Leiden.
http://www.diaconessenhuis.nl/1/Internet-Home/Patient/PatientFolders/Ondervoeding,-SNAQ-2-of-hoger.pdf Geraadpleegd op 10-12-12)
17. Stuurgroep ondervoeding. Screening en behandeling van ondervoeding op de
dialyseafdeling.
http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/ziekenhuis/congres_9_juni_2
009/Poster_SGA.pdf (Geraadpleegd op 16-12-12).
18. Universiteit van Leiden. R. de Mutsert Chapter 10. Leiden 2009.
https://openaccess.leidenuniv.nl/bitstream/handle/1887/13440/CHAPTER%2010_Rd
M.pdf?sequence=6 (geraadpleegd 10-12-12)
19. Niernieuws. Hartstilstand nierpatiënten door ontstekingen of ondervoeding.
http://www.niernieuws.be/?artid=1053&loc=&cat=5# (geraadpleegd op 23-11-12)
29
20. Stuurgroep ondervoeding, Richtlijn screening en behandeling van ondervoeding.
Amsterdam mei 2010
http://www.nvdietist.nl/temp/789347907/Richtlijn_screenen_en_behandeling_van_on
dervoeding_mei_2010.pdf (geraadpleegd op 10-12-12)
21. Projectgroep 1, Project Voeding. Interview met verpleegkundige: mevrouw Giovanni,
zoals te vinden in bijlage ‘’IV. Uitwerking interview’’. (Datum van interview: 27
december 2012)
22. Projectgroep 1, Project Voeding. Enquêtes ingevuld door verpleegkundigen van het
Dianet in het AMC, zoals te vinden in bijlage ‘’V. Uitwerking enquêtes’’. (Datum van
enquêtes: 2 januari 2013)
23. Subjective Global Assessment (SGA) scoreformulier, zoals te vinden in bijlage ‘’VI.
SGA scoreformulier’’.
24. Waldmann B.,Voorlichting op Maat, VuMC http://www.vumc.nl/afdelingenthemas/33760/101392/Voorlichting_op_maat.pdf (Geraadpleegd op 06-01-2012)
25. Sassen, B. Gezondheidsvoorlichting en preventie. Maarssen: Elsevier
gezondheidszorg; 2006
26. Bron: Nederlandse Tijdschrift Geneeskunde. 1997
http://www.ntvg.nl/publicatie/dialyse-bij-ouderen/volledig (geraadpleegd op 18-012013)
27. VUMC. Kwaliteitscirkel van Deming. http://www.vumc.nl/afdelingenthemas/36558/138317/173493/1829288/Kwaliteitscirkel_van_Deming.pdf
(geraadpleegd op 15-01-2013)
28. Centre d’Education du Patient Asbl. Voorlichting in ziekenhuizen.
http://www.educationdupatient.be/cep/pdf/dossiers/education_du_patient_en_hopital_
ndlds.pdf (geraadpleegd op 06-01-2013)
30
Bijlagen
Bijlage I: Beoordelingscriteria
Inhoudelijke criteria van het eindproduct:
1. In het product wordt een antwoord op de opdracht beschreven.
2. De onderzoeksvraag bestaat uit een praktijkprobleem (knelpunt) ten aanzien van
ondervoeding bij dialysepatiënten op een afdeling in een academisch ziekenhuis.
3. Er wordt een casus gemaakt waarin voeding en verpleegkundige zorg centraal staan.
4. De achtergronden van de opdracht zijn beschreven.
5. De verschillende disciplines rondom de zorg voor de voedingstoestand van de patiënt
worden benoemd.
6. De resultaten die uit het onderzoek naar voren zijn gekomen, zijn onderbouwd met
gegevens uit betrouwbare en actuele bronnen die evidence based zijn en gevonden
zijn via een database met referenties van wetenschappelijke artikelen.
7. De resultaten van de opdracht moeten ook uit de praktijk verzameld zijn door middel
van een interview en enquêtes op de afdeling.
8. De resultaten van de analyse zijn terug te vinden in het product.
9. Uit het eindproduct blijkt dat de projectleden een actuele en diepgaande kennis
hebben ten aanzien van voeding en patiënten.
10. In het eindproduct komt duidelijk de visie op verplegen en de rol van de
verpleegkundige ten aanzien van voeding naar voren en hoe ondervoeding
voorkomen kan worden.
11. In het eindproduct zijn gegevens uit evidence based literatuur (zie punt 6) en praktijk
verwerkt.
12. In het eindproduct worden adviezen beschreven op macro-, meso- en microniveau.
13. Ontwikkelingen worden uitgewerkt in een voorlichtingsplan voor de afdeling.
Deze eisen zijn belangrijk zodat de projectgroep weet waar naartoe wordt gewerkt en
iedereen weet welke punten extra belangrijk zijn om op te letten. Daarnaast weet iedereen
wat de bedoeling is en kan er altijd op deze punten teruggevallen worden.
Criteria voor opbouw van het product:
1. Uit de inleiding blijkt hoe het product is opgebouwd.
2. Bij het gebruik van de bronnen is gebruik gemaakt van:
- Een PICO
- Zoekstrategie die zijn vermeld
- Juistheid, betrouwbaarheid en objectiviteit worden beschreven.
- Relevantie van gegevens.
- Juiste bronvermelding volgens Vancouver.
- De bronnen zijn recent en niet ouder dan zeven jaar.
- De bronnen moeten Nederlands of Engelstalig zijn.
- Inclusie- en exclusiecriteria zijn vermeld.
3. Bij de argumentatie wordt gebruik gemaakt van objectieve en subjectieve bronnen.
4. In de analyse wordt het probleem vanuit verschillende hoeken belicht.
5. Het product bevat een titelblad, voorwoord, inleiding, analyse, uitwerking van
onderzoek en conclusie.
Deze eisen zijn van belang zodat iedereen op dezelfde manier de bronnen zoekt. Daarnaast
is de criteria van belang zodat de opbouw van onderdelen voor iedereen gelijk is.
Criteria voor de opmaak:
1. In het product wordt gebruik gemaakt van correcte spelling en wordt de juiste stijl en
grammatica gebruikt.
2. De bronnenlijst is volledig en correct opgesteld volgens de Vancouver-methode.
31
3. Het product is overzichtelijk voor de lezer, door middel van een duidelijke lay-out. Er
wordt gebruik gemaakt van lettertype: Arial, lettergrootte: 11, regelafstand: 1.
Hoofdkoppen zijn dik gedrukt en subkoppen zijn schuin gedrukt.
4. Alinea’s worden achter elkaar doorgeschreven.
5. Er wordt van ‘’breed’’ naar ‘’smal geschreven’’.
Deze punten zijn vooral belangrijk zodat er achteraf niet extra werk besteedt hoeft te worden
aan de opmaak. Daarnaast houdt iedereen de Vancouver-methode aan, zodat er
gemakkelijk een bronnenlijst gemaakt kan worden die juist is. De schrijfstijl is van belang
voor de lezer, zodat het er professioneel uitziet en makkelijk te lezen is.
Beoordelingscriteria Procesverslag:
1. Er wordt een samenvatting gegeven van de samenwerking tijdens het project.
2. De ontwikkeling van de projectgroep wordt beschreven.
3. Het bevat individuele verslagen over de ontwikkeling van projectleden.
4. De individuele leerdoelen zijn SMART- opgesteld.
5. Ieder groepslid geeft de andere groepsleden feedback door middel van een
feedbackformulier.
6. Ieder groepslid reflecteert op de verkregen feedback.
7. Feedback wordt onderbouwd met juiste argumenten.
8. Het verslag bevat conclusies geformuleerd in aandachtspunten voor het verder
ontwikkelen van de competenties die bij het projectmatig werken horen.
9. Er wordt zowel een individueel als een gezamenlijk logboek bijgehouden.
Deze eisen zijn van belang zodat iedereen weet hoe het procesverslag eruit komt te zien.
Daarnaast kan elke groepslid rekening houden met het bijhouden van zijn/haar taken,
hoeveel tijd hier in is gestoken en de leerdoelen die zijn opgesteld.
32
Bijlage II: Casus
Casus mevr. Valk
Mevr. Valk is een 71 jarige vrouw en woont samen met haar man Hans. Mevr. lijdt aan
chronische nierinsufficiëntie. Door haar ziekte moet zij elke dag thuis dialyseren. Mevr. doet
dit door middel van peritoneale dialyse. Mevr. doet dit vanaf haar 28e levensjaar en is hier
inmiddels aan gewend.
Mevr. Valk voelt zich al een tijd niet lekker. Mevr. heeft vaak last van griep en verkoudheid.
Uiteindelijk besluit ze om naar de polikliniek nierziekten/nefrologie van het AMC te gaan,
waar zij onder behandeling is. De verpleegkundige doet onderzoek en neemt een anamnese
af. Daaruit blijkt dat mevr. last heeft van vermoeidheid en een verminderde weerstand.
Daarnaast is zij afgevallen in gewicht, wat te wijten is aan een afname van haar
spierweefsel. De verpleegkundige bespreekt haar observaties met de nefroloog. De
nefroloog vertelt mevr. Valk dat hij denkt aan een energie- en/of eiwittekort.
De nefroloog geeft de verpleegkundige de opdracht om mevr. nog eens voorlichting te geven
over de voedingsadviezen bij dialysepatiënten. Mocht mevr. behoefte hebben aan nog meer
voorlichting, wordt zij doorverwezen naar de diëtiste.
33
Bijlage III: Vragen interview
Onderzoeksvraag:
Hoe kunnen verpleegkundigen effectieve voorlichting geven aan dialysepatiënten op de
dialyseafdeling in het AMC, met de leeftijd van 65 jaar en ouder, om ondervoeding te
voorkomen?
1.Hoe lang bent u al werkzaam op deze afdeling?
2a. Hebben jullie op de afdeling een duidelijk protocol over de omgang van voeding bij
dialysepatiënten?
2b. Merkt u dat iedere verpleegkundige zich aan dit protocol houdt?
2c. Is het protocol door de jaren heen vaak aangepast?
3a. Heeft u het idee dat u over voldoende kennis beschikt om een juist eetpatroon bij
dialysepatiënten te stimuleren of hier voorlichting over te geven?
3b. Hoe komt u aan deze kennis?
4a. Wordt er door verpleegkundige vaak voorlichting gegeven aan nierdialysepatiënten met
betrekking tot hun voeding?
3b. Krijgt de verpleging wel eens cursussen over de juiste voeding bij nierdialysepatiënten?
En hoe zit dit bij voedingsassistenten?
5a. In welke gevallen vragen jullie een diëtiste in consult?
5b. Hoe vaak gebeurt dit?
5c. Heeft u het idee dat een verpleegkundige te snel een diëtiste in consult haalt?
5d. Hoe is de communicatie tussen verpleegkundige, diëtisten en voedingsassistenten?
6. Heeft u voldoende overzicht over wat en hoeveel een patiënt per dag aan voeding binnen
krijgt?
7. Heeft u het idee dat u voldoende op de hoogte bent van eiwit- energie ondervoeding bij
patiënten die gedialyseerd worden?
8. Wat voor een tip zou u aan de afdeling geven dat de voorlichting door verpleegkundige
verbeterd wordt ten aanzien van ondervoeding bij nierdialysepatiënten?
9. Hoe vaak komt ondervoeding voor en komt dit überhaupt vaak voor?
10. Hoe denken jullie dat dit ontstaat in het ziekenhuis?
11. Hoe screenen jullie op ondervoeding? Hoe vaak?
34
Bijlage IV: Uitwerking interview
“Hoe lang bent u al werkzaam op de afdeling?”
“Vanaf 2002, dus dat is al tien jaar.”
“Hoe vaak ziet u ondervoeding bij dialyse patiënten?”
“Een keer per maand ongeveer (?). Het komt niet vaak voor. Het is vaak ook moeilijk te zien,
want dan denk je dat ze wel aankomen in gewicht, maar eigenlijk zijn ze dan wel nog
ondervoed. Dan komen ze vaak aan door het vocht. En dat is moeilijk om te zien voor ons.”
“En komt u dan wel patiënten tegen die écht ondervoed zijn?”
(…) “Ja, en die worden dan door een diëtist gezien.”
“Hoe denkt u zelf dat de ondervoeding ontstaat?”
‘’Dat zijn natuurlijk oudere patiënten, die hebben verschillende klachten. Die hebben vaak
minder eetlust, ze bewegen minder, ze zijn soms verbonden aan een bepaald dieet.
Daardoor komt ondervoeding ook vaak voor. Mensen koken vaak niet meer voor zichzelf, ze
gebruiken vaak medicijnen.’’
“Vanaf welke leeftijd ziet u dat?”
‘’Vanaf de 65 jaar ongeveer.’’
“Hoe screenen jullie op ondervoeding?”
“Dat doet de verpleegkundige niet, dat doet de diëtist.”
“Hebben jullie wel een protocol over hoe je om moet gaan met de voeding bij
dialysepatiënten?”
“Niet dat ik weet. De diëtisten hebben wel een protocol, maar de verpleegkundigen niet.”
“En die andere protocollen werken alleen de diëtisten mee?”
“Ja.”
“Dus dan houdt de verpleegkundige zich daar ook niet mee bezig neem ik aan?”
“Nou het wordt wel gekoppeld (?)”
“Heeft u het idee dat u over voldoende kennis beschikt om een juist eetpatroon bij
dialysepatiënten te stimuleren of hier voorlichting over te geven?”
“Nou, de … geef ik vaak door aan de diëtisten. Zij zijn daar deskundiger in dan ik. Dus op het
moment dat ik echt moet gaan voorlichting geven of gaan stimuleren dan schakel ik de diëtist
in.”
“Dus de verpleegkundigen geven weinig voorlichting aan de nierdialysepatiënten?”
“Ja, weinig.”
“Krijgt de verpleging wel eens cursussen over juiste voeding?”
“Nee.”
“In welke gevallen vragen jullie een diëtist in consult?”
“Bijvoorbeeld als iemand aangeeft van; ik ben misselijk, of je ziet dat iemand heel veel
afgevallen is. Bij de anamnese vragen we altijd hoeveel iemand een half jaar geleden woog,
en dan weet je ook van een half jaar geleden was iemand 10 kilo afgevallen. (Klinkt
onlogisch, maar volgens mij is dit wat ze zegt) Of als iemand problemen heeft zoals
obstipatie of diarree klachten.”
“En hoe vaak gebeurt het dat een diëtist ingeschakeld wordt?”
“Bijna bij al onze patiënten houdt de diëtist de bloeduitslagen en de voeding in de gaten.”
35
“Hoeveel patiënten ziet u in een week ongeveer op de afdeling?”
“We doen drie patiënten per shift. Het hangt er ook vanaf hoeveel dagen je werkt.”
“Heeft u het idee dat de verpleegkundigen te snel een diëtist inschakelen?”
“Nee. Ik denk altijd; het kan geen kwaad.”
“Gaat de communicatie goed tussen de diëtisten, de voedingsassistenten en de
verpleegkundigen?”
“We hebben elke donderdag een multidisciplinair overleg en daar wordt alles geëvalueerd en
kun je de problemen benoemen. Ik zou zeggen dat de communicatie goed is.”
“Heeft u een goed overzicht over wat een patiënt over de dag aan voeding binnenkrijgt?”
“Dan zal je echt een voedingslijst bij moeten houden.”
“Dus dat wordt eigenlijk niet gedaan?”
“Nee, niet door de verpleegkundigen, soms wel door de diëtisten. Die houden soms een paar
dagen een overzicht bij.”
“Bent u voldoende op de hoogte over de eiwit en energie ondervoeding bij patiënten?”
“Nee.”
“Zou u een tip kunnen geven aan de afdeling waardoor de voorlichting door de
verpleegkundigen beter wordt?”
“Eigenlijk denk ik nu achteraf van (…); oh oh, ik weet een heleboel waarschijnlijk niet. (…) Nu
na dit interview zou ik wel een klinische les willen krijgen door een diëtist.”
“Zou u het niet fijn vinden als je het in het begin al meer zelf kan aanpakken, dus dat je
ondervoeding al eerder kan voorkomen? Dus dat je het zelf eerder kan signaleren, en het
proces dan meteen in gang kan worden gezet om de ondervoeding daadwerkelijk te
voorkomen?”
“Ja, sneller kunnen signaleren en een diëtist inschakelen als het al gebeurd is.”
“Zou u het goed vinden om als verpleegkundige een klinische les te krijgen om in het vervolg
voorlichting te kunnen geven? Zodat je de diëtist er veel minder bij hoeft te halen.”
“Ja, ondervoeding zie je als verpleegkundige (…). (…) En misschien een protocol en een
klinische les die we kunnen gebruiken om aan de hand van een checklist de diëtist in te
schakelen. Maar dat hebben we niet.
“Gebruiken jullie wel de SNAQ-score?”
“Nee, die ken ik niet.”
36
Bijlage V: Uitwerking enquêtes
Voor ons onderzoek naar effectieve voorlichting over voeding bij dialysepatiënten van 65 jaar
of ouder hebben wij een enquête gehouden onder verpleegkundige van de Dianet polikliniek
in het Academisch Medisch Centrum. Deze enquête bevatte vragen over hoe vaak de
verpleegkundige in aanraking komen met ondervoede dialysepatiënten, hoe de
verpleegkundige denken dat dit probleem ontstaat tot hoe de verpleegkundige op
ondervoeding screenen en over wat de verpleegkundige denken wat beter kan in de
voorlichting over voeding.
Enquête.
Alle deelnemers aan de enquête waren verpleegkundige. Hoelang zij al verpleegkundige
waren op deze afdeling liep zeer uiteen van 15 maanden tot 15 jaar.
Het antwoord op de vraag hoe vaak zij ondervoede dialysepatiënten tegenkwamen in hun
werk was ook uiteenlopend maar kwam neer op dagelijks of wekelijks met eenmaal als
antwoord jaarlijks of maandelijks. Hierop volgende stelde wij de vraag hoe de
verpleegkundige denken dat ondervoeding bij dialyse patiënten ontstaat. Hierop waren de
antwoorden ook zeer verschillend. Het beperkte dieet, verminderde eetlust, zich ziek voelen,
onwetendheid over goede voeding, geen tijd, zin of geld om goede voeding te kopen of te
maken, te weinig eiwitintake, slechte zorg in (te)huis, energie arme maaltijden en geen
gebruik maken van bijvoedingen worden door de verpleegkundige gezien als reden van
ondervoeding bij dialysepatiënten op hun afdeling. Vervolgens vroegen we hoe de
verpleegkundige screenen op ondervoeding. Er wordt hier geen hulpmiddel bij gebruikt,
sommige verpleegkundige gebruiken de SGA-meting, andere kijken naar het BMI of de labwaarden. Ook gebruiken veel verpleegkundige hun ervaring en klinische blik of proberen ze
goed te luisteren naar klachten van de patiënten omtrent ondervoeding. Soms wordt bij
verdenking door de diëtiste gescreend op ondervoeding.
Vervolgens ging we door met de vraag of er een protocol wordt gebruikt met betrekking tot
ondervoeding. Waarop zeven verpleegkundige zeiden dat er geen protocol over dit
onderwerp bekend was en drie verpleegkundige wisten hier wel van. Op de vraag of de
verpleegkundige zich hieraan houden, wordt er eenmaal nee geantwoord, eenmaal ja en een
verpleegkundige geeft toe er weinig van te weten omdat de diëtiste dit bijhoudt in combinatie
met de voedingsassistente. Op de vraag of het protocol vaak wordt aangepast antwoorden
twee verpleegkundige dat het af en toe gebeurd en één verpleegkundige weet het niet.
De volgende vraag was of de verpleegkundige het idee hebben dat ze over voldoende
kennis beschikken om goede voorlichting te geven en een goede eetpatroon te stimuleren bij
dialysepatiënten. Hierop antwoorden zeven verpleegkundige dat ze niet voldoende kennis
hebben, maar in combinatie met de diëtiste hier wel uitkomen. Eén verpleegkundige vindt dat
het beter kan en één verpleegkundige vindt dat hij/zij wel over voldoende kennis beschikt. De
verpleegkundige komen aan de kennis die ze hebben van de diëtiste waar ze goed mee
samenwerken, bijscholing en klinische lessen, uit vakliteratuur of vanuit hun opleiding.
Vervolgens stelde wij een drietal vragen over of de verpleegkundige vaak voorlichting gaven
met betrekking tot voeding. Of de verpleegkundige weleens cursus kregen over de juiste
voeding bij dialysepatiënten en of de voedingsassistentes ook cursus krijgen. Op de vraag of
er veel voorlichting gegeven wordt antwoorden twee verpleegkundige dat er vooral advies
gegeven wordt over calcium en fosfaten. Vier verpleegkundige vinden dat er geen
voorlichting over voeding gegeven wordt omdat de diëtiste dat doet. De andere
verpleegkundige vinden dat er meer voorlichting gegeven kan worden over voeding. Op de
vraag of er cursussen worden gegeven over voeding bij dialysepatiënten zegt de helft van de
verpleegkundige dat dit af en toe gebeurd en de andere helft vindt dat er niet genoeg
aandacht aan wordt besteed. Over de cursussen voor voedingsassistente is niets bekend.
37
De volgende vraag was in welke gevallen de verpleegkundige de diëtiste om een consult
vraagt en hoe vaak. De verpleegkundige doen dat bij teveel gewichtsverlies of teveel
gewichtstoename of bij slechte lab-waarden. Ook wanneer een patiënt vragen heeft over
voeding dan wordt de diëtiste in consult gevraagd. Wanneer de patiënt klachten heeft over
misselijkheid wordt er ook in overleg me de diëtiste gekeken of het aan de voeding ligt. Het
antwoord op de vraag hoe vaak de verpleegkundige een diëtiste in consult vragen
antwoorden ze zeer verschillend. Van een tiental keren per jaar tot één keer per maand of
één keer per kwartaal. Vervolgens stelde we een vraag over de communicatie tussen
verpleegkundige, diëtiste en voedingsassistente. Vijf verpleegkundige vinden deze
communicatie goed omdat de diëtiste vaak aanwezig zijn op de afdeling waardoor het
makkelijk is ze erbij te betrekken. Eén iemand geeft aan dat de communicatie met de
voedingsassistente beter kan. Vier verpleegkundige vinden dat de communicatie beter kan.
Ze geven aan dat de voedingsassistente er beter bij betrokken moeten worden, andere
zeggen dat verpleegkundige meer voorlichting moeten geven, weer een ander vindt dat alle
partijen elkaar er niet genoeg bij betrekken. Eén verpleegkundige vindt de communicatie
tussen deze drie partijen slecht, er vindt volgens deze verpleegkundige geen overleg plaats.
Op de vraag of de verpleegkundige een goed overzicht hebben over wat en hoeveel een
patiënt per dag aan voeding binnen krijgt antwoorden negen verpleegkundige dat ze daar
geen overzicht van hebben. Eén verpleegkundige heeft dat bij sommige patiënten wel.
Vervolgens stelde wij de vraag of de verpleegkundige vonden dat ze genoeg op de hoogte
zijn van eiwit-energie ondervoeding bij patiënt die gedialyseerd moeten worden. Hierop
antwoorden acht verpleegkundige dat ze hier geen voldoende kennis over hadden. Twee
verpleegkundige vinden dat ze hier voldoende kennis over hebben.
Als laatste vraag vroegen wij wat hun tip voor de afdeling zou zijn om de voorlichting te
verbeteren om ondervoeding te voorkomen. Ze antwoorden met regelmatige bijscholing of
klinische lessen, een voedingsanamnese invoeren die regelmatig wordt afgenomen,
casusbesprekingen doen, groepsvoorlichtingen aan patiënten en de diëtiste moet meer
ingeschakeld worden omdat dit haar vakgebied is.
Conclusie.
Na de enquêtes geanalyseerd te hebben komen wij tot de conclusie dat op deze afdeling
weinig aandacht aan ondervoeding of het voorkomen daarvan wordt besteed. Als de
gezondheid van de patiënt in gevaar komt door de ondervoeding, wat zich uit in afwijkende
lab-waarden of gewichtsverlies, roepen de verpleegkundige de hulp van een diëtiste in.
De verpleegkundige van Dianet AMC geven nauwelijks tot geen voorlichting over voeding
aan de dialysepatiënten en roepen graag de hulp van een diëtiste in voor voorlichting over
voeding.
Sommige verpleegkundige vinden wel dat er meer aandacht aan besteed zou moeten
worden. Bij de tips voor de afdeling kwam naar voren dat zij vinden dat ze meer scholing
moeten krijgen en dat er een voedingsanamnese zou moeten komen om dit beter te
screenen.
38
Bijlage VI: SGA scoreformulier
39
Bijlage VII: GVO-cyclus
Stap 1: Gezondheidskundige analyse 8
De GVO-cyclus begint met het op een systematische wijze inzicht verwerven in een
gezondheidsprobleem. Het inzichtelijk maken van het gezondheidsprobleem vindt plaats in
de gezondheidskundige analyse.
Stap 2: Gedragsdeterminanten 8
In de tweede stap van de GVO-cyclus worden de factoren die het gedrag bepalen inzichtelijk
gemaakt. Het gaat dan om het bestuderen van gedragingen die een relatie hebben met het
gezondheidsprobleem. Dit worden de gedragsdeterminanten genoemd.
ASE model
Attitude:
De houding die iemand aanneemt gevormd op basis van overwegingen en waarderingen
wordt attitude genoemd.
Sociale invloed:
De sociale invloed betreft de mate waarin een persoon al of niet instemt met de opvattingen
van personen uit zijn sociale omgeving. De sociale invloed wordt onder andere bepaald door
de motivatie om te conformeren en door referentopvattingen (opvattingen van de persoon
over wat anderen denken).
Eigen effectiviteit:
Dit is de inschatting over de haalbaarheid van het gedrag die een persoon maakt en draait
om de vraag: ‘ Denk je dat je het kunt?’.
Intentie:
Het uiteindelijke gedrag van mensen is het beste te voorspellen uit de intentie. De intentie is
de bedoeling, het ‘van- plan- zijn’ van mensen, om bepaald gedrag te vertonen.
Barrières:
Barrières kunnen de relatie tussen de intentie en het gedrag beïnvloeden.
Gedrag:
Al boven genoemde punten bepalen het gedrag.
40
Stap 3: Gezondheidskundige interventies 8
Als de verpleegkundige inzicht heeft in de determinanten die aan het gedrag gerelateerd zijn
en het gezondheidsprobleem bepalen, kan zij een poging gaan doen mensen aan te zetten
tot ander, gezonder gedrag. Het aanzetten van patiënten(groepen) tot ander en gezonder
gedrag vormt de derde stap van de GVO-cyclus. Dit gebeurt door gezondheidskundige
interventies.
Voorbeelden van interventies zijn:
• Voorlichting geven voor groepen
• Een brochure ontwikkelen
• Cursus opzetten
Stap 4: Evaluatie van gezondheidskundige interventies 8
De systematiek van GVO zoals deze tot uitdrukking komt in de GVO-cyclus wordt afgesloten
met het beoordelen van de effectiviteit van het hele proces. De evaluatie is zowel gericht op
het beoordelen van de effectiviteit van de gezondheidskundige interventie als van het hele
proces dat daaraan vooraf is gegaan.
Voorbeelden van onderdelen van deze stap:
• Het implementatieproces beschrijven van de uitgevoerde interventie
• De effectiviteit van de interventie beschrijven; bijvoorbeeld door een enquête te
houden of reacties te peilen.
De GVO-cyclus van gezondheidskundige analyse tot evaluatie verloopt dus in vier stappen.
Het systematisch doorlopen van deze stappen heeft als doel een gezondheidsprobleem op
te lossen. Dit betekent dat verpleegkundigen met deze systematiek van concrete, logisch
opeenvolgende stappen, de dialysepatiënten proberen te stimuleren zich anders en
‘gezonder’ te gaan gedragen.
41