Nieuw bioactief dentine substituut voor directe pulpa overkapping

Case study
Till Dammaschke
Prof. Ass. Dr. Dentale Chirurgie
Afdeling Operatieve Tandheelkunde
Nieuw bioactief dentine substituut voor directe pulpa overkapping
BiodentineTM is een nieuw bioactief cement dat dezelfde mechanische eigenschappen bezit als dentine.
Het kan als vervangingsdentine gebruikt worden zowel in de kroon als in de wortel. Het stimuleert de pulpaire cellen
en veroorzaakt vorming van reactieve dentine. Bij direct contact met de vitale pulpa stimuleert het de vorming van
herstellingsdentine. Volgende indicatie werd voorgesteld: een direct pulpa overkapping na accidentele blootstelling
van de 15 bij een 22-jarige patiënte.
Tijdens de interventie werd de caviteit volledig met BiodentineTM gevuld. Na drie maanden werd BiodentineTM
weggefreesd tot op een ‘dentine’ laag na, en vervangen door een composiet om de glazuurlaag te vervangen.
Bij controle na 6 maanden was de tand asymptomatisch, de koude test normaal en niet percussiegevoelig.
Op de radiografie was geen enkel apicaal pathologisch beeld te zien. Dankzij zijn vernieuwende eigenschappen is
BiodentineTM een interessant alternatief voor caviteitsbodemlagen op basis van calciumhydroxide. Het biedt het voordeel van een directe overkapping en in geval van een goed gestelde diagnose, draagt BiodentineTM bij tot vitaliteits­
behoud van de pulpa op lange termijn.
Inleiding
Al tientallen jaren is calciumhydroxyde hét referentiemateriaal
Een nieuw bioactief cement, BiodentineTM (Septodont)
voor behoud van de pulpa vitaliteit. Zowel klinisch als histo­
werd recent gelanceerd op de dentale markt als dentine­
logisch toonde het bevredigende resultaten zowel bij indirecte
substituut. Het heeft dezelfde indicaties en dezelfde
als bij directe overkapping, door stimulatie van tertiaire
werking als calciumhydroxide zonder de nadelen ervan.
dentine via de pulpa. Bij contact met de vitale pulpa, wordt
BiodentineTM bestaat uit een capsule met poeder en een
er herstellingsdentine gevormd, een speciale variante van
unidosis flacon met vloeistof. Het poeder bevat hoofdzakelijk
tertiaire dentine die de breuklijntjes opvult dankzij een hard
tricalciumsilicaat, hoofdbestanddeel van Portlandcement,
nieuwgevormd weefsel. Fundamenteel onderzoek en
alsook calciumcarbonaat. Zirkoniumdioxide dient als radio-
klinische studies geven een slaagcijfer van meer dan 80 %
contraststof. De vloeistof bevat calciumchloride in waterige
bij directe overkapping
. Op dit ogenblik zijn de producten
[1, 2]
oplossing waar een waterreducerend bestanddeel aan toe­
op basis van calciumhydroxide het best gedocumenteerd en
gevoegd werd. Het poeder wordt met de vloeistof gemengd
de meest betrouwbare producten voor directe pulpa-
in een capsule gedurende 30 seconden met de vibrator.
overkapping dienen als “gold standard” in alle testen voor
Na het mengen wordt BiodentineTM hard in 12 minuten.
nieuwe materialen [3].
Tijdens het hard worden van het cement wordt calcium­
Maar calciumhydroxide heeft ook enkele nadelen: slechte
hydroxide gevormd. De consistentie van BiodentineTM doet
aanhechting aan de dentine, resorptie en mechanische
denken aan zinkoxy-fosfaat cement. BiodentineTM kan zowel
instabiliteit zijn enkele van de meest gekende. Calcium­
in de kroon als in de wortel gebruikt worden. De indica­
hydroxide beschermt niet tegen micro-infiltraties; de porositeit
ties in de conser­verende tandheelkunde gaan van pulpa­
van de harde nieuwgevormde laag (tertiaire dentine) zijn op
bescherming met voorlopige vulling (temporisatie in de
lange termijn zoveel toegangspoorten voor microorganismen.
caviteiten van diepe cariës), cervicale vullingen tot directe en
Deze kunnen een secondaire ontsteking van het pulpaweefsel
indirecte pulpa over­kappingen en pulpotomies.
veroorzaken en er wordt vermoed dat ze verantwoordelijk
zijn voor het mislukken van het behoud van de pulpaire
vitaliteit. Komt daarbij dat de hoge pH [12,5] van de calcium­
hydroxide-oplossingen een stollingsnecrose veroorzaakt
aan de oppervlakte van het pulpaweefsel [1].
Fig. 1: Bitewings van de kwadranten 1 en 4
bij een 18-jarige patiënt. Bemerk het proximale distale letsel op de 15. Patiënt kwam
niet op zijn afspraak voor de vulling.
Fig. 2: Vier jaren later komen twee pulpa­
beschadigingen voor tijdens curetage van
de cariës.
Fig. 3: Voor het vullen van de caviteit en
de directe overkapping met BiodentineTM
worden een dam en houtwiggen gebruikt.
Fig. 4: Onder lichte druk van een stopper
wordt BiodentineTM in de caviteit aangebracht. De occlusie wordt aangepast met
sculpteerinstrumenten. BiodentineTM mag
niet bijgewerkt worden met roterende
instrumenten en niet in contact komen met
water.
Fig. 8: Vooraleer de caviteit met composiet
te vullen worden een matrix geplaatst en
sperders geplaatst.
Fig. 5: Occlusie-controle na 12 tot 15
minuten uitharden van BiodentineTM.
Vulling niet polijsten.
Fig. 9: Caviteit wordt met composiet
gevuld.
Fig. 6: Na 3 maanden wordt de caviteit
definitief gevuld met composiet.
Bemerk BiodentineTM verlies marginaal.
Fig. 10: Afwerking en polijsten van het
composiet.
Fig. 7: BiodentineTM in de bodem van de
caviteit wordt niet weggenomen.
Fig. 11: Radiografie 6 maanden na directe
overkapping vertoont geen enkel apicaal
pathologisch beeld op de 15.
In de endodontie kan BiodentineTM toegepast worden in het
Drie maanden na de directe overkapping komt de patiënt
herstellen van perforaties van de kanaalwanden of -bodem,
naar de praktijk voor de afwerking: BiodentineTM wordt
het vullen van externe of interne resorpties, apexificatie
gedeeltelijk weggenomen en het glazuurherstel wordt met
van immature tanden in 1 zittijd, en retrograde kanaal­
composiet uitgevoerd (fig. 6). De initiële klinische symptomen
vullingen in de endodontische chirurgie.
(thermische gevoeligheid) zijn volledig verdwenen en dit in
zeer korte tijd. De 15 is klinisch normaal, de vitaliteitstest
Samengevat is Biodentine
TM
zowel een vervangingsdentine
positief, de percussietest negatief. Er wordt periapicaal
als een cement voor het behoud van pulpavitaliteit en stimu­
verdoofd (Septanest 1 ml), de dam wordt geplaatst.
latie van de vorming van gecalcifieerd weefsel (reactieve of
De caviteit voor een composietvulling wordt uitgefreesd
herstellende dentine). De klinische casus hieronder illustreert
in BiodentineTM, en enkel een diepe laag wordt behouden
de toepassing van Biodentine
TM
bij indicatie van directe over­
(fig. 7). Een matrix en houten wiggen worden geplaatst
(Composi-Tight 3D, Garrison, Spring Lake,MI, USA) (fig. 8).
kapping.
De hele caviteit wordt behandeld met fosforzuur, daarna
Klinische casus
volgt een dentine adhesief (Optibond FL; Kerr, Orange, CA,
Vier jaren geleden kwam een toen 18-jarige man op con­
USA) waarna het composiet (Grandio, VOCO, Cuxhaven,
sultatie voor een routine-controle. Tijdens het klinische
Duitsland) (fig. 9 en 10) wordt aangebracht.
onderzoek werden bitewings genomen: op de 15 is er
Bij controle 6 maanden na de directe kapping is de 15
een proximaal, distaal carieus letsel (fig. 1). De patiënt
klinisch normaal, de vitaliteitstest blijft positief en de per­
wordt ingelicht over de noodzaak om deze cariës te laten
cussietest negatief. Op de radiografie is geen pathologisch
behandelen maar komt niet opdagen op de dag van zijn
apicaal beeld te zien (fig. 11).
afspraak. Op 22-jarige leeftijd komt hij terug op consultatie
met klachten van pijn bij koude, veroorzaakt door voedsel,
Discussie
drank en lucht: op de 15 is er een glazuurbreuk op
Om de biocompatibiliteit van BiodentineTM aan te tonen werd
de palatale knobbel. Bij klinisch onderzoek blijkt er een diepe
het in contact gebracht met in vitro of in vivo pulpaire cellen.
proximale, distale cariës te zijn. De vitaliteit van de tand is
Het bewees de stimulerende werking op de vorming van
positief bij koude en de percussietest is negatief. De tand
tertiaire dentine. De vorming van hard weefsel is merkbaar
wordt peri-apicaal verdoofd en de dam wordt geplaatst.
zowel bij directe als indirecte overkapping met BiodentineTM
Na eliminatie van de gecarieerde dentine blijken 2 pulpa­
[4, 5, 6]. Bij pulpa overkapping biedt het product veel voor­
blootstellingen (fig. 2).
delen t.o.v. calciumhydroxide: mechanisch is het resistenter,
minder oplosbaar en het garandeert een perfecte dichtheid [7].
Klinisch gezien is het pulpaire parenchym levend en niet­
Het heeft niet de 3 grote nadelen van calciumhydroxide:
bloedend; dit is dus een indicatie voor directe overkapping
resorptie, afwezigheid van mechanische stabiliteit en bij­
voor het behoud van de pulpavitaliteit. De caviteit wordt
gevolg niet in staat micro-infiltraties te voorkomen.
gespoeld met sodiumhypochloriet van 2,5 % om hemostase
te garanderen, dentine-débris te verwijderen en de dentino-
In vergelijking met andere materialen (ProRoot MTA,
pulpaire wonde te desinfecteren. Er wordt Biodentine
Dentsply-Maillefer), is BiodentineTM makkelijk hanteerbaar
gebruikt voor de directe pulpa-overkapping.
en heeft veel minder tijd nodig om uit te harden. Het verschil
TM
met andere producten op basis van Portland cement is dat
BiodentineTM werd geprepareerd volgens de aanbevelingen
het voldoende resistent is om zowel gebruikt te worden voor
van de fabrikant en aangebracht om de blootgestelde
bescherming van de pulpa maar ook als voorlopige vulling
pulpa te beschermen, de rest van de caviteit werd voor­­lopig
in de caviteit [7]. De fabrikant raadt aan de caviteit volledig
opgevuld met hetzelfde bioactief cement, na het plaatsen van
met BiodentineTM te vullen in een eerste zittijd en deze in een
een matrix (l’Automatrix, Dentsply-Caulk, Milfor, DE, USA)
tweede zittijd (1 week tot 6 maanden later) weg te slijpen op
(fig. 3 en 4). Ongeveer 12 minuten na het mengen, als
de diepste grondlaag na die onder de definitieve restauratie
BiodentineTM hard is, wordt de occlusie gecontroleerd (fig. 5).
komt (caviteitsbodem). Men weet dat het voor het slagen van
Bij controle 4 dagen na de overkapping, klaagt de patiënt
een kapping beter is dat de volledige behandeling in 1 zittijd
van een grotere gevoeligheid bij koud en warm, maar zonder
gebeurt, om bacteriële invasie te voorkomen [2, 8]. Terwijl er
spontane symptomen.
over de dichtheid van composietrestauraties al veel publica­
ties verschenen, werden over BiodentineTM nog slechts weinig
gegevens gepubliceerd.
Een ander argument tegen de aanbevolen procedure van
Men moet zich ervan bewust zijn dat naast de keuze van een
de fabrikant is de onzekerheid over de medewerking van de
goed overkappingsmateriaal (biocompatibel materiaal dat de
patiënt. Zal die komen opdagen voor de 2de zittijd ? Daarbij
vorming van hard weefsel stimuleert) ook andere factoren een
komt dat het herbehandelen van een grote caviteit in een
delicate rol spelen bij het slagen van een overkapping [2]:
tweede zittijd de pulpa, reeds gestimuleerd door de directe
1.De pulpa moet vrij zijn van bacteriën of bacteriële toxines:
overkapping, aan bijkomende stress blootstelt. Dit kan ver­
in klinische termen betekent dit dat de tand asymptoma­
meden worden door behandeling in 1 zittijd. Studies onder­
tisch moet zijn en dat het bloeden ten gevolge van de
zoeken nu of een behandeling in 1 zittijd mogelijk is, d.w.z.
pulpablootstelling gemakkelijk en vlug onder controle moet
[9]
Biodentine
TM
aanbrengen als directe overkapping of als
zijn.
pulpabescherming en een definitieve vulling plaatsen (bijv.
met composiet) in dezelfde zittijd. Bij deze procedure is het
2.Nauwgezette hemostase is onontbeerlijk; hardnekkige
dan belangrijk 12 tot 15 minuten te laten uitharden vooraleer
klontertjes bij de interface materiaal-pulpa kunnen een
de definitieve vulling te plaatsen. In afwachting van de aan de
reden van mislukken zijn [10]. Sodiumhypochloriet is de
gang zijnde onderzoeken kunnen geen aanbevelingen
beste oplossing voor een hemostase; het stopt de bloeding
gedaan worden.
en desinfecteert terzelfdertijd de caviteit [11].
Bij controle na 3 maanden wordt er marginaal verlies vast­
3. Microbiële besmetting moet zorgvuldig vermeden worden
gesteld bij vullingen met BiodentineTM. Dit kan te wijten zijn
tijdens de behandeling. Dat kan best bij het prepareren van
aan slechte manipulatie. Bij controle van de occlusie, mag
juxta-pulpaire dentine door het plaatsen van de coffer­
BiodentineTM niet bijgewerkt worden met rotatieve instru­
dam, wat het risico op invasie van microorganismen uit de
menten en niet in contact komen met sprays. Het moet bij
mondholte en vanuit het speekel wegneemt. Intrusie van
voorkeur aangebracht worden in de caviteit met lichte druk
micro-organismen in de pulpa voorkomen is een sleutel­
van de stopper en de occlusie moet aangepast worden met
factor tot succes bij directe overkapping.
behulp van carvers. BiodentineTM mag gepolijst worden. Elke
excessieve druk, te voortvarend slijpen of polijsten kan de
4. Daarentegen zijn leeftijd van de patiënt en grootte of plaats
kristalstructuur van BiodentineTM aantasten en mechanisch
van pulpablootstelling ondergeschikt zelfs nihil [2, 7]. Het
resistentieverlies van het materiaal teweegbrengen.
spreekt voor zich dat controle na 6 maanden veel te vroeg
is om succes van een product voor pulpa overkapping op
lange termijn te evalueren. De problemen die gepaard gaan
met een directe overkapping blijken zich pas 5 jaren na be­
handeling te manifesteren, met meer dan 50 % mislukking
(onder de vorm van pulpanecrose) in de eerste twee jaren.
Tanden waarvan de pulpa nog vitaal is 5 jaren na direct
overkapping maken grote kans om zo te blijven [8].
Er zijn dus meer klinische studies op lange termijn nodig
voor een definitieve evaluatie van BiodentineTM.
Besluit
BiodentineTM is een interessant en veelbelovend product dat
bijdraagt tot het behoud van de pulpavitaliteit.
Alle geregistreerde handelsmerken en auteursrechtelijk beschermde productnamen zijn het eigendom van hun bedrijven en dochterondernemingen